You are on page 1of 12

INSERO DO NUTRICIONISTA NA REDE BSICA DE SADE | 413

ORIGINAL | ORIGINAL

Avaliao da insero do nutricionista na Rede Bsica de Sade dos municpios da Regio Metropolitana de Campinas

Evaluation of inserting a nutritionist in the Primary Health Network of the municipalities located in the Metropolitan Region of Campinas, So Paulo, Brazil
Joyce Guilhermino de PDUA1 Maria Cristina Faber BOOG2

RESUMO
Objetivo Este trabalho consistiu em uma pesquisa realizada na Rede Bsica de Sade dos municpios pertencentes Regio Metropolitana de Campinas, com o objetivo de descrever e avaliar aes desenvolvidas por nutricionistas. Mtodos O mtodo de pesquisa utilizado foi o quanti-qualitativo, com a realizao de 12 entrevistas com nutricionistas da Rede Bsica de Sade de 8 municpios da Regio Metropolitana de Campinas. O instrumento utilizado foi um questionrio semi-estruturado com questes abertas e fechadas. Em seguida s entrevistas individuais, foi aplicada a tcnica de grupo focal com 5 nutricionistas de diferentes municpios. Resultados As formas de contratao so variadas. Com relao s funes exercidas pelo profissional, destacam-se: prescries e orientaes dietticas individuais, palestras para grupos, campanhas, participao em programas de suplementao, vigilncia sanitria e visitas domiciliares. Concluso Conclui-se que menos da metade dos municpios conta com nutricionista na Rede Bsica de Sade: o nmero de nutricionistas insuficiente, o nutricionista tende a acumular funes em diferentes setores e h predomnio das atividades assistenciais em detrimento de atividades de promoo sade. Termos de indexao: nutrio; nutricionista; promoo da sade; sade pblica; segurana alimentar.
1 2

Nutricionista. Campinas, SP, Brasil. Departamento de Enfermagem, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Caixa Postal 6111, 13081-970, Campinas, SP Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: M.C.F BOOG. E-mail: <crisboog@fcm.unicamp.br>. , .

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

Revista de Nutrio

414

J.G. PDUA & M.C.F. BOOG

ABSTRACT
Objective This work consisted of a research carried out in the Primary Health Network of the municipalities located in the metropolitan region of Campinas and the objective was to describe and evaluate actions developed by nutritionists. Methods The research method used was the quantitative and qualitative method twelve interviews were done with nutritionists from the Primary Health Network of 8 municipalities located in the metropolitan region of Campinas. The instrument used was a semi-structured questionnaire with open and closed questions. Following the individual interviews, the focal group technique was applied to 5 nutritionists from different municipalities. Results The professionals have varied work contracts. The following functions performed by the professionals stand out: individual prescriptions and dietary guidance, speeches for groups, campaigns, participation in supplementation programs, sanitary surveillance and home visits. Conclusion We conclude that less than half of the municipalities have a nutritionist available at the Primary Health Network: the number of nutritionists is insufficient, the nutritionists tend to accumulate functions in different sectors and there is a prevalence of assistance activities in detriment of health promotion activities. Indexing terms: nutrition; nutritionist; health promotion; public health; food security.

INTRODUO O nutricionista um profissional de sade cuja formao visa, precipuamente, atuao no Sistema nico de Sade (SUS). As diretrizes curriculares nacionais do Conselho Nacional de Educao, do Ministrio da Educao, para os alunos de Medicina, Enfermagem e Nutrio foram estabelecidas por meio de um parecer conjunto para os trs cursos, que estabeleceu como seu objeto:
Permitir que os currculos propostos possam construir perfil acadmico e profissional com competncias, habilidades, contedos, dentro de perspectivas e abordagens contemporneas de formao pertinentes e compatveis com abordagens nacionais e internacionais, capazes de atuar com qualidade, eficincia e resolutividade, no Sistema nico de Sade (SUS), considerando o processo da Reforma Sanitria Brasileira1 (p.4).

capacitado a atuar visando segurana alimentar e ateno diettica, em todas as reas em que a alimentao e a nutrio se apresentem fundamentais para a promoo, manuteno e recuperao da sade e a preveno de doenas de indivduos ou grupos populacionais. Por segurana alimentar entende-se:
Realizao do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base prticas alimentares promotoras de sade, que respeitem a diversidade cultural, e que sejam social, econmica e ambientalmente sustentveis2 (p.4).

Ao descrever o perfil do formando/egresso do curso de Graduao em Nutrio, o referido documento aponta que o nutricionista deve estar

Considerando que a formao visa atuao no SUS, seria coerente esperar que os nutricionistas estivessem plenamente inseridos nele, o que, de fato, no acontece. Os hospitais contam mais regularmente com o trabalho do nutricionista, mas na Rede Bsica de Sade a insero de nutricionistas ainda incipiente. A constatao da ausncia desse profissional nas Unidades Bsicas de Sade de vrios municpios

Revista de Nutrio

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

INSERO DO NUTRICIONISTA NA REDE BSICA DE SADE | 415

da Regio Metropolitana de Campinas, despertou o interesse em mapear essa insero e conhecer a forma de atuao do profissional nos locais onde ele est atuando. Como pressupostos para a atuao foi considerada a existncia, desde o ano de 1999, de uma Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), a qual foi ratificada pelo atual governo em setembro de 2003, e a Resoluo n.200, do Conselho Federal de Nutricionistas, que define atribuies principais e especficas para o profissional conforme reas de atuao, documento este que contempla, entre outras, a rea de Sade Coletiva. importante ressaltar que o documento do Ministrio da Sade, Portaria n.710/99 do Ministrio da Sade3, que instituiu a PNAN no faz nenhuma referncia atuao profissional, no definindo responsveis pelas aes propostas nas sete diretrizes que compem a PNAN, que so as seguintes: 1) estmulo a aes intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; 2) garantia da segurana e qualidade dos alimentos; 3) monitoramento da situao alimentar e nutricional; 4) promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis; 5) preveno e controle dos distrbios e doenas nutricionais; 6) promoo do desenvolvimento de linhas de investigao; 7) desenvolvimento e capacitao de recursos humanos em sade e nutrio (p.19). A quarta diretriz - promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis - coaduna-se com os princpios de promoo da sade estabelecidos na I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, realizada em 1986, que emitiu a Carta de Ottawa, a qual aponta como condies e requisitos para a sade, paz, educao, habitao, alimentao, renda, ecossistema saudvel, recursos sustentveis, justia social e equidade. A alimentao saudvel no depende apenas do acesso econmico aos alimentos, mas tambm do padro alimentar das populaes. A crena na inevitabilidade das doenas crnicas4 impediu, durante muito tempo, aes concretas no campo da alimentao e

nutrio. Alm disso, o uso crescente de alimentos industrializados5 que leva perda de valores tradicionais relativos ao consumo alimentar, indica a necessidade de aes bem direcionadas ao incentivo e resgate de prticas alimentares promotoras da sade. Quando se trata da Promoo da Sade, torna-se evidente a importncia do trabalho multiprofissional, que pressupe a presena e a participao de vrios profissionais da sade, o que vai garantir, tambm, a integralidade na assistncia. H um vnculo entre a Promoo da Sade e a implantao do SUS, porm, a adoo de novos modelos de ateno e da proposta de promoo da sade no ocupou espao significativo na agenda poltica de sade nos anos 90, exceto no interesse de alguns ncleos acadmicos, em experincias municipais muito pontuais. A atuao do nutricionista em Sade Pblica j est bem documentada em vrios estudos e foge ao objetivo deste trabalho proceder a uma reviso histrica sobre o assunto, o que j foi realizado por outros autores. Entretanto, relevante dizer que, teoricamente, nos apoiamos nos autores Assis et al.6, Silva et al.7, Boog8,9, Costa10,11, Arruda12, Boog et al.13 e Vasconcelos14-17, que estudaram a atuao do nutricionista nos servios de sade. Em 2002, Assis et al.5 pontuaram qual seria a contribuio dos nutricionistas no perodo de transio nutricional pelo qual passa o pas, e descreveram as possveis intervenes desse profissional no Programa de Sade da Famlia (PSF), luz do que preconiza a PNAN. Tambm em 2002, Silva et al.6 realizaram um estudo sobre as concepes dos profissionais de sade sobre alimentao saudvel, do Distrito Federal, empregando a tcnica da pesquisa-ao, considerando o desafio de integrar a questo alimentao saudvel nas atividades de promoo da sade. Em 1999, Boog discutiu a implementao de atividades de educao nutricional em Servios Pblicos de Sade, a partir da viso de mdicos e enfermeiros, e, em 1997, a mesma autora realizou

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

Revista de Nutrio

416

J.G. PDUA & M.C.F. BOOG

uma anlise das publicaes da Organizao Mundial da Sade (OMS), Organizao Panamericana da Sade (OPAS) e Food and Agriculture Organization (FAO), sobre educao nutricional e perspectivas de trabalho nesse campo7,8. Costa, em 19999, tratou da formao de profissionais para o mercado de trabalho em sade e, em 199610, analisou as dificuldades encontradas pelos nutricionistas no mercado de trabalho do estado de Gois10,11. Arruda, em 199112, questionou a ausncia do nutricionista atuando nas equipes de sade com os demais profissionais e Boog et al.13 avaliaram o trabalho de egressos da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, demonstrando o baixo nmero de nutricionistas atuantes em Sade Pblica. Vasconcelos estudou a evoluo da atuao do nutricionista na Rede Bsica de Sade (RBS) de Florianpolis. Em trabalho de 199014, o autor delimitou a prtica profissional do nutricionista em sade coletiva, em 199115 pesquisou o perfil do nutricionista no municpio de Florianpolis, quantificando o nmero de profissionais por reas de atuao e caracterizando condies de trabalho. Em 200116 descreveu as consolidao do campo da Nutrio em Sade Pblica no estado de Pernambuco, utilizando literatura de 1939 a 1982. Em 200217 o autor historiou a evoluo da profisso de nutricionista no Brasil. Este trabalho foi concebido dentro da linha de pesquisa Ensino de Nutrio/Trabalho-SadeEducao, buscando compreender a realidade de trabalho na rea de Sade Pblica, que absorve estagirios de cursos de Nutrio e nutricionistas recm-egressos. Especificamente, pretendeu-se descrever e avaliar as aes desenvolvidas pelos nutricionistas inseridos na Rede Bsica de Sade dos municpios pertencentes Regio Metropolitana de Campinas (RMC), identificando fatores facilitadores e dificultadores do desenvolvimento das aes profissionais.

nutricionistas atuando na Rede Bsica de Sade, totalizando 12 profissionais. Essa regio muito rica e concentra 1,4% da populao brasileira e 6,3% da estadual, sendo que o municpio de Campinas abriga 41,5% dos habitantes da RMC. Sua economia representa 9,0% do PIB Nacional. o segundo maior municpio do interior paulista, e se situa entre os 20 maiores municpios do pas. A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas: primeiramente foram realizadas, pela pesquisadora, entrevistas semi-estruturadas com os nutricionistas da RBS, em seus locais de trabalho, e a segunda etapa consistiu em discusso em grupo focal. A tcnica do grupo focal tem sido utilizada na rea da sade, em virtude da facilidade de obteno dos dados, j que a discusso deve ser centrada em um tema especfico, com um nvel maior de profundidade, em um curto perodo de tempo. Essa tcnica foi aplicada, pela primeira vez, no campo das cincias sociais pois, por meio dela, torna-se possvel analisar as caractersticas psicolgicas e culturais dos participantes, alm de possibilitar a expresso de crenas, valores, atitudes e representaes sociais em ambiente permissivo e no constrangedor. Houve a preocupao precpua de registrar as manifestaes por meio das respostas dos sujeitos, circunscrevendo a subjetividade das falas mediante a presena de um observador do grupo focal que se encarregou de captar as informaes verbais e no-verbais expressas pelos participantes. A anlise foi predominantemente qualitativa, no se descartando, porm, dados quantitativos relevantes. A anlise foi realizada em uma concepo dialtica de interpretao, com base nas propostas de Minayo18, procurando estabelecer conexes entre as determinaes sociais e as experincias empricas relativas s relaes cotidianas de trabalho. Essa proposta caracteriza a anlise hermenutico-dialtica, na qual o ser humano o ponto de partida e a prxis social traduz-se como objeto de anlise e referncia tico-poltica do pensamento, em busca de conferir sentido aos achados18.

MTODOS A pesquisa foi desenvolvida em 19 municpios da RMC, sendo que 8 contam com

Revista de Nutrio

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

INSERO DO NUTRICIONISTA NA REDE BSICA DE SADE | 417

A pesquisa atendeu s disposies da Resoluo n.196/96, referentes a pesquisas envolvendo seres humanos, tendo sido submetida e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, sob o parecer n.281/2003. Com o intuito de no identificar o municpio e nem o profissional responsvel pela resposta, os sujeitos foram identificados por cores. Quando o municpio contava com mais de um profissional esses foram identificados por nmero aps a cor.

-formados e, a outra parte, que totalizava 42,0% de profissionais, possua mais de 5 anos de formao, porm j havia atuado em outras reas, com experincias diversificadas, mas manifestando notria preferncia pela Sade Pblica (Tabela 1). A situao de contratao era distinta em cada municpio. Em um municpio, o nutricionista tinha sido contratado para desempenhar sua funo principal na promoo social, mas seu trabalho era estendido RBS. Dois comearam na Secretaria da Educao (merenda escolar) e, por iniciativa prpria, solicitaram transferncia para a RBS. Dois profissionais contratados para atuarem na Vigilncia Sanitria acumularam atividades na RBS. Em outro caso, o nutricionista administrava a unidade de alimentao e nutrio hospitalar e passou a desenvolver atividades na RBS. Um nutricionista, antes de se graduar em nutrio, possua o ttulo de tcnico em enfermagem, e depois passou a ocupar o cargo de nutricionista do hospital e, atualmente, desempenha funes como nutricionista, concomitantemente, no hospital e na RBS (Tabela 2).

RESULTADOS Foram entrevistados 12 nutricionistas, sendo 10 do sexo feminino e 2 do masculino, com idades entre 25 e 46 anos, sendo 5 (42,0%) formados pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC-Campinas), 5 (42,0%) pela Universidade Metodista de Piracicaba (Unimep), 1 (8,3%) um pela Universidade de Mogi das Cruzes (Umec) e 1 pela Universidade So Judas Tadeu. Quanto ao tempo de formao, verificou-se que metade dos profissionais eram recm-

Tabela 1. Especializaes realizadas pelos nutricionistas. Regio Metropolitana de Campinas, 2003. Cursos Especializao rea Sade Pblica Nutrio Clnica Instituio Universidade Estadual de Campinas Universidade Metodista de Piracicaba Universidade de So Paulo Universidade Metodista de Piracicaba Centro Universitrio So Camilo Universidade Federal de Lavras Faculdades Metropolitanas Unidas Universidade Federal de So Paulo Sujeitos (n) 2 1 1 1 1 1 1 1

Atividade Fsica Aprimoramento Sade Pblica

Tabela 2. Situao de contratao dos nutricionistas atuantes na Rede Bsica de Sade (RBS). Regio Metropolitana de Campinas, 2003. Situao contratual Em reas distintas da RBS, transferido para a RBS Pela RBS, com atuao exclusiva na RBS Em rea distinta da RBS, com acrscimo de funo na RBS Para servios especficos, relacionados RBS Total Municpios (n) 1 3 4 2 10* Nutricionista (n) 1 4 5 2 12

*O nmero de municpios em que ocorre a situao maior que o nmero de municpios pesquisados, porque em um mesmo municpio existem contrataes de diferentes formas.

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

Revista de Nutrio

418

J.G. PDUA & M.C.F. BOOG

Uma outra situao observada foi o caso de duas nutricionistas inseridas em um mesmo municpio, cujo concurso da poca no especificava a rea de atuao; no momento da pesquisa, uma delas desempenhava funes vinculadas vigilncia sanitria e a outra foi designada para, entre outras funes, visitas domiciliares, participao em grupos multidisciplinares, atuao junto aos profissionais do programa bolsa alimentao. Ambas estavam acumulando atividades relacionadas RBS e, segundo elas prprias, comeava a haver uma sobrecarga de atividades, o que foi relatado por todos os profissionais. As iniciativas para a contratao do profissional foram diferentes entre os municpios. As formas de contratao seriam bem compreendidas se os nutricionistas conhecessem o histrico e a origem de seus cargos para a RBS, nos municpios em que atuam, mas eles desconheciam esse histrico. A relao nmero de habitantes/profissional varia de 1/20.000 a 1/1.000.000. Alm dos profissionais contratados pela RBS, a populao conta, ainda, com o trabalho desenvolvido por duas Universidades que possuam cursos de Nutrio, na poca em que foi realizado o estudo. So cinco centros de sade que recebem estagirios das duas universidades, sendo que a populao atendida nesses locais, varia de 11 mil a 30 mil habitantes por centro de sade. Os resultados qualitativos versam sobre respostas coletadas mediante as entrevistas individuais e a reunio do grupo focal. Com relao s aes exercidas, as principais atividades desenvolvidas por eles so: prescries e orientaes dietticas individuais, palestras para grupo, campanhas, participao em programas de suplementao, vigilncia sanitria e visitas domiciliares. Essas respostas, relacionadas a aspectos subjetivos da viso dos nutricionistas sobre seu trabalho, nas quais eles expressaram os fatores facilitadores e os dificultadores para sua atuao, foram categorizadas em sete grupos, destacados no texto que segue em negrito. Optou-se por apresentar as falas coletadas nas

entrevistas junto com aquelas do grupo focal, porque o grupo produziu nos sujeitos uma mobilizao que fez emergir idias e opinies diferentes das verbalizadas na situao mais preservada da entrevista. Em relao ao cotidiano de trabalho nos centros de sade, os profissionais discutiram o desenvolvimento do trabalho em equipe, afirmando a sua pertinncia, mas contradizendo-se ao relatar o que ocorre na prtica e apontando percepes de outros profissionais sobre seu trabalho:
Qualquer trabalho hoje, para ter sucesso, tem que ser em equipe. (...) , l realmente assim, cada profissional atua na sua rea. S que eu acho que mal direcionado (Roxo). O nutricionista considerado artigo de luxo em Sade Pblica (Vermelho 2).

Os nutricionistas esto sempre prontos a receber as atribuies que lhes so designadas, procurando afirmar seu potencial de atuao. A nica crtica que eles fazem falta de recursos materiais para as aes educativas. Nenhum deles mencionou que sente necessidade da contratao de mais profissionais:
O Ministrio da Sade tem um trabalho fantstico de propaganda, folders maravilhosos. Todo trabalho que vem do Ministrio da Sade um primor, mas pecam porque o nmero de exemplares muito pequeno. Isso precisa ser melhorado no Ministrio (Roxo).

Em relao concepo de sade e princpios do SUS, os entrevistados consideravam que o servio pblico ainda o melhor lugar para trabalhar em sade.
Eu acho que as dificuldades, pra quem trabalha com sade pblica so enormes e eu falo isso porque eu trabalho com amor e hoje eu no saio mais da Nutrio, sou apaixonada (Roxo).

Porm, ainda h, por parte de alguns nutricionistas, falta de compreenso a respeito dos

Revista de Nutrio

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

INSERO DO NUTRICIONISTA NA REDE BSICA DE SADE | 419

princpios do SUS. Essa situao no apareceu em todas as falas, mas foi impactante na de um profissional:
L uma cidade paternalista. A populao carregada no colo [...] No municpio X no h pobreza que a pessoa precise do SUS [...] Tem muita gente que tem convnio e s procura o posto de sade [...] A ambulncia vai na casa do paciente e em todos os lugares que voc possa imaginar, para pegar e trazer pacientes [...] Quanto mais faz, mais quer (Roxo).

atender todas as demandas, o impossibilitava de desempenhar adequadamente as aes desejadas, criar e desenvolver novas estratgias de trabalho, visando ao aprimoramento da qualidade do seu servio. Durante a reunio do grupo focal os profissionais apontaram as situaes de satisfao/insatisfao com relao ao seu trabalho:
O mdico tem que trabalhar quatro horas dentro do servio pblico de sade. Ele no faz uma hora e meia (Roxo).

Os nutricionistas relataram que trabalham na RBS porque gostam muito e gratificante, mesmo com as dificuldades enfrentadas.
Eu fiquei apaixonada pela Sade Pblica [...] eu trabalho por amor, que se no fosse isso, eu largava a nutrio (Azul).

A necessidade de comprovar competncia profissional constitui uma demanda alm da realizao do trabalho em si:
O paciente teve que acreditar no meu trabalho, esse foi o grande obstculo. O mdico tambm teve que acreditar, foi um grande obstculo (Azul).

A demanda pelo trabalho tcnico dos nutricionistas procede de diferentes setores: a principal origina-se no prprio Centro de Sade, no encaminhamento mdico, e muito intensa. As outras demandas so provenientes da Vigilncia Sanitria e de outras secretarias municipais.
Eu comecei a trabalhar, quando eu vi, eu estava fazendo tanta coisa e no estava fazendo nada. No tinha tempo para planejar minhas palestras, trabalhava que nem louca, fazendo muita coisa e no rendendo nada (Laranja 1).

Os relatos dos nutricionistas na discusso do grupo focal foram diferentes daqueles das entrevistas individuais, principalmente em relao questo salarial, que no havia sido mencionada nas entrevistas.
[...] a nutrio profisso feminina e isso implica salrio mais baixo (Vermelho 2). Eu acho que as dificuldades para quem trabalha com sade pblica so enormes. O salrio no compensa, muito baixo. Ns estamos numa categoria muito baixa, abaixo da enfermagem, abaixo da TO, da fisioterapia [...] uma luta (Roxo). Qualquer metalrgico ou balconista do shopping tira isso, R$500,00. A sade hoje muito mal remunerada [...] s vezes eu me questiono se vale a pena (Vermelho 2).

Sobre o excesso de atividades desenvolvidas pelos nutricionistas, observou-se que eles procuram dar conta de tudo (Laranja 1). Essa situao foi mencionada nas duas etapas da coleta de dados, porm mais debatida no grupo focal. Tal situao os deixava confusos acerca do sentido de seu trabalho, e o incmodo ficou ainda pior quando perceberam que desempenhavam atividades de outros profissionais. Os nutricionistas percebiam que, a partir do momento em que se faziam presentes nas equipes, alm da alta demanda espontnea, havia demandas geradas por intermdio dos mdicos, nem sempre especficas para nutrio. O fato de o profissional

Os nutricionistas relataram que ainda trabalham na RBS porque gostam muito e porque muito gratificante, mesmo com todas as dificuldades enfrentadas. Ao final das entrevistas, foi unnime a preferncia pelo trabalho na RBS: Tanto na entrevista como na reunio do grupo focal, a questo do papel que o nutricionista

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

Revista de Nutrio

420

J.G. PDUA & M.C.F. BOOG

desempenha como educador, na RBS, foi enfaticamente relatada. No grupo focal essa questo foi mais verbalizada:
O melhor lugar para se fazer educao nutricional em Sade Pblica [...] Os pacientes ligavam no centro de sade querendo passar comigo e no com o endcrino. No que eu fosse melhor que o endcrino, mas eu conversava, eu explicava o que era diabetes [...] A essncia do nutricionista a Educao em Sade (Roxo).

promover a sade e a qualidade de vida por intermdio de medidas de alcance coletivo, assim, prevalece o atendimento individual sobre aes de carter coletivo, e aes de tratamento sobre as de promoo sade. No h parmetros sobre a relao nutricionista/habitante, como forma de recomendar o nmero mnimo de profissionais necessrios para suprir as demandas do municpio. O que se observou foi uma discrepncia muito alta nessa relao, principalmente quando se comparam os municpios entre si. A relao nutricionista/habitante, na regio, varia de 1/20.000 a 1/1.000.000, excludos aqueles que se dedicam exclusivamente a programas especficos, e a 1/500.000, incluindo todos. Dos 12 nutricionistas entrevistados apenas quatro foram contratados diretamente para a RBS, pois os demais vieram de outros servios. Paradoxalmente, foi a contratao por intermdio de outras secretarias que viabilizou a presena do nutricionista no SUS, pois, caso assim no fosse, dificilmente esses profissionais estariam vinculados RBS. Em Santa Catarina, a atuao do nutricionista, em 1991, ocorria eminentemente no mbito de instituies pblicas, como foi demonstrado por Vasconcelos15. Em So Paulo isso nunca ocorreu e esse o estado que conta com o maior nmero de cursos de Nutrio, prevalecendo o emprego em empresas privadas. A demanda pelos servios do profissional torna-se muito alta quando h disponibilidade de oferta. De acordo com os relatos dos nutricionistas, a partir do momento em que a populao comeou a conhecer o trabalho deles, aumentou a busca por encaminhamento. Com o aumento da demanda surgiram problemas especficos de nutrio que, logicamente, j existiam mas no recebiam ateno especfica. A solicitao de nutricionistas para desenvolver essas aes no lembrada, mas quando o profissional est presente, a demanda muito grande, portanto, se o nutricionista fosse inserido na rede, as aes aconteceriam espontaneamente. A grande demanda , ao mesmo tempo, um fator facilitador e dificultador. Facilitador

Houve uma ausncia de falas quando, no grupo focal, perguntou-se Qual deve ser a essncia do trabalho do nutricionista em Sade Pblica? A essa pergunta seguiu-se um silncio acompanhado por expresses faciais e gesticulao sugestiva de surpresa pela pergunta e ausncia de idias para responder.

DISCUSSO Os resultados globais da pesquisa permitiram visualizar como se d, hoje, a insero dos nutricionistas na RBS da RMC e proceder a uma anlise crtica de seu desempenho. O trabalho desses nutricionistas pode ser caracterizado como um trabalho pioneiro, uma vez que 10 dos 12 profissionais entrevistados referem ter entrado nos centros de sade para iniciar um trabalho novo. Portanto, pode-se dizer que todos so pioneiros, pois a partir de uma necessidade sentida pela equipe vm criando o seu espao de atuao. Desenvolvem o trabalho sem superviso ou apoio, exceo daqueles que trabalham em servios especializados. No foram observadas diferenas de atuao entre os profissionais que cursaram especializao em sade pblica e aqueles especializados em outras reas. O modelo de ateno sade, dentro do qual o nutricionista um dos profissionais, ainda no conseguiu conciliar o atendimento alta demanda para resolver problemas individuais, com a necessidade de

Revista de Nutrio

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

INSERO DO NUTRICIONISTA NA REDE BSICA DE SADE | 421

porque evidencia uma necessidade sentida pela populao e pela prpria equipe. Entretanto, quando o cliente vai ao centro de sade em busca do nutricionista, ele obrigado a passar por consulta mdica, uma vez que todo o atendimento realizado mediante encaminhamento mdico, o que gera aumento de demanda para este profissional. Em contrapartida, dificultadora porque impede a realizao de outras atividades, chegando a implicar questes ticas quando os nutricionistas assumem responsabilidade tcnica por servios com os quais ficam, na verdade, pouco envolvidos, em razo do acmulo de tarefas, s vezes em locais diferentes. A sobrecarga de atividades procede de vrias causas, entre elas o fato de o profissional possuir acmulo de funes em outras secretarias. Nas entrevistas individuais alguns nutricionistas reclamaram sobre a alta demanda de atividades, porm no verbalizaram a necessidade de aumentar o nmero de profissionais para atuar junto com eles na RBS. Se a situao descrita pelos entrevistados aponta para a necessidade de mais nutricionistas nas RBS, cabe perguntar as razes pelas quais esse fato no foi mencionado claramente pelos entrevistados, e nem porque a falta de mais profissionais no indicada por eles como obstculo a um melhor atendimento. Isso condiz com a observao de Vasconcelos14, que se referiu falta de unio dos profissionais ao no buscarem abrir mais oportunidades de trabalho aos seus colegas. Considerando a impossibilidade de apenas um profissional realizar todas as atividades inerentes ao campo da Sade Pblica, e a falta de iniciativa dos prprios profissionais para ampliao do quadro, surge a hiptese da existncia de um certo temor no seio da prpria categoria, que evita situaes que possam gerar comparao e competio, o que leva a impedir o crescimento da oferta de trabalho, alm de prejudicar a populao que no recebe atendimento adequado. Somente no grupo focal os profissionais explicitaram o excesso da carga horria, reclamaram do salrio baixo, de no possuir

nenhum tipo de benefcio e sobre o excesso da demanda. Compararam a nutrio a outras categorias profissionais da rea da sade, afirmando que estavam em um patamar mais baixo. O grupo foi acolhedor e, sendo estabelecida uma certa cumplicidade entre os membros, os nutricionistas sentiram-se seguros para relatar as insatisfaes e os problemas vivenciados por eles, fatos que no foram verbalizados na entrevista. A pesquisa revelou que a Promoo da Sade visualizada pelos entrevistados apenas na educao em sade, pois no existem outras aes especficas no mbito da nutrio. O papel do nutricionista, bem como o dos demais profissionais da RBS, deveria estar voltado, tambm, para a Promoo da Sade19, abrangendo trabalhos comunitrios com famlias, escolas, igrejas, associaes, e por intermdio dos meios de comunicao social (imprensa, rdio, televiso). A ausncia de falas que se seguiu pergunta no grupo focal sobre a essncia do trabalho do nutricionista em Sade Pblica, pode ser explicada pela inexistncia dessas aes. Embora a promoo da sade esteja contemplada no trabalho educativo, esse est muito mais direcionado ao tratamento de doenas do que, efetivamente, promoo da sade e construo da segurana alimentar. Boog (p.18)20 aponta essa possibilidade, conceituando a educao nutricional como:
Um conjunto de estratgias sistematizadas para impulsionar a cultura e a valorizao da alimentao, concebidas no reconhecimento da necessidade de respeitar, mas tambm modificar, crenas, valores, atitudes, representaes, prticas e relaes sociais que se estabelecem em torno da alimentao, visando o acesso econmico e social a uma alimentao quantitativa e qualitativamente adequada, que atenda aos objetivos de sade, prazer e convvio social.

Na viso dos nutricionistas, o trabalho desenvolvido em equipe, e isso percebido por eles de forma positiva. Parece, contudo, que h

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

Revista de Nutrio

422

J.G. PDUA & M.C.F. BOOG

um entendimento equivocado a respeito de trabalho em equipe, pois os profissionais ainda no o realizam de fato, mas apenas introduziram particularidades de cada rea. O trabalho em equipe pressupe no apenas encaminhamentos, mas reunies conjuntas, nas quais os casos so discutidos pela equipe visando uma totalidade harmnica no trabalho conjunto das diferentes especialidades. O trabalho em equipe tem sido bastante estudado face ao seu rico potencial, paralelamente s dificuldades prticas de execuo. Mltiplas vises sobre o mesmo problema podem gerar oportunidade de solues criativas, porm natural que gerem tambm conflitos, explcitos ou no. Algumas consideraes sobre o trabalho em equipe, baseadas nos pensamentos de autores que se debruaram sobre o tema, podem ajudar a clarear a natureza das dificuldades e encontrar solues: so, justamente, as diferentes vises sobre o mesmo assunto que possibilitam trabalhar dialeticamente os problemas da realidade21; ainda prevalecem relaes desiguais entre os membros das equipes, porm, para que o trabalho flua harmonicamente, no se pode idealizar o papel de alguns membros e subestimar o de outros22; o trabalho em equipe no se exaure nos encaminhamentos. a possibilidade de uma recomposio das aes dos vrios profissionais, na busca do aumento da eficincia e da efetividade23 para responder demanda dos usurios, que possibilita a inovao. Enfim, a interdisciplinaridade um desafio que se impe nos dias de hoje aos profissionais de sade, que, reconhecendo os limites de cada rea, buscam novas possibilidades de trabalho, ao mesmo tempo em que enfrentam barreiras ao trabalho conjunto por razes de ordem histrica, social e profissional. Torna-se, por isso, necessrio discutir a interdisciplinaridade no ensino de graduao e no mbito dos servios de sade, pois ela no ocorrer espontaneamente24. Sobre a declarao de a nutrio ser profisso, em sua maioria, feminina, o que poderia explicar a baixa remunerao salarial, Bosi25 diz

que a insero da mulher no mercado de trabalho ocorreu tardiamente e em posio inferior ocupada pelo homem, continuando marginalizada no mercado. Como reflexo dessa situao de marginalizao, tem-se a questo salarial e, tambm, o status profissional de uma categoria, em sua grande maioria, feminina. Os sentimentos de satisfao e insatisfao descritos pelos profissionais corroboram as observaes de Bosi (p.112)25, quando esta autora diz que:
As cargas psquicas, expressas no sentimento de ansiedade e de insatisfao/ frustrao so sentimentos [...] que [...] decorrem basicamente de uma vivncia de descontinuidade do trabalho e da prpria natureza dos problemas desta rea, que no so apenas problemas tcnicos [...].

So vrios os fatores dificultadores para a atuao dos nutricionistas na RBS: vnculo concomitante com outros servios; falta de conhecimentos - no de todos mas de alguns dos profissionais - sobre os princpios do SUS e sobre documentos normativos da profisso que poderiam ser tomados como parmetros para as aes no SUS; viso muito superficial e pouco abalizada teoricamente sobre o significado da educao em sade, da educao nutricional e, principalmente, das peculiaridades que envolvem o trabalho com grupos; necessidade de comprovar competncia para ter reconhecido o papel do nutricionista, ante o fato de este ser percebido como artigo de luxo em Sade Pblica; baixo salrio; precrias condies de trabalho. Aparentemente, os outros profissionais no estariam enxergando a necessidade do atendimento especializado em alimentao e nutrio, que soaria como suprfluo. Para Boog21, a percepo que a sociedade tem de um profissional acaba por fazer com que ele se adapte a uma determinada ordem institucional vigente que no condiz com sua formao (p.170). Como uma forma de reverter essa situao a autora lembra o potencial das experincias dos cursos de graduao e a influncia exercida pelas

Revista de Nutrio

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

INSERO DO NUTRICIONISTA NA REDE BSICA DE SADE | 423

faculdades, para criar alternativas de trabalho diferentes daquelas j institudas na sociedade. Para os nutricionistas, um fator fortemente facilitador para o exerccio do trabalho na RBS a satisfao pelo fato de se sentirem profissionais da sade. O reconhecimento dos usurios com relao relevncia do seu trabalho, o prestgio de que gozam, na percepo dos entrevistados, maior que aquele que tm os nutricionistas que trabalham em outros setores, quer sejam de hospitais ou empresas, fazem crescer a auto-estima desse grupo que atua nos centros de sade. O trabalho de Martinez et al.26 traduz a questo da satisfao no trabalho como um fenmeno complexo e de difcil definio, por se tratar de um estado subjetivo, podendo variar de pessoa para pessoa, de circunstncia para circunstncia e ao longo do tempo para a mesma pessoa. Essa oscilao e variao do estado de satisfao podem ser explicadas pelas influncias de foras internas e externas ao ambiente de trabalho. Isso foi constatado nesta pesquisa, pois, diante de tantas adversidades, os profissionais gostam do que fazem porque essa atuao lhes confere um certo status. Em 1996, Boog21 referiu que o papel do nutricionista nos servios de sade ainda permanecia indefinido, porque sua atuao no estava institucionalizada. Oito anos aps, a inexistncia de nutricionistas na RBS de 11 municpios de uma das regies mais ricas do pas, uma relao nutricionista/habitante muito baixa nos municpios em que existe o profissional na rede, uma implementao ainda titubeante da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, configuram uma situao adversa para a efetivao do objetivo de formar os nutricionistas como profissionais de sade para atuarem no SUS, conforme preconiza o Ministrio da Educao.

na RBS, o nutricionista tende a acumular funes em diferentes setores e h predomnio das atividades assistenciais em detrimento de atividades de promoo sade. H uma desvalorizao dos instrumentos legais que respaldam o exerccio da profisso, como a resoluo n 200/98 do CFN, sobre as reas de atuao do profissional e as atribuies em cada uma delas, bem como os princpios do SUS e a existncia de uma PNAN; eles se sentem inseguros em relao ao desenvolvimento de suas atividades, porque no possuem referncia terica e desconhecem a histria de atuao na RBS; no atuam em promoo da sade, porque o prprio servio concentra sua produo em atividades assistenciais. A ausncia do nutricionista na RBS no se deve a uma falha nas atribuies do profissional descritas na legislao que regulamenta a profisso, tampouco a uma falta de habilidade tcnica em participar das equipes de sade dos estados brasileiros. Trata-se de uma questo histrica, estrutural na poltica de sade, em especial dos municpios pertencentes RMC. A busca de solues exige mudanas na formao acadmica, na forma de contratao, na superviso das atividades em servio e no nmero de contrataes.

REFERNCIAS
1. Brasil. Ministrio da Educao. Conselho Nacional de Educao. Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduao em Enfermagem, Medicina e Nutrio. Braslia; 2001. 2. Brasil. Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional. Princpios e diretrizes de uma poltica de segurana alimentar e nutricional. Braslia: Consea; 2004. 3. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Poltica nacional de alimentao e nutrio. Braslia: Editora MS; 2003. 4. Monteiro CA, Iunes RF, Torres AM. A evoluo do pas e de suas doenas: sntese, hipteses e implicaes. In: Monteiro CA. Velhos e novos males da sade no Brasil. So Paulo: Hucitec; 1995.

CONCLUSO O nmero de profissionais insuficiente, inviabilizando o atendimento demanda; menos da metade dos municpios conta com nutricionista

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006

Revista de Nutrio

424

J.G. PDUA & M.C.F. BOOG

5. Galeazzi MAM, Domene SMA, Sichieri R. Estudo multicntrico sobre consumo alimentar INAN-MS/ NEPA. Cad Debate. 1977; Vol. especial:1-62. 6. Assis AMO, Santos SMC, Freitas MCS, Santos JM, Silva MCM. O programa sade da famlia: contribuies para uma reflexo sobre a insero do nutricionista na equipe multidisciplinar. Rev Nutr. 2002; 15(3):255-66. 7. Silva DS, Recine G, Queiroz, EFO. Concepes de profissionais de sade da ateno bsica sobre a alimentao saudvel no Distrito Federal, Brasil. Cad Sade Pblica. 2002; 18(5):1367-77. 8. Boog MCF. Educao nutricional em servios pblicos de sade. Cad Sade Pblica. 1999; 15(Supl 2):139-47. 9. Boog, MCF. Educao nutricional: passado, presente, futuro. Rev Nutr. 1997; 10(1):5-19. 10. Costa NMSC. Revisitando os estudos e eventos sobre a formao do nutricionista no Brasil. Rev Nutr. 1999; 12(1):5-19. 11. Costa NMSC Repensando a formao acadmica e atuao profissional do nutricionista: um estudo com os egressos da Universidade Federal de Gois. Rev Nutr. 1996; 9(2):154-77. 12. Arruda BKG. O nutricionista na equipe de sade. Rev IMIP. 1991; 5(1):58-62. 13. Boog MCF, Rodrigues KRM, Silva SMF. Situao profissional dos nutricionistas egressos da Puccamp I. reas de atuao, estabilidade, abandono da profisso, desemprego. Rev Nutr. 1988; 1(2):139-52. 14. Vasconcelos FAG. Delimitao da prtica profissional do nutricionista em sade coletiva: subsdios para uma discusso e elaborao de uma proposta de trabalho. A&N. 1990; 10(47): 25-32. 15. Vasconcelos FAG. Um perfil do nutricionista em Florianpolis, Santa Catarina. Rev Cinc Sade. 1991; 10(1-2):73-86.

16. Vasconcelos FAG. Origem e conformao do campo da nutrio em sade pblica em Pernambuco: uma anlise histrico-cultural. Rev Nutr. 2001; 14(Supl):13-26. 17. Vasconcelos FAG. O nutricionista no Brasil: uma anlise histrica. Rev Nutr. 2002; 15(2):127-38. 18. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 7.ed. So Paulo: Hucitec-Abrasco; 2000. 19. Buss PM. Promoo da sade e qualidade de vida. Cinc & Sade Coletiva. 2000; 5(1):163-77. 20. Boog MCF. Contribuies da educao nutricional construo da segurana alimentar. Sade Rev. 2004; 6(13):17-23. 21. Boog MCF. Educao nutricional em servios pblicos de sade: busca de espao para ao efetiva [tese]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 1996. 22. Carvalho SR. Os mltiplos sentidos da categoria empowerment no projeto de promoo sade. Cad Sade Pblica. 2004; 20(4):1088-95. 23. Marcolino C. Planejamento familiar e laqueadura tubria: anlise do trabalho de uma equipe de sade. Cad Sade Pblica. 2004; 20(3):1-13. 24. Soares FPTP, Boog MCF. Interdisciplinaridade no cuidado nutricional: viso de cirurgies e perspectivas para o ensino. Sade Rev. 2003; 5(9): 21-7. 25. Bosi MLM. Trabalho e subjetividade: cargas e sofrimento na prtica da nutrio social. Rev Nutr. 2000; 13(2):71-148. 26. Martinez MC, Paraguay AIBB, Latorre MRDO. Relao entre satisfao com aspectos psicossociais e sade dos trabalhadores. Rev Sade Pblica. 2004; 38(1):55-61.
Recebido em: 11/7/2005 Verso final reapresentado em: 18/4/2006 Aprovado em: 25/4/2006

Revista de Nutrio

Rev. Nutr., Campinas, 19(4):413-424, jul./ago., 2006