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[ 5 Mecanismos del despertar. Niveles de sueo y enuresis ]

AUTOR:
G. Pin Arboledas. Unidad Valenciana del Sueo. Hospital Quirn Valencia. Valencia. Universidad Catlica de Valencia. gpa@comv.es www.uv-si.com

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FISIOLOGA DEL SUEO ENURESIS Y SUEO CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA

1. FISIOLOGA DEL SUEO. BREVE REPASO

El dormir toda la noche es una condicin del desarrollo psicomotor gobernado principalmente por factores madurativos, constitucionales y genticos del que todava no conocemos completamente su funcin. Por su propia naturaleza el dormir es algo difcil de dominar, lo necesitamos pero nos resulta imposible controlarlo; si consideramos que los adultos nos sentimos algo desconcertados ante l, tal circunstancia puede que lo convierta en una fatigosa labor durante la infancia. Hoy en da sabemos que el sueo es una propiedad fundamental de un numeroso grupo de neuronas y no un fenmeno que requiera a todo el conjunto del cerebro de manera que, a medida que trascurren los diferentes estadios del sueo, se produce una reorganizacin profunda de la actividad neuronal. El sueo, desde el punto de vista conductual, se define por la presencia de: a) Un comportamiento especfico segn la especie b) Mantenimiento de una conducta de quietud c) Incremento del umbral de despertar d) Reversibilidad del estado En la actualidad desconocemos el valor de la influencia ambiental en el desarrollo de este proceso, pero sabemos que los sucesos ambientales afectan la maduracin de la organizacin del sueo. Las influencias genticas explican al menos el 33 % de las variables de la calidad de sueo y de las alteraciones del sueo y el 40 % de las variaciones en los patrones de sueo.

1.1. Fases del sueo El sueo est perfectamente organizado: Las noches estn fragmentadas en episodios de una duracin prcticamente idntica denominados ciclos. Cada ser humano, desde la ms corta edad, posee un ciclo de sueo especfico como tiene unas huellas dactilares especficas.
Los factores implicados en la generacin de cada estadio son complejos, incluyen una amplia variedad de neurotransmisores, neuromoduladores, neurohormonas, as como una amplia gama de "factores del sueo" que actan sobre diferentes puertos neuronales y factores madurativos propios de la infancia. Dentro de cada ciclo existen diferentes fases:

I. Fase NREM (No Rapid Eye Movement) tambin llamada NMOR:

Comprende a su vez varios estadios:

Es fcil despertar al sujeto desde este estadio Los ojos se mueven lentamente por debajo de los prpados cerrados La respiracin es calmada y la frecuencia cardiaca lenta Existen algunos movimientos groseros en busca de posiciones cmodas La situacin todava se relaciona con los problemas diurnos, aunque despus de 10 minutos en este sueo no se recuerda lo que se ha escuchado, ledo o preguntado justamente antes de dormirse.

Estadio 1 NREM: Sueo superficial. Sus caractersticas principales son:

Estadio 2 NREM. Caracterizado por:

Ondas cerebrales tpicas con los complejos K y los husos de sueo Ausencia de movimientos oculares Frecuencia cardiaca lenta con alguna arritmia Los sueos son raros y no se suelen recordar

Presencia de ondas delta cerebrales Ausencia de movimientos oculares Frecuencias cardiaca y respiratorias muy lentas Ausencia de sueos

Estadio 3-4 NREM: Sueo muy profundo. En el, se observa:

La prdida del estadio 2 afecta al aprendizaje de tareas motoras finas, como los procedimientos motores que se requieren en muchos deportes.

II. Fase REM: Tambin llamado sueo paradjico o sueo MOR. Se caracteriza por: Presencia de movimientos oculares rpidos (Rapid Eye Movements) Frecuencia cardiaca y respiracin irregulares Cuerpo "paralizado" a excepcin de pequeos msculos perifricos y pequeas sacudidas Presencia de sueos emocionales activos Es ms frecuente al final de la noche Est relacionado fundamentalmente con la recuperacin cerebral y la fijacin de las cosas aprendidas. Se incrementa durante el proceso de aprendizaje activo. La consolidacin de la memoria episdica (aquella que recuerda algo relacionndolo con el tiempo y el espacio) requiere un adecuado tiempo de sueo REM1.
Hay una alternancia peridica entre las fases I y II. Una noche de sueo tpica empieza en el estadio 1 seguido del 2 y el 3-4 NREM y la fase REM y, posteriormente, regresa a 3 y 2 y, as, sucesivamente en 5-7 ciclos cada noche. En la ltima parte de la noche los perodos REM se hacen ms largos. Esto queda resumido en el siguiente hipnograma:

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Las caractersticas clnicas del sueo infantil entre los dos y los 10 aos de edad son: De los dos a los cinco aos, las horas de sueo permanecen estables (11 horas) con un 10 % de nios durmiendo ms de 12 horas y un 10 % durmiendo menos de 9.5 horas. De los cinco a los diez aos, los patrones del sueo ya muestran una cierta estabilidad y se parecen a los de los adultos. Los nios suelen tener de 6 a 8 ciclos de sueo durante cada periodo de sueo nocturno. La transicin entre los diferentes ciclos a esta edad es regular y tranquila, El tiempo total de sueo suele ser 2 horas y media ms largo que el adulto. En los nios en edad escolar parece existir una "ventana del despertar" que se suele localizar entre los 90 y 120 minutos despus del inicio del sueo. La mayora de los despertares en este grupo de edad se producen en el estadio 2NREM. En esta edad escolar la duracin de los despertares aumenta progresivamente con la profundidad del sueo NREM con despertares menos largos despus del sueo REM o los estadios 1-2 NREM. A esta edad la presencia de manera constante de siestas diurnas nos debe alertar sobre la existencia de algn proceso patolgico. La duracin media de la latencia del sueo (tiempo que tardan en dormirse) suele ser de alrededor de 15 minutos lo que demuestra un estado importante de alerta y vigilancia. La eficacia del sueo ya es mayor del 95 % con pocos despertares espontneos y un despertar matutino pleno de energa. Entre los 5 aos y los 10 aos se produce una deceleracin continua de la cantidad de sueo de alrededor de 20 minutos por ao. La variacin noche a noche de la duracin del sueo es de aproximadamente de 7% a 11%2.

1.2. Fisiologa del despertar y del microdespertar (arousal) El despertar se impulsa activamente por varios grupos de clulas en la mdula, el puente y la formacin reticular. Proyecciones de esas regiones activan el tlamo intralaminar el cual enva proyecciones difusas al cortex.
El hipotlamo posterior constituye uno de los sistemas ascendentes activadores y juega un importante papel en el despertar. Los datos actuales sugieren la hiptesis de que3: 1. Esta funcin es mediada en parte por las neuronas histaminrgicas las cuales constituyen una de los fuerzas excitadoras para la activacin cortical durante la vigilia. 2. El mecanismo del despertar histaminrgico incluye tanto las proyecciones ascendentes como las descendentes de las neuronas histaminrgicas y sus interacciones con diversas poblaciones neuronales, tales como neuronas del rea preptica y neuronas colinrgicas. 3. Otras neuronas del hipotlamo posterior tambin contribuyen a la activacin tnica cortical durante la vigilia. Bonnet y Moore demostraron que el umbral auditivo se eleva rpidamente a 30 dB al minuto del inicio de la presencia de husos de sueo (estadio 2).

2. ENURESIS Y SUEO
2.1. Generalidades En la International Classification of Sleep Disorders publicada en su segunda edicin en el ao 2005 por la Academia Americana de Medicina del Sueo (AASM), la enuresis est incluida en el ttulo "otras parasomnias" junto con el trastorno disociativo del sueo, la catatrenia y el trastorno de la alimentacin durante el sueo entre otras4.
En su etiologa Butler sospecha la interaccin de cuatro factores5-7: - Retraso de maduracin: Involucra tanto la maduracin del control del SNC sobre las contracciones de la vejiga como la respuesta del SNC ante una vejiga llena. Los factores madurativos implicados han sido: bajo peso al nacimiento, estatura corta, desarrollo motor grosero retrasado, retraso lenguaje pobre percepcin viso-motora. - Falta de ritmicidad circadiana de la hormona antidiurtica, condicionando un incremento nocturno de produccin de orina y una disminucin diurna de la produccin de hormona antidiurtica; la secrecin de hormona antidiurtica est influenciada, a su vez, por una variedad de estmulos como las emociones, el ejercicio, la luz y la misma distensin de la vejiga (vanse los captulo 2 y 8). - Hiperactividad de la vejiga: Un 30-32% de los enurticos presentan una ausencia de inhibicin de las contracciones vesicales nocturnas con capacidades vesicales funcionales menores (volumen de orina eliminada despus de que el nio retuviera la orina) (vanse los captulos 4 y 11). - Dificultad para despertarse Por su parte, el modelo de los tres sistemas sugiere que en el origen de la enuresis se combinan tres factores: a) En los nios con enuresis podra existir una disfuncin del troncoencfalo donde se ubica el locus subcoeruleus, inhibidor de la miccin de manera que los hbitos miccionales diurnos pueden influir en cmo el SNC responde durante la noche a una vejiga llena o en contraccin. b) La herencia autosmica dominante con una penetrancia aproximada del 90%. Se han asociado 4 locis8 en el cromosoma 8q,13q,12q y 22q11 aunque se sospecha la presencia de otros como ya se ha estudiado en el captulo 1. c) Factores psicosociales que favorecen el fenmeno llamado "interrupted learning theory" (vase el captulo 6).

2.2. El sueo, los mecanismos del despertar y la enuresis a) Clasificacin electroneceflica de la enuresis
miccionales, Watabe clasifica la enuresis en tres tipos9: Basndose en estudios electronceflicos (EEG) y

-Tipo I: En el cual existe una discreta alteracin del mecanismo de microdespertar. Cuando la vejiga est llena durante los estadios 3-4NREM, aparecen microdespertares en el EEG con una transicin a estadios 1-2NREM, pero el vaciado vesical

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nocturno sucede sin llegar a la aparicin de un verdadero despertar. La cistografa es normal. -Tipo IIa: Hay una alteracin importante del microdespertar de manera que el episodio enurtico ocurre sin microdespertar EEG. La cistografa es normal. -Tipo IIb: En l se aprecian contracciones vesicales durante el sueo sobreviniendo el vaciado vesical sin la aparicin de un microdespertar electroenceflico.

b) Estructura del sueo Cuando la vejiga est llena, la dinmica de los husos de sueo del estadio II NREM, es diferente cuando se comparan nios enurticos con controles. En los enurticos, los husos de sueo persisten sin despertares y, al mismo tiempo, las ondas paroxsticas theta y delta ocurren ms frecuentemente en enurticos y su disminucin relacionada con la edad, es ms lenta en los enurticos que en los no enurticos. Estos datos son interpretados como una indicacin de mantenimiento de un estadio dado de sueo, pues se considera que los husos de sueo juegan un papel en la preservacin del sueo inhibiendo o atenuando potencialmente el estmulo de despertar10-11. c) Despertar Es importante recordar, que el despertar es un fenmeno biolgico que ocurre como respuesta a seales que se consideran importantes por el organismo ms que a seales que sean fuertes en s mismas y, de ello, la importancia de asegurar una buena habilidad para el despertar en el abordaje de la enuresis12. Por medio de estudios EEG seriados, Watanabe9 demostr la inhabilidad de los nios enurticos para despertarse cuando la vejiga alcanza su capacidad mxima. Asimismo, Wolfish, en 1997, observ que los nios con enuresis tenan un microdespertar durante el sueo ms difcil que los controles de su edad13 y Wille, usando una escala analgica, encontr una mayor dificultad subjetiva valorada por los padres en el despertar de los nios enurticos14, hallando que un 60% de los padres de nios enurticos de 6-7 aos de edad definan el sueo de sus hijos como muy profundo frente al 3,6 % de los controles no enurticos.
Recientemente, Chandra et al. han encontrado una dificultad del microdespertar estadsticamente significativa en los enurticos al compararlos con los controles y con los que presentaban enuresis diurna exclusivamente, y han desarrollado un sistema de puntuacin para valorar la facilidad de despertar desde el sueo profundo15. Las opciones que definen la facilidad de despertar subjetiva son: 1. Se despierta por un ruido ligero o al encender las luces de la habitacin 2. Se despierta cuando se le llama suavemente por su nombre 3. Se despierta cuando se le llama ruidosamente por su nombre o cuando suena el despertador junto a la cabecera de la cama 4. Se despierta al gritarle al odo o si se le mueve suavemente 5. Se despierta con un ruido fuerte o movindolo fuertemente 6. Se despierta cuando se le pone en pie 7. Se despierta cuando camina desde la cama con ayuda 8. No se despierta al ser llevado al bao La familia escoge la opcin y, por tanto, el nmero que mejor describe la forma como se despierta su hijo dormido. Una puntuacin de 1-3 indica un fcil despertar y una de 6-8 indica un difcil despertar. El grado de acuerdo entre observadores de este sistema de puntuacin es significativo, lo que sugiere la alta reproducibilidad de los resultados. Utilizando este mtodo, los nios enurticos monosintomticos y los primarios tenan un umbral de microdespertar ms dificultoso. La alta dificultad de microdespertar desde el sueo se observ en el 90% de los nios con enuresis monosintomtica y, en menor grado, en aquellos con enuresis monosintomtica acompaada de sntomas diurnos (16%), de tal manera que la dificultad para despertar del sueo podra estar contribuyendo significativamente a la presencia de la enuresis en los pacientes con enuresis monosintomtica que tienen estable el detrusor durante la vigilia, mientras que el microdespertar fcil de los pacientes con sntomas diurnos aislados, los protegera de la enuresis a pesar de la inestabilidad evidente del detrusor. Para ese autor, debido a la proximidad del centro del troncoencfalo que controla el despertar y aquel que inhibe la contraccin del detrusor, la dificultad de microdespertar podra resultar de una disminucin de la inhibicin del reflejo miccional durante el sueo15. Sin embargo, y a pesar de estos datos basados en trabajos que valoran de manera no instrumental el umbral de despertar de los nios enurticos, se ha comprobado que la excrecin urinaria de 6-hidroximelatoninsufalto (su secrecin se relaciona directamente con la cantidad de melatonina segregada diariamente) es semejante en los nios con enuresis monosintomtica que en los controles, aunque existe una tendencia a una mayor secrecin en los controles sin significacin estadstica. Una elevada produccin de melatonina se relaciona con una mayor profundidad del sueo de manera que no hay evidencia de que cambios en la produccin de melatonina tengan algn papel en la mayor dificultad del despertar del sueo profundo en la enuresis monosintomtica16. As pues, segn estos datos bioqumicos, no parece ser la profundidad del sueo sino la propia estructura del sueo la que puede jugar un papel importante en la patognesis de la enuresis infantil17. Esta situacin parece apuntarla el hecho de que los nios que responden a la desmopresina no slo se diferencian con los que no responden en cuanto a la produccin de orina y a la funcin de la vejiga sino que, tambin, muestran un claro incremento en el porcentaje de REM y una ligera disminucin del NREM. Esta diferencia puede estar ocasionada por la secrecin de vasopresina (fisiolgicamente suprime el REM). Adems, en nios enurticos con poliuria se ha demostrado un dficit de vasopresina18, as como la persistencia de los husos del sueo. De este modo, cuando la vejiga est llena, la dinmica de los usos de sueo (spindles) es diferente cuando se comparan nios enurticos con controles. En los enurticos, los spindles persisten sin despertares. Las ondas paroxsticas theta y delta ocurren ms frecuentemente en enurticos y su disminucin relacionada con la edad es ms lenta en los enurticos, interpretndose como una indicacin de mantenimiento de un estadio dado de sueo pues se considera que los spindles juegan un papel en la preservacin del sueo inhibiendo o atenuando potencialmente el estmulo de microdespertar10. El episodio enurtico puede ocurrir durante cualquier estadio del sueo e incluso durante los despertares nocturnos. La mayora de los episodios ocurren en estadios NREM en funcin de la duracin de los diferentes estadios de manera que son ms frecuentes durante los estadios 1-2 que durante los 3-4NREM: el 39% ocurren en estadio 2, solamente 20% durante 3-4 y un 9% durante el sueo REM. En la actualidad, los episodios de vaciado vesical nocturno se relacionan ms con el tiempo de sueo que con los estadios de sueo, de manera que son mas frecuentes los episodios en el primer tercio de la noche11. La polisomnografa junto con el registro de la actividad vesical, demuestran que existen contracciones repentinas independientes en todas las fases de sueo, ya sea nocturno o diurno (siesta). El acontecimiento enurtico es un fenmeno del estadio NREM que ocurre durante cualquier parte de la noche. El sueo NREM se caracteriza por una alta actividad parasimptica, de manera que el sistema nervioso autnomo puede ser el puente de unin entre los mecanismos del sueo y los urodinmicos, al menos en aquellos nios resistentes a la desmopresina. En los nios enurticos hay una mayor tendencia a una mayor proporcin de sueo delta (estadio 3-4 NREM) durante las noches enurticas que durante las noches secas aunque, en este sentido, solo se ha comprobado significacin estadstica en el estadio 3. Los nios que responden bien a la desmopresina suelen tener el episodio en las dos primeras horas y en menor proporcin en las ultimas mientras que los que no responden a la desmopresina tienen los eventos distribuidos a lo largo de toda la noche19. Los pacientes enurticos, a menudo cambian de estadio de sueo cuando su vejiga est llena pero, al contrario que los sanos, no se despiertan9.

3. CONCLUSIONES
Tras el estudio de la bibliografa reciente disponible evaluada segn las tcnicas de la medicina basada en pruebas, podemos concluir: La enuresis puede considerarse como una parasomnia El evento enurtico no est relacionado con la profundidad del sueo. Se relaciona con la microestructura del mismo

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El evento enurtico se acompaa, sin embargo, de mayor proporcin de sueo delta La enuresis es un evento principalmente del sueo NREM Los nios que responden a la desmopresina presentan determinadas caractersticas en la polisomnografa que los diferencian de los no respondedores

4. BIBLIOGRAFA
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Diseo y Desarrollo: Saludalia Interactiva, S.L. 2006