Quemaduras

Lesin Trmica Lesin trmica implica, el dao o destruccin de la piel y / o su contenido por calor o fro, agentes qumicos, electricidad, energa ionizante o cualquiera de sus combinaciones Tabla 1. Las lesiones trmicas por calor son muy frecuentes y comnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesin trmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre dao irreversible de stos. La lesin tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposicin y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termoflica e hidroflica del humano, posee una alta conductividad especfica al calor, con una baja irradiacin trmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rpidamente y se enfra lentamente. Como resultado, el dao trmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido. Las fuerzas trmicas ms usuales son las llamas y los lquidos caliente. Cuando la fuente de calor es menor de 45 C, los daos tisulares son raros; de 45 C a 50 C, se presentan daos celulares, pero con carcter de reversibilidad, por encima de 50 C, los daos celulares son irreversibles, resultando en desnaturalizacin de las protenas tisulares.
Tabla 1 Agentes Etiolgicos de Quemaduras

Agentes Fsicos 1. Sol 2. Flash (calor irradiado) 3. Lquidos Calientes (escaldaduras) 4. Gases a presin 5. Cuerpos Slidos (incandescentes ) 6. Llama directa 7. Radiaciones Ionizantes 8. Electricidad

Agentes Qumicos

Agentes Biolgicos 1. Resinas vegtales 2. Sustancias irritantes de origen animal

1. cidos
2. lcalis 3. Medicamentos Urticantes Queratinolticos

4. Contacto con hidrocarburos

5. Otras Sustancias Cemento

Profundidad de las Quemaduras La profundidad de una quemadura depende de la cantidad de calor transmitida a la piel. Esto, a su vez, depende de dos elementos adicionales: la temperatura de la llama, lquido o slido caliente y de la duracin de la exposicin a estos elementos. (En adultos, expuestos a agua caliente, se puede producir una quemadura profunda con una exposicin de 2 minutos a 50 C (122 F), 20 segundos a 55 C (131 F) y 5 segundos a 60 C (140 F). Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la profundidad, como se muestra en la Figura 1 Figura 1. Corte esquemtico de la piel mostrando sus diferentes estratos. Note las magnitudes de de extensin y profundidad que da a las quemaduras planos tridimensionales.
Epidermis

1 Grado o quemadura epidrmica

2 grado superficial 2 grado profundo

Dermis Subcutneo

3 grado, espesor total 1 grado En esta quemadura, solamente est lesionada la capa ms superficial de la piel; la epidermis. No hay prdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de sta. Las lesiones se presentan como un rea eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutneas. Evolucionan hacia la curacin espontnea en tres a cinco das y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma caracterstica por exposicin prolongada al sol o por exposicin brevsima de una llama; Flash. Puede estar acompaada de algn tipo de deshidratacin sistmica o de shock trmico. 2 grado superficial o de espesor parcial superficial Este tipo de quemadura slo afecta la epidermis y el nivel ms superficial de la dermis. Estas quemaduras son comnmente producidas por lquidos calientes o por exposicin breve a flamas. Caractersticamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnstico ms influyente. El rea de lesin se presenta con aspecto hmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estmulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenmeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una seccin de piel. Estas lesiones curan espontneamente por reepitalizacin en 14 a 21 das, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tales como desecacin. En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presin tisular, secundaria al edema e inflamacin, rara vez obliga a realizar escarotomas. 2 grado profundo o de espesor parcial profundo - Las quemaduras profundas de 2 grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comnmente se asocian a inmersin en lquido caliente o contacto con llamas. De manera caracterstica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente hmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podra estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenmeno de retorno capilar por presin en el rea est disminuido en el tiempo y al halar el pelo, ste se desprende fcilmente. Estas lesiones curan de forma espontnea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. 3 grado o de espesor total Estas quemaduras son fciles de reconocer. Comnmente son producidas por exposicin prolongada a lquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes qumicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del rea. Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a carne quemada. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas crticas, ameritarn escarotomas. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta ms profundamente, llegando a quemar grasa subcutnea, aponeurosis, msculos, tendones, nervios, periostio o hueso. Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrtico desvitalizado en su totalidad cuya remocin completa es obligatorio mediante desbridamiento quirrgico. Las mayores secuelas posquemaduras son producidas por quemaduras de tercer grado, estas secuelas incluyen cosmticas, funcionales, amputaciones y prdidas de rganos.

Figura 2. Regla de los Nueves y Tabla de Lund-Browder, porcentajes relativos de superficie corporal segn edad.

Regla de los Nueves Adultos: Cabeza y Cuello.... 9% Brazos................ 18% Torso.................. 36% Piernas................36% Perin................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras pequeas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.
Edad en aos Cabeza Muslo Pierna 0 9% 2% 2% 1 8% 4% 2% 5 6% 4% 2% 10 5% 4% 3% 15 4% 4% 3% adulto 3% 4% 3%

Tabla Lund & Browder Las quemaduras son heridas que poseen caractersticas tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensin y profundidad. A esta situacin, se puede sumar otra dimensin, caracterizada por cualquier condicin (Ej.: embarazo), trauma o antecedente mrbido previos del paciente, (los antecedente psiquitricos y la desnutricin se consideran premrbidos). Cuando se unen, extensin, profundidad y antecedentes patolgicos previos, el resultado es una patologa con magnitudes. La severidad y por tanto el pronstico, dependern de la gravedad de stas tres variables y su interaccin en un individuo dado

Severidad de las Quemaduras Profundidad- A mayor profundidad, mayor severidad. Las quemaduras superficiales curan espontneamente si son tratadas adecuadamente, las profundas requieren de injertos. Extensin- A mayor tamao de superficie daada, ms severa ser la quemadura, considerando, tambin, la profundidad. El resultado final (muerte, desfiguramiento) est relacionado a la extensin. La cantidad de rea quemada puede ser calculada utilizando la Regla de los Nueves o la tabla de Lund-Browder, Figura 2 Regin Corporal- Una quemadura en un rea funcional (Ej.: cara, manos, pies, articulaciones, perin) es ms difcil de tratar y ms propensa a disfunciones y desfiguramientos. Lesin Inhalatoria- Puede causar insuficiencia respiratoria severa, la cual resulta del edema y obstruccin del rbol larngeo-traqueo-bronquial y del dao alveolar. Condicin de salud previa- Individuos saludables y bien nutridos estn mejor equipados para sobrevivir una quemadura severa que aquellos individuos con enfermedades preexistentes.

Curacin de las Heridas Requieren Ausencia de infeccin Aporte de oxigeno adecuado Aporte nutricional adecuado Proteccin de traumas ulteriores Primeros auxilios El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente trmica. Para quemaduras por calor, la aplicacin inmediata de compresas fras puede reducir la proporcin del dao tisular. Esta aplicacin, debe ser evitada en quemaduras extensas y en nios, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la vctima debe ser removida de la fuente elctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean especficos para aislar corriente, ya que ningn trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios (los primarios del servicio elctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras qumicas, estas deben ser diluidas con irrigacin copiosa de agua, no por inmersin. No intente neutralizar la reaccin qumica ya que sta producir ms calor. As como en otras formas de trauma, el establecimiento de una va area adecuada es vital. La intubacin endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente intubar profilcticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de vas areas aumentar gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopa u obstruccin in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubacin en escena. En todas las vctimas de incendio administre oxgeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por tubo para reducir la posible aparicin de disfuncin pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento con monxido de carbono (CO). Controle hemorragia externa si est presente y estabilice las fracturas concomitantes al trauma. Sospeche trauma concomitante a quemadura (TCQ) en vctimas de explosin, quemaduras elctricas, quemaduras en accidentes de vehculo de motor o en cualquier paciente lanzado al vaco desde una altura importante. Las quemaduras deben ser cubiertas con sbanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-40% Superficie Corporal Quemada (SCQ) pueden parecer benignas al

inicio, el shock post-quemadura puede presentarse rpidamente si se retarda la administracin de lquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado con lquidos por va oral. El paciente con ms de un 15% de SCQ requiere reanimacin i.v... Coloque un catter grueso intravenoso, preferiblemente en rea no quemada. Inicie administracin de Lactato de Ringer (LR) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en nios, hasta obtener una evaluacin definitiva de la quemadura y de los requerimientos de lquido i.v. Debe investigarse antecedentes de prdida de conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de sustancias txicas como alcohol, narcticas, cigarrillos o trastornos psiquitricos. Un examen fsico completo debe incluir una evaluacin neurolgica rpida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesin anxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesin de cara, realizar examen de crnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la vctima puede ser trasladada. Sala de Urgencias La admisin en el hospital, adems de reexaminar las vas areas, hemorragias, traumas asociados y todo el experticio de examen clnico realizado a cualquier trauma, debe tambin incluir, una historia precisa de alergias, medicacin, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, y ltima comida. A la admisin, y de forma rutinaria, se coloca sonda nasogstrica para descompresin del estomago y sonda de Foley para monitorizar diuresis. Se hace una nueva Evaluacin de la profundidad y la extensin y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el clculo de la cantidad de lquidos necesarios para la reanimacin por la frmula de Parkland; esta frmula, es la ms comnmente utilizada. Recordar que todo paciente con extensin mayor de 50% de SCQ se computa como si fuere de 50% SCQ solamente. Figura 3

Figura 3. Intervenciones en Salas de Urgencias

Los exmenes de laboratorio y diagnsticos deben incluir rutinariamente, hemograma completo, electrolitos sricos, glucosa, urea, creatinina, albmina y calcio. La evaluacin pulmonar debe incluir gases arteriales, radiografa de trax y carboxihemoglobina (COHb) indirecta. Un electrocardiograma es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 aos de edad y en quemaduras elctricas. Reposicin de la Prdida de Lquidos Luego de una quemadura severa ocurre un escape masivo de lquidos, desde el espacio intravascular al espacio intersticial, a travs de las vasos sanguneos daados. Esta fuga es inmediata y es mxima en las primeras 2 horas post quemaduras y con una duracin de 8 36 horas. La extravasacin de plasma produce shock hipovolmico post quemadura cuando el porcentaje de SCQ excede 15% SCQ en adultos y 10% SCQ en nios. Dependiendo de las condiciones ambientales, tambin se presentan prdidas evaporativas de agua. Los factores ms importante en el tratamiento del shock hipovolmico post-quemadura son sodio y agua (si no se administra uno de estos, el paciente morir). Las frmulas ms frecuentemente utilizadas son las de Evans y Parkland: Evans- Da 1 Si la superficie corporal quemada (SCQ) > 50% Lactato de Ringer 1ml x kg x %SCQ Plasma 1ml x kg x %SCQ D5%W 2000 x kg x m2 SC Evans- Da 2 Reducir a la mitad de lo calculado en Da 1Parkland Lactato de Ringer 4ml x Kg. x %SCQ durante las primeras 24 horas En nios- Frmula de Galveston: 5000ml x Kg. x %SCQ + 2000ml x m2 de SC de Lactato de Ringer en ClNa DW5% ms 12.5g de albmina. Notas: Por lo menos, el 50% de los lquidos calculados debe ser administrado durante las primeras 8 horas Evaluacin de las funciones renales y cardacas, si la Tensin Arterial y el Gasto Urinario no responden a la fluidoterapia. Luego de 48h, regrese a los aportes normales de lquidos. Vigile las prdidas evaporativas de agua [(25ml x %CSQ) x (m2 SC) x hora] y prdida de albmina de la herida. Tratamiento General de la Herida 1. Remueva ropa an ardiendo. 2. Use agua fra: Indicaciones: - Neutralizar el calor. - Controlar dolor en quemaduras de 2 grado superficial < 15% SCQ. Contraindicaciones: - Cualquier quemadura de 3 grado una vez neutralizado el calor. - Cualquier quemadura de 2 grado superficial > 15% SCQ.

3. Remocin de agentes qumicos.

- Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos. - Evite hipotermia - Coloque al paciente en ambiente tibio de 33 C a 38 C. - Determine extensin por Regla de los Nueve. Limpieza y Desbridamiento Control del dolor. - Administre analgsicos i.v. - Aumente dosis relativa a respuesta hemodinmica. - Fentanyl - buena eleccin, rpida accin y vida media corta. Debridamiento - Remover tejido suelto. - Ampollas (flictenas, bulas) - Suciedad. - Cubrir dermis con antibitico tpico, gasa vaselinada o sustituto de piel. Control de Infeccin. - Profilaxis antitetnica (de acuerdo al American College of Surgeons) - No utilizar antibioterapia sistmica profilctica, excepcin, penicilina cristalina por 48 horas contra Estreptococo - Hemoltico, especialmente en nios portadores. - Antibioterapia tpica: Indicaciones absolutas: - 2 grado Profundo y 3 grado. - 2 grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y perin. Indicaciones relativas: - 2 grado < 20% SCQ. - 2 grado superficial en diabticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infeccin. no necesario: - 2 grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos. Remocin del Tejido quemado y Cobertura de la Herida Una herida quemadura posee 3 zonas como se muestra en la figura 4. La zona de coagulacin o de muerte celular ha de se removida. El tejido quemado se infecta rpidamente. El tejido desvitalizado es una apresa fcil a la infeccin exgena o endgena, la cual puede sobrepasar las defensas inmunes del husped. Esta situacin es marcada durante la primera semana post quemadura en casos severos. La infeccin puede estar limitada al tejido necrtico (contaminacin) o penetrar a tejido viable sub. escara (invasin) causando sepsis Gua de Toma de decisin para la remocin del tejido quemado

Figura 4

Situacin Fcil:

Quemaduras superficiales- Curarn espontneamente en 10-15 das si no se infectan Quemaduras profundas pero pequeas- pueden ser desbridadas e injertadas sin tardanza.

Situacin ms compleja:

Quemaduras de profundidad dudosa- deben ser cubiertas y vigiladas por 12 das, entonces se decide si curacin espontnea o injertar. Quemaduras extensas y profundas- Prioridad de sobre vivencia por encima de la esttica o consideraciones funcionales, Se aconseja reepitelizacin al mximo. Todo el tejido desvitalizado debe ser removido tan pronto como sea posible. Las incisiones a fascia estn indicadas como medida salvadora, la herida cubierta permanentemente o temporalmente. Quemaduras de cara, manos y en otras reas funcionales- tendrn prioridad en el tratamiento. En caso de oclusin incompleta, los ojos deben ser cubiertos con blefaroplastia o injertos de prpados.

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20. Tomado del manual de normas medicas de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, 1993, Santo Domingo, D.N.