S335 salud pblica de mxico / vol.

51, suplemento 2 de 2009

Cncer de mama en Mxico: una prioridad
ARTCULO ESPECIAL
Cncer de mama en Mxico:
una prioridad apremiante*
Felicia Marie Knaul, PhD,
(1,2)
Gustavo Nigenda, PhD,
(3)
Rafael Lozano, MD, M en C,
(4,5,6)
Hctor Arreola-Ornelas, M en C,
(2,6)
Ana Langer, MD,
(7)
Julio Frenk, PhD.
(8)
Knaul FM, Nigenda G, Lozano R,
Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J.
Cncer de mama en Mxico: una prioridad apremiante.
Salud Publica Mex 2009;51 supl 2:S335-S344.
Resumen
El cncer de mama es una grave amenaza para la salud de la
mujer a nivel mundial y constituye una prioridad no recono-
cida en los pases de ingresos medios. Este trabajo presenta
datos de Mxico y revela que desde 2006 el cncer de mama
es causante de un mayor nmero de muertes que el cncer
crvicouterino. Esta afeccin es la segunda causa de muerte
en mujeres de 30 a 54 aos de edad y amenaza a todos los
grupos socioeconmicos. Los datos sobre deteccin, si bien
subreportados, muestran 6 000 nuevos casos en 1990 y se
estima un incremento cercano a 16 500 nuevos casos anuales
para 2020. Ms an, la mayora de los casos se autodetecta
y slo 10% de todos los casos se identica en etapa I. La
seguridad social en Mxico cubre alrededor de 40 a 45%
de la poblacin e incluye tratamiento del cncer de mama.
A partir de 2007, la poblacin sin seguridad social tiene de-
recho a tratamiento de cncer de mama a travs del Seguro
Popular de Salud. A pesar de esto, los servicios escasean y
las intervenciones de deteccin temprana, en particular la
mamografa, son muy limitadas. Desde el ao 2006, slo 22%
de las mujeres de 40 a 69 aos se someti a una mamografa
en el ltimo ao. Existen barreras tanto en la demanda como
en la oferta. El cabildeo, la educacin, la creacin de conciencia
y una respuesta articulada de polticas son importantes para
garantizar una mayor cobertura, acceso y aceptacin tanto
del tratamiento como de la deteccin temprana.
Palabras clave: cncer de mama; tamizaje/deteccin; cncer
crvicouterino; nivel socioeconmico; polticas y programas
de salud; Mxico
Knaul FM, Nigenda G, Lozano R,
Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J.
Breast cancer in Mexico: an urgent priority.
Salud Publica Mex 2009;51 suppl 2:S335-S344.
Abstract
Breast cancer is a serious threat to the health of women
globally and an unrecognized priority in middle-income
countries. This paper presents data from Mexico. It shows
that breast cancer accounts for more deaths than cervical
cancer since 2006. It is the second cause of death among
women aged 30 to 54 and affects all socioeconomic groups.
Data on detection, although underreported, show 6 000 new
cases in 1990 and a projected increase to over 16 500 per
year by 2020. Further, the majority of cases are self-detected
and only 10% of all cases are detected in stage I. Mexicos
social security systems cover approximately 40 to 45% of
the population and include breast cancer treatments. Since
2007 the rest of the population has had the right to breast
cancer treatment through Seguro Popular. Despite these
entitlements, services are lacking and interventions for early
detection, particularly mammography, are very limited. As of
2006 only 22% of women aged 40 to 69 reported having a
mammography in the past year. Barriers exist on both the
demand and supply sides. Lobbying, education, awareness
building and an articulated policy response will be important
to ensure extended coverage, access to and acceptance of
both treatment and early detection.
Key words: breast cancer screening/detection; cervical cancer;
socioeconomic status; health policy and programs; Mexico
* Este artculo fue publicado en Reproductive Health Matters 2008;16(32). Se publica ahora en Salud Pblica de Mxico en respuesta al inters de los autores y
editores del artculo y con la autorizacin de la revista.
Este estudio fue posible gracias al apoyo inanciero de Instituto Carso de la Salud y el Consejo Promotor Competitividad y Salud de la Fundacin Mexicana
para la Salud.
(1) Programa Cncer de Mama: Tmatelo a Pecho y Observatorio de la Salud. Instituto Carso de la Salud y Fundacin Mexicana para la Salud, Mxico DF,
Mxico.
(2) Competitividad y Salud. Fundacin Mexicana para la Salud. Mxico, DF.
(3) Innovaciones en Sistemas y Servicios de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica. Cuernavaca, Mxico.
(4) Instituto para la Mtrica y Evaluacin en Salud, Universidad de Washington, Seattle. Washington, EUA.
(5) Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Mxico DF, Mxico
(6) Observatorio de la Salud: Instituto Carso de la Salud y Fundacin Mexicana para la Salud. Mxico. DF, Mxico
(7) EngenderHealth, Nueva York. Nueva York, EUA.
(8) Decano, Escuela de Salud Pblica, Universidad Harvard. Boston, Massachusetts, EUA.
Solicitud de sobretiros: Dra. Felicia Marie Knaul. Perifrico Sur 4809, Col. El Arenal, Tepepan. 14610 Tlalpan, Mxico, DF.
Correo electrnico: fknaul@funsalud.org.mx
ARTCULO ESPECIAL
S336 salud pblica de mxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Knaul FM y col.
L
a epidemia del cncer de mama constituye una
prioridad en salud, ya establecida en los pases de-
sarrollados. En los pases en desarrollo, por el contrario,
se ha reslado insuhcienle alencin a esle robIema
sanitario emergente. La evidencia reciente demuestra
que el cncer de mama es hoy en da una de las princi-
pales causas de muerte y discapacidad entre las mujeres
de pases en vas de desarrollo.
1
En forma paralela, la
invesligacin ha roducido nuevas ociones lerauli-
cas, muchas de las cuales tienen un costo elevado. Por
consiguiente, la epidemia de cncer de mama representa
un nuevo desafo ara eI hnanciamienlo y Ia roleccin
hnanciera deI sislema de saIud, en arlicuIar ara Ios
pases en desarrollo.
Ln Mxico, con una obIacin un oco mayor de
100 millones de habitantes, el cncer de mama es hoy
da uno de los desafos ms importantes para la salud
de Ia mu|er aduIla. Lsla siluacin es an un hecho oco
conocido, ya que adems abundan las interpretaciones
errneas sobre Ia enfermedad. LI cncer crvicoulerino
se considera todava una amenaza mucho mayor para la
salud y las vidas de las mujeres pobres y se ha difundido
la creencia de que el cncer de mama se concentra de
manera noloria en Ios gruos de niveI socioeconmico
elevado. En realidad, las mujeres de bajos recursos en-
frentan hoy da una doble carga a partir de las elevadas
lasas de cncer de mama y crvicoulerino. LI cncer
de mama es ahora causante, en general, de un mayor
nmero de muerles en Mxico, comarado con eI cncer
crvicoulerino, y afecla a mu|eres aduIlas de lodas Ias
edades y niveles de ingreso. Actualmente, es la segunda
causa de muerle enlre Ias mu|eres mexicanas aduIlas de
30 a 54 aos de edad.
2

Con respecto a las polticas, la Secretara de Salud
amIi y aumenl Ia normalividad y IegisIacin reIaliva
aI conlroI deI cncer de mama a lravs de Ias direclrices
lcnicas de Ia Norma hciaI Mexicana.
3
Se establecieron
criterios ms rigurosos para vigilar los servicios de sa-
Iud bIicos y rivados en Ia revencin, diagnslico,
tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad.
Iara romover Ia deleccin lemrana, Ias direclrices
hacen nfasis en Ia auloexIoracin, eI examen cInico
y Ia mamografa. Se eslabIece un examen cInico anuaI
realizado por personal capacitado para todas las mu-
jeres de 26 y ms aos que visitan un centro de salud.
Se recomienda una mamografa anual o bianual para
mu|eres de 4O a 49 aos con faclores de riesgo esech-
cos y una vez al ao para todas las mujeres de 50 aos
y mayores. Si bien estas directrices son importantes
para ofrecer un marco normativo que abarque a todo el
seclor saIud, no garanliza Ios recursos ni Ia aIicacin
de las normas, por lo que la cobertura est muy lejos
de ser la adecuada.
Ln lrminos deI hnanciamienlo y Ia rovisin de
tratamiento para casos detectados, los sistemas de segu-
ridad sociaI de Mxico cubren aIrededor de 4O a 45/ de
Ia obIacin y eI lralamienlo deI cncer de mama esl
incluido en el paquete de servicios disponible.
4,5
Si bien
los tiempos de espera constituyen un problema habitual
y los medicamentos no se encuentran con frecuencia
disponibles y deben pagarse del bolsillo, los servicios
incluidos en la seguridad social constituyen una aten-
cin graluila considerabIe. No obslanle, eI acceso a esla
alencin esl reslringido a aqueIIos que lraba|an en eI
sector formal de la economa.
6,7
LI reslo de Ia obIacin
deende de servicios bIicos de Ia Secrelara de SaIud,
hasla hace oco, sin roleccin hnanciera. Ina gran
mayora de Ia obIacin, y en eseciaI Ios no asegurados,
sufragan los servicios y utilizan al sector privado.
8,9
Ina inicialiva de oIlica cIave fue Ia reforma
y IegisIacin de 2OO3 que cre eI Seguro IouIar de
Salud.
9,10
Lsla inicialiva incIuy un aumenlo suslanciaI
deI hnanciamienlo y ofreci roleccin hnanciera a lo-
das las familias que no contaban con seguridad social,
con nfasis arlicuIar en Ios segmenlos ms obres de
Ia obIacin. La inlroduccin deI Seguro IouIar de
Salud se lleva a cabo a lo largo de siete aos y ha cubierto
de manera graduaI a loda Ia obIacin sin acceso a Ia
seguridad sociaI y amIiado lambin eI aquele de en-
fermedades y servicios cubiertos. A principios de 2007,
el tratamiento del cncer de mama, incluidos servicios
diagnslicos y medicamenlos, se incoror aI Iondo
ara Ia Iroleccin conlra Gaslos Calaslrhcos deI Seguro
Popular de Salud. En consecuencia, cualquier persona
diagnosticada con cncer de mama a partir de dicha
fecha, aI margen de su siluacin de ingreso y emIeo,
liene ahora eI derecho de recibir alencin mdica inle-
graI con fondos bIicos.
11,12
Esta importante iniciativa
de poltica garantiza un derecho social, pero todava se
encuenlra en sus rimeras elaas de imIemenlacin.
En la prctica, no todas las mujeres tienen hoy en da
acceso a eslos servicios, dado que lodava exislen barre-
ras importantes tanto del lado de la demanda como de
Ia oferla, Io que convierle aI cabiIdeo, Ia educacin y Ia
concienlizacin en eIemenlos de arlicuIar imorlancia
ara garanlizar su aIicacin.
13-15

Ino de Ios rinciaIes lemas en Mxico, iguaI que
en olros Iugares, es eI me|oramienlo y Ia amIiacin
deI lamiza|e encaminado a romover Ia deleccin lem-
rana. Los dalos disonibIes sugieren que sIo enlre
5 y 1O/ de Ios casos en Mxico se delecla en Ias fases
iniciales de la enfermedad (localizada en la mama)
16

en comaracin con 5O/ en Lslados Inidos.
17
Esta
siluacin dihcuIla en buena medida eI lralamienlo y
lo vuelve ms costoso e incierto para las mujeres, sus
familias y el sistema de salud.
S337 salud pblica de mxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Cncer de mama en Mxico: una prioridad
ARTCULO ESPECIAL
El artculo resume las estadsticas globales del
cncer de mama en los pases en desarrollo y analiza
Ias lendencias en Ia morlaIidad en Mxico en conlrasle
con eI cncer crvicoulerino. Ms adeIanle resenla Ios
dalos disonibIes en Ia uliIizacin de Ia alencin mdica
y las barreras para el acceso. Las conclusiones ofrecen
reexiones sobre Ios rximos asos ara romover Ia
deleccin lemrana y me|orar eI acceso a Ia alencin deI
cncer de mama en Mxico y olros ases de Ia regin
de Amrica Lalina y eI Caribe.
Las rinciaIes fuenles de informacin sobre
Mxico emIeadas en esle lraba|o roceden de Ias ba-
ses de datos sobre mortalidad en el periodo de 1979 a
2006
18,19
deI Inslilulo NacionaI de Lsladslica, Geografa
e Informacin y de Ia Secrelara de SaIud, Ias cifras de
morlaIidad de Ia rganizacin MundiaI de Ia SaIud
antes de 1979
20
y Ias royecciones de obIacin ara
Ios aos 195O-2O5O deI Conse|o NacionaI de IobIacin,
asimismo, se consultaron las estimaciones de la Secre-
tara de Salud
21
(Direccin GeneraI de Informacin en
Salud) sobre la carga de enfermedad en las mujeres
de Mxico y eI cIcuIo de muerles revenibIes ara eI
periodo 2000-2004.
22
Adems, Ia Lncuesla NacionaI de
SaIud deI ao 2OOO y Ia Lncuesla NacionaI de SaIud y
Nulricin 2OO6.
6,7
Carga de la enfermedad por cncer
de mama en pases en vas de desarrollo
El cncer de mama es hoy en da la principal causa de
muerte y discapacidad en el mundo en vas de desarro-
IIo, en cuyos ases se reorlan 45/ de nuevos casos.
23

Con aIgunas nolabIes exceciones, en Ia mayora de Ias
regiones de los pases pobres la mortalidad por cncer
de mama lambin es muy aIla y reresenla 55/ de Ias
muertes.
23
Anlisis recientes de las tendencias de mortalidad
y morbilidad ilustran la carga de la enfermedad en los
pases en desarrollo.
24
Como roorcin de lodos Ios
aos de vida ajustados por discapacidad (AVISAs),
perdidos por cncer, el cncer de mama supera al cncer
crvicoulerino y rosllico en Ias regiones en vas de
desarroIIo deI mundo, con excecin de Asia subcon-
linenlaI y frica subsahariana. Ln Ia regin de Lalino-
amrica y eI Caribe, eI cncer de mama es Ia rinciaI
causa de AVISAs perdidos por cncer, y corresponde a
9/, seguido or eI cncer crvicoulerino con 7/. Lslas
diferencias son incluso mayores en otras regiones. En
Luroa y Asia CenlraI, as como eI Medio rienle y
frica deI Norle, eI cncer de mama es causanle de lres
a cuatro veces ms AVISAs perdidos por cncer que el
cncer crvicoulerino y eI rosllico, y dos veces mayor
en Ia regin de Asia rienlaI y deI Iachco (hgura 1).
Tendencias de mortalidad en Mxico
Las lasas de morlaIidad or cncer de mama en Mxico
mueslran un aumenlo nolorio en Ias Ilimas cinco dca-
das.* Lnlre 1955 y 196O, a arlir de Ia disosicin de Ios
rimeros dalos conhabIes, Ia lasa era aIrededor de dos
a cualro muerles or 1OO OOO mu|eres. Luego se eIev
de manera sostenida en las mujeres adultas de todas
Ias edades (hgura 2) hasla aIcanzar una cifra cercana a
9 or 1OO OOO ara Ia milad de Ia dcada de 199O y se ha
mantenido ms o menos estable desde entonces.
El cncer de mama representa una pesada carga
de muerles remaluras, ya que 6O/ de Ias mu|eres que
muere liene enlre 3O y 59 aos de edad. Tambin exisle
cierta evidencia de que la edad promedio de inicio de
la enfermedad es menor en los pases en desarrollo que
en los ms desarrollados.
25,26
Para el ao 2006, el cncer de mama se haba con-
verlido en Ia segunda causa de muerle ms comn en
Mxico enlre Ias mu|eres de 3O a 54 aos y Ia lercera
ms frecuenle enlre eI gruo de 3O a 59 aos (desus
Este
asitico y el
pacco
Europa del
este y sia
central
Amrica
Latina y el
Caribe
Medio
Oriente y
frica del
Norte
sia
del Sur
frica
Subsaha-
riana
%

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0.0
Cncer de mama Cncer crvicouterino Cncer de prstata
FIGURA 1. PORCENTAJE DE AVISAS PERDIDOS POR CNCER DE
MAMA, CRVICOUTERINO Y DE PRSTATA COMO PROPORCIN
DE TODOS LOS CNCERES POR REGIN
24
* Aun cuando parte de este aumento puede relacionarse con una
me|or recoIeccin e informe de dalos, es muy oco robabIe que
eIIo ueda exIicar Ia lendencia generaI.
ARTCULO ESPECIAL
S338 salud pblica de mxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Knaul FM y col.
de la diabetes y las cardiopatas). Si bien el cncer de
mama es lodava ms comn en Ios gruos de obIacin
de niveI socioeconmico ms eIevado, en Ia acluaIidad
afecta a todos los grupos poblacionales.
2,25,26
En el
Inslilulo Mexicano deI Seguro SociaI y eI Inslilulo de
Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado, que incluye a empleados del sector priva-
do y sus familias, y por consiguiente a una categora
de ingresos promedio mayor, el cncer de mama es la
segunda causa de muerle ms comn enlre mu|eres de
3O a 59 aos de edad. Ln eI reslo de Ia obIacin con un
ingreso romedio menor, eI cncer de mama es Ia sexla
causa ms comn de muerle.
La dislribucin de Ia morlaIidad or eslado lambin
sugiere que el cncer de mama ha crecido y afecta tanto
a los estratos medios como a los pobres, aun cuando esta
maIformacin se concenlra an en Ias regiones ms ricas
deI as. Ls Ia segunda causa de muerle ms comn enlre
mujeres de 30 a 59 aos de edad en 11 de los 32 estados
de Ia RebIica, Ia mayora de Ios cuaIes son ms acau-
dalados y cuenta con mayor disponibilidad de servicios
de salud.
2
Lsla Iisla incIuye a Ia Ciudad de Mxico, que
reresenla aIrededor de 2O/ de Ia obIacin mexicana
y algunos de los estados ms pobres como Veracruz.
2

No se disone de dalos conhabIes de niveI nacionaI
sobre la prevalencia e incidencia de la enfermedad de-
bido a la ausencia de un registro de cncer. Las estima-
ciones publicadas sugieren que en 1990 se presentaron
alrededor de 6 000 nuevos casos de cncer de mama
en Mxico y se rev una eIevacin de ms de 16 5OO
por ao para el 2020.
25
La faIla de acceso a Ia deleccin
lemrana lambin sugiere que exisle un gran cmuIo
de casos no detectados.
Divergencia en la mortalidad entre cncer
de mama y cncer crvicouterino
Las tasas de mortalidad ajustadas por edad (para la
obIacin mundiaI) resenladas en Ia hgura 3 mues-
lran que Ia morlaIidad or cncer crvicoulerino en
Ias mu|eres mexicanas suer Ia morlaIidad or cncer
de mama en el periodo 1955-2005. A partir de 2006, el
riesgo de morir or cncer de mama excede eI riesgo
de morir or cncer crvicoulerino. Ior eI conlrario, en
198O eI riesgo de morir or cncer crvicoulerino era
dos veces mayor respecto del cncer de mama en todos
los grupos etarios. Aun cuando las muertes atribuibles
lanlo aI cncer crvicoulerino como aI cncer de mama
se elevaron de manera sostenida a partir de la mitad del
decenio de 1950 y hasta 1990, las tasas de mortalidad
or cncer crvicoulerino se eIevaron mucho ms que
las del cncer de mama, hasta alcanzar su punto ms
aIlo en 16 muerles or 1OO OO mu|eres. No obslanle,
desde 199O Ias lasas de morlaIidad or cncer crvi-
couterino comenzaron a descender con rapidez y esto
conlinu hasla eI ao 2OO6, IIegando aI unlo ms ba|o
de 8 muertes por 100 000. A lo largo del mismo periodo,
las tasas de mortalidad atribuibles al cncer de mama
* Tasas ajustadas por edad por 100 000 mujeres presentadas a edad promedio
FIGURA 2. MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS DE MAMA EN MXICO POR GRUPO DE EDAD. 1995-2007*
,2
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30-44 45-59 60-75 75+ 30+
S339 salud pblica de mxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Cncer de mama en Mxico: una prioridad
ARTCULO ESPECIAL
se incrementaron para luego estabilizarse. Para el ao
2006, las tendencias se haban cruzado y por primera
vez eI cncer de mama suer aI cncer crvicoulerino.
Lxisle evidencia suslanciaI a niveI mundiaI que suslenla
esta tendencia.
27,28
Ms todava, la edad al morir por cncer de mama
se ha mantenido estable, en tanto que la edad de muerte
or cncer crvicoulerino se han eIevado en grado con-
siderabIe (hgura 4).
2
Antes de 1985, la edad promedio
aI morir or cncer crvicoulerino se enconlraba or
debajo de la del cncer de mama, mientras que en la
acluaIidad Ia siluacin es Ia conlraria. La edad romedio
de Ia mu|er mexicana que mora or cncer de mama en
2005 era casi dos aos menor respecto de aquellas que
moran or cncer crvicoulerino.
Si bien eI cncer crvicoulerino sigue siendo ms
comn enlre Ios segmenlos obres de Ia obIacin, eI
cncer de mama ha ganado terreno con rapidez.
2
Esto
FIGURA 3. MORTALIDAD POR CNCER DE MAMA Y CNCER CRVICOUTERINO, TASA POR 100 000 MUJERES AJUSTADA POR EDAD.
MXICO, 1955-2007
2
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Cncer de mama Cncer crvicouterino
FIGURA 4. EDAD PROMEDIO DE MORTALIDAD, CNCER DE MAMA Y CNCER CRVICOUTERINO. MXICO, 1955-2007
2
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Cncer de mama Cncer crvicouterino
ARTCULO ESPECIAL
S340 salud pblica de mxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Knaul FM y col.
se evidencia al comparar datos de todos los estados a
lo largo del tiempo. Particularmente en estados pobres
como Chiaas, axaca, IuebIa y Guerrero, eI riesgo de
morir or cncer crvicoulerino es lodava ms aIlo en
comaracin con eI cncer de mama, aun cuando Ia bre-
cha se esl cerrando. Ln conlrasle, en Ios Ilimos aos se
ha observado |uslo Io conlrario en eslados como Nuevo
Len, }aIisco, a|a CaIifornia y Ia Ciudad de Mxico. Ln
Mxico y Nuevo Len, or e|emIo, Ias lasas se cruzaron
y eI cncer de mama esl arriba deI crvicoulerino desde
hnaIes de Ia dcada de 198O, mienlras que en }aIisco eslo
tuvo lugar en el ao 2001.
2
Utilizacin de los servicios de salud
en Mxico
Los dalos de acceso y uliIizacin de servicios de saIud
ara eI cncer de mama en Mxico son escasos, siluacin
que lambin se aIica a Ios dems ases Ialinoameri-
canos. La evidencia exislenle indica una faIla de acceso
a los servicios de salud, y en especial a la cobertura con
mamografa de lamiza|e. In esludio de 256 mu|eres
mexicanas con diagnslico de cncer de mama reveI
que en 9O/ de Ios casos fueron eIIas mismas Ias que
idenlihcaron su adecimienlo y sIo 1O/ se diagnosli-
c en elaa I.
29
LI mismo esludio lambin moslr que
sIo 3O/ de Ias mu|eres se raclic Ia auloexIoracin,
e incluso que un porcentaje todava menor lo hizo de
manera adecuada.
29
De iguaI manera, an faIla educa-
cin ara mu|eres sobre saIud de Ia mama, a esar de
que exisle evidencia que sugiere que Ias mu|eres con
caacilacin lienen mayor robabiIidad de deleclar
una Iesin.
14
Pese a que las tasas son todava muy bajas, al-
gunos datos indican que se ha incrementado el uso
deI lamiza|e. La ms recienle Lncuesla NacionaI de
Salud
6,7
incluye una pregunta para saber si las mujeres
haban acudido a un centro de salud para cualquier
tipo de estudio de cncer de mama en el ao anterior
a Ia encuesla.* Lslos dalos mueslran que sIo 12/ de
las mujeres de 40 a 69 aos de edad se haba sometido
a un examen cInico (incIuida Ia mamografa) en eI ao
2000, en tanto que para el ao 2006 el porcentaje fue de
22/. Dicho incremenlo se observ en lodos Ios gruos
etarios, pero fue mayor para las edades de 45 y ms
aos. Lo anterior permite reconocer un cambio positivo
derivado de una mayor ehcacia de Ia mamografa enlre
las mujeres de mayor edad, entre quienes la densidad
deI le|ido de mama es ms reducida (hgura 5).
30
Incluso
estos incrementos estn presentes en la mayora, si bien
no en lodos Ios eslados. Lsla siluacin es indicaliva de
que eI uso de Ios servicios se ha exandido en lodo eI
* Lxisle una diferencia en Ia redaccin de Ia regunla enlre Ias dos
encueslas. Ln 2OOO, en arnlesis, aarece desus de Ia regunla
examen cInico de mama, sin mencionar esechcamenle Ias
mamografas, mientras que en 2006 se pregunta por mamografa.
LI reslo de Ia regunla es exaclamenle iguaI: Durante los ltimos 12
meses visit alguna unidad de medicina preventiva para? Aqu se
presupone que esta diferencia puede subestimar las mejoras de la
cobertura.
FIGURA 5. PROPORCIN DE MUJERES QUE RECIBIERON TAMIZAJE PARA CNCER DE MAMA (EXPLORACIN CLNICA DE MAMA
O MAMOGRAFA) EN UN PERIODO DE 12 MESES. MXICO, 2000 Y 2006
6,7,31
2000 2006
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 y + 40-69
%

m
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e
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e
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10
5
0
S341 salud pblica de mxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Cncer de mama en Mxico: una prioridad
ARTCULO ESPECIAL
as. Asimismo, exisle cierla evidencia de un incremenlo
de Ia roorcin de mu|eres que recibi Ios resuIlados
de su mamografa, de 78 a 87/. Desaforlunadamenle,
no se cuenla con informacin sobre eI seguimienlo deI
tamizaje.
Tambin se carece de informacin sobre eI acceso
aI lralamienlo. Dalos deI Inslilulo Mexicano deI Seguro
Social sealan que hay una tendencia creciente en la
tasa de egresos hospitalarios relacionados con cncer
de mama, con un incremenlo de 8O/ en eI eriodo 1986
-2003. El ritmo del aumento en egresos por cncer de
mama es signihcalivamenle mayor reseclo de olras
enfermedades, como cardiopatas o diabetes. En este
mismo periodo, las tasas de altas hospitalarias relacio-
nadas con eI cncer crvicoulerino disminuyeron en
aroximadamenle 25 a 3O/.
31
Conclusiones y recomendaciones
El cncer de mama constituye una grave amenaza para
la salud de las mujeres y el bienestar de las familias, as
como para los sistemas de salud y la sociedad en su
conjunto. Esto es particularmente evidente en los pases
de ingresos medios en Ios que Ia lransicin eidemioI-
gica y demogrhca han rogresado en forma nolabIe.
Ln Mxico, ms de 5O aos en Ia morlaIidad suslenlan
esla concIusin.
Algunos conceptos sobre la naturaleza del cncer
de mama en Mxico que se crean cierlos han de|ado
de ser vlidos. Primero, ya no resulta tan claro que el
cncer crvicoulerino afecle a ms mu|eres o que cause
ms muertes. A partir de 2006, la mortalidad por cncer
de mama en Mxico exceda a aquIIa causada or eI
cncer crvicoulerino. Lxislen hilesis que comilen
ara exIicar Ia eIevacin deI cncer de mama, or
e|emIo, un menor nmero de embarazos y embarazos
a edades ms lardas, una reduccin en Ia rclica de
Ia Iaclancia malerna, uso de Ia leraia de reemIazo de
hormonas, faclores de riesgo ambienlaI, cambios en Ios
hbilos aIimenlicios, faclores eidemioIgicos, enlre
otros.
25-27,29,32,33
AI mismo liemo, exislen olras osibIes
e imbricadas exIicaciones en cuanlo aI descenso de Ias
lasas de cncer crvicoulerino, incIuyendo un mayor
nmero de rogramas de lamiza|e y lralamienlo, Ia
disminucin de Ias lasas de nalaIidad y eI aumenlo de
Ia coberlura de Ia educacin ara Ia saIud.
28,34,35
Aun
cuando Ia reaIizacin de ms invesligaciones odra
exIicar me|or Ios faclores causaIes que subyacen a
cada una de estas tendencias, los hechos bsicos son
cIaros: or un Iado, Ias lasas deI cncer de mama se
han eIevado en lanlo que Ias de cncer crvicoulerino
han descendido, y por el otro, hoy en da el cncer de
mama, y no eI cncer crvicoulerino, es eI causanle de
mayor nmero de muerles en lolaI enlre Ias mu|eres
mexicanas.
Segundo, el cncer de mama afecta tanto a mujeres
|venes como a mu|eres de mayor edad y una gran ro-
orcin de esle adecimienlo en Ios ases en desarroIIo
en muchos hasla 5O/ ocurre en mu|eres menores
de 54 aos.
23,27
Consciente de ello, el cncer de mama
debera ser considerado parte de los servicios de salud
ofrecidos en eI marco de Ia saIud sexuaI y reroducliva
de la mujer.
36

Tercero, a menudo, se consideraba que el cncer
de mama era un cncer de mujeres ricas y el cncer
crvicoulerino de Ios gruos obres, ero hoy en da
el cncer de mama afecta tanto a mujeres de ingresos
altos como a mujeres menos favorecidas, pese a que el
cncer crvicoulerino es lodava ms comn en esle
Ilimo gruo. Ior consiguienle, Ias mu|eres de menores
recursos enfrenlan una dobIe carga: un eIevado riesgo
de contraer y morir por los dos tipos de cncer. Esto se
debe, en esencia, a Ia faIla de ociones de revencin
(en eI caso deI cncer crvicoulerino) y de deleccin y
tratamiento oportuno para ambos cnceres.
Lxislen nolorias barreras en Ia demanda y Ia oferla
de deleccin y lralamienlo deI cncer de mama.
13,14

Datos integrales sobre disponibilidad y acceso a estos
servicios no esln disonibIes lodava ara Mxico, ero
eI Inslilulo NacionaI de SaIud IbIica reaIiza en 2OO8
y 2OO9 un esludio nacionaI cuaIilalivo ara idenlihcar
dichas barreras.
37
Las organizaciones no gubernamentales en particu-
lar, y la red de servicios de la Secretara de Salud, hacen
mucho nfasis en Ia auloexIoracin mamaria debido
sobre todo a la falta de acceso a la mamografa.
38-40

Adems, eI examen cInico no incIuye en generaI Ia ex-
Ioracin de Ios senos y, cuando Io hace, con frecuencia
no es un rocedimienlo sIido desde eI unlo de visla
lcnico.
14
Asimismo, se carece de acceso a la mamogra-
fa debido a una insuhciencia de unidades y ersonaI
capacitado, en especial en las reas rurales.
14,15,26,29,40
In
esludio cuaIilalivo recienle deslaca Ias dihcuIlades deI
acceso al tratamiento debido a los costos, el papeleo, la
faIla de informacin, Ia dislancia y Ia faIla de servicios
de estancia infantil.
41
De Ia misma manera, exislen barreras reIacionadas
con ideas erradas y falta de conocimiento por parte de
las mujeres, ya que muchas de ellas cuentan con muy
oca informacin sobre Ia imorlancia de Ia deleccin
y tratamiento tempranos, as como de los factores de
riesgo vincuIados aI cncer de mama. Informacin
reIiminar de enlrevislas a mdicos reaIizadas en Ia
Ciudad de Mxico reveIaron que Ias mu|eres se sienlen
incmodas o Ie lemen a Ia mamografa y que incIuso sus
comaeros Ias disuaden de reaIizarse eI examen.
37
ARTCULO ESPECIAL
S342 salud pblica de mxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Knaul FM y col.
Prioridades para la investigacin
y las polticas
Irenle a eslas barreras, cuIes son Ias medidas ms im-
orlanles` Muchos ases en Ia regin de Lalinoamrica
y eI Caribe, incIuido Mxico, cuenlan con Ianes nacio-
nales de salud que incluyen al cncer de mama como
una rioridad. Lslas inicialivas odran inlensihcarse en
forma noloria medianle Ia aIicacin deI enfoque de Ia
Inicialiva MundiaI de SaIud de Ia Mama que se erhIe
en crear normas basadas en evidencias apropiadas a la
reaIidad econmica y cuIluraI de cada as ara me|orar
los resultados clnicos. La medida promueve un enfoque
inlegrado y sislemlico de educacin ara Ia saIud, Ia
exIoracin cInica, mamografa y lralamienlo.
42
Resulta prioritario recabar ms y mejores datos y
mantener registros clnicos detallados. En este trabajo
se ha analizado una serie de mortalidad de largo plazo
en Mxico, ero no se cuenla con dalos salisfaclorios
de revaIencia, erceciones, reslacin de alencin
mdica y uliIizacin de servicios. Como sucede en Ia
mayor arle de Ia regin, en Mxico Ios regislros de
cncer son dehcienles o simIemenle inexislenles.
Ina rioridad en invesligacin es Ia generacin
de evidencia sobre factores causales en las mujeres
mexicanas, necesaria ara dirigir me|or Ios rogramas
y oIlicas. Dicha invesligacin se debe cenlrar en Ia
comrensin de Ias razones deI incremenlo de Ia mor-
talidad por cncer de mama, as como del descenso del
cncer crvicoulerino.
43,44

Se debe oner mayor nfasis en Ia deleccin lemra-
na y una medida clave para ello es elevar la conciencia y
Ia educacin sobre Ia saIud de Ia mama enlre Ias mu|eres,
lo cual debe complementarse con una respuesta desde
eI mbilo de Ia oferla. No es reaIisla resuoner que Ios
pases en desarrollo puedan convertirse en el corto o
incluso en el mediano plazo en proveedores de mamo-
grafa de tamizaje para todas las mujeres que deberan
somelerse aI esludio. Lxisle suhcienle evidencia de que
Ia auloexIoracin de Ia mama, y aun Ia exIoracin cI-
nica de sla, no es efecliva ara reducir Ia morlaIidad en
poblaciones en las que la mayora de los casos se detecta
en etapas tempranas de la enfermedad.
45-48
En este sen-
lido, lamoco hay suhcienle evidencia ara aIicar esla
misma concIusin en Ios ases en desarroIIo, en donde
es mucho ms comn Ia deleccin de Ia enfermedad en
etapas tardas.
25,26

La deleccin lemrana odra aoyarse medianle
Ia caacilacin de Ios resladores de alencin rimaria
en salud, incluidas las parteras y los promotores de la
saIud, as como or eI forlaIecimienlo de Ia educacin
de mdicos y enfermeras sobre Ia saIud y Ia exIoracin
clnica de la mama.
41
Tanlo Ia educacin de Ias mu|eres
como la de los prestadores de servicios deben tomar en
cuenla Ia cuIlura IocaI y Ia eslruclura de Ia obIacin,
incluidas las variaciones basadas en el ndice de masa
cororaI, faclores lnicos, edad, anlecedenles famiIiares
de cncer y antecedentes reproductivos.
Se deben ofrecer campaas educativas y de con-
cienlizacin, as como inlervenciones de deleccin
lemrana, a lravs de Ios rogramas conlra Ia obreza
y rogramas de saIud ya exislenles dirigidos a Ias fa-
miIias incIuyendo Ios varones. Ln Mxico, eI rograma
clave para ello es el programa Oportunidades, que ofrece
servicios de alencin rimaria y educacin ara Ia saIud
a Ia mayora de Ia obIacin de escasos recursos (cinco
millones de familias).
49
Las organizaciones de Ia sociedad civiI (SC) |ue-
gan un papel muy importante en el desarrollo e implan-
lacin de una resuesla inlegrada en Mxico. Iese a que
exislen diversas organizaciones eseciaIizadas en cncer
de mama, las cuales trabajan para proporcionar informa-
cin y crear conciencia, eI cncer de mama arece eslar
menos inlegrado en Ios rogramas de SC que ofrecen
otro tipo de servicios a las mujeres en riesgo.
15,40
Estas
organizaciones pueden crear un enorme capital social
reseclo de Ia saIud de Ia mu|er en Mxico en muchas
reas, incluido el cabildeo con el gobierno, aumento de
la conciencia colectiva y cobertura a los segmentos ms
obres de Ia obIacin.
En el rea de la mamografa, la tecnologa de la
comunicacin ofrece una exceIenle oorlunidad ara
mejorar el acceso y calidad mediante la transferencia de
informacin en Inea desde eI silio en donde se reaIiza eI
examen de Ia mama hasla un silio en donde radiIogos
exerlos ueden inlerrelar Ias imgenes. Ln eI corlo
Iazo una reslriccin a esle acercamienlo es Ia faIla de
la tecnologa requerida para enviar las imgenes.
Por el lado del tratamiento, se requiere un anlisis
nacionaI y IocaI inlegraI ara idenlihcar cuIes son Ios
recursos disonibIes. Ln Mxico ya exislen Ia IegisIacin
y las normas para el acceso universal, pero todava
falta mucho camino por recorrer antes que se traduzca
ello en acceso efectivo a servicios de salud adecuados
y de alta calidad. De igual manera, se debe aumentar
la conciencia tanto de los prestadores de servicios de
alencin rimaria como de Ias mu|eres reseclo de eslos
derechos, de manera que se pueda alentar a las mujeres
a buscar Ia alencin y a Ias insliluciones a amIiar su
capacidad para ofrecer servicios adecuados. Adems,
eI lercer niveI de alencin deben conlar con eI equia-
miento adecuado y convertirse en centros regionales
de exceIencia.
La evidencia de Mxico mueslra que eI cncer de
mama es un desafo clave para la salud de la mujer y
lambin ara eI sislema de saIud. Ls esenciaI Ia delec-
S343 salud pblica de mxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Cncer de mama en Mxico: una prioridad
ARTCULO ESPECIAL
cin lemrana, |unlo con una combinacin de inlerven-
ciones, para poder hacer frente a este desafo. Por su
arle, eI me|oramienlo de Ia deleccin lemrana imIica
una respuesta social articulada y congruente con las
condiciones y recursos disponibles. Estos esfuerzos de-
ben incluir a la mujer, la familia, pacientes, proveedores
y formuladores de polticas. Como ha ocurrido en los
Lslados Inidos de Amrica, Ia abogaca, en arlicuIar
ejercida por las mujeres, puede constituir una podero-
sa herramienta en el combate de esta enfermedad en
Mxico y olros ases.
Agradecimientos
Agradecemos a Mara CeciIia GonzIez y a Liv Lafon-
laine or su exceIenle aoyo en Ia invesligacin.
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