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EL DESEQUILIBRIO NATURAL DEL SISTEMA MUSCULAR.

Por Georges A. HALATAS Kinesioterapeuta - Lyon (Francia).

EL DESEQUILIBRIO NATURAL DEL SISTEMA MUSCULAR.


Causas ________________________________________________________________ 3 Mecanismos del desequilibrio________________________________________ 5 Consecuencias de ese desequilibrio ________________________________________ 9 Tratamientos _________________________________________________________ 29 Tcnicas de reequilibrio _____________________________________________ 34

Tcnicas posturales para el auto-reequilibrio global ____________________________ 39

En este estudio solo ser considerado el desequilibrio natural del sistema muscular. Insistimos sobre el trmino "NATURAL", refirindonos a los "perjuicios" causados por el envejecimiento. Dejamos de lado a todas las formas de desequilibrios debidas a traumatismos o a patologas que intervengan sobre la armona del esqueleto. 2

Estudiaremos el esquema corporal mas difundido, aquel que menciona a las tres curvaturas antero-posteriores de las columna vertebral: lumbar, dorsal y cervical; y las tres angulaciones a nivel de los miembros inferiores: inguinal, popltea y la tibio-pedia, y sus variantes mas frecuentes sabiendo que existirn diferencias morfolgicas hasta el infinito, con sus consecuencias especificas. Examinaremos a cada una de las causas de esos desequilibrios, sus mecanismos y consecuencias, para finalmente proponer las soluciones teraputicas. Este estudio esta basado en largas y minuciosas observaciones del cuerpo humano y su evolucin a travs del tiempo, el movimiento frente a los elementos naturales, entre ellos la fuerza de gravedad. Estas observaciones fueron enriquecidas por numerosas literaturas cientficas, han permitido resultados teraputicos que parecen convincentes, vistos los resultados obtenidos.

I LAS CAUSAS:
Hemos puesto en evidencia una lista de las causas esenciales que tienen la naturaleza constitucional del esqueleto, la orientacin de la mirada, las costumbres posicionales, la gravedad y la inigualdad de los sistemas musculares. Pero hay que admitir que esa lista no es exhaustiva. A NATURALEZA DE LA CONSTITUCIN DEL ESQUELETO: El esqueleto esta construido de tal manera que favorece los gestos anteriores. En efecto existe una sucesin de "bisagras" en el esqueleto en donde el sentido de apertura y cierre de esas bisagras siempre favorecen a una movilizacin en el sentido anterior, la organizacin del sistema muscular facilita esa dinmica hacia adelante mucho mas que para los desplazamientos en otras direcciones. B ORIENTACIN DE LA MIRADA: Abierta a 180 hacia adelante, ella favorece los gestos en direccin anterior, siempre predominante y la utilizacin del sistema muscular se realizaran, cotidianamente, en los ngulos de visin y movimiento idnticos, de manera repetitiva. C COSTUMBRES POSICIONALES: Estos factores favorecen el desequilibrio, estn determinadas por las costumbres posicionales deportivas, profesionales, de recreacin o las posiciones ligadas al temperamento de cada individuo (por ejemplo en una persona tmida, la posicin es de temor, la espalda encorvada, los hombros hacia adelante, etc.) Estos tres parmetros constituyen de hecho las primeras causas del desequilibrio. Otros dos elementos importantes que juegan un rol importante y activo en el proceso de desequilibrio muscular, bajo la dependencia de los tres anteriormente citados, constituyen las verdaderas causas desencadenantes del fenmeno de envejecimiento: la fuerza de gravedad y el movimiento. Sus implicaciones sern primordiales en el proceso citado, generando el desequilibrio fisiolgico del sistema muscular. D LA FUERZA DE GRAVEDAD: La famosa gravedad, puesta en evidencia por NEWTON, y de la cual no conocemos su origen, hasta la actualidad, continua aplastndonos todos los das. Nosotros luchamos contra ella toda la vida; pero ella acabara por enterrarnos algn da. Los efectos de la gravedad y del movimiento 3

han conocido una tentativa de medicin por nuestro equipo del Servicio de Ortopedia en la Clnica de los Cedros (GRENOBLE) con el apoyo del Dr. Jean-Claude PANISSET y Jacques BOUTIN (kinesioterapeuta). Este equipo ha aplicado a 200 recin nacidos los test de rigidez (LASEGUE). Los resultados durante 4 aos han donado importantes datos: 1) Existen 40 de separacin entre los bebs mas flexibles y los bebs mas rgidos (esto demuestra las diferencias de origen gentico entre los seres humanos, ya desde el nacimiento). 2) Las mujeres son ms flexibles que los varones (5 a 6 de diferencia). 3) Entre la maternidad y la escuela maternal (4 aos) los mismos bebs pierden su flexibilidad, en promedio unos 14. Este periodo corresponde a la verticalizacin progresiva del beb, afrontando a la gravedad y los movimientos propios de su actividad fsica. E DESIGUALDAD DE LOS SISTEMAS MUSCULARES: Esto se pone en evidencia entre las cadenas musculares anteriores y posteriores. De hecho las 2 cadenas musculares son totalmente diferentes, tanto en el plano fisiolgico como en el plano estructural. * Sobre el plano fisiolgico, las cadenas anteriores son mucho mas ricas en "fibras rpidas" de contraccin dinmica que nos propulsan hacia adelante, en comparacin con las cadenas posteriores que tienen un porcentaje mas elevado de las llamadas "fibras lentas" de contraccin esttica que se encargan de sostener al cuerpo luchando contra la gravedad, para mantener la esttica del esqueleto. Las cadenas ricas en fibras "dinmicas" favorecen los movimientos, la impulsin. Ellas son ms rpidamente fatigables que las fibras lentas. Las cadenas provistas de un mayor numero de fibras "estticas" se oponen a la accin de sus antagonistas para controlar y mantener una distancia correcta entre ellas y el centro de gravedad. Esta oposicin entre los diferentes tipos de fibras musculares constituye una garanta para el equilibrio del cuerpo. * Sobre el plano estructural, es sobre todo a nivel del tronco en donde se encuentra la ms grande diferencia entre las 2 cadenas, porque a nivel de los miembros inferiores, la simetra es perfecta, los msculos tienen los mismos puntos de anclaje seo a nivel del fmur, a nivel de la tibia y de los huesos pedos. A nivel del tronco, siguiendo el contorno del esqueleto (de perfil), observamos que los msculos posteriores tienen puntos de insercin a lo largo de todo su trayecto. Desde arriba, ellos se anclan al crneo, a la columna cervical, a las costillas, vrtebras dorsales, omoplatos, vrtebras lumbares y la pelvis. Cuando seguimos el trayecto de las cadenas anteriores, ellas tienen puntos de anclaje simtricos a nivel del rostro, de la columna cervical, sobre la parrilla costal hasta las ltimas costillas y el apndice xifoides. A continuacin se descubre una solucin de continuidad del esqueleto, desde la base de la parrilla costal hasta las ramas pubianas. En todo ese trayecto los msculos no disponen de ningn punto de anclaje.

II MECANISMOS DEL DESEQUILIBRIO:


A - DESEQUILIBRIO ANTERO-POSTERIOR: Esta solucin de continuidad del esqueleto anterior del tronco va a jugar un rol esencial en ese equilibrio porque esa larga banda que constituye la pared muscular del abdomen representa una debilidad por los motivos citados anteriormente (su longitud, la ausencia de puntos de anclaje, y su fisiologa aun no terminada). De hecho, no hace mucho tiempo que el hombre marchaba "a 4 patas". Desde que l decidi adoptar la bipedestacin, la naturaleza ha pensado que seria til reemplazar el tejido de sostn del abdomen por un msculo activo para equilibrar el tronco. Ella ha comenzado la construccin de ese nuevo msculo a nivel de la parrilla costal. En el siglo XXI, el se sita alrededor del ombligo. As, cuando abrimos el abdomen y descubrimos los msculos, ellos son rojos y cualitativos en su mitad superior. Ellos cambian de color y se vuelven grises en su mitad inferior, como un tejido teno-aponeurtico. De all el hecho que durante los ejercicios abdominales, el esfuerzo no se resiente que en su mitad superior. Esa mitad superior es mucho ms rica en receptores sensitivos. Incluso en los atletas que ejercitan constantemente sus abdominales, el aspecto de "tabletas de chocolate" solo se percibe con claridad en la mitad superior y estn casi ausentes ms abajo del ombligo. Sern necesarios algunos miles de aos para que esta correa abdominal sea terminada y que ella desarrolle sus cualidades dinmicas sobre todo el trayecto y as reducir parcialmente el desequilibrio. Decimos parcialmente, porque debido a la longitud y ausencia de anclajes seos, esta banda muscular tendr una resistencia limitada.

O, desde la poca en la que el esqueleto se verticaliz, esos msculos se atribuyeron un rol muy importante, ya que se necesita que participen en el equilibrio de la pelvis, sostenindola por sus inserciones pubianas. Pero esa misma pelvis esta tensionada en su zona antero-inferior por el msculo ms potente del cuerpo humano, el cuadriceps, ayudado por el conjunto de msculos anteversores: el psoasiliaco, el sartorio, y los diferentes aductores. As, la relacin de fuerza esta largamente a favor de los msculos inferiores, mas numerosos y potentes.

Para agregar, existe una ley de la fsica muscular que enuncia que "un msculo que trabaja se acorta". Sabemos que los msculos de los miembros inferiores son mucho ms solicitados que los msculos abdominales, incluso en las personas sedentarias, que se servirn de esos msculos inferiores solo para marchar, levantarse de una silla o asearse.

En los deportistas la utilizacin de estos msculos ser aun mucho ms intensa y las consecuencias de esto ser ms que evidente. Resultado: Los msculos inferiores en primer lugar inician la marcha, el msculo iliaco y el recto anterior, son los primeros que responden al acortamiento y tiran de a poco a las fosas iliacas anteriores y a las ramas pubianas hacia adelante, imponiendo un movimiento de pivote sobre el eje que pasa por el centro de las cabezas femorales, y provocando consecutivamente un descenso del pubis, la elevacin del isquion y la horizontalizacin del sacro. Esta anteversin de la pelvis, que resulta consecuencia de todas las causas previamente citadas, va a generar una serie de reacciones pluri-factoriales en todo el esqueleto. De entrada, ella provoca un desplazamiento del cuerpo hacia adelante del centro de gravedad, por ello se produce una retraccin del tronco para compensar, mediante una lordosis acentuada. Luego, siempre mencionando al centro de gravedad, en el segmento dorsal observamos el mismo fenmeno, ya que el segmento dorsal superior se incurva hacia adelante a nivel de D7 o D8, que as constituyen la cima de la cifosis dorsal. A nivel de la cervical, el segmento superior de la columna opera de manera idntica, en la bsqueda de un equilibrio gravitacional, formando una curvatura a partir de C5 o C6. La columna vertebral entonces presentara, o una acentuacin de sus curvaturas, o al contrario una disminucin de estas y un proceso de rigidez gradual de los segmentos vertebrales. El primer caso se observa en los sujetos que no presentan una resistencia muscular importante, por ejemplo en los hipotnicos. Sus cifo-lordosis se acentuarn con la edad. El segundo caso se observa cuando existe una reaccin muscular, como en los deportistas, lo que conlleva a modificaciones de sus curvaturas, que se transforman progresivamente en "rupturas" con angulaciones cada vez ms netas. Existen zonas que se vuelven cada vez mas frgiles, especialmente a nivel de C5-C6, D7-D8 y L5-S1, donde esta ultima presenta mas fenmenos dolorosos que las precedentes, por motivo de la hiperpresin articular o discal, a ese nivel.

En efecto, cuando la persona dispone de una buena curvatura lumbar, incluso acentuada, las cargas impuestas por la gravedad y/o el sobrepeso, se reparten sobre cada vrtebra, as cada una recibe una fraccin de la carga. Inversamente al caso de las "fracturas", en donde la curva lumbar esta ausente, las cargas, en lugar de repartirse, se adicionan y son los ltimos discos 7

intervertebrales y las ultimas articulares posteriores quienes asumen la casi totalidad de las cargas; Existen fenmenos idnticos en la pelvis, impuestos por el mismo mecanismo. As, asistimos al aumento de flexin de las caderas, rodillas y tobillos. Esas diferentes perturbaciones provocan una fragilizacin de todas las bisagras del esqueleto que reaccionaran de manera circunstancial. Asistimos entonces al fenmeno del envejecimiento y encontramos la explicacin para la prdida de altura corporal a medida que se envejece. Existe una gran variedad de morfotipos que presentan curvaturas diversas, justo hasta la inversin de las curvaturas. Lo mas frecuente se encuentra en los hipotnicos, en donde una anteversin de la pelvis va a provocar una gran curva poco evidente que es la lordosis lumbodorsal, que finaliza en una curva hacia adelante, moderada, que es una cifosis dorso-cervical. Es el tipo de figura que conocemos como "espalda plana", ya que existen solo 2 curvaturas en lugar de las 3 habituales. Esa tercera curvatura la encontraremos a nivel de las rodillas. En efecto, esas son las personas que a menudo presentan "genu recurvatum", y son una compensacin para la cifosis dorsal ausente, siempre respetando el centro de gravedad. En esta figura, no existen mas de 2 curvaturas en la columna vertebral, y encontramos otras 2, pero por debajo del nivel de la pelvis.

B - DESEQUILIBRIO ROTATORIO Y LATERAL: Al conjunto de esas deformaciones ntero-posteriores, con el tiempo se agregaran los fenmenos de deformaciones rotacionales y/o laterales. As, una persona diestra, que opera de manera preponderante con su brazo derecho, vera girar progresivamente sus hombros para privilegiar la funcin del lado derecho, as el hombro derecho se dirige hacia adelante y el hombro izquierdo reacciona dirigindose hacia atrs. El fenmeno inverso, respetando las leyes del equilibrio, se realiza a nivel de la cintura pelviana. As los movimientos de rotacin inversa de la cintura escapular y de la cintura pelviana se equilibran. Esto genera un desequilibrio latero-rotatorio, con modificaciones de las orientaciones de las superficies articulares, de sus ngulos de funcionamiento y de las amplitudes de movimiento de las diferentes articulaciones. As la utilizacin prioritaria del miembro superior derecho generara un tono muscular mas

importante a nivel de la cintura escapular y del brazo derecho y progresivamente se instalaran las retracciones musculares (acortamiento de los msculos por el uso excesivo) con una prdida de la movilidad articular a ese nivel. La inclinacin lateral izquierda y la rotacin derecha de la columna cervical sern gradualmente menos cmodas. Ese desequilibrio es ms evidente en un deportista, que practica un deporte en el que la utilizacin de uno de sus brazos es predominante. La hiper-solicitacin de los msculos de ese miembro superior llevara a retracciones, especialmente de los rotadores internos del hombro (descubriremos las razones en el capitulo de las consecuencias a nivel dorsal). Cuando medimos la laxitud de los hombros de un deportista, pidiendo al sujeto que se dirija contra un muro, y que eleve sus brazos verticalmente acercndolos despus al muro (sin compensacin lumbar) veremos que el brazo "hbil" es netamente deficitario. As para un diestro, el brazo (o el codo izquierdo) tocara primero el muro, a diferencia del derecho, que permanecer a distancia. Esos desequilibrios laterales rotatorios van a afectar a cada nivel del esqueleto, con desequilibrios ntero-posteriores y as aumentar la complejidad del mecanismo de equilibrio y sus consecuencias.

III - CONSECUENCIAS DE ESE DESEQUILIBRIO:


Los diferentes tipos de desequilibrio ntero-posteriores y latero-rotatorios van a generar diversas reacciones: ya al principio una prdida del paralelismo de las superficies articulares con nefastas incidencias sobre todos los componentes de la articulacin (cartlago, capsula, ligamentos, msculos, etc.).

Luego vendrn las reacciones secundarias a nivel de los rganos y sistemas neuro-vasculares. El punto de partida para ste estudio de consecuencias se har a partir de la pelvis, quien es la verdadera encrucijada del cuerpo humano y la real gestora del equilibrio general del esqueleto y de la distribucin de los sistemas de compensacin. Estudiaremos cada una de las diferentes reacciones que ocurren por encima y por debajo de la pelvis.

A CONSECUENCIAS SUPERIORES: a ) Bisagra lumbo-sacra: - Consecuencias discales: Como hemos visto en el prrafo precedente, la anteversin de la pelvis en torno al eje que pasa por el centro de los cotilos genera una horizontalizacin progresiva del sacro y una angulacin lumbosacra cada vez ms aguda. Ese mecanismo genera una prdida del paralelismo de los platillos vertebrales y un bostezo cada vez ms importante en la zona anterior del disco, lo que a su vez genera una compresin posterior. As el ncleo es propulsado hacia atrs y en un primer tiempo es retenido dentro de una concavidad discal. Las diferentes partes blandas posteriores: fibras discales, fibras del ligamento comn posterior, fibras del ligamento amarillo, capsulas, tejido fibroso, etc., sufren un acortamiento y hundimiento progresivos con consecuencias desvacularizantes e isquemiantes a largo plazo, consecutivas a la compresin local, quien juega un rol de "garrot". Esas fibras insuficientemente vascularizadas se deshidratan progresivamente y van perdiendo sus propiedades mecnicas, sobre todo su resistencia elstica. El accidente va a ocurrir, algn da el ncleo pulposo del disco ser propulsado hacia atrs, ya sea brutalmente durante una flexin del tronco hacia adelante para levantar un objeto, o ya sea insidiosamente durante una posicin sentada prolongada en cifosis lumbar acentuada. Esas fibras deshidratadas, fragilizadas y privadas de su resistencia elstica, sufrirn lesiones y no podrn contener la presin del disco hacia atrs. Esto toma progresivamente la forma de una hernia discal posterior, donde el volumen aumenta gradualmente. Durante una breve postura en flexin, la hernia puede romperse y as producirse la migracin de su contenido en el saco dural, con todo el cortejo de sntomas radiculares que acompaan a este fenmeno.

- Consecuencias articulares: Las articulares posteriores tambin pierden el paralelismo de sus superficies articulares. Ellas sufren un pinzamiento en su zona pstero-inferior y un bostezo en su zona antero-superior. Esos fenmenos conducen a: - Un sufrimiento condral en la zona de hiperpresin (pstero-inferior) - Eventuales pinzamientos meniscales - Un aplastamiento de los elementos fibrosos de esa zona pstero-inferior con las mismas consecuencias negativas (desvascularizantes) que para la zona posterior de los ltimos discos lumbares. - Una puesta en tensin de las fibras antero-superiores de la capsula articular y de los ligamentos anteriores.

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- Consecuencias ligamentarias: Independientemente de los ligamentos ligados a las articulaciones posteriores, la anteversin de la pelvis genera una puesta en tensin del fascculo inferior del ligamento ilio-lumbar, despertando dolores a nivel de la espina iliaca pstero-superior. La vasta red de ligamentos sacro-citicos sufren igualmente las perturbaciones que se manifiestan por las sacralgias difusas. - Consecuencias musculares: La anteversin de la pelvis ejerce una puesta en tensin permanente de las fibras inferiores de los grandes rectos y de los oblicuos (retroversores de la pelvis) y de las inserciones de los diferentes msculos glteos (retroversores) y de los isquiticos. Las modificaciones de las diferentes relaciones inter-musculares generan contracturas reaccionales, preponderantemente a nivel del msculo piramidal, donde el espasmo puede generar una compresin sobre una rama del nervio citico y as provocar ciatalgias. La anteversin de la pelvis contribuye igualmente al equilibrio de los pelvi-trocanteriano, que son msculos rotadores del fmur. Los rotadores externos son ms numerosos y potentes, y as provocan la rotacin externa de los miembros inferiores, como veremos mas adelante. - Consecuencias neuro-vasculares: Hemos visto que una prominencia discal puede provocar una compresin radicular (Ej.: citicas). La puesta en tensin de un ligamento, provocada por la rotacin de los cuerpos vertebrales en el sitio de salida de un agujero de conjugacin, puede despertar una reaccin radicular idntica. Esta prominencia discal puede igualmente comprimir los vasos cercanos al agujero de conjugacin, as como la puesta en tensin ligamentaria puede provocar un estrangulamiento vascular y as originar problemas isqumicos y dolorosos. Tambin, la anteversin de la pelvis provoca la flexin reaccional de las caderas y esto tiende a reducir el espacio bajo la arcada crural. As, este puede constituirse en el sitio de compresiones progresivas del paquete vasculo-nervioso que se dirige a los miembros inferiores. Por ejemplo el pasaje del nervio crural y de la arteria femoral (separados por la bandeleta ilio-pectnea) se reduce entre los msculos Psoas y Pectneo y ello puede generar una neuralgia crural y/o un dficit vascular subyacente. - Consecuencias orgnicas: La anteversin de la pelvis con alargamiento consecutivo de la banda abdominal favorece la ptosis abdominal y la traccin de los rganos hacia abajo, lo que se acompaa de una distensin de los ligamentos suspensores de las vsceras, una modificacin de las relaciones entre los rganos abdominales y una molestia funcional crnica del tubo digestivo. Ella igualmente provoca una verticalizacin progresiva del piso pelviano y as una cada visceral hacia abajo, forzando sobre todo a la vejiga, de all las fugas de orina en caso de una falla del esfnter.

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En el capitulo de los desequilibrios de la bisagra lumbo-sacra, el caso del deportista merece una atencin particular. En el deportista, los msculos posteriores del tronco, los espinales (espinales transversos, interespinales, dorsal largo, sacro-lumbares inferiores, etc.) ayudados por el dorsal mayor y el cuadrado lumbar, van a resistir tenazmente la traccin anterior de los anteversores de la pelvis. Consecutivamente se producir un acortamiento del tronco. La curvatura lumbar se transforma en una lnea recta desde L5 hasta D7-D8, y tambin se produce una angulacin de L5-S1 que se asemeja a un ngulo recto. Esta bisagra lumbo-sacra se convierte en una verdadera "ruptura" en donde 2 fuerzas contrarias se oponen firmemente: los msculos posteriores del tronco y los anteversores de la pelvis se hacen frente en una misma lnea recta, pero con fuerzas en direcciones opuestas.

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Se produce un efecto de cizallamiento a nivel de los istmos de L5, o mas raramente de L4. Esos istmos representan las zonas de menor resistencia y terminaran cediendo progresivamente, provocando lo que conocemos con el nombre de "espondilolistesis". Esto es favorecido por el morfotipo (con frecuencia encontrados en los deportistas) que predispone la desaparicin de la curvatura lumbar. Generalmente una curvatura sirve para repartir las cargas, y esto tambin ocurre a nivel lumbar, en donde una curvatura armoniosa servir para repartir sobre cada vrtebra una parte de las cargas generadas por el peso del cuerpo y la fuerza de gravedad. Entonces es falso pensar que una curvatura genera lumbalgias. Estas lumbalgias se explican a partir de la ausencia de una curvatura armoniosa, donde en su lugar se encuentra una "ruptura de ese puente armonioso". El error proviene de la interpretacin de la horizontalizacin del sacro, el cual aparenta una curvatura, mientras que en realidad el segmento lumbar suprayacente describe una lnea recta. Esta lnea recta adiciona las cargas al mximo sobre el ltimo disco lumbar, en lugar de repartirlas equitativamente. As, los micro-traumatismos repetitivos distribuidos por las vrtebras superiores sobre el istmo de las vrtebras inferiores, generando sobrecargas dolorosas y a la larga pueden generar la ruptura sea. Estas se visualizan en las radiografas de 3/4 por el famoso signo del "collar del perrito".

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b) Bisagra dorsal: Los imperativos de respeto al centro de la gravedad generan una acentuacin de la cifosis, ya sea bajo la forma de una curvatura que se instala de D1 a D12, ya sea bajo la forma de una angulacin en la que la flecha se instala en D7-D8 segn las reacciones musculares. Los fenmenos mecnicos de la curvatura dorsal son invertidos con relacin a las curvas lumbares y cervicales. Pero las consecuencias discales y articulares sern menos frecuentes en la zona dorsal, quien esta protegida por la arquitectura sea de sostn que es la parrilla costal y que solo existe a ese nivel. La movilidad ser consecutivamente mucho mas restringida y as disminuirn los factores de riesgo. Pero correlativamente, ese conjunto estructural pesa mas sobre las vrtebras y ello favorece los hundimientos discales o de los cuerpos vertebrales. Igualmente observamos que la movilidad del hemotrax, en el lado del miembro superior ms hbil, ser ligeramente ms deficitaria con relacin al lado opuesto, por el hecho de las retracciones musculares en el lado mas utilizado.

- Consecuencias discales: El fenmeno es inverso con relacin a las curvas lumbares y cervicales y el disco sufre una abertura en su regin posterior y una compresin en la zona anterior, pero con menores consecuencias, por los motivos explicados anteriormente. - Consecuencias articulares: Las apfisis articulares vertebrales generalmente siguen la curva dorsal, es decir, "se cierran" en su zona ntero-superior y "bosteza" en su regin pstero-inferior. Ellas son reforzadas lateralmente por las articulaciones costo-vertebrales. Podemos considerar que las articulaciones costo-vertebrales, costo-condrales, y esternocondrales estn situadas entre "el martillo y el yunque" y dependen de las fuerzas impuestas por la curva dorsal (el martillo), sobre las fijaciones en el esternn (el yunque). Estas son entonces ms expuestas que las apfisis articulares dorsales y con frecuencia el sitio de contracturas musculares reaccionales paravertebrales o intercostales o de dolores precordiales. Esta vulnerabilidad se explica por la importancia del brazo de palanca que constituye la longitud de la costilla y la intensidad de las presiones que ella impone a estos diferentes relevos cartilaginosos, sumada a las presiones que ella reciba en cualquier sitio a lo largo de todo su trayecto.

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c) La cintura escapular: En caso de cifosis dorsal, asistimos a la rotacin interna de las articulaciones escpulohumerales. Consecuencias: 1 - Pinzamiento anterior y bostezo posterior de la glena humeral. - Acortamiento del trayecto intraarticular de la porcin larga de l bceps, con la consiguiente disminucin de su eficacia. 2 - modificacin de las diferentes relaciones articulares. 3 - Deslizamiento anterior y externo de los omoplatos. 4 - Desequilibrios articulares de la acromio-clavicular y de la esterno-clavicular por presin acromial seguida al desplazamiento de los omoplatos hacia afuera. Resultado: la articulacin acromio-clavicular es empujada en su regin pstero-interna y ejerce una presin sobre la articulacin esterno-costo-clavicular en su zona anterior, con predominio de la presin costal, generando un pinzamiento meniscal en esa articulacin. En consecuencia, se genera una prdida del paralelismo y fragilizacin de todas las articulaciones: gleno-humeral, acromio-clavicular, esterno-clavicular y en la regin omoserrtica. La rotacin interna de los hombros conlleva un aumento de la pronacin de los miembros superiores con desequilibrio de la dupla muscular epitrcleo/epicondiliana que repercute sobre el equilibrio de la radio cubital, con sus consecuencias en la regin carpiana. 5 - Consecuencias ligamentarias: A nivel dorsal, el ligamento vertebral comn posterior ser puesto en tensin segn el grado de cifosis as como todos los ligamentos posteriores de las articulaciones vertebrales, mientras que los elementos capsulo-ligamentarios anteriores estarn comprimidos y por ello sufrirn problemas de limitacin de vascularizacin, as perdern una parte de sus propiedades elsticas (razones ya citadas en el capitulo lumbo-sacro). A nivel de los hombros, en caso de cifosis acentuada, la zona superior de la columna vertebral se inclina hacia adelante provocando una anteversin del trax superior, con la anteversin de los omoplatos, es decir, una rotacin hacia abajo: el ngulo inferior de desliza hacia adentro y el ngulo supero-externo (articular) hacia afuera y abajo. Esto va a modificar la orientacin de la cavidad glenoidea que mirara hacia abajo e ira al encuentro de la cabeza humeral. En ese caso bastante frecuente pero raramente mencionado en las publicaciones encargadas del desequilibrio de la articulacin escpulo-humeral, la anomala no es una ascensin de la cabeza humeral, se trata mas bien del descenso de la cavidad glenoidea. La consecuencia directa concierne al ligamento acromio-coracoideo quien es tambin descendido y se enfrenta a presiones mecnicas que le impone la cabeza humeral. El tratamiento consistir evidentemente en no solo fortalecer a los depresores de la cabeza humeral sino tambin favorecer el trabajo de los elevadores del hombro. 6 - Consecuencias musculares: La principal victima del conflicto entre el ligamento acromio-coracoideo y la glena humeral es el supra-espinoso, quien es progresivamente comprimido. Adems, como la bolsa serosa va perdiendo su capacidad lubricante, esto se traduce por una deshidratacin del tendn y reacciones secundarias (calcificaciones, fibrosis, etc.), las fuerzas de frotamiento van

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aumentando y provocan una usura progresiva del tendn del supra-espinoso. Igualmente existe un acortamiento progresivo de los rotadores internos (pectorales, subescapular, redondo mayor, deltoides anterior, fibras anteriores del pectoral mayor) y un alargamiento de los rotadores externos (supra-espinoso, deltoides posterior, redondo menor) y de los fijadores del omoplato (romboides, trapecios inferiores). A nivel dorsal, asistimos al debilitamiento progresivo de los msculos para-vertebrales posteriores y a una retraccin de las cadenas anteriores. Los msculos inter-costales pueden ser victimas de presiones impuestas por los soportes costales bajo la forma de contracturas, fatigas, etc., imponiendo una limitacin para la respiracin, ya que a cada inspiracin, las costillas se separan y agravan la lesin. 7 - Consecuencias neuro-vasculares: Las modificaciones de las relaciones esterno-costo-vertebral pueden ser el sitio de irritaciones nerviosas y dar lugar a neuralgias inter-costales. 8 - Consecuencias orgnicas: La anteversin de la columna dorsal superior, con verticalizacin de la parrilla costal superior y la ascensin de las costillas inferiores pueden provocar una molestia funcional para la ventilacin pulmonar, una compresin mediastinal con irritacin del plexo solar y presiones mecnicas sobre la bomba cardiaca.

Caso de dorso plano: Observamos dos curvas apenas perceptibles, o una inversin de las curvaturas. La curva dorsal, ausente, se encuentra a nivel poplteo bajo la forma de un genu recurvatum o "cifosis popltea". En el caso de la figura presente, es evidente una inversin de los parmetros con relacin a la clsica cifosis dorsal.

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Asistimos a una frecuencia creciente de problemas de inestabilidad vertebral o costo-vertebral debidas a una disminucin de la proteccin muscular. La oposicin de agonistas/antagonistas es menos pronunciada y eso disminuye la manutencin articular. En el aspecto orgnico, la horizontalizacin de la parrilla costal superior libera la ventilacin pulmonar, pero tendr por fin sus consecuencias en el aspecto neuro-vascular. En efecto, esta horizontalizacin eleva a las primeras costillas. La ausencia de lordosis cervical (a veces observamos una inversin de la curvatura) aumenta la tensin de los escalenos, quienes van a aumentar aun mas la elevacin de la primera costilla y as aumentara el pinzamiento costoclavicular, con sus consecuencias neuro-vasculares. Estas se manifiestan por hormigueos en los miembros superiores, que a veces pueden llegar a dolores del tipo neurlgico (crvico-braquialgias). d ) A nivel cervical: 9 - Consecuencias discales y articulares: La anteversin de la pelvis genera una hiperlordosis cervical con similares consecuencias que en el nivel lumbar, es decir, una compresin discal posterior y un bostezo anterior. Encontramos los mismos fenmenos a nivel de las apfisis articulares vertebrales. Sin embargo, el disco intervertebral tiene una mejor proteccin gracias a la presencia del uncus, y la hernia discal es menos frecuente que a nivel lumbar. La zona superior de la columna cervical es ms libre y mvil, y resiente menos los efectos de la gravedad. Esta movilidad disminuye a medida que se aproxima a la regin dorsal, y de esa forma las presiones se ejercen en la zona inferior de las cervicales, sobre todo a nivel de C5 y C6, teniendo en cuenta sus inserciones musculares inferiores con el tronco que les otorgan mucho menos movilidad que el crneo. As, en los choques traumticos, el punto de resistencia se ubicara a nivel de esta zona de cruzamiento de fuerzas, entre la columna cervical superior e inferior (C5-C6), por ello las lesiones se situaran frecuentemente a ese nivel.

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10 - Consecuencias capsulo-ligamentarias: Ellas son inherentes al desequilibrio articular. Asistimos a una distensin de los elementos anteriores y a un acortamiento cada vez ms irreducible de las fibras capsulo-ligamentarias posteriores. Estas pierden sus propiedades mecnicas, especialmente la elasticidad y existe el aumento de la lordosis. 11 - Consecuencias musculares: Los msculos posteriores son lgicamente acortados y tienen la tendencia de fijarse en esa posicin con el transcurrir del tiempo, lo que agravara la hiperlordosis. Inversamente, los msculos anteriores irn en el sentido del alargamiento. Las costumbres posicionales adicionan un desequilibrio en el sentido rotatorio y determinan el lado mas vulnerable, generalmente el acortamiento. Las costumbres posicionales corren el riesgo de ser simplificadas por la llegada de una nueva causa: la computadora. Aun no se han evaluado completamente el conjunto de consecuencias debidas a su uso prolongado, en el plano fsico, circulatorio (por la inmovilizacin prolongada), ni en el plano orgnico (esencialmente la visin). 12 - Consecuencias neuro-vasculares: La hiperlordosis asociada al desequilibrio rotatorio tendr nefastas incidencias a nivel del alineamiento de los agujeros de conjugacin, sobre todo en las zonas fragilizadas (C5-C6), reduciendo as el pasaje del paquete vasculo nervioso, generando todo un cortejo de sntomas que se manifiesta sobre todo en el plexo braquial. A nivel de la columna cervical superior, esas perturbaciones se manifestaran por diferentes problemas neurlgicos, por ejemplo el nervio de ARNOLD irritado por los importantes desequilibrios occipito-atloideos, vrtigos, acfenos, etc. Este conjunto de desequilibrios antero-posteriores y rotatorios tendr igualmente incidencia a nivel de las arterias vertebrales, quienes en el segmento raqudeo tienen la particularidad de atravesar las apfisis transversas gracias a perforaciones existentes en esta ltimas. Si estas apfisis no se encuentran perfectamente alineadas, la tubera vascular se acoda, lo que crea perturbaciones para el pasaje normal de la sangre.

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13 - Consecuencias orgnicas: La hiperlordosis cervical puede generar algunos trastornos en el funcionamiento faringolarngeo por una curva demasiado pronunciada de las dos vas de pasaje, area y digestiva. Los problemas oculares y auditivos pueden igualmente aparecer debido a la irritacin de los nervios que estn involucrados en esas funciones. B CONSECUENCIAS INFERIORES: Consecuencias sobre la arquitectura de los miembros inferiores: Hemos visto que la anteversin de la pelvis genera una puesta en tensin de los msculos pelvitrocanterianos. Entre estos msculos, los rotadores externos son mucho ms numerosos y potentes que los rotadores internos (146 Kg/metro para los rotadores externos, contra 54 Kg/metro para los rotadores internos, segn KAPANDJI). La consecuencia de esta anteversin se traducir por una rotacin externa reaccional de los miembros inferiores. A nivel femoral, esta rotacin externa ser limitada por los poderosos fascculos ligamentarios ilio-pubofemorales. Esta proteccin ligamentaria es menos importante a nivel tibial, en donde los ligamentos presentan una resistencia ms lateral que rotatoria, y asistimos a la rotacin externa de la tibia, la cual parece exagerada teniendo en cuenta al fmur, sobre todo en caso de genu valgum. Esta rotacin externa de la tibia esta debida sobre todo a la anatoma de la articulacin de la rodilla. El platillo tibial presenta en efecto una glena externa (y un menisco externo) ms largo que el interno y la balstica del cndilo femoral externo es ms importante. En posicin de relajacin muscular o durante la extensin, asistimos a la rotacin externa de la tibia. El fenmeno se invierte durante la flexin del pie mientras ste se apoya sobre el suelo, donde el fmur sufre una rotacin externa impuesta por los msculos pelvi-trocanterianos. Este mecanismo esta favorecido por el retraso mas importante del cndilo externo mientras que el pie esta fijo en el suelo y la contraccin de los msculos posteriores impone una ligera rotacin interna de la tibia. En efecto, los rotadores internos de ese segmento seo son mas numerosos (tendones de la pata de ganso + tendn del poplteo) y ligeramente mas fuertes (2 Kg/metro contra 1,8 Kg/metro, segn KAPANDJI) que los rotadores externos (Bceps crural + tendn de la fascia lata). Finalmente, a nivel del pie, la orientacin externa de la tibia lleva al antepi en el mismo 19

sentido de rotacin. Esta orientacin se invierte a nivel de la articulacin de CHOPARD y a ese nivel vemos una cada del escafoides e inclinacin interna del medio-pie. La compensacin final se situara a nivel de las articulaciones metatarso-falngicas que devuelven a las falanges la misma rotacin de la tibia. Estudiaremos esas consecuencias inferiores, a nivel de la pelvis, de las rodillas, y a nivel de los pies.

1 LA PELVIS. Tres articulaciones sufrirn los perjuicios del desequilibrio: la sacro-iliaca, la snfisis pubiana y las coxo-femorales. Las sacro-iliacas y la snfisis pubiana sufren esos problemas debido a la anteversin de la pelvis y sobre todo por la asimetra de los gestos humanos. Esto va a generar relaciones de fuerzas entre msculos agonistas y antagonistas. A ) Las sacro-iliacas: Durante el desplazamiento del cuerpo, asistimos a cada paso a una inversin del sentido de trabajo de los diferentes msculos de la esttica de la pelvis. Durante la elevacin del miembro inferior activo, los msculos "iniciadores": el Psoas iliaco y el Recto Anterior actan por medio de sus inserciones inferiores. Estos msculos se movilizan mientras que sus extremos inferiores sean fijos en sus anclajes seos. El cuadriceps contina el movimiento de extensin de la rodilla utilizando el mismo sentido de trabajo. Los msculos de la pierna de apoyo reaccionan a la inversa y toman "apoyo al suelo" fijando sus inserciones inferiores. Entonces son las inserciones superiores quienes se movilizan. El recto anterior y el psoas iliaco ya no actan como elevadores del fmur, ms bien como anteversores de la pelvis. Durante el desplazamiento del cuerpo, los dos huesos iliacos se oponen en permanencia. Durante el avance de uno, el otro retrocede. Estos movimientos aumentan con la velocidad y amplitud de los pasos. Las articulaciones sacro-iliacas van a evolucionar con registros de "contrariedades articulares". Reflexin a propsito del msculo psoas-iliaco: 20

Puede parecer ilgico asociar a estos dos msculos que solo tienen en comn sus inserciones distales a nivel del trocnter menor. Fuera de este detalle anatmico, ellos son diferentes, tanto en sus trayectos como en sus funciones. - El Psoas: es el ms activo, con su insercin distal en el rol de "iniciador" de la elevacin del miembro inferior. Cuando el utiliza su insercin distal como punto fijo, su rol es mas esttico, se convierte en protector de la columna vertebral a la cual el tapiza en su pared antero-lateral a nivel lumbar. Sus fibras son efectivamente mas verticalizadas y bastante unidas a la columna como para aumentar seriamente la lordosis lumbar. - El iliaco: Cuando el toma como punto fijo sus inserciones proximales, el punto mvil en la zona de insercin trocanteriana ayuda al psoas en su movimiento de elevacin del miembro pero con menor eficacia, viendo la diferencia de longitud entre sus brazos de palanca. Pero cuando se inversa la accin de sus inserciones, ellos se convierten en los principales anteversores de la pelvis, por traccin de sus fibras proximales sobre la fosa iliaca anterior. Contrariamente al psoas, el iliaco puede aumentar la lordosis lumbar por intermedio de la anteversin de la pelvis y la horizontalizacin reaccional del sacro. Volvamos entonces a esos factores que les pertenecen sin asociarlos sistemticamente. El psoas ha sido considerado siempre como un agresor de la columna vertebral mientras que en realidad l juega un rol protector de sta. En revancha, el sufre bastantes agresiones en su insercin distal, sobre todo en ciertas actividades en donde debe resistir a fuerzas a veces muy importantes en una posicin de estiramiento extremo, por ejemplo en ciertos deportes de combate o en el rugby. Bajo el efecto de esas tensiones brutales, el tendn sufre agresiones repetitivas que generaran micro lesiones que se multiplicaran con el transcurso del tiempo. Esas lesiones tendino-peristicas en ocasiones generan reacciones qumicas, bajo la forma de calcificaciones y/o fibrosis importantes que fragilizan el tendn y complican el tratamiento (como ocurre cada vez que existe un sufrimiento en cualquier zona del cuerpo, la naturaleza de la reaccin varia de acuerdo a la funcin del rgano afectado). Esta precisin sobre los dos msculos nos parece importante para comprender mejor un mecanismo muy complejo en una regin del cuerpo que es victima de una gran variedad de patologas. Volviendo al problema de las sacro-iliacas que soportan los desplazamientos opuestos por el juego muscular de agonistas y antagonistas. Mientras que una iliaca avanza y se tuerce en un sentido, la otra retrocede y se tuerce en el sentido opuesto, y as sucesivamente. Entre estas 2 iliacas, el sacro multiplica los procesos de adaptacin para absorber entre estas dos, las diferentes fuerzas impuestas por las fuerzas opuestas. Existe una situacin de conflicto permanente entre estas 2 articulaciones, lo que puede generar diversos dolores: - distensin de los ligamentos ilio-lumbares, de los ligamentos sacro iliacos anteriores y posteriores, o bien de los ligamentos sacro-citicos. - Puesta en tensin muscular, especialmente en las inserciones proximales de los msculos glteos (sobre todo del glteo medio) o de los msculos piramidales, que pueden desencadenar las ciatalgias. B ) La snfisis pubiana ser igualmente un sitio de conflicto entre los msculos supra-pbicos (Recto mayor y oblicuos) y los infra-pbicos (aductores). Los msculos supra-pubianos estn distendidos y los msculos infra-pubianos son acortados, y entre ellos dos, las ramas pubianas estn sometidas a tensiones generadas por las fuerzas opuestas (pubalgias). Esas fuerzas tensionales sern aumentadas por la asimetra de la dinmica corporal, as, durante la marcha el

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hueso iliaco y la rama pubiana que estn en el lado del miembro en apoyo al suelo descienden, mientras que las del lado opuesto ascienden, creando as un efecto de cizallamiento a nivel de la snfisis pubiana y de las sacro-iliacas. Caso del deportista: Ese efecto de cizallamiento esta aumentado sobre todo en los deportes asimtricos a causa de la utilizacin ms intensa del sistema muscular de un lado "hbil". El ejemplo del futbolista es el ms espectacular. En efecto, mientras que la pierna "que dirige" es proyectada, a veces con violencia, hacia arriba en la bsqueda del baln, "arrastra" al hueso iliaco hacia atrs y a la rama pubiana hacia arriba, la otra pierna (de apoyo) se fija solidamente al suelo, mediante las inserciones distales, lo que lleva a la fosa iliaca anterior hacia adelante y a la rama pubiana hacia abajo. El efecto de cizallamiento ser ms importante a nivel de la snfisis pubiana que a nivel de las sacro-iliacas, generando diversos trastornos a ese nivel.

C ) Las articulaciones coxo-femorales: La anteversin de la pelvis va a generar una modificacin progresiva de las relaciones de la articulacin coxo-femoral. En efecto, la cavidad cotiloidea va a efectuar un movimiento de pivote hacia abajo y adelante, en torno a la cabeza femoral, quien realiza una rotacin externa por las razones vistas precedentemente. La naturaleza haba previsto, a nivel de la cabeza femoral y sobre todo a nivel de la cavidad cotiloidea un ahuecamiento cartilaginoso ms espeso e importante sobre las zonas de impacto impuestas por la fuerza de gravedad. Esta modificacin de las relaciones articulares va a transferir a ese ahuecamiento hacia adelante de la cabeza femoral. El impacto de la fuerza de gravedad y del peso corporal se har sobre zonas con menor resistencia, susceptibles de sufrir daos y de desarrollar ms fcilmente una artrosis.

2 - La rodilla.

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Es sobre todo la movilidad rotatoria de esta articulacin quien va a provocar las diversas consecuencias. Esta movilidad se explica por las diferencias anatmicas en el platillo tibial. As la glena interna es mas cncava en todos los sentidos, mientras que la glena externa es cncava transversalmente y convexa en el plano sagital. Por ello, el cndilo femoral interno se desplaza menos en la concavidad de su glena, mientras que el cndilo femoral externo posee una pista casi dos veces ms grande sobre la convexidad de su glena. Los meniscos presentan las mismas caractersticas, el externo es ms mvil que el interno debido a la distancia entre sus cuernos (mas alejados en el menisco interno y ms cercanos en el externo)

Existen otras causas que tambin intervienen: Los ligamentos laterales, por sus trayectos, realizan sus acciones de manutencin y estabilizacin ms en el sentido lateral que rotatorio y no constituyen una molestia primaria para la rotacin. La accin muscular tiene su influencia en ese desequilibrio rotatorio. Partiendo del principio de que las fibras dinmicas (de contraccin rpida) son ms fatigables que las fibras estticas (de contraccin lenta) El vasto externo que contiene un porcentaje superior de fibras estticas, es ms resistente que el vasto interno (ms rico en fibras de contraccin dinmica) lo que favorece la rotacin externa de la tibia. En posicin de extensin o en fase de relajacin, la tibia presenta una rotacin externa visualizada por la angulacin del tendn rotuliano, desviado hacia el exterior. Hemos visto anteriormente que durante un esfuerzo en flexin de las rodillas (en carga), con los pies fijados al suelo, el mecanismo se invierte y es el fmur quien se desplaza en rotacin externa, mientras que la tibia describe una ligera rotacin interna. Los diferentes desplazamientos en el sentido rotatorio van a realizar una serie de modificaciones en las relaciones de las superficies articulares, tibio-menisco-femoral, fmoro-patelar, peroneotibial proximal y en los diferentes tejidos blandos involucrados. As, los cndilos femorales tendrn modificaciones en sus relaciones con los meniscos durante la rotacin tibial interna.

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Todas las uniones perifricas, incluyendo a los ligamentos laterales, son puestas en tensin durante la rotacin externa de la tibia. La capsula articular, verdadera manga fibrosa cilndrica sufre una torsin (a la inversa de los ligamentos cruzados) exactamente como un torniquete, donde las cuerdas se enrollan una sobre otra, lo que tiene el efecto de aproximar a sus dos extremidades. All, las superficies articulares tienden a aproximarse, favoreciendo as los pinzamientos de la interlinea articular. En caso de rotacin interna de la tibia, los cruzados se enrollan uno en torno al otro participando en la aproximacin de las superficies articulares. Esta rotacin tibial interna se ve con ms frecuencia durante el genu varum. Si este se asocia a una abduccin femoral, la rotacin interna ser ms acentuada. Siempre durante la rotacin externa de la tibia, los rotadores internos (pata de ganso, fibras directas del vasto interno y sobre todo el poplteo) son distendidos y pueden provocar fenmenos dolorosos como la tendinitis de la pata de ganso. Esos desplazamientos rotatorios ponen bajo tensin a los alerones rotulianos y crean desordenes a nivel del punto del ngulo pstero externo y el punto del ngulo pstero interno. Las relaciones fmoro-patelares tambin sufren modificaciones en el sentido longitudinal y rotatorio. El efecto del acortamiento progresivo del recto anterior (a la vista de los diferentes parmetros estudiados previamente), la rotula asciende y aumentan las fuerzas sobre su cara posterior (zona inferior) sobre la trclea. Este ascenso aumenta la tensin sobre la fijacin del tendn rotuliano sobre la tuberosidad anterior de la tibia. En la edad de crecimiento, ese mecanismo favorece la aparicin del sndrome de Osgood-Schlatter. En caso de rigidez muscular sobreviene una situacin de conflicto entre el hueso que se desarrolla y el msculo rgido que resiste. La retraccin cuadricipital genera tal traccin sobre su correa de transmisin (tendn cuadricipital-rotula-tendn rotuliano) que a veces termina arrancando a la tuberosidad anterior de la tibia, dando espectaculares imgenes radiolgicas. En ese caso, luego de un reposo completo (a veces con yeso) durante 6 semanas, respetando los plazos de cicatrizacin, la meta teraputica es la recuperacin de la elasticidad y tonicidad del cuadriceps.

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Por otra parte, las movilidades rotatorias vistas mas arriba, van realizar un barrido trasversal en esta rotula durante la flexo/extensin de la rodilla. Todos esos mecanismos tendrn variadas consecuencias que desembocaran en diversas patologas. El sufrimiento ser modulado por diferentes factores: - La importancia de los juegos rotatorios. - La resistencia del sujeto. - La higiene de vida, que tiene una implicancia metablica. (El aumento de microcristales en el liquido articular aumenta el frotamiento superficial, sea de las articulaciones o de las vainas tendinosas) - El estrs: no olvidemos el papel del cerebro en el equilibrio qumico del cuerpo, principalmente para el equilibrio qumico (Ca, Mg) del cual depende la contraccin muscular armonios

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A nivel de las rodillas, esos diferentes desequilibrios llevaran a condropatas rotulianas, condilianas o trocleanas, capsulitis, ligamentitis (por torsin o traccin lateral), tendinitis bicipitales (genu varum), o de la pata de ganso (genu valgum) o rotulianos, o cuadricipitales (acortamientos e hipotona). Teniendo en cuenta al conjunto de fuerzas que actan sobre los meniscos (rotatorias, anteroposteriores, transversales), estos presentan patologas locales, como las fisuras mas o menos graves (asa de balde). En el aspecto miolgico, los msculos del segmento femoral presentan diversas caractersticas que se complementa y equilibran: - A nivel de las cadenas laterales, el porcentaje de fibras estticas ser ms importante en las cadenas externas (tendn de la fascia lata). Las fibras musculares internas contienen ms fibras de contraccin dinmica. - A nivel antero-posterior, las relaciones inversas armonizan el equilibrio: * En la cara anterior, el cuadriceps presenta un porcentaje mas elevado de fibras de contraccin esttica sobre su lado externo (vasto externo) que en su lado interno (vasto interno, mas rico en fibras de contraccin dinmica). * En la cara posterior encontramos lo contrario, una proporcin mas rica de fibras dinmicas en el exterior (bceps crural). La zona interna (el semi-tendinoso y el semi-membranoso) juega un rol ms esttico. Estos 2 grupos musculares anteriores y posteriores presentan las particularidades invertidas de sus funcionamientos. El cuadriceps se vuelve mas rgido (y se acorta) en su tercio proximal y se distiende en su tercio distal (tendinoso). A la inversa, el bceps crural se vuelve mas rgido (y se acorta) en su tercio distal, y se estira en su tercio proximal (anteversin de la pelvis). El conjunto de estos parmetros inversos armonizan la funcin y el equilibrio. Existe msculo que tiene una importancia capital a nivel de la rodilla: el poplteo, msculo monoarticular, esta ntimamente asociado a esta articulacin ya que gran parte de su trayecto es intracapsular con una expansin que se enlaza al borde del menisco externo. Es el poplteo quien presenta las contracturas reaccionales, sobre todo durante la rotacin externa de la tibia. Es con frecuencia la causa desconocida de los dolores posteriores de la articulacin.

3- Tobillos y pies:
Hemos visto que le fmur presenta una orientacin interna, y la tibia una orientacin externa. Lgicamente el pie, para respetar las leyes del equilibrio, buscara una orientacin externa. En efecto, cuando queremos poner de pie a un arbolito de Navidad, confeccionamos un travesao de soporte en su base. Nuestros segmentos de los miembros inferiores han comprendido esa nocin, y cruzan su direccin. As, el astrgalo, quien presenta una orientacin externa ocasionada por el segmento de la pierna, presenta una configuracin con divergencia axial. El domo astragalino guiado por el piln tibial, mira hacia afuera. El cuello astragalino se inclina hacia adentro, buscando cruzar la direccin del segmento superior para asegurar el equilibrio. El se articula con el escafoides, quien inicia un movimiento de pronacin, llevando as al eje del pie hacia adentro. La extremidad anterior del calcneo tambin se orienta hacia adentro, varizando su apoyo, con una angulacin del tendn de Aquiles.

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La dupla escafoides-cuboides lleva al medio pie hacia adentro, hasta las cabezas de los metatarsianos, mediante un movimiento de aduccin y pronacin del antepi. A nivel de las articulaciones metatarso-falngicas, asistimos a un nuevo cambio de direccin, con los dedos que miran hacia afuera, hacia un direccin idntica a la de la tibia. El primer metatarsiano y la primera falange forman una angulacin ms o menos importante, abierta hacia afuera, conocida como "hallux valgus".

Podemos concluir que el hallux valgus es una deformacin del primer rayo metatarso-falngico llevado por el desequilibrio de la pelvis, tiene su origen en la exageracin de los ejes de rotacin de los diferentes segmentos de los miembros inferiores. El xito teraputico no solo depende de una regularizacin local, tambin de un reequilibrio de los segmentos supra-yacentes hasta la pelvis.

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Esos diferentes conflictos axiales tiene consecuencias condro-capsulo-ligamentarias, y msculo-tendinosos a nivel de las articulaciones tibio-tarsianas, peroneo-tibial distal, subastragalinas, de CHOPARD, de LINSFRANC, inter-metatarsianas, metatarso-falngicas e interfalngicas. As el calcneo sigue las posturas adaptativas (valguizacin, varizacin), desequilibrio de la reparticin de cargas sobre las fibras verticales del tendn de Aquiles y lo fragiliza. Consecutivamente, el trceps sural sufrir las consecuencias y resentir su calidad de amortiguador y de proteccin sobre le tendn. Segn el posicionamiento del calcneo, la tensin se ejercer mas o menos sobre le gemelo interno (fibras dinmicas, mas sujetas a la fatiga), sobre el gemelo externo (fibras estticas, mas bien victimas de las contracturas rebeldes), o el soleo (fibras intermediarias). Por otra parte, el desequilibrio de los gemelos ser un factor de desestabilizacin de la rodilla, teniendo en cuenta la importancia del rol de sus inserciones condilianas para el control de la esttica de esta difcil articulacin. Una valguizacin del calcneo asociada a una pronacin del medio pie causa una puesta en tensin de las fibras del tendn del tibial posterior. Ello se traduce por dolores sub-escafoideos y retro-maleolares internos. Estas pueden formar parte del diagnostico diferencial con una inflamacin del tendn de Aquiles. La modificacin de la arquitectura del pie puede igualmente generar desordenes a nivel de las diferentes vas de pasaje de los vasos y nervios. Ella influye igualmente sobre la tensin de la aponeurosis plantar y sobre los diferentes msculos de la bveda, especialmente el flexor corto plantar. Este es victima frecuente de las contracturas rebeldes.

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La angulacin de la articulacin metatarso-falngica del primer rayo ser acentuada por la puesta en tensin de los tendones del extensor y/o del flexor propio del hallux, y puede llegar a una luxacin de los sesamoideos. El arco anterior del pie, cncavo en su zona inferior, igualmente sufre las consecuencias de los desordenes de la arquitectura local. La concavidad tendr la tendencia a hundirse gradualmente, parcial o totalmente, e incluso invertirse, provocando hiper-presiones laterales de las articulaciones metatarso-falngicas (sobre todo entre el 2 y el 3). Esta situacin puede crear irritaciones de las colaterales nerviosas (sndrome de MORTON).

TRATAMIENTOS:
Para encontrar las soluciones teraputicas hay que conocer las causas, y saber que algunas de estas causas no podrn ser corregidas. Por ejemplo seria contra natural intervenir sobre la constitucin del esqueleto o la orientacin de la mirada. Por otra parte, podemos luchar contra los hbitos posturales, probando corregirlas de acuerdo a las posibilidades, pro ejemplo interrumpiendo cada 2 horas (como esta estipulado en los cdigos de ruta) una posicin sentada burocrtica, un gesto o una postura profesional repetitiva, para efectuar durante 5 minutos los estiramientos y movilizaciones de las diferentes bombas circulatorias. Los chinos fueron los primeros en comprender esto, con la implementacin de pausas gimnsticas en sus fbricas, y comprobaron el efecto que esto genera en trminos econmicos (disminucin de las ausencias laborales). En los deportistas, en quienes estos desequilibrios son mucho mas pronunciados por el exceso de utilizacin de los msculos, se debern practicar ejercicios de estiramiento de los msculos activos y tonificacin de los antagonistas, si se desea que estos sigan haciendo deportes durante largo tiempo sin inconvenientes. Para luchar contra los efectos de la gravedad, hay que reestablecer el paralelismo de las superficies articulares para eliminar las zonas de presin y otorgar vida e inteligencia a nuestros msculos anti-gravedad. Buscamos mejorar la eficacia de los diferentes protectores de amortiguacin: - Los erectores de la columna, para proteger las diferentes piezas mecnicas que constituyen las articulaciones vertebrales. - Los retroversores de la pelvis para reequilibrar las articulaciones coxo-femorales. - Los grupos musculares del muslo para aliviar a las rodillas. - Los diferentes grupos musculares de las piernas para "amortiguar" las cargas sobre las diferentes piezas del tobillo y del pie.

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En resumen, para reequilibrar las diferentes cadenas musculares y reconstituir el paralelismo articular, habr que estirar lo que esta demasiado corto y acotar lo que es muy largo. El conjunto de tcnicas de rearmonizacin del esqueleto no podr ser realizado sin una intervencin correctiva del eje msculo-esqueltico. El sistema muscular tiene un rol de amortiguador, y esta dotado de una inteligencia reaccional y de un poder de adaptacin infinitos, mientras que el sistema esqueltico es totalmente inerte, bajo la entera dependencia del msculo. Esta es una nocin esencial que escapo durante mucho tiempo de la medicina probablemente por culpa de la radiografa. De hecho, antes de la llegada de la tomografa y de la Resonancia Magntica, no veamos otra cosa que el hueso, el sistema muscular estaba oculto. Solo era tenido en cuenta cuando sufra las consecuencias de alguna lesin sea, y se lo trataba con todo el arsenal (cada vez ms sofisticado) de analgsicos, antiinflamatorios, mio-relajantes, inhibidores de la interleucina o del factor de necrosis tumoral alfa, etc. La ciruga toma se hace cargo del trabajo cuando las consecuencias de las lesiones son muy importantes y dolorosos, bajo las tcnicas de suturas ligamentarias, meniscales, reparaciones artroscpicas, transposiciones tendinosas u seas, osteotomas, o bien por otras tcnicas para reintentar restituir el paralelismo de la interlinea articular, o bien bajo la forma de prtesis articulares cuando el desequilibrio es demasiado importante. Una utilizacin juiciosa de las leyes de la fsica del msculo permitir reducir preventivamente los diferentes problemas del equilibrio general del esqueleto, y desembocara en una importante economa en los actos mdicos, quirrgicos y gastos farmacuticos. Toda tentativa de prevencin o de curacin debe pasar por la recuperacin del paralelismo de las superficies articulares. En caso de incertidumbre sobre el origen del desequilibrio, ser suficiente con devolver la igualdad a todos los msculos peri-articulares, o sea, devolverle a cada uno de ellos su valor fisiolgico, fuerza y tono. Tres propiedades del msculo son consideradas esenciales en la recuperacin: la contractibilidad, la elasticidad y la tonicidad. - La contractibilidad: el msculo puede contraerse, y aproximar dos segmentos seos (contraccin concntrica), igualmente puede contraerse y resistir al estiramiento de dos segmentos seos (contraccin excntrica. El msculo puede controlar muy bien el alejamiento y el acercamiento de dos segmentos seos, es una de las principales caractersticas de le confiere su rol de amortiguador. Su accin, conjugada con la de su antagonista, le permitir resistir todas las formas de presin y la gravedad, hasta sus lmites de resistencia. El objetivo preventivo consistir en dar un valor de resistencia suficiente para oponerse a la carga conjugada de la masa corporal y de la gravedad. Despus de una amiotrofia accidental o post-operatoria, durante la etapa de recuperacin, es juicioso utilizar todas las formas de contraccin, sea concntrica o excntrica. Lo esencial es dar una prioridad cronolgica a la contraccin de las fibras sanas. Tomemos como ejemplo a una lesin ocasionada durante un esfuerzo con contraccin excntrica (recepcin de un salto), solicitaremos en primer lugar al msculo bajo la forma de contraccin concntrica, para permitir un plazo de cicatrizacin suplementaria de las fibras lesionadas durante el esfuerzo excntrico. Estas sern reforzadas en un segundo tiempo luego del plazo de cicatrizacin. Si la lesin ha sido provocada por un esfuerzo concntrico (impulso), procedemos de manera inversa. Es igualmente indispensable reclutar al mximo posible de fibras, utilizando todas las formas de

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trabajo, especialmente las cadenas cinemticas cerradas y las cadenas cinemticas abiertas. Las contracciones de la cadena cinemtica cerrada afectan esencialmente a las fibras de contraccin estticas, mientras que en la cadena cinemtica abierta trabajan esencialmente las fibras de contraccin dinmica. Cronolgicamente, es preferible realizar desde el inicio el trabajo de las fibras dinmicas, quienes generalmente estn ms atrofiadas. Una vez tonificadas estas, tendrn la ventaja de proteger a las articulaciones de las presiones impuestas por el peso corporal y la gravedad durante la consecucin del trabajo con la cadena cinemtica cerrada. De all la necesidad de realizar el trabajo propioceptivo sobre los platillos inestables recin al final del programa de reeducacin. En ciertos casos, la cronologa ser inversa. Por ejemplo en el post-operatorio de reconstrucciones del ligamento cruzado anterior, se comenzara con la cadena cinemtica cerrada de manera progresiva, evitando la posicin erecta, para no imponer cargas importantes a la articulacin. En el caso del ligamento cruzado anterior, el trabajo de la cadena cinemtica abierta puede ser iniciado rpidamente con los isquio-tibiales. Por otra parte, la contraccin cuadricipital en la cadena cinemtica abierta estar proscrita hasta el final de la cicatrizacin y consolidacin total del injerto. En revancha, desde la cicatrizacin, contrariamente a ideas bastante expandidas, la contraccin debe ser iniciada progresivamente. Los imperativos residen en el rigor de la aplicacin de los programas, sobre todo en el respeto de la progresin y de la tcnica. Detallaremos eso en el prximo capitulo, reservado a refuerzo del cuadriceps despus de la ligamentoplastia del cruzado anterior. - La elasticidad permite al msculo aceptar las fuerzas en acortamiento e igualmente en alargamiento, generando accin/reaccin que interviene igualmente en el rol de "amortiguador" del msculo Pero una ley de la fsica muscular va a intervenir directamente en el proceso del desequilibrio natural del sistema muscular, esa que enuncia que "un msculo que trabaja se acorta". La carga de trabajo va a intervenir primero en el acortamiento muscular. El segundo elemento responsable de esta deformacin resulta de los hbitos posturales. En efecto, un msculo habitualmente acortado en reposo o en actividad acelerara ese proceso. Igualmente observamos que sobre su trayecto, un huso muscular presenta un grado de acortamiento diferente, segn su actividad. As, la porcin proximal de una insercin mvil presentara un acortamiento superior que su porcin prxima a una insercin fija. Como ejemplo citamos que durante la marcha, la insercin fija al cuadriceps se hace sobre la tibia, la insercin mvil sobre la E.I.A.S. y en la flexin de la rodilla (miembro separado del suelo), la insercin mvil es distal mientras que la insercin fija se sita sobre el isquion. El estiramiento de esos msculos despertara una sensacin dolorosa en las zonas mas acortadas, esto ser en la mitad proximal del cuadriceps y en la mitad distal para los isquiotibiales. El acortamiento muscular se verifica durante la actividad del msculo (con predominancia de su zona mvil) y a causa de su situacin en la concavidad de una curva (vertebral) o en la direccin de la flexin en las zonas articulares. El morfotipo clsico que se encuentra, tiene generalmente 3 curvas vertebrales y 3 angulaciones a nivel de los miembros inferiores. Observamos diferentes particularidades en el caso del dorso plano, con 2 curvas vertebrales mas un genu recurvatum (cifosis popltea).

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- La tonicidad del msculo le permitir resistir a las diferentes agresiones de la gravedad y a las fuerzas de todos los rdenes. Ella permite al msculo absorber parcialmente o totalmente esas fuerzas y as jugar un rol protector para la articulacin, el hueso o el tendn, que estn bajo su dependencia. Hay que comprender bien que gracias al respeto de esas tres propiedades fisiolgicas que son la contractilidad, la elasticidad y la tonicidad, los msculos van a poder jugar plenamente su rol "amortiguador". La disminucin de uno o varios de esos parmetros puede generar diferentes patologas. Tomaremos dos ejemplos: la lumbalgia y la tendinitis. * La lumbalgia: retomemos la anatoma vertebral, ella esta constituida por cubos seos apilados uno sobre otro con las prominencias laterales y posteriores llamadas apfisis y los espacios entre estos cubos estn ocupados por los discos intervertebrales. Esos discos son amortiguadores pasivos hidrlicos, y no son prcticamente causantes del dolor ya que prcticamente no poseen inervacin. Se produce una neo-inervacin secundaria y reaccional despus de las presiones mecnicas. Estos discos estn rodeados por tejido fibroso que al contrario del disco, esta muy inervado. De hecho, la gravedad o un sobrepeso eventual, sobre todo si la curva lumbar no esta muy marcada (recordemos que el arqueo es indispensable porque el permite la reparticin de cargas, mientras que una rectitud lumbar provocar la adicin de esas mismas cargas), el ultimo disco sufrir progresivamente un hundimiento con desborde del disco. Esto hace que el disco pierda su altura, aumenta su dimetro y presiona a las fibras ligamentarias que recubren la periferia del disco. Es esta puesta en tensin de las fibras ligamentarias (muy inervadas) la que genera los dolores lumbares "en cinturn". Esta presin discal amenaza con deteriorar este recubrimiento ligamentario y as disminuir sus propiedades mecnicas. As, con el tiempo, puede ceder el paso a un fragmento discal, que penetrara en el saco dural provocando una citica, que puede requerir la intervencin quirrgica. Es evidente que existe una etapa teraputica, en la que se trata sobre todo de lograr un equilibrio global, con la meta de reconstituir el paralelismo de los cuerpos vertebrales y de retonificar suficientemente a los msculos para vertebrales y sobre todo a los msculos inter-apofisiarios, esos msculos erectores de la columna estn llamados a luchar contra la gravedad y as disminuir la presin discal. Estudios recientes demostraran que el disco L5-S1 recibe el 50 % del peso corporal. Seria suficiente con otorgar al conjunto de los msculos de la espalda su valor de resistencia igual al

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50% para proteger a ese disco. * En la tendinitis, existe una ruptura del equilibrio entre tres piezas en juego: el msculo, el tendn y el hueso. El msculo es el amortiguador que se encarga de absorber las fuerzas mecnicas y proteger as a los tendones y huesos que le acompaan. El tendn es una correa de transmisin encargada de transmitir la energa a la ltima pieza, el hueso, que ser el encargado de movilizar. Si el msculo pierde una parte de su fisiologa, sobre todo su elasticidad por el acortamiento progresivo y su tono (por no utilizarlo habitualmente o luego de una inmovilizacin accidental), el no podr cumplir su rol de amortiguador. Las fuerzas sern soportadas por: - El tendn, cuyas fibras colagnicas no tienen el mismo poder de absorcin que las del msculo, por eso aparecer la tendinitis. - Por el envoltorio seo: el periostio, y tendremos una periostitis. - Por el mismo hueso, que se volver doloroso, y podr deformarse (exostosis, espina calcnea, etc.) e incluso quebrarse (fractura por fatiga) por el exceso de fuerzas insuficientemente frenadas por el msculo. La curacin no ser posible mientras no se devuelva al msculo una tonicidad y elasticidad que le permitan absorber esas fuerzas y as proteger al tendn, al periostio y al hueso. Esta bien claro que estas dos patologas solo fueron consideradas dentro de su aspecto mecnico. Existen otros factores, del orden fisiolgico, que tambin deben ser tenidos en cuanta. Los diferentes elementos del sistema esqueltico se mueven gracias a la presencia de un lquido que les permite el deslizamiento. As el tendn se desliza dentro de su vaina, gracias a ese lquido, que esta constituido adems por diferentes minerales. Una alimentacin desequilibrada puede provocar una elevacin de la tasa de microcristales circulantes en ese lquido y as aumentar las superficies de frotamiento, generando una inflamacin. El proceso de desequilibrio orgnico de ese liquido de deslizamiento puede igualmente estar desencadenado por el estrs, que acta sobre le equilibrio qumico del cuerpo. Por consecuencia, para que exista el dolor, ser necesaria la presencia de un triple desequilibrio: fsico, fisiolgico y psicolgico. Estos dos ejemplos muestran la insuficiencia de los tratamientos sintomticos aislados (antilgicos, miorrelajantes, AINES, fisioterapia, masajes, gestos quirrgicos, reflexoterapias, etc.) ya que si ellos pueden calmar el dolor, o eliminar la lesin, en cambio no pueden evitar la recidiva. La prevencin debe consistir en una rearmonizacin del sistema esqueltico para la recuperacin de la fisiologa del sistema muscular. Todo esto no concierne solamente al aspecto mecnico, esto es seguro. La higiene de vida (alimentacin, respiracin, movimiento), aparece con evidencia inseparable de una verdadera prevencin. - La alimentacin condiciona la calidad de nuestro contenido slido y lquido, extra o intra celular (incluidos a los lquidos de lubricacin). - La respiracin condiciona la calidad de intercambios gaseosos y la riqueza de los componentes orgnicos. - El movimiento interviene en el triple equilibrio: fsico, fisiolgico, psicolgico, que se constituye como una triloga indisociable. El movimiento es indispensable para actuar sobre el sistema muscular, l favorece las funciones fisiolgicas, y es el mejor "tnico natural" para luchar contra el estrs mediante la liberacin de endorfinas. Estos diferentes componentes de la higiene de vida sern vistos con ms detalle mas adelante.

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TCNICAS DE REEQUILIBRIO. En resumen, para prevenir o corregir el desequilibrio natural del sistema muscular, habr que estirar lo que es muy corto y acortar lo que es muy largo. Siguiendo esta lgica de razonamiento, podremos completar la correccin actuando sobre el tono muscular para conservar el efecto de amortiguacin. MEZIERES ha sido la primera en comprender la importancia de esta nocin de GLOBALIDAD. Ella puso en evidencia los acortamientos posteriores a nivel cervical, lumbar y poplteo, y sobre todo sus interdependencias. Los estiramientos del "tipo MEZIERES" constituyen uno de los avances ms importantes en las investigaciones de Biomecnica. Ellos conservan toda su eficacia cuando las curvas estn bien marcadas. Presentan un menor inters en el caso de dorso plano o de inversin de las curvaturas. Dos nociones importantes no fueron totalmente abarcadas por MEZIERES, el acortamiento de las cadenas musculares anteriores (especialmente los anteversores de la pelvis) y la importancia del tono muscular para prevenir los daos causados por la gravedad y la masa corporal.

Las tcnicas de reequilibrio estn orientadas hacia un triple objetivo: estirar, acortar y tonificar. - Los estiramientos consideran esencialmente a los anteversores de la pelvis, los "3 huecos de 34

MEZIERES" (cervical, lumbar, poplteo), los msculos de concavidad dorsal, los rotadores internos de la cintura escapular y los rotadores externos de la cintura pelviana. - Los acortamientos, mediante el trabajo muscular concntrico, se dirigen a los retroversores de la pelvis, a los msculos de la convexidad dorsal y cervical (msculos anteriores), los rotadores externos de la cintura escapular y los rotadores internos de la cinturas pelviana. El sentido de trabajo de los rotadores puede ser invertido a nivel de las cinturas en caso del dorso plano, de inversin de una curvatura o en funcin a los ejes de los miembros inferiores. - La tonificacin debe permitir al msculo la adquisicin de una fuerza suficiente para amortiguar las tensiones impuestas por la gravedad, el peso corporal y la dinmica del movimiento. Cada zona del cuerpo, soporta una carga creciente a medida que se aproxima al suelo. Existen mediciones que han permitido poner en evidencia la carga soportada a nivel de L4-L5, siendo sta igual al 50 % del peso corporal. Podemos suponer que las bisagras intermedias, como la rodilla, debe soportar 75 % del peso corporal y las tibio-tarsianas deben soportar a una presin del 100%. "Toda reeducacin luego de una lesin del sistema de distribucin de cargas deber estar guiada por esta regla". As, la reeducacin de una lumbalgia en fase de recuperacin, no debera ser interrumpida antes de que la musculatura del individuo sea capaz de soportar una carga similar a 50 % del peso corporal en un plano prximo a la vertical. La recuperacin muscular luego de una afectacin de la rodilla, debe considerar el objetivo de 75% del peso corporal durante los ejercicios unipodales en cadena cinemtica cerrada y 37,5 para cada grupo muscular del muslo en cadena cinemtica abierta. Solo en estas condiciones la articulacin se beneficiara del efecto protector de sus amortiguadores musculares (fibras estticas y fibras dinmicas). Es solo a partir de esta base que el esfuerzo "en carga" podr ser realizado progresivamente. En reeducacin, autorizar la reanudacin de los esfuerzos en posicin erecta (jogging, saltos, etc.) antes de haber alcanzado esos objetivos, predispone a tendinitis, sufrimientos condrales y otras lesiones del sistema articular. En lo que concierne a la tibio-tarsiana, que se reeduca principalmente en cadena cinemtica cerrada, el valor de recuperacin muscular deber alcanzar el 100%. Es un imperativo que concierne particularmente al trceps sural, encargado de proteger al tendn de Aquiles. En reeducacin, a veces existe una confusin con respecto a las cargas soportadas por el trceps sural, por eso debemos recordar que el rol de ese msculo es alejar al calcneo de un punto de apoyo situado en el antepi. Es frecuente que se le exija una presin contra la resistencia en la punta del pie. En esa situacin el trceps esta en corto circuito con los flexores y la asociacin del tibial posterior con los peroneos laterales. Para la recuperacin del valor del trceps sural luego de una afeccin tendinosa u osteoarticular, hay que reproducir el movimiento de elevacin sobre la punta del pie utilizando una nfima parte del peso corporal al principio. Esto es realizable en un piscina (el nivel del agua determina la carga) o en una prensa horizontal con el zcalo podal fijo y el apoyo del tronco mvil. Las cargas programadas deben ser progresivas y siempre por debajo del "umbral del dolor". El objetivo es llegar al 100 % del peso corporal para la fuerza de resistencia muscular, y as proteger al tendn, al periostio y los huesos correspondientes.

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Esta molestia antigravitatoria esta menos presente en el refuerzo de los msculos de los miembros superiores. Los valores musculares esta determinados por la actividad fsica asociada a la profesin (un albail tendr mas necesidad de refuerzo muscular que un burcrata), o a un deporte (la especificidad de cada disciplina deportiva es determinante). La desaparicin del dolor no debe ser un criterio de curacin, esa desaparicin solo significa que la lesin ha llegado al final del proceso de cicatrizacin. Pero durante este episodio, el grupo muscular correspondiente esta en reposo, y por ello pierde varias propiedades y se atrofia. Aqu el trmino reeducacin toma todo su sentido, Para calmar el dolor pueden intervenir varias disciplinas: la medicina clnica, la ciruga, la osteopata, la kinesioterapia, etc. En lo que concierne al aspecto preventivo, solo la reeducacin funcional permitir evitar toda recidiva a condicin de que ella sea mantenida hasta la recuperacin integral de las funciones del rgano lesionado. El respeto de una progresin lenta constituye la clave del xito en la reeducacin preventiva. La fuerza y la propiocepcin se pueden obtener en un primer tiempo, sin movimiento. Utilizamos la contraccin isomtrica, en una posicin fija, pidiendo al sujeto resistir durante un tiempo determinado, segn la gravedad de la lesin, de 5 a 10 segundos. Se varan los ejes de trabajo para utilizar el mayor nmero de contracciones reaccionales de los diferentes husos musculares y as reclutar al mximo posible de fibras. La duracin de la resistencia ser progresivamente aumentada. Cuando el msculo esta suficientemente enriquecido, se inician los movimientos de amplitudes progresivas. Al comienzo esto se hace en el vaco, luego se agregaran gradualmente las cargas, quienes no debern despertar jams el dolor (esto es el signo de que se han sobrepasado las posibilidades de ese msculo), y sern continuados hasta alcanzar los objetivos fijados anteriormente. El xito de la reeducacin depende del respeto a una palabra clave: PROGRESIN. - progresin en la forma de contraccin. - progresin en la bsqueda de los valores de la contraccin. - progresin en la amplitud de la contraccin. La fuerza no es suficiente para el msculo, igualmente debemos restituir su inteligencia, otorgarle sus facultades de reaccin mediante ejercicios que incluyan trampas cada vez mas elaboradas, hasta la obtencin de un reflejo normal. En el caso de un deportista, 100 % de la recuperacin toma toda su significacin. La reeducacin debe ser continuada con el reaprendizaje de los gestos especficos de cada deporte. Debemos recordar que los msculos son diferentemente solicitados en cada disciplina deportiva. La contraccin muscular no es la misma durante una carrera en bicicleta, durante un maratn o durante la ejecucin de un salto, etc. Dos msculos necesitaran una metodologa todava ms minuciosa: el cuadriceps (luego de la ligamentoplastia del cruzado anterior) y el supra-espinoso (en la patologa del manguito de los rotadores) La forma de contraccin respetara la isometra, sea por electroestimulacin o por contraccin voluntaria con variabilidad progresiva durante el periodo de cicatrizacin, o sea, como mnimo

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durante 6 semanas. Durante ese periodo la prioridad ser la recuperacin de las amplitudes articulares por movilizaciones exclusivamente pasivas. Las frulas motorizadas presentan un cierto inters porque son programables en trmino de velocidad de ejecucin y de amplitud y son mejor aceptadas por los pacientes que las manos del fisioterapeuta, ya que el paciente deposita su confianza en una maquina que el mismo puede controlar. La amplitud determinada en funcin al limite no doloroso y a la tcnica quirrgica (una sutura meniscal disminuir la velocidad de la progresin). Es intil forzar la zona dolorosa, el progreso se obtiene por la duracin de la sesin (superior a media hora) y por la frecuencia de las repeticiones. Desde el final de la cicatrizacin, generalmente a las 3 semanas, la continuidad del tratamiento en la piscina puede constituir una fase intermediaria interesante con el paso de la movilizacin activa. La bicicleta es igualmente interesante para el miembro inferior a partir de la 4 semana, cuando la frula motorizada permita alcanzar unos 110 sin dolor, y por supuesto, la condicin ser el inicio del pedaleo con una resistencia nula. Esta movilizacin activa interviene durante la segunda fase de 6 semanas. Se introducen progresivamente bajo la forma de co-contracciones, o bajo la forma de contracciones en "el vaco", sin ninguna tensin en las amplitudes, igualmente muy progresivas. El refuerzo de los msculos peri-articulares, excepto la contraccin dinmica de los msculos concernientes, el cuadriceps y el supra-espinoso. Continuamos obligando al cuadriceps nicamente por contracciones isomtricas o por cocontracciones de amplitudes dbiles. El tendn del supra-espinoso necesita un plazo de cicatrizacin mas largo. El xito de la recuperacin ulterior de ese msculo depende de la calidad del reposo inicial. Durante las seis primeras semanas el brazo debe reposar sobre una frula en abduccin a 90 para acortar el trayecto del tendn y as aproximar los bordes de la herida. Desde la semana 6 a la semana 12, realizaremos una abduccin progresiva de la frula para otorgar su longitud al msculo y al tendn. Solo la frula motorizada y a continuacin la piscina, permitirn una movilidad articular sin la participacin del msculo que podra lesionar al tendn. Por otra parte, durante ese periodo todos los msculos satlites sern reforzados: aductores, abductores, isquio-tibiales y rotadores para el miembro inferior; los elevadores y rotadores del hombro, fijadores del omoplato, depresores de la cabeza humeral para el miembro superior. Es a partir de la semana 12 que sern iniciados los ejercicios de contraccin dinmica de esos 2 msculos con el inicio de tensiones en carga y el aumento progresivo de los brazo de palanca. La contraccin en cadena cinemtica abierta del cuadriceps se trabaja en posicin sentada, el tronco inclinado, para poner a los msculos isquiticos en tensin y as limitar un eventual cajn anterior de la tibia. Hay que respetar las progresiones lentas en los diferentes niveles: - progresin en la duracin de la contraccin (al inicio solamente isomtricas). - progresin en la utilizacin de cargas. - progresin en la longitud del brazo de palanca. - progresin en la repeticin de los ejercicios. Es imperativo excluir todo trabajo dinmico al inicio, sobre los cambios de flexin a extensin con cargas a elevar. La contraccin resta esttica, con el miembro en extensin. Durante el transcurso de la 5 o 6 mes, el valor de las cargas ser siempre ms importante para los msculos isquiticos (contracciones dinmicas) que para el cuadriceps (contracciones estticas). La diferencia entre esos dos grupos musculares disminuir progresivamente para ser

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nula al final del 6 mes Esta progresin de la recuperacin del cuadriceps deber ser mantenida hasta la obtencin de un valor suficiente igual a 37,5 % del peso corporal, lo que le permitir jugar su rol de protector. No respetar estos objetivos exponen al riesgo de desequilibrios crnicos acompaados por sufrimientos diversos (condrales, capsulo-ligamentarios, tendinosos, etc.). Es a partir de ese momento que la recuperacin muscular puede proseguir de manera dinmica con cargas ligeras, y tracciones excntricas relevadas, seguidas por contracciones concntricas. Se abordan finalmente los trabajos en posicin de pie, la rodilla habr recuperado sus amortiguadores para permitirle resistir a las acciones de la gravedad y de la masa corporal. Podremos iniciar con amplitudes progresivas y luego trabajos propioceptivos cada vez mas elaborados. En lo que concierne al supra-espinoso, comenzamos en un premier tiempo (semana 12-13) con contracciones isomtricas en la posicin ms acortada (brazo en abduccin). Se sigue con contracciones excntricas (semana 14-15). El miembro superior es elevado pasivamente en abduccin a la altura del hombro y solicitamos al paciente que descienda el brazo unos 5 (con el codo flexionado a 90). Luego se repite el ejercicio con el codo en extensin. Luego se aumenta progresivamente la amplitud, hasta el contacto del miembro superior con el cuerpo (con el codo en extensin). Luego se solicita la contraccin dinmica concntrica que se obtiene con el brazo sostenido en abduccin a la altura de la direccin del cuerpo del msculo, disminuida unos 5. Se solicita la elevacin del codo, unos pocos grados. Luego descendemos cada vez ms la posicin de inicio, sin ninguna otra fuerza que no sea la de la gravedad. Cuando el brazo unido al cuerpo puede elevarse a unos 90 sin dolor, se reinicia la progresin de amplitudes pero esta vez con cargas, que sern gradualmente instaladas. La progresin en trminos de cargas y de repeticiones debe ser muy metdica. Paralelamente habremos seguido activamente el sentido propioceptivo del movimiento de abduccin permitiendo al tendn limitar el conflicto, el refuerzo de todos los msculos circundantes, esencialmente de los depresores de la cabeza humeral y los elevadores de la cintura escapular (inserciones inferiores del trapecio superior y el esterno-cleidomastoideo), finalmente los rotadores, privilegiando a los rotadores externos ya que la debilidad de estos es con frecuencia el origen del desequilibrio escpulo-humeral. Negar la necesidad de recuperar la funcin normal de esos dos msculos ira contra toda lgica anatmica y fisiolgica. Sus "normalizaciones" constituyen la proteccin mas segura para el tendn o el ligamento correspondiente. Incluso si las pruebas (con frecuencia discutibles porque ellos minimizan o anulan la accin de los antagonistas) demuestran que la contraccin dinmica del cuadriceps en cadena cinemtica abierta genera un cajn de la tibia, esta ser aceptable, mientras que la reeducacin haya sido llevada a cabo con el rigor descrito anteriormente. Ese cajn sub-normal no altera en nada al tendn o al neo-ligamento. Ellos habrn tenido el tiempo suficiente para cicatrizar en el interior de una articulacin estabilizada por el refuerzo del conjunto de fibras musculares estticas y dinmicas, en cadena cinemtica cerrada o en cadena cinemtica abierta de todos los msculos perifricos. Ese refuerzo muscular ser completo cuando se lleva a cabo la reprogramacin neuro-motriz.

TCNICAS POSTURALES PARA EL AUTO REEQUILIBRIO GLOBAL


Retroversin activa de la pelvis: 38

Ella puede obtenerse cmodamente en decbito dorsal. Adoptamos una postura de correccin: las rodilla flexionadas a 120, pies al suelo regin lumbar pegada al suelo, las manos a la altura de los hombros y dirigidas hacia el cielo (rotacin externa de los hombros), extensin cervical. Comenzamos con ejercicios simples de flexin y extensin de la columna lumbar. Pedimos al sujeto que hunda el vientre y que eleve el pubis en direccin al mentn, con la mnima separacin del sacro (del suelo). A continuacin se efecta el mismo ejercicio hasta la elevacin mxima del pubis, en ese instante, se pide levantar toda la columna lumbar del suelo, manteniendo durante la suspensin esa retroversin durante 10 segundos. Luego volvemos a posar el segmento lumbar cuidadosamente terminando con el sacro. Esta suspensin del segmento lumbar genera un esfuerzo activo de los msculos retroversores de la pelvis Se reinician los mismos ejercicios, esta vez con las rodillas a 90 de flexin y luego a 60 de flexin. Para la primera con los pies al suelo, para la segunda solo se necesita el apoyo de los talones al suelo, y flexin dorsal de los pies. La variacin de los grados de flexin de las rodillas permite forzar al mximo a los husos musculares. A 120, tendremos la participacin sobre todo de las inserciones superiores de los glteos y las zonas inferiores de los abdominales, mientras que a 60, son las inserciones superiores de los isquiticos quienes ms actan.

Refuerzo de los msculos abdominales: La retroversin de la pelvis no puede ser mantenida, sino con un tono muscular suficiente de los abdominales. Un buen trabajo de estos tiene un efecto benfico, tanto sobre el plano de salud, como sobre el plano esttico. - Sobre el plano de salud, la retroversin as obtenida libera la hiperpresin posterior lumbosacra, alivia a la regin lumbar y permite un mejor equilibrio visceral. - Sobre el plano esttico, el acortamiento consecutivo al trabajo de la correa abdominal se traducir por el retorno de un vientre plano. El suceso de estos efectos benficos depende de la precisin del trabajo de los abdominales, muy difcil de conseguir. Muy pocos profesionales de la salud saben trabajar con precisin a los abdominales. La mayora se esfuerza en obtener movimientos intempestivos de ascenso del todo el tronco o balanceos de piernas que son peligrosos para la regin lumbar. Los abdominales se extienden desde la base de la parrilla costal hasta las ramas pubianas. Solo esos elementos seos deberan ser movilizados. Como sus respectivas movilidades son muy reducidas, un buen trabajo de la correa abdominal debe ser corto y preciso. Para un trabajo en la zona de insercin inferior de los abdominales, se coloca al sujeto en decbito dorsal en la posicin corregida (similar a la descrita anteriormente), con las rodillas 39

totalmente flexionadas sobre el tronco, y las piernas libres. Se contraen los abdominales llevando a las ramas pubianas en direccin al mentn. Solo la pelvis se moviliza, sin ninguna participacin de los miembros inferiores. El sacro se despega del suelo levemente. La bisagra L5-S1 debe quedar imperativamente unida al suelo. Mas all de ese limite, son las inserciones bajas del psoas quines hacen "corto-circuito" con los abdominales. Para hacer trabajar a las inserciones superiores de los abdominales, se realiza la misma posicin para el inicio, toda la regin lumbar unida al suelo, mientras que es la porcin alta del tronco la que "se enrolla". En ese caso, es el mentn quien se dirige al pubis. La elevacin del tronco solo se realiza a nivel de los omoplatos. La bisagra dorso lumbar resta unida al suelo. Mas all de ese limite, sern las inserciones superiores del psoas las que entraran en accin. Las mismas observaciones y precauciones para los oblicuos.

En ciertas patologas como la pubalgia, la curacin depende del respeto riguroso de estos datos biomecnicos. Por otra parte, existen a menudo en esta afeccin lesiones asociadas de la insercin baja del psoas, uni o bilateral, y el hecho de forzar a ese msculo equivale a "separar los bordes de una herida", as, esa lesin debera cicatrizar en unas 6 semanas, tomara varios meses o varios aos para curarse. Notemos que los abdominales sern ms activos que los anteversores de la pelvis si estos son eficazmente estirados. Ellos son efectivamente ms numerosos y potentes que los abdominales, entonces estos ltimos tendrn la ocasin de acortarse, si no hemos obtenido previamente un estiramiento suficiente de los anteversores.

Estiramientos de los anteversores de la pelvis: Son ejercicios muy complejos para realizar. Es muy difcil estirar a los anteversores de la pelvis (recto anterior, sartorio) sin hacer trabajar al psoas. Hemos visto que para los msculos de la regin anterior del muslo, el acortamiento concierne sobre todo al tercio superior. Entonces hay que trabajar en esa zona. La flexin de la rodilla solo sirve para fijar a los msculos de su porcin inferior. El estiramiento se obtendr alejando la fijacin superior sobre la E.I.A.S. de la insercin inferior con un esfuerzo en retroversin. La postura exige mucho rigor. De frente a un muro, con una rodilla apoyada al suelo, la otra pierna flexionada a 90, con el pie en el suelo, cerca del muro. Las dos manos se apoyan al muro, codos en extensin, posicionando los hombros. El tronco, el segmento tibial anterior y el segmento femoral posterior estn perpendiculares al suelo. El segmento femoral anterior es paralelo al suelo. Flexionar la rodilla al suelo y remontar el taln, fijar el pie con la ayuda de la mano, del mismo lado, y acercar el taln a la regin gltea. La otra mano queda apoyada al 40

muro. Sin modificar la posicin del tronco, realizar un esfuerzo con los msculos retroversores de la pelvis (co-contracciones de los abdominales bajos, glteos e isquiticos superiores). Se solicita al sujeto hundir el vientre y dirigir el pubis hacia el cielo. El estiramiento se resiente inmediatamente, sobre todo a nivel del recto anterior. Podemos obtener un estiramiento global y simultaneo del conjunto de msculos anteriores del cuerpo. De rodillas, sentados sobre los talones, posar las manos al suelo, lo mas lejos posible, hacia atrs, con los dedos dirigidos hacia atrs. Cuando la puesta en tensin es perfecta, desde la punta de los dedos de las manos hasta los dedos del pie, ejecutar un movimiento de retroversin de la pelvis por la contraccin forzada de los retroversores, siempre con el vientre hundido y llevando al pubis hacia el mentn. Este estiramiento tendr una gran eficacia, a condicin de no cometer el error de elevar la regin gltea, ya que as que producir una hiperlordosis lumbar.

Estiramientos posteriores: Los estiramientos posteriores, generalmente mejor dominados, deberan formar parte del grupo de ejercicios de reequilibrio. Las diferentes posturas tipo "MEZIERES" conservan todo su valor. Recordaremos simplemente que es bueno variar los apoyos y las orientaciones del as piernas (separaciones, rotacin externa o interna, etc.) con la meta de estirar al mximo los husos musculares, donde cada uno de ellos seguir una direccin distinta. Algunos ejemplos de estiramientos posteriores: De pie: piernas separadas, puntas de los pies dirigidas hacia afuera (rotacin externa), apoyo sobre el borde interno de los pies, descender el tronco en direccin al suelo, mentn hundido contra el pecho, rodillas extendidas. Esta postura de estiramiento posterior tensiona sobre todo a los grupos musculares pstero-internos de los miembros inferiores. Adoptamos la misma posicin, pero esta vez con las puntas de los pies dirigidas hacia adentro, apoyados sobre los bordes externos de los pies. Este estiramiento afectara sobre todo a los msculos pstero-externos de los miembros inferiores. Otra postura de pie: una pierna tendida hacia adelante, la otra hacia atrs, rodillas extendidas,

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talones fijos al suelo, mentn hundido contra el pecho, las manos posadas sobre las puntas de los dedos del pie que esta adelantado, la frente cerca de la rodilla, cargar el peso del cuerpo sobre los talones. En esta posicin se obtiene el mximo de estiramiento sobre los isquiticos del miembro que esta adelante, y sobre el trceps sural del miembro retrasado. A continuacin se alterna la posicin de las piernas. En posicin sentada: piernas extendidas y unidas, huecos poplteos apoyados contra el suelo, los pies en flexin dorsal, se atrapan los dedos de los pies con las manos, y se acerca la frente a las rodillas. Variar las posiciones con las piernas separadas, en rotacin externa y en rotacin interna.

Refuerzo de los msculos de la columna vertebral: El decbito ventral, a pesar de los miedos que inspira, constituye la postura mas adecuada para tonificar eficazmente a los msculos para-vertebrales. Utilizados juiciosamente, esta postura no representa ningn peligro. Ella necesita un aprendizaje del posicionamiento lumbar y un mnimo de rigor en la aplicacin de esta. Esto ira evidentemente en el sentido de la retroversin de la pelvis. Para obtener esto, en un primer tiempo, se pide pedir al paciente que hunda el vientre mediante la contraccin de los abdominales inferiores y fijar el pubis contra el suelo por co-contraccin de los retroversores. Todo esto manteniendo la retroversin de la pelvis, se pide al sujeto que separe las manos del suelo, elevando los codos lo mximo posible para la intervencin de los inter-escapulares. Esta elevacin del tronco ser obtenida gracias a la contraccin fuerte del conjunto de msculos para-vertebrales, especialmente de los pequeos msculos inter-apofisiarios, verdaderos msculos erectores. Estos son los encargados de luchar contra la gravedad y de proteger nuestros discos inter-vertebrales. Con la misma meta, tambin reforzamos a los msculos retroversores de la pelvis, encargados de mantener la correccin lumbar. Se mejora el tono de esos msculos dorsales aplicando cargas progresivamente sobre la cima del tronco. Esta postura de musculacin dorsal puede reproducirse con la ayuda de un aparato de musculacin concebido por un fabricante francs. Los pies se colocan en un zcalo regulable. Un apoyo ventral orientable se fija a la altura de la pelvis, justo bajo la E.I.A.S. permitiendo igualmente el apoyo del tercio superior de los muslos. El tronco esta tendido en el vaco, en la prolongacin de los miembros inferiores. Un apoyo para la cabeza esta situado sobre un soporte metlico, pudiendo regular su resistencia, y se lo puede situar sobre la espalda o a nivel da la nuca, segn necesitemos o no la participacin de los msculos cervicales. Se solicita al paciente que posicione correctamente la pelvis efectuando una retroversin activa, manteniendo al pubis contra el apoyo ventral y separando las cargas algunos centmetros. Cada 42

vez que la postura se realiza en un plano ms prximo a la vertical, ms se aproximara la carga al 50 % del valor del peso corporal. Inversamente, si realizamos el ejercicio cada vez ms en el plano vertical, cada vez ms disminuir la carga (alrededor de 10 % sobre el plano horizontal).

Nuestra experiencia nos muestra que cuando los objetivos son alcanzados, el dolor articular o de origen discal desaparecen totalmente.

-----------------------------------------------Todas esas posturas constituyen ejercicios bsicos a partir de los cuales podemos imaginar una gran variedad de movimientos. Estas variaciones solo tendrn valor si respetan rigurosamente la posicin corregida de la pelvis, verdadera gestora del equilibrio del esqueleto. ************************* Estas teoras sobre el desequilibrio natural del sistema muscular y las tcnicas que as resultan, deberan ser sistemticamente tenidas en cuenta, para tratar realmente a las causas de los problemas, en lugar de tratar solamente a los sntomas. El conjunto de esos desequilibrios genera zonas de fragilizacin en cada parte del cuerpo, todas interdependientes entre si. Esas zonas se vuelven cada vez mas vulnerables y sensibles al menor traumatismo, al menor esfuerzo mal controlado, al frotamiento repetitivo de las superficies cartilaginosas o bien a una tensin anormal de las partes blandas (msculo, tendn, ligamento, aponeurosis, capsula, etc.) Fragilizadas, esas zonas sern privadas de una parte ms o menos importante de su potencial de reaccin y vern sus niveles de defensa considerablemente disminuidos. Si nos contentamos con un tratamiento local, sintomtico, solo nos estaremos dirigiendo hacia el fracaso, llevando a la lesin hacia la cronicidad. La medicina china otorga mucho ms importancia a la causa que al sntoma, que solo es tratado en caso de urgencia. El tratamiento causal considera al cuerpo en su globalidad, sabiendo que una lesin, cualquiera sea su localizacin, curara espontneamente en el interior de un sistema orgnico armnico o rearmonizado. As, la acupuntura tiene por objetivo una rearmonizacin del organismo mediante el reequilibrio de la energa de los meridianos. En efecto, un meridiano puede tener un exceso o una insuficiencia de energa, y habr que dispersar el exceso de energa

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y tonificar los meridianos muy dbiles. Una vez que estos meridianos sean reequilibrados, la lesin desaparecer. Con esta tcnica teraputica no hemos tenido en cuenta al sntoma local. El tratamiento de una lesin del aparato locomotor ser igualmente incompleto si nos contentamos nicamente con un abordaje de los sntomas (fisioterapia, masajes, AINES, infiltraciones, liberaciones quirrgicas) sin tener en cuenta los desequilibrios generados a distancia por las posturas reflejas antalgicas con adaptaciones "en cascada". El tratamiento sintomtico debe ser el punto de partida para un reequilibrio de todo el sistema muscular, agregando orientaciones sobre equilibrio alimentario, que no se puede disociar del tratamiento fsico, y es indispensable en la lucha contra el dolor. Este tratamiento global tiene en cuenta a los diferentes parmetros de la triloga: Fsica, Fisiolgica y Psicolgica.

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