Anestesia 3 2001

A nestesia de
ANO II No 3/2001
O BOLETIM ANESTESIA DE A a Z DISTRIBUDO AOS ANESTESIOLOGISTAS
Edio Especial ANATOMIA APLICADA E TCNICAS DE BLOQUEIO DO PLEXO BRAQUIAL
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E ditorial
CONSELHO EDITORIAL
Dr. Manoel Luiz Moreira de Sousa Coordenador do AstraZeneca Anesthesia Board Dr. Alfredo Augusto Vieira Portella Dr. Carlos Alberto de S. Martins Dr. Carlos Alberto P. de Moura Dr. Irimar de Paula Posso Dr. Jos Luiz Gomes do Amaral Dr. Jos Roberto Nociti Dr. Luis Antonio Vane Dr. Mario Jos da Conceio Dr. Raimundo Rebuglio Dr. Valdir Cavalcante Medrado Dra. Yara Marcondes M. Castiglia
Plexo braquial: em busca da eficincia
s bloqueios anestsicos sobre o plexo braquial j passaram por dias de glria e por perodos de dvida. De um lado, apologistas incondicionais da sua aplicao generalizada fizeram do mtodo um recurso de aplicao quase universal em cirurgias do membro superior, confiando em habilidade e conhecimento tcnico. Na outra ponta, cautelosos ao extremo, aqueles que antecipavam o abandono da tcnica em virtude da imprevisibilidade e do potencial de leso neurolgica inerente ao prprio mtodo. Porm, e felizmente, entre os extremos esto aqueles que preferem se questionar se as dificuldades e perigos podem ser contornados de modo que as vantagens inegveis dos bloqueios do plexo braquial pudessem aflorar, obtendo-se mnima margem de falhas e incidncia quase zero de complicaes posteriores. A resposta est, certamente, no aperfeioamento embasado no conhecimento, na pesquisa anatmica e na fisiologia e na anlise criteriosa dos achados clnicos. Nas pginas seguintes desta Edio Especial, um nmero do Anestesia de A a Z que decerto vai marcar poca, est a resultante da filosofia e do trabalho que motivaram os autores na busca da eficincia desta anestesia. Em dois captulos, o primeiro dedicado anatomia e s relaes do plexo braquial e o segundo s tcnicas para sua abordagem e bloqueio, esto registrados com rara preciosidade didtica todos os passos para quem est se iniciando na Especialidade e, para os mais experientes, uma reviso objetiva e completa do assunto. A excelncia qualitativa das apresentaes redacional, documental e grfica trar como resultado um implemento na utilizao da tcnica, um benefcio direto para os pacientes. De parabns os autores e os leitores!
ANESTESIA DE A a Z uma publicao da AstraZeneca, produzida pela Office Editora e Publicidade Ltda.
Diretor Responsvel Nelson dos Santos Jr. Diretor de Arte Roberto E. A. Issa Diretora Financeira Walria Barnab Secretria Adriana Pimentel Cruz Aux. Administrativo Rodolfo B. Faustino Jornalista Responsvel Cynthia de Oliveira Araujo (MTb 23.684) Redao Cludia Santos/Flvia Lo Bello Gerente de Produo Grfica Nell Santoro Produo Grfica Roberto Barnab
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Dr. Manoel Luiz Moreira de Sousa. TSA-SBA Coordenador do AstraZeneca Anesthesia Board
Anestesia de A a Z Edio Especial Ano II No 3/2001
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E special
Anatomia aplicada do plexo braquial

PROF. DR. RONALDO J. AZZE1 PROF. DR. RAMES MATTAR JR.2 DR. SERGIO Y. OKANE3 DR. ADILSON HAMAJI4
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Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia (DOT) da FMUSP; Presidente do Conselho Diretor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) da FMUSP 2Professor Livre-Docente do DOT da FMUSP 3Mestre-Mdico Assistente do IOT da FMUSP 4Mdico Supervisor do Servio de Anestesiologia do IOT da HCFMUSP TSA - SBA e Coordenador do Ncleo de Bloqueios da SAESP; Membro do Comit de Subespecialidade do Bloqueio Regional da SBA.
Anatomia
s mtodos utilizados para anestesia nas cirurgias envolvendo o membro superior dependem do conhecimento adequado da anatomia local. Este conhecimento utilizado na indicao da melhor tcnica para cada local e tipo de procedimento cirrgico a ser realizado. A execuo do mtodo anestsico escolhido tambm depende do conhecimento anatmico, diminuindo as possibilidades de falhas na anestesia. extremamente importante o conhecimento do trajeto das estruturas nervosas na regio cervical, onde formado o plexo braquial, e tambm das estruturas terminais, os nervos perifricos. Devem ser estudadas as relaes anatmicas com as demais estruturas e as reas motora e sensitiva correspondentes, que podem ser afetadas nos bloqueios. O plexo braquial formado pelos ramos anteriores das razes nervosas de C5, C6, C7, C8 e T1. Em 2/3 dos casos pode haver contribuio da raiz de C4 e em 1/3 dos casos ocorre contribuio da raiz T2. Quando recebe importante contribuio da raiz de C4 e h falta de T2 conhecido como plexo prefixado, situando-se superiormente ao habitual. Nos casos onde a contribuio de T2 importante e C4 ausente, denomina-se plexo ps-fixado localizando-se inferiormente sua posio habitual. As razes emergem entre os msculos escaleno
anterior e escaleno mdio, dirigindo-se inferiormente em direo primeira costela, exceto a raiz T1 que, por estar localizada inferiormente, ascende em sua direo. Logo aps sua sada entre os escalenos anterior e mdio e ao passar sobre a primeira costela, as razes C5 e C6 se unem para formar o tronco superior, a raiz C7 forma o tronco mdio e as razes C8 e T1 se unem para formar o tronco inferior. Aps curto percurso, ao passar debaixo da clavcula, os troncos se dividem em divises anterior e posterior. Estas divises, ao emergir
Plexo braquial e suas ramificaes: C5quinta raiz cervical, C6sexta raiz cervical, C7-stima raiz cervical, C8-oitava raiz cervical, D1-primeira raiz dorsal, SE-supra-escapular, PLpeitoral lateral, PM-peitoral medial, SES-supra-escapular superior, SEI-supra-escapular inferior, TD-toracodorsal, AXaxilar, R-radial, MC-musculocutneo, M-mediano, U-ulnar, CB - cutneo braquial, CAB - cutneo antebraquial.
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Dorsal scapular Long thoracic Suprascapular Upper subscapular Thoracodorsal
Musculocutaneous Lateral pectoral Axillary Radial Ulnar Median Medial pectoral Medial antebrachial Long thoracic Troracodorsal Medial brachial
debaixo da clavcula, se reagrupam para formar os fascculos. O fascculo lateral formado pelas divises anteriores dos troncos superior e mdio. O fascculo medial formado pela diviso anterior do tronco inferior. O fascculo posterior formado pelas divises posteriores dos troncos superior, mdio e inferior. Os fascculos recebem sua denominao conforme sua posio em relao artria axilar, mas esta posio somente ocorre na segunda poro do seu trajeto junto com a artria axilar, atrs do msculo peitoral menor. Os fascculos do origem aos nervos, que so os ramos terminais, no bordo lateral do msculo peitoral menor. Do fascculo posterior saem os nervos radial e axilar. Do fascculo lateral saem o nervo musculocutneo e o ramo lateral do nervo mediano. Do fascculo medial saem o nervo ulnar e o ramo medial do mediano. importante lembrar que, no nvel da axila onde so realizados os bloqueios axilares, os nervos axilar e musculocutneo no se encontram mais na bainha axilar, pois so divises proximais dos fascculos. O nervo intercostobraquial corre paralela e externamente bainha axilar. Antes da formao do plexo braquial, as razes cervicais podem contribuir da seguinte forma: C5 para a formao do nervo frnico e C5, C6, C7 e C8 para os msculos longo do pescoo e escalenos anterior, mdio e posterior. Os ramos do plexo braquial so divididos em supraclaviculares e infraclaviculares. Os ramos supraclaviculares podem ser ramos diretos das razes (nervo dorsal da escpula que
inerva os msculos rombides maior e menor e nervo torcico longo que inerva o msculo serrtil anterior) ou ramos do tronco superior (nervo subclvio que inerva o msculo subclvio e nervo supra-escapular que inerva os msculos supraespinhal e infra-espinhal). O nervo supra-escapular o nico nervo sensitivo que surge acima da clavcula, enviando fibras nervosas para a articulao do ombro. Os ramos infraclaviculares provm dos fascculos, mas no necessariamente contm fibras de todos os nervos que compem o mesmo. So eles: a. Nervo peitoral lateral: ramo do fascculo lateral e inerva o msculo peitoral maior. b. Nervo peitoral medial: ramo do fascculo medial e inerva os msculos peitoral menor e maior. c. Nervo subescapular superior: ramo do fascculo posterior e inerva o msculo subescapular. d. Nervo subescapular inferior: ramo do fascculo posterior e inerva os msculos subescapular e redondo maior. e. Nervo toracodorsal: ramo do fascculo posterior e inerva o msculo grande dorsal. f. Nervo axilar: ramo do fascculo posterior e inerva os msculos redondo menor e deltide. D origem ao nervo cutneo lateral do brao.
Formao e inervao do nervo musculocutneo.
Peripheral nerve supply to the bone
m. coracobraquial m. bceps braquial m. braquial
Corobrachialis m.
Peripheral nerve supply to the skin
Biceps brachii m. Brachialis m.
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Formao e inervao do nervo mediano.

m. flexor profundo dos dedos
(poro lateral)
m. flexor longo do polegar m. pronador quadrado m. oponente do polegar m. lumbrical (primeiro e segundo) m. flexor superficial dos dedos m. abdutor curto do polegar m. flexor curto do polegar
(poro superficial)
e medida que chega ao cotovelo cruza ventralmente e situa-se medial a. braquial. No tero proximal do antebrao passa entre os dois feixes do msculo pronador redondo e corre entre os msculos flexores superficial e profundo dos deFormao e inervao do nervo ulnar.
m. flexor profundo dos dedos
(poro medial)
Peripheral nerve supply to the bones
m. pronador redondo m. palmar longo m. flexor radial do carpo
m. flexor ulnar do carpo m. palmar curto m. abdutor do dedo mnimo m. flexor curto do dedo mnimo m. oponente do dedo mnimo m. lumbrical (terceiro e quarto) m. flexor curto do polegar
(poro profunda)
m. adutor do polegar m. intersseos palmares e dorsais

Peripheral nerve supply to the bones Flexor carpi ulnaris m. Flexor digitorum profundus m.
Pronator teres m. Flexor carpi radialis m. Palmaris longus m. Flexor digitorum superficialis m. Flexor digitorum profundus m.
Palmar & Dorsal interosseous mm. Pronator quatratus m. Flexor pollicis longus m. Adductor pollicis brevis & Oppoens pollicis m. Flexor pollicis brevis m. 1st & 2nd lumbrical mm. Flexor digitorum profundus m. Adductor pollicis m.
Palmaris brevis m. Abductor digiti minimi m. Flexor digiti minimi & Opponens digiti minimi mm.
g. Nervo cutneo medial do brao: ramo do fascculo medial e inerva a face medial do brao. h. Nervo cutneo medial do antebrao: ramo do fascculo medial e inerva a face medial do antebrao. Os ramos terminais do plexo braquial so os nervos musculocutneo, mediano, ulnar e radial. O nervo musculocutneo uma das divises do fascculo lateral no nvel da borda inferior do msculo peitoral menor, atravessa o msculo coracobraquial e situa-se entre os msculos braquial e bceps braquial. Inerva os msculos coracobraquial, bceps e braquial e d origem ao nervo cutneo lateral do antebrao. O nervo mediano formado pela juno de uma diviso do fascculo medial e uma diviso do fascculo lateral, situando-se ventralmente a. axilar. Inicialmente encontra-se lateralmente a. braquial
Flexor carpi ulnaris m. Hypothernar mm. Adductor pollicis brevis m.
Dorsal & Palmar Interosseous mm.
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dos. No nvel do punho situa-se entre os tendes flexor superficial dos dedos e flexor radial do carpo. Inerva os msculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor superficial dos dedos, metade radial do flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar, pronador quadrado (estes trs ltimos pelo nervo intersseo anterior), abdutor curto do polegar, oponente do polegar, feixe superficial do flexor curto do polegar e primeiro e segundo lumbrical. Tambm d a sensibilidade da face palmar da mo do primeiro, segundo, terceiro e metade radial do quarto dedo. O nervo ulnar a continuao do fascculo medial e situa-se medialmente a. axilar e a seguir da a. braquial. No tero mdio do brao atravessa o septo intermuscular medial, segue a poro medial do trceps e, no nvel do cotovelo, passa entre o olcrano e epicndilo medial. Entra no antebrao entre as duas pores do flexor ulnar do carpo e continua entre este e o msculo flexor profundo dos dedos na metade proximal do antebrao. Na poro distal do antebrao localiza-se entre o msculo flexor ulnar do carpo e a. ulnar. Inerva os msculos flexor ulnar do carpo, metade ulnar do flexor profundo dos dedos, intersseos, terceiro e quarto lumbricais, adutor do polegar, poro profunda do flexor curto do polegar, abdutor, oponente e flexor curto do dedo mnimo e palmar curto. D a sensibilidade do bordo ulnar do quarto dedo e todo o quinto dedo. O nervo radial a continuao do fascculo posterior, cruza o msculo grande dorsal e passa pela borda inferior do msculo redondo maior. Desce num trajeto espiralado entre as pores medial e lateral do trceps, junto com a a. profunda do brao. Atravessa o septo lateral do brao e corre entre os msculos braquial e braquiorradial. Inerva os msculos trceps, ancneo, braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo e braquial, extensor dos dedos, extensor do dedo mnimo, extensor ulnar do carpo, extensores longo e curto do polegar, extensor do indicador e abdutor longo do polegar. D a sensibilidade do dorso do brao (nervo cutneo braquial posterior), dorso do antebrao (nervo cutneo antebraquial posterior) e dorso do primeiro, segundo, terceiro e metade radial do quarto dedo (ramo superficial do nervo radial). Contribui para a inervao sensitiva do membro superior a raiz T2 com o nervo intercostobraquial, responsvel pela sensibilidade da face
medial e posterior do brao. Na linha axilar, no nvel do segundo espao intercostal, ele perfura o msculo serrtil anterior e entra na axila. A distribuio do sistema nervoso simptico ps-ganglionar no membro superior pode ser feita de duas formas: A. Inervao distal: aporte direto s razes nervosas (C5 a T1) de ramos provenientes da cadeia simptica. Aps a entrada no plexo braquial, as fibras simpticas seguem junto aos ramos nervosos deste. A ao das mesmas constritora dos vasos perifricos. B. Inervao proximal: ramos diretos dos gnglios cervicais mdio e inferior (estrelado). Tem uma distribuio plexiforme sobre a artria subclvia e distalmente sobre a artria axilar. Sua ao tambm constritora sobre os vasos perifricos.
Formao e inervao do nervo radial
m. trceps braquial m. braquial m. ancneo m. braquiorradial m. extensor radial longo do carpo m. extensor radial curto do carpo m. supinador m. extensor dos dedos m. extensor prprio do mnimo m. extensor prprio do indicador m. extensor longo do polegar m. abdutor longo do polegar m. extensor curto do polegar m. extensor ulnar do carpo
Peripheral nerve supply to the bones
Triceps brachii m. Brachioradialis m. Extensor carpi radialis longus m. Anconeous m. Extensor carpi ulnaris m. Extensor carpi radialis brevis m. Extensor digitorum m. Extensor digiti minimi m. Extensor pollicis longus & brevis m. Extensor indicis m. Abductor pollicis longus m.
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Na anatomia topogrfica e de superfcie do pescoo, podemos identificar as seguintes estruturas que so utilizadas como ponto de referncia na realizao dos bloqueios do plexo braquial: O tubrculo cartico ou de Chassaignac, corresponde ao tubrculo anterior do processo transverso da sexta vrtebra cervical e palpado na borda anterior do msculo esternoclidomastideo. O osso hiide, situado ao nvel da quarta vrtebra cervical, localiza-se entre o queixo e a parte anterior do pescoo. A proeminncia larngea da cartilagem tiride localiza-se 1 a 2 cm abaixo do osso hiide, sendo visvel na linha mediana. Logo abaixo, visualizase a cartilagem cricide, ao nvel da sexta vrtebra cervical. O msculo esternoclidomastideo visvel do processo mastide em direo ao esterno e clavcula. O msculo trapzio d o contorno posterior do ombro, indo do acrmio nuca. A clavcula visualizada em toda a sua extenso, formando o limite inferior do pescoo. Didaticamente, formado o trgono posterior que tem como limites atrs a borda anterior do msculo trapzio, na frente o msculo esternoclidomastideo e embaixo a clavcula. Este trgono cruzado 2,5 cm acima da clavcula pelo msculo omo-hiideo que o divide em tringulo occipital ou superior e tringulo inferior ou subclvio. O tringulo occipital formado pelos msculos esternoclidomastideo, trapzio e omo-hiideo. Seu assoalho formado pelos msculos esplnio da cabea, levantador da escpula e escalenos mdio e posterior. Na poro mais inferior do tringulo passa a parte superior do plexo braquial. O tringulo subclvio formado pelos msculos esternoclidomastideo, omo-hiideo e clavcula. Seu assoalho formado pela primeira costela e pela primeira digitao do serrtil anterior. Na parte medial do tringulo a a. subclvia emerge detrs do msculo escaleno anterior e desce em direo clavcula. Os vasos supra-escapulares passam na poro inferior do tringulo e os vasos cervicais superficiais na parte superior. O plexo braquial passa na poro lateral do tringulo. A veia jugular externa passa na poro anterior do tringulo, aps situar-se sobre o msculo esternoclidomastideo, indo desembocar na v. subclvia, logo abaixo do trgono, atrs da clavcula.
Trgonos da regio cervical
O msculo escaleno mdio origina-se nas tuberosidades posteriores das apfises transversas das ltimas seis vrtebras cervicais e insere-se na primeira costela, atrs do sulco subclvio. O msculo escaleno anterior origina-se nas tuberosidades anteriores das apfises transversas da terceira sexta vrtebra cervical e insere-se na tuberosidade de Lisfranc da primeira costela. Situa-se entre a veia (anterior) e a artria subclvia (posterior). A bainha do plexo braquial continuao da aponeurose posterior do msculo escaleno ante-
Vertebral a. Phrenic n. Accessory phrenic n. Scalene m. (Middle) (Anterior) CLAVICLE ST RIB
Sternocleidomastoid m.
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Disseco anatmica do plexo braquial e sua relao com a artria axilar.
rior e da aponeurose anterior do msculo escaleno mdio. Este espao conhecido como espao interescalnico. Ele largo no seu eixo vertical e estreito no seu eixo ntero-posterior. A a. subclvia situa-se sobre o sulco subclvio da primeira costela e o tronco inferior do plexo braquial e pode localizar-se posterior ou pstero-inferiormente artria. Este fato anatmico pode interferir nos bloqueios interescalnicos com pequena quantidade de anestsicos, pois a artria se interporia entre o tronco inferior e o anestsico, levando a falhas no bloqueio do territrio de C8 e T1. A v. subclvia no se encontra no espao interescalnico, estando separada da a. subclvia pelo msculo escaleno anterior. Somente quando passa sob a clavcula e se transforma na v. axilar entra na bainha do feixe vsculonervoso (bainha axilar). A axila um espao na juno entre o membro superior, trax e pescoo. Tem a forma piramidal, com pice dirigido cranialmente e corresponde ao intervalo entre a borda externa da primeira costela, borda superior da escpula e superfcie dorsal da clavcula. A base formada pela fscia axilar que vai da borda caudal do msculo peitoral maior borda caudal do msculo grande dorsal. A parede ventral formada pelos msculos peitoral maior e menor; a parede dorsal pelos msculos subescapular, redondo maior e grande dorsal; o lado medial pelas quatro primeiras costelas e parte do msculo serrtil anterior, e lado lateral pelo mero e msculos coracobraquial e bceps braquial. A a. e v. axilar correm obliquamente ao lon-
go do limite lateral da axila, juntamente com os nervos do plexo braquial. Os vasos e troncos nervosos axilares so envolvidos pela bainha axilar, extenso da fscia cervical anterior que recobre os msculos escalenos, se continua at a entrada no compartimento neurovascular do septo intermuscular medial do brao. No seu trajeto na regio axilar, a bainha axilar espessa-se cada vez mais ao receber contribuies de tecido conectivo da musculatura adjacente. importante a relao entre a a. axilar e os principais nervos na regio axilar. O nervo mediano situa-se anteriormente artria, o nervo ulnar medialmente e o nervo radial posteriormente. Embora existam autores que defendam a existncia de septos dividindo o espao formado pelas bainhas que recobrem o plexo braquial desde sua origem at a regio axilar, na tentativa de justificar a falha parcial ocorrida em muitos bloqueios, outros autores demonstraram que estes septos so incompletos, permitindo que, quando o anestsico infundido dentro da bainha neurovascular, ocorra difuso para todos os nervos contidos dentro da bainha. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ADAM. Interactive Anatomy; CD Rom, 1997. 2. Azze R J. Tratamento microcirrgico das leses do plexo braquial. Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para o concurso de Livre-Docncia. So Paulo, SP, 1991. 3. Daniel R K, Terzis J K. Reconstructive Microsurgery. Boston: Little, Brown and Company, 1977. 4. Goss C M. Gray Anatomia. Rio de Janeiro, Guanabara: Koogan, 1977. 5. Netter F. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Volume 8 Musculoskeletal System. Part I Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. New Jersey: CibaGeigy Corporation, 1987. 6. Partridge B L, Katz J, Benirschke K. Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications. Anesthesiology 1987; 66(6):743-7. University of Utah: USA. Video-disc, Slice of Life VII, 1996. 7. Terzis J K. Microreconstruction of nerve injuries. Philadelphia: Saunders Company, 1987. 8. Testut L. Tratado de Anatomia Humana. Barcelona: Salvat Editores, 1944. 9. Thompson G E, Rorie D K. Functional anatomy of the brachial plexus sheaths. Anesthesiology, 1983; 59(2):117-22. 10. Winnie A P. Consideraciones anatmicas. In: Winnie A P. Anestesia de plexos. Tcnicas perivasculares del bloqueo del plexo braquial. Barcelona: Salvat Editores, 1986.
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Tcnicas de bloqueios do plexo braquial

DR. ADILSON HAMAJI1 DRA. ELISA Y. TAKATA2 DR. WALDIR CUNHA JR.3 DR. WAGNER KURIKI3 DR. FBIO LUS FERRARI REGATTIERI4
Mdico Supervisor do Servio de Anestesiologia do IOT do HCFMUSP - TSA - SBA; Coordenador do Ncleo de Bloqueios da SAESP; Membro do Comit de Subespecialidade de Bloqueio Regional da SBA 2Mdica Assistente do Servio de Anestesiologia do IOT da HCFMUSP; Membro do Ncleo de Bloqueios da SAESP 3Mdico Assistente do Servio de Anestesiologia do IOT - HCFMUSP; Membro do Ncleo de Bloqueios da SAESP; Membro da Comisso Cientfica da SAESP - TSA - SBA 4Membro do Ncleo de Bloqueios da SAESP - TSA - SBA.
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primeiro bloqueio do plexo braquial foi realizado em 1884 por William Stewart Halsted, que usou cocana sob exposio direta no pescoo. Em 1911, Hirschel descreveu o primeiro bloqueio de plexo braquial realizado percutaneamente pela via axilar e, no mesmo ano, Kulenkampff descreveu a via supraclavicular. Desde ento, o conhecimento do conceito anatmico de que o plexo braquial est envolto em uma bainha fechada, desde sua origem at os nervos terminais, possibilitou a evoluo das tcnicas percutneas e, hoje, elas so amplamente utilizadas. O conhecimento da anatomia do plexo braquial e de sua relao com outras estruturas, como artrias, msculos, cartilagens e ossos fundamental para que possamos realizar o bloqueio com sucesso. A aplicao clnica do conceito anatmico de que existe um espao contnuo e fechado envolvendo o plexo braquial (apesar de se saber que esse espao multicompartimental) levou Winnie a desenvolver as tcnicas perivasculares de blo-
queio pelas vias interescalnica, perivascular subclvia e axilar. Descreveremos quatro vias principais para atingirmos o plexo braquial: interescalnica, perivascular subclvia, infraclavicular e axilar. Cada uma das vias tem vantagens e desvantagens. As diferentes vias de acesso levam a diferentes extenses de bloqueio. Quando a injeo feita em um ponto alto do plexo, haver um bloqueio preferencial dos nervos que se originam das razes altas do plexo braquial e baixas do plexo cervical. Quando a injeo feita na axila, os nervos preferencialmente bloqueados so aqueles originados das razes baixas do plexo braquial. Por isso devemos adequar a via de acesso ao plexo braquial de acordo com o local do procedimento. I - VIA INTERESCALNICA Na regio interescalnica, o plexo braquial consiste de razes e troncos envoltos pelas fscias dos msculos escalenos anterior e mdio e coberto pela continuao da fscia pr-vertebral.
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Esta via utilizada quando se deseja um bloqueio proximal dos componentes do plexo, como para cirurgia no ombro, onde o bloqueio do plexo cervical freqentemente necessrio. Alm disso, ele pode ser realizado com o brao em qualquer posio e o risco do pneumotrax reduzido. Geralmente h falha de bloqueio na poro ulnar do antebrao e mo. Pontos de referncia: 1. Cartilagem cricide. 2. Sulco interescalnico. 3. Cruzamento da veia jugular externa com a fenda interescalnica. Tcnica: Paciente posicionado em decbito dorsal horizontal com a cabea levemente voltada para o lado oposto ao do bloqueio. O brao fica posicionado ao longo do corpo. Pedir ao paciente que levante a cabea para destacar a borda posterior do msculo esternoclidomastideo. Colocar os dedos indicador e mdio atrs da borda lateral do msculo tenso na altura de C6, que determinada traando-se uma linha a partir da cartilagem cricide e pedir ao paciente que relaxe. Os dedos estaro sobre o msculo escaleno anterior. Deslizar os dedos ltero-posteriomente at palpar o sulco interescalnico. Com os dedos palpando o sulco, introduzir a agulha de bisel curto ou do estimulador de nervo perifrico entre os dedos em uma direo medial, levemente dorsal e levemente caudal. Este direcionamento da agulha importante porque evita que se faa um ngulo de 90 com a coluna cervical, o que possibilitaria a ocorrncia de perfurao da artria vertebral, do espao epidural ou canal medular. Avanar a agulha lentamente at que se obtenha parestesia ou resposta adequada ao estimulador de nervo perifrico em alguma regio abaixo do ombro. A resposta no ombro pode ocorrer por estmulo do nervo supra-escapular que j pode estar fora da bainha nesta regio. O volume de anestsico local a ser utilizado de 20% da altura do paciente em centmetros, na prtica, entre 30 ml a 35 ml em um paciente normal. Se o procedimento for realizado com o uso
de torniquete, deve-se anestesiar os nervos intercostobraquiais na axila, atravs de injeo de 5 ml de anestsico local no subcutneo, acima da bainha axilar. Indicaes: Esta via particularmente indicada para pro-
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cedimentos em ombro e clavcula, brao e face lateral do antebrao. Complicaes: Bloqueio do nervo recorrente. Bloqueio do nervo frnico. Bloqueio do gnglio estrelado. Raqui total. Epidural alta.
Bloqueio perivascular interescalnico contnuo utilizado para analgesia psoperatria e cirurgias de longa durao.
II - VIA PERIVASCULAR SUBCLVIA Os trs troncos emergem do espao interescalnico e se dirigem ntero-lateralmente e inferiormente em direo primeira costela. Este bloqueio realizado onde os trs troncos esto organizados de maneira mais compacta, portanto todos os componentes do plexo so atingidos pelo anestsico local, sem ocorrncia de falhas de bloqueio. Pontos de referncia: 1. Sulco interescalnico no ponto mais prximo da clavcula. Lembrar que os msculos escaleno anterior e escaleno mdio se inserem na primeira costela e a puno realizada na poro inferior do sulco, entre os dois escalenos, prximos s suas inseres. 2. Pulsao da artria subclvia, quando possvel. Tcnica: O paciente posicionado em decbito dorsal horizontal com a cabea ligeiramente voltada para o lado oposto ao do bloqueio e o brao estendido ao longo do corpo. Pedir ao paciente que levante a cabea para destacar a borda clavicular do msculo esternoclidomastideo. Colocar o dedo indicador atrs do msculo tenso na altura de C6, que determinada por uma linha lateral a partir da cartilagem cricide, e pedir ao paciente que relaxe. O dedo estar por baixo do msculo esternoclidomastideo e por cima do msculo escaleno anterior. Deslizar o dedo lateralmente at encontrar o sulco interescalnico, entre os escalenos anterior e mdio. Mover o dedo inferiormente ao longo do sulco. Em muitos casos, desliza-se o dedo at que se possa palpar a pulsao da artria subclvia. Em outros casos palpa-se o msculo omohiideo que cruza o sulco interescalnico em sua poro mais baixa. Introduzir a agulha de bisel curto ou do estimulador de nervo perifrico neste ponto, acima do dedo que est palpando o sulco, em uma direo caudal. Avanar a agulha at a obteno de uma resposta motora adequada ao estimulador de nervo
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agulha e reinseri-la mais prximo ao msculo escaleno mdio. Utilizamos um volume de 20% da altura do paciente em centmetros de anestsico local, em torno de 30 a 35 ml. Se o procedimento for realizado com o uso de torniquete, devemos anestesiar os nervos intercostobraquiais. III - VIA DE DUPR Esta via foi descrita em 1982 por Louis J. Dupr e possui duas vantagens. A utilizao exclusiva de pontos de referncia na superfcie e um risco menor de pneumotrax. Pontos de referncia: 1 - O vrtice do tringulo de Sdillot (formado pelas bordas esternal e clavicular do msculo esternoclidomastideo e a clavcula). 2 - Borda interna da insero clavicular do msculo trapzio. 3 - A veia jugular externa. Tcnica: Com o paciente em decbito dorsal e a cabea voltada para o lado oposto puno, une-se uma linha que vai do vrtice de tringulo de Sdillot insero clavicular do msculo trapzio (que identificado movendo o dedo indicador lateralmente ao longo da borda superior da clavcula, at que a insero clavicular do msculo trapzio seja palpada). A veia jugular externa facilmente localizada e o ponto de puno se encontra na sua interseco com a linha previamente traada. A agulha introduzida em direo levemente caudal, levemente lateral, evitando a veia jugular externa. Durante a puno a mo repousa sobre o pavilho auricular do paciente. A posio adequada da agulha assegurada pelos critrios habituais de localizao: sensao de clic de passagem da agulha pela bainha msculo-aponeurtica com obteno de parestesia ou por neuroestimulao. Indicaes: Procedimentos em brao, em antebrao e mo. Complicaes: Pneumotrax: a complicao mais especfica da via su-
perifrico ou de parestesia em uma regio abaixo do ombro, indicando que a ponta da agulha est corretamente posicionada. O direcionamento caudal da agulha importante porque o pice de pulmo est em uma posio medial em relao primeira costela. Os componentes do plexo braquial esto mais prximos do msculo escaleno mdio do que do escaleno anterior, por isso introduzir a agulha mais prximo do msculo escaleno mdio. Pode acontecer de se perfurar a artria subclvia inadvertidamente. Neste caso, recuar a
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perior (elipse lils na figura A). Desse modo, a qualidade em relao tcnica perivascular axilar se torna melhor devido menor falha principalmente no bloqueio do nervo musculocutneo, o qual nesta regio ainda no se inseriu dentro do msculo coracobraquial. Quando comparada com a tcnica perivascular subclvia, a sua grande vantagem o menor risco de apresentar como efeito indesejvel o pneumotrax. Tcnica: O material necessrio composto por: 1. Estimulador de nervo perifrico e agulhas isoladas (5 cm ou 10 cm). 2. Caneta para marcar os pontos de referncia. Posicionamento do paciente: Decbito dorsal horizontal. Abduo de 90 do brao a ser bloqueado. Extenso ou flexo de 90 do antebrao. Rotao contralateral do segmento ceflico. Pontos de referncia: Devem ser marcados com o paciente j posicionado: 1. Ponto mdio da clavcula (M). 2. Borda superior do msculo peitoral maior. 3. Processo coracide. 4. Artria axilar. Puno: A puno realizada a 1,5 cm do ponto mdio da clavcula no cavo formado entre a borda superior do msculo peitoral maior e a clavcula (X em vermelho na figura B).
praclavicular. Sua freqncia varia de 0,5% a 6% e diminui com a experincia do anestesiologista. Suspeitar de pneumotrax quando houver dispnia, tosse, dor torcica e confirmar o diagnstico com radiografia de trax. A maioria dos pneumotrax leva 24 horas para se desenvolver, so geralmente pequenos ou moderados, podendo ou no causar sintomas. O tratamento depende da sua extenso. Quando maior que 50% deve ser drenado. Quando menor, o tratamento clnico. Bloqueio do nervo frnico. Bloqueio do gnglio estrelado. IV - VIA INFRACLAVICULAR Introduo: A tcnica de bloqueio perivascular infraclavicular apresenta como vantagem o fato de ser realizada na transio de fascculos do plexo braquial para razes nervosas do membro su-
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da: aumento da freqncia cardaca em 30 bpm ou aumento de 20% da presso sistlica. 2. Correto posicionamento da agulha: bloqueio da resposta motora por compresso do nervo. Bloqueios complementares: Bloqueio dos nervos intercostobraquial, cutneo medial do brao e antebrao: infiltrao de pele e subcutneo na poro proximal do brao a partir da artria axilar em direo posterior. Outras abordagens do bloqueio infraclavicular: Puno perpendicular pele rente ao ponto mdio da clavcula. Nesta tcnica a agulha deve ser introduzida no mximo at 3 cm de profundidade.
A agulha deve ser introduzida a 45 em direo artria axilar, passando prximo ao processo coracide, desviando-se desta maneira do pice pulmonar. O correto posicionamento da agulha obtido atravs da resposta motora quando do estmulo eltrico. Nesta ocasio a nica resposta motora no satisfatria a do estmulo do nervo musculocutneo, pois ele se encontra muito superficial em relao bainha do feixe, possibilitando assim o seu estmulo por fora da bainha. Aps ter estabelecido o melhor posicionamento da agulha, realizada a administrao da soluo anestsica. Soluo anestsica: Volume: 25% da altura em centmetros quando puno nica. Sempre respeitando a dose txica de cada anestsico. Drogas: 1. Lidocana com ou sem vasoconstritor a 1,5% ou 2%. 2. Bupivacana com ou sem vasoconstritor a 0,375% ou 0,5%. 4. Ropivacana a 0,75% ou 1%. 5. Drogas coadjuvantes: opiides ou alfa-2agonistas. Dose-teste: deve ser sempre realizada com 15 mcg de adrenalina em 1 ou 3 ml de soluo fisiolgica ou anestsica. A dose-teste indicar: 1. Presena de injeo intravascular inadverti-
Puno por baixo da clavcula em direo ceflica a partir do ponto mdio da clavcula. A vantagem destas abordagens o fato de o membro superior permanecer ao longo do corpo. Efeitos indesejveis especficos ao bloqueio: 1. Puno arterial. 2. Pneumotrax principalmente nas tcnicas perpendicular e retrgrada, devido maior proximidade com o pice pulmonar. Contra-indicaes especficas: Nenhuma. Indicaes: Cirurgias eletivas e urgncias de: 1. Cotovelo. 2. Antebrao. 3. Mo. Analgesia controlada pelo paciente atravs da tcnica contnua. V - VIA PERIVASCULAR AXILAR Na axila, o nervo mediano est anterior ou
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ntero-lateral artria, o nervo ulnar est medial e o nervo radial est pstero-lateral artria. uma via amplamente utilizada porque pode ser facilmente realizada e com menos riscos de complicaes maiores, como as associadas com as tcnicas supraclaviculares. Tem como desvantagens o fato de o brao ter que ser abduzido a 90 para realizar o bloqueio e a extenso da anestesia insuficiente para ombro ou regio superior do brao sem uso de grandes volumes de anestsico. Os nervos axilar e musculocutneo saem da bainha proximal ao ponto de injeo. A ausncia do bloqueio do nervo musculocutneo leva falha na regio lateral do antebrao, se estendendo at a eminncia tenar. Ponto de referncia: Pulso da artria axilar, o mais proximal possvel da axila na borda msculo peitoral maior.
Tcnica clssica: O paciente posicionado em decbito dorsal horizontal brao abduzido 90, antebrao flexionado 90, de modo que o antebrao fique paralelo ao corpo do paciente. Procede-se palpao da artria axilar, seguindo a pulsao at o ponto mais proximal. Com o dedo indicador palpando a artria no ponto alto axilar, introduzir a agulha de bisel curto ou do estimulador de nervo perifrico acima da ponta do dedo, de modo que seu trajeto seja paralelo aos componentes vasculonervosos. Se o bloqueio estiver sendo realizado sem o estimulador, avanar a agulha de bisel curto lentamente at que se perceba um clic fascial, que a sensao de estar perfurando a bainha axilar. Introduzir a agulha at que se obtenha parestesia na distribuio de um dos nervos, indicando o bom posicionamento da agulha. Pode acontecer de se perfurar um vaso que tambm um sinal de que a ponta da agulha est dentro do compartimento perivascular. Quando isto acontecer, avanar a agulha at que ela ultrapasse a parede posterior e injetar o anestsico neste local ou injetar metade do contedo posterior e metade anterior artria. Quando a agulha est bem posicionada, ela pulsa junto com a artria. Este sinal, como fato isolado, no fidedigno de que a ponta da agulha esteja dentro da bainha. Aps aspirao cuidadosa, injeta-se o anestsico local num volume de 25% da altura do pa-
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ciente em centmetros, na prtica, entre 35 ml e 40 ml da soluo. Quando se termina a injeo do anestsico local, retirar a agulha at o subcutneo e injetar 3 ml a 5 ml da soluo para bloquear os nervos intercostobraquiais. Enquanto se realiza a injeo do anestsico local, aplicar uma presso digital atrs da agulha para impedir o fluxo retrgrado da soluo. TCNICA PARA USO DO ESTIMULADOR DE NERVO PERIFRICO (ENP): Quando o estimulador de nervo perifrico estiver sendo utilizado, avanar a agulha at que se obtenha resposta motora adequada, sinal de que a agulha est bem posicionada. Prepare a soluo anestsica e a identifique. Posicione o neuroestimulador e o aterre com um eletrodo. O paciente pode ser levemente sedado; oferea O2 ao paciente (mscara ou cateter). Com o paciente em posio supina, o brao deve estar a 90o com a parede torcica e o cotovelo em ngulo tambm de 90o. O membro superior deve estar to relaxado quanto possvel. Prepare a pele com soluo anti-sptica; no necessrio fazer tricotomia. Faa um boto anestsico com lidocana a 0,5% sem vasoconstritor. Identifique, se possvel, o msculo coracobraquial. Este msculo ponto de referncia importante para bloquearmos o nervo musculocutneo. Como referido, ele deixa precocemente o plexo na altura do ponto mais prximo da artria axilar, no mais envolvido pela mesma bainha neural que circunda os demais nervos do plexo braquial (PB). A tcnica que descreveremos a seguir conhecida como de injees mltiplas. A experincia assegura maior taxa de sucesso, menor volume de anestsicos e complicaes. O primeiro passo buscarmos ativamente o nervo musculocutneo. Para isso inserimos a agulha no ponto anestesiado e a dirigimos cranialmente, em direo ao msculo coracobraquial. Ajustamos o neuroestimulador com uma corrente de 1,0 mA. Procuramos a resposta motora especfica (ver tabela 1) do nervo musculocutneo, reduzindo a amperagem em 0,5 a 0,3 mA. Se obtivermos resposta com intensidade de corrente to baixa quanto estas, estaremos a distncia, em
torno de 1 mm, adequada para bloquear o nervo com volume de soluo anestsica entre 3 e 5 ml. O passo seguinte recuar a agulha at a pele redirecionando-a para a artria axilar. Buscamos tangenciar a artria axilar, sem transfix-la. Procuramos, em seguida, por resposta motora (tabela 1) que individualizem os trs nervos que fazem parte do PB nessa altura: radial, ulnar e mediano. Da mesma forma, iniciamos com estmulo de 1,0 mA, injetando de 3 a 5 ml de anestsico local para cada nervo ao chegarmos a correntes efetivas abaixo de 0,5 mA. Finalmente, completamos o bloqueio atravs da infiltrao do tecido subcutneo em torno do ponto de bloqueio. Tal procedimento necessrio para anestesiarmos as reas de inervao dos nervos intercostobraquial e cutneo medial do brao, responsveis pela inervao superficial da face medial do brao. Isto importante para que o paciente tolere o garroteamento do membro superior. Nesse procedimento, no gastamos mais do que 3-5 ml de anestsico local. Indicaes: Procedimentos na regio medial do antebrao e mo. Complicaes: Hematoma, pseudo-aneurisma de AA. Injeo intra-arterial de anestsico local. Intoxicao por anestsico local. Leso neural: relacionada principalmente com injeo intraneural de anestsico local.
Tabela 1 - Respostas motoras caractersticas de cada nervo Nervo Musculocutneo Radial Mediano Movimento Tpico Flexo do antebrao sobre o brao Extenso do cotovelo, extenso do polegar e dedos, supinao da mo Flexo do punho e dedos, pronao da mo Flexo do 4o e 5o dedos, aduo do polegar
Ulnar
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A leso nervosa uma complicao sempre temida quando se realiza um bloqueio nervoso perifrico, podendo ser de causa traumtica, txica, isqumica ou devido combinao desses fatores. O trauma pode lesar vasos sangneos, barreiras de difuso e fibras nervosas e pode levar a hematomas intra e extraneurais, edema, alteraes degenerativas e ruptura das fibras. Vrios estudos demonstram que o risco de leso fascicular nervosa na anestesia regional est diminudo com o uso de agulha com ponta de bisel curto. A procura de parestesia para a localizao do nervo tambm aumenta o risco de leso nervosa; portanto, quando necessrio, realiz-la com muito cuidado. Para se ter a mxima vantagem com a
VIA INTERESCALNICA
procura de parestesia para a localizao do nervo, o paciente deve ser capaz de reconhecer a parestesia e dizer onde a sente. Pode-se causar leses nervosas severas no paciente inconsciente justamente pela falta de comunicao. Do mesmo modo, uma injeo suplementar de anestsico em um plexo parcialmente bloqueado pode causar leso em um ramo j anestesiado. Consideraes finais: O maior ndice de falhas na tcnica axilar ocorre no territrio do nervo musculocutneo. O bloqueio deste nervo deve ser feito com todo o capricho. A colocao de torniquetes tentando aumentar a disperso cranial do anestsico local intil e condenvel.
VIA INFRACLAVICULAR VIA AXILAR
VIA SUBCLVIA PERIVASCULAR
OMBRO
TIMO
INSUFICIENTE
INSUFICIENTE
INSUFICIENTE
BRAO
TIMO
TIMO
INSUFICIENTE
INSUFICIENTE
COTOVELO
BOM
TIMO
TIMO
TIMO
ANTEBRAO
BOM
TIMO
TIMO
TIMO
PUNHO
FALHA ULNAR
TIMO
TIMO
TIMO
MO
FALHA ULNAR
TIMO
TIMO
TIMO
CONTRA-INDICAO
Recusa anticoagulao, doena neurolgica, anafilaxia a anestsico local, infeco no local da puno, insuficincia respiratria, sndrome compartimental.
Idem
Idem
Recusa, anticoagulao. doena neurolgica, anafilaxia a anestsico local, infeco no local da puno, sndrome compartimental, linfonodos axilares inflamados, impossibilidade de abduzir o brao. Nervo cutneo medial do brao e intercostobraquial, nervo musculocutneo e/ou o nervo radial no nvel do cotovelo.
COMPLEMENTAO
Plexo cervical superficial infiltrando 5-6 ml na borda posterior do msculo esternoclidomastideo, ou nervo ulnar no nvel do cotovelo.
Nervo ulnar no nvel do cotovelo
Nervo cutneo medial do brao e intercostobraquial infiltrando 4 a 6 ml s/ epinefr. subcutneo em leque na axila, puncionando superficial a artria axilar para regio medial do brao. Curta durao: lidocana de 1,5% a 2% c/ epinefr. longa durao: bupivacana de 0,33% a 0,5% c/ epinefr. ou ropivacana de 0,5% a 1%. 25% da altura
ANESTSICO
Curta durao: lidocana de 1,5% a 2% c/ epinefr. longa durao: bupivacana de 0,33% a 0,5% c/ epinefr. ou ropivacana de 0,5% a 1%. 20% da altura
Curta durao: lidocana de 1,5% a 2% c/ epinefr. longa durao: bupivacana de 0,33% a 0,5% c/ epinefr. ou ropivacana de 0,5% a 1%. 20% a 25% da altura
Curta durao: lidocana de 1,5% a 2% c/ epinefr. longa durao: bupivacana de 0,33% a 0,5% c/ epinefr. ou ropivacana de 0,5% a 1%. 25% da altura
VOLUME
INSTALAO
15 a 20 minutos
15 a 20 minutos
15 a 20 minutos
16 a 20 minutos
COMPLICAES
Intoxicao por anestsico local, hematoma, raqui total, peridural cervical, bloqueio do gnglio estrelado, insuficincia respiratria devido ao bloqueio do nervo frnico ou do nervo larngeo recorrente.
Intoxicao por anestsico local, hematoma, bloqueio do gnglio estrelado, insuficincia respiratria devido ao bloqueio do nervo frnico ou pneumotrax.
Intoxicao por anestsico local, hematoma, insuficincia respiratria devido a pneumotrax raro, leso nervosa.
Intoxicao por anestsico local, hematoma, leso nervosa.
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A sedao do paciente deve ser leve. A nica forma de evitar a injeo intraneural do anestsico local atravs da dor intensa referida pelo paciente assim que voc comece a injetar o anestsico. Pacientes muito sedados no referiro dor e voc perder a chance de evitar essa grave complicao. BLOQUEIOS COMPLEMENTARES DO MEMBRO SUPERIOR Introduo: Os bloqueios complementares do membro superior so uma alternativa de complementao s possveis falhas ocorridas com outras tcnicas de bloqueio de plexo braquial, evitando anestesia geral. Podem tambm ser aplicados isoladamente, em casos especficos, onde a rea cirrgica restrita ao territrio de inervao de um ou dois nervos. So empregados para anestesiar basicamente trs nervos: ulnar, mediano e radial. Podem ser realizados ao nvel do cotovelo ou do punho. Tcnica: A- Cotovelo A1 - Nervo mediano O nervo mediano facilmente bloqueado ao nvel do cotovelo. Os pontos de referncia so a prega do cotovelo e a artria braquial. Coloca-se o paciente deitado em posio supina com o membro superior estendido, demarca-se a prega do cotovelo e, 2 a 3 cm acima, palpa-se a artria braquial. O nervo mediano passa medialmente artria braquial. A seguir anestesia-se a pele com lidocana a 0,5%. Com auxlio do neuroestimulador, executamos a puno tangenciando a artria braquial, num
ngulo de 45 com a pele. O nervo mediano encontrado 1,5 a 2,5 cm abaixo do plano da pele. Iniciamos com corrente de 0,8 mA e injetamos com resposta eficaz de 0,3 a 0,4 mA. No so necessrios mais do que 3 ml de anestsico local para bloquear eficazmente o mediano . A2 - Nervo radial O nervo radial tambm pode ser bloqueado no nvel do cotovelo. Os pontos de referncia so a prega do cotovelo, a borda lateral do tendo do bceps e o msculo braquiorradial. O msculo braquiorradial pode ser palpado 2 a 3 cm acima da prega do cotovelo, ao longo da borda lateral do tendo do bceps. Pede-se que o paciente esboce flexo do cotovelo, sentimos a contrao do msculo braquiorradial e marcamos esse ponto, que ser o local de puno. Anestesiamos a pele e, com o auxlio do neuroestimulador, introduzimos a agulha num ngulo de 60 com a pele, em sentido cranial. Tambm com 0,8 mA de estmulo inicial, introduzimos a agulha lentamente, numa profundidade entre 3 a 4 cm; injetamos 3 ml de anestsico local com estmulo entre 0,3 e 0,4 mA. A3 - Nervo ulnar O nervo ulnar bloqueado sem a necessidade do uso de neuroestimulador, uma vez que sua lo-
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calizao bastante fcil. O cotovelo deve ser levemente fletido. O nervo ulnar repousa no sulco formado pelo olcrano e pelo cndilo medial do mero, menos de 1 cm abaixo do plano da pele na maioria das pessoas. A tcnica consiste em infiltrar o sulco, utilizando uma agulha para bloqueio de plexo (bisel curto e rombo), numa extenso de 2 a 3 cm com aproximadamente 3 a 4 ml de anestsico local, tangenciando o plano da pele. Deve-se evitar pesquisa de parestesias (voc sabe que o nervo est no sulco, quase pode palp-lo!!!), bem como injetar uma quantidade muito grande de anestsico num espao confinado, comprimindo o nervo contra um arcabouo sseo rgido e ocasionando leso neural. B - Punho B1 - Nervo mediano Os tendes do flexor palmar longo e do flexor radial do carpo so facilmente identificados atravs de uma leve flexo do punho. Novamente, no h necessidade do uso de neuroestimulador. Uma agulha prpria para bloqueio de plexo lentamente introduzida entre os tendes, 1,5 cm acima da prega do punho, num ngulo de 45 com a pele. Normalmente sentido um clic quando a agulha perfura uma das fscias que delimitam o tnel do carpo, onde o nervo repousa. Injeta-se ento algo em torno de 5 ml de anestsico local para efetivar o bloqueio. Quando a agulha est na posio correta, observa-se a flexo espontnea do punho. Evitase pesquisa de parestesias. B2 - Nervo radial Um ou dois ml de anestsico so infiltrados lateralmente artria radial, no ponto mais proximal onde ela pode ser palpada no punho. necessrio complementar este bloqueio com um bra-
celete, atravs da infiltrao de 1 a 2 ml de anestsico no subcutneo da regio dorso-radial do punho, visando anestesiar ramos superficiais do nervo radial. B3 - Nervo ulnar Utilizando uma agulha de bloqueio, puncionamos o espao medial artria ulnar, entre a mesma e o tendo dos flexores ulnares do carpo, aprofundando a agulha at o nvel do processo estilide da ulna. Injetam-se ento 2 a 4 ml de anestsico local. Da mesma forma que no bloqueio do radial, podemos fazer um bracelete visando ramos ulnares que podem percorrer o subcutneo.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of blockade following various techniques of brachial plexus block. Anesthesia Analgesia, 1983, 62:55-8. 2. Mulroy MF. Bloqueio de nervos perifricos. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Tratado de Anestesiologia Clnica. Editora Manole Ltda, 1993. 3. Partridge BL, Katz J, Benirschke K. Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications. Anesthesiology, 1987, 66(6);743-7. 4. Raj PP. Handbook of regional anesthesia. Churchill Livingstone Inc, 1985. Selander D, Dhunr KG, Lundborg G. Peripheral nerve injury due to injection deedles used for regional anesthesia. Acta Anaesthesia Scand, 1977, 21, 182. 5. Selander D, Edshage S, Wolff T. Paresthesiae or no paresthesiae? Nerve lesions after axillary blocks. Acta Anaesthesia Scand, 1979, 23, 27. 6. Thompson GE, Rorie DK. Functional anatomy of the brachial plexus sheaths. Anesthesiology, 1983, 59(2):117-22. 7. Wedel DJ, Brown DL. Nerve blocks, em Miller RD. Anesthesia, 3. Edition Churchill Livingstone Inc., 1990. 8. Winnie AP. Consideraciones anatmicas. Winnie AP. Anestesia de plexos. Tcnicas perivasculares del bloqueo del plexo braquial. Barcelona: Salvat Editores, 1986.
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Naropin
Cloridrato de ropivacana
Anestsico Local Sem Conservantes
FORMAS FARMACUTICAS E APRESENTAES POLYAMP: soluo injetvel 2 mg/ml (0,2%), 7,5 mg/ml (0,75%)e 10 mg/ml (1%). Caixas com 5 ampolas de 20 ml, em estojos individuais estreis. Apresentao estril at a abertura da embalagem. NO USAR POR VIA INTRAVENOSA. POLYBAG: soluo injetvel 2 mg/ml (0,2%). Caixas com 5 bolsas de 100 ml, em estojos individuais estr eis. Apresentao estril at a abertura da embalagem. USO EXCLUSIVAMENTE PARA INFUSO VIA PERIDURAL. A formulao embalada em ampolas plsticas (POLYAMP) e bolsas de infuso (POLYBAG) para uso nico. No reutilizar as embalagens ou sobras da soluo. As ampolas so desenhadas para ajuste s seringas do tipo Luer Lock e Luer Fit. As ampolas e bolsas no devem ser reautoclavadas. Embalagens em estojos individuais estreis devem ser empregadas quando a manipulao em condies estreis for desejada. No contm conservantes USO ADULTO COMPOSIO Cada ml contm: (0,2%) ou (0,75 %) ou (1%) Cloridrato de ropivacana 2,0 mg 7,5 mg 10,0 mg Excipientes: cloreto de sdio, gua para injeo, hidrxido de sdio/cido clordrico. INFORMAES TCNICAS CARACTERSTICAS Farmacodinmica NAROPIN (cloridrato de ropivacana) uma soluo para injeo estril, isotnica e aquosa. O pH da soluo ajustado com hidrxido de sdio ou cido clordrico. A soluo no contm conservantes, portanto destina-se a administrao nica. NAROPIN contm ropivacana, o primeiro anestsico local do tipo amida de longa durao, desenvolvido como enantimer o puro. A ropivacana possui efeitos anestsico e analgsico. A administrao de altas doses pr oduz anestesia cirrgica, enquanto que em baixas doses, produz bloqueio sensitivo (analgesia) com bloqueio motor limitado e no pr ogressivo. A durao e a intensidade do bloqueio produzidas pela ropivacana no so aumentadas pela adio de epinefrina. A ropivacana, como outros anestsicos locais, causa bloqueio reversvel da propagao do impulso pelas fibras nervosas, impedindo a entrada dos ons sdio atravs da membrana celular. Os anestsicos locais podem apresentar efeitos similares em outras membranas excitveis, como por exemplo no crebro e miocrdio. Se quantidades excessivas da droga alcanarem a circulao sistmica rapidamente, sintomas e sinais de toxicidade podem aparecer, provenientes dos sistemas nervoso central e cardiovascular. Efeitos diretos dos anestsicos locais no corao incluem diminuio da condutibilidade, inotr opismo negativo e, eventualmente, arritmias e parada cardaca. Doses intravenosas altas de ropivacana induzem a efeitos similares no corao. Medidas de ressuscitao foram altamente bem sucedidas em ces submetidos a grande super dosagem de ropivacana. Resultados comparveis aos descritos acima foram obtidos em preparaes de coraes in vitro. Ovelhas prenhas no apresentaram sensibilidade maior ropivacana do que as ovelhas no prenhas. Efeitos cardiovasculares indiretos (hipotenso, bradicardia) podem ocorrer aps a administrao peridural, dependendo da extenso do bloqueio simptico concomitante. Farmacocintica A ropivacana possui pKa de 8,1 e razo de distribuio de 141 (25 oC n-octanol/tampo fosfato pH 7,4). A concentrao plasmtica depende da dose, via de administrao e vascularizao no local da injeo. A r opivacana apresenta farmacocintica linear e a concentrao plasmtica mxima proporcional dose. A ropivacana apresenta, aps administrao peridural, absoro completa e bifsica, sendo as meias-vidas de 14 min e 4 horas. A absoro lenta um fator limitante na eliminao da ropivacana, o que explica a maior meia-vida de eliminao apar ente aps a administrao peridural, que por via intravenosa. A ropivacana apresenta depurao plasmtica total de 440 ml/min,depurao de frao livr e de 8 l/min, depurao renal de 1 ml/min, volume de distribuio no estado de equilbrio de 47 litros e meia-vida de eliminao terminal de 1,8 h. A ropivacana tem uma razo de extrao heptica intermediria de aproximadamente 0,4. Est principalmente ligada a aa 1-glicoprotena cida no plasma, sendo de aproximadamente 6% a frao no-ligada. extensivamente metabolizada,principalmente por hidroxilao aromtica, sendo que 86% da dose so excretadas na urina aps administrao intravenosa e apenas 1% de droga eliminada inalterada. O principal metablito a 3-hidr oxi-ropivacana. A ropivacana atravessa a placenta imediatamente e o equilbrio em r elao concentrao livre ser rapidamente alcanado. A taxa de ligao protenas plasmticas no feto menor do que na me, o que r esulta em menores concentraes plasmticas no feto. No h evidncias de racemizao in vivo da ropivacana. INDICAES NAROPIN (cloridrato de ropivacana) est indicado para: Anestesia em cirurgia - bloqueio peridural, incluindo cesrea; - bloqueios infiltrativos e do campo operatrio. Estados dolorosos agudos - infuso peridural contnua ou administrao intermitente em bolo, como por exemplo em dor ps-operatria ou trabalho de parto. - bloqueios infiltrativos e do campo operatrio. CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade aos anestsicos locais do tipo amida. PRECAUES E ADVERTNCIAS Os procedimentos anestsicos regionais devem sempre ser realizados em local com pessoal, equipamentos e medicamentos adequados para monitorizao e ressuscitao de emergncia. Os pacientes que sero submetidos a bloqueios maior es devem ter um acesso venoso instalado antes do incio do bloqueio. O mdico r esponsvel dever ser devidamente treinado e estar familiarizado com o diagnstico e tratamento de efeitos colaterais, toxicidade sistmica e outras complicaes (V er Superdosagem). Certos procedimentos anestsicos locais, tais como injeo nas r egies da cabea e pescoo, podem estar associados com uma maior freqncia de reaes adversas graves, independentemente do anestsico local utilizado. Pacientes em condio geral debilitada devida idade ou outr os fatores, tais como bloqueio parcial ou completo da conduo cardaca, hepatopatia avanada ou disfuno renal severa, requerem especial ateno, embora a anestesia regional seja freqentemente indicada nesses pacientes. Para reduzir o risco de reaes adversas potencialmente graves, deve-se tentar otimizar a condio do paciente antes de se realizar bloqueios maiores e a dose deve ser ajustada. NAROPIN (cloridrato de ropivacana) metabolizado pelo fgado, portanto deve ser usado com cuidado em pacientes com hepatopatia grave. Pode ser necessrio reduzir as doses repetidas devido demora na eliminao. Geralmente no necessrio modificar a dose em pacientes com insuficincia r enal, quando NAROPIN (cloridrato de ropivacana) utilizado em dose nica ou em tratamento de curta durao. A acidose e reduo da concentrao das protenas plasmticas, freqentemente observadas em pacientes com insuficincia renal crnica, podem aumentar o risco de toxicidade sistmica (ver Posologia e Modo de Usar). A anestesia peridural pode ocasionar hipotenso e bradicar dia. O risco de tais efeitos pode ser reduzido, por exemplo, pela expanso volmica ou pela injeo de um vasopressor. A hipotenso deve ser tratada imediatamente com, por exemplo, 5-10 mg de efedrina por via intravenosa, sendo repetidos se necessrio. Dependendo da dose, os anestsicos locais podem ocasionar efeitos muito leves na funo mental e coor denao, mesmo na ausncia de toxicidade do SNC e podem, temporariamente, compr ometer a locomoo e o estado de ateno. Efeitos na habilidade para dirigir veculos e operar mquinas: dependendo da dose, os anestsicos locais podem ter efeitos muito leves na funo mental e coor denao at mesmo na ausncia evidente de toxicidade do SNC e pode, temporariamente,prejudicar a locomoo e viglia. Gravidez e Lactao Foram realizados estudos de reproduo em ratas e coelhas. No foram observados efeitos na fertilidade e capacidade geral de reproduo em ratas durante 2 geraes. Os estudos de teratogenicidade (ratas e coelhas) tambm no r evelaram qualquer evidncia de efeito adverso na organognese ou no incio do desenvolvimento fetal. No foram observados efeitos r elacionados ao tratamento com respeito a desenvolvimento fetal tardio, trabalho de parto, lactao, viabilidade neonatal ou desenvolvimento da ninhada em um estudo peri e ps-natal em ratas, utilizando a dose mxima tolerada. Em um estudo adicional, a bupivacana quando comparada ropivacana, mostrou toxicidade materna em doses muito menores e em menores concentraes plasmticas livres que a ropivacana. No existem estudos clnicos sobre os efeitos da ropivacana no desenvolvimento fetal em grvidas pr-termo. A r opivacana deve ser usada durante a gravidez somente se os benefcios justificar em os riscos potenciais para o feto. O uso da ropivacana para anestesia ou analgesia obsttricas em grvidas de termo , entr etanto, bem documentado, no tendo sido observados efeitos negativos. Lactao No existem estudos sobre a excreo de ropivacana ou de seus metablitos no leite humano. Baseado na r elao leite/ concentrao plasmtica em ratas, a dose diria estimada para um filhote de apr oximadamente 4% da dose administrada me. Assumindo que a relao em humanos da mesma grandeza, a dose total de r opivacana a qual o recm-nascido exposto pelo aleitamento bem menor que a exposio no ter o em mulheres grvidas de termo. INTERAES MEDICAMENTOSAS A ropivacana deve ser usada com cuidado em pacientes sob tratamento com outr os anestsicos locais ou outras substncias estruturalmente relacionadas com os anestsicos locais do tipo amida, uma vez que os efeitos txicos so aditivos. Incompatibilidades: a alcalinizao pode causar precipitao, pois a ropivacana pouco solvel em pH superior a 6. REAES ADVERSAS O perfil de eventos adversos da ropivacana similar ao dos outros anestsicos locais de longa durao do tipo amida. As reaes adversas aos anestsicos locais so raras na ausncia de super dosagem ou injeo intravascular acidental. Elas devem ser diferenciadas dos efeitos fisiolgicos do bloqueio nervoso, como por exemplo, hipotenso e bradicar dia durante anestesia peridural. Os efeitos de superdosagem sistmica e de injeo intravascular acidental podem ser graves (ver Super dosagem). Reaes alrgicas (choque anafiltico, na maioria dos casos graves) aos anestsicos locais do tipo amida so raras.
Complicaes neurolgicas: neuropatia e disfuno medular (por exemplo: sndrome da artria espinhal anterior, aracnoidites, sndrome da cauda eqina) tm sido associadas a anestesia r egional, independentemente do anestsico local utilizado. A ropivacana pode causar efeitos txicos sistmicos agudos aps a administrao de altas doses ou na ocorrncia de aumento muito rpido dos nveis sangneos devido injeo intravascular acidental ou super dosagem (ver Superdosagem). Um caso de convulso foi descrito aps injeo intravascular acidental na tentativa de bloquear o plexo braquial com uma dose de 200 mg. Um grande nmero de efeitos adversos mais simples foi relatado durante os estudos clnicos, sendo a grande maioria mais relacionada aos efeitos esperados do bloqueio e situao clnica do que s r eaes associadas ropivacana. Hipotenso e nusea foram registrados em 39% e 25%, respectivamente, dos pacientes tratados nos estudos clnicos. Os seguintes eventos adversos relatados mais freqentemente (> 1%) so considerados de importncia clnica, independente da relao causal com o anestsico: hipotenso, nusea, bradicar dia, vmitos, parestesia, aumento da temperatura, cefalia, reteno urinria, tontura, hipertenso, tremores, taquicardia, ansiedade e hipoestesia. POSOLOGIA E MODO DE USAR NAROPIN (cloridrato de ropivacana) dever apenas ser utilizado por ou sob a superviso de mdicos experientes em anestesia regional. A tabela que segue um guia das doses para os bloqueios mais usados. A dose deve ser baseada na experincia do anestesista e na condio fsica do paciente. RECOMENDAO DA DOSE DE NAROPIN
CONC. mg/ml (%) ANESTESIA CIRRGICA Administrao peridural lombar Cirurgia Administrao peridural lombar Cesrea Administrao peridural torxica Alvio da dor ps-operatria por bloqueio Bloqueio de campo (ex.: bloqueios nervosos menores e infiltrao) TRATAMENTO DE DOR AGUDA Administrao peridural lombar Bolo Injees intermitentes (ex.: controle da dor de parto) Administrao peridural lombar Infuso contnua (ex.: controle da dor de parto e da dor ps-operatria) Administrao peridural torxica Infuso contnua (ex.: controle da dor ps-operatria) Bloqueio de campo (ex.: bloqueios nervosos menores e infiltrao) n/a: no se aplica 7,5 (0,75%) 10,0 (1%) 7,5 (0,75%) 7,5 (0,75%) 7,5 (0,75%)
VOLUME ml 15-25 15-20 15-20 5-15 1-30
DOSE mg 113-188 150-200 113-150 38-113 7,5-225
INCIO AO minutos 10-20 10-20 10-20 10-20 1-15
DURAO horas 3-5 4-6 3-5 n/a 2-6
2,0 (0,2%) 2,0 (0,2%)
10-20 10-15 (intervalos mnimos de 30 min) 6-14 ml/h
20-40 20-30
10-15
0,5-1,5
2,0 (0,2%)
12-28 mg/h
n/a
n/a
2,0 (0,2%) 2,0 (0,2%)
4-8 ml/h 1-100
8-16 mg/h 2-200
n/a 1-5
n/a 2-6
Em geral, a anestesia cirrgica (por exemplo administrao peridural) requer o uso de altas concentraes e doses. Para analgesia (por exemplo administrao peridural para controle de dor aguda), recomenda-se o uso de menores doses e concentraes. As doses apresentadas na tabela acima so aquelas consideradas como necessrias pr oduo de bloqueio com sucesso, devendo ser utilizadas como guia para uso em adultos. Podem ocorr er variaes individuais no incio e durao do efeito. Os dados mostram a faixa de dose mdia necessria. Para outras tcnicas de anestesia local, literatura padro deve ser consultada. Recomenda-se aspirao cuidadosa antes e durante a injeo para pr evenir a injeo intravascular. Quando se pretende administrar uma grande dose, como em bloqueio peridural, recomenda-se uma dose teste de 3-5 ml de lidocana com adrenalina a 2% (Xylocana). A injeo intravascular acidental pode ser reconhecida pelo aumento temporrio da freqncia cardaca e, em caso de injeo intratecal acidental, por sinais de bloqueio espinhal. A aspirao deve ser r epetida antes e durante a administrao da dose principal, a qual deve ser injetada lentamente ou em doses crescentes, na velocidade de 25-50 mg/min, sempre observando atentamente as funes vitais do paciente e mantendo contato verbal. A injeo deve ser interr ompida imediatamente se ocorrerem sintomas txicos. Em bloqueio peridural para cirurgia, doses nicas de at 250 mg de ropivacana foram usadas e so bem toleradas. Quando bloqueios prolongados so utilizados, tanto por infuso contnua como por administrao em bolo r epetidas, devem ser considerados os riscos de induo de leso neural ou concentraes txicas plasmticas. A experincia at a pr esente data indica que a dose acumulada de aproximadamente 800 mg de ropivacana/24 horas bem tolerada em adultos. Para o tratamento da dor ps-operatria recomenda-se a seguinte tcnica: a menos que seja instalado antes da operao, induzir o bloqueio peridural com NAROPIN 7,5 mg/ml (0,75%) pelo catter peridural colocado antes da operao. A analgesia mantida com NAROPIN infuso 2 mg/ml (0,2%). Os estudos clnicos demonstraram que velocidades de infuso de 6-10 ml/h (12-20 mg/h), pr oporcionam analgesia adequada com somente leve bloqueio motor no-pr ogressivo na maioria dos casos de dor ps-operatria de grau moderado a grave. Com essa tcnica, foi observada reduo significativa da necessidade de opiides. Em alguns pacientes, podem ser necessrias doses maiores. Infuses de 12-14 ml/h (24-28 mg/h) foram bem toleradas. Concentraes acima de 7,5 mg/ml no esto bem documentadas para uso em cesr ea. A experincia clnica suporta o uso de infuso peridural de NAROPIN (cloridrato de r opivacana) por at 24 horas. At que se obtenha maior experincia, NAROPIN no est recomendado para crianas abaixo de 12 anos. SUPERDOSAGEM Sinais e sintomas: A injeo intravascular acidental de anestsicos locais pode causar efeitos txicos imediatos. Na ocorrncia de super dosagem, as concentraes plasmticas de pico podem no ser alcanadas em 1 a 2 horas, dependendo do local da injeo e, portanto, os sinais de toxicidade podem ser retardados. As reaes txicas sistmicas podem envolver os sistemas cardiovascular e nervoso central. A toxicidade do sistema nervoso central uma resposta gradual com sinais e sintomas de gravidade crescente. Inicialmente, so observados sintomas tais como alteraes visuais ou auditivas, dormncia perioral, tonturas, alucinaes, zumbidos e par estesia. Disartria, rigidez muscular e contraturas musculares so mais graves e podem preceder o incio de convulses generalizadas. Estes sinais no devem ser confundidos com comportamento neurtico. Em seqncia, podem ocorr er inconscincia e convulses do tipo grande mal, podendo durar de poucos segundos at muitos minutos. Hipxia e hiper carbia ocorrem rapidamente durante as convulses devido ao aumento da atividade muscular, em conjunto com a interferncia com a respirao. Em casos graves, pode ocorrer at apnia. A acidose respiratria e metablica aumenta e prolonga os efeitos txicos dos anestsicos locais. A recuperao segue-se redistribuio do anestsico local do sistema nervoso central e subsequente metabolismo e excr eo. A recuperao pode ser rpida, a menos que tenha sido administrada grande quantidade do anestsico. A toxicidade cardiovascular indica uma situao mais grave. Podem ocorrer hipotenso, bradicardia, arritmia e at mesmo parada cardaca como resultado de altas concentraes sistmicas de anestsicos locais. Em voluntrios, a infuso intravenosa de ropivacana resultou em sinais de depresso da condutividade e contratilidade. Os efeitos txicos cardiovasculares so geralmente precedidos pelos sinais de toxicidade do sistema nervoso central, a menos que o paciente esteja recebendo um anestsico geral ou esteja muito sedado com dr ogas como benzodiazepnicos ou barbitricos. Tratamento Em caso de sinais de toxicidade sistmica, a administrao deve ser interr ompida imediatamente. Na ocorrncia de convulses, tratamento ser necessrio, de maneira a manter a oxigenao, eliminar as convulses e manter a circulao. Deve-se administrar oxignio e, quando necessrio, ventilao assistida (mscara ou bolsa). Se as convulses no parar em espontaneamente dentro de 15-20 segundos, administrar intravenosamente um anticonvulsivante. O tiopental na dose de 100-150 mg (i.v.) elimina as convulses rapidamente. Embora a ao seja mais lenta, alter nativamente pode-se usar diazepam na dose de 5-10 mg (i.v.). A administrao de succinilcolina elimina as convulses rapidamente, entr etanto necessrio intubao traqueal e ventilao controlada. Se a depresso cardiovascular evidente (hipotenso, bradicardia), deve-se administrar 5-10 mg de efedrina i.v. e, se necessrio, repetir a aplicao aps 2-3 minutos. Em caso de parada circulatria, instituir ressuscitao cardiopulmonar imediatamente. Adequada oxigenao e ventilao e suporte cardiovascular, bem como o tratamento da acidose so de importncia vital. PRODUTO NOVO ESTE PRODUTO UM NOVO MEDICAMENTO E EMBORA AS PESQUISAS REALIZADAS TENHAM INDICADO EFICCIA E SEGURANA QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER REAES ADVERSAS IMPREVISVEIS AINDA NO DESCRIT AS OU CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAO ADVERSA O MDICO RESPONSVEL DEVER SER NOTIFICADO. ARMAZENAMENTO: O produto deve ser armazenado temperatura inferior a 30 oC. Evite congelamento. PRAZO DE VALIDADE, DATA DE FABRICAO E N DE PARTIDA: vide cartucho. NO USE MEDICAMENTO COM PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. USO HOSPITALAR E/OU PROFISSIONAL. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANAS. MS 1.1618.0094 Farm. Resp.: Dra. Magda C. C. Silveira - CRF-SP n o 12.819 Produzido por: AstraZeneca AB - Sdertlje - Sucia Importado, acondicionado e distribudo por: AstraZeneca do Brasil Ltda. Rodovia Raposo Tavares, km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06700-000 CNPJ 60.318.797/0001-00 VENDA SOB PRESCRIO MDICA Indstria Brasileira IDS/ verso 2 final SAC: 0800-145578
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1/15/03, 9:49 AM
DIPRIVAN 1%
PROPOFOL
FORMA FARMACUTICA E APRESENTAES: DIPRIVAN 1% apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml de emulso intravenosa. DIPRIVAN 1% apresentado em embalagem com frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml de emulso intravenosa. DIPRIVAN 1% apresentado em embalagem com seringa pronta para uso contendo 50 ml de emulso intravenosa. USO ADULTO E PARA CRIANAS ACIMA DE 3 ANOS COMPOSIO Cada ml de emulso contm: propofol 10,00 mg edetato dissdico 0,05 mg excipientes q.s.p. 1,0 ml Excipientes: gua para injeo, fosfato de ovo purificado, glicerol, hidrxido de sdio e leo de soja. USO RESTRITO A HOSPITAIS DIPRIVAN 1% uma emulso branca aquosa e isotnica para injeo intravenosa . Cuidados de armazenamento: DIPRIVAN 1% deve ser conservado uma temperatura entre 2oC e 25oC e no deve ser congelado. Aps a diluio DIPRIVAN 1% deve ser usado dentro de um perodo mximo de 6 horas. Prazo de validade : vide cartucho. No use medicamentos com prazo de validade vencido. As ampolas e seringas de DIPRIVAN 1% devem ser agitadas antes do uso e qualquer poro no utilizada deve ser descartada. INFORMAES TCNICAS Propriedades Farmacodinmicas O propofol (2,6-diisopropilfenol) um agente de anestesia geral de curta durao com rpido incio de ao de aproximadamente 30 segundos. A recuperao da anestesia geralmente rpida. O mecanismo de ao, assim como com todos os anestsicos gerais, pouco conhecido. Em geral, queda na presso sangnea arterial e leves mudanas na velocidade cardaca so observadas quando DIPRIVAN 1% administrado para induo e manuteno da anestesia. Entretanto, os parmetros hemodinmicos normalmente permanecem relativamente estveis durante a manuteno e a incidncia de alteraes hemodinmicas adversas baixa. Apesar da possibilidade de ocorrncia de depresso ventilatria aps administrao de DIPRIVAN 1%, quaisquer efeitos so qualitativamente similares queles causados por outros agentes anestsicos intravenosos e so prontamente gerenciados na prtica clnica. DIPRIVAN 1% reduz o fluxo sangneo cerebral, a presso intracranial e o metabolismo cerebral. A reduo na presso intracranial maior em pacientes com uma linha de base elevada para presso intracranial. A recuperao da anestesia geralmente rpida, com baixa incidncia de dor de cabea, nusea e vmitos ps-operatrios. Em geral, h menos nusea e vmitos ps-operatrios aps anestesia com DIPRIVAN 1% do que com agentes anestsicos inalatrios. H evidncia de que isso possa estar relacionado ao efeito anti-emtico do propofol. Nas concentraes atingidas clinicamente, DIPRIVAN 1% no inibe a sntese de hormnios adrenocorticais. Propriedades Farmacocinticas O declnio das concentraes de propofol aps uma dose em bolus ou aps o final de uma infuso pode ser descrito por um modelo tricompartimental aberto. A primeira fase caracterizada por uma distribuio muito rpida (meia-vida de 2-4 minutos), rpida eliminao (meia-vida de 30-60 minutos) e uma fase final mais lenta, representativa da redistribuio do propofol de tecidos pouco perfundidos. O propofol amplamente distribudo e rapidamente eliminado do corpo (depurao total: 1,5-2 litros/minuto). A eliminao ocorre atravs de processos metablicos, principalmente no fgado, para formar conjugados inativos de propofol e seu quinol correspondente, os quais so excretados na urina. Quando DIPRIVAN 1% usado para manter a anestesia, as concentraes sangneas de propofol aproximam-se assintoticamente do valor do estado de equilbrio para a dada velocidade de administrao. A farmacocintica de DIPRIVAN 1 % linear ao longo da faixa recomendada de velocidades de infuso. INDICAES DIPRIVAN 1% um agente anestsico intravenoso de curta ao, adequado para induo e manuteno de anestesia geral em procedimentos cirrgicos. DIPRIVAN 1% pode tambm ser usado para a sedao de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. DIPRIVAN 1% pode tambm ser usado para sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico. CONTRA-INDICAES DIPRIVAN 1% contra-indicado em pacientes com conhecida alergia ao produto. PRECAUES E ADVERTNCIAS DIPRIVAN 1% deve ser administrado por pessoal treinado em tcnicas de anestesia. Os pacientes devem ser constantemente monitorados e devem estar disponveis facilidades para manter as vias areas abertas, ventilao artificial, enriquecimento de oxignio, e outras facilidades ressuscitatrias. DIPRIVAN 1% no deve ser administrado pela pessoa que conduziu o procedimento diagnstico ou o procedimento cirrgico. Quando DIPRIVAN 1% administrado para sedao consciente, procedimentos cirrgicos e de diagnstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotenso, obstruo das vias areas e desaturao de oxignio. A liberao do paciente da sala de recuperao requer ateno especial de modo a assegurar a completa recuperao da anestesia geral. Muito raramente o uso de DIPRIVAN 1% pode estar associado ao desenvolvimento de um perodo de inconscincia ps-operatria, o qual pode ser acompanhado por um aumento no tnus muscular. Isto pode ou no ser precedido por um perodo de viglia. Apesar da recuperao ser espontnea, deve-se administrar um cuidado apropriado ao paciente inconsciente. Assim como com outros agentes anestsicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficincia cardaca, respiratria, renal ou heptica, pacientes hipovolmicos ou debilitados. DIPRIVAN 1% no possui atividade vagoltica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e tambm assstole. Deve-se considerar a administrao intravenosa de um agente anticolinrgico antes da induo ou durante a manuteno da anestesia, especialmente em situaes em que haja probabilidade de predominncia do tnus vagal ou quando DIPRIVAN 1% for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando DIPRIVAN 1% for administrado a um paciente epilptico, pode haver risco de convulso. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunes no metabolismo de gordura e em outras condies que requeiram cautela na utilizao de emulses lipdicas. Caso se administre DIPRIVAN 1% a pacientes que estejam sob risco de acumular gordura, recomenda-se que os nveis sangneos de lipdios sejam controlados. A administrao de DIPRIVAN 1% deve ser ajustada adequadamente se o controle indicar que a gordura no est sendo bem eliminada. Se o paciente estiver recebendo concomitantemente outro lipdio por via intravenosa, sua quantidade deve ser reduzida, levando-se em considerao que a frmula de DIPRIVAN 1% contm lipdios (1,0 ml de DIPRIVAN 1% contm aproximadamente 0,1 g de lipdio). EDTA um quelante de metais inicos , incluindo-se o zinco. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administrao prolongada de DIPRIVAN 1%, particularmente em pacientes que tenham predisposio deficincia em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarria e/ou sepsis. Os bloqueadores neuromusculares, atracurium e mivacurium no devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indcios de DIPRIVAN 1%. O uso de DIPRIVAN 1% utilizando-se o sistema TCI Diprifusor restrito induo e manuteno de anestesia em adultos. O sistema TCI Diprifusor no recomendado para uso em sedao em UTI, em sedao consciente ou em crianas. GRAVIDEZ E LACTAO: DIPRIVAN 1% no deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado para a interrupo da gestao no primeiro trimestre, quando indicada. A segurana para o neonato, quando do uso de DIPRIVAN 1% em mulheres que estejam amamentando, no foi estabelecida. OBSTETRCIA: DIPRIVAN 1% atravessa a placenta e pode estar associado depresso neonatal. O produto no deve ser utilizado em anestesia obsttrica. EFEITO NA HABILIDADE DE DIRIGIR AUTOS OU OPERAR MQUINAS: Os pacientes devem ser alertados de que o desempenho para tarefas que exijam ateno, estar comprometido durante algum tempo aps anestesia geral. INTERAES MEDICAMENTOSAS DIPRIVAN 1% foi usado em associao com anestesia espinhal e epidural, com pr-medicao normalmente usada, com bloqueadores neuromusculares, agentes inalatrios e agentes analgsicos. Nenhuma incompatibilidade farmacolgica foi encontrada. Doses menores de DIPRIVAN 1% podem ser necessrias em situaes em que a anestesia geral utilizada como um adjunto s tcnicas anestsicas regionais. REAES ADVERSAS Gerais A induo da anestesia geralmente suave, com evidncia mnima de excitao. Durante a induo da anestesia podem ocorrer hipotenso e apnia transitrias, dependendo da dose e do uso de pr-medicao e outros agentes. Ocasionalmente a hipotenso pode requerer o uso de fluidos intravenosos e reduo da velocidade de administrao de DIPRIVAN 1% durante o perodo de manuteno da anestesia. Durante a fase de recuperao podem ocorrer nuseas, vmitos e cefalia em apenas uma pequena proporo de pacientes. Houve relatos raros de rabdomilise quando DIPRIVAN 1% foi administrado em doses superiores a 4mg/kg/h para sedao em UTI. Movimentos epileptiformes, incluindo convulses e opistotonus, foram relatados raramente durante a induo, manuteno e recuperao. Raramente, os padres clnicos de anafilaxia que podem incluir angioedema, broncoespasmo, eritema e hipotenso, ocorrem aps o uso do produto. Observou-se edema pulmonar. Houve relatos de febre ps-operatria. Assim como com outros anestsicos, pode ocorrer desinibio sexual. Raramente relatou-se descolorao da urina aps administrao prolongada de DIPRIVAN 1%. Locais A dor local que pode ocorrer durante a fase de induo pode ser minimizada pela co-administrao de lidocana (ver Administrao) e pelo uso de veias maiores do antebrao e da fossa antecubital. Trombose e flebite so ocorrncias raras. O extravasamento clnico acidental e os estudos em animais demonstraram mnima reao tissular. A injeo intra-arterial em animais no induziu efeitos tissulares locais. POSOLOGIA Geralmente, alm de DIPRIVAN 1%, so necessrios agentes analgsicos suplementares. A) ADULTOS INDUO DE ANESTESIA GERAL DIPRIVAN 1% pode ser usado para induzir anestesia atravs de infuso ou injeo em bolus. Em pacientes com ou sem pr-medicao, recomenda-se que DIPRIVAN 1% seja titulado contra a resposta do paciente. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudvel at que os sinais clnicos demonstrem o estabelecimento da anestesia. A maioria dos pacientes adultos com menos de 55 anos possivelmente requeira de 2,0 a 2,5 mg/kg de DIPRIVAN 1%. Acima desta idade, as necessidades sero geralmente menores. Em pacientes de Graus ASA 3 e 4 deve-se usar velocidade de administrao menores (aproximadamente 20 mg a cada 10 segundos). MANUTENO DE ANESTESIA GERAL A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administrao de DIPRIVAN 1% por infuso contnua ou por injees repetidas em bolus. Infuso contnua - a velocidade mdia de administrao varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantm a anestesia satisfatoriamente. Injees repetidas em bolus - recomenda-se que apenas DIPRIVAN 1% seja utilizado. Se for utilizada a tcnica que envolve injees repetidas em bolus, podem ser administrados incrementos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clnica. SEDAO NA UTI Quando utilizado para promover sedao em pacientes adultos ventilados na UTI, recomenda-se que DIPRIVAN 1% seja administrado por infuso contnua (ver administrao). A velocidade de infuso deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessria de sedao, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedao satisfatria. A administrao de DIPRIVAN 1% por sistema de TCI Diprifusor no recomendado para a sedao durante cuidado intensivo. SEDAO CONSCIENTE PARA CIRURGIA E PROCEDIMENTOS DE DIAGNSTICO Para promover a sedao em procedimentos cirrgicos e de diagnstico, as velocidades de administrao devem ser individualizadas e tituladas de acordo com a resposta clnica.
A maioria dos pacientes necessitaro de 0.5 a 1 mg / kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedao. A manuteno da sedao deve ser acompanhada pela titulao da infuso de DIPRIVAN 1% at o nvel desejado de sedao - a maioria dos pacientes iro necessitar de 1.5 a 4.5 mg/kg/h. Adicional infuso, a administrao em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessrio um rpido aumento na profundidade da sedao. Em pacientes graus ASA 3 e 4, a velocidade de administrao e a dosagem podem necessitar de reduo. A administrao de DIPRIVAN 1% por sistema TCI Diprifusor no recomendada para sedao consciente. B) USO PEDITRICO No se recomenda o uso de DIPRIVAN 1% em crianas com menos de 3 anos de idade. INDUO DE ANESTESIA GERAL Quando usado para induzir anestesia em crianas, recomenda-se que DIPRIVAN 1% seja administrado lentamente, at que os sinais clnicos demonstrem o estabelecimento da anestesia. A dose deve ser ajustada em relao idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente ir necessitar de cerca de 2,5 mg/kg (0,25 ml/kg) de DIPRIVAN 1% para a induo da anestesia. Abaixo dessa idade, a necessidade pode ser ainda maior. Doses mais baixas so recomendadas para crianas com graus ASA 3 e 4. MANUTENO DA ANESTESIA GERAL A profundidade necessria de anestesia pode ser mantida pela administrao de DIPRIVAN 1% por infuso ou por injees repetidas em bolus. A velocidade necessria de administrao varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatria. SEDAO CONSCIENTE PARA CIRURGIA E PROCEDIMENTOS DE DIAGNSTICO DIPRIVAN 1% no recomendado para sedao em crianas uma vez que a segurana e eficcia no foram demonstradas. SEDAO NA UTI DIPRIVAN 1% no recomendado para sedao em crianas, uma vez que a segurana e a eficcia no foram demonstradas. Apesar de no ter sido estabelecida nenhuma relao causal, reaes adversas srias (incluindo fatalidades) foram observadas atravs de relatos espontneos sobre o uso no aprovado em UTI. Esses eventos foram mais freqentes em crianas com infeces do trato respiratrio e que receberam doses maiores que aquelas recomendadas para adultos. C) PACIENTES IDOSOS DIPRIVAN 1% deve ser titulado contra a resposta do paciente. Pacientes com idade superior a 55 anos podem requerer doses mais baixas de DIPRIVAN 1% para induo de anestesia e para sedao consciente em cirurgia e procedimentos de diagnstico. ADMINISTRAO DIPRIVAN 1% no contm conservantes antimicrobianos, assim, pode apresentar desenvolvimento de microrganismos. Imediatamente aps a abertura da ampola ou frasco-ampola, a aspirao do produto deve ser feita assepticamente para uma seringa estril ou para o equipamento de infuso. A administrao de DIPRIVAN 1% deve ser iniciada sem demora. Os cuidados de assepsia devem ser observados at o trmino da infuso, tanto na manipulao de DIPRIVAN 1% como do equipamento em uso. Quaisquer drogas ou fluidos adicionados infuso de DIPRIVAN 1% devem ser administrados prximo do local da cnula. DIPRIVAN 1% no deve ser administrado atravs de membrana filtrante e esterilizante. Qualquer ampola ou seringa contendo DIPRIVAN 1% destina-se a um nico uso em apenas um paciente. De acordo com as orientaes para a administrao de outras emulses lipdicas, uma infuso nica de DIPRIVAN 1% no deve exceder 12 horas. No final do procedimento cirrgico ou aps 12 horas, no importando qual ocorra primeiro, tanto o reservatrio de DIPRIVAN 1% como o equipamento de infuso devem ser descartados e substitudos de maneira apropriada. DIPRIVAN 1% pode ser usado para infuso, sem diluio, em seringas plsticas ou frascos de vidro para infuso, ou ainda atravs das seringas prontas para uso. Quando DIPRIVAN 1% usado sem diluio na manuteno da anestesia, recomenda-se que seja sempre utilizado um equipamento tal como bomba de seringa ou bomba volumtrica para infuso, a fim de controlar as velocidades de infuso. DIPRIVAN 1% pode tambm ser administrado diludo somente em infuso intravenosa de dextrose a 5%, em bolsas de infuso de PVC ou frascos de vidro de infuso. As diluies, que no devem exceder a proporo de 1:5 (2 mg de propofol/ml), devem ser preparadas assepticamente imediatamente antes da administrao. A mistura estvel por at 6 horas. A diluio pode ser usada com vrias tcnicas de controle de infuso, porm um determinado tipo de equipo usado sozinho no evitar o risco de infuso acidental incontrolada de grandes volumes de DIPRIVAN 1% diludo. Uma bureta, contador de gotas ou uma bomba volumtrica devem ser includos na linha de infuso. O risco de infuso incontrolada deve ser considerado durante a deciso da quantidade mxima de diluio na bureta. DIPRIVAN 1% pode ser administrado via equipo em Y prximo ao local da injeo, em infuses de infuso intravenosa de dextrose a 5%, em infuso intravenosa de cloreto de sdio 0.9% ou de dextrose a 4% com infuso intravenosa de cloreto de sdio a 0.18%. O vidro da seringa pronta para uso tem uma resistncia friccional menor do que a apresentada pela seringas de plstico .Por isso, se DIPRIVAN 1% for administrado usando-se a seringa pronta para uso, a linha de administrao entre a seringa e o paciente no deve ser negligenciada. Quando a apresentao de DIPRIVAN 1% em seringas prontas para uso for utilizada, deve ser assegurado que o tamanho da seringa seja adequado bomba de infuso. Alm disso, a bomba deve prevenir o retorno do fluido e possuir alarme que provoque a obstruo do fluxo, quando a presso atingir valores maiores que 1000 mmHg. No caso de usar bomba programvel que oferece opes para o uso de diferentes seringas, escolha somente o kit PLASTIPAK B-D 50/60 ml quando usar as seringas prontas para uso de DIPRIVAN 1% . A fim de reduzir a dor da injeo inicial, DIPRIVAN 1% usado para induo pode ser misturado com injeo de lidocana em uma seringa plstica na proporo de 20 partes de DIPRIVAN 1% com at 1 parte de injeo de lidocana 0.5% ou 1% (vide tabela de diluies). DIPRIVAN 1% no deve ser misturado com outros agentes teraputicos ou fluidos de infuso antes de sua administrao (exceto diluio com soluo de dextrose a 5% como acima citado ou injeo de lidocana), mas outros fluidos podem ser administrados atravs de equipo em Y perto do local de injeo, conforme tabela a seguir.
Tcnica de co-administrao Pr-mistura
Aditivo ou Diluente Infuso intravenosa de dextrose a 5%
Preparao Misturar 1 parte de DIPRIVAN 1% com at 4 partes de dextrose a 5% em bolsas de infuso de PVC ou em frascos de infuso de vidro. Quando diludo em bolsas de PVC, recomenda-se utilizar uma bolsa cheia, eliminar um volume do fluido de infuso e preench-la com o mesmo volume de DIPRIVAN 1%. Misturar 20 partes de DIPRIVAN 1% com at 1 parte de injeo de cloridato de lidocana a 0,5% ou 1,0%. Co-administrar atravs de um equipo em Y. Como acima. Como acima
Precaues Preparar assepticamente imediatamente antes da administrao. A mistura estvel por at 6 horas.
Injeo de cloridrato de lidocana (0,5% ou 1,0%),sem conservantes Co-administrao com equipo em Y. Infuso intravenosa de dextrose a 5% Infuso intravenosa de cloreto de sdio a 0,9%. Infuso intravenosa de dextrose a 4% com cloreto de sdio a 0,18%.
Preparar assepticamente imediatamente antes da administrao. Usar apenas para induo. Colocar o conector em Y perto do local da injeo. Como acima. Como acima
DILUIO E CO-ADMINISTRAO DE DIPRIVAN COM OUTRAS DROGAS OU FLUIDOS DE INFUSO Importante: ampola com ponto de corte. Veja instrues abaixo. Segure a ampola com o ponto de corte marcado no gargalo voltado para sua direo e quebre no sentido oposto (ver ilustraes). ADMINISTRAO DE DIPRIVAN 1% POR SISTEMA TCI DIPRIFUSOR A administrao de DIPRIVAN 1% por sistema TCI Diprifusor restrita induo e manuteno de anestesia geral em adultos. No recomendado seu uso em sedao em UTI , sedao consciente ou em crianas. Para se atingir a induo e manuteno da anestesia em adultos, DIPRIVAN 1% pode ser administrado com um sistema de infuso alvo controlada. Tal sistema permite ao anestesista atingir e controlar a velocidade de induo desejada e a profundidade da anestesia atravs do estabelecimento e ajuste das concentraes sangneas de propofol. DIPRIVAN 1% pode ser administrado por infuso alvo controlada somente com sistema TCI Diprifusor. Tal sistema ir operar somente em reconhecimento de seringas prontas para uso eletronicamente etiquetadas contendo injeo de DIPRIVAN 1%. O sistema TCI Diprifusor ir automaticamente ajustar a velocidade de infuso para a concentrao reconhecida de DIPRIVAN 1%. Os usurios devem estar familiarizados com o manual da bomba de infuso, com a administrao de DIPRIVAN 1% infuso alvo controlada e com o uso correto do sistema de identificao da seringa. Em razo da variabilidade da farmacocintica e farmacodinmica do propofol entre os pacientes, tanto em pacientes pr-medicados quanto nos no pr-medicados, a concentrao alvo de propofol deve ser titulada contra a resposta do paciente a fim de se atingir a profundidade desejada de anestesia. Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentraes alvo de propofol na regio de 4 a 8 ug/ml. Uma concentrao alvo inicial de 4ug/ml recomendada em pacientes pr-medicados e em pacientes sem pr-medicao a concentrao alvo inicial recomendada de 6ug/ml. O tempo de induo com estas concentraes alvo geralmente de 60 - 120 segundos. Concentraes alvo mais altas permitiro uma induo mais rpida da anestesia, mas podem estar associadas com uma hemodinmica mais pronunciada e depresso respiratria. Uma concentrao alvo inicial menor deve ser usada em pacientes com mais de 55 anos e em pacientes com graus ASA 3 e 4. As concentraes alvo podem ento ser aumentadas em passos de 0,5 a 1,0 ug/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma induo gradual de anestesia. Analgesia suplementar geralmente ser necessria e a extenso para as quais as concentraes alvo para manuteno da anestesia pode ser reduzida, ser influenciada pela quantidade de analgesia administrada concomitantemente. Concentraes alvo de propofol na faixa de 3 a 6 ug/ ml normalmente mantm anestesia satisfatria. A concentrao predita de propofol no despertar geralmente na faixa de 1,0 a 2,0 ug/ml e ser influenciada pela quantidade de analgesia administrada durante a manuteno. CONDUTA NA SUPERDOSAGEM possvel que a superdosagem acidental acarrete depresso cardiorespiratria. A depresso respiratria deve ser tratada atravs de ventilao artificial com oxignio. A depresso cardiovascular requer a inclinao da cabea do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmticos e agentes pressores. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANAS. AGITAR ANTES DE USAR. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA USO RESTRITO A HOSPITAIS. Registro MS - 1.1618.0011 Farm. Resp.: Dra. Magda C.C.Silveira - CRF-SP n 12.819 Diprivan 1 % PFS Diprivan 1% 20, 50 e 100 ml Produzido por: AstraZeneca S.p.A Caponago - Itlia Envasado e embalado por: AstraZeneca UK Limited - Macclesfield - Reino Unido e/ou produzido por: Fresenius Kabi AB - Sucia Sob autorizao da AstraZeneca UK Limited Importado, acondicionado e distribudo por: AstraZeneca do Brasil Rod. Raposo Tavares, km 26,9 Cotia - SP - CEP 06700-000 CNPJ: 60.318.797/0001-00 Marca Registrada da AstraZeneca UK Limited Lote, data de fabricao e validade: Vide cartucho. Servio de atendimento ao consumidor Telefone: 0800 -145578
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VOLUME ml 15-25 15-20 15-20 5-15 1-30

DOSE mg 113-188 150-200 113-150 38-113 7,5-225

INCIO AO minutos 10-20 10-20 10-20 10-20 1-15

DURAO horas 3-5 4-6 3-5 n/a 2-6

2,0 (0,2%) 2,0 (0,2%)

10-20 10-15 (intervalos mnimos de 30 min) 6-14 ml/h

2,0 (0,2%) 2,0 (0,2%)

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