2011

ESTADOS INTERSEXUALES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GENITALES AMBIGUOS
GENETICA DE LA DIFERENCIACION SEXUAL Y SINDROMOLOGIA CON UNA APROXIMACION AL ASESORAMIENTO GENETICO Y SUS IMPLICACIONES ETICAS

DR. RAFAEL RICO GARCIA ROJAS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

ESTADOS INTERSEXUALES: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GENITALES AMBIGUOS

DR. RAFAEL RICO GARCIA ROJAS ACADEMICO FACULTAD DE MEDICINA UNAM

INTRODUCCIN. Aproximadamente 1 de cada 4,500 recin nacidos tendr genitales ambiguos o como se conoce tambin Trastornos de la Diferenciacin Sexual o Estados Intersexuales. Este grupo de sndromes genticos comparten la caracterstica de representar un problema no solo diagnostico sino tambin de tipo psicosocial, debido a que estn involucrados los genitales externos e internos y con ello la determinacin temprana de la identidad genrica y la futura adaptacin del bebe al entorno familiar y social, con una adecuada imagen corporal genital ya sea masculina o femenina y su correspondiente identidad de gnero. No obstante de que este grupo de padecimientos no ponen en peligro la vida del paciente, si en cambio hay serias dificultades de tipo sicolgicas y de adaptacin del rol sexual en la sociedad, debido a que la fertilidad est comprometida en la mayora de los casos y la estabilidad emocional del paciente y la familia. Es importante mencionar que la valoracin mdica de estos casos debe ser interdisciplinaria en forma obligada. Esto quiere decir que deben participar en el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, una clnica integrada por diferentes especialistas, a saber: genetista, pediatra endocrinlogo, cirujano, sexlogo, psiclogo, trabajadora social y por supuesto un excelente laboratorio de citogentica, endocrinologa, enzimologa y biologa molecular. todo ello para lograr un diagnostico de certeza y tratamiento integral ,con el consentimiento informado de la familia y del paciente, cuando este es mayor de edad. Recordemos que la identidad de gnero es la percepcin psicolgica, intima de pertenecer a un sexo social, ya sea nio o nia y este proceso inicia su consolidacin aproximadamente a los 3 aos de vida de la criatura. Por lo anterior es muy importante que el equipo clnico interdisciplinario junto con la familia determine la asignacin masculina o femenina antes que se cumplan los 36 meses de vida del paciente. GENOMA HUMANO. La medicina contemporanea vive en un mundo en donde ya tiene a su disposicion el genoma humano secuenciado en su totalidad. Los clnicos, los investigadores, los pacientes y el pblico en general pueden acceder en forma gratuita a los 3 mil millones de nucletidos de informacin que componen el ADN (3.12 gigas). En la segunda semana de febrero del 2001, se publica en forma simultnea en la revistas Science y en Nature por el grupo de Venter y Collins respectivamente, la secuenciacin completa del Genoma Humano. Celera Genomics empresa privada cuyo director es el Dr. Craig Venter, se adelanta por 5 aos a lo planeado, utilizando secuenciadores robticos .Francis Collins; director de las oficinas del Proyecto del Genoma Humano del Instituto Nacional de salud (NIH) hizo posible que tanto la parte pblica y la privada

3 llegaran a la meta empatados. En 1988 se haba nombrado a James Watson (codescubridor de la doble hlice de ADN, 1953) como su primer director. Venter en ese entonces trabaja para el NIH e intenta patentar los primeros fragmento de ADN clonados a partir de tejido cerebral; pero Watson se opone y pronuncia su frase clebre:las maquinas automticas para secuenciar ADN pueden ser operadas por monos. El genoma humano se compone de 3 mil millones de pares de estas bases nitrogenadas (3 giga bases) que integran el cido desoxirribonucleico (ADN).El orden de la secuencia de la 4 letras (nucletidos: base, azcar y fosfato) se desconoca hasta la primera mitad de este siglo XX. Sucede que Watson y Crick en 1953, inician la era de la biologa molecular con el descubrimiento de la estructura espacial de la molcula de ADN base qumica de la herencia (los genes). Tambin contribuyeron con el descubrimiento del cdigo gentico, que es un sistema de seales bioqumicas que sirven para enviar mensajes. El cdigo gentico es un conjunto de 4 seales moleculares (A)denina ,(G)uanina ,(C)itosina y (T)imina , (exclusiva del ADN),que son bases nitrogenadas integrantes de los nucletidos, que a su vez forman parte del ADN. Cules sern las repercusiones del conocimiento del genoma humano en la medicina, la sociedad y seguramente en la reflexin tica-filosfica, en el futuro del hombre? La posibilidad de tener acceso a una plantilla genmica personalizada desde la etapa fetal o al nacimiento permite entender que esa informacin revolucionara la medicina en sus fundamentos: la transformar en una medicina pre sintomtica, preclnica y por lgica predictiva-preventiva. Los nuevos conceptos bioinformaticos ya estn en las publicaciones cientficas; ahora se analiza el genoma, proteoma, transcriptoma, epigenoma, farmacogenoma y el interactoma. El genoma bacteriano y la interaccin con el genoma del husped en las enfermedades infecciosas. Los frmacos y su interaccin con el genoma del paciente que permitir personalizar la farmacoterapia. El genoma humano tiene 30 mil genes estructurales aproximadamente, que codifican para la sntesis del proteoma: el 1% del genoma son exones y el 25% son intrones; el resto 75% del genoma es ADN intergnico cuya funcin aun se desconoce. La secuenciacin del genoma, confirmo la existencia de bloques de nucletidos repetidos, largos y cortos heredados a travs de la evolucin desde la rama de los primates. Estos elementos repetidos se comportan y se replican como retrotransposones y representan aproximadamente el 10% del genoma humano. La funcin biolgica y su papel en la seleccin natural son todava un enigma. Cerca de 3500 genes estn distribuidos en 1000 segmentos genmicos duplicados a lo largo de diferentes cromosomas. Hay dos mecanismos que determinan estas superfamilias de genes, una es la duplicacin por segmentos de ADN y el otro es la retro transposicin por RNA viral. A estos bloques de genes duplicados se les conoce como paralogs y representan diferentes grupos de protenas con diferentes funciones y que estn explicando la causa de diversas patologas; como son defectos de conduccin a nivel cardiaco, familias homeobox en defectos del desarrollo y trastornos metablicos. La retro transposicin por retrovirus de RNA a ADN,(enzimas reversotranscriptasas) es un mecanismo ancestral de duplicacin gnica, que con la secuenciacin genmica se demostr la presencia de genes virales en

4 diferentes especies de seres vivos a lo largo de la evolucin. El ejemplo ms significativo es la inmunodeficiencia adquirida por el virus VIH. Estos genes duplicados por ser de origen viral no contienen intrones a diferencia de los genes duplicados por segmentacin de ADN humano. Las implicaciones medicas de esta forma retroviral de duplicacin por analoga del SIDA, seran alteraciones en las regiones de regulacin de la transcripcin del ADN. PROTEOMA Habamos mencionado que el humano posee aproximadamente 30 mil genes que codifican para la sntesis de protenas, es decir el proteoma que es el conjunto de protenas que actan desde la etapa embrionaria hasta el trmino de la vida. Sin embargo el proteoma rebasa por mucho a estos 30 mil genes, lo que significa que existen mecanismos de interaccin gnica que diversifican en forma extraordinaria el nmero de protenas y su funcionalidad. Efectivamente; ahora se conocen los dominios proteicos que son regiones de la protena hipervariables y que son los que determinan la actividad especfica de la protena, ya sea como enzima, como anticuerpo, receptores de membrana o citoplasmticos, neurohormonas, factores de crecimiento, inductores y represores de genes etc., etc. La gran cantidad de protenas y su diversidad operativa se explica por la movilidad y transposicin de genes y fragmentos de genes que son los responsables de la variabilidad del proteoma. VARIACION DEL ADN Entre los humanos compartimos el 99.9% de los nucletidos o pares de bases nitrorgenadas; el 0.1% restante representa nuestra huella de ADN o cdigo de barras que nos identifica como individuos irrepetibles. Son los SNPs (nucletidos polimrficos simples).Estos polimorfismos pueden estar presentes en los exones, en los intrones o en las regiones intergenicas. Dependiendo de la localizacin de los polimorfismos, las repercusiones en la salud sern diferentes; cuando se localice en las regiones exnicas e intrnicas podr alterar la funcionalidad del gen, dando ventajas o desventajas adaptativas con el ambiente, otorgando susceptibilidad a las enfermedades complejas conocidas tambin como polignicas e inclusive en la respuesta a la farmacoterapia ser especifica, dando lugar a la vertiente de la farmacogenmica. Tambin puede haber neutralidad en la variacin y por lo tanto no habr repercusiones en el fenotipo, pero si se manifestar como un marcador tnicopoblacional que podr servir de apoyo a los estudios de gentica de poblaciones y a la epidemiologia. Cuando esta variacin est presente en ms del 1% de la poblacin y es neutral, por convencin se le llamara polimorfismo. En la actualidad ya existe la tecnologa de los estudios de la variacin del genoma ampliado (GWA) que permite asociar los polimorfismos con las diferentes enfermedades humanas .Gracias a esta novel tecnologa ahora se sabe que en promedio existe una variante cada 1250 nucletidos. Las implicaciones en la prctica de la medicina de los polimorfismos en el genoma, depender de las futuras investigaciones en la funcin, regulacin e interaccion genmica de estas variaciones A esta disciplina se le conoce como El Interactoma. Como es de suponer el interactoma tambin participa en los estados intersexuales. Las variantes de la diferenciacin sexual tanto en lo anatmico como en lo conductual son ahora motivo y propsito del estudio genmico, que

5 como veremos en este trabajo, son ya de gran aplicacin en la clnica y en la teora sexolgica. COMPLEJIDAD DEL GENOMA Y SU PAPEL EN LOS ESTADOS INTERSEXUALES La procesos de regulacin gentica de la diferenciacin sexual desde las etapas embrionarias estn cada vez mas esclarecidos; el descubrimiento de las superfamilas de homeobox que participan en la embriognesis, la interaccion del genoma con el transcriptoma y la existencia de los polimorfismos intercalados intra e intergnico han complicado la sindromologa de las trastornos de la diferenciacin sexual. El esquema clsico de cromosoma, gen y polignico-multifactorial ya no es suficiente. Los mecanismos atpicos de mutacin son ahora relevantes, tanto para la compresin de lo etiopatogenia como para el tratamiento, asesoramiento y prediccin de los patologas intersexuales. La complejidad del conocimiento, se refleja en la complejidad del proceso medico; lo que exige la formacin de grupos interdisciplinarios especializados para la valoracin integral de los pacientes, de tal manera que se evite toda posibilidad de iatrogenia y violaciones ticas en el diagnostico, tratamiento y asesoramiento del paciente y la familia. La medicina genmica del futuro, reclama centros hospitalarios sofisticados con laboratorios de biologa molecular no solo para la investigacin clnica sino para la prctica clnica rutinaria. El costo aumentar, pero la equidad y la justicia sanitaria ser el referente obligado en la macro biotica de las polticas de salud. GENES DE LA DIFERENCIACION SEXUAL Hace 300 millones de aos en la poca de los grandes lagartos-.aun no existan los cromosomas sexuales. Los ancestros reptilianos determinaban el sexo de sus cras en base a la temperatura de incubacin de los huevos depositados en los nidos (como lo siguen haciendo en nuestra poca). Una serie de inversiones de los protocromosomas sexuales a partir de hace 200 (ma), fueron configurando los cromosomas sexuales como los conocemos en la actualidad. Con la secuenciacin de los 3.12 gigas de bases del genoma humano, ahora sabemos que los genes homeoticos o genes homeobox, que participan en la diferenciacin sexual, estn distribuidos en varios cromosomas autosmicos y tambin en el X y Y. Los genes homeobox codifican para diferentes tipos de protenas que participan en la diferenciacin tisular y celular de los genitales internos y externos; cuyas mutaciones darn lugar a diferentes sndromes, de los cuales trataremos en este texto. Los genes homeoticos que participan en la diferenciacin sexual son: factores de crecimiento, de transferencia y traduccin, moduladores de la cromatina y de la apoptosis, receptores de factores de crecimiento y de la apoptosis (receptores de la muerte),as como micro ARNs ( de 21 a 23 nucletidos) que son reguladores de la expresin gnica. Mencionamos solo unos pocos, del gran numero genes homeoticos que se han descubierto gracias a la biologa molecular: WT1, SF-1, SOX1, SRY, MIS, AR, CYP17, CYP21 y STAR. (5). El embrin humano es hermafrodita hasta la 8a. semana de gestacin; contiene tanto estructuras femeninas (ductos mullerianos DM), como masculinas (estructuras de wolff EW). A partir de la semana 8, el embrin XY activa el gen SRY ubicado en el brazo corto del Y y se inicia la transformacin de la gnada primitiva en testculo embrionario (TE). La clula de sertoli

6 produce la hormona proteica inhibidora de estructura de Muller: HIM e involucionan los DM; la clula de leydig sintetiza testosterona embrionaria que viriliza las EW: epiddimo, vas deferens (espermticos), y vesculas seminales. El primordium genital externo lo comparten ambos sexos en la etapa embrionaria: tubrculo genital, prominencias y pliegue, se trasforman respectivamente en glande, cuerpo del pene y uretra peneana con la accin de la dihidrotestosterona (DHT) que se deriva de la TE, por la induccin de la enzima 5alfa reductasa. En la ausencia de DHT el primordium se trasforma en cltoris, labios mayores y labios menores; la vulva de la nia. El embrin XX se feminiza siempre y cuando no haya testosterona en la etapa de diferenciacin. Diversas mutaciones en los genes que controlan la diferenciacin genital darn lugar a un grupo de sndromes del estado intersexual, con diferentes mecanismos de herencia. (5) DIMORFISMO SEXUAL DEL CEREBRO El rgano sexual ms importante es el cerebro, el cual tambin experimenta una diferenciacin, presentando un dimorfismo sexual: el cerebro masculino y el cerebro femenino, diferente pero complementario, es decir, estamos programados para el apareamiento ms que para la convivencia. Se han identificado cerca de 150 neurotransmisores, los cuales actan en forma diferente en el cerebro. El cerebro femenino es cclico y predomina estrgeno, progesterona y oxitocina mientras que en el masculino es tnico y predomina la testosterona y feniletilamina. Ninguno es mejor que otro, solo son complementarios; sin embargo en el varn es ms frecuente el retraso mental y en la mujer la depresin, la enfermedad bipolar y la migraa. (7) Estudios realizados en el cerebro de adultos y nios de ambos sexos, con IRM (Imagen por Resonancia Magntica) y PET (tomografa por Emisin de Positrones), han revelado diferencias y asimetras de las regiones del cerebro lmbico como son: gyrus recto, bulbo olfatorio, amgdala, hipocampo y corteza prefrontal ventral media. Estas diferencias son de tamao y asimetras de cerebro izquierdo y derecho que estn relacionadas con identidad de gnero, procesos de socializacin y estados emocionales. (8) SINDROMOLOGIA DEL INTERSEXO. De acuerdo con el grupo de padecimientos que conforman los trastornos de diferenciacin sexual, se pueden clasificar con un criterio medico- clnico en 4 grupos (3) : 1.-DISGENESIA GONADAL, 2.-PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO, 3.-PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO y 4.ANOMALIAS POLIGENICAS. DISGENESIAS GONADALES Son un conjunto de sndromes que tiene como comn denominador la alteracin histolgica de sus gnadas que es suficiente para ser incluidas en este grupo, es obvio mencionar que la esterilidad ser compartida en estas entidades. La etiologa gentica es diversa : monosomias, trisomas, mutaciones monognicas, mosaicos etc., etc. la nosologa mas frecuente es : Sx de Turner(45,X), Klinefelter (47,XXY), hermafroditismo verdadero( 80% 46,XX), disgenesia gonadal mixta(45,X/46,XY),disgenesia gonadal pura(46,XX

7 o 46,XY) y varn XX. Representan el motivo de consulta ms frecuente en la gentica clnica, del concepto intersexo. DISGENESIA OVARICA HIPERGONADOTROFICA CON CARIOTIPO NORMAL 46, XX MIM.233300, Locus de mapa gnico: 2p21-p16 La disgenesia ovrica hipergonadotrfica, con cariotipo normal es un trastorno heterogneo y es la causa de cerca del 50% de las amenorreas primarias.(Timmreck and Reindollar, 2003).Se ha descrito la forma ligada al cromosoma X,ODG2 (300510) que es causada por una mutacin en el gen BMP15 (300247). ; La disgenesia ovrica con sordera sensorio neural o sndrome de Perrault, (233400), y la mutacin en el gen del receptor de la hormona folculo estimulante (FSHR; 136435). Elliott et al. (1959) informo la condicin en tres hermanas con talla normal, cromatina X positiva, severa osteoporosis, amenorrea primaria y sin fenotipo turner. Christakos et al. (1969) observo disgenesia gonadal en tres hermanas con cariotipo normal 46, XX, los progenitores eran primos segundos .Las tres hermanas tenan las gonadotrofinas hipofisiarias elevadas; tampoco haba fenotipo turner; las gnadas estaban acintadas (en la laparotoma) y las estructuras mullerianas inmaduras. Otros autores han publicado casos de disgenesia gonadal con consanguinidad, cariotipo normal 46, XX y con anomalas congnitas. Aittomaki (1994) identifico en una poblacin finlandesa una alta frecuencia del gen XXGD autosmico recesivo en 75 familias con una consanguinidad del 12%, responsable de disgenesia gonadal XX. La distribucin geogrfica estuvo confinada a la parte central y norte de Finlandia. Este gen esta simbolizado y catalogado en OMIM como ODG1 por disgenesia ovrica 1 y el locus esta en el cromosoma 2p. Aittomaki et al. (1995) demostr que las mujeres afectadas eran homocigotas para una mutacin sin sentido en el gen FSHR (receptor para la hormona folculo estimulante).Esta mutacin ocasiona ovarios con foliculogensis alterada, que se manifiesta con gran numero de folculos primarios pero ausencia de folculos secundarios y terciarios. DISGENESIA GONADAL 46, XY COMPLETA CON FENOTIPO FEMENINO LOCUS DEL MAPA GENICO: Yp11.3 MIM ID #400044 La disgenesia gonadal 46, XY es causada por mutacin de punto o delecin del gen SRY en el cromosoma Yp11.3. El sndrome de Swyer se refiere a la disgenesia gonadal 46,XY completa, causada por mutacin en genes autosmicos, en el cromosoma X y el gen SRY. Los pacientes con disgenesia gonadal completa 46, XY son fenotpicamente mujeres con talla normal, no tienen estigmas turner, pero no hay desarrollo de caracteres sexuales secundarios en la pubertad y tienen amenorrea primaria Hay gnadas acintadas, fibrticas y estroma ovrico rudimentario. El tero y las trompas de Falopio estn presentes y los genitales externos son femeninos. Swyer (1955) describi 2 mujeres 46, XY con amenorrea primaria talla alta genitales externos femeninos, con vagina y cervix hipoestrogenicos. Taylor et al. (1966) estableci que hay una alta incidencia de neoplasia (gonadoblastomas y germinomas) en las gnadas acintadas de pacientes con sndrome de Swye.

HERMAFRODITISMO VERDADERO Para el diagnstico de hermafrodita verdadero se requiere la presencia de tejido ovrico y testicular maduro y evidencia histolgica de folculos y tbulos seminferos respectivamente. (Van Niekerk and Retief, 1981). Es una condicin con heterogeneidad gentica. Van Niekerk and Retief (1981) encontraron que el ovotestis es la variante gonadal ms frecuente con una prevalencia del 44.3% de 406 casos. El genotipo en el 80% de los casos fue 46, XX (omim 400045), sigui 46, XY y por ltimo, mosaico 46, XX/46, XY. Milner et al. (1958) inform de dos hermanos con hipospadias, ovotestis bilateral y genotipo 46, XY. MUJER XY Una pequea delecin en el brazo corto del cromosoma Y es causa de la disgenesia gonadal fenotipo de mujer Turner, pero con talla normal y genotipo 46, XY (Disteche et al., 1986).El anlisis de ADN demostr la delecin del factor TDF determinante del testculo. PSEUDOHERMAFRODITA FEMENINO (PHF). Los criterios de inclusin en este grupo son: cariotipo 46, XX; ovarios normo funcionales y ambigedad de genitales. El caso predominante es la Hiperplasia Suprarrenal Congnita, autonmica recesiva, que representa el 90% de los pacientes con PHF. Es una falla de la enzima 21 hidroxilasa (CYP450) que produce un dficit de cortizol, no bloquea a la ACTH y por lo tanto se incrementa la produccin de andrgenos prenatales, virilizando al feto XX. El tratamiento es administracin prenatal o postnatal de prednisona para suprimir la hiperproduccion de andrgenos, ciruga correctiva de genitales externos y asignacin de gnero y rol femenino. PSEUDOHERMAFRODITA MASCULINO (PHM). Los criterios de inclusin son: cariotipo 46, XY; testculos normales y genitales ambiguos. En este rubro, el caso ms representativo es el testculo feminizante, que son pacientes con resistencia citoplasmtica a los andrgenos por defecto de receptor a nivel de primordium genital. No hay virilizacin, su identidad es femenina as como su rol social. Hay una gran diversidad de sndromes por falla enzimtica en la sntesis de testosterona embrionaria, receptores e inhibidores que requieren para su diagnostico, de laboratorios de enzimologa y biologa molecular sofisticados; como ejemplo representativo esta el sndrome autosomico recesivo por deficiencia de la enzima 5 alfa reductasa(HIPOSPADIAS SEUDOVAGINAL PERINEOESCROTAL), que transforma a la testosterona embrionaria en dihidrotestosterona, responsable de virilizar el primordium genital externo. En la hiperplasia prosttica benigna del adulto, la 5 alfa reductasa es bloqueada(Finasteride) como tratamiento farmacolgico. (4) ANOMALIAS POLIGENICAS: Aqu se ubicaran todas aquellas anomalas de genitales internos o externos que no ponen en entredicho la asignacin de sexo neonatal, lo ms frecuente en la clnica seria: agenesia uterina, tabicamientos uterinos y vaginales, hipospadia de glande, sinequias y criptorquidias en canal inguinal. El

9 tratamiento ser quirrgico- cosmtico. Las pacientes con anomalas de genitales internos generalmente se diagnostican hasta la adolescencia o edad adulta, debido a que no es aceptada la exploracin genital peditrica de las nias, por motivos culturales arraigadas en la poblacin, que tiene relacin con el concepto tab del himen y la virginidad. La herencia es polignica, con un riesgo de recurrencia del 5% en futuras gestaciones. CRIPTORQUIDIA: Aproximadamente del 2 al 8% de los recin nacidos varones presentaran falta de descenso de los testculos en las bolsas escrotales; sin embargo en el primer ao de vida descendern en forma espontanea un 4 por ciento. Por lo tanto la criptorquidia patolgica se determina a partir del primer ao de vida y deber resolverse en forma quirrgica antes de que el nio cumpla los dos aos de edad. El descenso testicular se lleva a cabo en dos fases: la fase 1 inguinal controlado por la hormona pseudoinsulina3 (INSL3) y la fase 2 escrotal por receptores de testosterona. Un 5.3% de los casos de criptorquidia congnita persistente tendrn mutaciones en los genes mencionados. Factores de riesgo no gentico son bajo peso al nacimiento y prematurez. No est de ms mencionar que un testculo criptorquidico tendr ms probabilidades de dispermia y cncer de testculo. MICROPENE: El micro pen verdadero es secundario al hipogonadismo hipogonadotrofico en sus diferentes modalidades; requiere de tratamiento con enantato de testosterona, hasta la pubertad, para evitar el cierre prematuro de los ncleos de crecimiento seo. Es frecuente la ansiedad de los padres en relacin al tamao del pene de sus hijos; la medicin del pene deber ser con regla rgida y en estado de flacidez; una vez obtenida la longitud, deber ser comparada con tablas percentilares de la poblacin tnica a la que pertenece el paciente. TRANSEXUALISMO: Los pacientes manifiestan que desde pequeos (3 o 4 aos de edad) ya se sienten en un cuerpo que no corresponde con su percepcin de identidad sexual. Se conoce a esta trastorno como disforia de gnero y la teora mas aceptada es que se trata de una alteracin neuroqumica,( y por lo mismo gentica) de la memoria profunda cerebral GABA. El protocolo para la reasignacin quirrgica de genitales externos e internos, ya sea de varn a mujer o viceversa, debe ser estricto. Es necesario un grupo interdisciplinario; el psiquiatra descarta estados psicticos, el genetista trastornos cromosmicos y monognicos, no debe tener antecedentes penales, intentos de suicidio y de adiccin a estupefacientes. Debe cumplir mnimo dos aos de fase travesti hormonal y el cirujano urlogo descartar contraindicaciones mdicas para la cirugia conversiva. El consentimiento escrito del paciente es la fase final y desde luego el seguimiento del paciente por siempre. Magnus Hirschfeld(1868-1935) es considerado junto con Sigmund Freud,Havellock Ellis y Richard von krafft-Ebing ,uno de los fundadores de la sexologa cientfica moderna. Impulsor a principios del siglo XX, del primer movimiento mundial en pro de los derechos de los homosexuales y de la despenalizacin en Alemania, de las relaciones sexuales entre personas gay. Lucho por la legalizacin del aborto, los mtodos anticonceptivos y la pluralidad

10 de razas y de preferencias sexuales. En 1910 publica el estudio clnico de 17 casos catalogados por l como "travestis"; que en realidad se trataba de pacientes con intersexualidad y transexualismo. Pero esto se supo tiempo despus, gracias a las aportaciones de la gentica contempornea. En 1921 se realizo, bajo la supervisin del doctor Hirschfeld ,la primera reasignacin quirrgica de un paciente transexual. Fue en 1960 que se estableci el trmino "transexualidad, por Harry Benjamin junto con Money y Green del hospital universitario Johns Hopkins. El Protocolo Harry Benjamin es el que se sigue actualmente en los centros hospitalarios internacionales. EMASCULACION TRAUMATICA: la mutilacin traumtica accidental o criminal de genitales es frecuente y requiere de un tratamiento similar al transexualismo. Como ejemplo, el clebre caso de DAVID REIMER (Bruce-Brenda- David) gemelo idntico, sano que a los 7 meses de edad, el cirujano mutilo accidentalmente su pene en circuncisin por electro fulguracin. El Dr. John Money, prestigiado sexlogo, del Hosp. John Hopkins, en asesora a los padres aconsejo reasignarlo a nia (Brenda), a los dos aos de edad. El nio Bruce jams acepto la identidad femenina y hubo intentos de suicidio. A los 12 aos de edad recupero su identidad masculina como David. A los 38 aos de edad (2004) David se suicida; dos aos antes su gemelo Brian con esquizofrenia, se haba suicidado. En 28 pases de frica se practica la mutilacin de cltoris y la infibulacin (vagina cerrada) como rito religioso de iniciacin:" la mujer no debe sentir placer, eso est reservado para el varn" .Tres de cada 4 mujeres en Mauritania tiene su cltoris mutilado. Al finalizar 2008, 3 millones de nias africanas sern mutiladas. La circuncisin en el varn tambin tiene significado religioso entre los judos y musulmanes; sin embargo la Academia Americana de Pediatra solo la indica en casos de fimosis y parafimosis. Tambin se recomienda como prevencin de las enfermedades de transmision sexual . ASESORAMIENTO GENETICO Y CONSIDERACIONES ETICAS El asesoramiento gentico es un proceso de intercomunicacin reciproca entre el mdico y el paciente, incluyendo a la familia del paciente. La informacin debe ser objetiva, respetando la autonoma moral del paciente independientemente de los valores del mdico. Se har del conocimiento de los asesorados de toda las herramientas diagnosticas y teraputicas existentes de acuerdo a los avances de la tecno ciencia mdica; sin que esta informacin sea sesgada o tendenciosa. No est de ms insistir, en que la valoracin y el tratamiento de este conjunto de padecimientos debe ser interdisciplinario, para prevenir iatrogenias y sobre todo el respeto irrestricto al consentimiento informado de la familia o del paciente, cuando es mayor de edad, como es el caso del transexualismo por disforia neuroqumica de gnero, en donde el paciente solicita reasignacin quirrgica de genitales a varn o mujer, segn sea el caso. En el inicio del estudio clnico, el trato del paciente debe ser con un trmino neutro, como es el de CRIATURA, para no predisponer a los padres hacia alguno de los dos sexos. La explicacin de los mecanismos hereditarios, deber ser con trminos accesibles y objetivos, pero sin daar la estabilidad emocional de la familia y del paciente. En los sndromes intersexuales los riesgos de recurrencia dependern de los mecanismos genticos mutacionales; participan como ya

11 mencionamos: herencia cromosmica monognica, multifactorial y mecanismos atpicos. La presencia de los comits de biotica en la vida hospitalaria ya es obligatoria por ley (Ley general de salud art.98 y 41Bis).En un futuro muy prximo se enfrentaran a los dilemas derivados de la medicina genmica, como son privacidad y confidencialidad, respeto al consentimiento informado y autonoma del paciente, ante la posibilidad de los estudios genmicos que le sean propuestos en la valoracin medica hospitalaria. El poder predictivo de la genmica detonar en forma obligada el retorno de la eugenesia y con ello seremos vulnerables a la discriminacin laboral y racial. La respuesta ser una nueva eugenesia respetuosa de la dignidad y autonoma de las personas: Una Eugenesia Humanista. CONCLUSION GENOMA ES DESTINO? De cierta manera s; pero el azar tambin participa en forma importante: la fecundacin es una lotera y el mecanismo hereditario es probabilstico. 3 millones de nucletidos (SNPs) nos dan nuestra identidad gentica irrepetible que representa el 0.1% del genoma. El concepto de raza se ha derrumbado; los humanos compartimos el 99.9% del genoma. El determinismo del genoma humano se aplica en los extremos de la vida: estamos programados para el apareamiento y la muerte. Entre estos dos extremos hay un espectro de grados de libertad y de autoderminacion. Podemos usar el libre albedrio y decidir si deseamos la procreacin natural o la fecundacin in vitro; podemos dar nuestro consentimiento para deteccin de genes del cncer o de enfermedades neurodegenerativas en etapa preclnica; podemos aceptar en forma voluntaria el diagnostico preimplantacion o el aborto eugensico. Podemos estar de acuerdo y aceptar libremente la Ortotanasia o decidir por el suicidio. Esto significa que el determinismo no es absoluto. Si bien somos el producto de un determinismo evolutivo implacable y de hecho las 7 mil millones de hormigas humanas, vivimos en una fantasa esquizofrnica tragicmica. Atrapados en nuestros mitos, en un callejn sin salida; aun as estamos provistos de una neuroqumica que nos permite el optimismo, el goce y el placer de la vida y de la muerte. REFERENCIAS 1. - Lehrman, S. When a Person Is Neither XX nor XY. Scientific American. May 30, 2007 2. Venter JC, Adams MD, Myers EW, et al. The sequence of the human genome. Science. 2001;291:1304-1351. FREE FULL TEXT 3. Lander ES, Linton LM, Birren B, et al. Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature. 2001;409:860-921. FULL TEXT PUBMED Vol. 286 No. 18, November 14, 2001 4. G. Subramanian, MD, PhD; Mark D. Adams, PhD; J. Craig Venter, PhD; Samuel Broder, MD Implications of the Human Genome for Understanding Human Biology and Medicine. JAMA. 2001; 286:2296-2307. 5. Cavalli-Sforza LL. The DNA revolution in population genetics. Trends Genet. 1998;14:60-65. FULL TEXT ISI PUBMED 6. Weber WW. Pharmacogenetics. Oxford, England: Oxford University Press; 1997.

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