APORTACIONES ORIGINALES

Guillermo Salinas-Escudero, 2Vctor Ral Zurita-Saldaa, Gabriel Hernndez-Garduo, 4Mara Patricia Padilla-Zrate, 5Rafael Gutirrez-Vega, 6Nicols Sastr, 7Stefano Michelle Bertozzi-Kenefick
3Adolfo 1

de Investigacin, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez de Evaluacin de Programas Especiales de Salud 3 Departamento de Pediatra, Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlez, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, Mxico 4Departamento de Educacin, Capacitacin e Investigacion en Enfermera, Hospital General de Mxico 5Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Distrito Federal, Mxico 6 Departamento de Ciruga Plstica, Hospital General de Mxico 7 HIV & Tuberculosis, Bill & Melinda Gates Foundation, Seatle, WA
2 Subdireccin

1Direccin

Costos directos de colecistectomas abierta y laparoscpica

Comunicacin con: Adolfo Gabriel Hernndez-Garduo Tel: (52) 5523 0491 Correo electrnico: adolfohgm@yahoo.com

Autores 1, 2, 4 y 6, Secretara de Salud, Distrito Federal, Mxico

Resumen
Objetivo: comparar los costos directos de las colecistectomas abierta y laparoscpica, mediante la tcnica de microcosteo. Mtodos: en pacientes sometidos a colecistectoma en el Hospital General de Mxico, se registr edad, sexo, tiempos de quirfano, de anestesia y del procedimiento quirrgico, caractersticas del personal de salud, y costos del material de consumo, medicamentos, instrumental y equipo mdico utilizados. Resultados: de 355 pacientes sometidos a colecistectoma, se incluyeron 248, 154 sometidos a colecistectoma abierta y 94 a laparoscpica. La abierta requiri ms tiempo quirrgico que la laparoscpica (102 adversus 82 minutos, p < 0.001) y sta mayor costo en los insumos transoperatorios (5329 adversus 1403, p < 0.001). No se observaron diferencias en los costos del personal de salud, instrumental y equipo mdico. El costo directo fue de $7238 (US$615) para colecistectoma abierta y $12 507 (US$1063) para la colecistectoma laparoscpica (p < 0.001). Conclusiones: las diferencias de costos entre colecistectoma abierta y colecistectoma laparoscpica se explican principalmente por los costos de las hemograpas, que representan 79 % del costo del material de consumo en la colecistectoma laparoscpica.

Summary
Objective: to compare the direct cost of open cholecystectomy (OCL) with laparoscopic cholecystectomy (LCL), using a microcosting approach. Methods: in patients who underwent cholecystectomy (C) in the Hospital General de Mexico, we collected patient age and sex, time in the operative room (OR), anesthesia and surgical procedure; health personal (HP) involved; materials (M) and medications consumed; medical instruments (MI) and medical equipment (ME) used. Results: there were 355 patients operated by C, were 248 included, 94 with CAB and 74 with CLP. CAB surgical time was longer than CLP (102 versus 82, p < 0.001); CLP had a higher use of materials intraoperative ($5 329 versus $1 403, p < 0.001). There are no differences in: cost for HP, MI and ME. The total direct cost was $7238 (US$615) for CAB and $12 507 (US$1 063) for CLP (p < 0.001) at 11.76 Mexican pesos per dollar. Conclusions: the difference in costs between OCL and LCL is primarily explained by the cost of lab exams which represent 79 % of the M cost for CLP.

Palabras clave
costos de la atencin en salud colecistectoma laparoscopia costos y anlisis de costos

Key words
cholecystectomy health care costs laparoscopy costs and cost analysis

Introduccin
La litiasis biliar en poblacin adulta tiene una prevalencia de 10 a 15 % en pases desarrollados.1 En Estados Unidos se realizan ms de 700 000 colecistectomas al ao, lo que representa un costo de 6.5 billones de dlares anualmente,1 la mayora con tcnica laparoscpica.

En Mxico, para 2009 la colelitiasis y la colecistitis representaban la cuarta causa de egreso hospitalario general y la cuarta causa de egreso hospitalario de tipo quirrgico, con 29 866 egresos hospitalarios.2 Gutirrez y colaboradores en 1990 informaron la primera colecistectoma laparoscpica en Mxico,3 y desde ese momento se ha dado una transicin al empleo de dicha tcnica

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de forma gradual. Los estudios publicados en el pas sobre colecistectoma abierta y laparoscpica se han enfocado a determinar la eficacia clnica de la tcnica utilizada.4-8 En el mbito internacional existen estudios de costo-efectividad,9,10 costo-beneficio,11 anlisis de costos de la colecistectoma,12-14 algunos realizados en Amrica Latina.15-18 En Mxico solo existen las estimaciones de los grupos de diagnsticos relacionados efectuados por el Instituto Mexicano del Seguro Social en 2007,19 que sealan costos en un rango de $38 959 a $87 787 (ajustados por inflacin a 2010)20 para la colecistectoma abierta y de $42 801 a $55 072 para la colecistectoma laparoscpica, los cuales debido a los problemas metodolgicos (como el empleo de panel de expertos para obtencin de los recursos y la inclusin en las estimaciones del prorrateo de los gastos administrativos generales de la institucin) no se consideran representativas de los costos de atencin en los hospitales pblicos. En este sentido, es necesario el desarrollo de estudios de evaluacin econmica de estos procedimientos quirrgicos en Mxico, con tcnicas metodolgicas ms actualizadas. El objetivo de este estudio fue estimar los costos directos de los pacientes sometidos a colecistectoma abierta (CAB) o laparoscpica (CLP) empleando la tcnica de microcosteo, y la comparacin de costeo de ambos procedimientos quirrgi-

cos. Esto permitir a los clnicos y tomadores de decisiones buscar la eficiencia en trminos de los recursos empleados para el manejo de dicha enfermedad.

Mtodos
Estudio observacional, descriptivo, transversal y comparativo realizado en el Hospital General de Mxico de la Secretara de Salud, hospital de concentracin ubicado en la zona metropolitana del Distrito Federal. Se recolect informacin de todos los pacientes sometidos a CAB y CLP en los quirfanos centrales de la institucin, del 1 de septiembre al 16 de diciembre de 2005. De cada uno de los pacientes se registr edad y sexo, tiempo (en minutos) de la estancia en el quirfano, tiempo de la atencin del paciente por los mdicos anestesilogos y tiempo del procedimiento quirrgico, caractersticas del personal de salud participante, material de consumo y medicamentos, as como instrumental y equipo mdico utilizados. Se recopil, adems, informacin relacionada con el personal de salud participante, insumos para la salud, entre ellos medicamentos, instrumental y equipo mdico, antes, durante y despus del procedimiento quirrgico (hasta el egreso del paciente

Cuadro I

Caractersticas generales de los pacientes sometidos a colecistectoma y comparacin de los diferentes componentes de costos* Colecistectoma Variable** Abierta n = 154 41.8 (17.5) 81.8 158.6 (143.5-173.8) 121.9 (114.3-130.4) 102.0 (87.1-116.6) 998 (918-1079) 8.1 (5.0-11.5) 1403 (1292-1514) 132 (116-163) 2336 (2182-2490) 3886 (3705-4067) 491 1862 7238 (7041-7436) Laparoscpica n = 94 41.7 (15.2) 82.4 145.6 (35.5-155.7) 119.6 (108.9-126.7) 82.2 (74.1-90.3) 905 (834-978) 7.2 (3.3-11.5) 5329 (5158-5502) 135 (113-161) 2489 (2347-2632) 7964 (7728-8198) 355 3284 12507 (12 259-12 754)

Edad (aos) Proporcin de mujeres Tiempo de quirfano (minutos) Tiempo de anestesia (minutos) Tiempo de procedimiento quirrgico (minutos) Costo del personal de salud Costo de los insumos de la etapa preoperatoria Costo de los insumos etapa transoperatoria Costo de los insumos etapa posoperatoria Costo de los insumos etapa de anestesia Costo de los insumos totales Costo del instrumental mdico Costo del equipo mdico Costo directo(CD)
* Pesos mexicanos de 2010

** Media e intervalo de confianza con un nivel de 95 %, excepto en proporcin de mujeres

p < 0.001

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Salinas-Escudero G et al. Costos de colecistectomas abierta y laparoscpica Cuadro II Anlisis de sensibilidad del costo ($) de personal de salud en la realizacin de colecistectoma* CPS CPS de CAB de CLP 998 905 Reduccin de CPS en CAB Reduccin de CPS en CLP CD CD de CAB de CLP 7 238 12 507 Reduccin % del CD de CAB Reduccin % del CD de CLP

Personal que participa** Todos Sin segundo ayudante Sin residente de anestesiologa Sin segundo ayudante ni residente de anestesiologa

861

786

130

119

7 108

12 388

1.8

0.8

930

830

68

75

7 170

12 432

0.9

0.5

800

710

198

194

7 040

12 312

2.7

1.3

* Pesos mexicanos de 2010 ** Escenarios simulados de las diferentes combinaciones del personal de salud participante en los procedimientos quirrgicos de CLP y CAB partiendo de la situacin actual que corresponde a la categora Todos CPS = costo de personal de salud, CLP = colecistectoma laparoscpica, CAB = colecistectoma abierta, CD = costo directo

del rea de quirfanos centrales). Se recolect la informacin del personal participante, medicamentos, material de consumo y equipo utilizados durante el manejo anestsico. Se excluyeron los casos de colecistectoma en los que no se llen el formato de recoleccin de informacin quirrgica o anestsica, aquellos con informacin incompleta en ms de 20 % de las variables estudiadas y los pacientes en los cuales se suspendi el procedimiento quirrgico programado. La definicin de costos directos que se utiliz incluye los costos de insumos, los sueldos del personal de salud, el equipo e instrumentos mdicos usados en el procedimiento. La Direccin de Recursos Materiales de la institucin proporcion la informacin de los costos del equipo, instrumental mdico, medicamentos y materiales de consumo utilizados; la Direccin de Recursos Humanos, el salario anual neto del personal de salud participante. No se incluyeron los costos de infraestructura del hospital (edificios, ambulancias), los costos generales del hospital (limpieza, telfono, vigilancia, central de equipos y esterilizacin, administracin, formacin de recursos humanos), los costos que no paga el hospital (los gastos de bolsillo del paciente y su familia, de tiempo y de transporte, entre otros), los costos de otros sectores ni los costos por los efectos de prdida en la productividad.

CDi = CPSi + CIPREi + CITRANSi + CIPOSi + CIANESi + CINSTi + CEQMEDi

Donde: = costo directo de la intervencin para el paciente i. = costo del personal de salud atribuible al tiempo efectivo de la intervencin (cirujano, anestesilogo, residente de anestesiologa, enfermera instrumentista, enfermera circulante, primer y segundo ayudante). = costo de los insumos (medicamentos y material CIPREi de curacin) utilizados en la etapa preoperatoria. CITRANSi = costo de los insumos (medicamentos y material de curacin) utilizados en la etapa transoperatoria. = costo de los insumos (medicamentos y material CIPOSi de curacin) utilizados en la etapa posoperatoria. CIANESi = costo de los insumos (medicamentos y material de curacin) utilizados por el personal en anestesia de la intervencin. = costo del instrumental mdico atribuible a la CINSTi intervencin. CEQMEDi = costo del equipo mdico atribuible a la intervencin. En el costo del personal de salud se incluyen los costos del cirujano, ayudantes y personal de enfermera (costo de personal de salud), el cual se calcul multiplicando el salario neto por minuto de cada persona que particip en el evento quirrgico por el tiempo de quirfano. Esta misma estrategia se utiliCDi CPSi

Clculo de costos
Se utiliz la siguiente frmula para la determinacin de los costos:

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z para determinar el costo del anestesilogo y residente de anestesiologa de acuerdo con el tiempo de anestesia. Se consider solamente el costo del tiempo directamente relacionado con la ciruga, sin el costo proporcional del tiempo muerto o tiempo en tareas administrativas del personal mdico. El costo de los insumos para cada etapa se obtuvo de multiplicar el precio unitario de cada insumo por la cantidad utilizada por cada paciente, segn en el formato de ciruga o de anestesia, separando los insumos de acuerdo con la etapa operatoria (pre, trans y posoperatorio) y por formato utilizado. Se determin el instrumental y equipo mdico utilizado en cada tipo de intervencin (CAB y CLP). El clculo de los costos por este concepto se realiz mediante el mtodo de anualizacin de costos de capital, suponiendo una tasa de descuento de 5 % anual. El costo se dividi entre el nmero de procedimientos quirrgicos en cada intervencin del periodo del estudio, para obtener de esta manera el costo por cada paciente. Finalmente, los costos de 2005 se ajustaron con un factor de inflacin de 28.5 %, correspondiente a la tasa de inflacin acumulada de 2005 a diciembre de 201020 y un tipo de cambio de $11.76 por cada dlar americano.21

con la distribucin y el tipo de variables se realizaron pruebas paramtricas (t de Student para muestras independientes) y no paramtricas (Mann-Whitney) y para las variables nominales y categricas 2 o prueba exacta de Fisher. Se modelaron cuatro escenarios para revisar la robustez de los resultados encontrados en el estudio y los detalles de los escenarios se presentan en la seccin de anlisis de sensibilidad, los cuales consistieron en la modificacin de las siguientes variables: Escenario 1: variacin del personal de salud participante. Escenario 2: variacin de los insumos utilizados. Escenario 3: variacin de la intensidad de utilizacin del equipo mdico. Escenario 4: el escenario correspondiente a las diferencias de estancia hospitalaria entre los procedimientos utilizando el costo da-cama ms alto (Instituto Mexicano del Seguro Social)22 y el ms bajo (Secretara de Salud)23 informados en Mxico. Este ltimo modelo se realiz para estudiar si las diferencias de los costos directos de los dos procedimientos se mantienen o se modifican al incluir el costo de la estancia de los dos procedimientos. Las variables que se consideraron fueron seleccionadas con base en el impacto que tienen dentro de los componentes de costos de la intervencin o que se consideraban prescindibles de ser utilizadas en la intervencin. Por ltimo, se realiz un modelo de microcosteo para la obtencin de los costos directos de acuerdo con el tipo de colecistectoma.

Anlisis estadstico
La informacin se captur en Visual DBase versin 6 para Windows y los anlisis estadsticos se realizaron en Stata 10. Se realiz estadstica descriptiva de cada una de las variables determinando medidas de tendencia central y dispersin, desviacin estndar para las variables continuas y de proporciones para las variables nominales y categricas. De acuerdo

Cuadro III

Anlisis de sensibilidad del costo de insumos transoperatorios de CLP y CAB* Reduccin Reduccin Tiempo de quirfano CITRANS CIANES CPS del CD en CLP (%) Reduccin del CD CLP/CAB (%)

Hemograpas en la CLP *

por cada hemograpa

2 1 0

0 2 100 4 200

231 245 258

5 329 3 418 1 262

2 489 2 634 2 780

905 958 1 011

13.7 29.3

23.7 50.7

* Pesos mexicanos de 2010 ** Escenarios simulados a partir de las posibilidades del Hospital General de Mxico, con excepcin de dos hemograpas utilizadas CLP = colecistectoma laparoscpica, CITRANS = costo de insumos transoperatorios, CIANES = costo de los insumos (medicamentos y material de curacin) utilizados por el personal en anestesia de la intervencin, CPS = costo de personal de salud, CD = costo directo, CAB = colecistectoma abierta. Si se utiliza el costo de 2007 reportado por el rea de Cuadros Bsicos del IMSS para los hemograpas ($2100 pesos por pieza), se tendra un ahorro de $4200 pesos en los insumos transoperatorios y el costo directo total de CLP sera de $8836 pesos

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Salinas-Escudero G et al. Costos de colecistectomas abierta y laparoscpica Cuadro IV CLP** diarias 1** 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anlisis de sensibilidad de costo de equipo mdico en la realizacin de colecistectoma* CAB totales 2 268 2 268 2 268 2 268 2 268 2 268 2 268 2 268 2 268 2 268 CLP totales 119 221 332 443 554 664 775 886 996 1 107 Cirugas totales 2 387 2 489 2 600 2 711 2 821 2 932 3 043 3 154 3 264 3 375 CEQMED CAB 1 862 1 786 1 710 1 640 1 576 1 516 1 461 1 410 1 362 1 317 CEQMED CLP 3 284 2 549 2 219 2 022 1 881 1 771 1 679 1 601 1 531 1 470 Reduccin CEQMED en CAB (%) 4.1 8.2 11.9 15.4 18.6 21.6 24.3 26.8 29.3 Reduccin CEQMED en CLP (%) 22.4 32.4 38.4 42.7 46.1 48.9 51.3 53.4 55.2

* Pesos mexicanos de 2010 ** Escenarios simulados a partir de las posibilidades del Hospital General de Mxico, con excepcin de una CLP diaria CLP = colecistectoma laparoscpica, CAB = colecistectoma abierta, CEQMED = costo del equipo mdico

Resultados
Durante el periodo de estudio, 355 pacientes se sometieron a un procedimiento de colecistectoma, 223 a CAB y 132 a CLP. Se excluyeron 67 casos de CAB y 37 de CLP por informacin incompleta, y tres (dos CAB y un CLP) por suspensin del procedimiento quirrgico. Por lo tanto, se obtuvo informacin de 248 sujetos, a 154 de los cuales se les efectu CAB y a 94 CLP. La edad promedio fue de 42 aos, con una desviacin estndar de 16.6; de los participantes 82 % fue del sexo femenino. No se observaron diferencias en edad y sexo por el tipo de procedimiento quirrgico. Al comparar los tiempos de la CAB con CLP no se observaron diferencias significativas en los tiempos de quirfano (158 adversus 145 minutos, p > 0.05) y de anestesia (122 adversus 120 minutos, p > 0.05), pero s en el tiempo quirrgico (102 adversus 82 minutos, p < 0.001) a favor de la CAB (cuadro I). Respecto a los costos (en pesos mexicanos) por tipo de procedimiento, el costo de personal de salud fue $89 mayor en la CAB, diferencia que no fue estadsticamente significativa (p > 0.05). Se observ en la CLP costos mayores en insumos transoperatorios ($1403 adversus $5329, diferencia de $3926 (p < 0.001), as como en los costos de insumos totales ($3886 adversus $7964, diferencia de $4077, p < 0.001), los cuales fueron estadsticamente significativos. Se observ una diferencia en el costo del instrumental utilizado en la CAB ($491 adversus $355 en la CLP, diferencia de $137), mientras que el costo del equipo mdico en la CLP fue $1422 mayor ($3284 adversus $1862). No fue posible realizar pruebas estadsticas a estos dos ltimos costos, por la metodologa que empleamos. No se ob-

servaron diferencias en los costos de los insumos preoperatorios, posoperatorios y de anestesia (cuadro I). El calcul del costo directo por tipo de ciruga fue de $7238 para CAB y de $12507 para CLP, lo que representa una diferencia absoluta de $5268, estadsticamente significativa (p < 0.001).

Anlisis univariado de sensibilidad

En el escenario 1 se redujo el personal que interviene en las cirugas excluyendo al segundo ayudante y el residente de anestesiologa. Con estos ajustes se observ una reduccin mnima en los costos directos de 2.7 % en la CAB y de 1.3 % en la CLP (cuadro II). En el escenario 2, al sustituir las hemograpas por nudos intracorpreos en CLP se observ una reduccin en los costos de los insumos, pero se incrementaron los costos de anestesia y del personal participante. La medida represent un ahorro neto de $3670 (29 %) en los costos directos de la CLP (cuadro III). En el escenario 3 se realizaron estimaciones de costos suponiendo de dos a 10 intervenciones por da. De acuerdo con los cirujanos, se estableci como ptimas cuatro intervenciones por da, dos en cada turno, que a su vez implica una intervencin por sala en cada turno (el Hospital General de Mxico tiene dos salas de ciruga laparoscpica). En este escenario se tendra una reduccin en el costo del equipo de 38 % ($1262) en CLP y de 12 % en la CAB ($222) (cuadro IV). Finalmente, en el escenario 4 se model la integracin de los costos de hospitalizacin, para lo cual se incluyeron las estancias hospitalarias en otros estudios para colecistecto-

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Salinas-Escudero G et al. Costos de colecistectomas abierta y laparoscpica Cuadro V Anlisis de sensibilidad con la inclusin y modelaje de la estancia hospitalaria por colecistectoma Costo Costo directo directo sin hosp. sin hosp. CAB CLP 7 238 7 238 7 238 7 238 12 507 12 507 12 507 12 507

Das estancia CAB Caso 1** Caso 2 Caso 3 Caso 4

* **

Das estancia Costo CLP da/cama 2.3 2.0 2.3 2.0 212 212 4 939 4 939

Costo hosp. CAB 954 1 018 22 225 23 707

Costo hosp. CLP 488 424 11 359 9 878

Costo directo hosp. CAB 8 193 8 256 29 463 30 945

Costo directo hosp. CLP 12 995 12 930 23 866 22 384

Diferencia neta CAB/CLP 4 801 4 674 5 597 8 560

4.5 4.8 4.5 4.8

Pesos mexicanos de 2010 Tiempos reportados por Oropeza19 adversus costos de la Secretara de Salud Tiempos reportados por De la Torre5 adversus costos de la Secretara de Salud Tiempos reportados por Oropeza 19 adversus costos del IMSS Tiempos reportados por De la Torre5 adversus costos reportados por el IMSS

CLP = colecistectoma laparoscpica, CAB = colecistectoma abierta, CEQMED = costo de equipo mdico

ma en Mxico (2.2 y 2.8 das)19,5 y los costos da-cama reportados por el Hospital General de Mxico24 ($212) y el Instituto Mexicano del Seguro Social23 ($4939), con lo que se observ que la duracin de la estancia no afecta la relacin a favor de la CAB, pero s los costos de hospitalizacin (cuadro V).

Discusin
Los resultados en el presente estudio respecto a los costos directos por tipo de procedimiento quirrgico expresados en dlares ($11.76 por un dlar)22 fueron de US$615 para CAB y de US$1063 para CLP. La diferencia de costos entre los dos procedimientos est explicada por el costo de insumos transoperatorios, la cual a su vez est determinada por los costos de las hemograpas, que representan 79 % del costo de los insumos transoperatorios para la CLP. En promedio se utilizaron dos hemograpas por paciente, con un costo unitario de US$177 (US$357 en total). La diferencia de costos restante entre los dos procedimientos (US$120) la podemos atribuir a la diferencia del costo del equipo mdico utilizado en la CLP y en la CAB. A diferencia de otros autores, se observ una diferencia estadsticamente significativa en el tiempo quirrgico entre los dos procedimientos, 17 minutos menor en la CLP comparada con la CAB. De acuerdo con lo sealado por otros autores, encontramos diferencias en el tiempo quirrgico. Oate y Oropeza8,19 reportan mayor tiempo en CLP que en CAB (Oate 109.5 minutos en CAB adversus 123 minutos en CLP; Oropeza 90 minutos en CAB adversus 110 minutos CLP). Es importante sealar que estos autores no definen en forma precisa los conceptos tiempo operatorio y quirrgico. Adems, los tiempos registrados previamente para ambos pro-

cedimientos son menores que los observados en el presente estudio. No fue posible determinar las razones de esta diferencia, pero una posible explicacin estara relacionada probablemente con la experiencia actual de los cirujanos y una mejor tecnologa utilizada. No se encontraron diferencias al analizar los tiempos de procedimiento quirrgico por tipo de ciruga y si el procedimiento fue programado o de urgencia (datos no presentados). Por lo anterior, la gravedad o severidad del cuadro clnico aparentemente no influy en los tiempos para realizar el procedimiento. Estas diferencias se deben tomar con reserva debido a que solamente se realizaron 12 CAB de urgencia y cuatro CLP. Por otro lado, la tcnica de grupos relacionados con el diagnstico empleada en los costos del Instituto Mexicano del Seguro Social20 tiene diferentes limitaciones, dentro de las que destacan la subjetividad que conlleva obtener los recursos utilizados para el manejo de pacientes y la definicin de a quin se otorga el grado de experto en el manejo de los pacientes, lo que no permite captar la variabilidad en el manejo de los pacientes. Si bien se incluye el prorrateo correspondiente a los gastos administrativos de las unidades mdicas, la variabilidad entre todas las unidades mdicas impide que los costos unitarios de los grupos relacionados con el diagnstico sean representativos de todas las unidades mdicas. Como resultado, tiende a sobreestimar el costo real de la atencin en Mxico. La tcnica de microcosteo permite obtener la variabilidad provocada por los tipos de paciente, tcnicas utilizadas, los criterios clnicos, habilidad quirrgica, variabilidad de prescripcin de medicamentos, y variabilidad del personal de salud participante, permitiendo obtener informacin en escenarios reales. Esta ltima tcnica es costosa, requiere

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personal y recursos especficos y los resultados dependen del diseo y la calidad del estudio. Por ltimo, la diferencia entre los costos puede tambin explicarse por la diferencia de los precios de los insumos y del equipo (abaratamiento de tecnologa y diferenciales de tipo de cambio). Una limitacin del presente estudio es que se realiz un anlisis de costos y no de costo-efectividad por tipo de procedimiento. La literatura internacional informa que la CLP es ms costo-efectiva que la CAB. Otra limitacin fue que no se consider el costo del personal de enfermera de las reas de preoperatorio y recuperacin posquirrgica. Sin embargo, creemos que los costos no seran afectados en forma importante debido a que los tiempos y salarios del personal incrementaran ligeramente el costo directo total pero no las diferencias de CAB y CLP. A pesar de las limitaciones sealadas, la informacin del presente estudio permite establecer una aproximacin de los costos relacionados con los dos tipos de procedimientos quirrgicos en sujetos sometidos a colecistectoma en una institucin pblica del sector salud en Mxico. Los resultados de los anlisis de sensibilidad muestran que los costos menores corresponden a la CAB, mientras que ni-

camente empleando los costos das-cama de una institucin como el Instituto Mexicano del Seguro Social (muy elevados), se logra revertir los costos entre estas dos intervenciones.

Conclusiones
El costo directo por tipo de ciruga fue de $7238 para CAB y de $12 507 para CLP, lo que representa una diferencia estadsticamente significativa de $5268, (p < 0.001). Las diferencias de costos entre CAB y CLP se explican principalmente por los costos de las hemograpas, que representan 79 % del costo del material de consumo para la CLP.

Agradecimientos
A las autoridades del Hospital General de Mxico, por todas las facilidades otorgadas para la realizacin del presente estudio; as como a los mdicos, residentes y personal de enfermera de los diferentes turnos de los quirfanos centrales, por el llenado de los formatos.

Referencias
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