Endodoncia: rama de la odontologa que se ocupa de estudiar la morfologa, fisiologia y patologa de la pulpa dental humana y de tejidos periapicales.

Pulpa: tejido ectomesenquimatoso laxo, localizado en el centro del diente, rodeado por dentina. Fases de odontogenesis: yema o brote campana inicial campana avanzada: en esta etapa se forma el asa cervical, la cual hace que se forme la raiz del diente hay diversas fibras en la pulpa dental: fibras mielinicas: conduccin rapida del dolor llegan al talamo, responden al frio. A: periodonto A: en la periferia de la pulpa Fibras amielinicas: responden al calor C: se encuentran en el centro de la pulpa. Estas fibras son las ultimas en morir. Funciones de la pulpa: Induccin: induccin y desarrollo de odontoblastos para formacin de dentina Nutricion: por tubulos dentinarios se recolectan nutrientes Defensa: los odontoblastos tienen la capacidad de formar dentina donde se ah perdido la continuidad Sensibilidad: a traves del sistema nervioso Teoria de la hidrodinamica: Por Martin Bromstrom dolor por movimiento de liquido intra tubular Irritantes pulpares: causan inflamacin Microbianos: por varios factores: o Virulencia de bacterias o Resistencia de circulacin o Drenaje linfatico o Capacidad para liberar liquido inflamatorio

Mecanicos: por procedimientos operatorios Quimicos: como desensibilizantes, limpiadores de dentina, etc

Clasificacion de enfermedades pulpares: Pulpitis reversible: inflamacin no grave de la pulpa se quita al eliminar el estimulo, a veces hay dolor con el frio o calor Pulpitits irreversible: no regresa a su edo. Normal aun retirando el estimulo, dolor intermitente o espontaneo Cambios en tejido duro por inflamacin pulpar: Calcificacin: forma calculos pulapres o calcificacin difusa por traumatismo, cariens enf. Periodontal u otros Resorcion interna: resorcion de tejido duro adyacente (puntos rosas en esmalte) Necrosis: la causa la pulpitis irreversible, cambio de color en el diente.

Enfermedades perirradiculares: Clasificacion: 1. Periodontitis apical aguda: inflamacin pulpar a tejidos perirradiculares, dolor al masticar, contacto oclusal, frio, calor, electricidad 2. Periodontitis apical cronica: consecuencia de necrosis pulpar, no responde a estimulos termicos ni electricos: a. Granuloma: tejido granulomatoso, macrofagos, linfositos, leucocitos b. Quiste apical: cavidad llena de liquido eosinofilicoo material semisolido recubiertopor epitelio escamoso estratificado. 3. Osteitis condensante: variante de periodontitis apical cornica, aumento de hueso trabecular, en apices de dientes inferiores posteriores, Rx: radiopacidad alrededor de la raiz del diente, irregularidad de hueso trabecualr. 4. Abseso apical agudo: lesion localizada o difusa, molestias moderadas 5. abseso apical cronico Complejo pulpa-dentina: se dice que la pulpa con los nervios y su irrgigacion hace que la dentina sea tejido vivo

Caracteristicas unicas de la pulpa: la pulpa no se puede hinchar no posee circulacin colateral Dentina secundaria o de reparacion: mecanismo de defensapara sellar tubulos dentinarios cortados o enfermos. Protege a la pulpa al reducir el ingreso de irritantes. Permeabilidad de la dentina: determina el grado en el cual la pulpa se sujeta a estimulos inflamatorios e inmunologicos. Efecto de los procedimientos de restauracin: profundidad de cavidad: + profunda, + tubulos expuestos preparacin de cavidad y corona: o calor por friccion o lesion a odontoblastos: calor, vibracion, acidos, etc o limpieza de cavidad o acido grabador o desinfeccin de la cavidad o toma de impresiones DIAGNOSTICO Queja principal: Historia de salud: datos demograficos historia medica: historia dental EXAMEN SUBJETIVO Condicin presente: aspectos importantes del dolor: Intensidad del dolor:

Dolor espontaneo Dolor continuo:

EXAMEN EXTRA BUCAL: EXAMEN INTRABUCAL Tejido blando: Denticion: PRUEBAS CLINICAS Espejo y explorador: Revela una caries grande o recurrente, exposiciones pulpares, fracturas coronales, y restauraciones defectuosas Dientes control: UN coadyuvante importante para las pruebas periapicales y pulpares es el uso de controles. Tienen 3 funciones: El paciente sabe que esperar del estimulo El odontlogo puede observar la naturaleza de la respuesta del paciente a cierto nivel de estimulo Se puede determinar que el estimulo es capaz de invocar una respuesta PRUEBAS PERIAPICALES: Percusin: determina la presencia de enfermedad perirradicular. Una respuesta muy positiva indica Tcnica: se practica percusin al golpear en la superficie incisal u oclusal con el mango de un espejo colocado paralelo o perpendicular a la corona. Con un dolor grave, se evita golpear los dientes, pero se aplica presin ligera con la yema del dedo ndice. Palpacin: indica inflamacin perirradicular. La palpacin es firme a la presin en la mucosa subyacente del pice. PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR: Estimulacin directa de la dentina: Esta es la prueba de vitalidad ms exacta, La dentina expuesta se raspa con un explorador; no obstante, ni la ausencia ni la presencia de una respuesta son indicativos. La caries se sondea en un sitio profundo con un explorador hasta llegar a la dentina no cariada; si hay una sensacin sbita y aguda, esto indica que la pulpa tiene tejido vital. Pruebas con fro: se utilizan 3 mtodos para las pruebas con fro: hielo, dixido de carbono (hielo seco) y refrigerante. Tcnica: Despus de aislar el diente con rollos de algodn y secarlo, se aplica una barra de hielo o una torunda de algodn pequea saturada con refrigerante. Si la aplicacin de fro causa un dolor severo hay una pulpitis irreversible; las pulpas necroticas no responden. Pruebas con calor: Se emplean varias tcnicas: gutapercha caliente, girar una copa de hule de profilaxis sea para producir calor por friccin (la mejor, mas segura y mas fcil), aplicar agua caliente. Una respuesta exagerada y persistente al calor es un buen indicio de pulptis irreversible. Pruebas elctricas: Corrientes discretas en la superficie vestibular de los dientes, no es infalible produce respuestas falsas positivas y falsas negativas. El nivel de corriente se aumenta de manera gradual hasta que sobrepase el umbral de percepcin Examen periodontal: es importante establecer la salud periodontal como parte del plan de tratamiento total. Sondeo: Una sonda periodontal determina el nivel de insercin de tejido conectivo, tiene valor pronostico Movilidad: determina en parte el estado del ligamento periodontal y el pronosticote cualquier tipo de tratamiento.

Pruebas Especiales: Despus de terminar los exmenes subjetivos y objetivo, y de hacer las pruebas clnicas, es posible llegar a un diagnostico exacto y elaborar un plan de tratamiento adecuado, sin embargo si hay circunstancias especiales que no dejan hacer un diagnostico definitivo, se realizan pruebas adicionales como: 1. Eliminacin De Caries Una situacin clnica frecuente es la presencia de caries profunda en las radiografas, sin historia importante ni sntomas presentes, y la pulpa que responde a las pruebas clnicas. La prueba final es la eliminacin completa de la caries para establecer el estado pulpar 2. Anestesia Selectiva

Se practica en dientes sintomticos y sin dolor, es mas til en dientes dolorosos, en particular cuando el paciente no puede aislar el diente afectado ni siquiera en una arcada especifica. Si se sospecha de un diente inferior y si el dolor desaparece despus de la inyeccin, el bloqueo inferior confirma la regin. 3. Transiluminacin Ayuda a identificar las fracturas verticales de una corona, debido a que los segmentos fracturados de una corona no transmiten la luz de manera similar. La transiluminacin produce sombras oscuras y claras en el sitio de la fractura. Periodontitis apical aguda. Por lo general no se requiere tratamiento especial. El procedimiento crtico es eliminar, la pulpa inflamada o los residuos, necrticos y otros irritantes. El dolor se produce por la presin del tejido periapical. Peridontitis apical crnica. Esta lesin siempre esta asociada con necrosis pulpar de manera que se prefiere completar la limpieza y preparacin. El tamao de la lesin casi nunca es factor para elegir el mtodo de tratamiento. Se debe de colocar hidrxido de calcio y sellar siempre la abertura de acceso con una torunda seca de algodn y obturacin temporal. Absceso apical agudo. Limpieza.- La limpieza de irritantes del espacio del conducto. Se requiere de una limpieza y preparacin completa o casi completaron irrigacin copiosa y rigurosa. Drenaje. A travs del diente o tejido blando. El tratamiento (incisin y drenaje, extraccin) varia, lo que depende de la presencia o ausencia de inflamacin de la extensin de la alteracin y de otros factores. Absceso apical supurativa (absceso apical crnico) no hay medidas de tratamiento especial. Una vez ms la clave es la limpieza. Una fstula con drenaje persistente indica un mal diagnostico. Los sntomas de la fstula se resuelven y el tracio se cierra en pocos das o un mes despus de la limpieza y obturacin. Ostetis condensante. No requiere de tratamiento especial. La ostetis condensante se resuelve en el 50 % de los casos despus de un tratamiento de conductos con xito. Eleccin de tratamiento. Casos de rutina.- La mayor parte de los procedimientos de tratamiento de conductos no complicados los puedes y los debe hacer el odontlogo general. El factor ms importante es la identificacin de la naturaleza rutinaria de cada caso individual y la capacidad de hacer planes de acuerdo con ella. Modificadores de tratamiento. Complicaciones. Se decide extraer el diente si no es restaurable, tiene una alteracin periodontal grave o no es crtico en el plan de tratamiento total. Otras modificaciones a los mtodos de

tratamientos incluyen caries graves falla en el tratamiento de conductos, complicaciones operatorias, dificultades de aislamiento, anomalas anatomas radiculares o pulpares, complicaciones mdicas y calcificaciones. Procedimientos coadyuvantes. Las situaciones que involucran otros procedimientos adems de un tratamiento de conductos. Estos incluyen sin limitacin, ciruga, blanqueamiento completo, reimplantaciones, trasplantes, apexificaciones, retratamientos, implantes, resecciones radiculares, y dientes fracturados. El odontlogo debe comprender estas tcnicas y como relacionarlas con el tratamiento. PRONOSTICO . El odontlogo debe calcular un pronstico para cada caso, que incluye un pronstico de contingencia por si se presentan problemas despues de empezar el tratamiento. Educacin al paciente: Educar al paciente acerca de su tratamiento Mensajes no verbales: expresin esencial para relacion medico paciente Modales Sentido sincero de preocupacin Escuchar Contacto ocular Lenguaje corporal Anestesia Local Factores que afectan la anestesia endodontica: Aprension y anciedad: el paciente no recuerda el tx solo el dolor que siente Fatiga: los pacientes con dolor dental no duermen bien, no comen bien y no tienen una fc normal, el resultado es unpacientecon menor capacidad de manejar la tension Inflamacin del tejido: los tejidos inflamados disminuyen las percepciones del umbral de dolor Anestesia previa sin xito Metodos psicologicos: incluye las 4 c: Control Comunicacin Comprensin Confianza Aislamiento: colocacion adecuada del dique de hule, este se usa para: Proteccion: evita que el paciente asipre o degluta sustancias para irrigarse Eficacia: mejor visibilidad, evita filtracin salival, evita que el espejo se empae, reduce la necesidad de enjuagarse. El dique reduce el riesgo de diseminar enfermedades Areas de posible filtraron: caries subgingival, fracturas, restauraciones defectuosas, margenes abiertos Preparacin gingival: Gingivectomia: se retira el tejido gingival para explorar lo suficiente la estructura dental sana Alargamiento de corona: colgajos y contorneo del hueso y encia. Radiografa Endodntica

Importancia.- una sola radiografa da una sombra bidimensional de un objeto tridimensional. reas importantes de aplicacin: - Diagnostico.- identificacin de enfermedad, determinar la anatoma radicular y la caracterizacin de estructuras normales. - Tratamiento.- determinacin de longitud de trabajo, mover estructuras superpuestas y la localizacin de conductos. - Revisin.- identificacin de una nueva enfermedad y evaluacin de cicatrizacin. Aplicaciones especiales: Desviacin de cono imagen.- revela la tercera dimensin. Principios.*Estructuras superpuestas (identificar estructuras bu y li) *Determinacin Vestibular Lingual Pelculas de trabajo La Angulacin de las Rx se toman con uso de la tcnica de Paralelismo. Tcnicas Especiales: -Aleta mordible -Colocacin Pelcula-Cono -Soportes para pelcula: se utiliza la pinza hemosttica Alineacin del cono: Vestibular. Para dientes anteriores superiores, solo se requiere una proyeccin vestibular, porque presentan un solo conducto. Mesial. Esta proyeccin es para premolares superiores e inferiores y para caninos inferiores. Distal. Se utiliza para incisivos inferiores y molares inferiores. Los visores aumentan la imagen y bloquean la luz perifrica, esto mejora la lectura e interpretacin de la tcnica. INSTRUMENTOS ENDODONTICOS Instrumentos manuales -Instrumentos hechos con mquina: Lima tipo Hedstrom, limas tipo K - Instrumentos Torsionados *Limas.- se manipulan con movimiento de raspado, de jalar y empujar. Este mov. Es ms eficiente cuando hay muchas estras y espirales en el instrumento que hagan contacto con las paredes del conducto. *Ensanchadores.- Estn torsionados y estirados, por tanto el corte se hace durante la rotacin. Propiedades fsicas de los Instrumentos: Fexibilidad, agudeza y resistencia. *Estandarizacin: las limas tipo k estan disponibles en 6 tamaos. *Longitudes: limas y ensanchadores disponibles en 3 longitudes (21, 25 y 31). *Tamao: Las dimensiones de limas y ensanchadores tipo K estan diseadas de acuerdo a los dimetros de los instrumentos en posiciones especificas a lo largo de su longitud. El dimetro de la punta de la lima aumenta en incremento de 0.05mm ms all del tamao de la lima 140. El dimetro de la punta es conocido como DO. El borde cortante en espiral del instrumento debe tener por lo menos 16 mm de longitud y el dimetro es de D16.

*Diseo de la punta: la punta sin filo tiene la intencin de guiar la lima a travs de la curvatura y no cortar sola la pared externa del conducto. Variaciones Tiranervios

Instrumentos mecnicos Instrumentos rotatorios -Ensanchadores Peeso. Medio para mejorar el acceso en lnea recta -Fresas Gates Glidden. De forma elptica, se una para abrir un orificio, tambin se obtiene un acceso en lnea recta al eliminar la dentina y llegar con rapidez al tercio coronal y medio del conducto. Las fresas estn disponibles de 15 a 19 mm. Los cortes son tiles para posteriores. En 1838 edward maynard realiza el 1er instrumento para limpiar y ensanchar En 1981se divulgan normas ISO En 1985 Kerr manufacturing , primera construccion de instrumentos inoxidables tipo k. Todos los instrumentos miden 16 mm en su parte activa. 1 serie: 015, 020,025,030,035,040 2 serie: 045,050,055,060,070,080 3 serie: 090,100, 110,120, 130, 140 blanco-amarillo-rojo-azul-verde-negro Shilder hizo gates glider que se usan para acceso en linea recta, elimina dentina, llega con rapidez al tercio coronal y medio del conducto. Preparacin del acceso. Objetivos. 1. acceso en lnea recta. 2. conservar la estructura dentaria. 3. quitar el techo de la cmara pulpar, para exponer y eliminar cuernos pulpares. Acceso en lnea recta. Permite el paso de los instrumentos sin tocar las paredes Mejora el control de instrumentos. Reduce la curvatura de instrumentos Proporciona una mejor obturacin. Errores. Formacin de escaln Perforacin apical Perforacin de la bifurcacin. Conservacin de la estructura Eliminar esmalte y dentina en reas estratgicas. Prevencin de accidentes. Debilitamiento del diente. Cmara pulpar sin techo. Importante para localizar los conductos. Permite un acceso adecuado. Hay visibilidad mxima. Preparacin posible el lnea recta.

 Exposicin de los cuernos pulpares. Acceso en situaciones especiales. Caries: eliminarla para evitar contaminacin Restauraciones: eliminarla toda, aumenta la visibilidad. Restauracin temporal : eliminarla. TX previo: tomar Rx. Anatoma interna alterada: formacin de dentina, caries, restauraciones, atricin y abrasin. Tcnica de acceso. Fresas: troncocnicas , fisura recta. Procedimiento: 1. exponer el techo de la cmara. 2. conservar la estructura dentara. 3. tener acceso en lnea recta. Objetivos: 1. tallar la cavidad de acceso en la dentina. 2. penetrar y quitar el techo de la cmara. 3. los orificios de los conductos se localizan con el explorador endodontico, donde se penetra con una lima. 4. con una fresa larga, cono invertido redonda se elimina la repisa destinara. 5. explorar los conductos con limas. Se inicia con limas de la 10 a la 25 despus de la 25 se utiliza las fresad gates glidden. 2, 3 y 4. Longitud de trabajo: se determina 1 a 2 mm mas corto que el pice. Punto de referencia: sito superior oclusal o incisal en la cuales toman las medidas. Se utiliza para la preparacin y obturacin del conducto. Seleccin: punto que se pueda ver con facilidad durante la preparacin. Tcnicas para determinacin: la pelcula de Dx se toma del punto de referencia al pice. De la medida RX se restan 3 mm. Coloca un toa de instrumento medido hasta la longitud de trabajo, calculada por una serie d limas. Si es un diente multiradicular se colona limas en todos los conductos Si una raz tiene dos conductos el cono se coloca a 20 o 30 de angulacin horizontal. Se expone Rx con ellos instrumentos colocados. Variaciones: No resorcin sea ni radicular 1 mm de pice. Resorcin sea ni radicular: 1.5mm Resorcin sea y radicular: 2mm Discrepancia entre la lima y la log de trabajo se ajusta la lima. Se la discrepancia es mayor de 3mm o mas el topa se ajusta para determinar la long correcta. Limpieza y preparacin de la forma final objetivos Limpiar: de remanentes orgnicos. Preparar: para recibir una obturacin hermtica tridimensional en todo el espacio del conducto. limpieza Es la eliminacin de los irritantes existentes o probables del sistema de conductos radiculares. Objetivo: desalojar bacterias, tejido necrotico, residuos orgnicos, tejido vital, productos salivales, hemorragias, etc. tcnica Cuando los instrumentos tienen contacto alisan las paredes para aflojar los residuos. Los irrigantes eliminan los residuos sueltos y suspendidos en el espacio del conducto. La accin qumica de los irrigantes disuelve los remanentes orgnicos y destruye microorganismos. limitaciones Debido a que el conducto es un espacio muy difcil de operar se debe seguir este paso:

Las limas deben tener contacto y alisar todas las paredes para limpiar de manera mas eficaz. Los ensanchadores y limas aumentan y endurecen de forma relativa un conducto de forma cnica para un endoposte. criterios Se prefieren paredes muy lisas. Obtener una solucin irrigante limpia. Las paredes deven ser lisas en todas direcciones. preparacin Schilder describi los pasos de la preparacin: Para desarrollar una forma cnica desde el apical hacia coronal. La preparacin apical debe ser lo mas pequea que se practico y en su posicin original en el espacio. Es recomendable eliminar una capa uniforme de dentina en todas las direcciones y en todas las regiones del conducto. forma cnica Esta forma es suficiente para permitir una penetracin profunda del expanzor y empacador cuando de obtura con gutapercha. criterios Una forma adecuada refleja una buena preparacin: si la tec. Es condensacin lateral o vertical el conducto se debe expandir o agrandar para permitir el control y obtener una profundidad adecuada para la insercin del expanzor o empacador durante la obturacin. Determinacin de la lima apical maestra LAM: es la lima mas grande que ajusta en la longitud de trabajo correcta despus de un acceso en lnea recta. Preparacin apical La longitud Creacin de una matriz apical o constriccin Los propsitos: 1.-ayudar a confinar los instrumentos, materiales, y qumicos al espacio del conducto. 2.-crear o retener una barrera con la cual se pueda condensar una gutapercha. variaciones Tope apical: es una barrera en la parte final de la preparacin. Asiento apical: la falta de una barrera completa pero la presencia de una constriccin. pice abierto: la preparacin apical parece un cilindro abierto (ni barrera ni constriccin). criterios Si el instrumento de evaluacin mas pequeo se coloca a la longitud se gira y choca contra todas las reas este es un tope apical, tcnicas Extirpacin pulpar: (eliminacin de volumen) Se selecciona un tira nervios que ajuste a las dimensiones del conducto de acuerdo con el tamao radiogrfico .el tira nervios se mide a una longitud calculada y se introduce en el conducto mas corto de la longitud de trabajo. el mango se rota algunas veces y despus se retira si no se elimina el tejido se usa uno de mayor tamao. Preparacin normal El objetivo es intentar preparar el conducto de un tamao uniforme con el uso de instrumentos mayores a la longitud de trabajo (lima 20-25) dependiendo de la curvatura , tienden a cortar recto lo que produce escalones de transportacin apical o creacin de un nuevo conducto. retropreparacion Tambin conocida como preparacin cnica seriada. Su objetivo es mantener la preparacin apical pequea y prcticamente posible con una forma de flama incrementada a travs de todo el conducto

Preparacion apical inicial: es el siguiente paso despus de una preparacin en lnea recta. Forma cnica: se crea al acortar la longitud de trabajo de cada instrumento cada vez mayor por 0.5mm y al llevar acabo un limado perifrico Recapitulacion: se utiliza una lima cada vez mayor se lleve acabo la recapitulacin al regresar a la longitud con (LAM) Irrigacion: se utiliza por lo menos 2mm de irrigante entre el uso de cada tamao de la lima. Tamao de la preparacion: se utiliza una lima por lo menos de 60-70.lo que genera limpieza adecuada para permitir la penetracion del expansor o empacador. Limpieza apical Se indica la limpieza apical cuando hay un tope, este procedimiento agranda y abre el conducto de la regin apical en la longitud de trabajo correcta. Agrandamiento apical final Se introducen instrumentos de 2 a 4 veces mas grandes que la LAM se gira en sentido a las manecillas del reloj en la longitud de trabajo, por lo tanto el tamao apical final es un conducto mas pequeo ser de 35 y 40. Se hace una irrigacin con 2ml a 3ml de irrigarte por conducto. Se seca con puntas de papel. La limpieza solo se indica si hay tope apical. Revisin de los principios bsicos de la instrumentacin Las limas siempre se trabajan en un conducto lleno de irrigante. La irrigacion se hace con frecuencia. El agrandamiento del conducto nunca se hace hasta establecer las longitudes correctas Este se hace de manera gradual La dentina se remueve con mov hacia afuera El limado se hace alisando y dando un jaln afuera para sacar la dentina. El ensanchador se gira el instrumento hasta la longitud se prefiere que gire con libertad. AUXILIARES QUIMICOS Los irritantes y los agentes qumicos son auxiliares importantes que alteran la dentina para facilitar el agradamiento. Otros coadyuvantes son los lubricantes que facilitan la entrada a los conductos pequeos y desecantes que se utilizan para secar antes de la obturacin. La otra mitad de limpieza del conducto es la irrigacin, las limas eliminan la dentina de las paredes al rasurarlas, el irrigante elimina todos los desechos, el factor mas importante es el sistema de eliminacin del irrigante y no la solucin en si misma. Se utilizan muchos tipos de irrigantes desde el agua destilada hasta los cidos concentrados. La funcin principal del irrigante es eliminar residuos de los conductos, tiene propiedades adicionales que les ayudan en la limpieza y preparacin. Propiedades del irrigante ideal Solvente de tejido o de residuos. Baja toxicidad para los tejidos perirradiculares. Baja tensin superficial. El alcohol disminuye la tensin superficial y aumenta su penetrabilidad. Lubricantes. Esterilizacin ( o por lo menos desinfeccin ). Eliminacin de la capa de residuos. Otros factores que se relacionan con la utilidad del irrigante, costo, ganarse la simpata de los consumidores, tiempo de vida y fcil almacenaje. Soluciones preferidas

El mas popular y recomendado es el hipoclorito de sodio. Es econmico y de fcil disponibilidad. Desventajas deja regiones sin limpiar y es toxico y puede causar dao tisular. Los quelantes como el acido ctrico, eliminan la capa de residuos. El peroxido de hidrogeno. Solo alternado con hipoclorito de sodio es compatible. TECNICA Agujas. Lo mas importante es el calibre, se prefiere de 27 o 28. Uso. La penetracin de la aguja y el volumen del irrigante son los factores mas crticos. Seguridad. La aguja no debe atorarse en el conducto, la insercin cuidadosa y el retiro suave. Pueden facilitar el paso de instrumentos y el agrandamiento del conducto al eliminar los componentes minerales. Quelantes. Eliminan iones metlicos. Los mas frecuentes son el acido etilenediaminetetraacetico (EDTA) y el acido ctrico diluido(10%). EDTA el mas lento. Descalcificadores. Eliminan sales minerales en solucin. Los cidos son el acido clorhdrico y sulfrico. Su accin descalcificante es demasiado rpida para controlarla, no se recomiendan. Lubricantes. Son benficos cuando la lima se detiene de manera abrupta. Los tipos son la glicerina, es muy resbalosa, estril, econmica y no toxica. El jabn o el anestsico tpico se pueden utilizar. Su uso, se coloca jabn en una gota en las pinzas algodoneras o con una jeringa de tuberculina. Desecantes. Alcohol al 70% o 90%, se utilizan para secar el conducto y eliminan restos de otros qumicos. Evitar errores de preparacin Estos se presentan cuando los conductos son estrechos, curvos y largos. Es uso cuidadoso del instrumento es la clave. Problemas. El error principal es el sobre agrandamiento en conductos pequeos y curvos. Formacin de escaln. Transportacin del conducto apical. Perforacin por desgaste. Prevencin. Lo mas importante es el uso de los instrumentos alrededor de las curvas para mantener la preparacin apical pequea. Las limas grandes se utilizan alrededor de las curvas, las pequeas ayudan en el enderezamiento del conducto. La irrigacin reduce el empacamiento de puntas de dentina. Otros errores. Instrumentos rotos, bloqueos de conductos y sobre preparacin. OBTURACIN OBJETIVOS Crear un sellado a prueba de liquido a lo largo de la longitud del sistema de conductos radiculares, desde la abertura coronal hasta la terminacin apical. FACTORES QUE CAUSAN IRRITACIN EN LOS TEJIDOS PERIRRADICULARES Y FALLA EN EL TX ENDODONTICO SON: Errores de procedimiento, como perdida de longitud, escalones, aberturas y perforaciones. Preparacin inadecuada y limpieza deficiente Conductos olvidados Fracturas radiculares verticales Enfermedad periodontal Restauraciones mal hechas Perdida del sellado coronal SELLADO APICAL: *remanentes irritantes en los conductos: bacterias, residuos de tejidos los cuales causan inflamacin e irritacin *percolacin: es el movimiento de lquidos a un espacio pequeo, por accin capilar

SELLADO CORONAL *irritantes de la cavidad bucal: si una gran cantidad de irritantes de la cavidad bucal tiene acceso al ligamento periodontal o a los tejidos perirradiculares causan inflamacin y conduce al fracaso *restauracin: acta como protector y es bsica para el sellado coronal, ya sea temporal o final. SELLADO LATERAL Constituye una comunicacin probable para los irritantes o percolacin desde el interior del conducto hacia el periodonto lateral. LONGITUD DE LA OBTURACIN El material debe permanecer dentro del conducto y llenar la longitud preparada. Sobre obturacin: es el aumento en la inflamacin con un retraso o impedimento de cicatrizacin La ausencia de una matriz apical evita la expansin lateral y el sellado durante la condensacin. La preparacin ideal o longitud de obturacin es de 1 a 2 mm corta del pice. CONDUCTOS LATERALES Estos conectan el espacio pulpar y el periodonto FRACTURAS RADICULARES VERTICALES. Si existe fractura se requiere la extraccin de un diente o las races fracturadas ya que se puede presentar: prdida sea y lesiones en tejidos blandos. Las fuerzas laterales ejercidas durante la obturacin o colocacin de postes son los factores etiolgicos principales debido a su accin de cua. TIPOS DE OBTURACIN Para la obturacin se consideran los siguientes factores: Signos y sntomas Estado pulpar y periapical Dificultad del procedimiento y resultado de cultivos Esto afecta el numero de citas. ESTADO PULPAR Y PERIAPICAL. En pacientes sin sntomas importantes, la obturacin se termina en la misma cita de la preparacin del conducto. La necrosis pulpar con o sin enfermedad periapical asintomtico se puede realizar en una cita. Una excepcin es la presencia y persistencia de exudado en el conducto durante la preparacin. Se coloca una torunda de algodn seca sobre el hidrxido de calcio y una obturacin temporal en el acceso coronal. PROPIEDADES RECOMENDADAS PARA LOS MATERIALES DE OBTURACIN Ser fcil de introducir en el conducto. Sellar el conducto en sentido lateral y apical No contraerse despus de insertado Ser impermeable a la humedad Ser bactericida o por lo menos no alentar el crecimiento bacteriano No pigmentar la estructura dental No irritar los tejidos periapicales. Ser estril Eliminarse con facilidad del conducto radicular. MATERIALES SLIDOS. Los nicos aceptados son la gutapercha y las puntas de plata. GUTAPERCHA %Composicin: el ingrediente bsico es el xido de zinc (+- 75%), las puntas estn disponibles en forma estandarizada las cuales estn diseadas para tener el mismo tamao y forma de cono que los instrumentos

endodonticos correspondientes es una punta del num. 40 que corresponde a la lima 40, y las segundas son convencionales. VENTAJAS: Ha resistido la prueba del tiempo 100aos Se adapta a las irregularidades del conducto Es fcil de manipular y retirar del conducto Tiene poca toxicidad CAPACIDAD DE SELLAR Debido a a la falta de adhesin a la dentina y la poca elasticidad que hace que rebote y se separe de las paredes del conducto, es necesario emplear un sellador para llenar el espacio entre la gutapercha y la pared del conducto, tambin se tiene que agregar en incrementos en los conductos. METODOS DE COLOCACIN La condensacin lateral, seguido por la condensacin vertical. Algunas presentan alteracin qumica o fsica en un intento para que el material se haga ms plstico y adaptable. El mtodo mas nuevo es el sistema que incluye un centro slido rodeado por un cono de gutapercha , el portador es de acero inoxidable, titanio, plstico o el segmento de una lima. Despus de la preparacin el portador y la gutapercha se calientan y se coloca en el conducto como unidad y despus se elimina el excedente. INDICACIONES En conductos inaccesibles muy curvos en los cuales la gutapercha o los instrumentos de obturacin son difciles o imposibles de manipular.

PUNTAS DE PLATA Fueron fabricada al tamao y forma de una lima, el cual se inserta para obturar el conducto de manera precisa en todas las dimensiones. Estas puntas son de plata pura y se forma y se conforma al tamao estandarizada Este es fcil de colocar, son rgidas y flexibles ya que permite una colocacin exacta en los conductos pequeos curvos. Su desventaja es que es una mala eleccin a largo plazo como material de obturacin. No presenta adaptacin, toxicidad, dificultad para eliminar y la preparacin del espacio para poste. Fracaso a largo plazo: Aunque hay un sellado a corto plazo con las puntas de plata, estan propensas a una filtracin a largo plazo. Requerimiento de sellador: Las puntas de plata requieren el uso conjunto de un sellado. LIMAS COMO MATERIAL CENTRAL Indicaciones Son las mismas que para las puntas de plata. En conductos muy curvos las limas son mas faciles de instrumentar porque entran a la longitud en estos conductos pequeos muy curvos. Desventajas Las limas no proporcionan un sellado constante. Sus muecas no dejan que ajuste bien, y el sellador no ocupa el resto del espacio. Como material central primario, la lima esta contraindicada. PASTAS (SEMISOLIDOS) La deventaja principal de los materiales en pasta es su falta de previsin y de control. De manera especifica, involucra la densidad de obturacin y el control de longitud. TIPOS Oxido de Zinc y Eugenol

Se pueden mezclar puros. Plasticos Se sugiere que los selladores con base en resina, como AH26 y el Diaket, se utilicen como unico material de obturacin estos no tienen uso popular. TECNICAS La inyeccin se realiza con el uso de un aparato tipo jeringa y agujas de barril especiales. La pasta se mezcla y se coloca en el barril, se sale a travs de puntas especiales. Las agujas se colocan profundas en el conducto y la pasta se exprime al retirarlas con lentitud del conducto. La colocacin se hace con fresas de lntulo en espiral; la pasta se mezcla, se cubre el lntulo y se hace funcionar en el conducto. Ninguna tcnica demostr capacidad para sellar de manera eficaz u obturar el sistema de conductos radiculares. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS PASTAS Las tcnicas con pastas son rpidas y relativamente fciles de utilizar e incluyen el uso de un solo material. Desventajas El problema universal de cualquier material central no slido, es el control de longitud. Es dificil evitar la sobreobturaciones o subobturaciones. Durante la obturacin se toman Rx frecuentes para evaluar la longitud y densidad del material inyectado y colocado, esto consume tiempo y sujeta al paciente a radiacin innecesaria. Falta de sellado. Esta falta de previsin se relaciona con tres factores: Burbujas grandes o discrepancias dentro del material o adyacentes a las paredes. 2. Contraccin de ZnOE al endurecer, lo que deja un espacio para la microfiltracin y. 3. Solubilidad de las pastas en los tejidos o lquidos bucales. Los aparatos de inyeccin son difciles de limpiar y mantener. Es necesario aplicar solventes especiales y atencin inmediata. SELLADORES El sellador es mas importante que el material central de obturacin; cumple el objetivo de proporcionar un sellado a prueba de lquidos; el material central ocupa espacio y sirve como vehculo para el sellador. PROPIEDADES DESEABLES Grossman describio los criterios para el sellador ideal. Tolerancia del tejido No contraccin con el fraguado Tiempo de fraguado lento Adhesividad Radiopacidad Ausencia de pigmentacin Solubilidad en solvente Insolubilidad a los lquidos bucales y tisulares. Propiedades bacteriostaticas. Creacin de un sellado. TIPOS Hay tres tipos principales de selladores: 1.CON BASE EN OXIDO DE ZINC EUGENOL La ventaja es que tiene una historia de uso exitoso.

Formula de Grossman: Polvo: oxido de zinc (cuerpo), 42 partes; resina estabelita (consistencia), 27 partes; subcarbonato de bismuto, 15 partes; sulfato de bario (radiopacidad), 15 partes; borato de sodio, 1 parte. Lquido: eugenol. Otros tipos: El ZnOe forma la base para otros selladores. 2.PLASTICOS Son de uso menos frecuente y poco aceptados. Epxicos: Esta disponible en una forma de polvo-lquido. Tiene propiedades de adhesin, tiempo de trabajo largo, fcil de mezclar y un buen sellado. Las desventajas pigmentacin, relativa insolubilidad en solventes. Otros plsticos: Metacrilato de metilo y no se utilizan con frecuencia. 3.HIDROXIDO DE CALCIO Los selladores de este tipo se introdujern como hidroxido de calcio incorporado al ZnOE o a una base plstica. Se supone que los selladores tienen propiedades biolgicas que estimulan una barrrera calcificada en el apice. OTROS El cemento de fosfato de zinc, la resina compuesta y el cemento de policarboxilato. Ninguno de estos materiles es satisfactorio cuando se usa basicamente con propositos de restauracin, y no se deben utilizar. Una excepcin posible es la frmula endodontica de ionomero de vidrio. Este material tiene la ventaja de adherirse a la dentina y mejorar el sellado. MEZCLAS Se deben mezclar con cuidado hasta una consistencia espesa; deben hacer un hilo de 2 o 3 pulgadas; mientras mas espesa la mezcla, mejores propiedades de sellado. COLOCACIN El sellador se coloca con puntas de papel, con limas, con activacin ultrasnica de limas y con fresas especiales, como cubierta en la punta primaria, al inyectarlo con jeringas especiales. Una tecnica simple y eficaz es cubrir las paredes al tomar sellador con la lima apical final. La lima se introduce hasta la longitud y se gira en contra de las manecillas del reloj. El sellador no se coloca en todos los conductos a la vez, a menos que permita un buen tiempo de trabajo. Eliminar el selllador fraguado es difcil. TECNICAS DE OBTURACION CON GUTAPERCHA SELECCIN DE LA TECNICA Dos tecnicas son las que se emplean con mayor frecuencia, la condensacin vertical y lateral; el sellado es el mismo en ambas tcnicas. Tambin se emplean otras tecnicas; la mayor parte son una alteracin de toda la punta de gutapercha con un solvente como cloroformo o eucalipto. La variacion de la condensacin lateral es la tecnica de ablandado con solvente. CONDENSACIN LATERAL Esta tecnica es la ms popular para obturacin. INDICACIONES

Se utiliza en la mayor parte de las situaciones; las excepciones son conductos muy curvos o en forma anormal, o aquellos son grandes irregularidades como resorcin interna. La condesacin lateral se puede combinar con otro mtodo de obturacin. VENTAJAS No es complicada Requiere un equipo simple Sella y obtura bien como cualquier otra tecnica en una situacin convencional.

Control de longitud

Facil retratamiento adaptacin a las paredes del conducto estabilidad dimensional positiva y capacidad para preparar un espacio al poste. DESVENTAJAS

Incapacidad para obturar conductos muy curvos, un apice abierto y defectos de resorcin interna. TECNICA Seleccin del expansor o empacador. Estos instrumentos se deben probar duranmte la limpieza y preparacin del conducto. Seleccin de la punta maestra. Una punta de forma convencional fina de gutapercha se adapta como punta maestra en el conducto preparado. Ajuste de la punta maestra: Como la punta maestra ajusta solo en la porcin apical del conducto en forma cnica, la cantidad de resistencia que muestra a la eliminacin es ligera. Una punta puede ser demasiado pequea, como lo indica el tirn en apical de algunos milimetros.

regla.

La punta maestra se retira al jalarla en el punto de referencia y se verifica la longitud al medirla con la

Si la longitud es demasiado corta o demasiado larga en relacin con la longitud de trabajo, se corrige.

La longitud de la punta mestra se verifica con una Rx de alta calidad.

Si la longitud de la punta mestra no esta dentro del milimetro de la longitud preparada del conducto: a) se repite el ensanchado en seco para asegurarse de que no haya residuos, b) se ajusta otra punta, de un dimetro apical mas pequeo.

La punta de gutapercha que se extienda mas all del agujero apical muestra una falta de tope apical. Esto requiere una punta ablandada con solvente o la seleccin o modificacin de otra punta. Toques Finales 1.- La cmara se limpia con torundas de algodn hmedas con alcohol o cloroformo 2.- Se coloca un cemento temporal resistente 3.- Se toma la radiografa final con el cemento temporal colocado y sin la grapa Correccin de la Obturacin Colocada En ocasiones se observan burbujas o problemas de longitud en la radiografa tomada, esto se corrige entes de que el sellador endurezca. Para las burbujas se retira gutapercha con los empacadores calientes hasta que el expansor se pueda reinsertar justo por debajo de la burbuja o discrepancia. Despus se prepara una mezcla fresca de sellador. Se hace condensacin lateral, se agrega sellador en el conducto y se hace el terminado. La sobreobturacin se puede corregir al eliminar toda la gutapercha con limas. Los materiales de obturacin, ms all del pice, son irritantes y afectan la cicatrizacin. Los selladores a base de ZOE a menudo se reabsorben en los tejidos periapicales con el tiempo Puntas Normales Ablandadas con Solvente Los solventes que se utilizan con mayor frecuencia son el cloroformo y el halotano. El objetivo es ajustar la punta ms cerca de la porcin apical para tratar de crear un mejor sellado, pero evitar la extrucin de la gutapercha ms all del pice. Indicaciones

1) Falta de tope apical

2) Hay tope pero la porcin apical del conducto es muy grande o irregular Condensacin Vertical Es una tcnica ms difcil que la lateral y requiere de mayor equipo Indicaciones Se utiliza en las mismas situaciones que la lateral Ventajas y Desventajas Tiene una mayor capacidad para adaptar la gutapercha caliente y blanda a las mayores irregularidades dentro del sistema de conductos. Sus desventajas incluyen dificultad para el control de longitud, procedimiento ms complicado y requiere ajuste mayor de instrumentos. Tcnica

Bsicamente se agrega gutapercha caliente en incrementos pequeos, cada incremento se calienta, se ablanda y se empaca en sentido vertical con empacadores de varios tamaos hasta obturar el conducto. Tcnicas Alternativas

Termocompactacin Inyeccin termoplastificada Tcnicas con Solventes Sistemas Portadores de Gutapercha

Evaluacin de Obturacin El nico medio inmediato es la radiografa, que es imprecisa en el mejor de los casos; sin embargo proporciona algn criterio con el cual juzgar la calidad de obturacin. Sntomas La presencia de sntomas por algunos das despus de la obturacin es frecuente y quiz no se relacione con un sellado inadecuado. Criterios Radiogrficos Una buena obturacin no se observa en la radiografa; solo se ven grandes discrepancias; estos vacos o deficiencias se relacionan con la falta de sellado y pueden producir una falla a largo plazo. Zonas radiolucidas.- Los vacos dentro del cuerpo o en la interfase del material de obturacin y la pared de dentina, representan una obturacin incompleta Densidad.- el material debe ser uniforme en densidad desde la superficie coronal hasta la apical. Los mrgenes de la gutapercha deben ser agudos y distintivos sin ser borrosos, lo que indica una buena adaptacin. Longitud.- el material debe extenderse hasta la longitud de trabajo y eliminarse por debajo del margen gingival y orificios. Forma.- La gutapercha debe de reflejar la forma del conducto, no necesariamente tiene que ser uniforme, pero debe ser constante.

MICROBIOLOGIA ENDODONTICA BACTERIAS ASOCIADAS CON INFECCIONES ENDODONTICAS COLONIZACION: Es el establecimiento de bacterias u otros microorganismos en el husped viviente, se presenta si existen las condiciones bioqumicas y fsicas adecuadas, disponibles para el crecimiento INFECCION: Cuando los organismos daan al husped y producen signos y sntomas clnicos.

PATOGENICIDAD: Es la capacidad de los organismos para producir enfermedad dentro de un husped particular VIRULENCIA: Expresa el grado de patogenicidad dentro del husped bajo circunstancias definidas. Las etapas del desarrollo de una infeccin endodontica son: Invasin Microbiana Colonizacin Multiplicacin Actividad Patognica PORTALES DE ENTRADA A LA PULPA La caries dental es la fuente mas frecuente de penetracin, a travs de los tubulos permeables los microorganismos invaden y se multiplican dentro de estas estructuras, las bacterias depositan sus subproductos y productos de ruptura en los tubulos, que son irritantes palpares El estado pulpar es un factor importante en la susceptibilidad a la invasin microbiana ANACORESIS: Es un procesos por el cual los microorganismos se transportan en la sangre de un rea de inflamacin, donde se establece la infeccin, esto contribuye alas infecciones palpares o perirradiculares REACCION DE LA PULPA A LAS BACTERIAS La pulpa responde a los irritantes con inflamacin no especifica y reacciones inmunolgicas especificas, se caracteriza por presencia de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos Despus de la exposicin pulpar por caries numerosas especies de flora oportunista colonizan el tejido expuesto, los leucocitos polimorfonucleares (PMN), caractersticos de la inflamacin aguda, conducen a la formacin de un abscesos. La pulpa pude permanecer inflamada o sufrir necrosis la dinmica de la reaccin pulpar se relaciona con la virulencia de las bacterias, la respuesta del husped, la cantidad de circulacin pulpar y el grado de drenaje INFECCIONES POLIMICROBIANAS Una vez que la pulpa muere se convierte en un reservorio para microorganismos, productos microbianos y productos de desechos microbianos. Los investigadores aslan e identifican bacterias a 5 mm apical de los conductos radiculares infectados en dientes con exposiciones palpares por caries y asociadas con lesiones perirradiculares la mayora son anaerobios estrictos y hay un promedio de cinco cepas de bacterias por cada conducto. La mayor parte de los conductos contienen (BNP) bacterias negro pigmentadas , asociadas con absceso apical agudo, las Porhyromonas gingivalis y las Porhyromonas endotelio se aslan solo en infecciones agudas, mientras que la Prevotella intermedia se encontr en infecciones sintomticas y asintomaticas la Porhyromona Intermedia es la especie de BNP aislada con mayor frecuencia en conductos radiculares Adems de las bacterias, en la cavidad bucal se encuentran hongos y virus ECOSISTEMA MICROBIANO EN EL CONDUCTO RADICULAR Los lquidos tisulares y clulas desintegradas del tejido necrotico forman un sustrato de nutrientes (polipptidos y aminocidos), estos nutrientes la baja presin de oxigeno y las interacciones bacterianas, son determinantes ecolgicos en las cuales predominan las bacterias, estas condiciones favorecen el crecimiento de aerobios El tratamiento de conductos utiliza mtodos quimiomecanicos de limpieza para romper y destruir el ecosistema microbiano FACTORES DE VIRULENCIA Estn asociados con las fimbrias bacterianas (pelos) , capsulas , vesculas extracelulares, liposacaridos(LPS) , enzimas , cidos grasos de cadena corta, poslaminas y productos de bajo peso molecular como el amonio y el sulfuro de hidrogeno CORRELACION DE ENFERMEDADES Y TRATAMIENTO Desde el punto de vista del tratamiento, todas las infecciones endodonticas se consideran polimicrobianas y se tratan de acuerdo con ello. El tratamiento de conductos debe eliminar a bacterias, productos bacterianos y sustratos.

Se emplean los mtodos, biolgico, histolgico e inmunolgico para determinar si persisten las bacterias en el tejido. CONTROL DE INFECCION: Como precauciones se incluye evitar contaminacin cruzada entre pacientes y profesionales al cuidado de la salud. No todas las exposiciones al microorganismos producen enfermedad; si la enfermedad se transmite depende de la dosis del agente infeccioso, la virulencia del microorganismo y de la resistencia del husped. Una manera mas eficaz de reducir la dosis de microorganismos es el uso de barreras fsicas, que incluyen dique de hule, anteojos de seguridad o escudos faciales, cubre boca. Bata y guantes. Una vez colocado el dique de hule se desinfecta la superficie dental con NaOCl , esto da una barrera qumica adicional contra microorganismos. TRATAMIENTO DE INFECCIONES ENDODONTICAS: Eliminacin del reservorio de infeccin mediante una limpieza minuciosa. Limpieza de conductos radiculares: El NaOCl se considera el irritante de eleccin, tiene la capacidad de disolver algunos residuos orgnicos y es un agente antimicrobiano excelente Medicamentos intraconducto: Se utilizan fenoles, como el formocresol, paraclorofenol alcanforado, eugenol, etc., son antihiginicos y citotxicos, y son eficaces solo por un periodo corto. El polvo de hidrxido de calcio se mezcla con agua o glicerina para formar una pasta espesa; esta se coloca en la cmara pulpar con un instrumento plstico, porta amalgama o jeringa y se lleva hacia abajo en cada conducto. Esta pasta se recubre con una torunda de algodn estril y el acceso se sella con un cemento temporal de por lo menos 3 mm de grosor para evitar filtracin. Drenaje La clave para manejar un absceso o celulitis es un drenaje Un absceso en si es un irritante potente que contribuye a edema y dolor. El drenaje del conducto o incisin de la mucosa disminuyen la molestia causada por los mediadores inflamatorios, contiene material purulento. Tratamiento antibitico coadyuvante Los antibiticos (antimicrobianos) no son sustitutos de un tratamiento local ya que las infecciones endodonticas se pueden solucionar sin antibiticos. El dolor y la inflamacin de origen endodontico se maneja con limpieza del espacio pulpar y drenaje de los tejidos duros y blandos Los pacientes saludables sin signos ni sntomas sistmicos de infeccin, pero con pulpitis sintomtica, periodontitis apical sintomtica, fstula supurativa o inflamacin localizada, no requieren antibiticos. Antibiticos Profilcticos Para Pacientes Con Alteraciones Mdicas Los pacientes que tiene mayor riesgo de una infeccin secundaria en un sitio distante despus de una bacteremia incluyen aquellos con: Enfermedades reumticas Enfermedades cardiacas congnitas Vlvulas cardiacas protsicas Prolapsos de vlvula mitral con regurgitacin Endocarditis infecciosa previa Derivacin pulmonar sistmica Derivacin de arteriovenosa resistente Diabetes no controlada Estado inmunosuprimido o deficiencia inmunolgica

Los pacientes odontolgicos con afecciones mdicas que estn en riesgo de infeccin secundaria despus de una bacteremia deben recibir un Tx que siga las recomendaciones de la AHA American Heart Association. En los procedimientos de conductos radiculares los riesgos se presentan en la aplicacin de grapas del dique de hule y otro tipo de procedimientos que puedan causar hemorragias con la bacteremia que la acompaa. Se recomienda profilaxis antibitica para cualquier procedimiento dental que induzca hemorragia gingival o mucosa. Los procedimientos que producen bacteremia son los de higiene bucal, quirrgicos que incluyen incisin para drenaje y las inyecciones de ligamento periodontal. Tambin se recomienda el uso de clorhexidina, yodopovidona, glicerina yodada en una enca aislada y seca por 5 minutos junto con irrigacin del surco gingival antes de algn procedimiento quirrgico. Antibiticos Empleados En El Tratamiento Cuando hay afeccin sistmica, infeccin persistente o infeccin diseminada se prescribe un rgimen de antibiticos junto con el procedimiento endodontico adecuado. Fiebre mayor a 38C, malestar, celulitis, trismo inexplicado, inflamacin difusa progresiva; solos o combinados, son signos y sntomas de afeccin sistmica y diseminacin de infeccin. Bajo estas circunstancias esta indicado un antibitico como coadyuvante a la limpieza y el drenaje. Seleccin Del Rgimen De Antibiticos PENICILINA (antimicrobiano de primera eleccin) debido a su eficacia contra anaerobios estrictos (Porphyromonas, Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium y Actinomyces) y facultativos gram negativos (estreptococos y enterococos) que se presentan en las infecciones endodnticas polimicrobianas. El 10% de la poblacin es alrgica a ella. La dosis inicial oral de carga es 1000mg de penicilina VK, seguida por 500mg cada 6horas por 7 das. ERITOMICINA (bacteriosttico) es la alternativa para pacientes alrgicos a la penicilina, con infeccin ligera a moderada; posee eficacia contra bacterias facultativas, pero carece de est contra bacterias anaerobias asociadas con infecciones odontognicas y no es buena eleccin para infecciones graves. Un efecto colateral de la eritromicina es el trastorno gastrointestinal. Se recomienda una dosis de carga oral de eritromicina base, de 1000mg, seguida de 500mg cada 6 hrs por 7 das. CLARITROMICINA (es una eritromicina parecida a los macrolidos) causa menos trastornos gastrointestinales que la eritromicina y es eficaz contra algunas bacterias anaerobias asociadas a infecciones endodnticas. La claritromicina se administra con o sin los alimentos, en una dosis de 500mg cada 12 hrs por 7 das. CEFALOSPORINAS ORLES: Tienen un amplio espectro de actividad que no incluye los anaerobios, una excepcin es el Cefaclor (cefalosporina de 2da generacin) sin embargo la dosis y administracin requieren cuidados para los alrgicos a la penicilina por lo que no se recomienda para el Tx de infecciones endodonticas. CLINDAMICINA Es eficaz contra los microorganismos gram positivos y gram negativos que incluyen anaerobios estrictos y facultativos. Su distribucin a travs del cuerpo es amplia llegando a concentraciones seas; la terapia con clindamicina se asocia poco a la colitis seudomembranosa as como ampicilina-amoxicilina y las cefalosporinas, excepto los aminoglucosidos. La dosis recomendada es de 150 a 300mg cada 6 hrs por 7 das METRONIDAZOL (bactericida) eficaz contra anaerobios pero no contra aerobios o anaerobios facultativos. Es adecuada agregar metronidazol a la penicilina para una infeccin endodontica grave, en especial cuando se presentan alteraciones mdicas. La dosis recomendada es 250 a 500mg cada 6 hrs por 7 das. Orden De Cultivo Por el amplio rango de bacterias que se encuentran en las infecciones endodonticas, no es eficaz la prescripcin de antibiticos.

Las muestras microbianas son benficas en cualquier paciente con alteracin mdica de alto riesgo de desarrollar una infeccin grave despus de una bacteremia o en pacientes saludables con una infeccin progresiva, o signos y sntomas persistentes graves despus de un tratamiento quirrgico o no quirrgico. Los cultivos son la herramienta mas eficaz para que as se determine un tratamiento apropiado para el paciente. Para tomar una muestra microbiana de un conducto radicular se comienza por aislar el diente con el dique de hule y despus se desinfecta con hipoclorito de sodio, se toma la muestra de supuracin con punta de papel estril o se aspira con aguja calibre de 16a20; se elimina el aire aspirado y se lleva de inmediato al laboratorio. Para tomar una muestra de conducto seco, con una jeringa se coloca un medio de transporte reducido, despus se utiliza una lima para raspar las paredes de los conductos y as suspender los microorganismos en el medio; para evitar la contaminacin con la flora bucal antes de hace la incisin se toma la muestra de la inflamacin submucosa con aspiracin; una vez anestesiada se seca y desinfecta la superficie de la mucosa y se usa la jeringa de 16 a20 de calibra para aspirar el exudado. ACCIDENTE DURANTE LA LIMPIEZA Y PREPARACIN. Formacin de un escaln: este se forma cuando la longitud de trabajo no puede penetrar mas y se pierde la potencia original del conducto. Acceso inadecuado. Limar un conducto curvo corto de la longitud de trabajo. Sobre agrandamiento de un conducto curvo y pequeo Perdida de potencial por residuos empacados en el conducto apical. Prevencin del escaln: con el examen radiogrfico para comprobar la curvatura, longitud y tamao inicial. Los conductos mas propensos a escalonarse son los pequeos , curvos y largos. Una vez hechos los escalones es difcil de corregirlo, , el intento incial es pasar un escalon con una lima numero 10 o 15 pasra reobtener la longitud de trabajo. Se va a hacer una curva aguda en la punta de la lima, (2 a 3mm), y se trabaja en direccin a la curvatura del conducto , los lubricantes son tiles. Se realizan movimientos de levantar para intentar sentir que se agarra el espacio del conducto original. Una vez que se crea un escaln incluso si se pasa al principio el instrumento y los materiales de obturacin tienden a dirigirse de manera continua hacia el. Si no se localiza el conducto original , la limpieza y preparacin del espacio existente se terminan en al nueva longitud de trabajo. Creacin de un nuevo conducto La desviacin de la va original del conducto y la creacin de un conducto nuevo causan un escaln exagerado ,y se pierde la longitud de trabajo adecuada , el operador con el esfuerzo de reobtener la longitud perfora en sentido apical con cada lima y as crea un nuevo conducto. Manejo Por lo regular es muy difcil regresar al conducto original que tiene un escaln exagerado, en raras ocasiones puede ser localizado el conducto original y reingresar y preparar. Para obturar se debe determinar si existe una perforacin , ajustar la punta maestra y empezar a obturar. Si no hay perforacin, se obtura con le tcnica de gutapercha ablandada y un sellador de conductos La falla por lo regular requiere ciruga para cortar el conducto no instrumentado, y no obturarlo. Perforaciones radiculares Las races se pueden perforar a niveles diferentes durante la limpieza y preparacin. La localizacin (apical, media y cervical) de la perforacin as como la etapa de tratamiento afectan el pronostico Perforaciones apicales.

Se presenta a travs del foramen apical (sobreinstrumentacin) o a travs del cuerpo de la raz (nuevo conducto perforado). Etiologa e indicadores: la instrumentacin del conducto mas all del foramen apical produce una perforacin ,una longitud de trabajo inadecuada. La aparicin de hemorragia fresca en el conducto o en los instrumentos , da dolor durante la preparacin del conducto y una perdida del tope apical , son indicaciones de la perforacin del foramen. Prevencin Se debe establece runa longitud de trabajo adecuadas y mantenerlas a lo largo del procedimiento. En conductos curvos se debe considerar la flexibilidad de las limas. Tratamiento Establecer una nueva longitud de trabajo, crear un asiento apical, observa el conducto a su nueva longitud. Se limpia, se prepara y se obtura el conducto a la nueva longitud de trabajo La punta maestra debe ajustar de manera normal con cloroformo a nivel apical. Pronostico El xito depende del tamao, un pice abierto o un tnel reverso es difcil, de sellar y permite la extrusin de los materiales de obturacin. Perforaciones laterales. (a media raz) Etiologa e indicadores: la incapacidad para mantener la curvatura del conducto es la causa principal de la formacin del escaln. Los indicadores son la hemorragia fresca en un conducto radicular, dolor sbito, desviacin de los instrumentos de su curso original. Tratamiento El objetivo optimo es limpiar , preparar y obturar todo el sistema de conductos radiculares del diente afectado. Se establece una nueva longitud de trabajo confinada a la raz , despus se limpia, se prepara y se obtura con la nueva longitud de trabajo. Es necesario ocupar una concentracin baja de hipoclorito de sodio o solucin salina para irrigar el conducto perforado .La salida hacia los tejidos periodontales puede provocar una inflamacin grave. Pronostico El xito depende de la cantidad fr conducto remanente no limpio y no obturado Es difcil la obturacin a falta de tope. Las tcnicas correctiva va a incluir la reparacin del sitio de perforaciones, reseccin radicular a nivel de est , amputacin radicular, hemiseccin y extraccin. Perforacin de la raz coronal Etiologa e indicadores: se presenta durante la preparacin del acceso mientras de intenta localizar los orificios del conducto o durante los procedimientos de preparacin con la limas o fresas Gates Glidden. Tratamiento y Pronostico Una perforacin por desgaste en el bifurcacin tiene el peor pronstico de largo plazo de cualquier otro tipo de perforacin Se hace un intento para sellar el defecto de manera interna, incluso aunque el pronostico sea favorable . Instrumentos rotos. Etiologa: la flexibilidad limitada y la resistencia de los instrumentos intraconducto combinados con el uso inadecuado , producen una rotura de instrumentos dentro del conducto. Los que se rompen con mayor frecuencia son las limas y ensanchadores. El uso forzado de las limas fatigadas. Reconocimiento Mediante una radiografa Es imperativo que se informe al paciente del accidente. Prevencin: se debe examinar el instrumento antes de usarlo.

Se requiere una lubricacin continua ya sea con solucin irrigante o con lubricante. tratamiento Intentar eliminar el instrumento Se intenta pasarlo Se prepara y se obtura el segmento El conducto se prepra , se limpia, y se obturaa nuve longitud de trabajo. Si no se puede pasar el instrumento , se lleva acabo la preparacin y obturacin hasta nivel coronal del fragmento. pronostico Este es deficiente para los conductos sucios , un instrumento pequeo cerca del pice o mas all del foramen apical. Si hay fracaso se pude eliminar el instrumento de manera quirrgica , las races accesibles se cortan y se obtura con material retrogrado Otros accidentes Aspiracin e ingestin: es un grave caso , se pude evitar con las precauciones adecuadas y es poco frecuente. El uso de dique de hule es la norma para evitar este tipo de accidentes. Extrusin de irrigantes: el acuamieot de la aguja en el condcuto con una salida frozada de irrigantes , causa dao tisular y molestia a los paicnetes. Accidentes durante la obturacin. Subobturacin: causas barrera natural en el conducto , forma cnica insuficiente, punta maestra mal adaptada, presin inadecuada de condensacin. Tratamiento: se prefiere la eliminacion y el retiramiento de la gutapercha subobturada. Sobreobturacin La extrusin del material de obturacin causa dao e inflamacin del tejido , la molestia postoperatoria dura algunos das. Etiologa: secuela den la sobreintrumentacin a travs del foramen apical. Reabsorcin inflamatoria y desarrollo incompleto de la raz. Fractura radicular vertical. Es la cementacin del poste, la aplicacin excesiva de fuerzas de condensacin para obturar un conducto sub. o sobrepreparacin. Accidentes para la preparacin del espacio del poste. La gutapercha se puede retirar hasta a nivel deseado con empacadores calientes o ablandadores con cloroformo y retirarla con limas Se utilizan fresas de manera secuencial, se emepiza por tamao que ajuste en forma pasiva hasta el nivel deseado. Indicadores. La presencia de la fstula abierta o defectos de sondeo que se extiende hasta la base del poste son los signos clnicos de fractura radicular o perforacin. Tratamiento y pronostico: resulta de la preparacin del espacio para el poste y la insercin del mismo o similar a la de las fracturas que se presentan durante la obturacion. Las perforaciones radiculares pequeas localizadas en la regin apical, y accesible para la reparacin quirrgica. BLANQUEAMIENTO DE DIENTES PIGMENTADOS: INTERNOS Y EXTERNOS Causas de la pigmentacin Se presenta durante o despus de la formacin de esmalte o dentina Algunos aparecen en la superficie despus de la erupcin Otros son resultado de procedimientos odontolgicos Pigmentacin natural o adquirida Necrosis Pulpar La irritacin bacteriana, mecnica o qumica de la pulpa, produce necrosis. Existe liberacin de productos de desintegracin del tejido, estos penetran a los tubulos para teir. Este tipo de pigmentacin se puede blanquear de manera interna por lo regular con xito a corto y largo plazo. Hemorragia intrapulpar

Asociada con una lesin por impacto a un diente, que produce rotura de los vasos sanguneos coronales, hemorragia y lisis de los eritrocitos. Los productos desintegradores son sulfuros de hierro, que penetran en los tubulos para teir la dentina. Si la pulpa muere, la pigmentacin permanece; si sobrevive es reversible. Defectos del desarrollo Fluorosis endmica La ingestin excesiva de fluoruros durante la formacin dental, produce defectos de la estructuras mineralizadas, en particular en la matriz del esmalte, con la hipoplasia resultante. El grado depende de la hipoplasia y la ingesta de fluoruro durante la odontogenesis. Los dientes no estn pigmentados en la erupcin, pero pueden estar grisceos, son porosos y absorben el color de algunas sustancias qumicas. Estos dientes se pueden blanquear de manera externa, dependiendo del grado. Frmacos sistmicos La mas frecuente es por ingesta de tetraciclinas en nios. Va desd amarillo a caf, a un gris oscuro El frmaco se une al calcio, entonces se incorpora al cristal de hidroxiapatita en el esmalte y dentina. Se utilizan dos mtodos de blanqueamiento: Blanqueamiento externo de la superficie del esmalte. Tx de endodoncia seguido por blanqueamiento interno. Defectos en la formacin dental Se confina al esmalte y es: hipocalcificante: rea caf o blanquecina, a manudo en la superficie Vestibular de la corona, estos se pueden blanquear con la tcnica de piedra pmez y acido. Hipoplasia: puede ser hereditaria o resultado de factores ambientales. Discrasias sanguneas y otros factores Enfermedades sistmicas producen lisis masiva de eritrocitos. Eritroblastosis fetal, grandes cantidades de hemosiderina pigmentan la dentina en formacin con los dientes primarios Fiebre alta, durante la formacin dental produce hipoplasia lineal definida Porfiria, hace que los dientes deciduos y permanentes muestren pigmentacin roja o caf. Estas no son candidatas a blanqueamiento se deben corregir con restauraciones. Pigmentacin yatrogena o infligida Pigmentaciones relacionadas con la endodoncia Restauraciones coronales Restauraciones metlicas. La amalgama es el peor agresor debido a sus elementos de color negro que puede hacer que la dentina se pigmente de gris oscuro. Restauraciones con resina compuesta. Los mrgenes abiertos permiten que algunas sustancias qumicas penetren dentro la restauracin y la pigmenten. Adems las resinas pigmentan con el tiempo y alteran el color de la corona. Materiales para blanqueamiento Peroxido de hidrogeno (30 al 35%, Superoxol, Perhydrol) Perborato de sodio (95% que corres ponde al 9.9% de Oxigeno) Peroxido de carbamida (3 y 15%) Otros: En el pasado monohidrato de peroxiborato de sodio (amosan) Hipoclorito de sodio de 3 a 5.25% disponible en el comercio como blanqueador casero) Tcnicas de blanqueamiento interno (no vital) Tcnica termocatalitica Se lleva a cabo con la colocacin del qumico oxidante en la cmara pulpar y despus se aplica color con lmparas calientes, instrumentos flameados o aditamentos de calor elctrico.

Dao probable resorcin radicular cervical externa, semanera que no esta indicada la aplicacin e calor durante el blanqueamiento. Foto-oxidacin ultravioleta Se aplica luz ultravioleta por 2 min. En la superficie labial de l diente a tratar se coloca una solucin de peroxido de hidrogeno de 30 a 35% en la cmara con una torunda de algodn No es muy eficaz y requiere de tiempo. Blanqueamiento ambulatorio Es mas eficaz, segura y requiere de menos tiempo. Pasos: Se toman Rx para evaluar el estado de tejidos periapicales y la calidad del Tx, de endodoncia Se evalan la calidad y el color de cualquier restauracin presente, si esta defectuosa se reemplaza. Se retira el material de restauracin de la cavidad de acceso Se eliminan todos los materiales a un nivel justo por debajo del margen gingival. Se aplica una capa suficiente de cemento base como material e obturacin. Se prepara la pasta blanqueadora ambulatoria al mezclar el perborato de sodio y un liquido inerte como aguaos solucin salina o anestsica a una consistencia de arena mojada (cerca de 2mg /dl) Con un explorador se retira la pasta oxidante excedente de los socavados del cuerno pulpar y rea gingival ( ya aplicado el blanqueador) Se retira el diez de hule (se informa al paciente que el agente blanqueador trabaja con lentitud y se observa despus de 2 semanas o mas. Se cita al paciente un mes despus y se repite el procedimiento Restauracin final En una cita posterior, cuando se alcance el color deseado, se coloca la restauracin permanente. el metodo sugerido es obturar la cmara con un tope temporal blanco o con una base ligera de policarboxilato o fosfato de zinc. Cuando blanquear El blanqueamiento interno se puede practicar a varios intervalos despus del tratamiento de endodoncia. El blanqueamiento ambulatorio se puede practicar en la misma cita de la obturacin. Complicaciones y seguridad Resorcin interna: informes clnicos y estudios histopatolgicos demuestran que el blanqueamiento interno en ocasiones induce a una resorcin radicular cervical externa. Fractura coronal: aumento en la fragilidad de la estructura dental coronal, en particular cuando se aplica calor. Quemaduras qumicas: el peroxido de hidrogeno al 30% es custico y produce quemaduras qumicas y descamacin de la enca. Tcnicas de blanqueamiento externo (vital) pigmentaciones intrnsecas tetraciclinas Blanqueamiento externo Tcnica: Aplicacin de peroxido de hidrogeno al 30% en la superficie del esmalte, combinado con la aplicacin de calor (+51C) Fotoblanquear la dentina con luz ultravioleta de onda corta El xito es mas frecuente con las pigmentaciones amarillentas o color crema, pero no con las grises. Blanqueamiento interno Aclarar con eficacia las pigmentaciones graves. Tcnica: Hacer la endodoncia Tcnica interna de blanqueamiento ambulatorio. Pigmentaciones extrnsecas Tcnica con acido-piedra pmez: Se tomas fotos de los dientes a tratar

La enca se protege y se asla con un dique de hule invertido y ligaduras Las reas expuestas de la cara del paciente se cubren Se mezcla la solucin de acido clorhdrico al 36% con un volumen de agua destilada para una solucin al 18%, se agrega una cantidad sustancial de polvo de piedra pmez para formar una pasta espesa. En otro godete se mezcla bicarbonato de sodio y agua para hacer una pasta espesa, la que se utiliza despus para neutralizar al ac. Con un pedazo de abatelenguas de madera o un palo de madera de naranjo, se aplica la pasar de ac. Clorhdrico y piedra pmez en la superficie del esmalte, se ejerce presion con mv.. Giratorios por 5 seg. Y se enjuaga por 10 seg. Se aplica la pasta hasta obtener el color deseado La superficie se neutraliza con el bicarbonatos e sodio y aguas e retira dique y se pulen los dientes con una pasta de profilaxis. Tcnicas alternativas Tcnica de Mclnnes: 5 partes de peroxido de hidrogeno al 30%, 5 partes de ac. Clorhdrico al 36% y una parte de ter dietilico Se aplica de manera directa a las reas pigmentadas de 1 a 2 min. Con aplicadores de algodn, mientras esta hmeda se gira un disco de grano fino po 15 seg. Son necesarias citas adicionales. Blanqueamiento con guarda bucal Tcnica: Se familiariza al paciente con las causas probables de la pigmentacin, el procedimiento a segu y el resultado esperado. Se hace una profilaxis y se avala el color con un colormetro Se toma una impresin con alginato en la arcada a tratarse contornea la guarda en el modelo vaciado. La guarda se inserta para asegurar un ajuste adecuado; se retira y se aplica el agente blanqueador en el espacio de cada diente a blanquear El procedimiento se hace por 3 a 4 horas al da ys e rellena el agente blanqueador cada 30 a 60 min. Se informa al paciente sobre la sensibilidad trmica e irritacin de los tejidos blandos. El tx. Continua por 4 a 24 semanas ys e revisa al paciente cada dos semanas. ENDODONCIA QUIRURGICA Incisin Para Drenaje: Este procedimiento libera el exudado purulento o hemorrgico de la inflamacin en el tejido blando. Objetivos: evacuar los exudados y la purulencia, que son irritantes potentes y txicos. Indicaciones: El mejor tratamiento para la inflamacin originada por un absceso apical agudo y una necrosis pulpar es establecer un drenaje a travs del diente agresor. Esto casi nunca se puede prctica en el diente, y la segunda eleccin es efectuar el drenaje en tejido blando. En ocasiones pueden haber dos o mas abscesos separados no comunicados, uno en en el pice y otro en la submucosa o en un espacio anatmico. El drenaje por el tejido blando se lleva a cabo con mayor eficacia cuando la inflamacin es fluctuante: una masa que contiene lquido y en el cual al aplicar presin hay una sensacin en forma de onda o movimiento. Incidir una inflamacin fluctuante libera la purulencia de inmediato y proporciona alivio rpido. Si la inflamacin no es fluctuante o esta indurada el resultado es un drenaje menos previsible y que a menudo produce solo sangre y lquidos serosos. Se libera presin y se facilita la cicatrizacin al reducir los irritantes y aumentar la circulacin en el rea.

Contraindicaciones: El absceso en un espacio anatmico requiere tratamiento mas extenso, es necesario referir al paciente con el cirujano bucal para una incisin extrabucal o intrabucal mayor.

Procedimiento: Anestesia Es difcil obtener anestesia profunda en presencia de inflamacin, hinchazn y exudado. La infiltracin subperiostica directa no solo es ineficaz, sino tambin es dolorosa. La infiltracin normal puede no ser totalmente efectiva, por tanto se prefieren las tcnicas de anestesia por bloqueo regional. El mandibular para reas posteriores, el mentoniano bilateral para la parte anterior de la mandbula, el alveolar superior posterior para los dientes posteriores superiores y el infraorbitario para el rea de la premaxila. Esta se puede complementar con la infiltracin regional. Si la anestesia con bloqueo regional no es sufriente, se utiliza uno de dos mtodos adicionales, primero se hace infiltracin perifrica a la inflamacin. Se inyecta la solucin con lentitud, presin y profundidad limitadas, despus se aplica una inyeccin adicional en el tejido ya anestesiado y se mueve cada vez mas cerca al centro de la inflamacin. La segunda tcnica es utilizar cloruro de etilo tpico se dirige a distancia un chorro de este agente a la inflamacin, se permite que el liquido se volatilice en la superficie del tejido y en unos segundos el sitio se pone blanco. La incisin se hace rpido con roci continuo de cloruro de etilo. Esta anestesia tpica es un complemento para la de bloqueo o cuando se requiere una incisin con un solo pinchazo rpido. Incisin Despus de la anestesia se hace la incisin horizontal o vertical con una hoja de bistur nmeros 11, 12 o 15 con firmeza a travs del periostio hacia el hueso. Si la inflamacin es fluctuante, el pus fluyente de inmediato, seguido por sangre. En ocasiones solo hay un exudado serosanguineo que es aceptable. Si la inflamacin no es fluctuante, el flujo predominante es hemorrgico. Drenaje Despus de la incisin inicial, se coloca una pinza hemosttica pequea cerrada dentro de la incisin y se abre para agrandar la fstula. Este procedimiento esta indicado con inflamaciones mas extensas; es necesario un aditamento para drenaje debido a la incisin inicial y el agrandamiento posterior. Cuando el drenaje inicial es limitado se corta el dique de hule en forma de I o de rbol de navidad o se coloca una pieza de gasa de yodoformo en la incisin. El aditamento se elimina 2 o 3 das despus, si no se suturo, el paciente se lo puede quitar en casa. BIOPSIA Hay situaciones en las cuales esta indicado la biopsia y son sospechosas: Ninguna etiologa pulpar obvia en la zona radiolucida periapical Paestesia o anestesia del labio Se encuentra pulpa vital en las pruebas o al preparar el acceso

Patrn radiogrfico que no se ajusta a los criterios de una enfermedad endodontica

Contraindicaciones Existen 4 categorias principales Factores anatomicos Complicaciones medicas o sistmicas Uso indiscriminado de ciruga Causa no identificada de fracaso de tratamiento

Factores anatmicos La inaccesibilidad del sitio quirrgico, los espacios como el seno maxilar o fosas nasales o la proximidad con haces neurovasculares pueden contraindicar o por lo menos requerir precaucion o mtodos especiales . Como son una longitud radicular muy corta (no permite apicectomia) o que no sea restaurar el diente. Complicaciones medicas o sistmicas Hacen al paciente mal candidato para una ciruga tambin esta contraindicada en pacientes con discracias sangineas enfermedad terminal, diabetes no controlada o enfermedad cardiaca grave o en pacientes alteraciones inmunes. Uso indiscriminado de ciruga Esta indicada cuando puede tener xito. El tratamiento de endodoncia resuelve el problema sin someter al paciente a u traumatismo adicional. Secuencia de la ciruga apical La secuencia tpica de los pasos empleados en la ciruga apical es: 1. Diseo del colgajo 2. Incisin y levantamiento 3. Acceso apical 4. Curetaje perirradicular 5. Reseccion del extremo radicular 6. Preparacin y restauracin 7. Recolocacin del colgajo y sutura 8. Cuidado posoperatorio 9. Eliminacin de la sutura y evaluacin Diseo de colgajo La primera etapa requiere exposion del sitio quirrgico al indicir y levantar el tejido blando superficial de encia mucosa y periosteo se emplean las siguientes guias y principales generos. 1. El colgajo de base amplea mantiene un suministro sanguneo adecuado para los tejidos levantados 2. Evite las incisiones sobre los defectos oseos o lesiones periapicales;pueden causar fenestraciones del tejido blando posquirurgico o no union en la incicion 3. Disee el colgajo para una acceso mximo y evite el levantamiento limitado del tejido. La resorcion osea periapical real es mayor que el tamao de la zona radiolucida de la radiografia

4. Evite angulos agudos sobre el colgajo las esquinas agudas son difciles de recolocar y suturar se pueden hacer isqumicas y se descaman lo que produce un retraso en la cicatrizacin y posible formacin de ciatriz. 5. Las incisiones y levantamientos incluyen el periosteo como parte del colgajo; cualquier pieza remanente o hebras de periosteo no levantado celular pueden ocacionar hemorragia y afecta la visibilidad 6. No divida la papila interdentaria (insidir atraves de ella);(se debe incluir o excluir por completo del colgajo; la divisin de esta produce descamacin del tejido) 7. Extienda las incisiones verticales para permitir que el retractor descanse sobre el hueso y no aplaste las porciones del colgajo 8. Utilice un colgajo minimo, que incluya por lo menos un diente a cada lado del sitio quirrgico. Aun que hay numerosos diseos de colgajos tres de ellos son los que cumplen las necesidades quirrgicas apicales: colgajo curvo submarginal (semilunar), colgajo rectangular submaginal (leubke-oschenBein), colgajo mucoperiostico total (el surco). olgajo curvo submarginal:

En forma de media luna incisin horizontalque se hace en la mucosa y se inserta con a convexidad mas cerca del margen libre gingival. Es simple y fcil de levantar y proporciona acceso al apice sin daar tejido circundante a las coronas.

DESVENTAJAS: + Acceso restringido con vvisibilidad limitada. + Desgarre en las esquinas de las incisiones al tratar de mejorar la visibilidad. + Esta limitado por la presencia de frenillo, incersiones musculares, emeinencia de canino y otras eminenecias oseas. + Casi nunca esta indicada. Colgajo submarginal: Se hace una incisin con muescas en la encia insertada, con una o dos incisiones verticales. Se utiliza en la regin anterior superior; los prerrequisitos son 4mm de encia incertada y una buena salud periodontal. Proporciona mejor acceso y visibilidad. DESVENAJAS: + Posible cicatriz de los mrgenes cortados. Colgajo mucoperiostico total:

Tambin llamado del surco, es una incisin en la cresta gingival con elevacin total de las papilas interdentarias, margen gingival libre, encia incertada y mucosa alveolar. DESVENTAJAS: + Dificultad en la colocacin, en la sutura y produccin de alteraciones de altura y forma. INCISIN Y LEVANTAMIENTOS Se hace incisin firme con una hoja numero 15. para evitar que se desgarre durante el levantamientos, la incisin se hace a travs del periostio hasta el hueso. Se levanta el colgajo con un elevador periostico afilado . Debido a que el colgajo, el elevador debe tener contacto con el hueso y una fuerza firme controlada durante la elevacin . El tejido se levanta al nivel de acceso y la visibilidad del sitio quirrgico adecuados, mientras permitan la visibilidad del sitio quirrgico adecuados y mientras permitan colocar el retractor del hueso ACCESO AL APICE El siguiente paso es obtener acceso al pice; en muchos casos, el hueso se reabsorbe y se observa la lesin en tejido blando, ose localiza el rea apical al sondeo firme con un explorador, Si la abertura es pequea, se elimina los bordes y se agranda con un cincel seo afilado o una fresa rodonda hasta que se observe el pice CURETAJE PERIRRADICULAR El siguiente paso es eliminar el tejido blando patolgico circundante al pice con curetaje necesario para o Obtener acceso a y visibilidad de pice o Eliminar el tejido inflamado o Obtener muestra para biopsia en el examen histolgico o Reducir la hemorragia El tejido eliminado se enva para examen histolgico y diagnostico; RESECION DEL EXTREMO RADICULAR Este paso consiste en cortar la porcin apical de la raz, y a menudo es parte integral de la ciruga perirradicular y tiene dos indicaciones o Obtener acceso al conducto para examen y posible colocacin de una restauracin en el extremo de la raz; la cual se bisela para proporcionar visibilidad completa y acceso al extremo radicular o Eliminar la porcin sin tratamiento. Este procedimiento es necesario en paciente con races dislaceradas, con escalones o conductos bloqueados, para tener acceso al tejido lingual o palatino . El corte apical se hace mediante una fresa de fisura troncocnica con alta velocidad e irrigacin con solucin salina estril Es necesario eliminar al pice radicular suficiente para: o Proporcionar acceso a la superficie radicular palatina o lingual o Colocar el conducto en el centro de la raz cortada o Exponen conductos o fracturas, es necesaria mayor reduccin del pice para eliminarlos PREPARACIN Y RESTAURACIN DEL EXTREMO RADICULAR Se indica preparacin y restauracin cuando el sellado apical parece inadecuado. Se hace una preparacin clase I a una profundidad mnima de 2 a 3 mm en el conducto. Despus se inserta el material retrgrado dentro de la cavidad preparada . Estos materiales deben ser: o Bien tolerados por el tejido apical o No reabsorbibles y sellar bien o De fcil colocacin

o o

No alterables por la humedad Visibles a nivel radiogrfico

Lo que se usa con mayor frecuencia es la amalgama ( de preferencia sin zinc) y el sper EBA, Tambin se utilizan cavit, gutapercha , IRM, resina compuesta y agregado de tirxido mineral URGENCIAS ENDODONTICAS Las urgencias endodonticas son circunstancias asociadas con el dolor, tumefacin y requieren diagnostico y tratamiento inmediatos. Son causadas por enfermedades de la pulpa o los tejidos perirradiculares, asi como lesiones traumaticas que producen luxacin avulsin o fracturas DIFERENCIA ENTRE UNA URGENCIA Y UNA MOLESTIA NO URGENTE URGENCIA: Es una condicin que requiere de visista al consultorio con diagnostico y tratamiento inmediato. MOLESTIA: Es un problema menos grave. Las preguntas clave para determinar la gravedad son: 1.- El problema transtorna su sueo, alimentacin , trabajo u otras actividades diarias? ( En una urgencia hay transtorno ) 2.- Desde cuando se presento el problema? ( La urgencia no tiene mas de pocas horas a dos dias ) 3.- Tomo algun medicamento para el dolor, le ayudo? (una urgencia no se alivia con analgesicos) CAUSAS Las causas son: Presin tisular Mediadores de la inflamacin Irritacin microbiana, mecanica y quimica de la pulpa o lo tejidos periapicales, los cuales producen lesin de tejido, muerte celular e infeccin PERCEPCIN DEL DOLOR Y REACCION AL MISMO El dolor es un fenome fisiologico y psicologico complejo, que actua bajo diversas circunstancias. Para reducir la ansiedad y obtener informacin confiable sobre la queja principal es indispensable: 1.- Se establezca y conserve el control de la situacin 2.- Obtener la confianza del paciente 3.- proporcionar atencin y simpatia 4.- Tratar al paciente como un individuo importante Al manejar estos componenetes del dolor la percepcin y reaccin ante el dolor se elevan de manera importante. El manejo psicologico es el factor mas importante en el tx de urgencia . CONDICION FISICA Las condiciones fisicas como dolor e inflamacin limitan la abertura bucal y por lo tanto dificultan el procedimiento de diagnostico y tx, asi como la hipersencibilidad a estimulos termicos o de presin SISTEMA DE DIAGNOSTICO Para llegar al diagnostico adecuado e identificar la fuente del dolor se debe realizar lo siguiente: 1.- Obtener informacin pertinente acerca de la historia mediaca y dental 2.- Hacer preguntas subjetivas como historia, localizacin, gravedad, duracin, carcter y estimulos que los desencadenan 3.- Realizar un examen visual de cara, tejidos blandos y duros de la boca 4.- Realizar examen intrabucal 5.- realizar pruebas pulpares 6.- utilizar pruebas de palpacin y percucin para ver el estado periapical 7.- Examinar las radiografias

HISTORIA MEDICA Y DENTAL Se revisa si el paciente acude continuamente el consultorio, en una urgencia es facil pasar por alto los antecedentes medicos EXAMEN SUBJETIVO Se lleva a cabo mediante preguntas cuidadosas sobre historia, localizacin, duracin, gravedad, carcter y los estimulo que hacen surgir el dolor. El dolor que surge por estimulos termicos y es referido quiza se origina en la pulpa; el que se presnta a la masticacin o al contacto dental por lo regular es periapical. Hay tres factores importantes que constituyen la calidad y cantidad del dolor : Sub espontaneidad, intencidad y duracin. Las preguntas de sondeo proporcionan informacin de si el dolor es de origen pulpar o periradicular EXAMEN OBJETIVO Las pruebas objetivas incluyen examen de la cara y tejidos blandos y duros de la boca. Las investigaciones visulaes incluyen observacin de la inflamacin, asi como examenes con espejo y explorador . Las pruebas perirradiculares ayudan a indentificar la inflamaci, fuente de dolor y estas incluyen: Palpacin, presin digital y percucin, y las pruebas de estimulacin directa indican el estado de la pulpa . EXAMEN PERIODONTAL Se utiliza el sondeo para identificar problemas endodonticos por enfermedad periodontal EXAMEN RADIOGRAFICO Se utilizan las radiografias de aleta mordible para detectar la presencia de caries interproximal y recurrente, exposicin pulpar posible, resorcin interna o externa y enfermedad periradicular RESULTADO DIAGNOSTICO Se debe identificar al diente agresor y el tejido que es la fuente del dolor y asi registrar el diagnostico preciso PLAN DE TRATAMIENTO Las principales causas de las urgencias dentales dolorosas son la inflamacion y sus consecuencias, esto es , aumento en la presion del tejido y lieracion de los mediadores quimicos en la pulpa o tejidos perirradiculares. Por lo tanto el objetivo es la reduccion de la presion o la eliminacion de la pulpa inflamada o tejido perirradicular. URGENCIAS PRETRATAMIENTO La secuencia que se debe seguir para la identificacion , diagnostico, y plan de tratamiento es las siguiente: 1. Clasificar el problema como una urgencia real o molestia no urgente 2. Revisar la historia medica 3. Identificar la fuente del dolor qu diente y que tejido(pulpar o perirradicular)? 4. Hacer el diagnostico pulpar perirradicular y periodontal 5. Disear un plan de tratamiento adecuado: de urgencia y definitivo 6. Practicar el tratamiento MANEJO DEL PACIENTE En un paciente asustado y con dolor debemos brindarle confianza Para poderlo manejar de manera adecuada. ANESTESIA PROFUNDA Es un pso importante durante el tx , una buena anestesia se gana la confianza y cooperacion del paciente MANEJO DE UNA PULPITIS IRREVERSIBLE DOLOROSA

SIN PERIODONTITIS APICAL AGUDA: si el tiempo lo permite es recomendable hacer una limpieza y preparacion completas de los conductos, si no hay tiempo se extirpa la mayor parte del tejido pulpar ( pulpectomia parcial) , en el diente de una sola raz. En molares se elimina parcialmente el tejido pulpar de los conductos mas grandes( de la raz palatina o distal). La pulpotomia es eficaz en molares cuando disponemos de tiempo minimo. CON PERIODONTITIS APICAL AGUDA: en pacientes con una sensibilidad extrema a la percusin. MANEJO DE NECROSIS PULPAR CON EFERMEDAD APICAL NECROSIS PULPAR SIN INFLAMACION: aunque los dientes con pulpa necrotica y sin inflamacion no responden a los estimulos , pueden contener tejidos vitales inflamados o en conducto apical y tejidos perirradiculares inflamados. Si el tiempo no lo permite se practica una limpieza parcial hasta la longitud de trabajo calculada con instrumentacion ligera en los nmeros 20 o 25 , durante la limpieza se lava y se enjuaga con hipoclorito de sodio, , despues se irriga con la misma solucion y se seca con puntas de papel, se obtura con pasta de hidroxido de calcio( si la preparacion es lo suficientemente grande) se sella con un cemento temporal. NECROSIS PULPAR CON INFLAMACION LOCALIZADA: un signo frecuente en abseso apical agudo es el unico rapido de la inflamacin, secrecin purulenta en el conducto despues de abrir la camara pulpar. El tx tiene dos fases 1.- limpieza y completa preparacin del conducto o conductos 2.- El drenaje: este tiene dos funciones : El alivio de la presin y el dolor y la eliminacin de todo irritante potente es decir purulencia Despues de la limpieza y preparacin se realiza la irrigacin con hipoclorito de sodio, despues los conductos se secan con puntas de papel y se llena con pasta de hidroxido de calcio. NECROSIS PULPAR POR INFLAMACIN DIFUSA Lesiones de rapido progreso y de inflamacin diseminada y se puede disectar en los espacios de tejido. Los mas importante es la eliminacin del irritante por extraccion o limpieza de los conductos. Despues se agranda el foramen apical hasta una lima numero 25 para mejorar la salida del exudado. En ocaciones el abseso se localiza a nivel subcutaneo lo que requiere una incisin extrabucal, la inflamacin que se presenta disminuye de 3 a4 dias. Despues de colocar el hidroxido de calcio y la torunda de algodn seca en el conducto se coloca un cemento temporal, podemos utilizar penicilina como antibiotico asi como la eritromocina y clindamicina. URGENCIAS ENTRE CITAS Estas urgencias se conocen como exacerbaciones las cuales son graves y de urgencia real, en estas se presentan complicaciones como dolor, inflamacion o ambas INCIDENCIAS Es cerca del 3% . FACTORES CAUSANTES Por lo regular se clasifican como factores relacionados con el paciente , diagnostico periapical y pulpar o procedimientos de tx PREVENCION El uso de anestesico de larga duracin , la finalizacin dse la limpieza y preparacin de conductos asi como la preparacin psicologica del paciente reduce el numero de exacerbaciones DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES Las urgencias se dividen en casos con o sin inflamacin entre el tx es reconfortar al enfermo CASOS ANTES VITALES SIN INFLAMACION Y CON LIMPIEZA COMPLETA Tx reconfortar al paciente y prescribir un analgesico (corticoesteroides redicen la inflamacin y el dolor ) CASOS ANTES VITALES SIN INFLAMACION Y LIMPIEZA INCOMPLETA Tx limpiar los conductos con hipoclorito de sodio , se coloca hidroxido de calcio, un cemento temporal y un analgesico

CASOS ANTES NECROTICOS SIN INFLAMACIN Tx limpiar los conductos con hipoclorito de sodio , se coloca hidroxido de calcio, se establece el drenaje en su caso CASOS CON INFAMACION Se manejan con incisin y drenaje limpiar los conductos con hipoclorito de sodio , se coloca hidroxido de calcio y despues se cierran. Se termina la incisin y el drenaje, se prescriben analgesicos y antibioticos CUIDADO DE SEGUIMIENTOS Estar al pendiente del paciente y en caso de fracaso mandar al especialista MEDICAMENTOS : 1.- Intraconducto: tenemos de tipo fenol que incluye formoclesol, monoclorofenol alcanforado, cresatin y eugenol 2.- Sistemicos: Se utilizan analgesicos y antibioticos y son mas eficases los combinaciones de un agente opioide y un no esteroideo URGENCIAS POSOBTURACION FACTORES CAUSANTES Se le atribuyen a la irritacin periapical por los materiales de obturacin, un mal sellado coronal, oclusin alta y extrucin del sellador o la gutapercha hacia los tejidos periapicales Tx Reconfortar al paciente, administrar analgesicos, cirugia apical en pacientes con dolor percistente y sin inflamacin y conductos sobreobturados o tx de conductos incorrecto. Los pacientes con una endodoncia aceptable se deven someter a incisin y drenaje. En pacientes con dolor grave pero sin inflamacin se administra analgesicos y se reconforta el paciente. En la urgencias que no responden al tx se indica extraccin o se manda al especialista COADYUDANTES EN ENDODODNCIA EXTRUSION ORTODONTICA Se define como el movimiento dental vertical de fuerza controlada hacia oclusal en el alveolo. Se sugiere recolocacin ortodontica vertical despus del tratamiento de endodoncia en situaciones en las cuales la perdida del a estructura dental a nivel cervical hace imposible la restauracin y el mantenimiento periodontal. SELECCIN DEL CASO INDICACIONES: Enfermdad subgingival intratable con tcnicas restaurativas normales, que incluyen fracturas coronal o radicular en el rea cervical caries, preparaciones marginales profundas, defectos periodontales, lesiones por reabsorcin y perforaciones. CONTAINDICACIONES La extrusin ortodontica no se debe considerar si: Hay perdida de estructura tan extensa que la extrusin vertical produce una mala proporcin corona-raz. La nueva posicin del diente expone y crea problemas no manejables en la bifurcacin. OTRAS CONSIDERACIONES Se involucran aparatos ortodonticos. Tambin son factores el tiempo y el costo. Las opciones alternativas de tratamiento incluyen alargamiento quirrgico de corona, recolocacin quirrgica del diente y extraccin con reemplazo protsico. TECNICA CLINICA La tcnica involucra varias fases: Tratamiento de endodoncia Preparacin de espacio para poste Fabricacin de poste y mun con un gancho en la superficie oclusal Extrusin Alargamiento de corona Estabilizacin Restauracin

EVALUCACION Es necesario revisar al paciente de manera peridica; el tiempo mnimo de seguimiento es de un ao, sin embargo, se recomienda una evaluacin a largo plazo. PRONOSTICO El resultado de la extrusin ortodontica es bueno suponiendo que la insercin periodontal permanece intacta y que es aceptable la proporcin corona-raz.

ALARGAMIENTO DE CORONA Es un procedimiento quirrgico utilizado para aumentar la extensin de la estructura dental supragingival con propsitos restaurativos o estticos al colocar hacia apical el margen gingival, reducir el hueso cervical, o ambos. INDICACIONES El alargamiento de corona se utiliza por lo general para restaurar dientes con defectos subgingivales como caries, perforaciones o resorciones. Otras indicaciones son factores estticos o coronas clnicas cortas que se pueden alargar para mejorar la retencin, apariencia y funcin. CONTAINDICACIONES Por lo regular se determina cualquier factor adverso antes de practicar el procedimiento; TECNICA CLINICA Los estudios no muestran correlacion entre el ancho de la enca insertada y la salud periodontal, excepto con las restauraciones. Sin embargo, la enca insertada no debe eliminarse de manera indiscriminada. En pacientes con restauraciones subgingivales se recomienda por lo menos 2mm de enca queratinizada insertada para mantener la salud periodontal y proteger la restauracin. IMERCION RADICULAR Es un procedimiento quirrgico en el cula se cortan las races dentales 1 a 3mm por debajo de la cresta alveolar y despus se cubren con un colgajo mucoperiostico. Poco a poco el tejido duro da forma al rea. INDICACIONES La inmersin radicular se hace en trs situaciones: Races con pulpas vitales Tratamiento de endodoncia in situ Tratamiento de endodoncia despues de la extraccin y reimplantacin para alentar una anquilosis. Las condiciones que indican inmersin radicular incluyen caries remanente, condiciones periodontales malas, higiene bucal deficiente.

CONTRAINDICACIONES No esta indicado en resorcin radicular, enfermedad endodontica no resuelta y soporte seo inadecuado. TECNICA CLINICA -Se elimina la pulpa saludable antes de la inmersin. En algunos pacientes es necesario el tratamiento endodontico -Ambas situaciones requieren un mtodo quirrgico similar: -Se hace una incisin dentro del surco con un bisel inverso para eliminar el epitelio del surco

-Se levante el colgajo mucoperiostico, que se extiende a la superficie vestibular y lingual lo suficiente hacia apical para permitir la aproximacin de loas mrgenes del colgajo. Se corta la raz por lo menos 3mm por debajo de la cresta alveolar Si se conserva la pulpa se hace reseccion con un roci de agua copioso y reduccin suave Si se realizo un tratamiento de endodoncia, se coloca un sello con almalgamA en el conducto Se recolocan los mrgenes del colgajo con suturas de colchonero. EVALUACION La evaluacin posoperatoria es critica y se recomienda al principio cada 3 meses por un ao, despus de esto se hacen revisiones anules. PORNOSTICO El xito a corto plazo tiende a ser mejor a que a largo plazo. Los buenos resultados continan por un promedio de dos aos, y despus aumenta el ndice de fracaso. IMPLANTES ENDODONTICOS Son extensiones metlicas de la raz dental que utilizan un poste preparado con ese propsito, que se extienden mas alla del pice radicular y se inserta en un conducto antes preparado en el hueso. El propsito es aumentar la porcin corona-raz y estabilizar al diente. INDICACIONES Movilidad excesiva resultado de una falta de soporte sea Consideraciones de restauracin que no permiten las extracciones como eleccin de tratamiento. CONTRAINDICACIONES Condiciones medicas locales debilitantes como radioterapia Dientes con defectos que se comuniquen con el pice Enfermedad periodontal Menos de 7mm de soporte seo vertical mas all del pice inclinacin radicular que no permita la colocacin de implante dentro del hueso. TECNICA CLINICA Es necesario que se haga un diagnostico y un plan de tratamiento antes de la colocacin del implante. Se obtiene anestesia profunda seguida de limpieza del conducto radicular La preparacin inicial del conducto se extiende de 2 a 3mm mas all del pice El ensanchado se hace con cuidado y con irrigacin de solucin salina La anatoma, as como la porcin corona-raz dictan la longitud final. La preparacin termina 2 a 3mm corta a la lamina cortical Se toman las medidas y se selecciona el implante adecuado el cual se cubre con eugenol sin sellador 3mm coronal al pice y se coloca en el conducto seco hasta la profundidad preparada. EVALUACION Se hace de manera peridica cada ao durante todo el tiempo que permanezca el implante o sobreviva el paciente. PORNOSTICO Bajo buenas condiciones los implantes demuestran un ndice de xito bueno por 5 aos pero muestran problemas con el tiempo, hay lesiones periodontales, aumento de movilidad o enfermedad perirradicular PREPARACION DE ENDOPOSTE. (Preparacin de dientes despulpados) Los dientes que han sido sometidos a tratamiento endodntico presentan un problema especial. Algunas piezas posteriores despulpadas tienen suficiente estructura sana para ser restauradas con una onlay.

La mayora estn mutiladas por caries, restauraciones previas y por el acceso endodntico que queda poco de la corona clnica para retener la restauracin final. Con frecuencia solo quedan las races para retener la corona protsica. Hay que buscar la retencin que ofrecen la paredes axiales supragingivales y los otros tallados auxiliares. Se pueden utilizar dos tcnicas para reforzar una pieza despulpada de modo que sea capaz de retener la restauracin colada final. En las piezas en que queda poca o ninguna corona clnica, pero que tengan races de longitud apropiada, gruesas y resistentes, se puede hacer un mun artificial con espiga. En las posteriores con menos destruccin de su estructura coronaria, o en las que tengan una raz menos favorable, se puede construir un mun artificial de amalgama o composite retenido con pins. El mun artificial con espiga se confecciona independientemente de la restauracion final, la corona se cementa en el mun igual como se fijaria a cualquier mun preparado en un diente natural. La adaptacion marginal y ajuste de la restauracion es independiente del ajuste de la espiga. Esta tcnica se puede utilizar en piezas monorradiculares como en las multirradiculares. Cuando se hace una espiga para un multirradicular, se prepara el canal mas favorable en una longitud optima y un segundo canal en un corto trayecto. Esta bifurcacin de la espiga principal ayuda a un buen asentamiento e impide la rotacin, pero ayuda poco o nada a la retencin. La colocacin de una espiga requiere que el relleno del canal haya sido hecho con gutapercha. El mtodo directo de fabricacin de un mun artificial con espiga se realiza en 3 fases: Preparacin del canal. Fabricacin del patrn en acrlico. Acabado y cementado del mun con espiga. Instrumental. Turbina Diamantado cnico de punta redonda Rueda diamantada pequea Diamantado en forma de bala Fresa no. 170 Contrangulo de baja velocidad Fresa redonda del no. 4 Juego de 6 ensanchadores de peeso Pieza de mano Disco de granate, grano grueso, en mandril de moore Disco de papel de lija, grano fino, en mandril moore Piedra verde Rueda burlew en mandril Jito de colada de plstico macizo, calibre 14 ( 1.7mm) Vaso dappen Espatula para cemento Torundas de algodn Vaselina Resina acrilica, monomero y polimero (duraly, reliance) Cuentagotas Modelador de obturaciones plasticas Preparacin del canal. En un diente anterior probablemente ser una corona de metal-porcelana. Se hace la reduccin incisal con el diamantado cnico de punta redonda, quitando unos 2 mm.

Se inicia la reduccin axial con el mismo instrumento. La reduccin labial debe tener de 1 a 1.2mm de profundidad. La reduccin lingual se hace con una rueda diamantada pequea. Con una fresa redonda se quitan todas las caries, cementos de fondo y las restauraciones previas. Lo que resta se examina para ver que estructuras sanas de la corona van a ser incorporadas a la preparacin final. El diente ya esta en condiciones para preparacin del canal. El instrumento de eleccin para ensanchar el canal y eliminar la gutapercha es el ensanchador de peeso. 6 tamaos que van de 0.6 a 1.6mm de dimetro, como tiene la punta roma y no cortante el instrumento sigue la va de menor resistencia que es la gutapercha del canal. Un ensanchador de peeso del no. 1 se pone encima de la radiografa del diente que se va a restaurar y se determina la longitud del ensanchador que va a introducirse en el canal. Se coloca un tope en el mango del instrumento utilizando una referencia como ejemplo el borde incisal de un diente contiguo. Se desliza un trocito de dique de caucho en el mango del ensanchador, en el lugar adecuado para que nos indique el final del ensanchado. La espiga debe de tener una longitud equivalente a de 2/3 a de la longitud de la raz deben quedar como mnimo 3mm (4) del relleno del canal intactos en la zona del pice para evitar que el material de relleno se mueva y que hayan filtraciones. La espiga tiene que tener de menos igual que la corona para que tenga la adecuada retencin con una optima distribucin de las fuerzas. Si no se ponen en practica estos criterios, el pronostico de la restauracin no ser ideal. Coloque el ensanchador en el diente a la profundidad predeterminada y haga una radiografa para comprobar la exactitud de la longitud escogida. Emplee esta rediografia para establecer la longitud final, continue ensanchando con los diferentes diametros escalonados hasta alcanzar el mas ancho permisible en ese diente. El tamao del ensanchador depende del tamao del diente Una vez preparado el canal para la espiga con una fresa del no. 170 haga una ranura en oclusal, en rea del diente donde haya el mximo espesor. La profundidad de la ranura debe ser aproximado al dimetro de la fresa (aprox 1mm) y su longitud la parte cortante de la fresa (aprox 4mm). Con un diamantado en forma de bala se hace un marcado contrabisel en el contorno exterior de la cara oclusal. Este tallado da lugar a un collar de oro alrededor del permetro oclusal de la preparacin. Ayuda a mantener unida la estructura dentaria remanente previniendo su fractura. Esto sirve de salvaguarda a la espiga de preciso ajuste que tiene tendencia a ejercer fuerzas laterales en el momento de ser cementada. Fabricacin del patrn de acrlico Recorte un bebedero de colada de plstico macizo, de calibre 14 de modo que ajuste con holgura en el canal y que llegue hasta el fondo del trayecto ensanchado. Haga una pequea muesca en la cara anterior de la parte que sobresale, que servir de seal de orientacin en los siguientes pasos. En un vaso de Dappen haga una mezcla fluida de monomero y polimero de resina acrilica. Mediante un ensanchador de Peeso provisto de un poco de algodn, lubrique el canal con vaselina. Llene, con un instrumento de modelar, tanto como sea posible, la boca del canal con la mezcla de resina acrilica.

Pinte con monmero el bebedero de plstico e introdzcalo hasta el fondo del canal. Asegrese de que en este momento este cubierto de resina el bisel exterior. Es difcil de tapar, mas tarde, el bisel sin alterar el ajuste de la espiga en el canal. Cuando la resina empiece a fraguar, muvase la espiga de plstico hacia arriba y hacia abajo para asegurarse de que no ha quedado atrapada por algn socavado del interior del canal. Cuando la resina ha polimerizado del todo, retire la espiga del canal y asegrese de que ha llegado hasta el fondo de la zona ensanchada. Si ha quedado alguna burbuja, se rellena con un poco de cera blanda. La espiga se vuelve a insertar en el canal y se mueve hacia arriba y hacia abajo, hasta estar seguro de que va a entrar y salir cmodamente en todo momento. Vuelva a lubricar con vaselina el canal y reinserte la espiga de acrlico. Haga una segunda mezcla de resina y colquela alrededor de la espiga que sobresale, hasta conseguir un grueso suficiente para tallar un mun. Mientras va polimerizando, con los dedos, se pueden modelar algo las caras labial y lingual. El mun se puede desbastar en la mano, con piedras verdes y discos de granate de grano grueso. El tallado se completa con el patrn puesto en su sitio, en la raz. Es conveniente hacer todo el tallado en el acrlico, pues retocar en colado en difcil y consume mucho tiempo. El mun de acrlico se termina alisndolo con discos de papel de lija fino y pulindolo con ruedas Burlew. El patrn no debe presentar ni rugosidades ni socavados, y debe tener exactamente la forma del mun artificial definitivo. ACABADO Y CEMENTADO DEL MUON ARTIFICIAL Al patrn se le pone un jito en incisal o en oclusal. El cilindro con el patrn en revestimiento debe quedar en el horno de incineracin una media hora mas de lo normal, para asegurar una completa eliminacin de la resina Una ves que se ha retirado el colado del revestimiento se limpia en acido y se le corta el jito. Compruebe el ajuste del colado asentndolo en el diente con una ligera presin Mezcle cemento se fosfato de zinc e introdzcalo en el canal. Inserte la espiga lentamente en el canal dando tiempo para que escape el exceso de cemento y llevando el mun a su completo asentamiento Los medios para tener la retencin necesaria en las piezas posteriores despulpadas dependen de la configuracin de las races En un molar cuyas races son lo suficientemente largas, rectas y gruesas, debe hacerse un mun artificial retenido por espiga. En caso de que las races no sean favorables para retener una espiga, habr que hacer un mun de amalgama retenido por pins. Los muones artificiales retenidos por pins se pueden usar en los molares superiores e inferiores en tanto dispongan de estructura dentaria adecuada para emplazar pins. Para conseguir la necesaria retencin se pueden emplear unas gruesas espigas roscadas. La retencin es excelente pero hay que tener cuidado durante la instrumentacin y la insercin Pinte con monmero el bebedero de plstico e introdzcalo hasta el fondo del canal. Asegrese de que en este momento este cubierto de resina el bisel exterior. Es difcil de tapar, mas tarde, el bisel sin alterar el ajuste de la espiga en el canal. Cuando la resina empiece a fraguar, muvase la espiga de plstico hacia arriba y hacia abajo para asegurarse de que no ha quedado atrapada por algn socavado del interior del canal. Cuando la resina ha polimerizado del todo, retire la espiga del canal y asegrese de que ha llegado hasta el fondo de la zona ensanchada. Si ha quedado alguna burbuja, se rellena con un poco de cera blanda.

La espiga se vuelve a insertar en el canal y se mueve hacia arriba y hacia abajo, hasta estar seguro de que va a entrar y salir cmodamente en todo momento. Vuelva a lubricar con vaselina el canal y reinserte la espiga de acrlico. Haga una segunda mezcla de resina y colquela alrededor de la espiga que sobresale, hasta conseguir un grueso suficiente para tallar un mun. Mientras va polimerizando, con los dedos, se pueden modelar algo las caras labial y lingual. El mun se puede desbastar en la mano, con piedras verdes y discos de granate de grano grueso. El tallado se completa con el patrn puesto en su sitio, en la raz. Es conveniente hacer todo el tallado en el acrlico, pues retocar en colado en difcil y consume mucho tiempo. El mun de acrlico se termina alisndolo con discos de papel de lija fino y pulindolo con ruedas Burlew. El patrn no debe presentar ni rugosidades ni socavados, y debe tener exactamente la forma del mun artificial definitivo.