SEPSIS Definisi Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai manifestasi respon sistemik ( systemic inflammatory response sindrom/ SIRS)

terhadap infeksi. Respon inflamasi sistemik adalah keadaan yang melatarbelakangi sepsis. Respon ini tidak hanya disebabkan oleh adanyabakteriemia, tetapi juga oleh sebab-sebab lain. Dapat dikatakan sepsis bila terdapat SIRS (systemic inflammatory response sindrom) ditambah dengan infeksi yang diketahui ( ditemukan dengan biakan positif terhadap organisme dari tempat tersebut). SIRS adalah pasien yang memiliki 2 atau lebih kriteria berikut : Suhu >380C atau <360C Denyut jantung > 90 denyut/menit Resprasi >20/menit atau PCO2 < 32mmHg Hitung leukosit >12.000 atau >10% sel immatur (band) Selain infeksi,penyebab lain dari SIRS termasuk pankreatitis, iskemia, hemorargia, syok,kerusakan organ immunemediated, dan luka bakar. Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan hipoperfusi meliputi :asidosis laktat,oliguria,atau perubahan akut pada status mental. Patofisiologi Terdapat banyak kejadian penting dalam patofisiologi sepsis.Pertama adalah lebih kepada respon host. Kedua monosit dan sel-sel endotelial memegang peranan kunci dalam memulai dan menjalankan respon host.Ketiga, sepsis berhubungan dengan aktivasi dari kaskade inflamasi dan koagulasi. Terakhir dengan usaha bersama-sama untuk menangkis danmengeliminasi patogen, respon host dapat menyebabkan kerusakan kolateral pada jaringan yang normal. Kegagalan ini dapat disebabkankarena adanya supresi sistem imun Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga terjadi disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ multipel.1 Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam plasma, dikenal dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahui berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan CD14.1,2 Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor kappaB (NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2).1 Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen presenting cells dan V-chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih.1,2 Peran sitokin pada sepsis Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih, yang

mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon.1 Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting adalah TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi. Pengaruh TNF- dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi TF, penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, V-CAM1, PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1, PGE2 dan PGI2, pembentukan NO, endothelin-1.1 TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2 (PGE2), tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor (PAF), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan angiotensin, intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen.3 Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.4 Peran komplemen pada sepsis Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi respons imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. Pada sepsis, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. Potongan fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada reseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi pembentukan radikal oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan ekspresi faktor jaringan.1 Peran NO pada sepsis NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. Pada sepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan hemodinamik berupa hipotensi. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit. Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik yang tidak responsif dengan vasopresor.1 Peran netrofil pada sepsis Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan pengaruh mediator kemotaktik. Pada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat, walaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun.1 Netrofil seperti pedang bermata dua pada sepsis. Walaupun netrofil penting dalam mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh netrofil dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan organ.4 Terdapat 2 studi klinis yang menyatakan bahwa menghambat fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif, dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga tidak efektif. Gejala klinis Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda-tanda sepsis non septik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitusif seperti lelah,malaise, gelisah dan kebingungan. Sumber infeksi merupakan diterminan penting untuk terjadinya berat atau tidaknya gejala sepsis. Tempat infeksi yang paling sering adalah : paru, traktus digestivus, traktus urinarius, kulit, jaringan lunak, dan saraf pusat.

Diagnosis Diagnosis sepsis memerluksn pengambilan riwayat medis yang cermat, pemeriksaan fisik, uji laboratorium yang sesuai. Riwayat - Membantu menentukan apakah infeksi didapat dari komunitas atau nosokomial dan apakah pasien imunokompromis. - Penyebab dapat jelas terlihat pada trauma, luka bakar atau tindakan pembedahan, dan lebih sulit untuk didiagnosa padapasien dengan infeksi organ dalam (seperti pankreatitis, sepsisginekologis), terutama pada pasien yang tidak sadar Pemeriksaan fisik Perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Uji laboratorium Uji laboratorium meliputi Complete Blood Count (CBC) dengan hitungan diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi, glukosa, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit,uji fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah arteri, EKG dan ronsen dada. Biakan darah, sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan. Penatalaksanaan Penatalaksanaa sepsis meliputi :stabilisasi pasien dan pengobatan penyakit dasar. Stabilisasi pasien 1. Jalan nafas dan pernafasan. Gagal nafas sering terjadi dan dapat berkembang menjadi keadaanyang buruk sehingga diperlukan pemeriksaan yang berulang-ulang.Penurunan kesadaran adalah yang paling sering menyebabkan obstruksi.Pasien dengan refleks jalan nafas yang tidak adekwat harus dirawat padaposisi pemulihan dan jika memungkinkan dilakukan intubasi dan ventilasimekanik. Jalan nafas yang bersih tidak menggambarkan pernafasan yangefektif. Kegagalan pertukaran udara dapat disebabkan oleh masalahparenkim paru (pneumonia, kolaps paru, edema paru), kegagalan ventilasi mekanik (pneumotorak, hemotorak, ruptur jalan nafas) atauberkurangnnya pengatur pernafasan (ensepalopati).Kegagalan pernafasan dapat diperkirakan dengan tanda dari distres pernafasan termasuk dispnu, meningkatnya respiratory rate, penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, sianosis, kebingungan,takikardi, berkeringat. Diagnosa dibuat secara klinis, tetapi dapatdikonfirmasi dengan pulse oximetery dan analisa gas darah. Pasien dengan kesadaran yang menurun dapat tidak bereaksi secara normal terhadap hipoksia dan tanda dari gagal nafas ,sehingga menjadi sulit untuk dideteksi. Pasien dengan ventilasi, pertukaran gas yang tidak adekwat,membutuhkan alat bantu pernafasan. Biasanya pada keadaan inidibutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis walaupun pertukaran gas dandan oksigenasi dapat diperbaiki dengan penggunaan continous positiveairway pressure (CPAP) dengan face mask atau ventilasi non invasif. 2. Sirkulasi. Takikardi dan hipotensi adalah temuan yang hampir selalu adapada pasien sepsis dan menyebabkan beberapa masalah kardiovaskuler.Pada sepsis awal, dan pada pasien yang telah mendapatkan resusitasicairan, tekanan darah yang rendah dan dan denyut jantung yang tinggi disebabkan oleh tingginya cardiac output dan rendahnya resisitensi vaskular dengan perifer yang hangat dan nadi yang meningkat.Kebalikannya pasien yang belum dilakukan resusitasi terdapat cardiac output yang rendah dan resistensi vaskuler sisitemik yang tinggi. Padapasien ini didapatkan akral yang dingin, berkeringat, dengan nadi yang lemah dan dibutuhkan resusitasi segera. Banyak pasien datang dengangambaran klinik yang tidak jelas atau campuran. Resusitasi bertujuanuntuk mengembalikan volume sirkulasi,cardiac output dan memperbaiki hipotensi.Infus inisial dengan cairan kristaloid atau koloid secara cepat dengan panduan dari respon klinik. Pada akral yang hangat, pada pasiendengan vasodilatasi dan kardiak output yang tinggi beberapa liter cairankristaloid dibutuhkan untuk mencapai pengisisan intra vaskuler yangadekuat. Pada pasien dengan gambaran klinik campuran atau gambaranklinik yang tidak jelas susah untuk menilai secara klinis. Pemberian cairandengan jumlah yang banyak pada pasien yang diketahui mempunyaipenyakit jantung atau disfungsi miokard disesuaikan dengan masalahpenyakit akutnya. Pada pasien-pasien ini penggunaan kateter venasentral akan membantu dengan cara mengukur tekanan vena sentral(CVP) untuk memandu resuisitasi cairan dan untuk mendapatkan jalaninfus obat-obat vasopresor atau inotropik.

Pengobatan masalah dasar 1. terapi antibiotik Pemberian antibiotik inisial tergantung pada gambaran klinis pasien, resistensi antibiotik dan ketersediaan. Antibiotik yang diberikanharus berspektrum luas untuk mengenai sebagian besar kuman patogen,tetapi harus diperhatikan akibat dari resistensi antibiotik. 2. Surgical Debridement Abses, empiema, jaringan nekrosis, jaringan terinfeksi dengankontaminasi jaringan yang banyak (luka terbuka, peritonitis) tidak dapatdiobati dengan anti biotik saja tetapi harus ditangani secara bedah pada kesempatan pertama 3. Steroid. Kortikosteroid intravena (hydrocortisone 200-300 mg/hari,selama 7 hari dalam 3 4 kali pemberian atau dengan drip infusdirekomendasikan pada pasien dengan septik syok. 4. Recombinant Human Activated Protein C (rhAPC) rhAPC direkomendasikan pada pasien dengan resiko kematian(Multiple organ failure, septik syok, ARDS). rhAPC , suatu antikoagulanendogen dengan sifat anti inflamasi memperlihatkan perbaikan suvivalpada pasien sepsis dengan disfungsi organ.