Histria Clnica

CIRURGIA VASCULAR
Encarregado da rea de Angiologia e Cirurgia Vascular: Prof. Doutor R. Roncon de Albuquerque

Eduardo Palha Fernandes 6 ano Turma 4

Outubro 2011

HISTRIA CLNICA
1. IDENTIFICAO Nome: M.C.G.C. Data de nascimento: 19-03-1942 Idade: 69 anos; Sexo: fem inino; Raa: caucasiana; Naturalidade: Braga; Residncia: Trofa; Estado civil: casada; Profisso actual: Reformada; Data de Internamento: 10 de Outubro de 2011, Hospital de So Joo. 2. COLHEITA DA HISTRIA CLNICA Histria clnica recolhida no dia 17 de Outubro de 2011, no internamento de Cirurgia Vascular do Hospital de So Joo. 3. FONTE E FIABILIDADE DA INFORMAO Prprio doente que apresentava-se consciente, colaborante e orientado no tempo e no espao com um discurso coerente e fludo. 4. QUEIXA PRINCIPAL/MOTIVO DE INTERNAMENTO Doente internada para angiografia por isquemia grau IV do MIE. 5. HISTRIA DA DOENA ACTUAL Doente com internamentos prvios para Bypass FP SA esquerda com prtese e FP SA direita com veia femoral/safena invertida, dirigiu-se ao Servio de Urgncia do Hospital de So Joo, no dia 3 de Outubro de 2011, s 15h07, por dor e sinais de m perfuso perifrica (edema e cianose) no MIE e ferida no 2 e 3 dedos do p

esquerdo. A doente refere incio da dor no final de Julho, dor que foi aumentando de forma gradual at 2 quinzena de Agosto, altura em que a perna e o p esquerdos ficaram roxos (sic). A doente acrescenta que a dor melhorava quando caminhava e piorava em repouso. A doente foi previamente internada no Servio de Cirurgia Vascular do Hospital de So Joo entre 31 de Agosto de 2010 e 1 de Novembro de 2010, por dor em repouso intensa com decbito MID + leso MIE + claudicao intermitente para menos de 50m, altura em que foi submetida a bypass femoro-poplteo SA bilateralmente, com prtese de PTFE (data da cirurgia: 1 de Setembro de 2010). Durante o mesmo internamento, teve necessidade de remoo de prtese PTFE direita por infeco e foi, de seguida, submetida a bypass com veia (grande safena + femoral). Realizou antibioterapia de largo espectro at data da alta, ltima dos quais com tigeciclina e linezolide por infeco por acitenobacter e enterococcos multiresistentes. No incio do ms de Setembro de 2011, dirigiu-se ao Centro de Sade da sua rea de residncia, tendo-lhe sido negada uma consulta. No dia 20 de Setembro, a doente dirigiu-se novamente ao Centro de Sade, altura em que descreve que o 2 e 3 dedos do p esquerdo estavam negros (sic), tendo sido avaliada pelo mdico de famlia, que prescreveu dois antibiticos ciprofloxacina e um outro que a doente no consegue especificar. Por no ter melhorado, a doente dirigiu-se, no dia 3 de Outubro ao Servio de Urgncia do Hospital de So Joo, tendo-lhe sida diagnosticada uma isquemia grau IV do MIE. Foi marcada uma angiografia para o dia 10 de Outubro, data do presente internamento da doente no Servio de Cirurgia Vascular.

6. HISTRIA MDICA PRVIA 6.1. Doenas da infncia Refere sarampo e varicela. Nega febre tifidem rubola, parotidite, escarlatina e febre reumtica.

6.2. Doenas da idade adulta / Cirurgias e internamentos anteriores - Apendicectomia aos 16 anos; - Histerectomia com anexectomia bilateral em 2000; - DPOC; - DM diagnosticada numa consulta de rotina aos 35 anos, toma insulina h 4 anos; - AVC em 2003; - Doena coronria (EAM s/ supra de ST em Novembro de 2009), doena de 3 vasos; - Revascularizao cardaca em Novembro de 2009;

6.3 - Alergias Penicilina. 7. CUIDADOS DE SADE HABITUAIS 7.1 Medicao habitual Eposartan 600, Clorotiazida 12,5, Pantoprazole 40, Crestor 10, Fluoxetina 20, Clopidogrel 75. 7.2 Hbitos etlicos 1 copo de vinho tinto s refeies. 7.3 Hbitos tabgicos Nega. 7.4 Dieta Dieta no muito cuidada, embora hipossalina. 7.4. Outras substncias

Nega consumo habitual de caf; Nega consumo de estupefacientes.

8. HISTRIA SOCIAL E PROFISSIONAL 8.1. Escolaridade Completou o 3 ano de escolaridade. 8.2. Habitao A doente possui casa prpria, com luz, gua canalizada e saneamento bsico. Refere ter galinhas. 8.3. Estrutura familiar A doente refere viver apenas com o marido. 8.4. Nvel scio-econmico Baixo. 8.5. Profisso A doente est reformada. Foi domstica e trabalhou no campo.

9. HISTRIA MDICA FAMILIAR - Pai faleceu aos 82 anos. Refere bronquite crnica e feridas nas pernas (sic); - Me faleceu aos 86 anos. Refere DM e enfarte prvio; - 8 irmos, 6 dos quais j faleceram: 1 irm faleceu aos 45 anos (neoplasia do tero); 1 irm faleceu aos 62 anos (no especifica causa de morte); 1 irm faleceu aos 50 anos (patologia neoplsica); 1 irmo faleceu aos 62 anos (no especifica causa de morte); 1 irmo faleceu aos 62 anos (patologia heptica); 1 irmo faleceu

aos 52 anos (AVC); 1 irmo faleceu aos 69 anos (pneumonia). Tem um irmo vivo, retirou um pulmo; uma irm viva, diabtica; - 7 filhos: 1 filha de 49 anos, diabtica; 1 filha de 46 anos, com histria de AVC e DM; 1 filha de 42 anos, diabtica; 1 filha de 30 anos, submetida a histerectomia com anexectomia bilateral. Restantes filhos, todos do sexo masculino, saudveis.

10. EXAME FSICO E OBJECTIVO 9.1. EXAME OBJECTIVO GERAL Doente vigil, consciente, colaborante e orientado no tempo e espao, Glasgow 15; Bom estado geral, nutricional e de higiene; Sem posio antlgica nem aspecto de sofrimento; Idade aparente coincidente com idade real; 9.2. SINAIS VITAIS Tenso arterial: 136/73 mmHg; Frequncia cardaca: 76 b.p.m; Frequncia respiratria: 15 c.p.m; Temperatura corporal: 36.3 C. 9.3. PARMETROS ANTROPOMTRICOS Peso: 66 Kg Altura: 1, 59 m IMC: 26 Kg/ m2 9.3. EXAME FSICO PELE E FANERAS Pele ntegra, textura fina e colorao plida. Mucosas descoradas e desidratadas. Sem exantemas ou petquias. Sem ictercia. Sem xantelasmas ou xantomas. Sem hirsutismo ou hipertricose.

9.4. EXAME FSICO DO TRAX

Auscultao pulmonar com sons vesiculares e broncovesiculares presentes sobre o campo pulmonar, apresentando timbre e intensidade normais. Sem sons respiratrios anormais, nomeadamente sibilos, roncos ou crepitaes. S1 e S2 presentes sendo rtmicos, regulares e amplos. Sem sopros. Sem estalidos de abertura ou cliques de ejeco audveis. Sem sons sugestivos de atrito pericrdico. Pulsos radiais rtmicos, regulares e amplos. Pulso poplteo, tibial posterior e pedioso diminudos direita. Sem pulso poplteo esquerda. No foi possvel palpar pulso pedioso e tibial posterior esquerda pois tinha penso. 9.5. EXAME FSICO DO ABDMEN Abdmen globoso, com cicatriz infraumbilical. Sem sinais de circulao venosa colateral. palpao, mole e depressvel, sem dor e sem sinais de irritao peritoneal. Sem massas ou organomegalias. Murphy vesicular negativo. Timpnico percusso. RHA presentes e sem alteraes. Sem sopros. 9.6. MEMBROS Pele fina e seca. Unhas pouco espessadas, quebradias. P direito quente, sem dor em repouso, presses distais de 85mmHg (ITB 0,5 direita). No foi possvel observar p esquerdo pois tinha penso. adenopatias. 10. RESUMO Doente do sexo feminino, 69 anos, diabtica, previamente submetida a revascularizao cardaca e Bypass FP SA esquerda com prtese e FP SA direita com veia femoral /safena invertida, admitida no internamento para realizao de angiografia para esclarecer isquemia grau IV do MIE. Membros frios, sem tumefaces ou

10. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO . Angiografia

Aorta e ilaca comum sem alteraes. Estenose crtica da artria femoral comum direita e do segmento proximal da artria femoral superficial direita.

Patncia peroneal at ao p, sem outras patentes abaixo do joelho. Colateralizao na coxa e segmento infra-geniculado direitos. Ocluso da artria femoral superficial esquerda, desde a origem. Artria femoral profunfa esquerda muito desenvolvida. Mltipla colateralizao abaixo do joelho, esquerda.

. Estudo analtico (11-10-2011) Estudo Analtico Hemograma Eritrcitos Hemoglobina Volume Globular MCV MCHC Leuccitos Neutrfilos Linfcitos Plaquetas Estudo Analtico Qumica geral Albumina Glicose Ureia Creatinina Cloretos PCR

Resultado 4,13 12 35,6 86,2 29,1 12,09 73,5/8,89 17,2/2,08 331

Valor de Referncia 4.0 5.0 x 1012/L 12,0 16,0 g/dL 37 - 49 % 87 103 fL 28 36 g/dL 4.0 11.0 x 109/L 53.8 69.8 % 25.3 47.3 % 180 500 x 109/L

Resultado 37,4 344 39 1 98 109,9

Valor de Referncia 38 51 g/L 75 110 mg/dL 10 50 mg/dL 0.8 1.3 mg/dL 101 109 mEq/L < 3.0 mg/L

11. TRATAMENTO Vasoprost para leso esquerda + angioplastia da anastomose proximal do bypass direito.

Antibioterapia: ciprofloxacina e clindamicina. Explorao popltea para tentativa de bypass esquerda. 16. FOLLOW-UP Na altura em que fiz a histria clnica da doente, esta j tinha sido submetdida a bypass FP direita. No dia 19 de Outubro de 2011 foi submetida explorao popltea IA que se revelou compatvel com bypass femoro-poplteo com prtese + 2 veias pequenas safenas invertidas no MIE.

Eduardo Palha Fernandes Turma 4