ANATOMIJA PULPNOG PROSTORA

Andro Stipeti 1 Doc.dr.sc. Vlatko Panduri 2

2

Student 4. godine Zavod za endodonciju i restaurativnu stomatologiju Stomatoloki fakultet Sveuilita u Zagrebu

UVOD Endodontska terapija sastoji se od dviju faza. U prvoj, intrakoronarnoj fazi, bavimo se uklanjanjem karijesom zahvaenih tvrdih zubnih tkiva, trepanacijom pulpe, uklanjanjem koronarne pulpe te prepariranjem pristupa korijenskim kanalima. U drugoj fazi, intraradikularnoj, sondiramo ulaze u korijenske kanale. Iz njih zatim uklanjamo radikularnu pulpu i odreujemo radnu duljinu, te ih istimo, oblikujemo i punimo. Kao jedan od vanih preduvjeta za uspjeno izvoenje obiju faza je poznavanje anatomije pulpnog prostora. Anatomiju endodontskog prostora mogue je poznavati na temelju knjikog znanja i klinikog iskustva te rendgenske snimke i eksplorativnog bruenja zuba. Rendgenska slika nije uvijek najprecizniji pokazatelj anatomije endodontskog prostora zbog projekcijskih efekata koji nastaju pri snimanju slike, ali je vrlo esto prvi i jedini prikaz zuba koji emo endodontski tretirati. Zato je u ovome radu prije fotogra je svakog zuba (redom: bukalno, aproksimalno, oralno; za molare: bukalno, oralno, mezijalno, distalno) stavljena i retroalveolarna rtg snimka dotinog zuba (rtg snimka svojim poloajem i anatomskim odnosima odgovara istom zubu gledanom s bukalne strane no moe se primijetiti da su zubi na rtg snimci neto veih dimenzija upravo zbog rasapa rtg zraka koje se ljevkasto ire). (1.)

se vidjeti tamne pruge, tzv. autoputovi, koji spajaju ulaze u korijenske kanale. Rogovi pulpe su ekstenzije pulpe u predjelu ispod kvrica. Variraju u visini i poloaju. Kod mlaih ljudi smjetene su neto vie, blie koronarnoj povrini, a kod starijih su osoba poloene neto nie, blie vratu zuba. Vrlo lako se moemo susresti s njima ako nepaljivim i nehotinim radom izlaemo pulpu pri restorativnom zahvatu. Korijenski kanali poinju u predjelu dna pulpne komorice, proteu se cijelom duljinom korijena i u predjelu apeksa zavravaju s jednim ili vie otvora. Za ienje, oblikovanje i punjenje kanala potrebno je svaki kanal tono lokalizirati. (2.) Neki zubi gornje eljusti imaju korijene koji rijetko ili gotovo nikad ne sadravaju dva kanala, primjerice: prednji zubi, premolari s 2 ili 3 korijena te distobukalni i palatinalni korijen gornjih molara. Korijeni svih ostalih zubi gornje i donje eljusti zahtijevaju detaljnu eksploraciju u potrazi za dva kanala. U praksi vrijedi pravilo da svaki korijen ima dva kanala dok se ne dokae suprotno. (3.) esto se mogu nai i lateralni ili akcesorni kanali koji se odvajaju od glavnog kanala i otvaraju u podruju parodonta (na taj se nain bolest parodonta moe proiriti na pulpu i obrnuto).

NASTAVNA I STRUNA SONDA

PULPNA KOMORICA, ROGOVI PULPE I KORIJENSKI KANALI Anatomski prostor svakog zuba ima 3 osnovne anatomske cjeline a to su: pulpna komorica, rogovi pulpe i korijenski kanali. Pulpna komorica je sredinja upljina zuba koja svojim oblikom prati vanjsku morfologiju zuba. Na njezinu veliinu utjeu dob i razliiti iritansi (pr. abrazije, atricije, erozije, karijes, bolesti parodonta...) koji potiu nastanak sekundarnog dentina te time suavaju prostor pulpne komore. Sekundarni dentin sadrava manje organskih tvari pa bolje titi pulpu od podraaja, ali oteava instrumentaciju. Kod viekorijenskih zubi na dnu pulpne komorice mogu

Slika 1. Trodimenzinalna rekonstrukcija nekih sloenih oblika apikalnog dijela pulpne komore (slika je preuzeta iz Walton R E, Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. 3rd ed. Philadelphia, London, NewYork, St.Louis, Sydney, Toronto: W.B. Saunders company; 2002.

28

Tablica 1.

Tablica 2.

Klasa (Ingle) I. II.

Podtip A B1 B2 B3 B4 B5 C1 C2

Opis korijenskog kanala ravan zaobljeni sa blagim zavojem zaobljeni sa strmim zavojem zaobljeni sa dvostrukim zavojem oblika francuskog bajuneta postojanje apikalne bifurkacije postojanje apikalnog zavoja postojanje dodatnog kanala postojanje lateralnih ili akcesornih kanala otvoreni apeks otvoreni apeks i cjevasti kanal

Tip Korijenski ( N j e m i - kanal rovskij) korijenski kanal apeksni otvor I. 1-1-1

Opis

jedan korijenski kanal koji tee cijelom duinom korijena i zavrava jednim apeksnim otvorom dva korijenska kanala koja se u srednjoj ili apeksnoj reini spajaju i zavravaju zajednikim apeksnim otvorom jedan korijenski kanal koji se u srednjoj treini dijeli na dva kanala koja se u apeksnoj treini spajaju opet u jedan koji zavrava jednim apeksnim otvorom dva korijenska kanala koja se odvojeno proteu cijelim korijenom i zavravaju odvojenim apeksnim otvorima jedan korijenski kanal koji se u srednjoj ili apikalnoj treini odvaja u dva kanala koji zasebno zavravaju svaki sa svojim apeksnim otvorom dva korijenska kanala koja se u srednjoj treini spajaju u jedan da bi se potom ponovo odvojili i zavrili svaki sa svojim apeksnim otvorom tri korijenska kanala koja se zasebno proteu du itavog korijena i svaki zavrava sa svojim apeksnim otvorom

II.

2-1-1 ili 2-2-1

III.

1-2-1

III.

D1 D2

IV.

2-2-2

Korijenski kanal moe biti izrazito nepravilne grae, osobito u apikalnom dijelu korijena i to najee u stranjih zubi. U takve nepravilnosti ubrajamo suenja i proirenja kanala, ispupenja u obliku kapljica, akcesorne kanale i mostie koji mogu meusobno povezivati dva kanala i sl. Takve aberacije i nepravilnosti su brojne no najee nisu dostupne instrumentaciji i irigaciji (ispiranju) (slika 1.). (3.)

VI.

2-1-2

VII.

3-3-3

KLASIFIKACIJA KORIJENSKIH KANALA Korijenski kanali mogu biti klasi cirani prema razliitim kriterijima. Prema Ingleovu miljenju korijenski kanali mogu biti zavijeni u cervikalnoj, srednjoj i apikalnoj treini, a svojim tijekom mogu initi zavoje blagog, strmog, te oblika francuskog bajuneta. Ingle ih dijeli na 3 klase; jednostavni korijenski kanali sa suenim apeksom (klasa I.), sloeni k.k. sa suenim apeksom (klasa II.) te nerazvijeni k. k. s otvorenim apeksom i cjevastim kanalom (tablica 1.). Korijen zuba moe imati jedan ili vie korijenskih kanala i isto tako jedan ili vie apeksnih otvora. Ako je korijenskih kanala vie oni mogu zavravati svaki sa zasebnim otvorom ili se u podruju apeksa spajati i zavravati zajednikim, dakle jednim, apeksnim otvorom. S obzirom na njihov tijek i broj apeksnih otvora Njemirovskij razlikuje 7 tipova (tablica 2.). Slinu podjelu dao je i Wein samo neto jednostavniju, na 4 tipa korijenskih kanala (tablica 3.).

Tablica 3.

Tip (Wein)

Korijenski Opis kanal apeksni otvor 1-1 2-1 2-2 1-2 jedan k.k.koji se protee cijelom duinom korijena i zavrava jednim otvorom dva k.k. koja se u apeksnoj treini spajaju i zavrsavaju zajednickim otvorom dva k.k. koja zavravaju svaki sa zasebnim otvorom jedan k.k. koji se u apeksnoj treini grana na dva koja zavravaju svaki sa svojim otvorom

I. II. III. IV.

NASTAVNA I STRUNA SONDA

29

Ako se glavni kanal grana u predjelu apeksa na male kanalie tada govorimo o rami kaciji, a apikalni zavretak apikalnom deltom.

V.

1-2-2 ili 1-1-2

Tablica 4.

Osnovni oblici korijena i korijenskih kanala na poprenom presjeku 1. Okrugli (round) Ovalni (oval) Izdueno ovalni (deep oval) unjasti (bowling pin) Bubreasti (kidney, bean)

2.

3.

4.

Slika 2. Gornji sredinji sjekuti (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CD-ROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

5.

6.

NASTAVNA I STRUNA SONDA

Oblik pjeanog sata (hourglass)

GORNJI LATERALNI SJEKUTI Gornji lateralni sjekuti (slika 2.) uvijek ima jedan korijen i jedan korijenski kanal. Korijen mu je spljoten u mezio-distalnom smjeru i esto zavija distalno (rjee mezijalno). (3.) esto ima 2 pulpna roga. Vano je napomenuti da pulpna komorica dosee duboko incizalno. Drugim rijeima, pulpni rogovi su dosta plitko od povrine krune zuba pa kod restorativnih zahvata treba biti oprezan da ne bismo izloili pulpu. U 31% sluajeva mogu se nai apikalne rami kacije. Ulaz u korijenski kanal je obino ovalnog oblika.

U literaturi emo se esto susresti i s podjelom kanala na osnovne oblike s obzirom na popreni presjek. Na poprenom presjeku korijenske kanale vidimo kao okrugle, ovalne, izdueno ovalne, bubreaste, unjaste, te oblika poput pjeanog sata (tablica 4.). (4.)

GORNJI ONJAK Gornji onjak (slika 3.) je izrazito vaan zub jer je zbog svoje masivnosti dobar nosa za protetske radove. Uvijek ima samo jedan korijen i jedan korijenski kanal. Pulpni prostor je vretenasta oblika i izrazito irok to olakava endodontski zahvat. Korijenski kanal se moe u sredinjem dijelu korijena podijeliti, ali se ponovo spaja i zavrava jednim apeksnim otvorom. (2.)

ANATOMIJA PULPNOG PROSTORA GORNJIH ZUBI GORNJI SREDINJI SJEKUTI Gornji sredinji sjekuti (slika 1.) esto se u praksi endodontski tretira. Uvijek ima samo jedan korijen i jedan korijenski kanal. Korijen je obino ravan, a korijenski kanal poloen u sredinu. (3.) Pulpna komorica prati vanjske konture te se suzuje od incizalno prema cervikalno. Mjesto za trepanaciju nalazi se na cingulumu zuba, a ulaz u korijenski kanal je najee okrugla oblika. Ako se kariozni proces nalazi na aproksimalnoj plohi zuba, treba kod trepanacije proiriti trepanacijski otvor. U etvrtini sluajeva postoje apikalne rami kacije.

Slika 3. Gornji lateralni sjekuti (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CD-ROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

30

Slika 4. Gornji onjak (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CD-ROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

Slika 5. Gornji prvi premolar (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CDROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

GORNJI PRVI PREMOLAR Gornji prvi premolar (slika 4.) moe imati jedan ili dva korijena (1 bukalno i 1 palatinalno). U 85% sluajeva ima dva korijenska kanala (bukalni i palatinalni), a u samo 10% sluajeva nailazimo na jedan korijenski kanal. (3.) Ostalih 5% ine iznimke pa tako gornji prvi premolar moe imati i tri kanala (2 bukalno i 1 palatinalno). Pulpna komorica je izduena u buko-palatinalnom smjeru. Trepanacijski otvor se iri bukalno i palatinalno, a ne iri se previe u meziodistalnom smjeru. (2.)

Prema miljenju nekih autora, meziobukalni korijen s dva kanala postoji u 66% sluajeva. (6.) utalo navodi da frekvencija pojavljivanja dvaju korijenskih kanala u meziobukalnom korijenu gornjeg prvog molara iznosi 83%. Jedan

GORNJI DRUGI PREMOLAR Gornji drugi premolar (slika 5.) obino ima jedan korijen, ali moe imati i dva u samo 11% sluajeva. Najee ima jedan korijenski kanal, a ako postoje dva korijenska kanala obino se u apikalnom dijelu spajaju u jedan (tip II. prema Weinu). (3.)

Slika 6. Gornji drugi premolar (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CD-ROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

Slika 7. Gornji prvi molar (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CD-ROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

NASTAVNA I STRUNA SONDA

31

GORNJI PRVI MOLAR Gornji prvi molar (slika 6.) ima tri korijena (meziobukalni, distobukalni i palatinalni). U 60% sluajeva meziobukalni korijen sadrava dva korijenska kanala, a distobukalni i palatinalni uvijek imaju samo po jedan korijenski kanal. To znai da u 60% sluajeva ima etiri korijenska kanala, a u 40% sluajeva tri. (2.)

Slika 9. Donji sredinji sjekuti (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CD-ROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

Slika 8. Gornji drugi molar (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CDROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

nau tri ili etiri korijenska kanala (1 do 2 mezijalno te po 1 distalno i 1 palatinalno). Mogu je i jedan korijenski kanal ako ima samo jedan korijen. (3.) Anatomija pulpnog prostora slina je anatomiji prvog molara samo to je kruna meziodistalno ua pa se i pulpna komorica suuje meziodistalno. Otvor u meziobukalni kanal i tu je smjeten ispod meziobukalne kvrice, ali je ulaz u distobukalni kanali neto mezijalniji pa je Blackov trokut manje pravilna oblika.

NASTAVNA I STRUNA SONDA

meziobukalni korijenski kanal nalazimo u 9%, a tri meziobukalna korijenska kanala u 6.0% sluajeva. (7) Dno pulpne komorice na poprenom presjeku ima trokutasti oblik koji ini ulaz u korijenske kanale (tzv. Blackov trokut). Trepanacijski otvor je smjeten u mezijalnoj polovici okluzalne plohe prije transverzalnoga grebena i obino je oblika trokuta ili romba. Kod trepanacije svrdlo treba usmjeriti prema palatinalnom kanalu. (2.)

GORNJI DRUGI MOLAR Gornji drugi molar (slika 7.) obino ima tri korijena (meziobukalni, distobukalni i palatinalni). Moe imati dva korijena (mezijalni i distalni) ili samo jedan korijen. Obino se

GORNJI UMNJAK Gornji umnjak nije prikladan za endodontske zahvate zbog svog poloaja i varijabilnosti korijenskih kanalia. No, ako se taj zub pomakne mezijalno i kad nema ostalih kutnjaka, a rendgenska slika pokazuje dobro prohodne korijenske kanale onda se i on endodontski lijei.

Slika 10. Donji lateralni sjekuti (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CD-ROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

Slika 11. Donji onjak (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CD-ROM]. Stanford university medical center, NASA., a ureena i prilagoena za ovaj rad od strane autora rada)

32

Slika 12. Donji prvi premolar (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CDROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

Slika 13. Donji drugi premolar (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CD-ROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

ANATOMIJA PULPNOG PROSTORA DONJIH ZUBI DONJI SREDINJI SJEKUTI Donji sjekutii rijetko se endodontski tretiraju ali esto znaju biti traumatizirani, a kod starijih ljudi pulpa se moe in cirati putem dubokog parodontnog depa. Donji sredinji sjekuti (slika 8.) uvijek ima samo jedan korijen ali moe imati jedan (75%) ili dva (25%) korijenska kanala. Ako postoje dva korijenska kanala oni su smjeteni u labio-lingvalnom smjeru i obino se radi o tipu II. korijenskog kanala prema Weinu (2 kanala koja se spajaju u apikalnom dijelu i zavravaju zajednikim otvorom). (2.)

DONJI LATERALNI SJEKUTI Donji lateralni sjekuti (slika 9.) razlikuje se od sredinjeg po tome to se, prema Waltonovoj podjeli, dva korijenska kanala mogu nai u malo veem postotku (30%).

DONJI ONJAK Donji onjak (slika 10.) ima labio-lingvalno izduen korijen u kojem se u 70% sluajeva nalazi jedan korijenski kanal, a u 30% sluajeva dva korijenska kanala (labijalni i lingvalni). (3.) Korijenski kanal je takoer izduen u labio-lingvalnom smjeru, a komprimiran u meziodistalnom. (2.)

Slika 14. Donji prvi molar (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CDROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

Slika 15. Donji drugi molar (slika je preuzeta iz Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CDROM]. Stanford university medical center, NASA., a za svoj rad autor ju je uredio i prilagodio)

NASTAVNA I STRUNA SONDA

33

DONJI PRVI PREMOLAR Donji prvi premolar (slika 11.) u veini sluajeva ima jedan korijen i jedan korijenski kanal (70%), no postoji velika tendencija da se korijenski kanal podijeli u dva korijenska kanalia u apikalnoj treini. Dva korijenska kanala mogu se nai u 30% sluajeva od ega u 25% sluajeva ima djelomice ili potpuno odvojena dva korijena, a u 5% sluajeva samo jedan korijen. (3.) Korijen je izduen u labio-lingvalnom smjeru a tako su smjeteni i korijenski kanali ako ih ima dva. Bukalni pulpni rog nalazi se dosta visoko. (2.)

TREPANACIJA PULPNOG PROSTORA Jedna od prvih faza rada, a ujedno i pojam usko povezan s morfologijom zuba i anatomijom pulpne komore jest postupak otvaranja endodontskog prostora - trepanacija. Za prednje zube trepanacijski otvor je na oralnoj plohi zuba u srednjem polju sredinje treine krune zuba i ima oblik trokuta s bazom okrenutom prema incizalnom bridu. Kod gornjih i donjih onjaka trepanacijski otvor ima ovalan oblik, a kod gornjih i donjih premolara otvori trebaju biti izdueni u vestibulo-oralnom smjeru. Za molare vrijedi pravilo da trepanaciju poinjemo s okluzalne strane u smjeru prema veem korijenu. Kod gornjih molara to je u smjeru palatinalnog, a kod donjih u smjeru distalnog korijena. Trepanacijski otvori su oblika trokuta ili romba. (2.)

DONJI DRUGI PREMOLAR Donji drugi premolar (slika 12.) slian je svom prethodniku samo to se kod njega rjee pojavljuju dva kanala (samo 15% sluajeva). (3.) Pulpna komorica je buko-lingvalno ira nego meziodistalno. Bukalni pulpni rog je neto vie poloen nego kod prvog premolara. (2.)

ZAKLJUAK DONJI PRVI MOLAR Donji prvi molar (slika 13.) ima dva korijena (mezijalni i distalni). Mezijalni korijen ima dva korijenska kanala (bukalni i lingvalni) koji mogu apikalno zavravati zasebnim (60%) ili zajednikim otvorom (40%). Distalni korijen u 70% sluajeva ima jedan korijenski kanal, a u 30% sluajeva ih moe imati dva. (3.) Dno pulpne komorice podsjea na trapez. Distalno se vidi izduljeni otvor u distalni korijenski kanal. Meziobukalni korijenski kanal nalazi se gotovo ispod meziobukalne kvrice, a otvor u meziolingvalni kanal nalazi se u predjelu sure, a ne ispod meziolingvalne kvrice. Kad traimo ulaz u meziolingvalni kanal ispod meziolingvalne kvrice moe se dogoditi da perforiramo dno pulpne komorice. (2.) Prije nego to ponemo endodontski zahvat potrebno je dobro poznavati anatomiju pulpnog prostora to je mogue na temelju knjikog znanja i klinikog iskustva te rendgenske snimke i eksploracije zuba pri bruenju. Kao svojevrsna poveznica svih faza rada, poznavanje anatomije pulpnog prostora jedan je od kljunih preduvjeta za uspjeno obavljanje svake faze posebno te endodontskog tretmana i lijeenja zuba u cijelosti.

NASTAVNA I STRUNA SONDA

Literatura: 1. Hebrang, A,, ustovi-Klari R. Radiologija. 3.izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2007. 2. Njemirovskij, Z., Endodoncija patologija i terapija zubne pulpe. 3. izd. Zagreb: SNL; 1979. 3. Walton, R, E,, Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. 3rd ed. Philadelphia, London, NewYork, St.Louis, Sydney, Toronto: W.B. Saunders company; 2002. 4. Ingle, J. I. Endodontics. 5th ed. Toronto: BC Decker Inc; 2002. 5. Brown and Herbranson. Dental anatomy and interactive 3-d tooth atlas. [CD-ROM]. Stanford university medical center, NASA. 6. Pitt Ford TR, Rhodes JS, Pitt Ford HE. Endodontics Problem-slolving in clinical practice. 1st ed. London: Martin Dunitz Ltd; 2002. 7. utalo, J., Sekundarni kanali u meziobukalnom korijenu prvog gornjeg kutnjaka s posebnim osvrtom na endodontski tretman [disertacija]. Split: Poliklinika za zatitu zubi i usta; 1978.

DONJI DRUGI MOLAR Donji drugi molar (slika 14.) ima dva korijena (mezijalni i distalni). Mezijalni obino ima dva korijenska kanala (bukalni i lingvalni) no moe imati i samo jedan korijen (25%). Distalni korijen ima u 92% sluajeva jedan korijenski kanal, ali ih moe imati i dva (8%). U pojedinim sluajevima donji drugi molar moe imati spojene korijenove pri emu se onda moe pojaviti C oblik kanala. (3.)

DONJI UMNJAK Donji se umnjak rjee lijei i pokazuje veliku varijabilnost, kako u svom morfolokom izgledu tako i u grai korijena i korijenskih kanala. Preporuuje se na osnovi rendgenske slike odluiti o vrsti terapije zuba.

34