ANLISIS BACTERIOLGICO DEL AGUA CORRIENTE DE LOS HOSPITALES DEL MINSA DE LIMA METROPOLITANA

INTRODUCCION

El agua es esencial en nuestra vida. Puede ser vector de grmenes peligrosos, por lo cual es necesario determinar su potabilidad. Para ello deben realizarse una serie de anlisis fsico-qumicos y bacteriolgicos. Las pruebas bacteriolgicas tienen

como objetivo determinar si el agua contiene microorganismos fecales (no necesariamente patgenos), cuya presencia es indicativa de contaminacin de origen animal o humano. La presencia de un nico microorganismo patgeno es suficiente para provocar una enfermedad a una persona. Ya que es imposible analizar el total de agua de consumo, se controla la presencia de organismos

indicadores que nos indicarn si una muestra de agua ha estado en contacto con aguas residuales. Los microorganismos ms abundantes en los intestinos humanos y por tanto en los excrementos, son los coliformes y el estreptococcus. La presencia de estos microorganismos (aunque no sean patgenos) indica contaminacin fecal y descartar dicha agua para el consumo humano. La aguas subterrneas profundas, que no tienen contacto con aguas residuales, a temperaturas fras, carentes de materia orgnica, presentan condiciones poco idneas para el desarrollo de microorganismos, por lo que difcilmente tendrn microorganismos patgenos. El Laboratorio Nacional de Aguas (LNA) forma parte de la red nacional de atencin de enfermedades diarreicas agudas y clera en Costa Rica, colaborando en el estudio de brotes de diarrea que se presentan en el territorio nacional a travs del anlisis bacteriolgico de muestras de agua (1). La finalidad de estas acciones radica en aislar e identificar el agente etiolgico responsable de los brotes y realizar en las comunidades afectadas la valoracin del grado de riesgo del agua en la transmisin de agentes etiolgicos productores de diarreas, a travs de la aplicacin del Programa de Vigilancia Sanitaria del Agua del LNA, todo esto con el fin de emitir las recomendaciones necesarias para corregir las deficiencias encontradas para eliminar el riesgo encontrado (2y3). El LNA realiza como parte de sus funciones la evaluacin sistemtica de la calidad del agua de consumo humano (ACH)

suministrada a la poblacin costarricense, mediante la elaboracin y ejecucin de programas de 2 muestreo para anlisis fsico-qumicos y microbiolgicos del agua. En el caso de los brotes de diarrea, adems de la determinacin de coliformes

termotolerantes, se busca aislar e identificar las bacterias patgenas principalmente de las familias Enterobacteriaceae y Vibrionaceae (1y4). Con respecto a la cobertura y calidad del ACH, es importante indicar que Costa Rica ha logrado grandes avances en las ultimas tres dcadas, alcanzando una cobertura de 97.4% de su poblacin (4.144.600) y un suministro de agua de calidad potable de un 82.8% (5). Este avance se ha visto reflejado en el mejoramiento de los indicadores de salud, como la mortalidad infantil, que paso de 80 a 9.25 por mil nacidos vivos entre el periodo 1960- 2004 (6y7). Sin embargo, en los ltimos aos se ha observado un incremento de los brotes de diarrea, provocado en parte por las deficiencias de calidad del ACH que se suministra a la poblacin (17.2% de la poblacin recibe agua de calidad no potable) y por el aumento de inmigrantes portadores de agentes infecciosos, los cuales son diseminados en el ambiente. Por otro lado, debido a que la diarrea puede ser causada por muchos factores, como la ingesta de alimentos, frmacos y microorganismos patgenos, entre ellos virus, bacterias y protozoarios (8), y estos microorganismos tambin pueden ser transmitidos por otras vas como ano-manoboca y contaminacin de alimentos (9), es difcil demostrar el verdadero papel que juega el agua en los brotes de esta enfermedad. El presente estudio recopila los resultados de 115 brotes de diarrea reportados en Costa Rica, durante el perodo comprendido entre marzo de 1999 y junio del 2005. El objetivo general del trabajo es evaluar el grado de importancia del ACH en el desarrollo de los 115 brotes de diarrea en diferentes lugares del pas, aplicando y mejorando el Sistema de Valoracin del Grado de Importancia del agua en la transmisin del agente etiolgico involucrado (10). Los objetivos especficos son: recopilar los resultados del estudio bacteriolgico de los brotes de diarrea de posible transmisin hdrica reportados al LNA durante el perodo ubicado anteriormente; analizar la calidad del agua

suministrada a las diferentes poblaciones en donde ocurrieron los respectivos brotes de diarrea; aislar e identificar el posible agente etiolgico; comparar la cepa del agente etiolgico aislada en el agua con la aislada e identificada en humanos por los laboratorios de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y el Centro Nacional de Referencia en Bacteriologa del Instituto Costarricense de Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud (INCIENSA), y aplicar un sistema de evaluacin que permita determinar el grado de importancia del ACH en los diferentes brotes de diarrea.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

SER DE CALIDAD EL AGUA CORRIENTE DE LOS HOSPITALES DEL MINSA DE LIMA METROPOLITANA.

JUSTIFICACION DEL PROBLEMA

Se justifica el impulsar este proyecto de investigacin debido a la influencia de las especies de Aeromonas aisladas de poblaciones con diversas patologas en nuestro pas.

Todas las Patologas que se presentan a causa de las especies de Aeromonas requieren para su diseminacin de un foco de infeccin una ruta de trasmisin de principal importancia como es el agua.

Cabe resaltar que una caracterstica del gnero es que su hbitat potencial es el agua, tanto en aguas residuales, cloradas y de consumo humano, algunas especies crecen en agua a un pH 5.2-9.8 y a una temperatura ptima de 28- 30 C, pueden crecer tanto en aguas con muy baja cantidad de materia orgnica

MARCO TEORICO

El gnero Aeromonas est clasificado en el Manual de Bacteriologa Determinativa de Bergey como miembro de la familia Vibrionaceae. Sin embargo, los estudios realizados en 1986 por Colwell y cols. demostraron, en base al anlisis de las secuencias de los genes 16S rRNA y 5S rRNA y a los resultados de la hibridacin DNA-RNA, que el gnero Aeromonas presenta una evolucin filogentica distinta al de las familias Enterobacteriaceae y Vibrionaceae y propusieron elevar al gnero

Aeromonas a la categora de familia Aeromonadaceae8 y como tal aparece ya en publicaciones recientes.

Las caractersticas del gnero refieren que son bacilos cortos 0.3-1.0 x 1.0-3.5 um, Gram-negativos, todas las especies excepto Aeromonas.salmonicida y Aeromonas media son mviles gracias a un flagelo polar, son aerobios facultativos, oxidasa y catalasa positivos, reducen nitrato a nitrito y fermentan la Dglucosa como fuente principal de carbono y energa. Pueden crecer en medios que contienen 3% de NaCl, pero no en 6%. Los miembros de este gnero producen varias exoenzimas como: proteasas, DNasas, RNasas, elastasas, lecitinasas, amilasas, gelatinasas y lipasas, entre otras, muchas de ellas consideradas factores de virulencia.

La clasificacin de las especies del gnero ha dependido de una mezcla compleja de datos fenotpicos y genticos. Las especies bioqumicamente distintas se refieren como fenoespecies mientras que las especies genticamente diferentes se denominan grupos de hibridacin (HGs) o genoespecies y se determinan mediante pruebas de hibridacin de DNA total. Actualmente se tiende a nombrar slo especies y abandonar la nomenclatura de HGs, derivada de los primeros estudios taxonmicos realizados para este gnero utilizando tcnicas moleculares.

Las Aeromonas se pueden dividir en dos grandes grupos en base a la temperatura ptima de crecimiento y la capacidad de movilidad de las especies. El primer grupo es amplio y heterogneo genticamente y est formado por especies mesfilas y mviles que crecen ptimamente a 28C. El segundo es un grupo ms reducido y homogneo genticamente, se designa como el grupo psicrfilo cuya temperatura ptima de crecimiento se define entre 22-25C, est constituido por una sola especie: Aeromonas salmonicida y de sta se han reportado cinco subespecies: A. salmonicida ssp. salmonicida, A. salmonicida ssp. masoucida, A. salmonicida ssp. Achromogenes,A.salmonicida ssp. smithia y A. salmonicida ssp. pectinolytica. Nuestros estudios y los de otros autores ponen de manifiesto que es muy difcil separar bioqumicamente las subespecies de A. salmonicida.

El gnero incluye en la actualidad a 14 especies: A. hydrophila, A. bestiarum, A. salmonicida, A.caviae, A. media, A. eucrenophila, A. sobria, A. veronii, A. jandaei, A.

encheleia, A. schubertii, A. trota, A. allosaccharophila y A. popoffii.13,14 La especie A. veronii tiene dos biotipos A. veronii bt. sobria y A. veronii bt. veronii, siendo el primero el comnmente asociado a cuadros diarreicos. Otras especies tales como A. icthiosmia y A. enteropelogenes han sido consideradas en base a los perfiles de cidos grasos, fenotipo y secuenciacin del gen 16S RNA como sinnimos de A. veronii y A. trota respectivamente.15 A pesar de que se ha avanzado mucho en la taxonoma del gnero existen todava algunos problemas terminolgicos y la posicin de algunas especies est en discusin.

IDENTIFICACIN

Las diferentes especies de Aeromonas pueden crecer en los medios diferenciales y selectivos empleados para el aislamiento de las bacterias Gram negativas. Los medios selectivos de eleccin para su aislamiento son: agar sangre ampicilina ya que estas bacterias son resistentes a este antimicrobiano, a excepcin de A. trota,o bien el agar que contiene cefsulodina-irgasannovobiocina denominado

comercialmente como CIN. Para el caso de muestras de alimentos de origen diverso se recomienda emplear un caldo de reenriquecimiento, siendo el agua peptonada alcalina de pH 8.7 la mejor eleccin, y posteriormente la siembra en agar bilisirgasan-verde brillante (BIVB), el cual ha demostrado ser ms efectivo que otros medios de composicin similar.Para muestras de agua la utilizacin de la tcnica de filtracin con membrana y posterior cultivo en medio agar dextrina ampicilina (ADA) sin preenriquecimiento es efectiva y permite aislar un elevado nmero de cepas de este gnero.

La realizacin de 6 pruebas bioqumicas bsicas empleadas para poder identificar a patgenos gastrointestinales, permiten identificar al gnero. Estas pruebas incluyen tincin de Gram, la citocromo oxidasa, crecimiento en caldo nutritivo adicionado con 3 6% de NaCl, crecimiento en agar tiosulfato citrato bilis sacarosa (TCBS), produccin de cido de inositol y oxidacin-fermentacin en el medio Hugh Leifson (O/F) adicionado de glucosa con sello y sin sello de aceite mineral. La respuesta negativa a la prueba de oxidasa permite descartar a los gneros pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae. El gnero Vibrio se identifica al constatar su crecimiento en el medio TCBS a pH 8.0 y en caldo nutritivo adicionado de diferentes

concentraciones de NaCl, donde el crecimiento de Vibrio es especfico del 6%, mientras que algunas especies de Aeromonas slo son capaces de crecer en 3% de NaCl. Adicionalmente, es recomendable realizar la prueba de crecimiento en presencia del agente vibriosttico O/129 (2,4 diamino-6-7-diisopropilteridina) a dos concentraciones 10 y 150 mg, para las cuales Aeromonas son resistentes y las cepas de Vibrio sensibles. El gnero Plesiomonas se distingue fcilmente de Aeromonas realizando la determinacin de produccin de cido a partir de inositol, para la cual las especies de Aeromonas son negativas. Por ltimo, el gnero Pseudomonas es distinguible comprobando la fermentacin de la glucosa, empleando la prueba O/F que en Aeromonas es fermentativa.

A pesar de la explosin de nuevas especies de Aeromonas slo algunas se han asilado hasta la fecha en clnica. Las tres especies aisladas predominantemente de muestras clnicas son: A. caviae, A. veronii bt. Sobria y A. hydrophila que representan el 91% de las cepas del gnero identificadas utilizando mtodos genticos en estudios realizados en Espaa, y el 89.5% de las cepas identificadas en Mxico utilizando estos mismos mtodos. Janda y Abbott han descrito valores superiores al 85% para estas especies, describiendo as mismo como especies menos frecuentes: A. veronii bt. veronii, A. jandaei, A. schubertii. Las especies que constituyeron el 9% restante de los aislamientos en los estudios espaoles han sido: A. media (4.8%), . jandaei (1.7%), A. sobria (1.3%), A. trota (0.8%) y A. bestiarum (0.4%). Mientras que el 10.5 % restante de las cepas clnicas que encontramos en Mxico son A. bestiarum (5.6%), A. salmonicida (3.3%), A. media (0.8%), A. trota (0.8%). El resto de las especies se han recuperado slo de fuentes ambientales o no se han asociado hasta la fecha a ninguna patologa, y su aislamiento es en general mucho menos frecuente. Estos resultados demuestran que las especies que se encuentran con ms frecuencia al identificar tanto con pruebas bioqumicas como con mtodos genticos son: A. caviae, A. hydrophila y A. sobria (A.veronii bt. sobria). Sin embargo, la frecuencia de aislamiento en clnica de estas especies vara segn el rea geogrfica estudiada, ya que en las cepas estudiadas (n = 68) aisladas en el estado de Hidalgo A. caviae (42.6%) fue la especie ms prevalente seguida por A. hydrophila (36.8%) y finalmente A. veronii bt. Sobria (19.1%), mientras que en las cepas estudiadas (n =42) aisladas de la ciudad de Mxico A. veronii bt. Sobria (31%) ocupa el primer lugar, seguida de A. hydrophila (29%) y

finalmente A. caviae (17%), contrariamente a lo encontrado en Espaa, donde A. hydrophila es la menos aislada de entre estas tres especies.

Para poder establecer cul es la incidencia real de las especies patgenas es necesario realizar la correcta identificacin hasta especie. Se ha propuesto la utilizacin de 12 pruebas bioqumicas para la identificacin de las especies de Aeromonas aisladas de muestras clnicas sin embargo, la experiencia demuestra que la identificacin correcta slo puede realizarse utilizando mtodos moleculares.

En las cepas aisladas del estado de Hidalgo el porcentaje de error en la identificacin bioqumica cuando se compar con la identificacin gentica fue del 55.9% cuando se realiz con pruebas convencionales de laboratorio y del 32.4% cuando sta se realiz con el sistema automatizado Vitek incluyendo las pruebas complementarias recomendadas por este sistema, hidrlisis de la esculina, produccin de cido a partir de glucosa, beta hemlisis en gelosa sangre y crecimiento en NaCl al 6% .

Aunque las tcnicas moleculares en la actualidad no estn popularizadas entre los laboratorios de diagnstico y estos mtodos se reservan para su aplicacin en la investigacin y enseanza, es importante insistir sobre la utilidad, que para los microbilogos clnicos representa el conocimiento de los mtodos genotpicos para la identificacin y/o tipificacin de algunos gneros fastidiosos en trminos de taxonoma y epidemiologa, tal como es el caso de Aeromonas.

Este trabajo pretende dar a conocer el gnero y la importancia que tiene la correcta identificacin de las especies, ya que esto sin duda es la clave para que los resultados obtenidos desde cualquier punto de vista tengan validez, puedan ser interpretados y comparados adecuadamente para as dar pasos firmes y avanzar sobre el conocimiento del gnero. Por lo anterior, se sugiere a los laboratorios clnicos que realicen la bsqueda de estas tres especies, tomando siempre en consideracin que para analizar los resultados con fines que no sean de reporte en clnica diagnstica es necesario realizar la confirmacin con pruebas genticas como el RFLP 16S rDNA. Recomendamos que cuando los aislamientos se identifiquen con un sistema miniaturizado comercial como el API o con un sistema automatizado

como Vitek GNI-CARD y BBL Crystal DD Enteric/Nonfermenter, se efecten las pruebas complementarias recomendadas por estos sistemas ya que se ha reportado que las bases de datos de estos equipos slo contemplan tres especies y en la mayora de las ocasiones dan un informe combinado A. hydrophila/A. caviae o A. hydrophila/A. sobria. Sin embargo debe tenerse en cuenta que estos sistemas con o sin pruebas complementarias tienden a identificar la mayora de cepas

incorrectamente como A. hydrophila probablemente sta sea una de las razones de la inmerecida importancia que se ha atribuido a esta especie frente a otras especies con mayor incidencia en clnica, por lo que los resultados no deben considerarse fiables.Si se trata de un reporte interesante las cepas deberan remitirse para su correcta identificacin a un laboratorio de referencia en Aeromonas. Adicionalmente es importante no reportar los aislamientos de muestras clnicas identificados por estos sistemas como A. sobria por tratarse de una terminologa incorrecta para referirse al biotipo sobria de la especie A. veronii. A. sobria sensu stricto es una especie principalmente de origen ambiental mientras que el biotipo sobria est frecuentemente involucrado en cuadros clnicos diarreicos.

ECOLOGA

El gnero Aeromonas se reconoce desde hace ms de 100 aos como patgeno de reptiles y de otros animales de sangre fra (poiquilotermos); sin embargo, en los aos 70 los miembros de este gnero se consideraron enteropatgenos y causantes de infecciones cutneas y diseminadas (infecciones de heridas, septicemia,

mionecrosis, meningitis, peritonitis, endocarditis) principalmente en personas inmunodeprimidas pero tambin en pacientes sin deficiencias inmunolgicas aparentes. Estos microorganismos considerados autctonos del medio acutico se encuentran ampliamente diseminados en hbitats naturales como suelo, agua potable, aguas negras, aguas contaminadas, ros, lagos y mar. Este hecho es significativo, ya que se han descrito varios casos de infecciones primarias o secundarias de heridas superficiales o cutneas despus del contacto con agua contaminada con Aeromonas. las manifestaciones clnicas de las infecciones cutneas son muy variables desde una celulitis moderada a una mionecrosis masiva fulminante.Un

hecho de trascendencia es que Aeromonas se ha aisladoen aguas potables cloradas o no cloradas e incluso en aguas embotelladas.La mayora de los sistemas de tratamiento de agua potable son capaces de reducir la concentracin de Aeromonas por debajo de 1UFC/100 mL, no obstante, cuando los niveles de materiaorgnica aumentan se inactivan los niveles de cloro yestas bacterias pueden crecer e incluso colonizar los sistemas de abastecimiento, formando biofilms. En el agua tratada, pueden llegar a alcanzar concentraciones de 103 UFC/100 mL.

El aislamiento del gnero Aeromonas de muestras de agua depende de diversos factores, algunos de ellos son: la estacin del ao, la concentracin de materia orgnica, el oxgeno disponible, los niveles de cloro y la salinidad. Los coliformes fecales son indicadores de contaminacin fecal y se utilizan para evaluar la calidad sanitaria del agua, y poder determinar si es o no potable. Aeromonas se ha aislado en aguas en las que no se han detectado coliformes indicndose en consecuencia que su presencia no se correlaciona con la de estos indicadores. Algunos autores consideran que Aeromonas podra considerarse como un indicador del

funcionamiento del sistema de tratamiento y potabilizacin del agua. Estos microorganismos tambin se han aislado en una gran variedad de alimentos: productos crnicos, pescado, mariscos, alimentos preparados, productos de pastelera, verduras, leche y derivados lcteos por lo que algunos autores consideran que Aeromonas debera incluirse en la lista de microorganismos que pueden actuar como agentes causantes de toxoinfecciones alimentarias.

Se han descrito diversas especies del gnero Aeromonas asociadas a numerosas patologas de peces de inters en acuacultura, provocando prdidas econmicas significativas. A. salmonicida es considerada el principal agente etiolgico de furunculosis en diferentes especies de peces, entre las que se incluyen salmn, trucha, rodaballo, pez oro, pez blanco y otros, causando una importante mortalidad, A. hydrophila y A. jandaei son causantes de aeromoniasis en pez gato y anguilas.

VAS DE TRANSMISIN

A pesar de que existen evidencias que asocian los alimentos como el vehculo de transmisin de las infecciones gastrointestinales causadas por los miembros del

gnero Aeromonas son pocos los brotes alimentarios documentados. Altwegg en 1991,describi un brote de gastroenteritis por consumo de un cocktail de camarones y existen otros brotes documentados siendo el ms notable el reportado por Abeyta y colaboradores en 1986, en donde hubo 472 casos asociados al consumo de ostras en Louisiana, USA. El consumo de agua y/o alimentos contaminados as como el contacto directo del agua con heridas han sido consideradas clsicamente las fuentes de infecciones cutneas y gastrointestinales por Aeromonas. Se ha observado, que la concentracin de estos microorganismos vara en las estaciones del ao, obtenindose los mayores recuentos cuando la temperatura ambiente supera los 20C, esta frecuencia aumentada corresponde a la poca del ao en que hay mayor incidencia de cuadros diarreicos, lo que apoya la hiptesis de considerar que el agua y los alimentos, en estos periodos, son los principales vehculos de transmisin de Aeromonas.

FACTORES ASOCIADOS A LA VIRULENCIA

Aunque se han realizado numerosos estudios para elucidar el o los mecanismos de patogenicidad en las infecciones causadas por Aeromonas, no se ha logrado la conciliacin de los resultados para establecer dicho mecanismo de forma contundente. Sin embargo, se han identificado un gran nmero de estructuras y enzimas extracelulares que parecen tener un papel importante en la patogenicidad de las infecciones intestinales y sistmicas.

Algunos de los factores asociados a virulencia se han identificado y caracterizado en estudios in vivo e in vitro, lo que ha permitido conocer su funcin biolgica y comparar la similitud genmica que pudiera existir con otros factores de virulencia descritos en otros agentes bacterianos. A continuacin se realiza una descripcin breve de las estructuras asociadas a la virulencia: Cpsula. Algunos estudios han demostrado la presencia de cpsula en algunos serogrupos de A. hydrophila y aunque se cuenta con poca informacin sobre su composicin y su posible relacin con patogenicidad, existen trabajos preliminares que reportan que las cepas no capsuladas son menos virulentas para el ratn que las capsuladas.

 Capa S. Esta estructura de naturaleza proteica, se involucra en la unin de la bacteria a los componentes celulares de la clula husped y confiere resistencia a las propiedades bactericidas del complemento, por lo que se considera un importante factor de virulencia. Lipopolisacrido (LPS). Se reconocen al menos 97 serogrupos distintos entre las Aeromonas en base a los antgenos presentes en la regin O del LPS. Se ha demostrado que los serotipos O:34, O:11 y O:16 son los ms prevalentes en diversas reas geogrficas y se relacionan particularmente con infecciones sistmicas y a algunos casos de gastroenteritis. Pili. Se han descrito tres tipos de pili: los pili de tipo I, descritos en A. hydrophila, con una composicin en aminocidos muy similar a los pilis tipo I de E. coli; los pilis tipo IV descritos en A. hydrophila, A. caviae y A. veronii, que pueden formar bucles (Bfp) y expresarse conjuntamente con pilis tipo I; y el tercer tipo se denomina mini-pili, y est constituido de una pilina que guarda gran semejanza con la pilina Cep de V. cholerae. La adherencia mediada por estos pilis se ha ensayado en conejos y en diferentes lneas celulares eucariticas, describindose que la adhesin mediada por pilis favorece el proceso de colonizacin de estas bacterias. Protenas de membrana externa (OMP). La caracterizacin de las OPM de Aeromonas es limitada. La purificacin y caracterizacin parcial de stas, revela tres diferentes protenas y se est investigando la posibilidad de que algunas tengan propiedades formadoras de canales. Se ha identificado una OMP de 34 kDa en A. caviae que est implicada en adherencia in vitro a clulas intestinales.Las Aeromonas tambin producen una gran cantidad de enzimas extracelulares que degradan activamente complejos proteicos, polisacridos, mucopolisacridos y molculas que contienen lpidos. Estas enzimas son tiles en la identificacin de la bacteria, en sus funciones fisiolgicas y son considerados frecuentemente factores asociados a la virulencia, en ste y en otros gneros bacterianos.

 Hemolisinas. La caracterizacin de las hemolisinas se ha dificultado por la terminologa mltiple con la que han sido descritas por los distintos autores. La hemolisina originalmente denominada aerolisina es la beta hemolisina

prototipo para el gnero, su secuencia de aminocidos es parcialmente semejante a la de la toxina de Staphylococcus aureus y con la enterotoxina A. de Clostridium perfringens. La aerolisina se caracteriza porla formacin de poros en la membrana de las clulas husped (efecto citoltico) y por producir acumulacin de fluidos en diversos modelos animales, por lo cual se le asocia con la produccin de cuadros de gastroenteritis. Enterotoxinas citotnicas. Este tipo de toxinas se distinguen in vitro de las aerolisinas y -hemolisinas por su capacidad de producir elongacin de las clulas pero no lisis. Se han descrito dos tipos de actividad citotnica, una asociada al incremento del adenosil monofosfato cclico (AMPc) pero que no se parece estructuralmente a la toxina colrica y el segundo tipo que tiene un mayor grado de homologa con la toxina colrica. Estas toxinas se asocian con la produccin de diarrea acuosa. Proteasas. stas son capaces de degradar diferentes compuestos como albmina, fibrina, gelatina y elastina. Una misma cepa puede producir diversas proteasas. Sin embargo, slo algunas actividades enzimticas se han caracterizado y la mayora de estos estudios se han realizado en A. hydrophila. Los dos principales tipos de proteasas son las metaloproteasas y las serina proteasas. Las proteasas pueden jugar un papel importante en el mantenimiento de las infecciones en heridas de humanos y en las lesiones de piel de peces. Lipasas. stas actan como hidrolasas sobre los lpidos de membrana, y se han descrito cuatro lipasas diferentes, sin embargo slo dos, la

glicerofosfolpido colesterol aciltransferasa (GCAT) y la lecitinasa-fosfolipasa C (Plc) se han asociado con patogenicidad en peces, lneas celulares y ratones, aunque an no se ha descrito el papel que stas tienen en las infecciones en humanos.

 Desoxirribonucleasas. Se han descrito al menos tres de estas protenas, se desconoce la posible funcin que pueden desempear en la patogenia de Aeromonas. Sin embargo en otros gneros como Streptococcus, las nucleasas extracelulares son consideradas de gran importancia para el establecimiento y desarrollo de la infeccin.

Siderforos. Son compuestos con una alta afinidad por el hierro y que son sintetizados bajo condicionesde estrs por las bacterias, para competir por este crtico elemento, cuando su concentracin est limitada. Algunas cepas de A. hydrophila y A. caviae sintetizan un siderforo denominado amonobactina, sin embargo no se ha corroborado desarrollo de la infeccin. si lo producen durante el

TRATAMIENTO

Las Aeromonas producen metalobetalactamasa, betalactamasas que hidrolizan cefalosporinas y betalactamasas que hidrolizan carbenicilina segn la clasificacin de Bush-Jacoby- Medeiros. Por lo tanto son resistentes a antibiticos betalactmicos como la penicilina, ampicilina y cefalotina. la mayora de las cepas eran sensibles a cefalosporinas de segunda y tercera generacin as como a las quinolonas, presentando una resistencia variable a los aminoglucsidos y a los macrlidos. Estos resultados evidenciaron que las cefalosporinas y quinolonas pueden utilizarse de forma segura para el tratamiento de las infecciones causadas por las Aeromonas y en caso de requerirse por infeccin de larga evolucin o crnica, as como en individuos inmunocomprometidos. En general los cuadros diarreicos en individuos sanos son autolimitantes y curan en pocos das con dieta y rehidratacin oral en nios.

ANTECEDENTES Indicadores microbiolgicos de contaminacin de las fuentes del agua Mireya del Pilar Arcos Pulido, Sara Lilia Avila, Sandra Monica Estupian Torres, Aura Cristina Gomez Prieto

El crecimiento de la poblacin a nivel mundial ha incrementado los niveles de contaminacin. Esta contaminacin esta relacionada con el vertido de agua de desecho de origen domestico e industrial a los cuerpos de agua. En el caso de los residuos de origen domestico, la carga contaminante esta representada por altos porcentajes de materia organica y microorganismo de origen fecal. El control de la calidad microbiolgica del agua de consumo y de desecho, requiere de anlisis dirigidos a determinar la presencia de microorganismos patgenos; los agentes involucrados en la transmisin hdrica son las bacterias, virus y protozoos, que pueden causa enfermedades con diferentes niveles de gravedad, desde

gastroenteritis simple hasta casos fatales de diarrea, disentera, hepatitis o fiebre tifoidea. El diagnostico de estos microorganismos, requiere laboratorios

especializados y representa varios das de anlisis y costos elevados. Como alternativa a estos inconvenientes, se ha propuesto el uso de indicadores microbianos que se puedan identificar mediante el uso de mtodos sencillos, rapidos y econmicos. El diagnostico y posterior recuperacin de las fuentes de agua naturales contaminadas, debe hacerse adems, teniendo en cuenta las implicaciones que en trminos ecolgicos y sanitarios representa la degradacin del recurso. En este sentido, las microalgas perifiticas se constituyen como buenos indicadores del estado trofico de los ecosistemas y responden a los disturbios ocurridos modificando su estructura en cuanto a composicin y abundancia se refiere. Este trabajo hace una revisin de los principales bioindicadores de contaminacin y su significado en la evaluacin de la calidad del agua.

MICROBIOLOGIA DEL AGUA, CONCEPTOS BASICOS Maria C. Apella y Paula Z. Araujo

El agua, alimento esencial para los animales incluido el hombre, frecuentemente acta como vehculo de transmisin de microorganismos entricos. La materia fecal puede accidentalmente alcanzar una fuente de abastecimiento, siendo la forma ms comn el ingreso a travs de los sistemas de pozo ciego a napas profundas. El Cdigo Alimentario Argentino (CAA), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en sus Guas para la calidad del agua potable, la Directiva 98/83/CE1 y otras normas internacionales, establecen o recomiendan requisitos de calidad para el agua de consumo humano. En general, la normativa establece que el agua es apta bacteriolgicamente para consumo si se encuentra exenta de microorganismos patgenos de origen entrico y parasitario intestinal. Ellos transmiten enfermedades tales como salmonelosis (Salmonella), shigelosis (Shigella), colera (Vibrio Cholerae), amebiasis (Entamoeba histolytica), alteraciones gastrointestinales (Aeromonas mesfilas, Helicobacter pylori, Campylobacter); giardiasis (Giardia lamblia), cristosporidiosis (Crystosporidium), esquistosomiasis (Schistosoma), desrdenes hepticos (virus de hepatitis), etc. La presencia de microorganismos patgenos en el agua de bebida es un riesgo que se incrementa en las reas marginales de mayor densidad poblacional o en zonas sin disponibilidad de agua potable. La seguridad que un agua contaminada puede ser causal de enfermedades, ha conducido a la necesidad de controlar rutinariamente la calidad microbiolgica de muestras de diversos orgenes. Los controles rutinarios de la totalidad de los microorganismos hdricos, potencialmente riesgosos para la salud, resultan difciles de llevar a cabo debido a la gran variedad de bacterias patgenas cultivables, a la complejidad de los ensayos de aislamientos

y a la presencia en baja concentracin de varias especies altamente agresivas, sin que el orden detallado indique prioridad. Por esta razn, los anlisis bacteriolgicos apuntan a la bsqueda de microorganismos indicadores de contaminacin fecal y se centralizan en la cuantificacin de coliformes. Este grupo est integrado por enterobacterias, siendo Escherichia coli el indicador universal de contaminacin fecal.

MICROORGANISMOS

INDICADORES

DE

LA CALIDAD

DEL

AGUA DE

CONSUMO HUMANO EN LIMA METROPOLITANA Edgar Orlando Marchand Pajares

El peligro mas

comn con relacin al agua de consumo humano es el de su

contaminacin, directa o indirectamente, debido a la accin de aguas residuales, excretas de hombres y animales, adems de factores fisicoquimicos y ambientales. El presente trabajo tuvo como objetivos mejorar los requisitos existentes para perfeccionar los estandares de calidad del agua de uso humano; aislar otros posibles microorganismo indicadores de la calidad microbiana del agua y evaluar la calidad microbiolgica del agua de consumo humano en lima metropolitana. El trabajo se efectuo entre junio y diciembre del ao 2000. Se analizaron 224 muestras de agua del sistema de almacenamiento y distribucin de agua en inmuebles y 56 muestras de agua provenientes de pozo. De estas, 40 (17,86%) muestras de agua de inmuebles y 41 (73,68%) muestras provenientes de pozos no cumplieron las normas microbiolgicas.

Ademas de los indicadores tradicionales se encontr Pseudomonas aeruginosa y Estreptococos fecales, hallndose estos microorganismo en muchos de los casos, en ausencia de coliformes. Se concluye que estos dos microorganismos indicadores pueden ser utilizados como indicadores complementarios de la calidad del agua de uso humano.

Determinacin

de

microorganismos

indicadores

de

calidad

sanitaria.

Coliformes totales, coliformes fecales y aerobios mesfilos en agua potable envasada y distribuida en San Diego, estado Carabobo, Venezuela.

El consumo de agua potable envasada contaminada con microorganismos patgenos puede ocasionar enfermedades de origen entrico. El objetivo de este trabajo fue determinar y comparar, mediante dos mtodos de anlisis, la presencia de microorganismos indicadores de calidad sanitaria, tales como coliformes totales, coliformes fecales y aerobios mesfilos, en dos marcas comerciales de agua potable, distribuidas en San Diego, estado Carabobo, Venezuela. Para ello se recolectaron 30 muestras de agua potable en presentacin de bidones de 20 litros de capacidad, divididas en 15 muestras marca A y 15 marca B. Para la identificacin microbiolgica se emplearon el mtodo rpido Petrifilm y el mtodo tradicional de siembra en profundidad segn las especificaciones del Mtodo Estndar para el Anlisis de Aguas Potables y las normas nacionales COVENIN. Los resultados obtenidos no mostraron diferencias significativas para el recuento microbiolgico de coliformes totales y de aerobios mesfilos, por el mtodo tradicional de siembra en profundidad y el mtodo rpido de siembra en placas Petrifilm (r = 0,9), para las marcas de agua A y B (p = 0,5). Tres muestras (13%) presentaron recuentos menores de 10 fc/ml para coliformes totales para la marca de agua A, y siete (47%) para la marca B. Ninguna muestra present coliformes fecales. En conclusin, ambos mtodos siguen siendo de eleccin para el anlisis de agua potable envasada, y aunque el mtodo de Petrifilm presente ciertas ventajas con respecto al mtodo tradicional de siembra en profundidad, este ltimo sigue siendo el ms utilizado en la mayora de los laboratorios de anlisis microbiolgicos. Ambas marcas de agua potable presentaron recuentos microbiolgicos fuera de especificaciones, segn las recomendaciones de las normas respectivas, por lo que su consumo puede representar un riesgo para la salud del consumidor.

Situacin de la calidad de agua para consumo en hogares de nios menores de cinco aos en Per, 2007-2010

Objetivo. Estimar la proporcin de nios menores de cinco aos con acceso a agua de calidad y su comportamiento en funcin de la localizacin geogrfica, abastecimiento de agua y situacin de pobreza. Materiales y mtodos. Encuesta continua (transversal repetida), por muestreo aleatorio multietpico, del universo de nios menores de cinco aos residentes en el Per. Se evalu la presencia de cloro libre en muestras de agua para consumo en los hogares de 3570 nios (Lima metropolitana 666, resto de costa 755, sierra urbana 703, sierra rural 667 y selva 779). Se evalu la presencia de coliformes totales y E. coli en muestras de agua de 2310 hogares (Lima metropolitana 445, resto de costa 510, sierra urbana 479, sierra rural 393 y selva 483). Resultados. La proporcin nacional de nios menores de cinco aos que residen en hogares con cloro libre adecuado en el agua para consumo, alcanza a 19,5% del total, mientras que la correspondiente a agua libre de coliformes y E. coli asciende a 38,3%. Existe una marcada diferencia de los resultados por rea de residencia (los mbitos ms afectados fueron sierra rural y selva), red pblica domiciliaria dentro de la vivienda y quintiles de

ingreso. Conclusin. Existe una gran desventaja en los nios menores de cinco aos provenientes de hogares pertenecientes al rea rural y en extrema pobreza, para acceder al consumo de agua de calidad. Esta situacin representa un serio problema para el control de las enfermedades diarreicas y la desnutricin infantil.

Deteccin de parsitos intestinales en agua y alimentos de Trujillo, Per

Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen uno de los problemas de salud ms extendidos en el mundo contemporneo y son un factor de gran importancia en la reduccin de la productividad econmica (1), debido a que determinan una alta tasa de morbilidad afectando la salud y calidad de vida. Son muchos los organismos incluyendo bacterias, virus y parsitos que infectan a los

seres humanos y causan enfermedades especficas despus de que se ingieren en alimentos contaminados (2). La mayora de los parsitos intestinales se transmiten por contaminacin del ambiente y en este aspecto, el agua y los alimentos juegan un papel importante. Si las heces no se eliminan de manera apropiada, los quistes, ooquistes y huevos de los parsitos intestinales pueden quedar en el ambiente de las casas o contaminar fuentes de agua o cultivos regados con aguas residuales (3). Por lo que se estima que 4% del total de muertes en el mundo se deben a problemas relacionados al agua, desage e higiene (4). Por su apreciable contenido de cido ascrbico, carotenos y fibra diettica, los vegetales son ampliamente recomendados como parte de la dieta diaria. Diversos estudios de campo y laboratorio, han mostrado que los patgenos presentes en la tierra de cultivo en las aguas de irrigacin de vegetales pueden sobrevivir hasta por dos meses, periodo suficiente para que alcancen en forma viable al consumidor (5). Este problema no solo afecta a los pases en vas de desarrollo. Estudios procedentes de pases desarrollados indican que la mayora de las aguas superficiales tienen niveles de contaminacin parasitaria que deben ser

considerados en los procesos de tratamiento y desinfeccin del agua de consumo humano (6,7). Se estima que el 60% de los casos de giardiasis ocurridos en Estados Unidos han sido transmitidos por va hdrica (7). En Per, las prevalencias de enteroparasitosis alcanzan valores muy elevados, tal como muestran los trabajos recientemente realizados (8,9). Las elevadas prevalencias, son reflejo de los bajos niveles de vida y de las condiciones deficientes de saneamiento ambiental y hbitos higinico-alimentarios (10). El presente estudio tuvo como finalidad determinar el grado de contaminacin por enteroparsitos en muestras de agua y alimentos recolectados en diferentes distritos de la provincia de Trujillo, Per.

Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no cloradas consumidas por pobladores de las localidades de Santa y Coishco (Ancash), 2003 - 2004

objetivo: Identificar la presencia de Vibrio cholerae en muestras de agua no cloradas para consumo humano en las localidades de Santa y Coishco. Materiales y mtodos:Entre julio de 2003 a junio de 2004 se tomaron muestras de agua, en forma semanal, provenientes de siete pozos con bomba manuable y de seis pozos con reservorio. A cada muestra de agua se le midi in situ el cloro residual mediante un comparador de cloro Hatch, mtodo colorimtrico, usando para ello las pastillas DPD 1. En las muestras con cloro <0,05mg/L se realiz el cultivo segn los manuales de procedimientos del Instituto Nacional de Salud (INS, Lima). Las cepas aisladas se enviaron al INS para confirmacin diagnstica y pruebas

serolgicas. Resultados: Se incluyeron 308 muestras de agua para consumo humano en ambos distritos (201 de pozos con bomba manuable y 107 con reservorio). Se realiz el aislamiento en 70(22,7%) muestras: Aeromonas caviae 34(11,0%), Aeromonas hidrophyla 17(5,5%) y Vibrio cholerae No O1 19(6,2%), no se encontr V. cholerae del serotipo O139. El Vibrio cholerae No O1 se aisl en 11(5,5%) muestras de pozos con bomba manuable y en 8(7,4%) pozos con reservorio, respectivamente. Conclusin: El agua de consumo humano proveniente de pozos tubulares representa un reservorio potencial para bacterias como Aeromonas y Vibrio cholerae, resaltando la necesidad de realizar la desinfeccin correspondiente de sta antes de su consumo. HIPOTESIS

OBJETIVOS GENERALES General: Evaluar la calidad del agua corriente del HOSPITAL NACIONAL HU

OBJETIVOS ESPECIFICOS Especficos: Determinar si el agua contiene microorganismos patgenos (Aeromonas). Aislar y determinar la presencia de Aeromonas.

METODOLOGIA. Toma de muestras: El estudio se realizar con muestras de agua potable, de puntos fijos como: cisternas, caos, filtros, tanques de almacenamiento, tomando muestras semanalmente de las instalaciones de Hospital Nacional Hiplito Unanue de la ciudad de Lima. Las muestras de agua se tomarn en: - Frascos estriles de plstico para anlisis microbiolgico - Frascos de vidrio mbar para anlisis de micro contaminantes orgnicos Una vez tomadas las muestras se transportarn hasta su recepcin en el laboratorio Para el enriquecimiento de las muestras se emplear un medio consistente en agua peptonada concentrada. Para el aislamiento e identificacin bacteriana se sembrar en placas con agares selectivos y diferenciales. Finalmente se realizaran tinciones de Gram. Para el posterior anlisis microbiolgico. Para el presente estudio se han seleccionado hospital nacional Hiplito Unanue el cuales estn verificados por el Reglamento de Organizacin y Funciones de Salud. El muestreo se realizar durante el periodo de Junio del 2011 y Agosto de 2011.

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES:

VARIABLE

DEFINICIN OPERACIONAL

TIPO DE VARIABLE

CATEGORIZACIN

Antibiograma

Medicin de los halos formados, para determinar el grado de resistencia de los microorganismos.

CUANTITATIVA

Agua Potable

Agua utilizada para el lavado de manos o para el uso de los mismos trabajadores del hospital. Antes de su utilizacin.

Cualitativa

Agua Filtrada

Agua que fue usada y es filtrada para proceder a su cultivo.

Cualitativa

Agar Nutritivo con TSA

Medio de cultivo utilizado para propsitos de hallar el grado de resistencia de los microorganismos a los antibiticos usados normalmente en la prctica medica

Cualitativo

POBLACION Y MUESTRA

El Ministerio de Salud tiene diferentes Instalaciones de atencin estatal, entre ellos Hospitales el cual ser verificados por el Reglamento de Organizacin y Funciones de Salud. La poblacin ser el H OSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

Hospital Nacional "Hiplito Unanue" http://www.hnhu.gob.pe (Nueva Direccin Web) Av. Cesar Vallejo 1390-El Agustino Central Telf: 362-7777 Fax : 362-8619 Telf. Emergencia: 362-0514 CRONOGRAMA