BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Kolestasis adalah terganggunya aliran empedu bahkan sampai berhentinya aliran empedu tersebut. Secara klinis dapat diketahui dengan adanya ikterus. Penyakit yang menyebabkan perlambatan atau berhentinya aliran empedu cukup banyak sehingga

sering menyebabkan kesukaran dalam diagnosa. Sedangkan kepastian diagnosa adalah penting sekali karena berhubungan dengan pengobatan yang berbeda, apakah memerlukan tindakan operasi atau hanya medikamentosa. Banyaknya pemeriksaan yang dapat dilakukan pada penderita ikterus belum tentu dapat menentukan diagnosa yang tepat. Oleh karena itu diperlukan algoritme pemeriksaan yaitu pemeriksaan yang sistimatik dan terarah dalam rangka penentuan diagnosa.1 Dalam usaha menentukan diagnosa ikterus kolestasis dilakukan pemeriksaan yang dapat memberikan gambaran saluran empedu dan dapat menunjukan letak dari sumbatan. Banyaknya imaging yang dapat dilakukan dengan memakai alat dari konvensional sampai alat canggih maka pemilihan pemeriksaan adalah amat penting. 2 Pemeriksaan Radiologi/imaging untuk menentukan penyakit penyebab kolestasis yang sering digunakan adalah Ultranonografi, Computerized Tomografi (CT scan), Endoscopic PTBD.2,3,4 Retrograde Cholangiopanreografi (ERCP), Magnetik Resonance

cholangiopancreotografi (MRCP), Percutaneus Transhepatic Cholangiografi (PTC),

1.1 Batasan Masalah Pembahasan referat ini dibatasi pada anatomi traktus bilier, definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan radiologis, penatalaksanaan, komplikasi, serta prognosis dari kelainan-kelainan pada traktus bilier.

1.2 Tujuan Penulisan Penulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca mengenai kelainan-kelainan pada traktus bilier dan sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di bagian Radiologi Universitas Andalas Padang. RSUP dr. M. Djamil, Fakultas Kedokteran

1.3 Metode Penulisan Referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk ke berbagai literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi

2.1.1 Anatomi kandung empedu 3, 5, 6, 7 Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat dengan panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus umumnya menonjol sedikit ke luar tepi hati, di bawah lengkung iga kanan, di tepi lateral musculus rektus abdominalis. Sebagian besar korpus menempel dan tertamam di bagian dalam jaringan hati. Kandung empedu tertutu seluruhnya oleh lipatan peritoneum visceral. Infundibulum kandung empedu longgar, karena tidak terfiksasi ke permukaan hati oleh lapisan peritoneum. Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, maka bagian infundibulum menonjol seperti kantong dan disebut kantong Hartmann. Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameter 2-3 mm. dinding lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral Heister, yang memudahkan cairan empedu mengalir masuk ke dalam kandung empedu tetapi menahan aliran keluarnya. Saluran empedu ekstra hepatic terletak di dalam ligamentum hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatic sedangkan batas bawahnya distal papilla Vater. Bagian hulu saluran empedu intrahepatik bermuara ke saluran yang paling kecil yang disebut kanalikulus empedu yang yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris, dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hilus. Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm. panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara duktus sistikus. Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum menembus jaringan pancreas dan dinding duodenum membentuk papilla Vater yang terletak di sebelah medial dinding duodenum. Ujung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter Oddi (m. sfingter ampula hepatikopankreatika), yang mengatur aliran empedu ke dalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya bermuara ditempat yang sama dengan duktus koledokus di dalam ampula Vater, tetapi dapat pula terpisah. Variasi anatomi kandung empedu, saluran empedu dan pembuluh arteri yang memperdarahi kandung empedu dan hati sering ditemukan. Variasiseperti ini, yang

kadang ditemukan dalam bentuk luas, perlu diperhatikan oleh ahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan seperti perdarahan atau cedera pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.

Gambar 1 : Anatomi Anatomy of the biliary system and its relationship to surrounding structures

2.1.2 Anatomi saluran empedu7 A. Saluran empedu dan hubungannya dengan saluran cerna. 1. hati, 2. cabang duktus hepatikus, 3. kandung empedu, 4. duktus sistikus, 5. duktus koledokus, 6. lambung, 7. pylorus, 8. duodenum, 9. pancreas, 10. duktus pancreas, 11. papilla Vater. B. Saluran empedu, ligament hepatoduodenale dan struktur peritoneal. 1-11 sama dengan gambar A, 12. v. kava inferior, 13. v. lienalis, 14. v. mesenterika superior, 15. v. porta, 16. aorta, 17. trunkus seliakus dengan cabang a. lienalis , a. gastroduodenalis dan a. hepatica, 18. a. hepatica naik ke porta hati melalui ligamentum hepatoduodenale bersama duktus koledokus dan v. porta. Gambar 2 :

2.1.3 Fisiologi Kandung Empedu 5, 6, 7 Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml perhari. Di luar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 persen. Pengaliran cairan kantung empedu diatur oleh tiga factor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi dan empedu mengalir ke arah duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi dari pada tahanan sfingter. Hormon sel APUD (Amin Precursor Uptake and Decarboxylation Cells) kolesistokinin (CCK) dari selaput lender usus halus yang disekresi karena rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen usus, merangsang nervus vagus, sehingga terjadi kontraksi kadung empedu. Demikian CCK berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setelah makan. 2.1.4 Biokimia Kandung Empedu 3, 6, 7 Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90 %) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak dan garam anorganik. Garam empedu adalah molekul steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan. Sintesis asam empedu berkurang yang berpengaruh secara signifikan terhadap pengurangan hidroksilasi kolesterol ( kolesterol-7-hidroxilase ). Perubahan ini menyebabkan peningkatan insiden kolelitiasis / batu empedu pada lansia. Selain itu berkurangnya ekstraksi LDL kolesterol dari darah didalam hepar dan peningkatan serum kolesterol total dapat mencetuskan Coronary Arterial Disease pada lansia. Keduanya merangsang peningkatan konsentrasi kolesistokinin ( suatu hormon peptida yang dikeluarkan mukosa duodenum yang merangsang kontraksi kandung empedu dan merelaksasi sfingter bilier ) pada waktu puasa, dengan insiden lebih tinggi pada lansia. Meski begitu, pengosongan kandung empedu pada waktu puasa dan tidak puasa tidak berubah sejalan dengan pertambahan usia, yang menurunkan sensitivitas kolesistokinin.

2.2 Definisi Kolestasis adalah gangguan sekresi dan atau aliran empedu ( 3 bulan pertama), penumpukan bahan-bahan yg harus diekskresi oleh hati (bilirubin, asam empedu, kolesterol), serta regurgitasi bahan-bahan tersebut ke plasma.1 Kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu.7

Gambar 3: Kolesistitis adalah proses inflamasi atau peradangan akut pada kandung empedu yang umumnya terjadi akibat penyumbatan pada saluran empedu.9 Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut darisaluran empedu yang tersumbat baik secara parsial atau total.9 Atresia bilier adalah suatu keadaan dimana saluan empedu tidak terbentuk atau tidak berkembang dengan secara normal.10 Tumor

2.3 Epidemiologi Insiden kolelitiasis Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika Serikat yang mengenai 20% penduduk dewasa. Setiap tahunnya, beberapa ratus ribu orang yang menderita penyakit ini menjalani pembedahan saluran empedu. Batu empedu relatif jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Namun, ada sumber menyatakan bahwa jumlah wanita usia 20 - 50 tahun yang menderita batu empedu kira-kira 3 kali lebih banyak dari pada laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu empedu hampir sama antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat sering bertambahnya usia. Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan dengan semakin tinggi pada orang Amerika asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhirnya orang Afro-Amerika. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara barat.8, 10, 12

Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10% populasi. Sekitar 90% kasus berkaitan dengan batu empedu; sedangkan 10% sisanya tidak. Kasus minoritas yang disebut juga dengan istilah acalculous cholecystitis ini, biasanya berkaitan dengan pascabedah umum, cedera berat, sepsis (infeksi berat), puasa berkepanjangan, dan beberapa infeksi pada penderita AIDS. 5, 13 Di Amerika Serikat, Kolangitis cukup jarang terjadi. Biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi bilier. 13 Insidens atresia biller adalah 1/10.000 sampai 1/14.000 kelahiran hidup. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki 1,4 : 1. Dari 904 kasus atresia bilier yang terdaftar di lebih 100 institusi, atresia bilier didapat pada ras Kaukasia (62%), berkulit hitam (20%), Hispanik (11%), Asia (4,2%) dan Indian Amerika (1,5%).10 Tumor dari kandung empedu adalah jarang terjadi baik itu yang jinak ataupun yang ganas. Rata-rata 2 % dari seluruh kanker ditemukan pada autopsi. Adenoma jinak atau papiloma secara nyata jarang terjadi dibandingkan dengan tumor ganas. yang paling penting dari kandung empedu dan dapat melibatkan diantara intrahepatik atau ekstrahepatik kandung empedu. Pasien dengan intrahepatik kolangiokarsinoma (karsinoma kolangiokarsinoma) mempunyai prognosis yang jelek, dan metastasis tumor yang dini. Angka kejadian kanker kandung empedu di amerika serikat kira-kira 1 kasus dari 100.000 orang dalam penelitian otopsi, variasi angka kejadiannya 0,01-0,46 %. Kanker kandung empedu lebih biasa terjadi di Israel, Jepang dan India amerika. Di Indonesia, penyakit tumor empedu masih kurang mendapat perhatian dibandingkan penyakit hati lainnya seperti hepatitis virus kronik, sirosis hati dan karsinoma hepatoseluler.14

2.4 Etiologi Kolestasis terbagi menjadi :1 kolestasis intrahepatik kolestasis ekstrahepatik

Kolestasis Intrahepatik A. Idiopatik 1. Hepatitis neonatal idiopatik 2. Lain-lain : Sindrom Zellweger

B. Anatomik 1. Hepatik fibrosis kongenital/ penyakit polikistik infantil 2. penyakit Caroli C. Kelainan Metabolik 1. Kelainan metabolisme as amino, lipid, KH, asam empedu 2. Penyakit metabolik lain : def 1 antitripsin, hipotiroid, hipopituitarisme D. Infeksi 1. Hepatitis virus A, B, C 2. TORCH, reovirus, dll E. Genetik/ kromosomal 1. Sindrom Alagile 2. Sindrom Down, Trisomi E F. Lain-lain Nutrisi parenteral total, histiositosis x, renjatan, obstruksi intestinal, sindrom polisplenia, lupus neonatal Kolestasis Ekstrahepatik Atresia bilier Hipoplasia bilier, stenosis duktus bilier Massa (kista, neoplasma, batu) Inspissated bile syndrome , dll

Gambar 4:

Kolelistiasis Batu Empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang dibentuk pada bagian saluran empedu lain. Etiologi batu empedu masih belum diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan mulai membentuk batu. Akan tetapi, tampaknya faktor predisposisi terpenting adalah gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu.8, 12 Kolesistitis proses inflamasi atau peradangan akut pada kandung empedu yang umumnya terjadi akibat penyumbatan pada saluran empedu. Faktor resiko yang terkena kolesistitis antara lain adalah jenis kelamin wanita, umur tua, obesitas, obat-obatan, kehamilan, dan suku bangsa tertentu. Untuk memudahkan mengingat faktor-faktor risiko terkena kolesistitis, digunakan akronim 4F dalam bahasa Inggris (female, forty, fat, and fertile). Selain itu, kelompok penderita batu empedu tentu saja lebih berisiko mengalami kolesistitis daripada yang tidak memiliki batu empedu. Kolangitis disebabkan oleh infeksi bakterial akut dari saluran empedu yang tersumbat baik parsial atau total. Sumbatan dapat disebabkan oleh penyebab dari dalam lumen saluran empedu misalnya batu koledokus, askaris yang memasuki duktus koledokus atau dari luar lumen misalnya karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, atau dari dinding saluranempedu misalnya kolangio-karsinoma atau striktur saluran empedu. Atresia Bilier etiologinya masih belum diketahui dengan pasti. Sebagian ahli menyatakan bahwa faktor genetik ikut berperan, yang dikaitkan dengan adanya kelainan kromosom trisomi 17,18 dan 21; serta terdapatnya anomali organ pada 10 30% kasus atresia bilier(4,6). Namun, sebagian besar penulis berpendapat bahwa atresia bilier adalah akibat proses inflamasi yang merusak duktus bilier, bisa karena infeksi atau iskemi(1). Tumor kandung empedu disebabkan oleh karena sumbatan dari kandung empedu dengan stasis bilier, etiologinya : a. Riwayat penyakit keluarga dengan fibrosis kongenital: - hepatic fibrosis kongenital

- kista koledokus - polikistik liver b. Parasit : - Clonorchis sinensis - Opisthorchis viverrini yang ditemukan di thailan, laos dan Malaysia barat. c. Batu empedu dan hepatolitiasis, resiko exstrahepatik kanker kandung empedu diturunkan hingga 10 tahun atau lebih setelah kolesistektomi. d. Sklerosis kolangitis primer. e. Kolitis ulserative. f. Zat-zat beracun: - Thorium dioxide (thorotrast) - Radionuclides - Carcinogens (eg, arsenic, dioxin, nitrosamines, polychlorinated biphenyls) g. Obat-obatan: - Kontrasepsi oral. - Metildopa - Isoniazid h. Tipoid kronik yang karier mempunyai angka kejadian yang lebih besar dari kanker hepatobilier, yang meliputi kolangiokarsinoma. i. Sirosis kandung empedu.

2.5 Patofisiologi Patogenesis Kolestasis1 Kelainan terjadi pada : 1. Membran sel hati ambilan asam empedu Gangguan pada enzim Na+ - K+ - ATPase transporter

 Misalnya : estrogen, endotoksin 2. Di dalam sel hati Gangguan transpor garam empedu di dalam sel hati Gangguan sekresi garam empedu ke kanalikulus biliaris Misalnya : toksin, obat-obatan 3. Saluran empedu intrahepatik Proses metabolisme garam empedu yang abnormal Gangguan kontraksi kanalikulus biliaris 4. Saluran empedu ekstrahepatik Sumbatan, infeksi Patogenesis kolelitiasis Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi (supersaturated) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang yang terbentuk terbak dalam kandung empedu, kemuadian lama-kelamaan kristal tersubut bertambah ukuran,beragregasi, melebur dan membetuk batu. Faktor motilitas kandung empedu, biliary stasis, dan kandungan empedu merupakan predisposisi pembentukan batu empedu empedu (4,
8)

a. Batu kolesterol Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama : - Supersaturasi kolesterol - Hipomotilitas kandung empedu - Nukleasi/ pembentukan nidus cepat. b. Batu kalsium bilirunat (pigmen cokelat) Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan

infeksi parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim Bglukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. c. Batu pigmen hitam Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril (1,9). Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial ataupun komplit sehingga menimbulkan gejala kolik bilier. Pasase berulang batu empedu melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus dan striktur. Apabila batu berhenti di dalam duktus sistikus dikarenakan diameter batu yang terlalu besar atau pun karena adanya striktur, batu akan tetap berada di sana sebagai batu duktus sistikus
(3)

Patogenesis Kolesistitis terjadi akibat penyumbatan pada saluran empedu. Batu empedu yang menyumbat saluran empedu akan membuat kandung empedu meregang, sehingga aliran darah dan getah bening akan berubah; terjadilah kekurangan oksigen dan kematian jaringan empedu. Sedangkan pada kasus tanpa batu empedu, kolesistitis lebih disebabkan oleh faktor keracunan empedu (endotoksin) yang membuat garam empedu tidak dapat dikeluarkan dari kandung empedu. Patogenesis kolangitis Untuk timbulnya kolangitis harus ada dua faktor : 1. Tekanan intraduktus dalam batang saluran empedu harus menigkat ( obstruksi saluran empedu sebagian atau lengkap) 2. Empedu harus terinfeksi.

Stasis empedu seperti yang timbul pada anomaly saluran empedu congenital (sepertipenyakit Caroli dan kista koledokus) bisa juga berhubungan dengan kolangitis. Adanya hambatan dari aliran cairan empedu akan menimbulkan stasis cairanempedu, kolonisasi bakteri dan pertumbuhan kuman yang berlebihan. Kuman-kuman ini berasal dari flora duodenum yang masuk melalui sfingter Oddi dapat juga dari penyebaran limfogen dari kandung empedu yang meradang akut,penyebaran ke hati akibat sepsis atau melalui sirkulasi portal dari bakteri usus. Karena tekanan yang tinggi dari saluran empedu yang tersumbat, kuman akankembali (refluks) ke dalam saluran limfe dan aliran darah dan mengakibatkan sepsis. Mikroorganisme yang menyebabkan infeksi pada kolangitis akut yang sering dijumpai berturut-turut adalah kuman-kuman aeroba gram (-) enterik E. Coli,Klebsiella, kemudian Streptococcus faecalis dan akhirnya bakteri anaerob seperti Bacteroides fragilis dan Clostridia.

Kolangitis akuta tidak akan timbul dengan empedu terinfeksi tanpa peningkatan tekanan intraduktus (obstruksi saluran empedu relative) atau dengan obstruksi tanpa empedu terinfeksi. Dengan adanya obstruksi total atau hampir total, empedu terinfeksi bisa berlanjut ke supurasi hebat dan menyebabkan kolangitis toksik. Abses hati timbul pada sekitar 15%pasien kolangitis toksik.

Patogenesis Atresia Bilier Patofisiologi atresia bilier juga belum diketahui dengan pasti. Berdasarkan gambaran histopatologik, diketahui bahwa atresia bilier terjadi karena proses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan duktus bilier ekstrahepatik mengalami kemsakan secara progresif. Pada keadaan lanjut proses inflamasi menyebar ke duktus bilier intrahepatik, sehingga akan mengalami kerusakan yang progresif pula(1).

Patogenesis Tumor Empedu Tumor kandung empedu disebabkan oleh karena sumbatan dari kandung empedu dengan stasis bilier dan menyebabkan penurunan fungsi hati. Sumbatan pada bilier menyebabkan disfungsi hepatoseluler, malnutrisi yang progresif, koagulopathi, pruritus, disfungsi ginjal dan kolangitis.Inflamasi yang sangat lama dengan perkembangan dari peradangan yang kronis adalah poss akhir dari proses pembentukan tumor pada kandung empedu. Organisme parasit

yang memacu perubahan DNA dan mutasi memacu produksi karsinogen dan radikal bebas dan stimulasi dari proliferasi sel pada epitel kandung empedu, yang menyebabkan kanker. Bakteri dapat memacu adanya zat endogen, derivate karsinogen garam empedu, seperti lithocholate, juga merupakan implkasi dari patogenesis. Hal ini didukung oleh penelitian epidemiologi pada penderita typoid. Sel kolangiokarsinoma terdiri dari reseptor somatostatin RNA, dan garis sel memiliki reseptor yang spesifik. Pertumbuhan sel dihambat oleh analog somatostatin.

2.6 Gejala klinis Sindrom kolestatik yaitu : ikterus, urin berwarna tua, tinja dempul (menetap/ fluktuatif). Gejala klinis kolestasis1 Retensi/ regurgitasi Empedu gatal, toksik Bilirubin ikterus Hiperkolesterolemia xantomatosis Trace element toksik (tembaga, dll) Malabsorbsi lemak malnutrisi Malabsorbsi vitamin yang larut dalam lemak A kulit tebal, rabun senja D osteopenia E saraf, otot (degenerasi) - anemia hemolitik K pembekuan - hipoprotrombinemia

empedu intraluminal

Diare/ steatorrhoe kalsium

Gejala-gejala ini pada akhirnya akan menimbulkan penyakit hati progresif (sirosis bilier) yang berakibat terjadi : 1. Hipertensi porta (hipersplenisme, ascites, varises perdarahan) 2. Gagal hati

Tabel 1. Empat kriteria klinis terpenting untuk membedakan Kolestasis Intrahepatik dan Ekstrahepatik Kolestasis ekstrahepatik Kolestasis intrahepatik

Wama tinja selama dirawat Pucat Kuning

79%

26%

21%

74% 53%

Ukuran dan konsistensi hati 87% yang abnormal

Berat lahir (gram)

3200

2700

Usia saat tinja akolik (hari)

16

30

Trombus empedu intraportal

63%

1%

Biopsi hati Fibrosis portal Proliferasi duktular

94%

47%

86%

30%

Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepdia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang

mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba.8,12 Gejala kolesistitis yang dikeluhkan penderita umumnya berupa nyeri pada perut kanan bagian atas yang menetap lebih dari 6 jam dan sering menjalar sampai belikat kanan. Penderita kadang mengalami demam, mual, dan muntah. Pada orang lanjut usia, demam sering kali tidak begitu nyata dan nyeri lebih terlokalisasi hanya pada perut kanan atas.13 Simptom kolangitis yang paling sering ditemukan pada kolangitis akut adalah nyeri perut, demam dan ikterus. Trias yang klasik dari Charoot yakni demam, nyeri abdomen kuadran atas.8 Keluhan utama Tumor biasanya ditentukan oleh kolesistolitiasis. Sering ditemukan nyeri menetap di perut kuadran kanan atas, mirip kolik bilier. Apabila terjadi obstruksi duktus sistikus akan timbul kolesistitis akut. Gejala lain yang dapat terjadi adalah ikterus obstruksi dan kolangitis akibat invasi tumor ke duktus koledokus. Satu diantara tiga pasien dengan nyeri epigastrik yang sedang. Diare, anoreksi dan penurunan brat badan adalah gejala tambahan.14 Tanpa memandang etiologinya, gejala dan tanda klinis utama kolestasis neonatal Atresia adalah iktcrus, tinja akolik, dan urin yang berwarna gelap. Namun, tidak ada satu pun gejala atau tanda klinis yang patognomonik untuk atresia bilier. Keadaan umum bayi biasanya baik. Ikterus bisa terlihat sejak lahir atau tampak jelas pada minggu ke 3 5. Kolestasis ekstrahepatik hampir selalu menyebabkan tinja yang akolik. Sehubungan dengan itu sebagai upaya penjaring kasar tahap pertama, dianjurkan melakukan pengumpulan tinja 3 porsi. Bila selama beberapa hari ketiga porsi tinja tctap akolik, maka kemungkinan besar diagnosisnya adalah kolestasis ekstrahepatik Sedangkan pada kolestasis intrahepatik, warna tinja dempul berfluktuasi pada pcmcriksaan tinja 3 porsi.1, 11

2.7 Pemeriksaan fisik Kolelitiasis 1. Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pangkretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan

punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.8, 12 2. Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikte rik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis .8,12 Dari pemeriksaan kolesistitis dapat ditemukan demam, takikardia (denyut nadi cepat), dan nyeri tekan pada perut kanan atas. Saat dokter meminta penderita menarik napas dalam, sambil meraba daerah bawah iga kanannya (subcosta kanan). Penderita kolesistitis umumnya menunjukkan Murphy's sign positif, di mana gerakan tangan dokter pada kondisi di atas menimbulkan rasa sakit dan sulit bernapas.8, 12 Pada kolangitis seringkali didapatkan nyeri hebat diepigastrium atau perut kanan atas karenaadanya batu koledokus. Nyeri ini bersifatkolik, menjalar ke belakang atau ke skapulakanan, kadang-kadang nyeri bersifat konstan. 8 Pemeriksaan fisik pada atresia bilier adalah adanya tanda ikterus atau kuning pada kulit, pada mata dan di bawah lidah. Pada pemeriksaan perut, hati teraba membesar juga kadang disertai limpa membesar. Pemeriksaan fisik tumor didapatkan massa yang keras sampai lunak di daerah kendung empedu. Serum, urin dan feses menunjukkan tanda-tanda Jaundice akibat kompresi duktus bilier. 14

2.8 Pemeriksaan penunjang Kolestasis 1 Darah Uji fungsi hati : 1. Kemampuan transpor organik anion : bilirubin 2. kemampuan sintesis :

i. Protein : albumin, PT, PTT ii. Kolesterol 3. Kerusakan sel hati i. Enzim transaminase (SGOT = AST ; SGPT = ALT) ii. Enzim kolestatik : GGT, alkali fosfatase Tabel 2 data awal lab Ekstrahepatik Intrahepatik Bilirubin Direk (mg/dL) SGOT 6,2 2,6 <5xN 8,0 6,8 > 10 x N / > 800 U/I SGPT <5xN > 10 x N / > 800 U/I GGT > 5 x N/ > 600 U/I < 5 x N/ N

Uji serologi : intrahepatik kolestasis 1. Hepatitis virus B, (C) bayi dan ibu 2. TORCH

Lain-lain (sesuai indikasi)

Urin Bilirubin urobilinogen

Tinja Tinja 3 porsi I. II. III. 0600 - 1400 1400 - 2200 2200 - 0600

Bila tinja pucat fluktuatif intrahepatik Bila tinja pucat menetap ekstrahepatik (atresia bilier) Sterkobilin

Biopsi Hati Intrahepatik Giant Cell Transformation

 Ekstrahepatik dilatasi duktulus biliaris atresia bilier proliferasi duktulus

Kolelistiasis 8,12 Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut

Gambar 4: Gallbladder of a 13-year old with morbid obesity and multiple cholesterol stones Dari pemeriksaan laboratorium kolesistitis, dapat ditemukan peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis) dan peningkatan enzim-enzim hati (SGOT, SGPT, alkali fosfatase, dan bilirubin); namun hasil-hasil pemeriksaan ini tidak dapat memastikan diagnosis. Kombinasi lekositosis, hiperbilirubinemia dan peningkatan ALTdan AST dan fosfastase alkali /GGTP serum ditemukan pada kebanyakan pasien kolangitis akut.13

Atresia bilier 10, 11 a) Pemeriksaan rutin Pada setiap kasus kolestasis harus dilakukan pemeriksaan kadar komponen bilirubin untuk membedakannya dari hiperbilirubinemia fisiologis. Sclain itu dilakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, uji fungsi hati, dan gamma-GT. Kadar bilirubin direk < 4 mg/dl tidak sesuai dengan obstruksi total. Peningkatan kadar SGOT/SGPT> 10 kali dengan pcningkatan gamma-GT < 5 kali, lebih mengarah ke suatu kelainan hepatoseluler. Sebaliknya, peningkatan SGOT< 5 kali dengan peningkatan gamma- GT > 5 kali, lebih mengarah ke kolestasis ekstrahepatik. Menurut Fitzgerald, kadar gamma-GT yang rcndah tidak menyingkirkan kemungkinan atresia bilier. Kombinasi peningkat48 an gamma-GT, bilirubin serum total atau bilirubin direk, dan alkali fosfatase mempunyai spesifisitas 92,9% dalam menentukan atresia bilier b) Pemeriksaan khusus Pemeriksaan aspirasi duodenum (DAT) merupakan upaya diagnostik yang cukup sensitif, tetapi penulis lain menyatakan bahwa pemeriksaan ini tidak lebih baik dari pemeriksaan visualisasi tinja. Pawlawska menyatakan bahwa karena kadar bilirubin dalam empedu hanya 10%, sedangkan kadar asam empedu di dalam empedu adalah 60%, maka asam empedu di dalam cairan duodenum dapat menentukan adanya atresia bilier.

2.9 Pemeriksaan radiologis 2, 3, 4, 5 Kolestasis USG perut, berlangsung dalam 2 fase Puasa 1 2 jam setelah minum/ makan minimal 4 jam Skintigrafi (isotop Tc-DISIDA) Tc- BRIDA Kolangiografi (intraoperatif)

Gambar 5: Diagnostic algorithm for patients presenting with jaundice. CBDE, common bile duct exploration; CT, computed tomography; ERCP, endoscopic retrograde

cholangiopancreatography; IOC, intraoperative cholangiogram; lap, laparoscopic; PTC, percutaneous transhepatic cholangiography.

Kolelitiasis Foto polos Abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu

yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika. Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.

Gambar 6:

Gambar 7: Abdominal ultrasonography is the most useful screening study for biliary tract disease, especially in stone disease. The ultrasonogram shows several stones (arrow) in the dependent portion of the gallbladder in a patient with clinical features of an early cholecystitis. The gallbladder wall is not yet thickened as in Figure 7.9. (Courtesy of Henry I. Goldberg, MD.)

Gambar 8 :Gallbladder ultrasound in patient with biliary colic demonstrating multiple dependent echogenic foci with posterior acoustic shadowing consistent with gallstones.

Computed Tomography (CT) CT sensitif dalam mendeteksi kalsifikasi, dilatasi biliaris, menentukan komposisi batu,

dan kadang-kadang kurang sensitif daripada US untuk kalkulus yang memiliki keuntungan visualisasi pada bagian distal biliaris ketika dikaburkan oleh US. CT bisa juga mendeteksi dengan akurat adanya tumor obstruktif. Gambaran CT untuk choledocholithiasis yaitu : Target sign, lebih rendah dan berada di sekelilingi empedu atau mukosa. Rim sign : densitas batu berada diluar garis kulit yang tipis. Crescent sign Kalsifikasi batu : sayangnya hanya 20% batu yang memiliki densitas tinggi. Rata-rata 20% choledocholithiasis terjadi bersama kasus-kasus ikterus obstruksi pada orang dewasa. 10% populasi didapatkan adanya batu empedu di dalam kandung empedu, akan tetapi batu ini tidak diartikan penyebabnya adalah obstruksi saluran. Dalam keadaan tertentu, 1% sampai 3% pasien dengan choledocholithiasis tidak memiliki batu dalam kandung empedu.

Gambar 9: Gallstone ileus as manifest on CT scan. (A) Air in the biliary tree is a result of a cholecystoduodenal fistula due to a gallstone. (B) In the second scan, a gallstone (black arrow) partially obstructs a jejunal loop of bowel; collapsed segments of bowel (small arrows) can be seen beyond the site of obstruction. (Courtesy of Henry I. Goldberg, MD.)

Cholecystography Cholecystography sukar menemukan batu di duktus choledochus. Oral cholecystography

ditemukan pertama kali 70 tahun yang lalu dan banyak diadakan perubahan kontras nontoxic iodinated organic compound diberikan oral yang diserap di dalam usus kecil, diekskresi oleh hati dan dipekatkan di dalam empedu memberikan kesempatan untuk menemukan batu kandung empedu yang tidak mengapur sebelum operasi. Intravenous cholecystography dikerjakan sebagai pengganti oral cholecystography. Bahan kontras dipergunakan adalah iodipamide (biligrafin yang mengandung iodine 50%). Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaankeadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

Gambar 10 Intraoperative cholangiogram confirming the presence of common bile duct stones. Calculi are indicated with arrows. (Courtesy of Michael D. Holzman, MD.)

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) ERCP terutama digunakan untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit-penyakit saluran

empedu

termasuk

batu

empedu.

Sampai

saat

ini,

endoscopic

retrograde

cholangiopancreatography (ERCP) menjadi kriteria standar untuk diagnosis dan terapi choledocholithiasis. Karena ERCP merupakan pedoman tehnik diagnostik untuk visualisasi lithiasis traktus biliaris. Bagaimanapun ini merupakan teknik yang invasif dan dihubungkan dengan kelahiran maupun kematian. ERCP merupakan kombinasi antara sebuah endoskopi (panjang,fleksibel, pipa bercahaya) dengan prosedur fluoroskopi yang menggunakan sinar X pada biliaris memberikan efek yang sama seperti MRCP, tetapi keuntungan yang didapatkan pada sesuai dengan prosedur terapi seperti sfingterotomi dengan pengangkatan batu dan penempatan biliaris. ERCP dikerjakan dengan menyuntikkan bahan kontras di bawah fluoroskopi melalui jarum sempit, gauge berada di dalam parenkim hati. Ini penting, keuntungannya memungkinkan operator mengadakan drainage empedu, bila perlu biopsi jarum (needle biopsy). Drainage dari kumpulan cairan dan menempatkan eksternal dan internal drainage stents dapat dikerjakan secara perkutan. Pemeriksaan ERCP memerlukan waktu sekitar 30 menit hingga 2 jam. Sebaiknya untuk prosedur yang aman dan akurat, perut dan duodenum harus dikosongkan. Tidak boleh makan atau minum apapun setelah tengah malam sebelum malam melakukan prosedur, atau untuk 6 hingga 8 jam sebelumnya, tergantung dari waktu sesuai dengan prosedur dan juga operator harus mengetahui adanya alergi atau tidak, khususnya terhadap iodine.

FIGURE 7.15. This endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

scan demonstrates anormal common bile duct (large arrow), cystic duct (small arrow) and gallbladder (GB). (Courtesy of Henry I. Goldberg, MD.)

Gambar 11: (A) Normal endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) scan shows the biliary tree and pancreatic duct in a patient who previously underwent cholecystectomy. (B) The ERCP scan in another patient shows a dilated common bile duct containing a large stone. (Courtesy of John P. Cello, MD.) Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) MRCP adalah sebuah teknik pencitraan terbaru yang memberikan gambaran sama seperti ERCP tetapi tanpa menggunakan zat kontras medium, instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu. MRCP merupakan non-invasif dan tidak menyebabkan kematian, memberikan indikasi yang terbatas terhadap yang diamati. MRCP memainkan peranan penting atau fundamental untuk diagnosis pasien yang memiliki kemungkinan kecil adanya choledocholithiasis, situasi ini sama seperti ERCP yang mengalami kegagalan untuk mendeteksi choledocholithiasis. Sebagai tambahan, MRCP juga memiliki peranan penting untuk mengkonfirmasi adanya eliminasi choledocholithiasis yang spontan sesudah ERCP dan sfingterotomi dan pasien suspek choledocholithiasis dengan pembedahan gastritis atau kandung empedu.

Gambar 12:

Gambar 13:

The magnetic resonance cholangiopancreatography (MRC) scan shows a stricture of the common bile duct (large arrow) with a normal distal common duct (arrowhead). The bile ducts proximal to this malignant stricture are dilated. Abbreviation: GB, gallbladder. (Courtesy of Henry I. Goldberg, MD.)

Gambar 14 : A, MRCP showing multiple, small stones in a nondilated common bile duct. B, Corresponding endoscopic retrograde cholangiopancreatography image. (From Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al: The detection of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: Comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol 100:1051-1057, 2005.)

Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC) PTC mungkin merupakan pilihan untuk pasien yang tidak bisa menggunakan

pemeriksaan ERCP (misalnya, dengan pembedahan gastritis atau obstruksi batu CBD bagian

distal atau kurang berpengalamannya operator) dan juga pada pasien dengan penyakit batu intrahepatik yang ekstensif dan cholangiohepatitis. Maka diperlukan needle yang panjang dan besar untuk dimasukkan ke dalam duktus intrahepatik dan cholangiografi. Kontraindikasi untuk PTC yaitu tidak terjadi koagulopati dan ukuran duktus intrahepatik yang normal menyulitkan pemeriksaan ini. Antibiotik propipaktik direkomendasikan untuk faktor risiko cholangitis. Angka kecacatan rata-rata 10 %, dan kematian 1%. Komplikasi PTC adalah perdarahan, luka pada duktus, kebocoran kandung empedu, dan cholangitis. Keberhasilan pemeriksaan ini antara 75-85%. Batu dalam empedu mungkin tunggal maupun multipel. Kadang-kadang akan didapatkan batu yang bertindak sebagai katup sehingga akan timbul fluktuasi dalam intensitas ikterusnya. Batu akan tampak sebagai struktur hiper ekhoik dengan bayangan akustik dibelakangnya. Batu dibagian distal saluran empedu ekstra hepatik lebih sukar ditegakkan diagnosisnya dibandingkan dengan batu dibagian proksimal saluran empedu ekstra hepatik. Bahkan kadang-kadang tidak mungkin ditentukan secara USG dan memerlukan pemeriksaan konfirmatif misal ERCP. Penghalang utama adalah gas pencernaan dan jalan anatomis saluran empedu ini. Batu bisa timbul di saluran intra hepatik maupun di ekstra (duktus choledochus). Kholedokholitiasis adalah batu didalam duktus choledocchus. Batu ini bisa single maupun multiple. Batu yang tertanam biasanya terjadi di bagian bawah duktus diatas ampula vateri. Intensitas ikterus biasanya fluktuasi/hilang timbul dimana batu bertindak sebagai katup (ball valve). Obstruksi partial masih mengeluarkan cairan empedu ke dalam duadenum. Secara sonografi terlihat Common Bile Duct (CBD) berdilatasi, tampak bayangan hiper ekhoik dengan bayangan akustik. Batu akan mudah terlihat karena dikelilingi oleh cairan empedu, diagnosis akan lebih sulit ketika seluruh saluran empedu tertutup/terisi oleh batu, dimana kontras antara cairan empedu dan batu menghilang. Serta tampak hanya sebagai akustik shadow yang mungkin diduga sebagai gas echo dari duodenum.

Kolesistitis Umumnya dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen atau USG. Foto polos hanya dapat memastikan ada atau tidaknya batu. Sedangkan USG, selain dapat memastikan ada tidaknya batu, juga dapat menilai ketebalan dinding empedu dan cairan peradangan di sekitar empedu. ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) juga dapat dilakukan

untuk melihat anatomi saluran empedu, sekaligus untuk mengangkat batu apabila memungkinkan. Ultrasonografi abdomen menunjukkan pelebaran saluran empedu. Ultrasonografi dapat membedakan kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik denga nketepatan 96% pada kasuskasus dengan saluran empedu yang melebar.

Gambar 15 :Empyema of the gallbladder. (A) The ultrasound shows complex echoes within the gallbladder caused by the presence of pus and a greatly thickened wall due to acute cholecystitis.

Gambar 15 : Intra-operative cholangiogram by injection of contrast into the gallbladder demonstrating a long cystic duct, dilated common bile duct, but no evidence of biliary obstruction in a 12-year-old with acute cholecystitis

Gambar 16 :. Pericholecystic abscess is manifest on x-ray as multiple air bubbles (arrows) indicating air both within and surrounding the inflamed gallbladder. (Courtesy of Henry I. Goldberg, MD.)

Gambar 17: Recurrent pyogenic cholangitis. This CT scan illustrates some of the common features, including dilated intrahepatic ducts and stones or debris in several ducts (arrows). (Courtesy of Henry I. Goldberg, MD.)

Gambar 18 : Recurrent pyogenic cholangitis. This CT scan illustrates some of the common features, including dilated intrahepatic ducts and stones or debris in several ducts (arrows). (Courtesy of Henry I. Goldberg, MD.)

Atresia

a) Pemeriksaan ultrasonografi Theoni mengemukakan bahwa akurasi diagnostik USG 77% dan dapat ditingkatkan bila pemeriksaan dilakukan dalam 3 fase, yaitu pada keadaan puasa, saat minum dan sesudah minum. Bila pada saat atau sesudah minum kandung empedu berkontraksi, maka atresia bilier kemungkinan besar (90%) dapat disingkirkan. Dilatasi abnormal duktus bilier, tidak ditemukannya kandung empedu, dan meningkatnya ekogenitas hati, sangat mendukung diagnosis atresia bilier. Namun demikian, adanya kandung empedu tidak menyingkirkan kemungkinan atresia bilier, yaitu atresia bilier tipe I/distal.

b) Sintigrafi hati Pemeriksaan sintigrafi sistem hepatobilier dengan isotop Technetium 99m mempunyai akurasi diagnostik sebesar 98,4%. Sebelum pemeriksaan dilakukan, kepada

pasien diberikan fenobarbital 5 mg/kgBB/hari per oral, dibagi dalam 2 dosis selama 5 hari. Pada kolestasis intrahepatik pengambilan isotop oleh hepatosit berlangsung lambat tetapi ekskresinya ke usus normal, sedangkan pada atresia bilier proses pengambilan isotop normal tetapi ekskresinya ke usus lambat atau tidak terjadi sama sekali. Di lain pihak, pada kolestasis intrahepatik yang berat juga tidak akan ditemukan ekskresi isotop ke duodenum. Untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan sintigrafi, dilakukan penghitungan indeks hepatik (penyebaran isotop di hati dan jantung), pada menit ke-10. Indeks hepatik > 5 dapat menyingkirkan kemungkinan atresia bilier, sedangkan indeks hepatik < 4,3 merupakan petunjuk kuat adanya atresia bilier. Teknik sintigrafi dapat digabung dengan pemeriksaan DAT, dengan akurasi diagnosis sebesar 98,4%. Torrisi mengemukakan bahwa dalam mendetcksi atresia bilier, yang terbaik adalah menggabungkan basil pemeriksaan USG dan sintigrafi.

c) Pemeriksaan kolangiografi Pemeriksaan ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography)

mcrupakan upaya diagnostik dini yang berguna untuk membedakan antara atresia bilier dengan kolestasis intrahepatik. Bila diagnosis atresia bilier masih meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan kolangiografi durante operasionam. Sampai saat ini pemeriksaan kolangiografi dianggap sebagai baku emas untuk membedakan kolestasis intrahepatik dengan atresia bilier.

Tumor Secara radiologi, kolangiokarsinoma menunjukkan 3 hal: Massa intra hepatic pada 20-30 % kasus. Kalsifikasi mungkin ada. Ultrasound menunjukkan hipoekoik, hiperekoik, atau gabungan dari masa yang ekogen. Klatskin tumor adalah yang biasanya dijumpai.

Karsinoma pada saluran empedu intra hepatik.

Karsinoma saluran empedu intra hepatik yang biasanya disebut kholangio karsinoma intra hepatik adalah tumor kedua terbanyak sesudah hepatoseluler karsinoma.

Kholangio karsinoma intra hepatik dikelompokan atas 2 jenis yaitu : Periferal kholangiokarsinoma

Hilar kholangiokarsinoma atau biasa disebut tumor klatskin Periferal kholangiokarsinoma berasal dari duktus biliaris intra lobuler, sedangkan Hilar kholangiokarsinoma berasal dari duktus hepatikus utama (duktus hepatikus komunis) atau percabangan dari duktus hepatikus utama. Secara USG periferal kholangiokarsinoma biasanya terlihat sebagai massa hipoekhoik yang tunggal dan homogen, dan kadang-kadang terlihat nodul. Jika terlihat bayangan hiperekhoik dengan bayangan akustik ini biasanya karena kalsifikasi.

Pada periferal kholangiokarsinoma tidak terlihat trombus pada vena porta. Hilar kholangio karsinoma yang sering disebut tumor klatskin atau sentral kholangio karsinoma biasanya lebih sering dibandingkan dengan periferal kholangio karsinoma.

Pada USG terlihat duktus biliaris intra hepatal berdilatasi sedangkan duktus biliaris ekstra hepatal normal. Massa terlihat hipekhoik/ekhogenik dengan batas tidak tegas, ireguler dan biasanya menginfiltrasi kedaerah sekitarnya.

Karsinoma primer saluran empedu ekstra hepatik Karsinoma duktus bikliaris ini biasanya neoplasma yang jarang terjadi . Pertumbuhan tumor ini sering tersembunyi sampai timbulnya obstruksi aliran empedu yang menyebabkan ikterus obstruktif. Gambaran umum dari tumor ini mempunyai 3 type : 1. Tipe papiller tumbuh kedalam lumen dari duktud biliaris. 2. Tipe Noduler membentuik suatu massa lobulated dan tumbuh pada porstio dari duktus 3. Tipe difus pada dinding duktud biliaris yang menebal

Pada ultrasonografi, tumor saluran empedu ini akan terlihat sebagai suatu massa bergema tinggi atau hampir sama dengan hati serta tidak mempunyai bentuk yang khas, permukaannya dapat reguler maupun ireguler. Struktur gema dapat homogen maupun heterogen.

Computed tomography (CT). CT biasanya menunjukkan massa pada kadung empedu atau penyebaran pada organ sekitarnya. Spiral CT bisa juga menunjukkan penyebaran pada liver begitu pula struktur pembuluh darah disekitarnya.

Magnetic resonance imaging

(MRI),kolangiogarafi dan angiografi mungkin

membantu dalam menevaluasi pasien dengan kanker kandung empedu. Sensitivitas ultrasound dalam mendeteksi kanker kandung empedu bervariasimulai dari 70 sampai

100 persen. Dengan tehnik MRI terbaru, kanker kandung empedu bisa dibedakan dari obstuksi bilier ataupun liver dan peningkatan tekanan vena porta bisa terlihat.

Kolangiografi juga bisa membantu dalam mendiagnosis pasien dengan jaundice pada pasien karsinoma kandung empedu. Kolangiografi yang tipikal adalah biasanya didapatkanstriktur yang panjang pada common hepatic duct . Angiografi dapat mengidentifikasi peningkatan vena porta atau arteri hepatika tapi dengan CT spiral dan tehnik MRI terbaru hal tersebut bisadiidentifikasi

Gambar 19 : Carcinoma of the gallbladder. The CT scan shows a calcified stone in the gallbladder (arrowhead) and a soft tissue mass in the gallbladder wall (small arrows) due to gallbladder carcinoma. (Courtesy of Henry I. Goldberg, MD.)

Gmabar 20 :. Spiral CT is superior to ultrasound in diagnosis and staging of neoplasms in the biliary tree. This CT scan shows dilated intrahepatic bile ducts radiating to the proximal common hepatic duct, which is abruptly cut off (arrow). A subtle cholangiocarcinoma is present. (Courtesy of Henry I. Goldberg, MD.)

Gambar 21 : The ERCP shows a cholangiocarcinoma at the junction of the right and left hepatic ducts, known as a Klatskin tumor. Notice marked enlargement of intrahepatic ducts, particularly of the left system. (Courtesy of John P. Cello, MD.) . Tabel 3 Table 54-1 -- Accuracy of Preferred Imaging Modalities for Different Biliary Tract Diagnoses Causing Right Upper Quadrant Pain SUSPECTED DIAGNOSIS Cholelithiasis Acute calculous cholecystitis Acute acalculous IMAGING MODALITY Ultrasound Ultrasound HIDA Ultrasound SENSITIVITY (%) 95 88 95 36-93 SPECIFICITY (%) 99 80 95 17-89

SUSPECTED DIAGNOSIS cholecystitis Choledocholithiasis

IMAGING MODALITY HIDA ERCP MRC I/OP cholangiogram Lap ultrasound

SENSITIVITY (%) 70-80 95 95 78 80 94

SPECIFICITY (%) 90-100 89 98 97 99 80

Biliary dyskinesia

HIDA

From Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG: Does this patient have acute cholecystitis? JAMA 289:80-86, 2003. ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; HIDA, cholecystokinin hepatobiliary 2,6-dimethyl-iminodiacetic acid scan; I/OP, intraoperative; Lap, laparoscopic; MRC, magnetic resonance cholangiography.

2.10 Penatalaksanaan Kolestasis 1 1. Terapi etiologik Operatif ekstrahepatik portoenterostomi kasai (umur < 6 8 minggu) Non operatif intrahepatik (medikamentosa)

2. Stimulasi aliran empedu Fenobarbital Enzim glukuronil transferase Enzim sitokrom P450 Enzim Na+K+ATPase induksi 3 10 mg/ kgBB/ hr ; 2 dd

Ursodeoksikolat 10 30 mg/ kgBB/ hr Competitive binding empedu toksik Bile flow inducer Suplemen empedu hepatoprotector

Kolestiramin 0,25 0,5 g/ kgBB/ hr

 3. Terapi suportif

Menyerap empedu toksik Menghilangkan gatal aktivitas mikrosom Menghambat ambilan empedu

Rifampisin 10 mg/ kgBB/ hr

Terapi nutrisi MCT Vitamin ADEK o A 5.000 25.000 U/ hr o D3 0,05 0,2 g/ kgBB/ hr o E 25 50 IU/ kgBB/ hr o K1 2,5 5 mg/ 2 7 x/ mig

Mineral dan trace element Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe

4. Terapi komplikasi Hiperlipidemia/ xantelasma : kolestipol

Gagal hati : transplantasi Ganbar 22 :

Kolelitiasis 8, 12

Kolik perlu diberi spasmoanalgetik untuk mengurangi nyeri atau serangan kolik. Bila memperlihatkan peradangan, dapat diberi antibiotik. Selanjutnya batu perlu dikeluarkan, dapat secara pembedahan atau endoskopi sfingterotomi. Pembedahan pengangkatan batu dari duktus choledochus (choledocholitotomi), yang diharapkan dapat menyembuhkan sekitar 95% kasus. Karena bila tidak dikeluarkan akan timbul serangan kolik dan peradangan berulangkali, yang nantinya dapat memperburuk kondisi penderita. Batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon-ekstraksi melalui muara yang sudah besar menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja atau dikeluarkan melalui mulut bersama skopnya. Pengobatan paliatif untuk pasien ini adalah dengan menghindari makanan yang kandungan lemak tinggi. Manajemen terapi : - Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein. - Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut - Observasi keadaan umum dan pemeriksaan tanda vital - Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok. - Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)

Tindakan untuk kasus kolesistitis akut yang baru didiagnosis meliputi: 9, 13 1. Mengistirahatkan usus dan memberikan makanan secara parenteral (lewat infus). 2. Memberikan obat penghilang rasa nyeri (analgesik) dan antiemetik (antimuntah). Analgesik pilihan adalah meperidine, atau kombinasi paracetamol dengan opioid. 3. Memberikan antibiotik parenteral. Antibiotik pilihan antara lain meropenem, piperacillin-tazobactam, ampicillin-sulbactam, dan imipenem-cilastatin. Jika kemudian ditemukan bahwa kasus kolesistitis ini terkait batu empedu, tindakan pilihan adalah pembedahan. Pertimbangan utamanya adalah karena batu empedu yang dibiarkan, bahkan percobaan peluruhan batu, akan semakin menyumbat saluran empedu dan memperparah peradangan. Umumnya pembedahan dilakukan dalam 72 jam setelah diagnosis ditegakkan oleh dokter. Pembedahan segera hanya dilakukan jika sudah ada tanda-tanda pecahnya kandung empedu (biasanya ditandai nyeri seluruh perut yang sangat hebat). Pilihan tindakan pembedahan juga berbeda; untuk kasus bedah elektif digunakan teknik laparoskopik; sedangkan untuk kasus akut digunakan teknik pembedahan terbuka biasa.

Pengobatan danresuscitasi

pertama

pada

pasien dengan

kolangitis cephalosporin

meliputi

antibiotik

intravena cefazolin,

cairan.Antibiotik

(misal

cefoxitin)merupakan obat pilihanpada kasus-kasus ringan sampai sedang. Apabila kasusnya berat atau memburuk secara progresif, obat-obatan aminoglikosida ditambah clindamycin ataupun metronidazolesebaiknya ditambahkan pada regimen pengobatan. 8

Gambar 23

Figure 54-26 Diagnostic and therapeutic algorithm of patients with ascending cholangitis. CT, computed tomography; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; IOC, intraoperative cholangiogram; LAP, laparoscopic; MRCP; magnetic resonance cholangiopancreatography; PTC, percutaneous transhepatic cholangiography.

Atresia 10, 11 Selama evaluasi, pasien dapat diberi : A) Terapi medikamentosa yang bertujuan untuk :

1) Memperbaiki aliran bahan-bahan yang dihasilkan oleh hati terutama asam empedu (asam litokolat), dengan memberikan : Fenobarbital 5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis, per oral. Fenobarbital akan merangsang enzim glukuronil transferase (untuk mengubah bilirubin indirek menjadi bilirubin direk); enzim sitokrom P-450 (untuk oksigenisasi toksin), enzim Na+K+ATPase (menginduksi aliran empedu). Kolestiramin 1 gram/kgBB/hari dibagi 6 dosis atau sesuai jadwal pemberian susu. Kolestiramin memotong siklus enterohepatik asam empedu sekunder(8). 2) Melindungi hati dari zat toksik, dengan memberikan : Asam ursodeoksikolat, 310 mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis, per oral. Asam ursodeoksikolat mempunyai daya ikat kompetitif terhadap asam litokolat yang hepatotoksik(21). B) Terapi nutrisi, yang bertujuan untuk memungkinkan anak tumbuh dan berkembang seoptimal mungkin, yaitu : 1) Pemberian makanan yang mengandung medium chain triglycerides (MCT) untuk mengatasi malabsorpsi lemak. 2) Penatalaksanaan defisiensi vitamin yang larutdalam lemak. C) Terapi bedah Bila semua pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis atresia bilier hasilnya meragukan, maka Fitzgerald menganjurkan laparatomi eksplorasi pada keadaan sebagai berikut: -Bila feses tetap akolik dengan bilirubin direk> 4 mg/dl atau terus meningkat, meskipun telah diberikan fenobarbital atau telah dilakukan uji prednison selama 5 hari. -Gamma-GT meningkat > 5 kali -Tidak ada defisiensi alfa-1 antitripsin -Pada sintigrafi hepatobilier tidak ditemukan ekskresi ke usus. Setelah diagnosis atresia bilier ditegakkan, maka segera dilakukan intervensi bedah portoenterostomi terhadap atresia bilier yang correctable yaitu tipe I dan II. Pada atresia bilier yang non-correctable terlebih dahulu dilakukan laparatomi eksplorasi untuk menentukan patensi duktus bilier yang ada di daerah hilus hati dengan bantuan frozen section. Bila masih ada duktus bilier yang paten, maka dilakukan operasi Kasai. Tetapi meskipun tidak ada duktus bilier yang paten, tetap dikerjakan operasi Kasai dengan tujuan untuk menyelamatkan penderita (tujuan jangka pendek) dan bila mungkin untuk persiapan transplantasi hati (tujuan jangka panjang). Ada peneliti yang menyatakan

adanya kasus-kasus atresia bilier tipe III dengan keberhasilan hidup > 10 tahun setelah menjalani operasi Kasai. Di negara maju dilakukan transplantasi hati terhadap penderita : -atresia bilier tipe III - yang telah mengalami sirosis -kualitas hidup buruk, dengan proses tumbuh kembang yang sangat terhambat -pasca operasi portoenterostomi yang tidak berhasil memperbaiki aliran empedu. Terapi medik diindikasikan pada pasien dengan pasien dengan kondisi umum yang tidak baik untuk prosedur operasi dan pasien dengan tumor yang tidak bisa diangkat. Teknik endoskopi pada sumbatan meliputi spingterektomi, dilatasi balon pada striktur. Endoprostetik transhepatik insersi perkutan juga menunjukkan keberhasilan, tetapi meningkatkan komplikasi. Kemoterapi telah dicoba pada pasien tetapi tidak menunjukkan keuntungan. Radio terapi intraoperative menggunakan sten bilier dengan iridium (Ir 192), radium, atau cobalt (Co 60), radioimunoterapi menggunakan sodium iodide (I 131). Radioterapi internal bisa dikombinasikan dengan drainase bilier, tetapi kemajuannya belum terbukti.

Tumor 14 Terapi pembedahan: Indikasi pembedahan meliputi: - Tidak ada metastasis ke hati, tidak ada karsinomatosis dan tidak ada perluasan ke vaskuler. - Pasien yang mempunyai keadaan umum yang baik. Kontraindikasi: - Jika tumor telah meluas ke vena porta atau arteri hepatica. - Metastasis yang melibatkan paritonel yang difus. - Invasi vaskuler. - Pasien yang mempunyai resiko tinggi pada anestesi general dan pembedahan karena kondisi umum kesehatannya. Reseksi adalah perawatan yang terbaik dan paliasi yang terbaik. Keuntungan dari reseksi meliputi kemungkinan sembuh untuk jangka waktu yang lama, terutama pada pasien dengan tumor bagian distal. Reseksi adalah paliasi yang paling baik dari terjadinya komplikasi infeksi. Tipe prosedur pembedahan tergantung pada lokasi dan perluasan dari penyakit. Tumor proksimal (Klatskin tumor) dapat dimanage dengan teknik yang bervariasi, meliputi: Pasien dengan tumor perihiler, tanpa invasi vascular, dapat dengan eksisi local. Tumor tipe III dengan lobektomi hepar kanan atau kiri.

Reseksi pada kandung empedu, mungkin dapat dikombinasikan dengan reseksi hepar, rekontruksi dapat dilakukan dengan unilateral atau bilateral hepatikojejunostomi dengan menggunakan stents transhepatik. Tumor kandung empedu yang moderat dapat dimanage dengan reseksi kandung empedu dan rekontruksi Roux-en-Y. Tumor yang tidak dapat direseksi dapat di manage dengan kolesistektomi, Roux-en-Y hepatikojejunostomi, atau koledojejunostomi proksimal dari tumor, dan gastrojejunostomi dan simpathektomi kimia. Tindakan preorerative: Stage dari penyakit dapat dievaluasi dengan menggunakan CT scac dan MRI. Pelibatan vaskuler dapat diidentifiksi dan ditegakkan dengan CT scan, MRI dan angiografi. Pasien dengan resiko tinggi pembedahan dan anestesi, dan kardial dan pulmo perlu dipertimbangkan kehati-hatian operasi, atau tidak dilakukan. Tindakan intraoperative: Pencegahan dengan melakukan kolesistektomi pada penderita kolelitiasis merupakan cara yang paling baik. Cara ini terbukti menurunkan angka kejadian karsinoma kandung empedu. Diperkirakan setiap melakukan 100 kolisistektomi dapat dicegah satu penderita karsinoma kandung empedu. Apabila ditemukan karsinoma kandung empedu ditemukan sewaktu laparotomi, harus dilakukan kolisistektomi dan reseksi baji hepar selebar 3-5 cm disertai diseksi kelenjar limf regional di daerah ligamentum hepatoduodenale. Reseksi yang lebih luas seperti hemihepatektomi atau lobektomi, tidak memberi hasil yang lebih baik. Laparoskopi dapat berguna pada identifikasi metastasis dan penyakit peritoneal, ultrasonografi juga berguna untuk tindakan intraoperative. Laparatomi eksplorasi dapat dilakukan pada pasien yang keadaan umumnya baik untuk pembedahan dengan tidak ada metastasis pada pemeriksaan preoperative. Tindakan post operative: Pasien mempunyai resiko komplikasi yang umum, meliputi pneumonia, trombosis vena, dan infeksi. Pemberian antibiotik dan koagulopati diijinkan. Fisioterapi, latihan nafas dianjurkan. Komplikasi postoperasi dapat local atau general. Komplikasi general meliputi: Infarct Myocardial Pneumonia Infeksi pada daerah pembedahan. Thrombosis vena Embolisme Pulmo

Komplikasi dari teknik pembedahan meliputi: Striktur Perdarahan postoperasi Komplikasi dari pemasangan stent meliputi: Awal - Kolangitis (7%) dan perforasi Lambat - Blokade and migrasi stent

2.11 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis 8, 12: 1. Asimtomatik 2. Obstruksi duktus sistikus 3. Kolik bilier 4. Kolesistitis akut - Empiema - Perikolesistitis - Perforasi 5. Kolesistitis kronis - Hidrop kandung empedu - Empiema kandung empedu - Fistel kolesistoenterik - Ileus batu empedu (gallstone ileus) Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan

mengakibatkan/ menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema,

biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon, omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata. Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis. Komplikasi kolangitis 8 renal failure gagal nafas Pneumonia GI bleeding Sepsis Multiple organ failure

2.12 Prognosis Angka kesembuhan cukup tinggi apabila kolesistitis ditangani sebelum ada penyulit. Adapun penyulit-penyulit yang dapat timbul antara lain: empiema kandung empedu, perluasan sumbatan ke arah usus, sepsis, pankreatitis, dan pecahnya kandung empedu. Kolangitis Biasanya buruk jika terjadi sepsis atau multiple organ failure yang disebabkan olehinfeksi berat multiple organ failure mempunyai chance of survival yang baik jikadilakukan bile decompresion dan pemberianantibiotika intravena yang adekuat. Atresia10, 11 Keberhasilan portoenterostomi ditentukan oleh usia anak saat dioperasi, gambaran histologik porta hepatis, kejadian penyulit kolangitis, dan pengalaman ahli bedahnya sendiri.

Bila operasi dilakukan pada usia < 8 minggu maka angka keberhsilannya 7186%, sedangkan bila operasi dilakukan pada usia > 8 minggu maka angka keberhasilannya hanya 3443,6%. Bila operasi Kasai dilakukan pada usia 160 hari, 6170 hari, 7190 hari dan > 90 hari, maka masing-masing akan memberikan kebcrhasilan hidup > 10 tahun sebesar 73%, 35%, 23%, dan 11%. Scdangkan bila operasi tidak dilakukan, maka angka keberhasilan hidup 3 tahun hanya 10% dan meninggal rata-rata pada usia 12 bulan(1). Anak termuda yang mengalami operasi Kasai berusia 76 jam. Jadi, faktor-faktor yang mempengaruhi kegagalan operasi adalah usia saat dilakukan operasi > 60 hari, adanya gambaran sirosis pada sediaan histologik had, tidak adanya duktus bilier ekstrahepatik yang paten, dan bila terjadi pcnyulit hipertensi portal. Prognosis biasanya ditentukan dengan mempertimbangkan umur , riwayat sirosis atau abses hati, dan jenis kelamin. Tumor 14 Pilihan pengobatan dan prognosis sangat ditentukan oleh lokasi dari tumor. Prognosis adalah baik jika tumor kandung empedu pada distal, dan tumor polipoid. Beberapa factor yang menunjukkan adanya prognosis yang jelek meliputi keterlibatan pada nodus limfatikus, invasi vaskuler, stage T yang luas, dan mutasi dari gen P 53. Rata-rata peluang hidup pada reseksi curative adalah 67-80 % dalam 1 tahun dan 11-21 % dalam 5 tahun. Reseksi local mempunyai rata-rata kematian (8 %) dari pada reseksi hepar mayor (15 %), dengan waktu harapan hidup 21 bulan dibandingkan 24 bulan pada reseksi hepar mayor. Pada kanker distal kandung empedu, rata-rata reseksi lebih dari 60 %, dan prognosisnya lebih baik dari pada tumor hiler, rata-rata umur harapan hidupnya 39 bulan. Variasi persentase harapan hidup dari 50-70 % dalam 1 tahun, 17-39 % dalam 3 tahun. Tumor intrahepatik yang difus kemungkinan meninggal dalam satu tahun. Jika tidak dirawat, 50 % pasien dengan kanker kandung empedu dapat bertahan hidup sampai 1 tahun, 20 % selama 2 tahun, dan 10 % dapat bertahan dalam 3 tahun.