Maniobras exploratorias del hombro doloroso

martes, 13 jul 2010 Por Luca Silva Fernndez a, Teresa Otn Snchez a, Mnica Fernndez Castro a, Jos Luis Andru Snchez a a Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Madrid, Espaa

Resumen
El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la prctica clnica habitual. Su diagnstico puede resultar difcil debido al amplio espectro de etiologas posibles. La exploracin fsica del hombro es especialmente relevante en la patologa de partes blandas, ya que existen diversas maniobras especficamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En este artculo se revisan las maniobras del examen fsico del hombro dirigidas a explorar el espacio subacromial, los tendones del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y bceps, la inestabilidad de la articulacin glenohumeral y la articulacin acromioclavicular. Se revisa tambin la utilidad diagnstica de cada una de ellas comparada con diversos patrones oro. Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11:115-21. Keywords: Shoulder. Physical examination. Diagnosis.

Introduccin
El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta ms frecuente en pacientes de todas las edades en la prctica clnica habitual. Se estima que la prevalencia del dolor de hombro autorreferido es de un 1626%1,2. Su incidencia anual es de 15 episodios nuevos por cada 1.000 pacientes atendidos en Atencin Primaria, siendo en este contexto el tercer motivo de consulta ms frecuente2,3. En ocasiones, puede resultar difcil establecer sus causas debido a la compleja anatoma de la articulacin del hombro y al amplio espectro de patologa subyacente. La mayora de las causas de hombro doloroso se pueden encuadrar en 3 categoras: afectacin de tejidos blandos, dao o inestabilidad articular y artritis. La incidencia de las lesiones tanto tendinosas como articulares aumenta con la edad a medida que los tejidos blandos se van debilitando y degenerando progresivamente, aunque los microtraumas repetidos o el sobreuso debido a actividades profesionales o deportivas tambin son una causa habitual de las lesiones de partes blandas en pacientes de todas las edades3,4. La exploracin fsica del hombro es especialmente relevante en la patologa de partes blandas, ya que existen diversas maniobras especficamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En algunos casos una correcta exploracin del paciente con hombro doloroso puede evitar la realizacin de pruebas diagnsticas costosas e incmodas para el paciente5. En este artculo se revisan las maniobras de la exploracin fsica del hombro y su utilidad diagnstica. En la tabla 1 se muestra una relacin de las diferentes maniobras, su interpretacin y su utilidad diagnstica. Tabla 1. Utilidad diagnstica de las diferentes maniobras exploratorias del hombro
Maniobra Arco doloroso Interpretacin si es positiva Estudio y ao N. Patrn oro ptes Compromiso subacromial Park et al8 2005 Calis et al6 2000 Impingement de Compromiso subacromial Park et al8 552 Ciruga 125 Infiltracin subacromial 552 Ciruga S (%) 74 33 68 E RV+ (%) 81 3,89 81 1,67 69 2,17

Neer

2005 Calis et al6 2000 125 Infiltracin subacromial Ciruga Ciruga Ciruga 89 77 39 89 72 92 89 80 87 78 79 53 81 41 70 1,4 40 1,32 82 3 66 2,12 25 1,23 60 2,23 78 6,62 31 1,28 63 2,05 98 19,5

MacDonald et 85 al11 2000 Bak & Fauno55 72 1997 Leroux et al15 1995 HawkinsKennedy Compromiso subacromial Park et al8 2005 Calis et al6 2000 55

552 Ciruga 125 Infiltracin subacromial Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga RM

MacDonald et 85 al11 2000 Bak & Fauno55 72 1997 Leroux et al15 1995 Yocum Compromiso subacromial Leroux et al15 1995 Silva et al12 2008 Jobe Dolor: tendinitis del supraespinoso Debilidad: rotura del supraespinoso Park et al8 2005 55 55 29

552 Ciruga Ciruga Ciruga

Boileau et al17 21 2004 Holtby & Razmjou18 2004 Litaker et al19 2000 Hertel et al 1996
21

50

448 Artrografa 64 doble contraste 89 84 86 35 10 Dolor: 92 42 Dolor: 54 87 55 Ciruga Ciruga

65 1,8 50 1,8 54 2 50 1,7 88 2,9 98 5 30 1,31 90 4,2 54 1

Itoi et al20 1999 143 Ciruga y RM

Leroux et al15 1995 Drop arm Rotura del supraespinoso Park et al8 2005

552 Ciruga

Murrell & 400 Ciruga Walton24 2001 Patte Infraespinoso (Rotacin externa contra resistencia) Tendinitis del infraespinoso Leroux et al15 1995 Rotura del infraespinoso Park et al8 2005 55 Ciruga

Debilidad: 83 61 2,13 552 Ciruga

Itoi et al23 2006 149 Ciruga y RM Walch et al26 1998 Litaker et al19 2000 54 Ciruga

Debilidad: 84 53 1,76 Debilidad: 79 67 Debilidad: 76 57 25 69 98 11,9

448 Artrografa 68 Ciruga Ciruga y RM

Napolen

Debilidad o rotura del subescapular

Barth et al27 2006

Scheibel et al28 16 2005

Gerber

Rotura del subescapular

Barth et al27 2006

68

Ciruga Ciruga y RM Ciruga Ciruga Ciruga

18 58 62 17 92 40 48 63 32 Dolor: 50 Aprensin: 72

92 2,3

Scheibel et al28 12 2005 Hertel et al21 199 Leroux et al15 1995 53 55

98 31 60 0,43

Gerber & 13 Krushell29 1991 Speed Tenopata bicipital Park et al8 2005

552 Ciruga Ciruga Ciruga

75 1,6

Boileau et al17 21 2004 Leroux et al15 1995 Yergason Aprensin Tendinitis/tenosinovitis bicipital Inestabilidad anterior Calis et al6 2000 Farber et al37 2006 55

35 0,97 82 1,7 56 1,1 96 20,2 99 53

125 Infiltracin 363 Ciruga

Lo et al38 2004 46

Combinacin 53 de exploracin fsica y Rx Dolor: 28 Aprensin: 53

Cajn anterior

Inestabilidad anterior

Farber et al37 2006 Farber et al37 2006

38

363 Ciruga

71 0,97 85 3,6 90 3 54 1

Recentrado de Jobe

Inestabilidad anterior

363 Ciruga

Dolor: 30

Aprensin:81 92 10,4 Combinacin 46 de exploracin fsica y Rx Dolor: 54 Aprensin: 67

Lo et al 2004 46

Speer et al44 1994 OBrien Lesin de la AAC

100 Ciruga

44 0,96 99 67 95 8,2 90 1,6 96 23,1

Chronopoulos 325 Infiltracin AAC 41 et al52 2004 Walton et al53 2004 38 Infiltracin AAC 16 93

OBrien et al54 262 Combinacin 1998 de Rx, RM y ciruga Palpacin AAC Lesin de la AAC Walton et al53 2004 38

Infiltracin AAC 96

10 1,07

AAC: articulacin acromioclavicular; E: especificidad; RV+: razn de verosimilitud positiva; Rx: radiografa; S: sensibilidad.

Maniobras de exploracin del espacio subacromial

Arco doloroso
Consiste en la abduccin activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece alrededor de los 6090 grados de abduccin y desaparece al superar los 1206,7 (figura 1A). Tambin se ha utilizado para la exploracin del tendn del supraespinoso8.

Figura 1. A) Maniobra del arco doloroso. B) Maniobra del impingement de Neer. C) Maniobra de Hawkins-Kennedy. D) Maniobra de Yocum. Para el diagnstico de pinzamiento subacromial el arco doloroso ha demostrado una sensibilidad del 74% y una especificidad del 81% comparado con la ciruga8. Comparado con la infiltracin subacromial, su sensibilidad es del 33% y su especificidad del 81%6.

Maniobra del impingement de Neer

La maniobra de Neer consiste en la elevacin pasiva del brazo en abduccin, flexin y rotacin interna mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escpula (figura 1B). Se puede realizar con el paciente en sedestacin o bipedestacin. El dolor aparece cuando existe conflicto anterosuperior en el espacio subacromial9,10. La utilidad diagnstica de la maniobra de Neer ha sido evaluada en numerosos estudios tomando como referencia la infiltracin subacromial, la artroscopia o las tcnicas de imagen. En el estudio de Calis et al6, alcanz una sensibilidad del 89% aunque con una baja especificidad del 32% para el diagnstico del sndrome subacromial confirmado por infiltracin subacromial. El 72% de los pacientes fueron correctamente clasificados y la razn de verosimilitud positiva (RV+) se situ en 1,3. En otro estudio11 en el que se comparaba con los hallazgos en la artroscopia, la sensibilidad fue del 88% y la especificidad del 43%. La RV+ fue ligeramente superior, alcanzando el 1,5. Park et al8 encontraron una sensibilidad del 68% y una especificidad del 69% usando tambin como patrn oro la ciruga, con una RV+ de 2,17. Nosotros contrastamos la utilidad de la maniobra de Neer tomando como patrn oro la resonancia magntica (RM)12. En este estudio alcanz una sensibilidad del 68% y una especificidad del 30% con una precisin global del 55%. Aunque la maniobra de Neer est dirigida a explorar el espacio subacromial, su utilidad para el diagnstico de lesiones del manguito rotador tambin ha sido evaluada. En el estudio de Park et al8 la sensibilidad para detectar lesiones de manguito confirmadas por ciruga en una muestra de 522 pacientes fue del 59% y la especificidad del 47%. En el estudio de MacDonald et al11 con 85 pacientes la sensibilidad fue del 83% y la especificidad del 51%.

Maniobra de Hawkins-Kennedy
Para realizar esta maniobra el explorador se sita de cara al paciente, le coloca el brazo en flexin de 90 con el codo en flexin de 90 y realiza una rotacin interna del hombro bajando el antebrazo (figura 1C). El descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto anterosuperior o anterointerno13. Junto con la maniobra de Neer, es la maniobra de exploracin del sndrome subacromial ms evaluada en los diferentes estudios. Ha demostrado una sensibilidad del 92% y 7283% y una especificidad del 24% y 5166% respecto a la infiltracin subacromial6 y la artroscopia8,11 respectivamente. Comparada con el diagnstico de sndrome subacromial por RM12, su sensibilidad es del 74% y su especificidad del 40% con una precisin del 62% y una RV+ de 1,23. Park8 y MacDonald11 tambin evaluaron su utilidad para el diagnstico de las lesiones del manguito rotador. En el primer estudio alcanz una sensibilidad del 69% y una especificidad del 48% mientras que en el estudio de MacDonald la sensibilidad fue del 88% y la especificidad del 43%.

Maniobra de Yocum
Para realizar esta maniobra el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro (figura 1D). Provoca dolor cuando existe conflicto antero-interno14. Ha sido menos estudiada que las previas. En el estudio de Leroux et al15 alcanz una sensibilidad del 78% con respecto a la artroscopia en una muestra de 55 pacientes y en nuestro estudio12 la sensibilidad fue del 79% y la especificidad del 40% respecto a la RM, con una precisin global del 66%. En los estudios de Calis6 y Park8 se evalu la utilidad de la aduccin horizontal, una maniobra similar a la de Yocum en la que el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral sin llegar a elevar el codo. Esta maniobra alcanz una sensibilidad del 82% y una especificidad del 28% respecto a la infiltracin subacromial6 y del 23 y 82% respecto a la ciruga8.

Maniobras de exploracin del tendn del supraespinoso

Maniobra de Jobe (Empty can test)

El examinador se sita frente al paciente y coloca los brazos de este en 90 de abduccin, 30 de flexin anterior y en rotacin interna con el pulgar hacia abajo para posteriormente empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posicin inicial (figura 2A). Si se produce dolor, indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede tratarse de una rotura del supraespinoso16.

Figura 2. A) Maniobra de Jobe. B) Maniobra del brazo cado. C) Maniobra de Patte. D) Rotacin externa contra resistencia. La sensibilidad de esta maniobra encontrada en los diferentes estudios8,15,17,18,19,20,21 se sita entre el 4189% y la especificidad entre el 5098% respecto a la ciruga. En algunos de estos estudios la maniobra se ha considerado positiva cuando produca dolor y en otros cuando se detectaba debilidad por lo que los resultados son dispares. En el estudio de Itoi et al20 se valoraron ambas posibilidades y la combinacin de estas. Cuando se consider como positiva la aparicin de dolor, la sensibilidad fue del 63% y la especificidad del 55%; cuando se consider positiva la debilidad, la sensibilidad fue del 77% y la especificidad del 68%. La combinacin de ambas respuestas logr una sensibilidad del 89% y una especificidad del 50% para detectar las roturas del tendn del supraespinoso confirmadas por RM. Kim et al22 tambin calcularon la utilidad de ambas respuestas. En este estudio demostr tener una sensibilidad de 94% y una especificidad de 46% cuando se consideraba como positiva la aparicin del dolor, 78 y 71% respectivamente cuando se consideraba positiva la debilidad y 99 y 43% con la combinacin de ambas para el diagnstico de las roturas, tanto parciales como completas, del tendn del supraespinoso confirmadas por RM. El full can test consiste en evaluar la habilidad del paciente para resistir la presin hacia abajo sobre los brazos en 90 de abduccin en el plano de la escpula y 45 de rotacin externa20,22. Se desarroll como alternativa a la maniobra de Jobe o empty can test porque la rotacin externa habitualmente causa menos dolor que la rotacin interna20. Si se considera la debilidad como positiva, alcanza una sensibilidad y especificidad muy similares (7783% y 5374% respectivamente) a cuando se considera como positiva la exacerbacin del dolor (6680% y 50 78%)20,22,23.

Signo del brazo cado (Drop arm test)

El paciente se coloca en sedestacin y realiza una abduccin de 120 con el antebrazo en extensin manteniendo en esta postura la extremidad superior para luego bajarla lentamente (figura 2B). El explorador tambin puede realizar en esta posicin una presin contra la abduccin y valorar la resistencia que opone el paciente6,8,24.

Esta maniobra ha alcanzado sensibilidades muy bajas (1035%) y especificidades muy altas (88100%) en los diferentes estudios para el diagnstico de las roturas del tendn del supraespinoso6,8,24. La RV+ ms alta fue de 5 y la alcanz en el estudio de Calis et al6 para el diagnstico de las roturas del tendn de grado Zlatkin 3.

Maniobras de exploracin del tendn del infraespinoso

Maniobra de Patte
Consiste en evaluar la fuerza de la rotacin externa. El paciente eleva brazo en abduccin de 90 con el codo en flexin de 90 e intenta hacer una rotacin externa contra la resistencia del explorador15 (figura 2C). Esta maniobra ha demostrado tener una sensibilidad del 92% y una especificidad de 30% para el diagnstico de tendinitis del infraespinoso en un grupo de 55 pacientes con una RV+ de 1,3115.

Prueba del infraespinoso (rotacin externa contra resistencia)

El paciente se coloca en sedestacin o bipedestacin con el brazo pegado al cuerpo, el codo flexionado 90 y el antebrazo en rotacin neutra y se le pide que realice una rotacin externa contra resistencia25 (figura 2D). Tomando como resultado positivo la aparicin del dolor esta maniobra tiene una sensibilidad entre el 4298% y una especificidad entre el 5498%8,19,23,26, y la RV+ para el diagnstico de roturas del infraespinoso tanto parciales como completas es de 4,20. Si se considera como positiva la debilidad, su sensibilidad mejora hasta un 84% con una especificidad del 53%23.

Maniobras de exploracin del tendn del subescapular

Signo de Napolen
Evala la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada al abdomen mientras se coloca el codo en posicin anterior al plano de la escpula (figura 3A). Se puede realizar en sedestacin o bipedestacin. Una diferencia entre el hombro sano y el lesionado durante esta prueba puede indicar debilidad o rotura del subescapular27,28.

Figura 3. A) Maniobra de Napolen. B) Maniobra de Gerber. C) Maniobra del palm-up. D) Maniobra de Yergason. En el estudio de Barth et al27 en el que se incluyeron 68 pacientes tan solo alcanz una sensibilidad del 25% con una especificidad del 98% y una RV+ de 11,90. En otro estudio con 16 pacientes, la sensibilidad para el diagnstico de lesiones del subescapular fue algo mayor, alcanzando el 69%.

Maniobra de Gerber o lift-off test

Para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotacin interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Habitualmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal. El explorador fuerza la rotacin interna y suelta de repente la mano (figura 3B). Si existe rotura del subescapular, la mano golpea contra la espalda en un movimiento de portazo en la regin dorso-lumbar29. Comparada con los hallazgos en la ciruga, esta maniobra alcanza unas sensibilidades muy dispares entre el 1792% con especificidades entre el 6098% en los diferentes estudios en los que ha sido evaluada15,21,23,27,28,29.

Maniobras de exploracin del tendn de la porcin larga del bceps

Maniobra de Speed (palm-up test)

Para realizar esta maniobra, el examinador se sita frente al paciente y se opone a la antepulsin del brazo de este consistente en la flexin anterior con el hombro en rotacin externa, el codo en extensin completa y la palma de la mano hacia arriba (figura 3C). El dolor y la falta de resistencia indican tenopata15,30. La sensibilidad de esta maniobra para detectar lesiones en la porcin larga del bceps se sita entre el 4080% y su especificidad entre el 3597%6,8,15,17,31. Los mejores resultados los obtuvo en el estudio de Calis et al6 con una RV+ de 3,1 y una RV de 0,9.

Maniobra de Yergason
Consiste en la supinacin contra resistencia del antebrazo mientras se mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al tronco con una flexin de 80 (figura 3D). El dolor en la regin bicipital indica afectacin del tendn del bceps y/o su vaina32. Esta maniobra ha alcanzado una especificidad del 87% aunque con baja sensibilidad (32%) comparada con los hallazgos en la RM6. La RV+ fue de 1,7 y la RV de 0,8.

Signo de Popeye
Es indicativo de una rotura de la porcin larga del bceps. Cuando el paciente realiza la flexin del codo contra resistencia en supinacin se ver cmo el vientre muscular se desplaza distalmente hacia el codo como una pelota al contraerse (figura 4). Adems, en los pacientes con rotura de la porcin larga del bceps, al hacer la flexin del codo, el antebrazo no supinar ya que este movimiento es dependiente del bceps. La accin recaer nicamente sobre el braquial anterior que realiza una flexin en pronacin. Esta maniobra tambin recibe el nombre de prueba de Hueter33,34.

Figura 4. Signo de Popeye. El signo de Popeye se ha utilizado para evaluar los resultados de la ciruga del bceps33,34, pero su utilidad diagnstica no ha sido estudiada.

Maniobras de exploracin de la inestabilidad gleno-humeral

A. Inestabilidad anterior Prueba de aprensin (Crank test)

Para realizar esta maniobra el paciente debe estar en sedestacin o bipedestacin. El explorador se sita detrs y le coge el brazo llevndolo a 90 de abduccin y 90 de rotacin externa. Con la otra mano le sujeta el hombro con el pulgar por detrs y los dedos por delante. La prueba consiste en acentuar la rotacin externa y la retropulsin con el pulgar, ejerciendo una fuerza en la cabeza humeral de atrs hacia delante. Si esto provoca dolor y/o aprensin en el paciente indica una inestabilidad anterior crnica. Para que esta maniobra sea correcta, la retropulsin y rotacin externa deben ser cuidadosas, ya que existe riesgo de luxacin del hombro. Los dedos de la mano controlan el des