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CANCER COLORECTAL

Concepto. El cncer colorectal (CCR) es tambin llamado cncer de colon, es cualquier neoplasia de recto, colon y apndice, es la afeccin cancerosa ms frecuente del tubo digestivo, en las mujeres es el cncer mortal ms comn despus del cncer de mama y en varones esta despus del cncer de pulmn y de prstata. Epidemiologa. El cncer colorectal es el cuarto tumor maligno en todo el mundo, provoca unas 639.000 al ao; es la segunda causa de mortalidad asociada a cncer en America. Es una neoplasia mas comn en pases desarrollados, en Estados Unidos se calculan unos 148.000 casos nuevos y alrededor de unas 56.600 muertes que representa el 10% de todas las muertes relacionadas con cncer en los EEUU. En Japn es la tercera causa de muerte por cncer despus del pulmonar y el de estmago esperando que el 2015 llegue a ser la primera causa. En Latinoamrica los pases con mayor incidencia son Uruguay y Argentina. En nuestro pas no hay datos oficiales, pero hay una gran tendencia a incrementarse al igual que en otros pases. La incidencia del cncer colorectal es mayor entre los 60 y 79 aos, menos del 20% de los casos ocurren antes de los 50 aos de edad. Cuando el carcinoma se encuentra en una persona joven se debe sospechar de colitis ulcerosa preexistente o un sndrome de poliposis. Etiopatogenia. Existen varios factores que predisponen al desarrollo de la enfermedad los cuales listamos a continuacin: 1. Factores medioambientales. Un factor muy importante es el alimentario, se ha demostrado que las dietas ricas grasas es un factor de riesgo importante puesto que estas incrementan la cantidad de cidos biliares en el colon, siendo los cidos biliares altamente txicos y produciendo mutaciones genticas en el epitelio colorectal; el consumo alto en protenas es tambin factor de riesgo para el cncer colorectal. Por el contrario el consumo adecuado de fibra reduce el riesgo aumentado en bolo fecal, disminuyendo tiempo de estancia de las heces en tracto colnico atrapando e su estructura agua, bacterias y posibles agentes carcinognicos, inhibe tambin la hidroxilacin y absorbe las sales biliares; hace al bolo fecal una estructura mas fcil de eliminar para el colon. La constipacin ejerce otro factor de riesgo para el desarrollo de CCR debido a que el aumento de tiempo del transito intestinal y alteracin de la flora bacteriana intestinal, por lo tanto los productos colaterales oxidantes potencialmente txicos de la degradacion de los hidratos de carbono por las bacterias se encuentran en concentraciones mas altas en las heces y se mantienen en contacto con la mucosa colnica durante mas tiempo.

El consumo de tabaco en forma de cigarrillos constituye otro factor de riesgo, puesto que la cantidad de radicales libres otros xenobioticos pueden contribuir al desarrollo de CCR. Se ha visto que los AINEs tienen un efecto protector sobre esta enfermedad, sobre todo los que actan sobre la COX 2, as como tambin la dieta rica en calcio y vitamina D 2. Factores hereditarios. El 25% de los pacientes tienen antecedentes familiares de esa enfermedad. La perdida de estabilidad gentica puede llevar al desarrollo de CCR, la cual puede darse de diferentes formas: Inestabilidad cromosmica. Defectos en la reparacin del DNA. Metilacin aberrante del DNA. Inactivacin mutacional de genes onco-supresores. Gen P53 Gen APC. Va supresora tumoral TGF- Activacin de vas de oncogenes. Posible alteracin de en genes codificadores selenoprotenas.- Se han identificado 25 selenoprotenas humanas, estas protenas tienen propiedades antioxidantes e inductoras de la apoptosis y se ha visto que estas protenas tienen relacin con el desarrollo de cncer colorectal y con la supervivencia despus del diagnostico. 3. Lesiones predisponentes. La poliposis de colon especialmente la adenomatosa es precursora del CCR y el riesgo de desarrollo de la lesin es directamente proporcional al tamao de la lesin, al porcentaje del patrn morfologico velloso y al grado de displasia celular .

El sndrome de Lynch tipo I que es tambin conocido como cncer de colon hereditario sin poliposis, se hereda de forma autosomica dominante, su diagnostico se hace a los 50 aos como promedio, a los familiares de personas con esta enfermedad se les recomienda someterse a una colonoscopia de control cada dos aos. Las enfermedades inflamatorias intestinales de larga evolucin como la colitis ulcerosa (10 aos de evolucin promedio) tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad y mas aun si han tenido un curso severo y que haya comprometido el colon. Otra enfermedad asociada es la enfermedad de Chron de localizacin en el colon. Entre otras posibles causas tenemos la bacteremia por Streptococcus bovis, radiacin hacia la regin plvica, el consumo de alcohol puede favorecer la aparicin temprana de CCR y esta relacionado con el desarrollo de este.

Patologa. Para describir la patologa consideraremos varios aspectos. Localizacin anatmica : El colon se divide en 4 regiones anatmicas: 1- Colon derecho: Subdividido en: Ciego: de localizacin peritoneal y mide 6 x 9 cm. Colon Ascendente: de localizacin retroperitoneal, mide 15 a 20 cm de longitud 2- Colon transverso 3- Colon Izquierdo o descendente: de localizacin retroperitoneal, mide 10 a 15 cm 4- Colon Sigmoide: se origina en el mesosigma y termina en el recto. Tipo histologico: Clasificacin WHO de Carcinoma Colorectal. Adenocarcinoma Carcinoma Medular Adenocarcinoma Mucinoso (Coloide: > 50% del tumor) Carcinoma con clulas en anillo de sello (> 50% del tumor) Carcinoma de clulas escamosas (Epidermoide) Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma de clulas pequeas (Small cell carcinoma-oat cell). Carcinoma Indiferenciado Otros (por ej. Carcinoma Papilar. Los carcinomas con mal pronstico son: El carcinoma de clulas pequeas, Carcinoma con clulas en anillo de sello y Carcinomas Mucinosos localizados en rectosigma en pacientes menores de 45 aos. Los carcinomas con buen pronstico son: Carcinoma Medular y Carcinoma Mucinoso con inestabilidad microsatelital. Grado tumoral. Tradicionalmente se recomienda dividir el grado tumoral de la siguiente manera: Grado 1: Bien diferenciado Grado 2: Semidiferenciado Grado 3: Poco diferenciado Grado 4: Indiferenciado

El Colegio Americano de Patlogos recomienda dividir slo en dos grupos debido a que proveen valor pronstico, son relativamente simples de graduar y son reproducibles: Bajo Grado : Bien diferenciados y semidiferenciados (Grados 1 y 2). Alto Grado: Poco diferenciados e Indiferenciados (Grados 3 y 4). Estadificacin Patolgica. Se recomienda la utilizacin del sistema pTNM. El prefijo p significa estadificacin patolgica del cancer colorectal. Tumor Primario (pT) pTX: El tumor primario no puede ser evaluado. pT0: No hay evidencias de tumor primario. pTis: Carcinoma in situ (intraepitelial o intramucoso). pT1: Tumor que invade la capa submucosa. pT2: Tumor que invade la capa muscular propia. pT3: Tumor que invade por debajo de la muscular propia. PT4: Tumor que invade rganos vecinos. Comprometiendo la subserosa, el tejido periclico no peritonealizado o el tejido perirectal. Subclasificacin Opcional de pT3: pT3a: invasin mnima: < de 1 mm desde el borde de la muscular propia pT3b: invasin leve: 1-5 mm desde el borde de la muscular propia. pT3c: invasin moderada: 5-15 mm desde el borde de la muscular propia. pT3d: invasin extensa: > de 15 mm desde el borde de la muscular propia. pT4: - pT4a: Invasin tumoral directa a otros rganos o estructuras. pT4b: Perforacin del peritoneo visceral. Ganglios Linfticos Regionales (pN). pNX: No pueden ser evaluados. pN0: Ganglios linfticos regionales libres de metstasis. pN1: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales pN2: Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos regionales.

Se debe especificar el numero de ganglios linfticos regionales examinados y el numero de ganglios linfticos regionales comprometidos por metstasis.

Metstasis a distancia (pM) pMX: No puede ser evaluada. pM1: Metstasis a distancia, especificar el sitio. Factores Pronsticos independientes: Invasin Venosa: factor pronstico adverso. Invasin linftica: factor pronstico adverso. Configuracin del borde tumoral: Patrn infiltrativo o irregular es indicador de peor pronstico, se asocia a infiltracin perineural y puede predecir metstasis hepticas. Patrn de crecimiento expansivo (crecimiento por empuje). Budding o desdiferenciacin focal en las zonas perifricas del tumor: predice metstasis ganglionares o riesgo de recurrencia en cnceres rectales T1 o T2 luego de una reseccin local transanal. Infiltrado linfocitario peritumoral: Sera un indicador pronstico favorable. Linfocitos intratumorales (TILs): Se asocian a canceres colorectales con inestabilidad microsatelital y son indicadores pronsticos favorables especialmente cuando hay 4 por cada campo de alto poder. Factores Moleculares: Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR): Se realizan determinaciones inmunohistoqumicas del mismo. La marcacin es a nivel de membrana citoplasmtica. PRESENTACION CLINICA

La variedad en la que se presentan dependen de la ubicacin del tumor y si este es complicado o no complicado, un dato importante es la edad mayor de 40 aos. El cncer precoz es siempre asintomtico y solo un 5% de las formas ms avanzadas pueden ser asintomticos o pueden presentar alteraciones del hbito intestinal, dolor abdominal, hemorragia digestiva baja (HDB), y ms tardamente sndrome para neoplsico. COLON DERECHO.- En estos casos se presentan ms diarreas por lo general no severas. En el caso de cncer de colon derecho presenta sangrado microscpico que suele ser intermitente , debido a lo cual no es advertido por el paciente y debido al cual el paciente presenta palidez secundaria a anemia crnica , pudiendo ser esta la primera manifestacin clnica. El sndrome para neoplsico y tumor palpable son mas frecuentes en tumores ubicados en este segmento del colon. COLON IZQUIERDO.- Constipacin es ms frecuente cuando el tumor se ubica en esta regin del colon, el dolor es mas frecuente suele ser de tipo clico, con sensacin de plenitud postprandial y mejora con la eliminacin de gases y/o defecacin, adems se presenta rectorragia en la tercera parte de los casos de cncer de colon izquierdo, en estos caso el sndrome para neoplsico y tumor palpable solo es posible palpar en un 20% de los casos. RECTO.- Constipacin es ms frecuente en estos casos, El dolor es poco frecuente cuando afecta al recto pero presenta pujo y tenesmo. La rectorragia es frecuente aunque no suele ser severa, el tacto rectal es imprescindible , para el diagnstico de tumor de recto, ya que la palpacin de tumor es posible en un 60% de los pacientes, es por ello que el tacto rectal debe formar parte de cualquier exploracin fsica habitual en los adultos mayores de 40 aos una vez al ao. Las lesiones a nivel rectosigma se asocia a hematoquecia ,tenesmo y disminucin del dimetro de la heces. LAS FORMAS COMPLICADAS: una complicacin importante es la obstruccin debido a que por lo menos 70% de las obstrucciones del intestino grueso se debe a carcinoma primario y se produce fundamentalmente en colon descendente y sigmoides debido al menor calibre y a la mayor consistencia de las heces de la zona, la perforacin intestinal es tambin una complicacin importante que se produce de forma localizada con abscesos o formacin de fistulas a rganos vecinos , algunos tiene manifestaciones extra digestivas como cistitis , uretritis, neumaturia o fecaluria debido a la presencia de fistulas , expulsin de heces y gases por la vagina , dolores radiculares en miembros inferiores, por invasin del plexo lumbo-sacro. La ruptura diasttica del ciego en estos casos la radiografa nos muestra grandes cantidades de aire en el neumoperitoneo, as como asas intestinales dilatadas, sobre todo el ciego .en cambio la colitis isqumica afecta a la zona proximal a un carcinoma obstructivo, de tipo segmentario. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.LABORATIRIO CLINICO :La solicitud de hemograma es necesaria para el recuento de glbulos rojos y la determinacin de hematocrito es importante para buscar anemia ferropnica , que acompaa a la mayora de los tumores sobre todos cuando estos estn localizados en el colon derecho.

Adems de ello es necesario el recuento de leucocitos debido a que en casos de complicaciones como obstruccin intestinal , perforacin o invasin a rganos vecinos puede existir leucocitosis Es necesaria la investigacin de sangre oculta en heces aunque se ha demostrado que esta puede ser negativa en 50% de los casos aun as se recomienda que esta prueba se la realice una vez al ao a partir de los 50 aos, tambin es necesario solicitar fosfatasa alcalina ya que esta presenta una elevacin temprana sobre todo en casos de metstasis sea y/o heptica. El marcador tumoral antgeno carcinoembrionario , es una glucoprotena que se produce en el tubo digestivo del feto , hasta los 6 meses de edad , se presenta en la mayora de los casos de CC-R aun que no es especifico de esta enfermedad por ello no tiene un valor diagnostico pero si pronostico y para el seguimiento para las recidivas. COLON POR ENEMA: la radiografa contrastada del colon y la doble contrastada han contribuido mejorara el diagnstico oportuno , una que poco a poco a sido remplazado por la endoscopia , debido a ello se indica este tipo de estudio en caso de no haber sido posible la endoscopia completa de colon , cuando se sospecha de cncer multicentrico, y en el cncer de tipo Linitis plstica, aunque muchas veces este tipo de estudio resulta ser caro, incomodo para el paciente y se asocia con riesgo bajo pero real de complicaciones importantes. Signos radiolgicos: defecto de replecin, bordes irregulares, estenosis circunscrita a una segmento , perdida o distorsin del patrn mucoso, las radiografas revelan lesiones anulares constrictivas en corazn de manzana esta consiste en una lesin es de tipo anular, donde el tumor crece desde su punto de origen abarcando toda la circunferencia del colon y produce un rea de estrechez corta por lo general de 4 a 5 cm, pueden existir ulceraciones, este tipo de lesiones se asienta sobre todo en colon transverso, descendente y sigmoides. ENDOSCOPIA :Es considerado un examen sumamente importante debido a que esta tcnica posibilita examinar directamente la lesin, tomar biopsias y practicar tratamientos de extirpacin en lesiones benignas y malignas , permitiendo el diagnstico de plipos , adenomas y CC-R. Ante el hallazgo un plipo se deben tomar en cuenta el tamao de este , plipos menores a 1cm son considerados benignos y presentan un crecimiento lento, en cambio los mayores a 1cm deben ser sometido a polipectoma y seguimiento ya que tiene un 10% de mayor riesgo de desarrollar CC-R, la presencia de plipos mltiples es considerada un factor de riesgo para el desarrollo de cncer. El aspecto permitir predecir el resultado , los adenomas tubulares se localizan sobre los plipos pedunculados de tallo largo, mientras que los vellos se asienta sobre los plipos csiles de mayor dimetro, los adenomas planos se pueden considerar como malignos para este tipo de lesiones resulta til la cromoscopa favoreciendo la reseccin mucosa. Las lesiones superficiales planas o deprimidas de pequeo tamao menor a 10 mm,es importante el estudio de estas lesiones ya que tiene gran potencial maligno y rpido crecimiento ,el diagnostico de este tipo de lesiones se dificulta debido a que presentan una coloracin similar a la mucosa sana . En los casos de cncer avanzado el diagnostico mediante endoscopia es mas sencillo y se utiliza clasificacin de Bormmann . ECOENDOSCOPIA : sirve para el estadiaje preoperatorio del cncer sobre todo en el rectal.

TOMOGRAFIA COMPUTADA COLONOSCPICA(TC colografia ): entre las ventajas esta que localiza mejor las lesiones y posibilita una mejor evaluacin del colon ascendente y presenta un 100% de xito en el diagnstico de plipos mayores a 1cm. La colonoscopia es considerada el gold estndar para la deteccin de lesiones neoplsicas,y el riesgo de progresin a cncer colorectal. The Third Eye Retroscope (TER).Blinda imagines retrogradas del colon a resultado efectiva para la deteccin de plipos localizados en la regin proximal. Narrow Band Imaging (NBI) Systema demostrado ser eficaz para la deteccin de lesiones de tipo adenomas aunque no comparada con la colonoscopia . Autofluoresce cell Imaging (AFI) System. Esta tcnica produce imgenes en tiempo real a color que identifica imgenes o lesiones malignas en regin gastrointestinal. Capsula endoscpica : es una nueva tcnica para la visualizacin del colon, comparada con colonoscopia la eficacia de este mtodo es muy baja TRATAMIENTO Los resultados del tratamiento dependern del grado de invasin y el compromiso de ganglios y el grado de diferenciacin celular. Se considera la excresis como la base del tratamiento. La deteccin de metstasis no debe impedir el tratamiento quirrgico en los pacientes que tiene sntomas relacionados con el tumor como una hemorragia digestiva u obstruccin Tratamiento endoscpico :es utilizada en casos de cncer precoz, la reseccin mucos endoscpica tiene un xito cercano al 100%. En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a intervenciones quirrgicas y que presentan tumores avanzados sobre todo a nivel del recto , sea incluido el tratamiento mediante radiacin externa, electrocoagulacin , radioterapia de contacto , ablacin con laser y resecciones endoscpicas locales . Tratamiento quirrgico: el la clave en la mayora de los casos de CC-R no complicados y complicados , primeramente la laparotoma evala la posibilidad de reseccin del tumor, en caso de que la intervencin sea solo paliativa se realizara la reseccin suficiente para el alivio de l hemorragia u obstruccin , con el menor trauma posible. Cuando la intervencin va ser curativa se debe mrgenes de al menos 5cm tanto proximales como distales siendo la vascularizacin de la regin la que determina la extensin de la reseccin, en caso de que se adhiera a rganos vecinos se indica la reseccin en bloque. Cncer de colon derecho .- en este caso se realiza una hemicolectomia derecha se ligan los vasos ileocolicos y clicos derechos en su salida de la arteria mesentrica superior , y la rama derecha de la arteria clica media, a nivel del ngulo heptico, respetando la rama que irriga el ngulo esplnico del colon sin desgarrar vasos peripancreaticos , y se secciona a n 10 a 15 cm de la vlvula ileocecal , y a la mitad del meso colon transverso , y la anastomosis puede ser mecnica o manual Cncer de colon transverso .- puede realizarse hemicolectomia ampliada seccionando en su origen de la arteria clica media.

Cncer del ngulo esplnico .- puede realizarse hemicolectomia izquierda extendida y anastomosis a recto o puede realizarse hemicolectomia derecha mas ampliada, el bazo no se extirpa salvo existiera invasin tumoral. Cncer colon descendente y sigmoide .- hemicolectomia izquierda y sigmoidea. Cncer de recto .- reseccin abdomin- perineal con tcnicas de preservacin del esfnter , tomando un margen de seguridad de 2 cm ya que por encima de ello no infiltra. La ciruga laparoscpica en CC-R la ventaja con el uso de esa tcnica es que existe una disminucin del dolor postoperatorio , leo , del periodo de internacin , infecciones relacionadas con la ciruga, y un rpido retorno a las actividades, un que se han reportado recurrencias del cncer en los lugares de ingreso de los trocares. quimioterapia : 1/3 de los pacientes sometidos a procesos quirrgico recidivante con cncer, estudios demostraron que la quimioterapia no tiene beneficios incuestionables, aun que estudios de DUKES demostr que mejoro la sobre vida de pacientes tratados con 5- fluouracilo y levamisole. tambin se a demostrado que es eficaz la combinacin de 5 FU y acido flico durante 6 meses tras la reseccin del tumor con enfermedad aumentando en un 30% la supervivencia METRONOMIC esta cicliposfamida es utilizada para el tratamiento quimioterapico de CCR, ya que provoca una supresin de la angiognesis del tumor , tambin se lo puede usar en combinacin con 5-fluouracilo, algunas veces tambin se puede utilizar inhibidor de la topoisomerasa (topotecan) o (irinotecn CPT 11) radioterapia : en el cncer de recto reduce la masa tumoral y permite llevar a cabo la extirpacin quirrgica , y en combinacin con la quimioterapia prolonga la sobre vida de los pacientes con CC-R . En general la radioterapia esta recomendada tras la reseccin quirrgica, sobre todo en estadio B y C por que la probabilidad de recidivas es de un 30 a 40 % sobre todo si afecta a la serosa, es as que la radioterapia profilctica disminuye la recidiva pero no prolonga la supervivencia, Parmetros de mal pronostico posteriores a reseccin quirrgica total de CCR: Diseminacin del tumor a ganglios linfticos regionales, nmero de ganglios afectados , tumor que atraviesa la pared intestinal, escasa diferenciacin histolgica, perforacin, adherencia del tumor a rganos vecinos, invasin venosa, elevacin de CEA + 5 ng/ml, aneuploida, perdida allica en el cromosoma 18q. PREVENCION Se estudiaron agentes que inhiban este tipo de cncer los mas eficaces resultaron ser la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos , ya que se piensa que suprimen la proliferacin celular al inhibir la produccin de prostaglandinas , reduciendo as la presencia de adenomas y carcinoma de colon , adems de ello los suplementos de acido flico y y de calcio reducen los riesgos de plipos adenomatosos y CCR. Adems de ello la presencia de vitaminas antioxidantes, acidoascrbico , tocoferoles, y betacarotenos en la dieta se han asociado a bajas tasas de CCR.

La disminucin dela mortalidad por CCR en las mujeres podra deberse al tratamiento sustitutivo con estrgenos posiblemente por un efecto sobre la sntesis y composicin de los cidos biliares. SEGUIMIENTO Colonoscopia es el mejor mtodo para diagnstico de la recidiva local o del cncer meta crnico debe ser indicado a los 6 meses de ciruga , luego una vez por ao , posteriores controles endoscpicos deben realizarse cada tres aos , adems la determinacin de antgeno carcinoembrionarioen plasma cada 3 meses, se constituye en un buen marcador de seguimiento . La ecografa y TC son de eleccin cuando se necesita detectar metstasis hepticas. BIBLIOGRAFIA .-

1.-Oscar Caldern;DanielElo;Modesto del Valle: actualizacin y guas de manejo de las enfermedades digestivas II: instituto gastroenterolgico boliviano japons;2004 2.- Enrique Quintero, Cesare Hassan,CarloSenore, and YutakaSaito: Progress and Challenges in ColorectalCancerScreening: GastroenterologyDepartment, Hospital Universitario de Canarias; 24 January 2012. 3.- Harrison; principios de medicina interna ; 17 edicin; pagina 687 a 692. 4.-Cesar Pedrosa; diagnstico por imagen compendio de radiologa clnica: 11 edicin; pagina 345 a 347. 5.- Manual CTO Digestivo y ciruga general - 6ta edicin. 6.-Genetic Variation in Selenoprotein Genes, Lifestyle, and Risk of Colonand Rectal Cancer - Martha L. Slaterry, Abbie Lundgreen, Bill Welbourn, Christopher Corcoran, Roger K. Wolff - mayo del 2012. 7.-Molecular Basis of Colorectal Cancer - Sanford D. Markowitz, M.D., Ph.D., and Monica M. Bertagnolli, M.D. - N.E.J.M. - 2012. 8.-Libros virtuales - Intramed.