Faculdades Unidas do Norte de Minas FUNORTE Instituto de Cincias da Sade ICS Curso Mdico 11 Perodo Internato Urgncia e Emergncia

FRATURAS EXPOSTAS
Ortopedia - HAT Acadmica: Ana Jlia Barros Diniz Preceptor: Dr Cludio do Prado Barbosa Junho / 2012

DEFINIO
Soluo de continuidade da pele e tecidos moles subjacentes, permitindo comunicao ssea direta ou de seu hematoma fraturrio com o meio ambiente. Comunicao mascarada Fratura X Ferida

FX EXPOSTA X FX FECHADA

Trauma = alta magnitude

Alta energia absorvida Leso/Destruio tecidual Contaminao Desvascularizao

FISIOPATOLOGIA Fase inflamatria

Agregao plaquetria Isquemia + Acidose Vasoconstrio Defesa contra infeco Fagocitose tecido necrtico Debridamento! Fase Proliferativa / Reparadora Tecido de granulao Cicatrizao Consolidao da fratura

ETIOLOGIA, MECANISMO E CARACTERSTICAS

EC = 1/2 mv2 energia cintica envolvida diretamente proporcional massa e ao quadrado da velocidade. Aps o impacto, o membro absorve energia at que esta seja dissipada como exploso, que fratura o osso e lesa partes moles. ruptura segue-se vcuo CONTAMINAO Causas Corpo parado/movimento + objeto/corpo parado/movimento

DIAGNSTICO
Nem sempre bvio Quando um ferimento ocorre no mesmo segmento do membro da fratura, esta fratura deve ser considerada aberta at que se prove em contrrio Pesquisa de sangue com gotculas de gordura

http://velano.zip.net/arch2009-09-20_2009-09-26.html

ANAMNESE
Fatores de mau prognstico infeco Tempo e local da leso Natureza do agente agressor Comorbidades

http://leosalute.blogspot.com/2009/04/ estado-de-choque-e-fraturas-basico.html

EXAME FSICO
Leso:
Tamanho Natureza do material contaminante Tecido desvitalizado / corpo estranho

Neurovascular:
Pulsos / perfuso Sensibilidade Motricidade

EXAMES RADIOLGICOS Somente aps exame fsico e

estabilizao Pctes instveis ou com risco de morte = BC!!

http://www.scielo.br/img/revistas/rbme/v15n2/a11fig01.jpg

http://www.cultura.ufpa.br/ortraum/images/ tratam3.jpg

EXAMES RADIOLGICOS

http://www.clinicadevita.com.br/ traumatologia.html#fraturas http://ortopediasemlimites.blogspot.com/ 2008/08/caso-clnico-em-traumatologiajoelho.html

CLASSIFICAO DE GUSTILO E ANDERSON

http://www.rbo.org.br/Desktopdefault.aspx?tabid=132&ItemID=698

CLASSIFICAO DE GUSTILO E ANDERSON

Fx segmentar / PAF / ocorridas no campo so AUTOMATICAMENTE classificadas como III Crticas:

Valoriza muito o tamanho do ferimento No informa grau de contaminao No informa grau de leso de partes moles

INFLUENCIAM A CLASSIFICAO
Contaminao:

Exposio a: agu, terra, fezes, TGI Tempo atendimento >12h

Trauma de alta energia:

Fx segmentares / perda ssea Sndrome compartimental Esmagamento Desenluvamento extenso Necessidade de cobertura

LESO DE PARTES MOLES

Extenso da leso Contaminao Contuso / Esmagamento / Desvascularizao Arrancamento do msculo ou osso

Imobilizao, consolidao, perda da funo Fx instvel

PROGNSTICO
Varia com o nvel de energia do trauma EXTENSO E QUANTIDADE DE TECIDOS DESVITALIZADOS

TRATAMENTO
Objetivos: Restaurar a funo do membro Prevenir infeco Restaurar tecidos moles Consolidar o osso evitar consolidao viciosa

TRATAMENTO
FASE PR-HOSPITALAR:
ATLS ABCDE Cobertura da ferida com curativo estril e imobilizao provisria

TRATAMENTO FASE HOSPITALAR:

http://www.hanciau.net/arquivos/FEXPOSTA %20CLASS%20%202011.pdf

TRATAMENTO
ABCDE + Cobertura Exame fsico:
Pulsos perifricos / perfuso Exame neurolgico Avaliao de partes moles

Imobilizao provisria Profilaxia antitetnica

Antibioticoterapia
Sempre EV 48-72h
TIPO I e II III A/B/C

TRATAMENTO
1 ESCOLHA Cefalosporina 1 Cefa 1 + Aminoglicosdeo OPO Cefa 3 Cefa 3

rea rural Cefa 1 + Aminoglicosdeo + penicilina

Nas Tipo III pode-se adicionar cobertura para anaerbios Cultura pr-operatria?? S. aureus

TRATAMENTO DEBRIDAMENTO
BC at 4-6h do trauma Objetivos:
Remover corpo estranho e tecidos desvitalizados Reduzir contaminao Criar ferida vascularizada

Se dvida com relao permanncia de tecido desvitalizado ou detritos na ferida novo debridamento 48 a 72 horas depois (second look)

TRATAMENTO
AVALIAO DA FERIDA 4C
Cor Contratilidade Consistncia Circulao
Fragmento sseo sem insero muscular Tecido invivel

Retirar

IRRIGAO

TRATAMENTO
A soluo para a poluio a diluio

Limpeza mecnica abundante com soro fisiolgico 0,9%, utilizando volume mnimo de 10 litros Remoo de detritos / corpo estranho Diminuio da incidncia de infeces Lavagem sob presso??

TRATAMENTO
FIXAO DAS FRATURAS Restaurar comprimento / alinhamento / rotao Evita perpetuao da leso de partes moles D iminui a formao de espao morto e hematoma Reduz proliferao bacteriana

TRATAMENTO
FIXAO DAS FRATURAS Escolha do mtodo:
Padro / tipo de fratura / grau de contaminao Localizao anatmica Grau de leso de partes moles Contaminao Estado geral do paciente Tempo desde o trauma


http://www.microplastica.com.br/caso_clinico/membro_inferior/ fraturas_graves/

http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1413-78522009000100008

http://www.microplastica.com.br/caso_clinico/membro_inferior/ fraturas_graves/

TRATAMENTO
FERIDAS A princpio, devem ficar abertas. Fechamento primrio:
Ferida limpa, no em ambiente muito contaminado Necrose e corpos estranhos removidos Tecidos viveis Sutura sem tenso Ausncia de espao morto

Se dvida = NO H DVIDA: DEIXE ABERTA!

TRATAMENTO
AMPUTAO ndice de MESS >7 pontos = 100% de amputao

COMPLICAES OSTEOMIELITE
o cuidado (viabilidade) com as partes moles, e o uso de uma fixao estvel permite a consolidao da fratura e diminui as infeces.

PSEUDOARTROSE
mais frequentes nas fraturas expostas com acentuado deslocamento ou nas fixaes ineficientes.

CONSOLIDAO VICIOSA
podem necessitar uma osteotomia, para correo da deformidade.

SNDROME COMPARTIMENTAL
mais comum no compartimento anterior, segue-se o compartimento lateral, posterior profundo e posterior superficial

 HEBERT S, FILHO TEOB, XAVIER R, PARDINI AGJ E COLS: Ortopedia e Traumatologia. Artmed, Porto Alegre; 4ed, 2009. HANCIAU F. Fraturas expostas. Universidade Federal do Rio Grande, 2011. BALBACHEVSKY D, BELLOTI JC, MARTINS CVE, FERNANDES HJA, FALOPPA F, REIS FB. Como so tratadas as fraturas expostas da tbia no brasil? Estudo transversal. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP, 2005. KOJIMA KE, SANTIN RAL, BONGIOVANI JC E COLS. Fratura exposta da difise da tbia no adulto. Projeto Diretrizes, 2007. CLBER A.J. PACCOLA. Atualizao no tratamento das fraturas expostas. Rev. Bras. Ortopedia. <http://www.rbo.org.br/Desktopdefault.aspx?tabid=132&ItemID=433> LOURENO, P.C.B; FRANCO, J.S. Fraturas expostas. <http://www.rbo.org.br/Desktopdefault.aspx?tabid=132&ItemID=698 http://www.hanciau.net/arquivos/FEXPOSTA%20CLASS %20%202011.pdf

REFERNCIAS

 Obrigada!