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Escuela Superior Politcnica de Chimborazo Facultad de Salud Pblica Escuela de Medicina

Semiologa II Tema #6 Exmen fsico Abdominal Estudiante: Santiago Martnez Docente: Dr. Gustavo Vsconez Sexto Semestre EXAMEN FISICO ABDOMINAL CONSIDERACIONES GENERALES El paciente debe estar cmodo, tranquilo y relajado, en posicin de decbito dorsal. E xcepto para maniobras especficas. El ambiente debe ser clido, para evitar las contracturas reflejas y temblores des encadenados por el frio. La temperatura de las manos del examinador debe ser clida, para evitar resistenc ias del paciente. El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es posible bien desnudo, para observar el abdomen en sus relaciones con las regiones vecinas ESOFAGO El esfago es un rgano poco accesible al examen fsico, salvo a la percusin de la colu mna. A la Percusin: Cuando la Columna es Mate y los campos pulmonares sonoros orienta n a pensar en Cncer de Esfago o del Mediastino Posterior, pero esto hay que difer enciarlo del Derrame Pleural. PALPACION DEL ABDOMEN La palpacin puede ser monomanual, bimanual o digital. La palpacin monomanual puede ser activa y la palpacin bmanual puede realizarse con ambas manos activas o con una mano activa y la otra colaboradora. La palpacin digital puede ser uni, bi o pluridigitaL La palpacin con un solo dedo se emplea en la investigacin de los puntos dolorosos, en la bsqueda de orificios h erniarios y en ciertas pruebas de sensibilidad. La palpacin con dos dedos se empl ea en el examen de las cavidades naturales (vagina, recto). La palpacin pluridigi tal suele emplearse en ciertas maniobras, como el "bazuqueo" gstrico. La palpacin permite reconocer la sensibilidad y temperatura de la piel, su trofis mo y la presencia de tumefacciones, depresiones, contracturas y soluciones de co ntinuidad de la pared. Mediante maniobras digitales es posible establecer el sen tido de la corriente en la circulacin colateral. La palpacin del contenido abdominal ofrece informacin sobre las caractersticas de l os rganos en cuanto a: forma, tamao, consistencia, superficie, bordes, sensibilida d, movilidad, lo que facilita su reconocimiento y el de anomalas. Puede tambin inf ormar sobre la presencia de tumoraciones o acumulaciones de lquidos. En general, al palpar se encuentra: la pared abdominal propiamente dicha con sus elementos constituyentes, as como los rganos superficiales (cara superior y borde anterior del hgado, el intestino delgado, el colon y el ploro) y los rganos profun dos (pncreas, aorta, ovarios, riones y ngulos del colon). La vescula biliar puede ap arecer como superficial o profunda. PALPACIN DE LA PARED ABDOMINAL O CONTINENTE (palpacin superficial)

Palpe sistemticamente cada cuadrante o rea de toda la pared abdominal con la palpa cin monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones. La palpacin superficial monomanual consiste en el uso de una mano, la derecha o l a izquierda segn el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presin suave sobre l a pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de depr imir el abdomen alrededor de 1 cm. As se recorren las distintas porciones del vie ntre y se tiene la primera impresin de conjunto. Mediante esta operacin se capta si existen o no, alteraciones de los distintos pl anos que integran la pared. Se podrn explorar posibles abovedamientos localizados o masas. PALPACIN VISCERAL, INTRACAVITARIA O DEL CONTENIDO (palpacin profunda) Durante esta etapa de la palpacin abdominal, que es la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en decbito supino; se emplea el decbito lateral, si se desea lle var un rgano a la lnea media, para de ese modo, hacerlo ms superficial y de mayor m ovilidad. La posicin de pie o la sentada, favorecen el descenso de las vsceras; se debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante para buscar mayor re lajacin. La palpacin visceral vara segn la respiracin, de modo que el mdico debe conoc er la influencia fisiolgica de la respiracin (movimiento del diafragma y vsceras) e n este sentido. La palpacin visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano (monomanual ) o con las dos manos (bimanual). La palpacin bimanual es mucho ms rica en varied ades y suministra mayor riqueza de datos. Para facilitar una palpacin metdica y eficiente del abdomen se enuncian las siguie ntes maniobras de exploracin:

Palpacin del hgado. Los elementos que permiten su reconocimiento son: presencia de una masa palpable con borde en hipocondrio derecho, percepcin de una escotadura, descenso inspiratorio y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales se puede palpar hasta uno a dos traveses de dedo por debajo del reborde costal en inspiracin profunda. Palpacin del bazo.- Se reconoce por su ubicacin en el hipocondra izquierdo, siguie do la proyeccin de la dcima costilla, su situacin superficial, presencia de un bord e con escotaduras, movilidad respiratoria hacia abajo y adentro, y falta de fije za espiratoria. En condiciones normales no se palpa, excepto en los lactantes. Palpacin del ciego.- Se identifica ste por su ubicacin en la fosa ilaca derecha, la forma de una pera de 8 cm de largo por 5 cm de ancho, de consistencia blanda y superficie lisa, con movilidad transversal y cuya palpacin a menudo da lugar a la produccin de ruidos hidro areos. Palpacin del colon sigmoideo.- Se reconoce por su localizacin en la fosa iliaca iz quierda, en forma de un cilindro del grosor de un pulgar, de consistencia firme y con movilidad lateral de 3 a 4 centmetros. Palpacin de la curvatura mayor del estmago y del colon transverso.- La curvatura m ayor del estmago es a veces accesible a la palpacin, y se reconoce como un cambio de nivel, con menor movilidad respiratoria que el hgado y el bazo, y fijeza espir atoria. El colon transverso se palpa como un cordn transversal que rueda bajo los dedos, con gran movilidad hacia arriba y abajo. Orificios herniarios.- Se exploran en el anillo inguinal, ombligo, tringulo de Pe tit y lnea alba. Puntos dolorosos.- Se exploran comprimiendo digitalmente "puntos gatillo", que c orresponden a afecciones de rganos determinados: o Signo de MURPHY: En las afecciones de la vescula biliar, el paciente no p uede hacer una inspiracin profunda si el mdico tiene introducidos los dedos en for ma de gancho por debajo del borde anterior del hgado. Ambas manos abrazando los hipocondrios los dos pulgares oprimiendo por debajo de l reborde costal derecho se le pide al paciente que inspire y esta inspiracin ser

cortada debido a un dolor, esto producido por alguna colecistopata o Signo de Markle: El paciente en pie con las rodillas rectas se pone de p untillas y entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un cho que en el organismo. El signo es positivo si se produce dolor abdominal. Es cara cterstico de la irritacin peritoneal y de la apendicitis o Signo de McBurney: Se encuentra en la parte media de la lnea que une el o mbligo a la espina iliaca anterior y superior derecha o Signo de Lanz: Esta situado en la unin del tercio derecho con el tercio m edio de una lnea que vaya de una a otra espina ilaca anterior y superior o Signo de Morris: Est a dos centmetros del ombligo en la lnea que une el omb ligo con la espina iliaca antero superior derecha. o Signo del psoas: El paciente debe estar acostado sobre su lado izquierdo : posicin de cubito lateral izquierdo. En esta postura, se le pide al paciente qu e extienda su pierna derecha en direccin hacia su espalda. Al hacerlo, el msculo p soas y los flexores de la cadera se estiran, rozando al apndice inflamado, el cua l est normalmente situado justo sobre el Psoas ilaco. Ese contacto intraabdominal resulta doloroso en la fosa ilaca derecha. (apendicitis) o Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotac in interna y externa, producindose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis plv ica, abscesos intraplvicos, etc o Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilaca derecha al presionar sob re la fosa ilaca izquierda. Tambin es indicativo de apendicitis aguda. PALPACIN DEL ABDOMEN EN CONJUNTO QUE EXAMINAR Tensin abdominal Hipertona Hipotona Sensibilidad Hiperestesia cutnea Espesor de la pared Edema de la pared Abovedamientos De la pared o del interior de la cavidad Soluciones de continuidad Diastasis Eventraciones Puntos dolorosos TENSION ABDOMINAL Es la resistencia que ofrece el abdomen a dejarse deprimir por la mano del exami nador. Para su examen el enfermo debe estar en decbito dorsal, sereno y con su mente di rigida hacia otra cosa, el mdico debe conversar con el fin de evitar que el pacie nte contraiga los msculos abdominales lo cual da una falsa impresin de hipertona p atolgica. La maniobra propiamente dicha consiste en presionar suavemente la pared con los pulpejos de los dedos, normalmente la tensin abdominal es diferente segn las regio nes as; sobre los rectos es mayor que sobre los flancos; fosa iliaca derecha, por el ciego dilatado, que en la izquierda. Aumenta durante la inspiracin, pero dism inuye en la espiracin, es mayor en la actitud de pie que en decbito dorsal. Hernias Deposito graso Normal

Hipertonia abdominal.- Es un aumento de la tensin abdominal, esta puede llegar a ser muy intensa hasta dar un abdomen de tabla caracterstico de una irritacin perit oneal o una afeccin visceral. Existen tambin hipertonas localizadas como: la subcos tal derecha en la colecistitis aguda; la de la fosa iliaca derecha en la apendic itis aguda perforada, la del epigastrio en la perforacin de la ulcera del estomag o y la de todo el abdomen en los casos de peritonitis difusa aguda. Por otras oc asiones, la causa que motiva la hipertona abdominal puede radicar fuera del abdom en por ejemplo en el trax los pacientes que adolecen de neumonas o pleuresas basale s de pericarditis, infarto del miocardio, embolia pulmonar. Las neuritis interco stales bajas, el herpes zoster abdominal, pueden causar el mismo efecto as tambin en los traumatismos directos sobre la pared. En las meningitis y en el ttanos, ta mbin hay contractura. jo, Hipotona abdominal: al palpar un vientre suave, como de tela, vientre en trapo vie

SENSIBILIDAD Se la busca estimulando la piel del abdomen con un algodn o el borde de la ua que se desplaza sobre las zonas que interesan. Normalmente no despierta ninguna sensacin molesta y apenas y se lo siente, pero e n los casos de afecciones viscerales intraabdominales que comprometen a su perit oneo parietal vecino, se constata una hiperestesia dolorosa. ESPESOR DE LA PARED Se examina tomando un pliegue de la pared entre los dedos pulgar e ndice que form an una pinza. La pared puede verse engrosada por infiltracin edematosa pero en es te caso la presin de los dedos deja fvea. ABOVEDAMIENTOS Vamos a referirnos a los abovedamientos circunscritos dependientes de la pared o si es intracavitario, para esto hay que solicitar al enfermo que contraiga los msculos abdominales en estas circunstancias puede provocarse lo siguiente: si el tumor asienta delante de los msculos, se hace ms evidente y su reconocimiento es ms fcil; si el tumor se asienta en los msculos o si se origina detrs de los msculos y desaparece a la palpacin. Los tumores ms frecuentes tienen su origen en los tejidos que los conforman as; de la piel, los quistes sebceos y los epiteliomas; del tejido celular subcutneo los lipomas y los hematomas por ruptura vascular; de los msculos los fibromas; de la grasa preperitoneal, los lipomas. Los obsesos de la pared pueden asentar en cual quier capa o en varias capas a la vez (obsesos en botn de camisa).

SOLUCIONES DE CONTINUIDAD HERNIAS.- Las ms frecuentes son las epigstricas, las umbilicales, las inguinales y las crurales. Todas estas son la consecuencia de la accin de la presin intrabdomi nal de las partes ms dbiles de la pared a la cual vencen y determinan as la salida al exterior del contenido abdominal especialmente del epipln y del intestino los cuales dibujan debajo de la piel un abombamiento circunscrito. La palpacin reconoce a la tumoracin como una masa elstica cuya consistencia aumen ta con el esfuerzo y que tiene continuidad con el interior de la cavidad abd ominal. Es caracterstica especial de las hernias la sensacin de choque o de expans in que percibe la mano que palpa en el momento que el paciente hace el esfuerzo. Por otra parte cuando la hernia no est adherida es fcilmente reducible es decir, v uelve a la cavidad abdominal con simples maniobras compresivas.

Hernias epigstricas.- se coloca al enfermos en decbito dorsal y se le pide que puj e momento en el cual el examinador recorre toda la extensin de la lnea alba supra umbilical, al momento de tocar la hernia el paciente puede sentir intenso dolor. Hernias umbilicales.- es procedimiento es el mismo de las epigstricas incluso se las aprecian con facilidad porque suelen ser ms grandes. Adems en posicin de pie se vuelven ms evidentes a la inspeccin y palpacin. Hernias inguinales.-se las estudia desde la superficie del abdomen y su recorrid o por el conducto inguinal. Procedimiento de Zimmerman Con el paciente acostado como de pie, sentir como al momento en que el paciente p uja o hace un esfuerzo se presenta una masa globosa y el impulso expansivo. Hernias crurales.- son ms frecuentes en las mujeres son de menor tamao que las ing uinales pero se complican con ms facilidad por estrangulacin. DIASTASIS.- La lnea alba no tiene continuidad, pero patolgicamente los rectos ante riores pueden separarse el uno del otro a este nivel dejando entre los dos un hi ato. EVENTRACIONES.- Constituyen una frecuente solucin de continuidad de la pared abdo minal en las personas que han sido operadas; asientan en las heridas quirrgicas y se debe a un debilitamiento de los planos profundos los cuales no resisten la p resin intraabdominal y permiten la salida del epipln e intestino, dibujando debajo de la piel un abombamiento timpnico ms o menos bien reducible. 6.- PUNTOS DOLOROSOS En el abdomen existen puntos dolorosos en relacin con los rganos o vsceras profunda s: Solar llamado tambin epigstrico o celiaco. Vesicular Apendiculares: puntos de Mc. Burney y el de Lanz Renales y Ureterales Vesical Punto de Centeno PERCUSION DEL ABDOMEN La percusin del abdomen, en general, tiene mucho menos importancia que la palpacin . Se realiza con el enfermo acostado boca arriba y por excepcin, en otras posicio nes. Con la percusin se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, l os que dependen normalmente de la naturaleza ms o menos slida de las vsceras intraa bdominales. La tcnica seguida es la de Gerhardt o dgito-digital. Los golpes de per cusin se difunden fcilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad. La percusin abdominal permite reconocer dos variedades de ruidos: timpanismo y ma tidez. Su extensin y localizacin en posicin de decbito dorsal y en los decbitos late rales, permite obtener informacin sobre la presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos de rganos o tumoraciones. La percusin generalizada del abdomen en decbito dorsal y decbitos laterales debe complementarse con la percusin de la parri lla costal en el hipocondrio derecho, en busca de tmpanismo (signo de Jobert), co n la bsqueda de la onda asctica y la percusin del bazo, y del espacio de Traube. La percusin se hace recorriendo todo el vientre, con el propsito de tener una impr esin de conjunto. Percuta sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpani smo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los rganos slidos abdominales. El sonido timpnico indica gas en el intestino subyacente. Al realizar la percusin podemos sospechar de ciertas patologas como: Hipertimpanismo: aumento de aire atmosfrico o gases de otro orden, en las vsceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo. Se observa en los casos de meteorism o abdominal difuso, el que se puede producir, ya por acumulacin de aire tragado o aerofagia, que ocasiona aerogastria y aerocolia, ya por la produccin de gases de fermentacin o putrefaccin, ya por dficit de absorcin. Existe el meteorismo parcelar

io, que se debe a la oclusin del tubo digestivo a cualquier nivel. Tambin hay hipe rtimpanismo en los casos de neumoperitoneo o gas libre en la cavidad peritoneal (sin alcanzar gran tensin). Hipotimpanismo: se aprecia, ya por gas a gran tensin (neumoperitoneo a gran tensin ) o por una relativa densificacin de las vsceras huecas. Matidez: se debe a los lquidos a gran tensin, particularmente en la cavidadperiton eal, a la densificacin manifiesta de una vscera hueca o al aumento de tamao de las vsceras normalmente macizas, o tambin, a la formacin de tejido tumoral a cualquier nivel del abdomen. Accidentalmente un intestino repleto de excremento puede hace rse mate a la percusin. Ascitis libre, llamada tambin matidez hdrica: en ella la matidez adopta una distri bucin geomtrica especial en el vientre, describiendo en la parte superior una lnea curva de concavidad hacia arriba, puesto que en la posicin acostada (decbito supin o) el lquido asciende ms en los flancos que en el centro, en cuyo sitio flotan las asas intestinales dando un sonido timpnico. Al variar el enfermo de posicin, el lq uido en la llamada ascitis libre tiende a moverse y por tanto las lneas de percus in varan, desplazndose con el lquido los sonidos mate y timpnico, respectivamente. De pie, por la gravedad, el lquido desciende, por lo que se encuentra matidez en la s partes bajas y timpanismo en la parte alta. En los decbitos laterales se invier te el sonido hacindose mate del lado sobre el cual el enfermo se acuesta, y timpni co del lado opuesto, donde flota el intestino. Ascitis tabicada: el tejido fibroso enquista porciones lquidas, como se aprecia en ciertas inflamaciones (la tuberculosis, por ejemplo) la matidez se aprecia en la s bolsas lquidas alternando con las zonas de intestino, en las cuales habr timpani smo. En ocasiones los tabiques son mltiples y permanentes, para dar lugar a la fi gura percutoria conocida como tablero de damas. Matidez exagerada: la obtenemos en la hipertrofia de los rganos macizos, la matid ez de los tumores slidos de distinta naturaleza y la correspondiente a las vsceras huecas densificadas por infiltracin o tumores. En los quistes de buen tamao, al i gual que en la ascitis, puede observarse matidez, pero en ellos esta ser ms o meno s fija. Adems, en los grandes quistes del ovario la matidez ocupa la regin central del abd omen, porque las asas se desplazan hacia los flancos, al revs de lo que sucede en la ascitis. Esta simple maniobra permite hacer el diagnstico diferencial. AUSCULTACION DEL ABDOMEN Se realiza para identificar los ruidos normales y patolgicos del abdomen. Se apro vecha la misma posicin acostada en que se encuentra el sujeto. Se podr realizar la auscultacin inmediata (casi desechada) y la mediata, bien con el estetoscopio si mple, de tipo obsttrico, o con el estetoscopio biauricular, de uso comn. Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el diafragma del estetoscopio. No es necesar io or en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos e stn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los r uidos hidroareos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia re gular entre 5-35/min. Use la campana para or los sonidos vasculares y los roces del abdomen. Los sonido s vasculares y los roces no son hallazgos normales. Al realizar la percusin podemos sospechar de ciertas patologas como:

Ruidos hidroareos hiperactivos y de frecuencia aumentada: en el diagnstico de un l o mecnico, por obstruccin intestinal (signo de lucha), los cuales se producen al a umentar el peristaltismo por encima de la obstruccin, en un esfuerzo por tratar d e vencer el obstculo al trnsito intestinal; Ruidos hidroareos ausentes o hipoactivos: de leo paraltico reflejo, debido amuchas causas no obstructivas, (deshidratacin y la hipopotasemia). Ms raramente, son expr esin de la fase muy avanzada de una obstruccin intestinal, cuando los mecanismos n euromotores de lucha estn agotados.

Roces abdominales: inflamacin de la serosa heptica, esplenitis y periesplenitis. Sonidos vasculares audibles en el abdomen: alteraciones no relacionadas directam ente con el sistema digestivo.

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