Tese Sergio

FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA CENTRO DE ESTUDOS DA SADE DO TRABALHADOR E ECOLOGIA HUMANA
TOXICOLOGIA FORENSE E SADE PBLICA: DESENVOLVIMENTO E AVALIAO DE UM SISTEMA DE INFORMAES COMO FERRAMENTA PARA A VIGILNCIA DE AGRAVOS DECORRENTES DA UTILIZAO DE SUBSTNCIAS QUMICAS
Sergio Rabello Alves
Tese de doutorado submetida Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), como parte dos requisitos necessrios para a obteno do grau de Doutor em Cincias (rea de Sade Pblica)
Rio de Janeiro 2005
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FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA CENTRO DE ESTUDOS DA SADE DO TRABALHADOR E ECOLOGIA HUMANA
TOXICOLOGIA FORENSE E SADE PBLICA: DESENVOLVIMENTO E AVALIAO DE UM SISTEMA DE INFORMAES COMO FERRAMENTA PARA A VIGILNCIA E MONITORAMENTO DE AGRAVOS DECORRENTES DA UTILIZAO DE SUBSTNCIAS QUMICAS
SERGIO RABELLO ALVES Doutorando
JOSINO COSTA MOREIRA Orientador
JEFFERSON JOS OLIVEIRA-SILVA Co-orientador
Tese aprovada em ......../......../2005 Pela seguinte banca examinadora:
Toxicologia forense e sade pblica:Desenvolvimento e avaliao de um sistema de informaes como ferramenta para a vigilncia de agravos decorrentes da utilizao de substncias qumicas
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Alves, Sergio Rabello

Toxicologia forense e sade pblica:Desenvolvimento e avaliao de um sistema de informaes como potencial ferramenta para a vigilncia e monitoramento de agravos decorrentes da utilizao de substncias qumicas xix, 132p. Tese (Doutorado em Sade Pblica, Escola Nacional de Sade Pblica FIOCRUZ) 1. Sistema de Informao. 2.Sade. 3. Substncias qumicas. 4.Tese. I. Fundao Oswaldo Cruz. II. Ttulo
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Esta Tese foi realizada no Laboratrio de Toxicologia do Instituto Mdico Legal Afrnio Peixoto Departamento de Polcia Tcnico-cientfica Polcia Civil do Estado do Rio de Janeiro e no Laboratrio de Toxicologia do Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Oswaldo Cruz, com apoio da FIOCRUZ e PCERJ.
Aos meus pais (Rubem e Hormy), pela vida e pelos ensinamentos de como viv-la com dignidade, no bastaria um obrigado. Pelo afeto e dedicao, no bastaria um muito obrigado. A vocs que se doaram inteiros e renunciaram a seus sonhos em detrimento dos meus, no bastaria um muitssimo obrigado. A vocs, pais por natureza, por opo e amor, no bastaria dizer que no tenho palavras para agradecer a tudo isso. Mas o que acontece agora quando procuro uma forma verbal de exprimir tal sentimento mpar. Dedico este trabalho a vocs e a minha irm Valeria.
Sergio Rabello Alves AGRADECIMENTOS Dizem que o trabalho de escrever uma Tese solitrio.
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Realmente
necessrio uma grande concentrao, mas a execuo desta empreitada pulstil, funciona em ondas de expanso. So nestes momentos de expanso que
extramos a matria prima, a argila que vai sendo lentamente moldada e remodelada vrias vezes, at receber esta forma final. Para chegar a ela, so muitas as pessoas que colaboram, de diversas maneiras e intensidades, dando o substrato e energia para elaborao de todo o trabalho. Neste momento, tenho muito a agradecer e solicito pacincia ao leitor, pois, felizmente, meus colaboradores foram vrios. Ao Prof. Dr. Josino agradeo a valiosa orientao, o apoio e incentivo. Tais virtudes aliadas ao talento nato para liderana calcado pela competncia cientfica o caracteriza como um grande pai, cujo exemplo de trabalho e dedicao cincia contribui para o desenvolvimento dos diversos grupos do Laboratrio de Toxicologia. Ao Prof. Dr. Jefferson Oliveira-Silva co-orientador desta Tese. Obrigado pela oportunidade dada de apresentar-me aos grupos de Indicadores de Efeito e Agrotxicos do Laboratrio de Toxicologia. Seu respeito, sua amizade e
conhecimentos prdigos que me foram repassados sem restries foram de extrema importncia no cumprimento de mais esta importante etapa na minha vida. No posso esquecer tambm do incentivo a prosseguir nesta difcil caminhada. Banca examinadora, pelo aceite ao convite e pela compreenso em relao aos prazos de entrega dos pareceres e agendamento para defesa desta Tese. Pela mesma problemtica, no devo esquecer da Secretaria Acadmica da ENSP na pessoa do Eduardo. Aos amigos e Profs. Dra. Paula de Novaes Sarcinelli e Armando Meyer, pela capacidade de unir competncia, carinho, estmulo, respeito, tranqilidade e, principalmente por ter me situado no olhar e no caminho a seguir. Pelas inmeras e sbias contribuies, que me proporcionaram o privilgio de compartilhar momentos extremamente enriquecedores. Espero que este trabalho seja a continuidade de uma valiosa parceria. Esta filosofia de grupo levou ao desenvolvimento de massa crtica de grande importncia no s pessoal, mas tambm institucional em ltimo aspecto.
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pesquisadora Juliana, pelo intercmbio de conhecimentos que, alm da proficincia tcnica, tambm portadora de preceitos ticos e humanos. Desejo que voc continue alcanando o merecido sucesso. Aos amigos e Profs.. Dra. Rita Mattos, Marcos Menezes e Frederico Peres, pelas constantes crticas, sugestes e auxlios prestados, caractersticas estas valorosssimas para a qualidade de um trabalho cientfico srio. Tambm no posso esquecer que alm dos conhecimentos adquiridos, o respeito profissional, a amizade e o excelente convvio foram (e continuam sendo) constantes desde o incio do meu ingresso ao laboratrio. Aos amigos e Mestres Drs. Carlos Augusto Neto Leba e Casimiro Abreu Possante de Almeida, por todo o conhecimento e experincia compartilhados que com certeza, hoje faz parte, tambm, do escopo deste estudo. Ao Departamento de Fiscalizao de Alimentos/CVS/SES-RJ e ao Instituto Mdico Legal Afrnio Peixoto/DPTC/PCERJ, muito obrigado pelo constante estmulo, bem como assegurar minha sobrevivncia, fundamental para a execuo deste trabalho. Em especial Dra. Maria de Ftima (DFA) e Dr. Roger Ancillotti (IML-AP). Aos amigos do Laboratrio e estagirios, pelas constantes ajudas e alegres presenas. Toro para que vocs alcancem tudo o que almejam. Em especial, meus agradecimentos para Lucineide e Mrio. Aos amigo(a)s de Graduao, Mestrado/Doutorado da FIOCRUZ, Lab. Toxicologia/Comit de tica em Pesquisa/ Centro de Estudos - IML-AP e de outras instituies: Absai, Alba, Ana Carolina, Bianca, Andrezinho, Carla, Carlos, Casimiro, Claudinho, Comuna, David, Delfim, Edinho, Elisngela, Eralda, Flavio, Gacho, Gelia (imunogen), Juarez, Karla, Krill, Lenice, Lobo, Luana, Luciana, Magrinho, Malcon, Mara, Marisa, Marroso (Fala tigro!!!), Meire, Mnica, Nilde, Paulinho, Pedro Paulo, Penha, Rafael, Silvia, Susu, Tathiana, Tatyane, Toldo, Thom, Yael. Que a nossa amizade continue amadurecendo com o tempo e que os caminhos diversos seguidos no apaguem o companheirismo e respeito mtuos. Muitos de vocs que investem numa empreitada pessoal, sabem o quanto foram e, continuam sendo, importantes nossas trocas. s mulheres da minha vida, poucas, verdade, mas todas responsveis por terem me dado carinho sem igual, e sem o qual eu no teria a calma para concluir
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este trabalho. Muito obrigado, tenham a certeza de que as amei (e as amo) muitto ... Em especial Clo (que no Pires, mas Mara). Finalmente agradeo aos irmos Andrezinho, Ana, Fbio, Geizon, Ivan, Jaqueline, Josemar, Leo, Luciana, Mrcia, Ribamar, Rozemberg, e Valeria, pela crescente amizade que diretamente proporcional com o passar dos anos.
Sergio Rabello Alves RESUMO
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Um dos maiores problemas enfrentados pelas instncias tomadoras de deciso, no que diz respeito implementao de programas de vigilncia e preveno nestas reas relaciona-se com a real quantificao ou dimensionamento do problema. Dentro desta fundamentao, o objetivo geral desta Tese foi desenvolver um Sistema de Informaes toxicolgicas forense no mbito do Estado do Rio de Janeiro, avaliar o perfil epidemiolgico (estudo descritivo) das exposies/intoxicaes envolvendo a utilizao de substncias qumicas, e diagnosticar/quantificar qualquer enventual fenmeno de subnotificao. O Banco de Dados foi desenvolvido na plataforma Access 2002 (Copyright Microsoft Corporation 1992-2001). As informaes produzidas foram analisadas pelo SPSS para Windows, verso 12.0 (Copyright SPSS Inc. 1989-2003). A distribuio dos casos em relao ao espao (mapas) foi processada utilizando a plataforma TabWin (DATASUS/MS). Foi considerado como positivo (definio de caso), todo exame detectado pelo mtodo analtico disponvel no Laboratrio ou, no caso da determinao da concentrao de etanol, toda anlise acima de 0,6 g.L-1 (limite estabelecido pelo Cdigo de Trnsito Brasileiro CTB, para o estado de embriagues). O tempo mdio para levantamento, processamento e cruzamento das informaes, bem como execuo de testes estatsticos pertinentes foi da ordem de algumas horas. No perodo do estudo (2000 a 2004) foram concludos 6370 casos. Destes, mais de um tero dos casos concludos (36,96%) foram considerados positivos. As substncias que mais se destacaram foram: lcool (66,94%) - 22,68 casos:100.000 hab., carbamatos (12,85%) - 4,30 casos:100.000 hab., cafena (5,33%) - 1,78 casos:100.000 hab., anticonvulsivos (3,64%) - 1,20 casos:100.000 hab. e analgsicos (3,30%) -1,08 casos:100.000 hab. Com exceo desta ltima categoria de substncias, as demais apresentaram predominncia (56,27%) do sexo masculino. A distribuio pela faixa etria apontou que o lcool (97,28%) e carbamatos (90,88%); foram os grupos que proporcionaram uma homogeneidade a partir dos 20 anos de idade. Cafena e anticonvulsivos foram detectados principalmente entre os 20 e os 49 anos (76,86 e 72,22%, respectivamente). Analgsicos obtiveram um espectro mais amplo de casos positivos (20 a 59 anos 77,5%). Em relao ao lcool, os municpios mais afetados foram Marica, Itabora, Saquarema, Rio Bonito, Araruama,Silva Jardim, Armao de Bzios, So Jos do Vale do Rio Preto, Terespolis, Sumidouro, Cordeiro e Trajano de Morais 22 a 49 casos:100.000 hab. Rio de Janeiro, Niteri, Nova Iguau, Duque de Caxias, So Joo de Meriti, Mesquita, Nilpolis e Belford Roxo respondem pelos maiores prevalncias relacionadas a praguicidas 10 a 191 casos:100.000 hab. Maiores ocorrncias para Medicamentos, foram localizadas em Angra dos Reis; Itagua, Rio das Flores, Terespolis e Cantagalo - 3 a 5 casos:100.000 hab. Drogas de abuso apresentaram maiores ndices de subnotificao em relao ao Sistema Nacional de Informaes sobre Mortalidade SIM e Sistema Nacional de Informaes Txicofarmacolgicas - SINITOX (99,40% e 100,00%, respectivamente). Foram observados importantes ndices para medicamentos (SIM -13,16% e SINITOX - 78,95%). Praguicidas foi a categoria de substncias que apresentaram o menor grau de no registros SIM (12,93%) e SINITOX (69,09%).
Sergio Rabello Alves ABSTRACT
One of the biggest problems faced by decision makers regarding implementation of surveillance and prevention programs is the real quantification of the problem. Therefore, the aim of this Thesis was to develop an information system in forensic toxicology in the State of Rio de Janeiro, in order to evaluate the epidemiologic profile (descriptive study) of the exposure/poisoning by chemical substances, and to have a diagnosis and quantification of any phenomenon of underreport. Database was developed using Access 2002 (Copyright Microsoft Corporation 1992-2001) and statistical analysis performed with SPSS for Windows, version 12.0 (Copyright SPSS Inc.. 1989-2003). Spatial distribution (maps) of the cases was processed using the TabWin sofware (DATASUS/MS). Sample was considered positive if the chemicals under analysis were detected by the available analytical methods in the lab. In the case of ethanol determination, positive samples were all blood samples with concentration above 0.6 g.L-1, which is the limit established by the Brazilian legislation for someone to be considered legally drunk. Between 2000 and 2004, 6,370 toxicological analyses were performed and one third of them (36.96%) were considered positive. The substances more commonly detected were: alcohol (66,94%), carbamates (12.85%), caffeine (5.33%), antiseizures (3.64%), and analgesics (Pain relievers, 3,30%). We found a slightly higher prevalence of positive samples among males (56.27%). While poisonings by alcohol (97.28%) and carbamates (90.88%); were homogeneously distributed among all ages from 20 years old and higher, poisonings by caffeine and antiseizures were detected mainly between the 20 and 49 years old (76.86 and 72.22%, respectively). Samples positive for Analgesics were also found in a broad range of age (20 to 59 years old - 77.5%). The cities of Marica, Itabora, Saquarema, Rio Preto, Araruama, Silva Jardim, Armao de Bzios, So Jos do Vale do Rio Preto, Terespolis, Sumidouro, Cordeiro e Trajano de Morais, presented most of the positive samples for alcohol (22 to 49 cases by 100.000 inhabitants). Rio de Janeiro, Niteri, Nova Iguau, Duque de Caxias, So Joo de Meriti, Mesquita, Nilpolis and Belford Roxo, were responsible for the higher prevalence of pesticide poisonings (10 to 191 cases by 100.000 inhabitants).Regarding poisonings by pharmaceutical drugs, high prevalence was observed in the cities in of Angra dos Reis; Itagua, Rio das Flores, Terespolis and Cantagalo (3 to 5 cases by 100.000 inhabitants). Drugs of abuse presented greater number of underestimation when comparing the National System of Mortality Information - SIM and National System of Toxicological and Pharmacological Information - SINITOX (99.40% and 100.00%, respectively). Important underestimation was also observed for death by pharmaceutical drugs poisonings (SIM -13.16% and SINITOX - 78.95%). Pesticides were the substances that presented the lower degree of underreport (SIM 12.93%, and SINITOX 69.09%).
Sergio Rabello Alves LISTA DE ABREVIATURAS
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CCIN CENEPI CESTEH CG CICT CIT DATASUS ENSP FII FIN FIOCRUZ HPLC IML-AP MS RJ SIM SINAN SINITOX SIS SNCD SPSS SUS UFF UFRJ WHO DO SES SIH AIH SMS BD
Centro de Controle de Intoxicaes Centro Nacional de Epidemiologia Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana Cromatografia gasosa Centro de Informaes Cientficas e Tecnolgicas Centro de Informaes Toxicolgicas Departamento de Informao e Informtica do SUS Escola Nacional de Sade Pblica Ficha Individual de Investigao Ficha de Individual de Notificao Fundao Oswaldo Cruz Cromatografia liquida de alta eficincia Instituto Mdico Legal Afrnio Peixoto Espectrometria de massa Rio de Janeiro Sistema de Informao de Mortalidade Sistema Nacional de Agravos de Notificao Sistema Nacional de Informaes Txico-farmacolgicas Sistema de Informao em Sade Sistema de Notificao Compulsria de Doenas Pacote Estatstico para Cincias Sociais Sistema nico de Sade Universidade Federal Fluminense Universidade Federal do Rio de Janeiro Organizao Mundial da Sade Declarao de bito Secretarias Estaduais de Sade Sistema de Informaes Hospitalares Autorizaes de Internao Hospitalar Secretarias Municipais de Sade Banco de Dados
Sergio Rabello Alves CO FID DO Monxido de Carbono Detector de ionizao em chama Declarao de bito
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SUMRIO
CAPTULO I: INTRODUO I.1I.1.1I.1.2I.1.3A TOXICOLOGIA Aspectos conceituais e histricos A Toxicologia Moderna A toxicologia forense
1 2 2 3 5 5 7
I.1.3.1- Atribuies e espectro de atuao I.1.3.2- A dinmica da Investigao
I.1.3.3- O Laudo toxicolgico: ferramenta de informao individual e 8 coletiva. I.2TOXICOEPIDEMIOLOGIA E TOXICOVIGILNCIA 9 I.2.1I.2.2I.2.3I.2.4Substncias Qumicas X Sade: Relao custo/benefcio Toxicoepidemiologia Toxicovigilncia 12 15 16
Os entraves tcnicos e eventuais erros referentes a utilizao de 18 substncias qumicas
I.2.5I.3-
O contexto brasileiro
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INTOXICAO, SEGURANA QUMICA X SISTEMAS DE 22 NOTIFICAO
I.3.1I.3.1.1 I.3.2I.3.3I.3.4I.3.5-
Sistemas de Informao em Sade Sistemas de busca ativa e passiva Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN Sistema de Informao de Mortalidade SIM Sistema de Informaes Hospitalares - SIH/SUS
24 27 28 29 30
O Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas - 32 SINITOX
I.3.6I.3.7-
Coleta e Divulgao das Informaes O fenmeno da subnotificao
33 34 36 38 38
CAPTULO II: JUSTIFICATIVA CAPTULO III: OBJETIVOS III.1Objetivos especficos
Sergio Rabello Alves CAPTULO IV: METODOLOGIA IV.1IV.2IV.2.1IV.2.2IV.3IV.3.1HIPTESE DE TRABAHO MATERIAL Equipamentos Material de consumo MTODOS A rotina de trabalho laboratorial 39 41 42 42 43 46 46
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IV.3.2 Entrada de Amostras no Servio e processamento inicial das 47 amostras IV.3.3- Extrao dos analitos 47 IV.3.4IV.3.5IV.3.6Anlise propriamente dita Determinao de etanol em amostras de sangue e urina 48 50
Determinao de Monxido de Carbono (CO) em amostras de 52 sangue
IV.3.7IV.3.8IV.3.9-
Teste de Reinsch Desenvolvimento de banco de dados (BD) relacional Gerenciamento das informaes e softwares empregados
52 53 55 63 64 70 97 114 118 121 123
CAPTULO V: RESULTADOS E DISCUSSO V.1V.2V.3V.4V.5Criao do Banco de Dados relacional Avaliao do perfil de exposio/intoxicao Anlise do fenmeno de subnotificao Efeito da sazonalidade CONSIDERAES FINAIS E PERSPECTIVAS
CAPTULO VI: CONCLUSES CAPTULO VII- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Sergio Rabello Alves LISTA DE TABELAS
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Tabela 1: Quadro de estratgias e mtodos empregados no campo da toxicovigilncia. Adaptada de TOGNONI e LAPORTE, 1989; Tabela 2: Diferena entre o ensaio clnico controlado e o uso de um frmaco na prtica clnica habitual. Adaptada de TOGNONI e LAPORTE, 1989; Tabela 3: Principais fases mveis e respectivos reveladores utilizados para a separao de substncias por TLC triagem. Tabela 4: Variveis que compe a identificao do caso constantes no Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. Tabela 5: Variveis que compe o campo de informaes prvias de cada caso, constantes no Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IMLAP/DPTC/PCERJ. Tabela 6: Variveis que compe o campo material recebido e anlise de cada caso, constantes no Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IMLAP/DPTC/PCERJ. Tabela 7: Variveis que compe o campo resultados de cada caso, constantes no Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. Tabela 8: Botes especiais que compe os diversos campos no Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. Tabela 9: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Tabela 10: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e sexo no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro Tabela 11: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e sexo ignorado no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Tabela 12: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e cor no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Tabela 13a: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e faixa etria (1 a 49 anos) no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
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Tabela 13b: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e faixa etria no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Tabela 14a: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e circunstncia no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Tabela 14b: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e circunstncia no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Tabela 15: Comparao entre os registros obtidos dos diferentes Sistemas de Informao no mbito do Estado do Rio de Janeiro - ano 2000.
Sergio Rabello Alves LISTA DE FIGURAS
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Figura 1: Patentes de produtos qumico-farmacuticos registrados em perodos de cinco anos entre 1910 e 1966 (a cifra de 1910 corresponde aos dez anos anteriores). Extrado de Reekie e Weber, 1979. Figura 2: Cromatograma tpico de amostras de sangue. 1) etanol; 2) isopropanol. Figura 3: Cromatograma tpico de amostras de urina. 1) etanol; 2) isopropanol. Figura 4: Tela inicial do Banco de Dados desenvolvido no Servio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/IML-AP/PCERJ (plataforma Access 2002 - Copyright Microsoft Corporation 1992-2001). Figura 5: Tela de informaes prvias do Banco de Dados desenvolvido no Servio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/IML-AP/PCERJ (plataforma Access 2002 - Copyright Microsoft Corporation 1992-2001). Figura 6: Tela de material enviado e anlise do Banco de Dados desenvolvido no Servio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/IML-AP/PCERJ (plataforma Access 2002 - Copyright Microsoft Corporation 1992-2001). Figura 7: Tela de resultados do Banco de Dados desenvolvido no Servio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/IML-AP/PCERJ (plataforma Access 2002 Copyright Microsoft Corporation 1992-2001). Figura 8: Distribuio geral dos casos e respectiva estratificao por sexo, cor e faixa etria no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Figura 9: Percentual de no resposta (missing) dos casos positivos em relao a cada varivel estudada - perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro (Fonte: Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ). Figura 10: Prevalncia dos casos positivos para lcool por municpio - perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. A freqncia
corresponde ao nmero de casos positivos:100.000 hab. (Fonte: Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ). Figura 11: Prevalncia dos casos positivos para praguicidas por municpio - perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. A freqncia corresponde ao nmero de casos positivos:100.000 hab. (Fonte: Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ).
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Figura 12: Prevalncia dos casos positivos para medicamentos por municpio perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. A freqncia corresponde ao nmero de casos positivos:100.000 hab. (Fonte: Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ). Figura 13: Prevalncia dos casos positivos para cafena por municpio - perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. A freqncia
corresponde ao nmero de casos positivos:100.000 hab. (Fonte: Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ). Figura 14: Prevalncia dos casos positivos para drogas proscritas por municpio perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. A freqncia corresponde ao nmero de casos positivos:100.000 hab. (Fonte: Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ). Figura 15: Subnotificao dos registros, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro (Sistema de Informao de referncia: IML-AP). Figura 16: Comparao dos registros positivos para medicamentos por gnero, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Figura 17: Comparao dos registros positivos para drogas de abuso por gnero, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Figura 18: Comparao dos registros positivos para praguicidas por gnero, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Figura 19: Comparao dos registros positivos para medicamentos pela cor, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Figura 20: Comparao dos registros positivos para drogas de abuso pela cor, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Figura 21: Comparao dos registros positivos para praguicidas pela cor, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
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Figura 22: Comparao dos registros positivos para medicamentos por faixa etria, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Figura 23: Comparao dos registros positivos para drogas de abuso por faixa etria, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Figura 24: Comparao dos registros positivos para praguicidas por faixa etria, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Figura 25: Efeito da sazonalidade sobre a distribuio dos casos positivos de lcool entre os anos de 2000 e 2003 Estado do Rio de Janeiro Figura 26: Efeito da sazonalidade sobre a distribuio dos casos positivos de aldicarb entre os anos de 2000 e 2003. Estado do Rio de Janeiro
CAPTULO I: INTRODUO
A Cincia o grande antdoto contra o entusiasmo e a superstio. Adam Smith (1723-1790) Economista ingls
I.1- A TOXICOLOGIA
I.1.1- Aspectos conceituais e histricos
Toxicologia a cincia que define os limites de segurana dos agentes qumicos, entendendo-se como segurana a probabilidade de uma substncia no produzir danos em condies especficas. A palavra tem sua origem etimolgica proveniente do grego Toxikon, podendo ser definida como o estudo dos agentes txicos que interagem com os sistemas vivos por meio de processos qumicos (Klaassen, et al., 1996). Tais agentes, que assumem a designao de txicos, so normalmente substncias qumicas de origem inorgnica ou orgnica, s quais, em sentido mais lato, se podem associar certos agentes fsicos ou outras condies. A evoluo histrica da toxicologia e a maneira de reagir da sociedade diante de seus vrios problemas podem ser divididas em vrias fases. Uma inicial, em que o homem descobre os txicos existentes na natureza, desde seus primrdios quando o mesmo se depara com a presena de plantas txicas e animais peonhentos em seu habitat. A fase mais prolongada e marcante na histria desta Cincia constituiu o perodo em que o veneno foi largamente empregado para fins punitivos e homicidas, sua poca urea na Idade Mdia. To marcantes os vrios aspectos desta fase, to divulgados os venenos e as tcnicas de envenenamento na literatura, na arte e no cinema, que criaram na sociedade um errneo conceito ou noo de veneno
somente ligado a alguns produtos tais como arsnio, cianeto, cido, sulfrico, etc.( Schvartsman, 1979, p.03). Talvez seja esse fato uma das explicaes para o verdadeiro descaso cultural da humanidade, pelos mais elementares princpios de segurana com que so manuseados ou distribudos, at hoje, grande nmero de substncias txicas ou potencialmente txicas. Estas, evidentemente, no tm a conotao dramtica, de crime ou punio, do veneno descrito na literatura ou na arte. No sculo XIV, Paracelsus difundiu o uso de medicamentos, porm ressaltando que um determinado medicamento na dependncia da dose administrada, poderia se tornar txico.
I.1.2- A toxicologia moderna
Somente aps a Segunda Guerra Mundial, os mecanismos de toxicidade das substncias tornaram-se mais conhecidos. Os efeitos benficos potenciais dos
frmacos foram percebidos imediatamente aps a introduo dos primeiros antibiticos. Naquela poca j se conhecia a possibilidade dos frmacos produzirem reaes adversas; por exemplo, j haviam sido descritos casos de anemia aplstica ou de agranulocitose atribudos a medicamentos. Entretanto, foi nos anos trinta que uma epidemia que produziu mais de cem mortes devidas ao emprego de dietilenoglicol como solvente de um xarope de sulfanilamida nos Estados Unidos, at o ponto de produzir uma modificao da legislao farmacutica norte-americana (GEILING e CANNON, 1938). Um desastre teraputico a produo de uma
epidemia de focomelia entre filhos de mes que haviam tomado talidomida (novo
hipnossedativo) durante a gravidez veio modificar a situao (LENZ, 1962). A talidomida foi retirada do mercado em 1962. O nmero total de casos de focomelia deve ter sido de cerca de 4000 em todo o mundo, dos quais 498 morreram (LENZ, 1984). Mais significativo ainda o fato de que uma reviso dos trabalhos
experimentais realizados com a talidomida antes de sua comercializao revelou que forma publicados e mal interpretados dados toxicolgicos insuficientes e errneos (LENZ, 1980; STROM, 2000). Em 1950, Garfield relatou a existncia de 1,2 milhes de entidades qumicas que haviam sido codificadas, sendo que em 1976, o nmero havia aumentado para 4,3 milhes, embora muitos no tenham sido comercializados e outros novos surgiram (In: Cecil, et al., 1984). Neste perodo iniciada a terceira fase que poderia ser chamada de Toxicologia Moderna. A intoxicao encarada sob diferentes prismas, permitindo uma subdiviso em vrias reas, na sua grande maioria correlacionadas, tais como: Toxicologia ambiental: rea da cincia que estuda os efeitos deletrios decorrentes da interao entre os toxicantes, presentes no meio ambiente (agentes de natureza qumica ou fsica), e os diversos sistemas biolgicos. Portanto, a toxicologia ambiental estuda os efeitos nocivos causados por substncias qumicas presentes no ambiente (ar, gua, solo e alimentos). Toxicologia ocupacional: disciplina que estuda a ao dos diversos agentes em relao ao ambiente ocupacional. Esta disciplina esta vinculada a diversas reas da temtica Sade e Trabalho, em particular na preveno de doenas ocupacionais. Toxicologia clnica: rea do conhecimento que estuda o comportamento das substncias qumicas nos diversos compartimentos do ser humano.
Toxicologia analtica: visa o constante desenvolvimento e validao de metodologias analticas para a determinao dos agentes txicos e/ou seus efeitos. Toxicologia regulatria: tem o objetivo de referenciar o setor regulado atravs de cdigos ou legislao pertinente, quanto s caractersticas de identificao, bem como aos parmetros de segurana dos produtos. Toxicologia social: Possui a finalidade de prevenir, diagnosticar e tratar as intoxicaes. No caso especfico desta rea de atuao, so estudados os efeitos das drogas, a utilizao das anlises toxicolgicas no sentido de identificar o consumo de drogas, seja este excessivo ou ocasional, possibilitando a adoo de medidas que podem impedir a ocorrncia da dependncia de drogas. Toxicologia forense: Tem como principal objetivo a deteco e quantificao de substncias txicas eventualmente presentes em situaes criminais.
I.1.3- A toxicologia forense
I.1.3.1- Atribuies e espectro de atuao
At ao sculo XX, a toxicologia forense limitava-se a estabelecer a origem txica de um determinado crime; o toxicologista atuava diretamente no cadver com a mera inteno da pesquisa e identificao do agente. Atualmente o campo de ao desta cincia mais vasto, estendendo-se desde as percias no vivo e no cadver at circunstncias de sade pblica, tais como aspectos da investigao relacionados a eventual falsificao ou adulterao de medicamentos e de acidentes qumicos de massa.
No caso das pessoas vivas estes exames tm o objetivo de rastrear e confirmar a eventual presena de drogas de abuso para caracterizao do estado de toxicodependncia e com o regime legal da fiscalizao do uso de substncias psicoativas nos utilizadores da via pblica. Neste ltimo caso a participao, a Polcia Tcnico-Cientfica compreende, alm dos procedimentos para garantia de cadeia de custdia de produtos e amostras, os exames de quantificao de lcool etlico no sangue, e o rastreio e confirmao da presena das diversas substncias na urina e no sangue, respectivamente. Os exames no vivo tm como objetivo a avaliao da intoxicao como circunstncia qualificadora de delito, como causa de periculosidade ou de inimputabilidade. Em caso de morte por intoxicao que se enquadra no mbito da morte violenta, existe obrigatoriedade de, nesta suspeita, se proceder autpsia mdico-legal, e conseqentemente, em geral, requisio de percia toxicolgica (.Cdigo de Processo Penal - Decreto-Lei N 3.689, se 3 de outubro de 1941; Cdigo Penal - Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940). Existe uma grande variedade de amostras que podem ser analisadas em toxicologia forense, tais como rgos colhidos na autpsia, fludos biolgicos obtidos do cadver ou do vivo, e produtos orgnicos e inorgnicos suspeitos (lquidos, slidos, vegetais, etc.). Conforme a especificidade do caso e o tipo de anlise pretendida, so realizadas a seleo e colheita das amostras mais adequadas. A estas no pode ser adicionado qualquer preservante ou conservante, devendo o seu acondicionamento e remessa obedecer a critrios de garantia da cadeia de custdia, passos fundamentais preservao da prova e correta realizao da percia. Assim, na conservao das amostras devem ser eliminados todo e quaisquer fatores de contaminao e, para o seu acondicionamento deve-se atender s condies de luz,
umidade e calor - fontes provveis de reaes de oxidao ou hidrlise que podem acelerar a decomposio da maioria dos xenobiticos. O exame toxicolgico deve ser capaz de detectar qualquer substncia qumica exgena presente no material objeto da percia. O fato de existir um elevado nmero de substncias potencialmente txicas constitui uma limitao importante na realizao destas percias, pelo que a maior parte dos laboratrios dirigem a sua investigao na procura daqueles que, segundo a casustica da respectiva rea de atividade, esto implicados na maior parte dos casos. Para a seleo dos txicos a serem pesquisados, fundamental a informao sobre o evento (policial, clnico, familiar) e a descrio dos achados da autpsia, uma vez que cada caso tem as suas prprias particularidades.
I.1.3.2- A dinmica da Investigao
As metodologias de investigao passam por uma srie de fases: rastreio, confirmao, quantificao e interpretao. Iniciam-se por um teste geral (que detecta um grande nmero de substncias, permitindo fazer uma triagem de casos negativos) e, s numa fase posterior se recorre aos mtodos de confirmao (que permitem confirmar a presena de substncia suspeita, bem como identific-la e/ou quantific-la). As tcnicas de anlise toxicolgica variam desde os clssicos mtodos no instrumentais, tais como reaes volumtricas ou colorimtricas, at outros mais sofisticados para os quais se recorre tecnologia apropriada, simples ou acoplada, como as tcnicas espectrofotomtricas (ex: espectrofotometria de absoro
molecular - UV-Vis, de infra-vermelhos - IR ou de absoro atmica - AAS), cromatogrficas (ex: cromatografia gasosa GC e cromatografia lquida de alta eficincia - HPLC), imunoqumicas (ex: Elisa, imunoensaios com fluorescncia polarizada FPIA ou radioimunoensaio - RIA), e de espectrometria de massas MS (Osselton, 2004).
I.1.3.3- O Laudo toxicolgico: ferramenta de informao individual e coletiva.
O resultado destas percias constitui o Laudo de Anlise Toxicolgica, onde devem constar, para alm de uma eventual interpretao dos resultados, os seguintes dados: identificao do processo ou inqurito e da entidade requisitante, mtodo analtico utilizado e referncias tcnica de isolamento utilizada, datas de recepo de amostras e de concluso dos exames, amostras analisadas, especialista responsvel pela execuo das anlises, nveis de deteco e de quantificao, estado das amostras analisadas, e outros que possam ser considerados relevantes para elaborao de concluses. Geralmente, o Laudo de Percia Toxicolgica enviado ao Perito-Legista que requisitou a percia, sendo posteriormente remetido entidade requisitante isoladamente ou em conjunto com o Laudo de Autpsia ou de Clnica Mdico-Legal. Segundo Tognoni e Laporte, o registro de mortalidade decorrente de efeitos indesejveis agudos e subagudos possui relao bastante especfica com a exposio de substncias qumicas e consiste uma importante estratgia empregada em estudos de utilizao e monitorizao destas, sobretudo no que se refere a frmaco ou toxicovigilncia (TOGNONI e LAPORTE, 1989).
importante sublinhar que nesta perspectiva, a informao decorrente dos Laudos Toxicolgicos Forenses constitui um parmetro de fundamental importncia para o estudo de utilizao das substncias qumicas, sobretudo ao que se refere aos eventuais efeitos deletrios decorrentes do uso para os diversos fins j explicitados anteriormente (Tabela 1).
I.2- TOXICOEPIDEMIOLOGIA E TOXICOVIGILNCIA
Atualmente as especialidades farmacuticas ocupam a maior parte das vendas das farmcias, enquanto que h aproximadamente sessenta anos, no representavam nem 25% das vendas de medicamentos. Na figura 1 pode ser evidenciado o significativo incremento do nmero de novos frmacos Introduzidos na teraputica. Os grandes processos de acumulao de capital resultantes do novo equilbrio de poder aps a Segunda Guerra Mundial, assim como o acesso massivo das classes mdias a patamares mais elevados no sistema de educao com o que se criou uma fora de trabalho tcnica e intelectual no so variveis alheias a chamada exploso farmacutica (Reekie e Weber, 1979).
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Tabela 1: Quadro de estratgias e mtodos empregados no campo da toxicovigilncia. Adaptada de TOGNONI e LAPORTE, 1989. Objetivo Estudos para avaliar e quantificar a eficincia Fontes Ensaios clnicos multicntricos de longa durao, sobre o tratamento ou sobre a preveno de certas patologias. de Anlises das Registros mortalidade e estatsticas morbidade. vitais Principal informao obtida Impacto do uso de um tratamento sobre a cura ou a preveno de uma doena.
Efeitos indesejveis agudos e subagudos com relao bastante especfica com a administrao de um medicamento. Efeitos indesejveis agudos e Histrias clnicas Monitorizao subagudos (novos dados, intensiva de Entrevistas estruturadas com comprovao de dados descritos). pacientes pacientes e mdicos hospitalizados Especialmente til para a identificao de novas reaes adversas previamente desconhecidas; gera hipteses de relaes de causalidade; o mtodo mais adequado para o estudo das reaes de incidncia muito baixa. das patologias Estudos de Identificao de Comparao coorte populaes de sofridas por expostos com as dos usurios de um no expostos. frmaco ou grupo de frmacos e de no usurios. Estudos caso- Identificao de Coleta sistemtica de informao controle pacientes com uma sobre a exposio prvia a doena determinada frmacos em casos e controles; (casos) e de uma til sobretudo para a quantificao populao sem a do risco de reaes adversas. doena (controle). Notificao voluntria (rede de farmacovigilnc ia da WHO) Fichas especialmente desenhadas, preenchidas por mdicos que prescrevem.
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7000 6000 5000
Patentes
4000 3000 2000 1000 0
19 00
19 10
Figura 1: Patentes de produtos qumico-farmacuticos registrados em perodos de cinco anos entre 1910 e 1966 (a cifra de 1910 corresponde aos dez anos anteriores). Extrado de Reekie e Weber, 1979.
19 20 19 30
Anos
19 40
19 50 19 60
19 70
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No mundo moderno, com seu desenvolvimento tecnolgico constante, o homem se encontra freqentemente exposto a diversos agentes txicos (cerca de 80.000, com incremento de aproximadamente 7000/ano, capazes de causar importantes transtornos sade, inclusive a morte, sendo no momento importante problema de sade pblica principalmente na rea ocupacional. (IPCS/WHO, 1980). De fato, a rpida introduo de milhares de novas molculas em teraputica coincidiu com outra exploso, a da demanda crescente de servios sanitrios, manifestada em formas e quantidades muito diversas segundo os pases. Este
incremento de consumo, conseqncia do desenvolvimento econmico, da previdncia social e a presso sobre os fabricantes, no tm sido, entretanto, uniforme em todo o mundo. Assim, por exemplo, calcula-se que em 1985, o gasto farmacutico mundial foi da ordem de 100 bilhes de dlares. Levando em conta que o fenmeno da Globalizao prioriza a distribuio das mazelas e dos agravos e no a distribuio dos lucros para os pases ditos em desenvolvimento, a possibilidade de um quadro de agravos induzidos por produtos qumicofarmacuticos como conseqncia do uso excessivo de tratamentos desnecessrios (Sterky, 1985).
I.2.1- Substncias Qumicas X Sade: Relao custo/benefcio
difcil quantificar a contribuio positiva ou negativa dos agentes qumicos sade da humanidade. Esta depende de tantos fatores (ex.: aspectos scio-econmicos e de estilo de vida) que, ao avaliar as cifras estatsticas gerais (ex.: mortalidade), qualquer efeito que possam ter as substncias em questo, este
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provavelmente deve ficar necessariamente diludo e, em conseqncia no identificado. A histria ps-natal de um agente qumico (ex.: um frmaco) comea quando ele comercializado. Neste tambm submetido a um estudo
experimental. Dezenas, s vezes centenas e raramente milhares de usurios fazem uso desta nova substncia. Mesmo na ltima fase do processo prvio
comercializao a fase III ou ensaio clnico controlado, o frmaco costuma ser tomado em rigorosas condies de vigilncia, por um nmero comparativamente reduzido de pacientes, que alm do mais no so plenamente representativos dos futuros usurios do medicamento e que recebem o tratamento em condies distintas. Assim, quando o medicamento comercializado, se dispe de pouca
informao sobre a natureza e a quantidade dos seus possveis efeitos desejveis ou indesejveis (Tabela 2).
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Tabela 2: Diferena entre o ensaio clnico controlado e o uso de um frmaco na prtica clnica habitual. Adaptada de TOGNONI e LAPORTE, 1989. Ensaio clnico controlado Centenas, raramente alguns milhares. Dias, semanas. So excludos pacientes com contraindicaes potenciais, a gestantes, crianas, idosos, etc. So evitados Prtica clnica habitual Dezenas de milhares a dezenas de milhes Dias a anos Toda a populao
Nmero de pacientes Durao Populao
Outros tratamentos
Dose Condies
provvel que ocorra a utilizao de mais de um frmaco simutaneamente Geralmente fixa Geralmente varivel Seguimento rigoroso, Seguimentos menos maior informao. rigorosos, pacientes geralmente menos informados.
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Dentro deste contexto, a necessidade de conhecimento como esta droga ou substncia qumica est sendo utilizada e quais os efeitos que produz em sua vida real indiscutvel. A definio de utilizao de uma substncia qumica que melhor serve para o objeto desta Tese adaptada de um informe da Organizao Mundial da Sade (WHO): a comercializao, distribuio, prescrio e uso de substncias qumicas em uma sociedade, com nfase especial sobre as conseqncias ambientais, mdicas, sociais e econmicas resultantes (WHO, 1976).
I.2.2- Toxicoepidemiologia
O famoso estudo de Boston um exemplo do desenvolvimento de um eficiente mtodo de monitorizao das reaes adversas aos medicamentos (JICK et al., 1970). Outra conseqncia foi tambm a incorporao, pelos rgos de vigilncia sanitria de todo mundo, da responsabilidade pela avaliao da segurana e eficcia dos medicamentos comercializados. Associando o conhecimento proveniente da Farmacologia Clnica e da Epidemiologia surgiu a Farmacoepidemiologia, que pode ser definida como a aplicao do conhecimento, mtodos e raciocnio, para estudar os efeitos tanto benficos como adversos, bem como o uso de medicamentos em populaes humanas. Possui como objetivo descrever, explicar, predizer e controlar os efeitos e usos de tratamentos farmacolgicos em populaes definidas no tempo e espao (STROM, 2000). Considerando que esta disciplina fica restrita somente aos efeitos decorrentes da utilizao de medicamentos, a Toxicoepidemiologia apresenta um
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carter mais abrangente no que se refere avaliao dos efeitos adversos, decorrentes da exposio de substncias qumicas em populaes humanas. O mesmo se aplica relao Frmaco/Toxicovigilncia. Soma-se a isso, o fato do Ministrio da Sade, desde 1995, propor a criao de um Sistema de informaes maior, o Sistema Nacional de Registro de Reaes Adversas (SINARRA), que integraria as reas de medicamentos, alimentos e agrotxicos. Infelizmente, por questes polticas, no foi dada continuidade implantao deste Sistema (ARRAIS, 1999).
I.2.3- Toxicovigilncia
Derivada de uma definio de Farmacovigilncia proposta por LAPORTE E TOGNONI (1993), Toxicovigilncia consiste na identificao e avaliao dos efeitos, agudos ou crnicos, do risco do uso de substncias qumicas utilizadas para as mais diversas finalidades, no conjunto da populao ou em grupos de populacionais especficos. Outra definio consiste o conjunto de medidas e aes que tm por finalidade conhecer a ocorrncia e fatores relacionados s intoxicaes e promover sua preveno ou controle (SO PAULO, 2000) A notificao voluntria pelos profissionais de sade um mtodo valioso ara deteco de reaes adversas aos medicamentos (RAM). De acordo com BURKE, TILSON E PLATT (1989), os Hospitais so culpados pela sub-notificao de experincias adversas ao uso destas substncias mesmo quando so reconhecidas, o que prolonga, por um tempo indefinido, um melhor conhecimento do perfil de segurana dos frmacos e demais compostos utilizados pela populao.
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necessrio promover a toxicovigilncia, aps o registro de um novo princpio ativo, possibilitando assim que o perfil de segurana deste seja sempre atualizado, considerando que o desenvolvimento de um medicamento , um praguicida, ou qualquer outro produto, no termina no momento em que o fabricante recebe uma autorizao de comercializao (STROM, 2000). Com a evoluo tecnolgica na rea da Medicina, Agricultura, etc., e o crescente desenvolvimento de novos produtos, provenientes dos conhecimentos da biotecnologia e gentica sem precedentes. H, portanto, a real necessidade de estimar as eventuais
conseqncias do uso destas inovaes em milhes de pessoas. Por isso, acompanhar a utilizao das substncias qumicas para agregar novos
conhecimentos ao perfil de segurana, passa a ser um desafio de uma sociedade sem fronteiras, que compartilha o consumo e, conseqentemente, dos problemas decorrentes deste. Assim, tais definies ilustram as duas facetas complementares de uma atividade geral, cujo objeto consiste na vigilncia da vida de um medicamento ou uma substncia qumica na populao, que descrita mediante tcnicas adequadas, padronizadas e, sobretudo, comparveis. O desenvolvimento de tecnologias em Toxicoepidemiologia e Toxicovigilncia para a preveno e controle de problemas advindos do uso de medicamentos, praguicidas, alimentos eventualmente contaminados, somente poder obter xito se existir vontade para unir foras em prol da proteo da sade coletiva, dos atores envolvidos.
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I.2.4- Os entraves tcnicos e eventuais erros referentes utilizao de substncias qumicas
Em junho de 1998, o Institut of Medicine criou o projeto Quality of Health Care in America (IOM, 1999b), com o objetivo de desenvolver estratgias que resultem na melhoria da qualidade em sade para os prximos dez anos. O Quality of Health Care in America Committee (QHCAC) apresentou seu primeiro relatrio em novembro de 1999, intitulado To err is human: building a safer health system, causando grande preocupao entre profissionais da sade e na esfera governamental. As anlises do QHCAC estimam que, pelo menos, 44.000 norteamericanos morrem anualmente em decorrncia de erros de medicao. Usando resultados de outro estudo o QHCAC afirma que estas estimativas podem alcanar o patamar de 98.000 bitos/ano. Quanto aos custos envolvidos, as estimativas so de que a ocorrncia de eventos adversos que seriam prevenveis, mas que no o foram, responde por gastos na faixa de U$ 17 a 29 bilhes (IOM, 1999b). Para essa anlise, o QHCAC definiu erro como a falha ocorrida em uma ao planejada ao ser completada como desejada ou o uso de um plano inadequado para alcanar um objetivo. Portanto, os erros dependem de dois tipos de falhas: a ao originalmente planejada no correta (erro de planejamento) ou a ao no foi processada como previamente tinha sido planejado (erro de execuo) (IOM, 1999b). Por exemplo, o processo de medicao de um paciente inclui prescrio, comunicao de ordens sobre cuidados de sade, rotulagem de produtos, embalagem e nomenclatura, manipulao ou produo de produtos farmacuticos, dispensao, distribuio, administrao, educao, monitoramento do processo e utilizao do medicamento. Deve-se considerar tambm como inclusos a prtica profissional, os produtos de
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sade em si e os procedimentos. Erros de medicao so considerados como quaisquer eventos prevenveis que podem levar ou causar o uso inapropriado de medicamentos ou dano a pacientes, quando sob controle de profissionais da sade, pacientes ou consumidores. Tais erros foram manchete no mundo inteiro, desde sua apario na mdia impressa e televisiva, como tambm em peridicos cientficos. No Brasil, outro fato tambm se incorporou mdia a falsificao de medicamentos.
I.2.5- O contexto brasileiro
Todavia, o Brasil ainda no possui um sistema integrado de avaliao do impacto dos efeitos nocivos no s dos frmacos consumidos, mas decorrentes da utilizao de substncias qumicas. Contudo, deve ser ressaltada a edio de algumas legislaes, que podem ser consideradas tentativas infrutferas de desenvolvimento da Farmacovigilncia. Na dcada de setenta, ocorreram os primeiros esforos, no sentido de abordar as questes relacionadas com as reaes adversas aos medicamentos. Em 1976, foi promulgada a Lei 6.360 que obrigava os profissionais de sade e as indstrias produtoras de medicamento, a notificarem os efeitos nocivos dos produtos no mercado. Em 1978, foi estabelecido, pela portaria 577 do Ministrio da Sade, o Sistema Nacional de Vigilncia Farmacolgica, mas que no obteve o sucesso desejado. No processo de reforma sanitria, foi institudo pela Constituio de 1988, o Sistema nico de Sade (SUS), que traz como princpios doutrinrios a integralidade, a universalidade e a equidade e como princpios organizativos a
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regionalizao e hierarquizao, bem como a descentralizao, o comando nico e a participao popular (BRASIL, 1988). Vrias iniciativas tm contribudo para que um frmaco no seja somente um insumo, mas um importante instrumento para que os princpios deste sistema sejam implementados, num contexto multiprofissional. Um importante referencial a Poltica Nacional de Medicamentos aprovada em 1998, que tem como objetivo garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais (BRASIL, 2001, p. 9). Com a aprovao da Poltica, que traz em suas diretrizes norteadoras, a promoo do Uso Racional de Medicamentos e a reorientao da Assistncia Farmacutica e fazem parte das suas prioridades as aes de
Frmaco/Toxicoepidemiologia e Farmaco/Toxicovigilncia, pode-se afirmar que este o momento para realmente implantar estas atividades. A dcada de 90 foi marcada por iniciativas pioneiras, embora isoladas em alguns estados brasileiros, quanto ao desenvolvimento de aes em Farmacovigilncia, tais como Cear, Paran, So Paulo, Mato Grosso do Sul, entre outros. Em 1999, foi criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), com a misso de proteger e promover a sade, garantindo a segurana sanitria dos produtos e servios e vem estruturando-se gradativamente. Dentro de sua estrutura organizacional, foi instituda uma unidade tcnica, denominada Unidade de Farmacovigilncia UFARM, responsvel pelo desenvolvimento de diretrizes para o controle de riscos, qualidade e custos de medicamentos comercializados, implementando e coordenando um sistema nacional de Farmacovigilncia, como parte da estruturao de um sistema nacional de vigilncia sanitria, visando o uso seguro e vigilncia de medicamentos no Brasil.
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Dada a abrangncia do campo de atuao sanitria e, historicamente, deter o poder administrativo sanitrio pela fiscalizao, inspeo e controle dos medicamentos, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA assumiu a responsabilidade institucional pelas atividades de Farmacovigilncia, devendo-se a isto a criao da UFARM,, caracterizando-se como uma contribuio encorajadora implementao da referida Poltica de Medicamentos no pas (PNM), ao lado de outras estratgias que tm contribudo para a reestruturao com o fortalecimento e a qualificao da Assistncia Farmacutica nos estados e municpios. O marco regulatrio, para a estruturao do sistema de farmacovigilncia, alm da PNM, foi a publicao da Portaria do Ministrio da Sade n 696 de 07 de maio de 2001, instituindo o Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos, localizado na UFARM, integrante da nova Gerncia Geral de Segurana Sanitria de Produtos de Sade PsComercializao (GGSPS). Um dos passos iniciais para a consolidao do sistema de farmacovigilncia brasileiro foi a insero do Brasil, em 2001, como membro oficial do Programa Internacional de Monitorizao de Medicamentos coordenado pelo the Uppsala Monitoring Centre - Sucia, centro colaborador da Organizao Mundial da Sade. Uma estratgia adotada pela UFARM foi promover as condies necessrias para a sistematizao de informaes sobre segurana e efetividade de produtos comercializados com a criao de uma ampla rede de comunicao e notificao de informaes, capaz de detectar, avaliar e tomar as providncias necessrias no caso de algum produto vir a comprometer a sade e o bem-estar dos usurios de medicamentos. Esta estratgia est baseada, principalmente, na Notificao voluntria de suspeita de reaes adversas a medicamentos (RAM) e desvios de qualidade por qualquer profissional da rea de sade, diretamente para a
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ANVISA, por meio de um formulrio prprio. Este mtodo busca, essencialmente, a identificao de reaes graves, descritas ou no, dos medicamentos
comercializados no mercado brasileiro, com o objetivo da identificao precoce de reaes que possam trazer risco sade pblica. Outra estratgia adotada pela ANVISA a criao de rede de 100 hospitais sentinelas, distribuda por todo territrio nacional, para monitorar a qualidade e o perfil de segurana dos medicamentos utilizados em nvel hospitalar, alm de promover o uso racional desses medicamentos. Estes hospitais foram selecionados pelo porte em relao ao nmero de leitos e pelo nmero de programas de residncia mdica. Um programa de toxicovigilncia deveria adotar uma feio regionalizada e municipalizada, atendendo as necessidades e vocaes prprias de cada rea e utilizando, sempre que possvel, a infra-estrutura das secretarias estaduais e municipais de sade, ambiente, agricultura, segurana pblica (estadual) de maneira integrada.
I.3- INTOXICAO, SEGURANA QUMICA X SISTEMAS DE NOTIFICAO
Conceitualmente, a intoxicao aborda a toda manifestao clnica do efeito nocivo produzido em um organismo vivo como resultado da interao de uma substncia qumica com esse organismo. Esta pode apresentar suas origens nos mais diversos aspectos: criminais, legais (pena de morte), acidentais (ocupacionais, alimentares, mordedura de animais, absoro acidental, medicamentosas) ou voluntrias (leses auto infligidas, toxicodependncia, teraputica). Tal fenmeno se expressa pelos efeitos adversos ocasionados pela ao de uma substncia txica em um sistema biolgico. Em geral, a intoxicao resultado de um efeito agudo,
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que se manifesta como uma resposta severa e rpida, observada num pequeno intervalo de exposio. J os efeitos crnicos so resultados de exposies prolongadas, em geral durante grande parte da vida do indivduo. Estes efeitos so mais difceis de serem relacionados exposio, porque, nos dias de hoje, o homem se encontra exposto a uma enorme quantidade de substncias qumicas, estejam elas nos alimentos, no ar, na gua ou nos medicamentos utilizados, e assim sucessivamente (Klaassen, et al., 1996). Atualmente, enfatiza-se a avaliao da segurana e o risco na utilizao e manuseio de substncias qumicas, assim como a aplicao de dados obtidos atravs de estudos toxicolgicos e epidemiolgicos como base para o controle regulatrio da presena destas, sejam de origem antropognica ou no, nos mais diversos compartimentos e situaes j explicitadas anteriormente. O principal objetivo dos servios de sade a produo de impacto positivo nas condies de sade da populao. Entretanto, a incorporao da epidemiologia s atividades dos servios de sade tem sido apenas parcial, constituindo, portanto, um grave obstculo elaborao de parmetros de avaliao de
avaliao/gerenciamento de riscos, bem como da avaliao da qualidade dos servios e sua adequao estrutura heterognea da sociedade brasileira (PINHEIRO E ESCOTEGUY, 2002). No Brasil, houve um crescimento, em intensidade e extenso, dos problemas relacionados segurana qumica maior do que a capacidade de enfrent-los. A reconhecida complexidade scio ambiental no Brasil, associada s vulnerabilidades populacional e institucional, vem propiciando a utilizao indiscriminada dos recursos naturais e sua contaminao, pela coexistncia de modos de produo
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arciacos com os da tecnologia avanada, resultando em diferentes formas e nveis de insero social e poluio qumica (Freitas et al. 2002). No entanto, a monitorizao das condies de risco relacionadas ao meio ambiente (hazard surveillance) no integra o escopo da vigilncia epidemiolgica, pulverizando-se em diversas instituies internas ou externas ao SUS vigilncia sanitria, agricultura, meio ambiente, entre outras. Considerando que os problemas acima explicitados influem na qualidade de vida das populaes, a avaliao destes no pode depender nica e exclusivamente de atos de denncia, mas deve ser monitorada sistematicamente, visando a antecipar medidas de investigao e controle por parte dos rgos responsveis (SO PAULO, 2000). Langmuir (1963), apresentou o conceito para a vigilncia em sade pblica como observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas, mediante a coleta sistemtica, a consolidao e a avaliao de informaes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular disseminao dessas informaes. Raska (1964) afirmou que a vigilncia deveria ser conduzida respeitando as caractersticas particulares de cada agravo, com o objetivo de oferecer as bases cientficas para as aes de controle, e sua complexidade tcnica deveria estar condicionada aos recursos disponveis de cada pas.
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I.3.1- Sistemas de Informao em Sade
O conhecimento atualizado das condies de sade da populao decorre da realizao de estudos e anlises das informaes disponveis, especialmente as referentes ao conjunto de indicadores bsicos selecionados para acompanhamento peridico. A preciso desse conhecimento, por sua vez, depende, em grande parte, da qualidade dos dados gerados nos sistemas de informao de sade, o que pode estar influenciado por mltiplos fatores, tcnicos e operacionais. O uso regular desses dados, por servios e instituies acadmicas da rea de sade, contribui decisivamente para o progressivo aprimoramento dos sistemas e bases de dados e, conseqentemente, para a consistncia das anlises realizadas. Em relao Vigilncia Epidemiolgica nada se faz sem a obteno de informaes. Por outro lado, um bom sistema de informaes depende da periodicidade do fluxo de fornecimento dos dados e do criterioso preenchimento dos instrumentos de coleta (fichas de notificao e investigao, declarao de bito, declarao de nascido vivo, boletins de atendimento, autorizaes de internao, relatrios etc). A transformao desses dados (valor quantitativo obtido para caracterizar um fato ou circunstncia) em informaes (anlise descritiva dos dados) pode ser feita em todos os nveis do sistema de sade. Para isso, faz-se necessrio organiz-los em tabelas e grficos, que, dependendo do grau de complexidade das anlises, podem ser realizados por todos os profissionais, ou por alguns com capacitao especfica (Hennekens 1987). A Lei Orgnica da Sade - Lei 8080/90 prev, em seu artigo 47, a organizao pelo Ministrio da Sade, em articulao com os nveis estaduais e
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municipais do SUS, de um Sistema Nacional de Informaes em Sade - SIS, integrado em todo o territrio nacional, abrangendo questes epidemiolgicas e de prestao de servios. Denomina-se Sistema de informaes ao conjunto de unidades de produo, anlise e divulgao de dados, que atuam com a finalidade de atender s necessidades de informaes de instituies, programas, servios. Podem ser informatizados ou manuais. Os Sistemas de Informao em Sade (SIS) so aqueles desenvolvidos e implantados com o objetivo de facilitar a formulao e avaliao das polticas, planos e programas de sade, subsidiando o processo de tomada de decises, a fim de contribuir para melhorar a situao de sade individual e coletiva. So funes dos SIS: planejamento; coordenao; superviso dos processos de seleo, coleta, aquisio, registro, armazenamento, processamento, recuperao, anlise e difuso de dados e gerao de informaes. importante salientar que, para a rea de sade, tambm so de interesse dados produzidos fora do setor (demogrficos, de saneamento, documentais e administrativos). Dados no rotineiros e que so coletados esporadicamente, obtidos atravs de inquritos, levantamentos e estudos especiais, tambm so muito teis s anlises da situao de sade e da vigilncia epidemiolgica. A coleta de dados deve ser racional e objetiva, visando a construo de indicadores epidemiolgicos ou operacionais que atendam aos objetivos de cada programa ou instituio, evitando-se descrdito do sistema e desperdcio de tempo e recursos. Denominam-se Indicadores as informaes produzidas com periodicidade definida e critrios constantes, que revelam o comportamento de um fenmeno em um dado espao de tempo. Para isso, faz-se necessrio a disponibilidade do dado,
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bem como, uniformidade, simplicidade tcnica na elaborao e bom poder discriminatrio do indicador. A definio de caso de uma doena ou agravo, do ponto de vista epidemiolgico, pode se modificar ao longo de um perodo em conseqncia das alteraes na epidemiologia do agravo, da inteno de ampliar ou reduzir os parmetros de ingresso de casos no sistema, aumentando a sensibilidade e especificidade para atender as necessidades de vigilncia, etapas e metas de um programa especial de interveno (Hennekens 1987).
I.3.1.1- Sistemas de busca ativa e passiva
Dependendo das caractersticas do agravo, dos objetivos do sistema, dos recursos disponveis, da fonte ou das fontes de informao a serem utilizadas, podese optar por sistemas ativos e passivos. Para se tomar a deciso a este respeito, devem ser analisadas as vantagens, desvantagens e limitaes de cada um deles. Os sistemas de vigilncia passiva so caracterizados por possuir como fonte de informao a notificao espontnea, constituindo o mtodo mais antigo e freqentemente utilizado na anlise sistemtica de eventos adversos sade. So tambm aqueles que apresentam menor custo e maior simplicidade. Porm, este tipo de vigilncia tem a desvantagem de ser menos sensvel, ou seja, mais vulnervel subnotificao, portanto, menos representativo, apresentando maior dificuldade para a padronizao da definio de caso. Os sistemas ativos de coleta de informaes constituem o outro tipo de vigilncia. Essa forma de obteno de dados , geralmente, aplicada a doenas que
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ocorrem raramente ou em sistemas de vigilncia e as fontes de informao, geralmente constitudas por clnicas pblicas e privadas, laboratrios e hospitais. No incio da dcada de 80, Vogt, Clark e Kappel (1986) compararam sistemas ativos e passivos, obtendo como resultado uma maior acuidade dos dados obtidos nos sistemas ativos, em comparao aos fornecidos pelos sistemas passivos. Com referncia s fontes de dados disponveis para a implementao de sistemas de sistemas de agravos especficos, so citados seis como as mais importantes: 1) vigilncia com base em sistemas de notificaes de doenas; 2) vigilncia com base em sistemas articulados de laboratrios; 3) vigilncia com base em dados hospitalares; 4) vigilncia com base em eventos sentinela; 5) vigilncia com base em informaes obtidas de mdicos sentinelas; 6) vigilncia com base em informaes obtidas em unidades de assistncia. Os principais Sistemas de Informao em Sade para a operacionalizao do SUS e utilizados para efeito de comparao neste trabalho, so:
I.3.2- Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN
Em 1975, a lei que instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica tambm criou a obrigatoriedade da notificao compulsria de algumas doenas, que era feita pelas Unidades de Sade semanalmente, atravs do preenchimento do Boletim Semanal de Doenas. As Secretarias Estaduais faziam um consolidado mensal e o enviavam por aerograma para o Ministrio da Sade. Esse Sistema de Notificao Compulsria de Doenas (SNCD) sempre apresentou problemas de
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subnotificao e supria limitadamente as necessidades mnimas de informao de morbidade do pas. Como conseqncia disso e visando melhorar a gerao de informao, diversos sistemas paralelos foram criados nos diferentes nveis, incluindo o nacional. O Sistema de Informaes de Agravos de Notificao - SINAN foi idealizado para racionalizar o processo de coleta e transferncia de dados relacionados s doenas e agravos de notificao compulsria, embora o nmero de doenas e agravos por ele contemplados venha aumentando, sem relao direta com a compulsoriedade de sua notificao. O formulrio padro contm duas partes: a Ficha Individual de Notificao (FIN), que deve ser preenchida por profissionais das unidades assistenciais da rede privada, conveniada e pblica; e a Ficha Individual de Investigao (FII), que, em geral, preenchida pelo responsvel da investigao. Os principais indicadores gerados pelo SINAN e SNCD so: taxa ou coeficiente de incidncia, taxa ou coeficiente de prevalncia, taxa ou coeficiente de letalidade. Com as fichas de investigao, muitas outras informaes podem ser obtidas, como percentual de seqelas, impacto das medidas de controle, percentual de casos suspeitos e confirmados, entre outras.
I.3.3- Sistema de Informao de Mortalidade SIM
Este sistema oferece informaes da maior relevncia para a definio de prioridades nos programas de preveno e controle de doenas, a partir das declaraes de bito coletadas pelas Secretarias Estaduais de Sade. Sua Base de Dados nacional, gerada e administrada pelo Centro Nacional de Epidemiologia Toxicologia forense e sade pblica:Desenvolvimento e avaliao de um sistema de informaes como ferramenta para a vigilncia de agravos decorrentes da utilizao de substncias qumicas
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CENEPI em cooperao com o Departamento de Informtica do SUS - DATASUS. Sua operacionalizao feita a partir de um nico documento padro - a Declarao de bito (DO), sendo ele o documento de entrada do sistema nos estados e municpios. Os dados coletados so de grande importncia para a vigilncia sanitria e anlise epidemiolgica, alm de estatsticas de sade e demografia. Os dados de Mortalidade podem ser obtidos atravs de:
Arquivos do CD-ROM, distribudo pela Secretaria de Vigilncia em Sade; Consultas na home-page do DATASUS, em Informaes de Sade Mortalidade.
O SIM foi criado pelo Ministrio da Sade em 1975 e, at recentemente, s era operado na administrao central das Secretarias Estaduais de Sade (SES). Com o desenvolvimento de um sistema informatizado de seleo de causa bsica de bito, est sendo iniciada a sua descentralizao para as Secretarias Municipais de Sade (SMS). O formulrio de entrada de dados a Declarao de bito (DO). Os dados do SIM permitem calcular importantes indicadores para a Vigilncia Epidemiolgica, como: taxa ou coeficiente de mortalidade e mortalidade proporcional por grandes grupos de causas, por causas especficas, faixa etria, sexo, escolaridade, ocupao, e outras caractersticas constantes nas declaraes de bitos.
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I.3.1.3- Sistema de Informaes Hospitalares - SIH/SUS
Este Sistema representa importante fonte de informao por registrar em torno de 70% (setenta por cento) das internaes hospitalares realizadas no Brasil e por gerar diversos indicadores: mortalidade hospitalar geral (segundo alguma causa ou segundo algum procedimento especfico); taxa de utilizao por faixa etria e/ou sexo, geral ou por causa; ndice de hospitalizao por faixa etria e/ou sexo, geral ou por causa; ndice de gasto com hospitalizao por faixa etria e/ou sexo, geral ou por causa; tempo mdio de permanncia geral ou por alguma causa especfica; valor mdio da internao, geral ou por alguma causa especfica; proporo de internao por causa ou procedimento selecionado; utilizao de UTI e outros. Por outro lado, este sistema contm informaes que viabilizam efetuar o pagamento dos servios hospitalares prestados pelo SUS, atravs da captao de dados em disquete das Autorizaes de Internao Hospitalar - AIH - relativas a mais de 1.300.000 internaes/ms. E mais, sendo o sistema que processa as AIHs, dispe de informaes sobre recursos destinados a cada hospital que integra a rede do SUS, as principais causas de internaes no Brasil, a relao dos procedimentos mais freqentes realizados mensalmente em cada hospital, municpio e estado, a quantidade de leitos existentes para cada especialidade e o tempo mdio de permanncia do paciente no hospital. Suas informaes facilitam as atividades de Controle e Avaliao e Vigilncia Epidemiolgica em mbito nacional e esto disponveis para consulta, atravs de produtos desenvolvidos pelo DATASUS, gerados a partir do processamento da AIH.
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A captao dos dados das Autorizaes de Internao Hospitalar feita atravs de meio magntico - disquetes - que so gerados no prprio hospital, atravs de programa desenvolvido pelo DATASUS e distribudo gratuitamente s Unidades Hospitalares. Esta forma de captao de dados abrange atualmente 100% das AIH/ms possibilitando a implantao nos municpios de bases de dados locais Mdulo Gerencial Bsico - atravs da leitura e gravao nas Secretarias Municipais de Sade que estiverem capacitadas, dos disquetes gerados pelas Unidades Hospitalares. Estas bases de dados locais permitiro, s Secretarias Municipais de Sade, aos Conselhos Municipais de Sade e ao pblico em geral, o acesso s informaes referentes s internaes ocorridas no municpio e, ainda, a interferncia da auditoria nas internaes indevidas antes do efetivo pagamento. Possibilita ainda aos municpios o processamento do faturamento mensal das internaes (descentralizao do sistema AIH).
I.3.5- O Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas - SINITOX
Vinculado ao Ministrio da Sade, outro sistema que desempenha papel similar ao SINAN, recebendo notificaes de intoxicaes por agrotxicos. Este, no Rio de Janeiro, compila informaes sobre intoxicao de dois Centros, o Centro de Informaes Toxicolgicas (CIT), na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e o Centro de Controle de Intoxicaes (CCIN) na Universidade Federal Fluminense (UFF) e disponibiliza estatsticas anuais sobre intoxicao por agrotxico. O CCIN e o CIT funcionam como Centros de Referncia para informaes sobre intoxicao, podendo os profissionais da rea de sade ou qualquer outra
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pessoa obter informaes sobre intoxicao, seu tratamento etc. Estes Centros, ento, recolhem informaes sobre o paciente e preenchem uma ficha com nome, idade, sexo, circunstncia da intoxicao, agente txico, entre outros, classifica o tipo de ocorrncia como intoxicao ou exposio, sugere o tratamento mais adequado e acompanha o caso at o desfecho final (cura, bito, cura com seqela etc). Os dados so ento agrupados em tabelas e enviados para o SINITOX que rene estas informaes e divulga o nmero de casos notificados por ano.
I.3.6- Coleta e Divulgao das Informaes
dever de todo o profissional de sade da rede pblica, conveniada e privada comunicar, autoridade sanitria mais prxima, todos os casos suspeitos de doenas de notificao compulsria que compem a lista brasileira, independente da confirmao diagnstica, bem como as que foram acrescentadas nos mbitos estaduais e municipais. Essa notificao pode ser feita em formulrio prprio, por telefone, fax ou outro meio. O objetivo da notificao a adoo de medidas de controle pertinentes e a alimentao dos sistemas de informaes. A notificao de casos suspeitos justificase pela necessidade de rapidez na execuo de medidas de controle para algumas patologias, que podem no ter impacto se executadas tardiamente. A
retroalimentao dos sistemas deve ser considerada como um dos aspectos fundamentais para o processo continuado de aperfeioamento, gerncia e controle da qualidade dos dados. Tal prtica deve ocorrer em seus diversos nveis, de modo sistemtico, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilizao
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das informaes nas atividades de planejamento, definio de prioridades, alocao de recursos e avaliao dos programas desenvolvidos.
I.3.7- O fenmeno da subnotificao
A observao dos dados dos diversos SIS possibilita melhor entendimento do perfil de intoxicao por agrotxico no Rio de Janeiro, assim como permite avaliar o sistema de notificao neste Estado. Da mesma forma, a anlise dos dados traz tona os pontos mais problemticos destes sistemas, possibilitando a discusso de alternativas e solues para sanar este quadro gerando um novo contexto no qual as estatsticas relacionadas aos nmeros de intoxicaes sero mais prximas da realidade. A subnotificao de doenas pode determinar a diminuio da eficincia das aes de controle na medida em que pode induzir distores, na tendncia observada em sua incidncia ou na estimativa de risco atribuvel de se contrair uma enfermidade, bem como na morbidade e na mortalidade. Como conseqncia,
interfere na exatido da avaliao do impacto de medidas de interveno. O foco recai sobre a seguinte questo: quais os fatores que contribuem e/ou determinam falhas no processo de notificao dos agravos decorrentes da exposio a substncias qumicas? De fato, diversos autores tem relatado a ocorrncia deste fenmeno nas diversas reas das doenas infectocontagiosas (ex.: HIV, dengue, etc.), e da sade do trabalhador (ex.: industria do carvo, agrotxicos, etc.) (FERREIRA et. al, 2000;
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PASSOS et. al., 2004; Dias et. al., 2002). Entretanto, no que se refere ao tema em questo, no h relato de estudos comparativos entre os sistemas de informao que visam avaliar o dimensionamento do fenmeno de subnotificao.
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CAPTULO II: JUSTIFICATIVA
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Diante da problemtica explicitada, o Laboratrio de Toxicologia do Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH) pertecente Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), juntamente com o Laboratrio de Toxicologia do Instituto Mdico Legal Afrnio Peixoto (IML-AP) ligado ao Departamento de Polcia Tcnico-cientfica (DPTC), da Policia Civil do Estado do Rio de Janeiro (PCERJ) e com o Centro de Informaes Cientficas e Tecnolgicas (CICT) vm desde 2003, desenvolvendo esforos no sentido de desenvolver, alimentar e viabilizar a disseminao de informaes referentes os casos de exposio/intoxicao a substncias qumicas no mbito do Estado do Rio de Janeiro. O desenvolvimento deste projeto coordenado pelo Prof. Dr. Jefferson Jose Oliveira da Silva, antes de comear a ser executado, j demonstrava interesse de diversas instituies governamentais no estabelecimento de convnios para a sistemtica disseminao destas valiosas informaes, o que demonstra a importncia desta nova ferramenta para a mensurao dos agravos decorrentes da utilizao de substncias qumicas, mais prximas realidade da nossa sociedade. O Laboratrio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/PCERJ no contava com uma infra-estrutura tecnolgica e de recursos humanos mnima capaz de responder a estas demandas. Logo, foram concentrados esforos para no somente implantar tais condies, como tambm para conhecer os fatores que poderiam influenciar (positivamente ou negativamente) o gerenciamento destas informaes. Deste conjunto de aes se originou o trabalho a seguir apresentado.
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III- OBJETIVOS
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Um dos maiores problemas enfrentados pelas instncias tomadoras de deciso, no que diz respeito implementao de programas de vigilncia e preveno nestas reas relaciona-se com a real quantificao ou dimensionamento do problema. Neste sentido um Sistema de informaes toxicolgicas forense constitui um parmetro de fundamental importncia para o estudo de utilizao das substncias qumicas. Dentro desta fundamentao, o objetivo geral desta Tese foi desenvolver um Sistema de Informaes toxicolgicas forense no mbito do Estado do Rio de Janeiro, avaliar o perfil epidemiolgico (estudo espao-tempo-pessoa) das exposies/intoxicaes envolvendo a utilizao de substncias qumicas, e diagnosticar/quantificar qualquer enventual fenmeno de subnotificao atravs da comparao dos achados com os dados oriundos dos Sistemas de Informaes existentes.
III.1 - OBJETIVOS ESPECFICOS
Criao de um Sistema de Informaes em Toxicologia Forense no mbito do Estado do Rio de Janeiro;
Avaliao do perfil epidemiolgico para cada agravo (substncia). Verfificao da subnotificao atravs da comparao direta dos casos encontrados com os Sistemas de Informaes disponveis (SINITOX, SINAN, etc.);
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CAPTULO IV - METODOLOGIA
Toda a histria da cultura demonstra apenas quais mtodos o homem adotou para subjugar seus desejos insatisfeitos. Sigmund Freud, 1856 1939. Austraco inventor da Psicanlise.
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IV.1 HIPTESE DE TRABALHO
A investigao cientfica pode ser descrita como a construo de uma resposta a uma indagao previamente estabelecida. A pergunta que move esta Tese : Quais as estratgias e ferramentas necessrias para a realizao de um estudo de estatsticas vitais relacionados com a utilizao de substncias qumicas? Qual o perfil epidemiolgico dos agravos decorrentes da utilizao destas na populao do Estado do Rio de Janeiro em um dado perodo? Existe de fato o fenmeno da subnotificao? possvel quantific-lo atravs da comparao com outros Sistemas existentes? Tentando responder a estas indagaes, ser testada a hiptese abaixo, naturalmente decorrentes da discusso apresentada no captulo anterior.
HIPTESE: Ocorrem efeitos indesejveis agudos com relao bastante especfica com a utilizao de substncias qumicas na populao do Estado do Rio de Janeiro.
Como classicamente se procede nos testes de hiptese (Miettinen, 1985), a verificao da mesma dever ser feita atravs da busca de evidncias no sentido de rejeitar a respectiva hiptese nula no associada (No ocorre efeitos indesejveis ...).
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IV.2 MATERIAL IV.2.1 Equipamentos
Agitadores de tubos Phenix AP56; Agitadores magnticos Quimis Q-221-1 e Q-216-11; Balana de preciso Quimis Q500L2IOC; Banho-maria Quimis Q-334-13; Capelas Quimis Q-216-23; Centrfuga clnica BIO ENG BE4004; Cromatgrafo a gs SHIMADZU GC 17A, acoplado a detector de ionizao em chama (FID), headspace HSS4A, mdulo de comunicao CBM-102,
microcomputador Intel Pentium 3 e impressora HP deskjet 3425 (especificados abaixo); Cronmetro; Estufa de secagem e esterilizao Fanem 315SE; Impressora Epson matricial LX 300; Impressora jato de tinta HP deskjet 3425; Lavadora ultra-snica Unique USC 1400; Liquidificador industrial; Micro computador Intel Pentium 3 (Genuine Intel) 1.0 GHz; memria RAM 256 Mb;; winchester 20 Gb 7200 rpm; placa de vdeo AGP 64 Mb; som (on-board); placa de rede 10/100 pci; gabinete atx 3 baias; fonte 400 wats ATX bivolt; 2 caixas de som; teclado 105 teclas c/ acentuao; mouse ps/2 c/ tecla net scroll; monitor de 15"
Sergio Rabello Alves SVGA color digital Samsung SyncMaster 3Ne;
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Micro computador intel pentium 3 1.0 GHz HT - BUS 800; memria RAM 64 Mb; winchester 20 Gb 7200 rpm; som (on-board); placa fax/modem 56k v-92 pci; placa de rede 10/100 pci; gabinete atx 3 baias; fonte 400 wats ATX bivolt; 2 caixas de som; teclado 105 teclas c/ acentuao; mouse ps/2 c/ tecla net scroll; monitor de 15" SVGA color digital Samsung SyncMaster 3Ne; Micro computadores AMD Duron 1,60 GHz; memria RAM 128 Mb DDR 333;; winchester 20 Gb 7200 rpm; placa de vdeo AGP 64 mb gforce 4 - 8x; som (onboard); placa de rede 10/100 pci; gravador externo CDRW HP; gabinete atx 3 baias; fonte 400 wats ATX bivolt; 2 caixas de som; teclado 105 teclas c/ acentuao; mouse ps/2 c/ tecla net scroll; monitor de 15" SVGA color digital Samsung SyncMaster 3Ne; Phmetro Tecnopon mpA 210 verso 2.3; Placas aquecedoras/agitadoras Quimis Q-225-1.
IV.2.2 Material de consumo OBS.: Com exceo dos gases e dos padres primrios e secundrios, todos os reagentes apresentam grau analtico (P.A.).
Acetato de etila P.A. Vetec Acetona P.A. QEEL cido hexacloroplatnico Merck cido Ntrico Merck
Sergio Rabello Alves cido perclrico Merck Cilindros tipo T (9.6 m3 - 200Kgf/cm2) de ar sinttico Grau FID White Martins Cilindros tipo T (9.6 m3 - 200Kgf/cm2) de Hidrognio Grau FID White Martins Cilindros tipo T (9.6 m3 - 200Kgf/cm2) de Nitrognio Grau FID White Martins Cloreto de Paldio Merck Cloreto Frrico Merck Cloreto Frrico Merck Clorofrmio P.A. Numa Qumica Cubas de vidro para cromatografia de camada delgada Diclorometano P.A. Vetec ter etlico P.A. Vetec Hidrxido de amnio Merck Iodeto de Potssio Merck Iodeto de Potssio Merck Isopropanol P.A. Vetec Metanol Vetec Padres Primrios certificados (1mg) Sigma e Accustandard. Padres Secundrios (cedidos pelas indstrias farmoqumicas) - 10 e 1 mg.mL-1 Piridina Merck Slica gel 60G Vetec Soluo de cido Clordrico (2 N) Soluo de Hidrxido de Sdio (11,8 N) Soluo de Tungstato de Sdio a 25% Soluo desproteinizante de Stevens
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Sergio Rabello Alves Soluo tampo acetato de sdio (2 M) pH 5,0. Soluo tampo borato de sdio (0,125 M) pH 9,2 Subcarbonato de Bismuto Merck Sulfato de Cobre Merck Sulfato de Sdio Anidro Isofar
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Sergio Rabello Alves IV.3 MTODOS
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IV.3.1 A rotina de trabalho laboratorial
Ao contrrio de outros servios mdico-legais e mesmo tcnico-policiais, um nico caso para a toxicologia representa na grande maioria das vezes cinco procedimentos analticos diferenciados, doravante denominados como marchas analticas. Um caso padro contm sangue e vsceras (estomago, contedo estomacal e fgado), de onde so solicitadas as pesquisas: indeterminada de drogas, a alcoolemia e eventualmente a anlise de monxido de carbono no sangue, constituindo assim seis marchas analticas diferentes. Basicamente uma marcha analtica composta por trs etapas: 1-moagem (exceto no caso de sangue), 2extrao das drogas do material biolgico (matriz) com auxlio de solventes orgnicos (realizada em trs faixas de acidez diferentes, com intuito de extrair o mais amplo espectro de drogas) e, finalmente, 3- a anlise propriamente dita da presena da droga na amostra que realizada em dois nveis. No primeiro, realiza-se a triagem que consiste na verificao da presena de alguma substncia potencialmente ativa na amostra e a segunda que constitui a identificao da droga que a anlise especfica e confirmatria. Adiciona-se a este procedimento a marcha relativa anlise de lcool que sofre um procedimento absolutamente diferenciado, pois no requer extrao, e tem sua deteco e quantificao realizada por uma metodologia distinta, bem como a anlise de monxido de carbono.
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IV.3.2 Entrada de amostras no servio e processamento inicial das amostras
As amostras que so recebidas aps prvia conferncia da documentao (requisio, material enviado x recebido, etc.), vm normalmente acondicionadas em sacos plsticos identificados. As vsceras sofrem ento um processamento de moagem em liquidificadores industriais com capacidade para 2 litros. Tal procedimento visa o aumento da superfcie de contato da matriz biolgica com o solvente orgnico. Aps esta etapa as amostras so acondicionadas em sacos plsticos e estocadas em freezer at o momento da extrao.
IV.3.3- Extrao dos analitos
Independentemente da droga suspeita a ser investigada e considerando que o coeficiente de partio um dos parmetros fsico-qumicos mais amplamente utilizados em estudos nesta rea do conhecimento, as amostras processadas, conforme descrito no item no IV.2.2, so manualmente misturadas a solventes orgnicos de diferentes polaridades faixas de pH (6,0; 9,0 e 13,0), com o objetivo de se extrair o maior nmero possvel de substncias presentes na matriz biolgica. A seguir a mistura amostra / solvente colocada em funis de decantao, onde a fase composta pelo solvente retirada e armazenada, enquanto a fase composta pela matria biolgica novamente submetida a outros solventes orgnicos repetindo o processo sucessivamente por mais duas vezes. Todos solventes obtidos nesta etapa, onde em tese se encontram as drogas, so evaporados secura,
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identificados quanto ao grau de acidez da extrao. Estes so denominados agora de extratos e aguardam sua anlise propriamente dita (KUBINYI, 1979; WERMUTH, 2000; DEVILLERS et al., 1998).
IV.3.4- Anlise propriamente dita
Os extratos obtidos na etapa anterior so analisados por cromatografia em camada delgada (TLC) e as substncias observadas nesta anlise so comparadas com padres de drogas disponveis no laboratrio. Na TLC, a fase estacionria uma camada fina formada por um slido granulado (ex.: slica) depositado sobre uma placa de vidro. Pequenas gotas de soluo das amostras a serem analisadas so aplicadas em um ponto prximo ao extremo inferior da placa (aproximadamente 1 cm), previamente ativada (90 C em 1h). Ento a mesma colocada em um recipiente contendo a fase mvel (solvente ou mistura de solventes). A polaridade do solvente dever ser de acordo com a substncia que se deseja separar. Como somente a base da placa fica submersa, o solvente comea a molhar a fase estacionria e sob por capilaridade. Deixa-se secar a placa aps o deslocamento da fase mvel sobre ela. A revelao da placa feita com a aplicao de um reativo que de cor s substncias de interesse (Tabela 3). No caso de ser observada a presena de alguma substncia suspeita so realizadas outras cromatografias em camada delgada com sistema de solventes diferentes do primeiro. Esta considerada a anlise confirmatria (CLARKE, 1986).
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Tabela 3:
Principais fases mveis e respectivos reveladores utilizados para a
separao de substncias por TLC triagem.
Revelador
Grupo reativo ou indicao
FRAO CIDA - Clorofrmio:acetona (8:2) Nitrato mercuroso Zwikker Barbitricos Barbitricos
FRAO NEUTRA - Acet. Etila:metanol:amnia (85:10:5) Cloreto frrico Ludy Tenger fenis -
FRAO BSICA - Clorofrmio Metanol (9:1) FPN Iodo platinado Fenotiaznicos e benzodiazepnicos Aminas tercirias
OUTRAS MARCHAS ANALTICAS Hexano:acetona (8:2)

Cloreto de Paldio Praguicidas
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IV.3.5- Determinao de etanol em amostras de sangue e urina
A determinao de etanol em amostras de sangue e urina foi feita em cromatgrafo a gs SHIMADZU GC-17A (Shimadzu, Japan) equipado com coluna capilar de slica fundida DB-WAX (30 m x 0,25 mm) (J&W Scientific, USA) e detector de ionizao em chama (FID). Para a quantificao do etanol, as amostras foram analisadas de acordo com modificao do procedimento descrito por Corra e Pedroso (1997) e comparadas com a relao entre altura de picos cromatogrficos de amostras de urina e de sangue (100 L) adicionadas de padro interno (400 L - isobutanol 30 mg.L-1). A curva de calibrao e padro de etanol nas concentraes de 0,10 a 5,00 g.L-1. As condies de operao foram: Temperaturas do vial 95 C, da seringa e do injetor a 110 C e do detector a 200 C; temperatura da coluna, programada, sendo a inicial de 35 C/1min, rampa de aquecimento de 6,5 C/min at 165 C. Tempos de equilbrio do forno e de pr-tratamento da amostra: 10 min; injeo: modo "split" 1/20. Gs de arraste: Nitrognio, vazo de 1,47 mL/min. Tempo de corrida: 20 minutos. Os tempos de reteno do etanol e do isopropanol correspondem a 4,28 e 7,84 minutos respectivamente (Figuras 2 e 3).
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Figura 2: Cromatograma tpico de amostra de sangue. 1) etanol; 2) isopropanol
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Figura 3: Cromatograma tpico de amostra de urina. 1) etanol; 2) isopropanol
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A validao do mtodo proposto foi obtida por meio da avaliao dos parmetros de linearidade (R = 0,99975 n = 5), limite de deteco (LOD = 0,03 g.L1
), limite de quantificao (LOQ = 0.1 g.L-1), repetitividade
(mesmo dia, mesmo
analista e mesmo equipamento), bem como o parmetro denominado preciso intermediria (trs dias diferentes, mesmo analista e mesmo equipamento), constituem portanto os coeficientes de variao intra e inter-ensaio respectivamente. Os valores obtidos esto dentro da faixa de 2.75 a 5,70 % (n=5), que considerada aceitvel dentro dos preceitos analticos estabelecidos na literatura (CONCIL DIRECTIVE, 1994).
IV.3.6-Determinao de Monxido de Carbono (CO) em amostras de sangue
O mtodo utilizado foi o desenvolvido por Beutler e West, em 1984 que tem por base a absoro diferencial da COHb e da hemoglobina reduzida, obtida por tratamento da amostra com ditionito de sdio.
IV.3.7-Teste de Reinsch
Utilizado para a determinao qualitativa de ons de metais pesados detecta a presena de metais atravs da colorao compatvel com Mercrio, Arsnico, Bismuto ou Antimnio.
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A 15 mL de contedo estomacal ou 15 g de rim modo, em tubo de ensaio de 50 mL, adicionado 2,0 mL de gua destilada. Aps este procedimento, 3 mL de HCl concentrado pipetado e 3 lminas de cobre (0,5 cm X 0,5 cm), previamente tratadas com cido ntrico (3 N) e posteriormente lavadas com gua destiladas, so adicionadas ao tubo. Logo aps, as amostras so submetidas ao aquecimento por duas horas a 80 C. As lminas de cobre so removidas, lavadas com gua destilada em abundncia. Alteraes na cor da lmina so observadas (CLARKE, 1986).
IV.3.8 Desenvolvimento de banco de dados (BD) relacional
A metodologia dos sistemas de gerenciamento de banco de dados relacionais est voltada para o manuseio de vrios arquivos, atravs de um campo comum a todos eles e que os inter-relaicona (JONES, 1986; 1987). Por se tratar de um estudo abrangente atrelado a uma significativa mudana de eixo tecnolgico, o desenvolvimento do banco de dados relacional se deu atravs de alguns importantes procedimentos, baseados, sobretudo, na lgica de funcionamento e de produo de laudos. Posteriormente foram realizadas reunies sistemticas com o recurso humano envolvido (peritos, tcnicos e auxiliares policiais de necropsia do Servio) com o objetivo de estabelecer quais as informaes que apresentam relevncia e que deveriam compor o BD. Posteriormente, foi criado um formulrio em papel, no intuito de facilitar e orientar a coleta das informaes relevantes de cada caso que deu entrada no referido Servio de Toxicologia. Aps
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inmeras crticas e sugestes, as variveis constantes so evidenciadas nas Tabelas 4, 5, 6, 7 e 8. Todas as Informaes deste BD so armazenadas em uma Tabela, tambm chamada de Entidades. Portanto, este BD contem uma Tabela "Laudos", onde so armazenadas informaes sobre os diversos Laudos toxicolgicos. As diversas
informaes de cada Laudo consistem os "Atributos" da entidade Laudo, tambm chamados de Campos da Tabela Laudo. O Registro do Laudo constitudo pelo conjunto de seus atributos, bem como seus respectivos valores. O Campo Chave Primria (identifica de maneira nica cada Registro de uma Tabela, evitando a duplicidade de informao), isto , de posse do valor da Chave Primria somente localizado um registro com aquele valor no campo Chave Primria. Para o desenvolvimento deste Banco esta chave composta pelos atributos nmero do documento, Delegacia Policial e Nome do Periciado. Quanto a integridade dos dados, foi estabelecido o bloqueio de algumas operaes (notadamente excluso e alterao) nos dados de campos da chave primria utilizada no relacionamento de uma tabela (OPPEL, 2005).
IV.3.9 Gerenciamento das informaes e softwares empregados
O Banco de Dados foi desenvolvido na plataforma Access 2002 (Copyright Microsoft Corporation 1992-2001). As informaes produzidas (de 2000 a 2004) foram formatadas armazenadas em planilhas do Excel (Copyright Microsoft Corporation 1985-2001). Posteriormente, esta ltima planilha foi convertida e analisada pelo
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Tabela 4: Variveis que compe a identificao do caso constantes no Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. IDENTIFICAO Tipo do documento; DO CASO Nmero do documento; Delegacia Policial e respectiva localizao (ex.: Bairro ou Municpio); Dgito verificador; Nmero de Registro no Servio de Toxicologia; Ano; Data da necropsia; Nome do periciado (*); Data da entrada no Servio de Toxicologia; Perito responsvel pelo caso e respectivo nmero de matrcula. (*) Por questes ticas e legais estas variveis so excludas no ato de cada transferncia para o MS/FIOCRUZ.
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Tabela 5: Variveis que compe o campo de informaes prvias de cada caso, constantes no Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ.
INFORMAES PRVIAS
Tipo do documento; Nmero do documento (*); Delegacia Policial e respectiva localizao (ex.: Bairro ou Municpio); Dgito verificador; Nmero de Registro no Servio de Toxicologia; Sexo; Cor; Idade; Removido de ... (ex.: Hospital, via pblica, residncia, etc.); Circunstncia ... (envolvimento com drogas, PAF, etc...); Periciado (*); Pesquisa solicitada (indeterminada de txicos, alcoolemia, monxico de carbono, etc...); Suspeita (Inseticidas, cocana, ansiolticos, etc...); Uso de Medicamento Hospitalizado
(*) Por questes ticas e legais estas variveis excludas no ato de cada transferncia para o MS/FIOCRUZ.
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Tabela 6: Variveis que compe o campo material recebido e anlise de cada caso, constantes no Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ.
MATERIAL RECEBIDO E ANLISE Material enviado
Tipo do documento; Nmero do documento (*); Delegacia Policial e respectiva localizao (ex.: Bairro ou Municpio); Dgito verificador; Nmero de Registro no Servio de Toxicologia; Fluidos biolgicos enviados (sangue, urina, bile, contedo estomacal, etc ...); Vsceras enviadas (estmago, fgado, crebro, rim, etc...); Inconformidade (ex.: amostra formolizada, coagulada, etc.);
Material analisado
Anlise de sangue e respectivo mtodo Anlise de urina e respectivo mtodo Anlise de vsceras e respectivos mtodos
(*) Por questes ticas e legais estas variveis excludas no ato de cada transferncia para o MS/FIOCRUZ.
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Tabela 7: Variveis que compe o campo resultados de cada caso, constantes no Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ.
RESULTADOS Tipo do documento; Nmero do documento; Delegacia Policial e respectiva localizao (ex.: Bairro ou Municpio); Dgito verificador; Nmero de Registro no Servio de Toxicologia; Data do Resultado Impresso Pesquisa(s) solicitada(s) Mtodo(s) utilizado(s) Resultados Referncias bibliogrficas
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Tabela 8: Botes especiais que compe os diversos campos no Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ.
IDENTIFICAO Atualizar; DO CASO Fechar; Fechamento temporrio; Excluir registro; ltimo registro; Localizar registro; Informaes prvias; Material enviado e anlise; Resultados; Visualizar relatrio; RESULTADOS Cada perito possui um boto com hiperlink ao Editor de Texto contendo seus respectivos resultados personalisados.
61
SPSS (Pacote Estatstico para Cincias Sociais) para Windows, verso 12.0 (Copyright SPSS Inc. 1989-2003). As figuras foram produzidas utilizando o programa Sigma Plot para Windows, verso 8,02 demo Copyright 1986-1995 Jandel Corporation, e posteriormente inseridas no texto. A distribuio dos casos em relao ao espao (mapas) foi processada utilizando a plataforma TabWin (desenvolvido pelo Departamento de Informao e Informtica do SUS DATASUS). Foi considerado como positivo todo caso detectado pelo mtodo analtico disponvel no Laboratrio ou, no caso da determinao da concentrao de etanol, toda anlise acima de 0,6 g.L-1 (limite estabelecido pelo Cdigo de Trnsito Brasileiro CTB, para o estado de embriagues). O clculo do coeficiente de prevalncia (CP) utilizou a equao adaptada de LAURENTI et al. (1987), NASCIMENTO E EDILSON (2000) e ROUQUAYROL (1988):
Casos positivos existentes na rea (Estado ou Municpio do Rio de Janeiro) , no perodo t CP = Populao da rea (Estado ou Municpio), no meio do perodo t X K
Onde K= 100.000 t = 2000 a 2004 (estudo de avaliao do perfil epidemiolgico) ou no ano de 2000 (comparao entre os sistemas de informao)
62
E, para os clculos necessrios ao dimensionamento de eventuais quadros de subnotificao entre os Sistemas de Informao:
N de registros por grupo de substncias do Sistema de Informao Teste (ex.: SIM ou SINITOX), no perodo t Subnotificao (%) = N de registros por grupo de substncias do Sistema de Informao Referncia (IML), no perodo t X 100
t = 2000
63
CAPTULO V RESULTADOS E DISCUSSO
O resultado de qualquer pesquisa cientfica sria s pode ser o surgimento de duas novas questes, onde antes s havia uma. Thorstein Veblen, 1857 1929. Socilogo americano.
64
V.1 Criao do Banco de Dados relacional
O desenvolvimento desta ferramenta permitiu uma significativa agilidade no levantamento, processamento e na transferncia das informaes referentes os casos de intoxicao que deram entrada no Servio de Toxicologia do IMLAP/DPTC/PCERJ no perodo de 2000 a 2004. Um estudo deste porte, se executado atravs da busca ativa de laudos, apenas os procedimentos de levantamento e contagem das informaes disponveis, provavelmente levariam meses para ser concludo. Atravs da utilizao deste BD relacional, o tempo mdio para levantamento, processamento e cruzamento das informaes, bem como execuo de testes estatsticos pertinentes da ordem de algumas horas. Outro aspecto relevante, a respeito desta ferramenta, trata da contribuio significativa para o estudo da dinmica administrativa do Laboratrio (nmero de casos liberados por perito, tempo mdio da liberao de laudos etc.). As figuras 4, 5, 6 e 7 representam as telas que compem o referido banco. Devido s propriedades do software empregado ambiente integrado ao Sistema Operacional, permitiu o fcil desenvolvimento de aplicaes e gerao de relatrios (ALVES, 2004). Como se pode observar, o usurio tem disposio a possibilidade de efetuar uma srie de consultas relativas ao estudo da trade pessoa-tempo-espao (ex.: casos confirmados de praguicidas X ms de maro de 2000 X municpio do Rio de Janeiro). Entre os impactos que tal tecnologia causou destacam-se: aumento da velocidade de transmisso e de acesso s informaes; aumento da capacidade de produzir, armazenar e transmitir informaes; maior flexibilidade nos formatos em
65
Figura 4: Tela inicial do Banco de Dados desenvolvido no Servio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/IML-AP/PCERJ (plataforma Access 2002 - Copyright Microsoft Corporation 1992-2001)
66
Figura 5: Tela de informaes prvias do Banco de Dados desenvolvido no Servio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/IML-AP/PCERJ (plataforma Access 2002 Copyright Microsoft Corporation 1992-2001).
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Figura 6: Tela de material enviado e anlise do Banco de Dados desenvolvido no Servio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/IML-AP/PCERJ (plataforma Access 2002 Copyright Microsoft Corporation 1992-2001).
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Figura 7:
Tela de resultados do Banco de Dados desenvolvido no Servio de
Toxicologia do IML-AP/DPTC/IML-AP/PCERJ (plataforma Access 2002 - Copyright Microsoft Corporation 1992-2001).
69
que as informaes podem ser produzidas, armazenadas, disponibilizadas e acessadas. No h dvidas de que governos empresas, pesquisadores e diferentes segmentos sociais passaram a depender crescentemente, do acesso s mais diversas fontes de informao para a realizao de suas atividades (ALBERTS, et al. 2002) Um Banco de Dados com essas caractersticas positivas acaba por ampliar a prpria capacidade de atuao do conjunto do Instituto, amplificando sua produtividade, reduzindo seus custos e facilitando a elaborao de respostas rpidas a consultas e perguntas imprevistas, freqentemente dirigidas a instituies com caractersticas do IML-AP por seus mltiplos usurios. A natural evoluo do Sistema, no entanto, requer tempo, recursos humanos devidamente capacitados e em quantitativo suficiente, bem como investimentos na estrutura analtica do Laboratrio, todos eles escassos na atual conjuntura econmica do Estado e do pas. Mesmo assim, os primeiros passos nessa direo j vem sendo dados. A assinatura de um Convnio de cooperao tcnica firmado (publicado em 13/12/2004 no Dirio Oficial da Unio) entre a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e a Polcia Civil do Estado do Rio de Janeiro (PCERJ) que dispe sobre a remessa sistemtica das informaes toxicolgicas. Em contrapartida o Centro de Informaes em Cincia e Tecnologia (CICT) pertencente primeira instituio foi responsvel pela informatizao do Servio de Toxicologia/IML-AP, bem como contratao de recurso humano para digitao dos laudos retrospectivos. Entre as primeiras providncias para reduzir o risco de fragmentao e/ou pane desse Sistema, est o armazenamento do conjunto dos dados em um nico servidor, a fim de facilitar o controle de sua atualizao e manuteno. Outro
70
procedimento adotado estreitamente relacionado com a integridade dos dados e validao do Sistema, trata da execuo de cpias sistemticas da tabela principal de registros (back ups) em CDs para posterior arquivamento no Setor.
V.2- Avaliao do perfil de exposio/intoxicao
Os vieses inerentes aos estudos epidemiolgicos de base populacional foram aparentemente controlados neste estudo. A estrutura da amostra por faixa etria foi semelhante quela projetada pelo IBGE, o que confirmou a representatividade do estudo e demonstrou que no houve vis de seleo (HENNEKENS, 1987). No perodo do estudo (2000 a 2004) foram concludos no Servio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/PCERJ, 6370 casos. Mais de um tero dos casos concludos - 2366 (36,96%) foram considerados positivos. Para estes, a grande maioria foi composta por indivduos do sexo masculino (n=1670 70,57% ou 24,21 casos:100.000 hab.), de cor negra (n= 240 casos - 14,98% ou 15,70 casos:100.000 hab.) ou parda (n=611 38,14% ou 12,68 casos:100.000 hab.). Em relao faixa etria, foi observado que o periciado tinha em mdia 38 anos (38,3922,70), estando a maior parte da amostra situadas nas faixas de 20 a 29 anos (n=434 22,75% ou 17,60 casos:100.000 hab.), 30 a 39 anos (n=424 22,22% ou 18,78 casos:100.000 hab.) e 40 a 49 anos (n=350 18,35% ou 18,20 casos:100.000 hab.). Foi possvel notar tambm a elevada prevalncia na faixa etria de 80 anos ou mais Para as variveis cor e faixa etria, portanto, foram levados em conta os dados devidamente ajustados pela populao (Figura 8).
71
Casos no detectados n=4034 (63,04%)
Casos positivos n=2366 (36,96%) 33,67726 casos:100.000 hab
SEXO
MULHERES 522 casos (22,07%) 6,98 casos:100.000 hab.
PARDA 611 casos (38,14%) 12,68 casos:100.000 hab.
COR
HOMENS 1670 casos (70,57%) 24,21 casos:100.000 hab. IGNORADO 174 casos (7,36%) 2,52 casos: 100.000 BRANCA 751 casos (46,88%) 9,54 casos:100.000 hab.
NEGRA 240 casos (14,98%) 15,70 casos:100.000 hab.
FAIXA ETRIA
80 anos ou mais 262 casos (13,73%) 143,14 casos:100.000 hab. 70 a 79 anos 44 casos (2,31%) 8,82 casos:100.000 hab.
1 a 9 anos 15 casos (0,78%) 0,62 casos:100.000 hab. 10 a 19 anos 88 casos (4,61%) 3,67 casos:100.000 hab.
60 a 69 anos 105 casos (5,50%) 12,21 casos:100.000 hab. 50 a 59 anos 186 casos (9,75%) 14,67 casos:100.000 hab.
20 a 29 anos 434 casos (22,75%) 17,60 casos:100.000 hab.
Figura 8: Distribuio geral dos casos e respectiva estratificao por sexo, cor e faixa etria no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
72
Com base nos resultados gerais produzidos foi possvel verificar uma certa similaridade de prevalncia, referentes utilizao de substncias qumicas para a populao do Estado do Rio de Janeiro, quando comparados a desfechos de mesma natureza produzidos na literatura internacional. De fato, com relao ao grau de positividade das anlises, os achados desta Tese esto em consonncia com BHANA E VISSER, 2004, que relataram ter encontrado 34,64% de exames toxicolgicos positivos em um estudo retrospectivo realizado no perodo de 2000 e 2001, na frica do Sul. Por se tratar de um pas considerado em desenvolvimento, os aspectos scio-econmicos podem interferir no s na varivel analisada (positividade), mas tambm na eventual alterao de utilizao e/ou deteco das substncias e, devem portanto ser levados em conta (ILLIEV AND AKABALIEV, 2002). Maiores inferncias relativas s categorias faixa etria e cor sero detalhadas adiante, aps a estratificao por categoria de substncias. Com o objetivo de investigar a robustez das informaes prestadas para cada categoria, o prximo passo consistiu no estabelecimento do ndice de no resposta. As variveis sexo e faixa etria apresentaram ndices aceitveis (0,00 e 19,36% respectivamente). O mesmo no ficou evidenciado para os itens cor (32,29%) e circunstncia (73,42%) (Figura 9). Antes de discutir tais achados importante ressaltar que tais informaes so provenientes da requisio de exame toxicolgico e/ou laudo provisrio. Estes, por sua vez utiliza a guia de remoo do cadver preenchida no local do crime. No dia a dia o policial (inspetor ou delegado), ao se deparar com os fatos violentos que devem relatar (homicdios e outros crimes), por critrios meramente subjetivos ou
73
80
% NO RESPOSTA
60
40
n = 1602 32,29%
20
Sexo
n = 2366 0,00%
Cor
Faixa etria
n = 1908 19,36%
Circunstncia
VARIVEL ANALISADA
Figura 9: Percentual de no resposta (missing) dos casos positivos em relao a
cada varivel estudada - perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro (Fonte: Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ).
n = 629 73,42%
74
lanam mo de uma das vrias definies "tnicas" brasileiras ou simplesmente omitem tal "informao", se no a julgar imprescindvel para a percia mdico legal. O mesmo vale para a varivel circunstncia, entendendo que a guia de remoo do cadver constitui os primeiros documentos extrados para o processo de investigao. Portanto, no de se estranhar a presena de elementos de incerteza acerca da verdadeira causa jurdica (ex.: homicdio ou suicdio?). Outros aspectos relacionados ao estado em que o cadver encontrado, podem contribuir para este fenmeno. Como neste trabalho no foram realizadas anlises multivariadas, pois se trata de um estudo descritivo. No h pretenso de indicar fatores preditores e/ou causais da morte derivada direta ou indiretamente pelo uso de tais substncias. Portanto, este indicador (circunstncia), por si s, permite aprimorar as estratgias de sade e segurana pblicas, orientando os servios para um melhor planejamento e priorizao das aes nos nveis nacional (pelo carter indito do estudo), regional e local. No futuro entretanto, com o devido desenvolvimento deste Projeto, direcionando para um estudo analtico, tais procedimentos devero ser executados com o devido cuidado de excluso destas variveis com elevados ndices de no resposta (HENNEKENS, 1987). Atravs da avaliao das informaes obtidas do Banco de Dados Relacional foi possvel observar, alm das diferenas entre as diversas substncias, a real possibilidade estratificao dos casos por sexo, faixa etria e cor da pele. No intuito de observar a freqncia dos agravos decorrentes da utilizao de substncias qumicas, a anlise das informaes por gnero apontou mais uma vez para uma elevada prevalncia (1583 casos - 66,94%, 22,68 casos:10.000 hab.) de casos envolvendo lcool, seguida dos casos envolvendo carbamatos. (304 casos Toxicologia forense e sade pblica:Desenvolvimento e avaliao de um sistema de informaes como ferramenta para a vigilncia de agravos decorrentes da utilizao de substncias qumicas
75
12,85% - 4,30 casos:10.000 hab). Estas substncias juntas, responderam por 79,79% dos casos positivos que foram concludos no perodo de estudo. As demais categorias de substncias apresentaram valores abaixo de 6,00% e podem ser detalhadamente evidenciadas na Tabela 9. De certa forma, consubstanciando os resultados obtidos nesta Tese, um estudo realizado na Turquia no perodo compreendido entre 1996 e 2001, com 4251 autpsias realizadas no Conselho de Medicina Forense local, apontou que os inseticidas como a causa mais comum encontrada em 43% dos casos positivos. O lcool surge como terceira causa, com 20% dos Laudos positivos. Em relao aos inseticidas, os organofosforados constituem o grupo de maior prevalncia (78%) (ELIF et al., 2003). A natureza ou procedncia da amostra pode interferir para eventuais alteraes no perfil de prevalncia das substncias em questo. Duas pesquisas realizadas em hospitais do mesmo pas supracitado direcionam para a presena de medicamentos como principal causa, seguidos de gases, lcool e praguicidas (TUFEKCI et al., 2004; KEKEC et al., 2004). Em periciados do sexo masculino, ficou constatada uma elevada prevalncia dos casos positivos para lcool (n= 1213 76,63%, 17,58 casos:100.000 hab.). Os agravos decorrentes da utilizao de carbamatos tambm apresentaram
considervel prevalncia (n= 191 62,83%, 2,77 casos:100.000 hab.) quando comparada s demais categorias de substncias. Merecem destaque tambm os exames positivos para cafena (n= 82 65,08%, 1,19 casos:100.000 hab.), cocana (n= 44 58,67%, 0,64 casos:100.000 hab.), anticonvulsivos (n= 44 51,16%, 0,64 casos:100.000 hab.) e analgsicos (n= 34 43,59%, 0,49 casos:100.000 hab.). Em relao ao sexo feminino, lcool, carbamatos e cafena, respeitadas as devidas
76
Tabela 9: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias no perodo
de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
Substncia lcool Analgsicos
N casos (%) 1583 (66,94) 78 (3,30)
N casos:100.000 hab. 22,68 1,08
Anestsicos Ansiolticos
Anticonvulsivos
13(0,55) 7 (0,30)
86 (3,64)
0,18 0,10
1,20
Antidepressivos Antihistamnicos Antiepilticos Antiparasitrios Antipsicticos

Cafena (*) Carbamatos Cocana
3 (0,13) 3 (0,13) 3 (0,13) 1 (0,04) 33 (1,40)

126 (5,33) 304 (12,85) 75 (3,17)
0,04 0,04 0,04 0,01 0,46

1,78 4,30 1,05
Lidocana (*) THC CO Metais pesados Nicotina (*) Organofosforados Solventes

TOTAL
12 (0,51) 2 (0,09) 24 (1,01) 1 (0,04) 2 (0,08) 9 (0,38) 1 (0,04)

2366 (100%)
0,17 0,03 0,34 0,01 0,03 0,13 0,01

33,68
Fonte: Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. (*) Devido ao fato de que algumas substncias so utilizadas para os mais diversos fins, ficou impossibilitada a categorizao das mesmas.
77
propores, tambm foram responsveis pelas maiores prevalncias (n= 229 14,47%, 3,06; n= 94 30,92%, 1,26 e n= 43 34,13%, 0,57 casos:100.000 hab, respectivamente). Analgsicos, anticonvulsivos e cocana tambm representaram um papel secundrio (n= 41 52,56%, 0,55; n= 37 43,02%, 0,49 e n= 31 41,33%, 0,41 casos:100.000 hab, respectivamente), mas no menos importante ao estudo do gnero em questo. Outro fenmeno que foi observado, est relacionado com a predominncia na distribuio dos casos positivos ser masculina (14 grupos de substncias em um total de 20 70%), com grau de significncia (p < 0,01) para lcool, cafena e carbamatos (Tabela 10). Em relao ao sexo ignorado (ex: indivduo carbonizado, esqueletizado ou que apresente dificuldade na identificao do sexo, no momento da remoo do cadver, registrado na guia de remoo do mesmo, requisio de exame ou laudo de autpsia), os resultados evidenciados na Tabela 11, com exceo dos casos positivos para cafena, apresentam o mesmo perfil de prevalncia observado em homens e mulheres. Mais uma vez, lcool (n= 141 81,04%, 2,04 casos:100.000 hab.), carbamatos (n= 19 10,92%, 0,28 casos:100.000 hab.), anticonvulsivos (n= 5 2,87%, 0,07 casos:100.000 hab.) e analgsicos (n= 3 1,72%, 0,04 casos:100.000 hab.) despontaram como as substncias mais utilizadas (Tabela 11). Consistentemente com os valores encontrados nesta Tese, um estudo realizado em Bangladesh, no perodo compreendido entre 1997 e 1998, utilizando dados toxicolgicos provenientes do Servio de Toxicologia Forense local, apontou para um elevado nmero de taxas de mortalidades masculina, relacionadas principalmente a praguicidas (organoclorados e fosforados). Outras publicaes
similares provenientes de pases desenvolvidos corroboram este quadro no que se refere ao gnero e substncias utilizadas (ISLAM AND ISLAM, 2003; TEIXEIRA et
78
Tabela 10: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e sexo no
perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
N casos Substncia lcool Analgsicos (%) 229(14,47) 41(52,56)
:100.000 hab. 3,06 0,55
N casos (%) 1213(76,63) 34(43,59)
:100.000 hab. 17,58 0,49
X2 p 4,79E-148 (*)
0,42 (NS) 0,25 (NS) 0,10 (NS) 0,44 (NS) 0,08 (NS) 0,56 (NS) 0,56 (NS) 0,32 (NS) 0,86 (NS)
4,86E-4(*) 9,15E-09(*)
Anticonvulsivos
8(61,54) 5(71,43)
37(43,02)
0,11 0,07
0,49
4(30,77) 1(14,29)
44(51,16)
0,06 0,02
0,64
Antidepressivos Antihistamnicos Antiepilticos Antiparasitrios

Antipsicticos Cafena (*) Carbamatos Cocana
ND(0,00) 2(66,67) 2(66,67) 1(100,00)

15(45,50) 43(34,13) 94(30,92) 31(41,33)
0,00 0,03 0,03 0,01

0,20 0,57 1,26 0,41
3(100,00) 1(33,33) 1(33,33) ND(0,00)

16(48,49) 82(65,08) 191(62,83) 44(58,67)
0,04 0,02 0,02 0,00

0,23 1,19 2,77 0,64
0,13 (NS) 0,08 (NS) 0,16 (NS) 0,30 (NS) 0,32 (NS) 0,16 (NS) 0,10 (NS) 0,32 (NS)
-
Lidocana (*) THC CO Metais pesados Nicotina (*) Organofosf. Solventes

TOTAL
3(25,00) ND(0,00) 9(37,50) ND(0,00) ND(0,00) 2(22,22) ND(0,00)

522(22,07)
0,04 0,00 0,12 0,00 0,00 0,03 0,00

6,98
9(75,00) 2(100,00) 14(58,33) 1 (100) 2(100) 7(77,78) 1(100,00)

1670(70,57)
0,13 0,03 0,20 0,02 0,03 0,10 0,02

24,23
Fonte: Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. Os valores em percentagem (%) apresentam a varivel independente sexo como referncia; (ND) No detectado; (*) Grau de significncia estatstica P < 0,01 (IC = 99%); (NS) No significativo P 0,01.
79
Tabela 11: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e sexo
ignorado no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
Substncia lcool
N casos (%) 141 (81,04)
N casos:10.000 hab. 2,04
Analgsicos Anestsicos Ansiolticos

Anticonvulsivos
3 (1,72) 1 (0,58) 1 (0,58) 5 (2,87) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) 2 (1,15) 1 (0,58)
19 (10,92)
0,04 0,02 0,02 0,07 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03 0,02
0,28
Antidepressivos Antihistamnicos Antiepilticos Antiparasitrios Antipsicticos Cafena (*)

Carbamatos
Cocana Lidocana (*) THC CO Metais pesados Nicotina (*) Organofosf. Solventes
TOTAL
ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) 1 (0,58) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00)
0,00 0,00 0,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00
174 (100,00) 2,52 Fonte: Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. Os valores em percentagem (%) apresentam a varivel dependente substncia como referncia; (ND) No detectado;
80
al., 2004). KAA E. AND TEIGE (1993) relataram que o lcool e benzodiazepnicos
foram responsveis por 80% dos laudos toxicolgicos forenses positivos na Dinamarca, no perodo de 1980 a 1989. De uma forma geral, estudos que utilizam dados toxicolgicos hospitalares tambm demonstraram uma correlao entre mortes causadas por substncias qumicas e o sexo masculino. BATRA e colaboradores (2003) observaram que 67% dos casos detectados eram compostos por homens e relacionados ao uso de inseticidas. JOUBERT em 1990, observou uma prevalncia masculina da ordem de 60%. Entretanto, a exceo foi constatada em pases do Oriente Mdio que, por questes provavelmente explicadas por idioinsicrasias culturais (ex.: mulumanos), apontam as mulheres como o sexo mais suscetvel a estes agravos causados principalmente por medicamentos (TUFEKCI et al., 2004; MOGHADAMNIA A.A. and ABDOLLAHI, 2002.; ANDIRAN AND SARIKAYALAR, 2004). Atravs da anlise da varivel cor da pele, ficou caracterizado que a cor branca e a cor parda respondem por 85,02% dos casos positivos. Contudo, deve ser levado em considerao o coeficiente de prevalncia, no qual a cor negra prevalece com 1,70 casos:100.000 hab., seguida da cor parda 12,68 casos:100.000 hab. e cor branca 9,54 casos:100.000 hab. No que tange a distribuio dos casos por categoria de substncias, lcool (Branca: n= 469 47,18%, 5,96; Negra: n= 151 15,19%, 9,88 e Parda: n= 374 37,63%, 7,76 casos:100.000 hab.) e carbamatos (Branca: n= 130 54,85%, 1,65; Negra: n= 25 10,55%, 1,64 e Parda: n= 82 34,60%, 1,70 casos:100.000 hab.), mais uma vez, configuram como as principais substncias envolvidas nas trs categorias. Dependendo da varivel independente (cor) analisada, cocana, cafena,
anticonvulsivos e analgsicos se alternaram em relao ao perfil de distribuio das

81
anlises ditas positivas e podem ser detalhadamente observadas na Tabela 12. Estes resultados devem ser interpretados de forma extremamente criteriosa, entendendo que h um vis de diagnstico inerente e impossvel de ser controlado em uma populao altamente miscigenada como a deste estudo. Independentemente do fenmeno supracitado ou no, o fato que h uma carncia muito grande de informaes a respeito do impacto das variveis tnicas relacionadas com a utilizao de substncias qumicas, mesmo em populaes onde tal fenmeno (miscigenao) acontece em menor monta. Apesar disso, os resultados gerados foram coincidentes com as diferenas encontradas em investigaes com dados do Centro de Controle de Intoxicaes dos EUA, que relatam a maioria das ocorrncias a homens no brancos acometidos pelo uso de praguicidas (Klein-Schwartz and Smith, 1997). Em outro estudo realizado na frica do Sul, de 1970 a 1976, o autor relata que homens brancos esto mais sujeitos a drogas de abuso e mulheres e crianas negras a praguicidas e ressalta a prioridade de ao para este segundo grupo (JOBERT, 1982). O prximo passo consistiu na avaliao do perfil de utilizao das substncias por faixa etria. Foi observada uma concentrao da prevalncia na faixa que a sociedade considera como produtiva - 20 a 49 anos (63,32% dos casos positivos). Novamente, lcool (20 a 29: n= 251 21,31%, 10,18; 30 a 39:: n= 260 22,07%, 11,51 e 40 a 49 anos: n= 207 17,57%, 10,76 casos:100.000 hab.) e carbamatos (20 a 29: n= 50 18,25%, 2,03; 30 a 39:: n= 35 28,93%, 1,55 e 40 a 49 anos: n= 58 21,17%, 3,02 casos:100.000 hab.) respondem pela elevada prevalncia das anlises ora conceituadas como positivas. importante ressaltar que para estas mesmas faixas etrias, cocana, cafena, anticonvulsivos e analgsicos se
82
Tabela 12: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e cor no
Cor Substncia lcool Analgsicos
BRANCA :100.000 hab. N casos (%)
NEGRA :100.000 hab. N casos (%)
PARDA :10.000 hab. 7,76 0,52 N casos (%) 374(37,63) 25(44,64)
469(47,18) 19(33,93)
5,96 0,24
151(15,19) 12(21,43)
9,88 0,79
Anticonvulsivos
5(38,46) 4(66,67)
30(45,45)
0,06 0,05
0,38
2(15,38) 1(16,67)
11(16,67)
0,13 0,07
0,72
6(46,15) 1(16,67)
25(37,88)
0,12 0,02
0,52
Antidepressivos Antihistamnicos Antiepilticos Antiparasitrios Antipsicticos

Cafena (*) Carbamatos Cocana
1(33,33) 1(50,00) 2(66,67) 0(0,00) 11(42,31)

25(29,76) 130(54,85) 32(45,07)
0,01 0,01 0,03 0,00 0,14

0,32 1,65 0,41
1(33,33) 0(0,00) 0(0,00) 1(100,00) 7(26,92)

16(19,05) 25(10,55) 11(15,49)
0,07 0,00 0,00 0,07 0,46

1,05 1,64 0,72
1(33,33) 1(50,00) 1(33,33) 0(0,00) 8(30,77)

43(51,19) 82(34,60) 28(39,44)
0,02 0,02 0,02 0,00 0,17

0,89 1,70 0,58
Lidocana (*) THC CO Metais pesados Nicotina (*) Organofosforados

Solventes
0(0,00) 0(0,00) 12(63,16) 1(50,00) 0(0,00) 4(100,00) 5(83,33)
0,00 0,00 0,15 0,01 0,00 0,05 0,06
0(0,00) 0(0,00) 2(10,53) 0(0,00) 0(0,00) 0(0,00) 0(0,00)
0,00 0,00 0,13 0,00 0,00 0,00 0,00
6(100,00) 1(100,00) 5(26,32) 1(50,00) 2(100,00) 0(0,00) 1(16,67)
0,12 0,02 0,10 0,02 0,04 0,00 0,02
TOTAL 751(46,88) 9,54 240(14,98) 15,70 611(38,14) 12,68 Fonte: Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. (*) Devido ao fato de que algumas substncias so utilizadas para os mais diversos fins, ficou impossibilitada a categorizao das mesmas.
83
alternaram em relao ao perfil de distribuio das anlises ditas positivas e podem ser detalhadamente observadas nas Tabelas 13a e 13b. De fato, a elevada prevalncia do binmio lcool e carbamatos, se fez presente em quase todo o espectro de faixa etria conduzido neste estudo. A exceo regra observada se restringiu a crianas de 1 a 9 anos, onde analgsicos seguidos de carbamatos foram responsveis pelas maiores prevalncias observadas (n= 5 6,94%, 0,21 e n= 4 1,46%, 0,17 casos:100.000 hab., respectivamente). Outro resultado que merece destaque trata da grande prevalncia de casos de lcool em pacientes de 80 anos ou mais (n=241 20,46%, 131,57 casos:100.000 hab.). Os valores em percentagem (%) apresentam a varivel independente faixa etria como referncia. Tomando por base os resultados apresentados neste trabalho, de uma maneira geral h uma certa similaridade com o relatado na literatura internacional. Contudo, ao que se refere s principais substncias causadoras para a faixa etria mais vulnervel, h de se considerar as eventuais diferenas scio-econmicas, culturais e, sobretudo as relacionadas s tecnologias analticas empregadas (ex.: sensibilidade do mtodo X quantidade do material coletado crianas.). Abdollahi e colaboradores (1997), utilizando dados hospitalares retrospectivos de 1994, evidenciaram que a faixa etria mais vulnervel est situada entre 21 e 40 anos, sendo a categoria dos medicamentos responsvel por 60,2% das ocorrncias. Uma avaliao dos dados de toxicologia forense da populao paquistanesa, no perodo de 1997 a 2001, identificou uma maior prevalncia nas terceira e quarta dcadas correlacionando-as com o uso de herona em 65,38% dos casos (ALI et al., 2003).
Tabela 13a: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e faixa etria (1 a 49
anos) no perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
(*)
(*)
(*)
84
Fonte: Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. (*) Devido ao fato de que algumas substncias so utilizadas para os mais diversos fins, ficou impossibilitada a categorizao das mesmas. Os valores em percentagem (%) apresentam a varivel independente faixa etria como referncia;
Tabela 13b: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e faixa etria no
(*)
(*)
(*)
85
Fonte: Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. (*) Devido ao fato de que algumas substncias so utilizadas para os mais diversos fins, ficou impossibilitada a categorizao das mesmas. Os valores em percentagem (%) apresentam a varivel independente faixa etria como referncia;
86
De acordo com Gautami e colaboradores (2001), um levantamento de dados hospitalares, realizado em distritos indianos apontou para uma elevada prevalncia de utilizao de praguicidas, sobretudo na faixa etria compreendida entre 15 e 24 anos. Com o estudo do perfil de utilizao de substncias qumicas em relao s diversas circunstncias envolvidas, foi possvel evidenciar que as variveis ocorrncia de trnsito e PAF (projtil de arma de fogo), apresentam importantes prevalncias relacionadas com a presena de lcool (n= 209 40,98%, 2,09 e n= 53 10,39%, 0,53 casos:100.000 hab., respectivamente). Em menor monta, queda, agresso e homicdio tambm esto relacionados com a presena de etanol. J em relao ao item envenenamento, carbamatos exercem uma importante presena (n =15 32,61%, 0,15
casos:100.000 hab.), seguidos de anticonvulsivos, organofosforados e Monxido de Carbono (n= 3 15,79%, 0,03; n= 2 66,67%, 0,02 e n= 2 11,11%, 0,02 casos:100.000 hab., respectivamente). Para a categoria suicdio o binmio lcool carbamatos, mais uma vez apresenta as maiores ocorrncias (n= 7 1,37%, 0,07 e n= 5 10,87%, 0,05 casos:100.000 hab., respectivamente). Monxido de Carbono e anticonvulsivos tambm foram evidenciados (n= 2 11,11%, 0,02 e n= 1 5,26%, 0,01 casos:100.000 hab.) (Tabelas 14a e 14b). Assim como observado para a varivel cor, estas evidncias devem ser interpretadas de forma extremamente cuidadosa, entendendo que h um vis de diagnstico, no momento do preenchimento da Guia de Remoo do Cadver, por se tratar de um dos primeiros documentos extrados para o processo de investigao. Entretanto, consubstanciando os achados deste trabalho, relacionados com a deteco de lcool em nveis acima do permitido, com ocorrncia de trnsito
Tabela 14a: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e circunstncia no perodo de
2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
CIRCUNSTNCIA
Substncia
Toxicologia forense e sade pblica:Desenvolvimento e avaliao de um sistema de informaes como ferramenta para a vigilncia de agravos decorrentes da utilizao de substncias qumicas 2(0,32)
lcool Anestsicos Anticonvulsivos Antidepressivos Antiepilticos Antihistamnicos Antiparasitrios Antipsicticos Carbamatos Cocana CO Organofosforado TOTAL
Fonte: Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. (*) Devido ao fato de que algumas substncias so utilizadas para os mais diversos fins, ficou impossibilitada a categorizao das mesmas. Os valores em percentagem (%) apresentam a varivel independente circunstncia como referncia;
87
Tabela 14b: Distribuio dos casos positivos por categoria de substncias e circunstncia no perodo de 2000 a 2004 no
mbito do Estado do Rio de Janeiro.
INDETERM./ CIRCUNSTNCIA VIA PBLICA :100.000 hab. N casos (%) :100.000 hab. N casos (%) :100.000 hab. N casos (%) :100.000 hab. N casos (%)
NO INFORMADO OCORRNCIA DE TRNSITO QUEDA SUICDIO :100.000 hab. VIOLNCIA SEXUAL N casos (%) 1(0,20) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) 1(6,67) ND(0,00) ND(0,00) 2(0,32) :100.000 hab. 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,02 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02 0,00 0,06 206(40,39) 1(50,00) 13(68,42) 2(100,00) 1(50,00) 1(100,00) ND(0,00) 9(90,00) 17(36,96) 11(73,33) 11(61,11) 1(33,33) 273(43,40) 2,06 0,01 0,13 0,02 0,01 0,01 0,00 0,09 0,17 0,11 0,11 0,01 2,73 209(40,98) ND(0,00) 1(5,26) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) 210(33,39) 2,09 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,33 11(0,11) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) 1(50,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) 12(1,91) 2,16 7(1,37) 0,07 0,00 ND(0,00) 0,00 0,00 1(5,26) 0,01 0,00 ND(0,00) 0,00 0,01 ND(0,00) 0,00 0,00 ND(0,00) 0,00 0,00 1(100,00) 0,01 0,00 ND(0,00) 0,00 0,00 5(10,87) 0,05 0,00 1(6,67) 0,01 0,00 2(11,11) 0,02 0,00 ND(0,00) 0,00 0,12 17(2,70) 0,17
lcool Anestsicos Anticonvulsivos Antidepressivos Antiepilticos Antihistamnicos Antiparasitrios Antipsicticos Carbamatos Cocana CO Organofosforado TOTAL
4(0,78) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) ND(0,00) 2(11,11) ND(0,00) 6(0,95)
Fonte: Banco de Dados do Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ. (*) Devido ao fato de que algumas substncias so utilizadas para os mais diversos fins, ficou impossibilitada a categorizao das mesmas. Os valores em percentagem (%) apresentam a varivel independente circunstncia como referncia;
N casos (%)
Substncia
88
89
e PAF Projtil de Arma de Fogo, vrios autores relatam estas associaes. Nos EUA e Canad, em 1986 e 1987, cerca de 40% de todas mortes no trnsito foram relacionadas ao lcool. Outra investigao realizada no Leste Europeu, aponta que o consumo de lcool aumenta o risco de morte por causas violentas (NARANJO AND BREMNER, 1993; SKIBIN ET AL., 2005). Com base na literatura uma srie de estudos relacionam envenamento, suicdio, praguicidas e produtos de uso domstico. O fato que a utilizao inadequada (como raticida), indiscriminada e ilegal do aldicarb (s pode ser comercializado em rea rural) direciona e provavelmente explica o elevado nmero de ocorrncias positivas encontradas (SRIVASTAVA et al., 2005.;NELSON et al., 2001). O prximo passo consistiu na avaliao espacial da distribuio dos casos no Estado do Rio de Janeiro. A Figura 10 demonstra a prevalncia dos casos positivos para lcool por municpio. Quase a metade (n = 44 - 47,82%) dos municpios
apresentou pelo menos um caso positivo para cada 100.000 hab. Maric, Itabora, Saquarema, Rio Bonito, Araruama, Silva Jardim, Armao de Bzios, So Jos do Vale do Rio Preto, Terespolis, Sumidouro, Cordeiro e Trajano de Morais apresentaram os maiores coeficientes de prevalncia de exames toxicolgicos de alcoolemia positivos para o Estado (22 a 49 casos:100.000 hab.). Rio de Janeiro, So Pedro da Aldeia, Cabo Frio, Cachoeiras de Macacu, Engenheiro Paulo de Frontin, Paraba do Sul e Trs Rios, tambm se destacaram por apresentarem considervel grau de positividade (14 a 21 casos:100.000 hab.). Independentemente do fenmeno de distribuio dos casos detectados de alcoolemia para o Estado do Rio de Janeiro, o fato que no h estudos a respeito do geoprocessamento dessas informaes para a substncia em questo, apesar do elevado consumo. Talvez este fator, consorciado a aspectos scio-econmicos interToxicologia forense e sade pblica:Desenvolvimento e avaliao de um sistema de informaes como ferramenta para a vigilncia de agravos decorrentes da utilizao de substncias qumicas

2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) Marica Itabora Saquarema Rio Bonito Araruama Silva Jardim Armao de Bzios So Jos do Vale do Rio Preto Terespolis Sumidouro Cordeiro Trajano de morais Rio de Janeiro So Pedro da Aldeia Cabo Frio Cachoeiras de Macacu Engenheiro Paulo de Frontin Paraba do Sul Trs Rios Mag Nova Friburgo Bom Jardim So Sebastio do Alto Itaocara Valena Rio das Flores Sapucaia Parati Itagua Seropdica 26 25 17 30 29 13 28 31 35
90
32) 33) 34) 35) 36) 37)
Queimados] Petrpolis Carmo Santo Antnio de Pdua Niteri Iguaba Grande
34 24 33 27 10 8 9 16 6 2 1 4 3 36 15 5 14 7 21 23 11 22 12
18
19 32 20
Figura 10: Prevalncia dos casos positivos para lcool por municpio - perodo de
2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. A freqncia corresponde ao nmero de casos positivos:100.000 hab. (Fonte: Servio de Toxicologia/IMLAP/DPTC/PCERJ).
91
municipais (ex: ndice de Desenvolvimento Humano IDH, escolaridade, etc.). Contudo, tais inferncias devero ser objeto de futuras investigaes. Em relao aos praguicidas, vinte e quatro municpios 26,09% registraram pelo menos 1 caso :100. 000 hab. Destes, Rio de Janeiro e Niteri (19 a 191 casos:100.000 hab.) despontam como as principais unidades municipais afetadas. A Baixada Fluminense - Nova Iguau, Duque de Caxias, So Joo de Meriti, Mesquita, Nilpolis e Belford Roxo, tambm merece destaque em relao ao elevado nmero de registros (10 a 18 casos:100.000 hab.) (Figura 11). Tais achados foram discordantes em relao a um trabalho realizado para avaliar os nveis de contaminao ocupacional por praguicidas em reas rurais do Estado do Rio de Janeiro, que direciona para a Regio Serrana do Estado, como principal foco consumidor de tais substncias (PERES E MOREIRA, 2003). Contudo, entendendo que em relao aos praguicidas detectados, 97,13% aldicarb, que o mesmo largamente comercializado de forma inadequada e ilegal como chumbinho nas diversas reas do Estado e, que de fato h uma endmica infestao de ratos (apesar do princpio ativo em questo ser inseticida) nos grandes centros, bem como nos municcipios da Baixada Fluminense, podem explicar o quadro de distribuio observada. Atravs da anlise espacial da distribuio dos casos envolvendo
medicamentos no Estado do Rio de Janeiro, dezoito municpios 19,57% registraram pelo menos 1 caso:100.000 hab. Ficou evidenciado que os municpios de Angra dos Reis, Itagua, Rio das Flores, Terespolis e Cantagalo (3 a 5 casos:100.000 hab.), seguidos de Rio de Janeiro, Niteri, Saquarema, So Pedro da Aldeia, Nova Friburgo e Cachoeiras de Macacu (2 casos:100.000 hab.) (Figura 12).
92
1) 2) 3) 4) 5)
Rio de Janeiro Niteri Nova Iguau Duque de Caxias So Joo de Meriti, Mesquita, Nilpolis e Belford Roxo 6) So Gonalo 7) Mag 8) Terespolis 9) Rio das Flores 10) Nova Friburgo 11) Cabo Frio 12) Campos dos Goytacazes
12
9 8 3 5 1 2 4 7 6 10 11
Figura 11: Prevalncia dos casos positivos para praguicidas por municpio - perodo
de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. A freqncia corresponde ao nmero de casos positivos:100.000 hab. (Fonte: Servio de Toxicologia/IMLAP/DPTC/PCERJ).
93
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)
Angra dos Reis Itagua Rio das Flores Terespolis Cantagalo Rio de Janeiro Niteri Saquarema So Pedro da Aldeia Nova Friburgo Cachoeiras de Macacu
5 3 4 11 2 1 6 7 8 9 10
Figura 12: Prevalncia dos casos positivos para medicamentos por municpio -
perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. A freqncia corresponde ao nmero de casos positivos:100.000 hab. (Fonte: Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ).
94
Considerando os dados produzidos, h alguns indcios de que a distribuio da prevalncia dos casos envolvendo medicamentos apresente uma leve tendncia em direo da Regio Serrana, principalmente Terespolis e Cantagalo. Valores apontados, em 1998, pelo estudo realizado por Rozemberg e Mandson, com dados produzidos em regio rural do Esprito Santo, apontam para um consumo exacerbado de tranqilizantes fora dos limites das grandes cidades. Entretanto, esta tendncia contestada por um estudo iraniano mais recente, onde ficou constatada a maioria de casos urbanos (83%) relacionados a medicamentos (AFSHARI, MAJDZADEH AND BALALI-MOOD, 2004). Em relao distribuio espacial referentes aos exames toxicolgicos positivos para cafena, dez municpios (10,87%) apresentaram ao menos 1 caso:100.000 hab. Cidades como Sapucaia e Sumidouro, bem como Petrpolis, Seropdica e Rio Bonito, apresentaram os maiores coeficientes de prevalncia - 4 a 7 e 2 a 3 casos:100.000 hab., respectivamente (Figura 13). Embora no haja dados da literatura e apesar do uso extensivo, para finalidades diversas, estes resultados apontam para uma similaridade na distribuio aos medicamentos quando comparadas a drogas proscritas. Portanto,
provavelmente, eventuais fontes de contaminaes deste alcalide em casos positivos para cocana, embora uma realidade, acontece em menor monta. A Figura 14 apresenta a distribuio territorial em relao aos exames positivos para drogas proscritas. Apenas cinco municpios (5,44%) Vassouras (3 casos:100.000 hab.), bem como Rio de Janeiro, Niteri, Araruama e Nova Friburgo evidenciaram algum coeficiente de prevalncia (1 caso:100.000 hab.).
95
2) 3) 4) 5) 6)
Sapucaia Sumidouro Petrpolis Seropdica Rio Bonito
1 2 3 4 5
Figura 13: Prevalncia dos casos positivos para cafena por municpio - perodo de
2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. A freqncia corresponde ao nmero de casos positivos:100.000 hab. (Fonte: Servio de Toxicologia/IMLAP/DPTC/PCERJ).
96
1) 2) 3) 4) 5)
Vassouras Rio de Janeiro Niteri Araruama Nova Friburgo
5 1
4 2 3
Figura 14: Prevalncia dos casos positivos para drogas proscritas por municpio -
perodo de 2000 a 2004 no mbito do Estado do Rio de Janeiro. A freqncia corresponde ao nmero de casos positivos:100.000 hab. (Fonte: Servio de Toxicologia/IML-AP/DPTC/PCERJ).
97
V.3- Anlise do fenmeno de subnotificao
Aps a execuo de um diagnstico da trade espao-tempo-pessoa, no que se refere utilizao de substncias qumicas no Estado do Rio de Janeiro, o prximo passo foi comparar tais achados com os Sistemas de Informao diretamente (SIM) ou indiretamente (SINITOX) responsveis pelo real
dimensionamento do problema em questo.
A Tabela 15 apresenta em linhas
gerais, os resultados desta comparao referente aos dados coletados no ano de 2000. Em relao s informaes oriundas do IML-AP, ocorre uma elevada
prevalncia de anlises positivas para drogas de abuso (incluindo o lcool) n=496 (81,58%); 3,45 casos:100.000 hab. Os praguicidas respondem pelo segundo lugar em registros n = 55 (9,05%); 0,38 casos:100.000 hab. Em terceiro e quarto lugares, medicamentos e gases surgem com 38 (6,25%) e 18 (2,96%) registros (0,26 e 0,13 casos:100.000 hab.), respectivamente. Outras substncias surgem em ltimo lugar - n= 1(0,16%); 0,01 casos:100.000 hab. Os resultados obtidos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), diferentemente aos observados para o IMLAP, apontam os praguicidas como o principal grupo com 48 registros (51,61%); 0,33 casos:100.000 hab., seguidos dos medicamentos n= 33 (35,48%); 0,23 casos:100.000 hab. Os gases e drogas de abuso despontam em terceiro e quarto lugares - n = 8(8,60%); 0,06 casos:100.000 hab. e n =3(3,23%); 0,02 casos:100.000 hab., respectivamente. Novamente, o grupo outras substncias surgem em ltimo lugar - n= 1(1,08%); 0,01 casos:100.000 hab. O Sistema Nacional e Informaes Txico-Farmacolgicas segue um perfil semelhante aos praguicidas n=17 (60,71%); 0,12 casos : 100.000 hab. e medicamentos n=8 (28,57%); 0,06
98
Tabela 15: Comparao entre os registros obtidos dos diferentes Sistemas de
Informao no mbito do Estado do Rio de Janeiro - ano 2000.
Sistema de Informao Grupo de substncias
IML-AP :100.000 hab. N casos (%)
SIM :100.000 hab. N casos (%)
SINITOX :100.000 hab. 0,06 0,00 0,12 N casos (%) 8(28,57) 0(0,00) 17(60,71)
Medicamentos Drogas de abuso Praguicidas Gases Outras TOTAL
38(6,25) 496(81,58) 55(9,05)
0,26 3,45 0,38
33(35,48) 3(3,23) 48(51,61)
0,23 0,02 0,33
18(2,96) 1(0,16)
608(100%)
0,13 0,01
4,22
8(8,60) 1(1,08)
93(100,00)
0,06 0,01
0,65
0(0,00) 3(10,71)
28(100,00)
0,00 0,02
0,19
Os valores em percentagem (%) apresentam a varivel dependente grupo de substncias como referncia. Fontes:IML-AP/DPTC/SESP-RJ, SIM/DATASUS/MS e SINITOX/CICT/FIOCRUZ/MS.
99
:100.000 hab. quando comparados com o SIM. Outras substncias consiste o terceiro grupo de maior prevalncia, com 3 registros (10,71%); 0,02 casos:100.000 hab. importante ressaltar que no houve no perodo de estudo, nenhum caso para o grupo drogas de abuso. Tomando como referncia os registros oriundos do Banco de Dados Relacional desenvolvido no IML-AP, o estabelecimento da subnotificao para cada Sistema (SIM e SINITOX), em cada categoria ou grupo de substncias, constituiu uma necessidade para o real dimensionamento do problema. A Figura 15 representa tais achados. O grupo Drogas de abuso apresentou os maiores percentuais deste fenmeno para o SIM e o SINITOX (99,40 e 100,00%, respectivamente). A
categoria Gases surge em segundo plano com 55,56% para o SIM e 100,00% de subnotificao para o SINITOX. Em terceiro lugar, o grupo dos Medicamentos apresenta uma diminuio do nmero de registros positivos da ordem de 13,16% e 78,95% para o SIM e o SINITOX, respectivamente. Praguicidas aparece como a quarta categoria com 12,93% de no registros para o SIM e 69,09% para o SINITOX. O prximo passo consistiu na verificao de eventuais diferenas dos registros positivos nos trs Sistemas de Informao para as trs principais categorias de substncias medicamentos, drogas de abuso e praguicidas, devidamente estratificados por gnero, cor e faixa etria (Figuras 16 a 25). Medicamentos apresentaram perfis muito semelhantes para homens e mulheres nos trs Sistemas de Informao - 0,25, 0,22, 0,06 ( casos:100.000 hab. ( ) e 0,27, 0,24 e 0,05
), segundo as respectivas fontes do IML-AP, SIM e SINITOX.
100
100
SIM SINITOX
80
Subnotificao (%)
60
40
20
0
mentos gas de abuso Medica Dro idas Praguic Gases Outras
Figura 15: Subnotificao dos registros, entre os diferentes sistemas de informao
- perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro (Sistema de Informao de referncia: IML-AP).
101
Com exceo deste ltimo Sistema e diferentemente ao observado para as demais categorias de substncias, as mulheres apresentaram maiores prevalncias para as bases IML-AP e SIM (Figura 16). Em relao s drogas de abuso, a Figura 17 representa a mesma comparao inter-Sistemas em relao ao gnero. Mais uma vez, o sexo masculino foi obteve uma esmagadora maioria do registro de ocorrncias e o IML-AP se configurou como a fonte de informao responsvel pelo registro, em relao s demais. Foram 6,44 casos:100.000 hab. registrados no IML-AP contra 0,04 notificados pelo SIM e nenhum caso masculino registrado no SINITOX. Em relao s mulheres, 0,69 casos:100.000 hab. foram registrados em 2000 nas bases do IMLAP. Para este mesmo gnero no houveram notificaes nos Sistemas SIM e
SINITOX. Para praguicidas, ficou caracterizada uma leve semelhana em relao aos perfis de registro para homens e mulheres, com predominncia do primeiro gnero em relao ao segundo IML-AP e SIM. Foram devidamente registrados 0,52, 0,49, 0,10 (homens) e 0,25, 0,19 e 0,13 casos:100.000 hab. (mulheres), segundo as respectivas fontes do IML-AP, SIM e SINITOX. Para este ltimo, ficou evidenciada uma inverso com predominncia de ocorrncias do sexo feminino (Figura 18). Foram realizados os mesmos procedimentos anteriores no sentido de investigar o comportamento da varivel cor da pele em relao s duas bases de dados disponveis (IML-AP e SIM), pois o SINITOX no permite a estratificao desta varivel. No ano de 2000, para as trs categorias de substncias medicamentos, drogas de abuso e praguicidas, os achados do IML-AP apontam para uma predominncia da cor branca, seguida de negros e pardos. Este perfil foi modificado quando foi tomada como referncia a base de dados do SIM, com
102
0,30 IML-AP SIM SINITOX
0,25
N de casos : 100.000 hab.
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00 Homens Mulheres
Gnero
Figura 16: Comparao dos registros positivos para medicamentos por gnero,
entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
103
7 IML-AP SIM SINITOX
0 Homem Mulher
Gnero
Figura 17: Comparao dos registros positivos para drogas de abuso por gnero,
104
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0 Homens Mulheres
Gnero
Figura 18: Comparao dos registros positivos para praguicidas por gnero, entre
os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
105
prevalncia da cor negra, seguida de branca e parda para medicamentos e praguicidas. Para drogas de abuso, foi constatada uma predominncia da cor negra, seguida da parda (Figuras 19 a 21). Atravs da avaliao dos dados obtidos, tambm foi possvel avaliar, eventuais diferenas nos Sistemas de Informaes entre faixas etrias, para as diversas classes de substncias. A Figura 22 representa estes achados para o grupo Medicamentos. Para a faixa etria entre 0 e 9 anos foi possvel observar uma marcada ausncia ou um decrscimo (1 a 4 anos) dos registros do IML-AP em relao s demais fontes. No houve registros entre 5 e 9 anos. Entretanto, de 10 a 49 anos, este Instituto foi responsvel pelo maior nmero de ocorrncias (1,41 casos:100.000 hab.). Em relao mesma faixa etria, em segundo plano, o SIM surge com 0,75 casos:100.000 hab. De 50 a 69 anos foi notada uma leve tendncia de aumento das ocorrncias do SIM em relao ao IML-AP (0,43 contra 0,34 casos:100.000 hab., respectivamente). A partir dos 70 anos, o SIM parece exercer um importante papel na caracterizao dos agravos causados por medicamentos. Para esta ltima faixa etria, no houve registros do IML-AP e SINITOX. De uma forma geral, o SINITOX foi o sistema que menor contribuiu para o registro dos casos em quase toda a faixa etria do estudo. Em relao s drogas de abuso o IML-AP mais uma vez obteve uma esmagadora maioria do registro de ocorrncias, em relao aos demais Sistemas. Contudo, para crianas de 0 a 9 anos, no foram observados registros em nenhuma das trs fontes. De fato, apenas na faixa etria de 20 a 29 anos, houve registro do SIM, mas este parece ser insignificante se comparado ao IML-AP (0,12 contra 3,29 casos:100.000 hab., respectivamente) (Figura 23).
106
0,8 IML-AP SIM
0,6
0,4
0,2
0,0 Branca Negra Parda
Cor
Figura 19: Comparao dos registros positivos para medicamentos pela cor, entre
os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
107
10 IML-AP SIM
0 Branca Negra Parda
Cor
Figura 20: Comparao dos registros positivos para drogas de abuso pela cor,
108
3,0 IML-AP SIM
2,5
1,0
0,5
0,0 Branca Negra Parda
Cor
Figura 21: Comparao dos registros positivos para praguicidas pela cor, entre os
diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
109
3,0
1,5
1,0
0,5
0,0 <1 1a4 5a9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 <
Faixa etria
Figura 22: Comparao dos registros positivos para medicamentos por faixa etria,
110
3,0
N casos :100.000 hab.
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 <1 1a4 5a9 80 <
Faixa etria (anos)

Figura 23: Comparao dos registros positivos para drogas de abuso por faixa
etria, entre os diferentes sistemas de informao - perodo de 2000 no mbito do Estado do Rio de Janeiro.
111
Dando continuidade ao estudo comparativo das diferentes fontes de informao, por faixa etria, a Figura 24 representa os resultados para o grupo praguicidas. importante notar que de 0 a 9 anos no houveram ocorrncias do IML-AP, restando ao SIM e ao SINITOX o devido registro das mesmas (0,10 e 0,20 casos:100.000 hab., respectivamente), somente na faixa etria compreendida entre 1 e 4 anos. Para recm-natos (<1 ano) e em crianas de 5 a 9 anos no foram efetuados registros em nenhum dos Sistemas pesquisados. Para as faixas etrias
compreendidas entre 10 e 49 anos, bem como 70 a >80 anos, o SIM apresentou melhores resultados se comparados s demais fontes. Entretanto, este
comportamento se inverteu no intervalo compreendido ente 50 e 69 anos, onde o IML-AP foi o responsvel pelo maior nmero de ocorrncias em relao ao SIM e ao SINITOX. De fato, este ltimo se configurou de maneira geral como o Sistema que menor contribuiu para o nmero de registros para este grupo de substncias. Consubstanciando estes resultados, uma srie de publicaes americanas relatam elevados percentuais de subnotificao de seus Centros de Informao Toxicolgica em relao s bases estatsticas de mortalidade envolvendo substncias qumicas e ressaltam a importncia de outras fontes de informao (Linakis and Frederick, 1993; Blanc, Kearney and Olson, 1995; Hoppe-Roberts, Lloyd and Chyka, 2000). Outro estudo realizado na frica do Sul aponta a categoria de praguicidas como a responsvel pelos maiores ndices de subnotificao nos pases em desenvolvimento (London and Bailie, 2001). Uma gama de fatores estruturais e metodolgicos podem explicar este quadro. Sob o ponto de vista estrutural, a falta de hospitais, centros e postos de sade, bem como o no funcionamento dos mesmos, podem dificultar o prontoatendimento dos casos de intoxicao.
112
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0 <1 1a4 5a9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 <
Faixa etria (anos)
Figura 24: Comparao dos registros positivos para praguicidas por faixa etria,
113
Metodologicamente, a confirmao das intoxicaes crnicas ou de menor monta pode ser extremamente dificultada se no fizer parte de um programa mais completo de vigilncia toxicolgica. A ausncia de procedimentos analticos mais sensveis e especficos para as respectivas fases de triagem e confirmao, como anlises cromatogrficas gasosas e lquidas acopladas a detectores especficos (no to onerosas como se pensa, principalmente na economia em relao a mudana de tecnologia de extrao dos analitos liquido-lquido X fase slida), podem ainda estar contribuindo para o agravamento do fenmeno observado, principalmente para o SIM, pois a no deteco constitui a causa mortis indeterminada. Fatores associados ao prprio processo de intoxicao podem levar a estimativas equivocadas. Excluindo as intoxicaes agudas, nas quais a
sintomatologia mais claramente definida, as crnicas apresentam sintomatologia menos exuberante e mais difusa, como dor de cabea vertigens, diarria e etc., que podem ser facilmente confundidas com outras patologias comuns, como viroses, toxinfecoes alimentares, infeces bacterianas, parasitoses, etc. Outro problema detectado trata processo de notificao ao SINITOX, que se d no momento em que so solicitadas informaes clnico-toxicolgicas por parte das emergncias. Ocorre que, de uma maneira geral e excluindo grupos populacionais especiais (ex.: crianas), a sintomatologia e o tratamento das intoxicaes agudas provocadas pelos principais agentes listados nesta Tese (lcool, drogas proscritas e carbamatos), so montonos. Como conseqncia, as emergncias rapidamente se familiarizam com essa situao e no recorrem mais ao sistema de informao. Como exemplo, Falconiere e colaboradores (2002)
descrevem um trabalho realizado no Hospital Ado Pereira Nunes, localizado no municpio de Duque de Caxias-RJ, onde foram analisados todos os pronturios de
114
34 meses de internaes na CTI peditrica, entre os anos de 1999 e 2002. No estudo ficou demonstrado que 2,14% das internaes do perodo foram em conseqncia de intoxicaes provocadas por agentes anticolinestersicos; contudo, estes casos no foram notificados. Somados, esses fatores e possivelmente outros no listados, monta-se um sistema de componentes no qual as intoxicaes humanas se apresentam como um problema menor ou que no existe.
V.4- Efeito da sazonalidade
Devido a presena de discrepncias observadas em relao varivel sexo e cor de pele, nos dois perodos de estudo 2000 a 2004: perfil populacional X 2000: subnotificao, foi pesquisada a possibilidade de haver um eventual fenmeno de sazonalidade que poderia estar interferindo e/ou alterando o perfil de prevalncia para cada categoria de substncias. Para tal, foram eleitas as duas substncias que mais se destacaram e, a cada ms de 2000 e 2003, o nmero de laudos positivos foram monitorados. As Figuras 25 e 26 representam tais achados para lcool e carbamatos, respectivamente. Em relao ao lcool, de janeiro a maro (vero), o nmero de casos positivos registrados parece demonstrar valores superiores em 2003 quando comparados a 2000. Entretanto, a partir de abril (outono, inverno e primavera) e, respeitadas as devidas propores, uma similaridade no perfil pode ser evidenciada para o restante do ano e confirmada atravs da aplicao do teste-t paramtrico que comparou o nmero de registros de cada ms, tomando como referncia os anos supracitados (p = 0,21). Em relao aos carbamatos, a
115
80
T value: 1,3348385078 Degrees of Freedom: 11 P value: 0,2088988363
2000 2003
70
60
N de casos
50
40
30
20
10 Fevereiro Julho Outubro Maro Janeiro Agosto Maio Junho Novembro Dezembro Setembro Abril
Meses
Figura 25: Efeito da sazonalidade sobre a distribuio dos casos positivos de lcool
entre os anos de 2000 e 2003 (
116
16 14 12 10 8 6 4 2 0 Fevereiro Julho Outubro Maro Janeiro Agosto Maio Junho Novembro Dezembro Setembro Abril 2000 2003
T value: 5,3341992567 P value: 0,0000235459 Degrees of Freedom: 22
N de casos
Meses
Figura 26:
Efeito da sazonalidade sobre a distribuio dos casos positivos de
aldicarb entre os anos de 2000 e 2003.
117
sazonalidade pode ser observada atravs e confirmada, principalmente a partir de agosto (inverno e primavera) e confirmada atravs do mesmo teste t paramtrico (p = 0,00). Infelizmente, ao que se refere s substncias testadas, no h informaes na literatura. Alguns poucos estudos no Oriente Mdio (Iran e Turquia) apontam efeitos de sazonalidades para medicamentos que constitui o principal agente utilizado (TUFEKCI, CURGUNLU AND SIRIN, 2004; AFSHARI, MAJDZADEH AND BALALI-MOOD 2004). no
Sergio Rabello Alves V.5 - CONSIDERAES FINAIS E PERSPECTIVAS
118
A magnitude do problema do uso indevido de substncias qumicas, verificada nas ltimas dcadas, ganhou propores to graves que hoje um desafio da sade pblica no pas. Alm disso, este contexto tambm refletido nos demais segmentos da sociedade por sua relao comprovada com os agravos sociais, tais como: acidentes de trnsito e de trabalho, violncia domiciliar e crescimento da criminalidade. Atravs dos achados desta Tese, foi possvel constatar que a populao fluminense est altamente vulnervel a utilizao de substncias qumicas. O desenvolvimento de estratgias para reduo destes elevados coeficientes uma tarefa importante. As elevadas prevalncias observadas, sobretudo para a questo do lcool e carbamatos, bem como a anlise das causas da subnotificao dos casos de intoxicao, revela um quadro muito mais complexo do que uma simples questo de consumo exacerbado, utilizao inadequada, bem como a simples omisso de registro. Trata-se de uma situao em que, mesmo que exista a iniciativa voluntariosa da notificao, no h suporte para a materializao dessa vontade. Em curto prazo, a acelerao dos programas de interiorizao da medicina familiar poderia, alm de registrar enventuais sintomas das intoxicaes, promover o registro desses episdios. Caracterizando o fenmeno endmico, certamente os gestores pblicos seriam forados a rever suas polticas de sade. Em mdio prazo, as aes deveriam se concentrar na qualificao estrutural e tcnica em todos os envolvidos na prestao de servios pblicos aos intoxicados (Laboratrio Central Noel Nutels, Instituto Mdico Legal, Instituto de Criminalstica
119
Carlos
boli,
hospitais,
etc.),
basicamente
concentrando
esforos
no
reconhecimento, deteco e conscientizao da importncia da notificao destes destes agravos. No caso especfico dos hospitais, deveria ocorrer a transferncia de tecnologia, nem sempre onerosa como se imagina, aos laboratrios de patologia clnica destas unidades de sade responsveis pelo atendimento. Dessa forma, seria dado o suporte ao corpo mdico para o fechamento do diagnstico, imprescindvel para a notificao, e conseqentemente, para o aperfeioamento do Sistema de Informao Toxicolgica. Em longo prazo, uma reestruturao do Sistema de Sade seria necessria, principalmente para otimizao do processo de notificao. Em carter de urgncia o Estado tem de fortalecer, toda a cadeia responsvel pelo diagnstico e registro de tais ocorrncias nas diversas esferas do governo (Sade e Segurana Pblica). Considerando a evoluo do Sistema de Informaes desenvolvido no Laboratrio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/PCERJ em colaborao com a FIOCRUZ, ser necessrio padronizar nomenclaturas, classificaes, resultados analticos, alm de sensibilizar, principalmente a parte inicial da cadeia de custdia (principalmente a correta coleta do material e remessa do mesmo com a devida documentao preenchida) quanto aos procedimentos que visem o devido aperfeioamento desta importante fonte de informao. recomendado que as pesquisas futuras sejam conduzidas com um desenho epidemiolgico mais analtico, e portanto, menos descritivo. Outra sugesto aponta para a confeco de sries temporais por categoria de substncias que visam estimar os futuros agravos em tela. Do contrrio, ser impossvel, no futuro, avaliar
120
as tendncias do Estado do Rio de Janeiro, como exemplo brasileiro, bem como a posio relativa do pas no cenrio internacional.
121
CAPTULO VI CONCLUSES
122
O desenvolvimento do Banco de Dados Relacional permitiu uma significativa agilidade no levantamento, processamento e na transferncia das
informaes referentes os casos de intoxicao que deram entrada no Servio de Toxicologia do IML-AP/DPTC/PCERJ.
Mais de um tero dos casos concludos considerados positivos. As substncias que mais se destacaram foram: lcool e carbamatos com predominncia do sexo masculino. A distribuio pela faixa etria apontou uma homogeneidade a partir dos 20 anos de idade. Em relao ao lcool, os municpios mais afetados foram Marica, Itabora, Saquarema, Rio Bonito, Araruama,Silva Jardim, Armao de Bzios, So Jos do Vale do Rio Preto, Terespolis, Sumidouro, Cordeiro e Trajano de Morais. Rio de Janeiro,
Niteri, Nova Iguau, Duque de Caxias, So Joo de Meriti, Mesquita, Nilpolis e Belford Roxo respondem pelos maiores prevalncias relacionadas a praguicidas. Maiores ocorrncias para Medicamentos, foram localizadas em Angra dos Reis; Itagua, Rio das Flores, Terespolis e Cantagalo.
Drogas de abuso apresentaram os maiores ndices de subnotificao em relao ao SIM e SINITOX. Praguicidas foi a categoria de substncias que apresentaram o menor grau de no registros;
Em relao ao lcool, de janeiro a maro (vero), o nmero de casos positivos registrados parece demonstrar valores superiores em 2003 quando comparados a 2000. Entretanto, a partir de abril (outono, inverno e
primavera) e, respeitadas as devidas propores, uma similaridade no perfil pode ser evidenciada para o restante do ano e confirmada. Em relao aos carbamatos, a sazonalidade pode ser observada atravs e confirmada, principalmente a partir de agosto (inverno e primavera).
123
CAPTULO VII - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
124
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FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA CENTRO DE ESTUDOS DA SADE DO TRABALHADOR E ECOLOGIA HUMANA

Sergio Rabello Alves

Rio de Janeiro 2005

Sergio Rabello Alves

SERGIO RABELLO ALVES Doutorando

JOSINO COSTA MOREIRA Orientador

JEFFERSON JOS OLIVEIRA-SILVA Co-orientador

Tese aprovada em ......../......../2005 Pela seguinte banca examinadora:

Sergio Rabello Alves

Alves, Sergio Rabello

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves RESUMO

Sergio Rabello Alves ABSTRACT

Sergio Rabello Alves LISTA DE ABREVIATURAS

Sergio Rabello Alves

I.1.3.1- Atribuies e espectro de atuao I.1.3.2- A dinmica da Investigao

Os entraves tcnicos e eventuais erros referentes a utilizao de 18 substncias qumicas

INTOXICAO, SEGURANA QUMICA X SISTEMAS DE 22 NOTIFICAO

O Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas - 32 SINITOX

Coleta e Divulgao das Informaes O fenmeno da subnotificao

CAPTULO II: JUSTIFICATIVA CAPTULO III: OBJETIVOS III.1Objetivos especficos

Determinao de Monxido de Carbono (CO) em amostras de 52 sangue

52 53 55 63 64 70 97 114 118 121 123

CAPTULO VI: CONCLUSES CAPTULO VII- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Sergio Rabello Alves LISTA DE TABELAS

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves LISTA DE FIGURAS

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

I.1.1- Aspectos conceituais e histricos

Sergio Rabello Alves

I.1.2- A toxicologia moderna

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

I.1.3- A toxicologia forense

I.1.3.1- Atribuies e espectro de atuao

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

I.1.3.2- A dinmica da Investigao

Sergio Rabello Alves

I.1.3.3- O Laudo toxicolgico: ferramenta de informao individual e coletiva.

Sergio Rabello Alves

I.2- TOXICOEPIDEMIOLOGIA E TOXICOVIGILNCIA

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

7000 6000 5000

4000 3000 2000 1000 0

Sergio Rabello Alves

I.2.1- Substncias Qumicas X Sade: Relao custo/benefcio

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

Nmero de pacientes Durao Populao

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

Sergio Rabello Alves

I.2.4- Os entraves tcnicos e eventuais erros referentes utilizao de substncias qumicas

Sergio Rabello Alves

I.2.5- O contexto brasileiro