Produo, v. 20, n. 1, jan./mar. 2010, p. 77-91 doi: 10.

1590/S0103-65132010005000004

Metodologia integrada para mapeamento de falhas: uma proposta de utilizao conjunta do mapeamento de processos com as tcnicas FTA, FMEA e a anlise crtica de especialistas
Ualison Rebula de Oliveiraa,*, Emerson Jos de Paivab, Dagoberto Alves de Almeidac
a, b

*ualison.oliveira@gmail.com, UNESP, Brasil emersonjpaiva@gmail.com, UNIFEI, Brasil c dagoberto@unifei.edu.br, UNIFEI, Brasil

Resumo
As falhas representam no conformidades nas atividades produtivas, de tal modo que pesquisas para seu controle e preveno so, no mnimo, desejveis. Na literatura sobre o assunto, observa-se uma gama variada de tcnicas, porm, quase sempre, usadas isoladamente e, em poucos casos, no setor de servios. Observando essa lacuna, prope-se uma metodologia de Mapeamento de Falhas que integra diferentes abordagens que se complementam, aproveitando-se o potencial e o benefcio de cada tcnica para anlise e controle de falhas. Para a consecuo dessa proposta, efetuouse uma pesquisa bibliogrfica para conceituao e entendimento das tcnicas utilizadas, um estudo e anlise de integrao dessas tcnicas e, por fim, um exemplo real de aplicao em processo notarial de servio, tema este ainda no explorado na literatura pertinente e, portanto, bastante auspicioso. Como resultado, observa-se uma ferramenta que permite uma visualizao completa e objetiva das atividades desencadeadas pelos processos, seus pontos crticos e suas potenciais falhas, podendo ser aplicada com propriedade em empresas de prestao de servios.

Palavras-chave
Mapeamento de falhas. Servios judiciais. FTA. FMEA.

1. Introduo
Segundo Fagundes e Almeida (2004), a necessidade cada vez maior de melhorar a confiabilidade tem popularizado vrios mtodos e tcnicas para a minimizao/eliminao de falhas. Estes mtodos e tcnicas tm como objetivo melhorar a confiabilidade de produtos ou processos, ou seja, aumentar a probabilidade de um item desempenhar sua funo sem falhas. Desses mtodos e tcnicas, Jung et al. (2005) afirmam que a rvore de Anlise de Falhas, tambm conhecida como FTA (Fault Tree Analysis), a mais comumente utilizada. Araujo et al. (2001) ampliam o rol de tcnicas adicionando a Anlise dos Modos e Efeitos de Falhas, tambm conhecida como FMEA (Failure Mode and Effects Analysis). Esta ampla utilizao, segundo Araujo et al. (2001), se deve, provavelmente, ao fato destas tcnicas serem as nicas citadas textualmente na norma ISO 9004, subitem 8.4. Teng et al. (2006) tambm ressaltam que a utilizao da FMEA requisito obrigatrio da norma QS 9000 (uma verso automotiva da norma ISO 9000), sendo este um dos motivos de sua ampla utilizao. Vale mencionar tambm a ISO/TS 16949, norma automotiva elaborada conjuntamente pelos membros do IATF (International Automotive Task Force), grupo composto por General Motors, Ford, Daimler Chrysler, BMW, PSA Citroen, Volkswagen, Renault e Fiat. Aliado a essas duas tcnicas, julga-se que a compreenso do processo tambm deva ser enfatizada, pois, conforme Pinho et al. (2006), a viso do processo permite uma melhor identificao das falhas, uma vez que o entendimento do desencadeamento das atividades do processo d empresa uma compreenso mais clara das tarefas executadas no negcio. Para tanto, recomenda-se a utilizao de tcnicas de mapeamento de processos (HUNT, 1996).
*UNESP, Guaratinguet, SP, Brasil Recebido 31/01/2007; Aceito 28/06/2009

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Este artigo prope uma quarta e ltima tcnica a ser aglutinada anlise de falhas: a Anlise de Processos Crticos por Especialistas, que doravante ser designada pela sigla APCE. A APCE segmenta os diversos processos mapeados em crticos e no crticos, em que especialistas que participam do negcio mapeado opinam quais processos devem ser expandidos em uma FTA com seu consequente desdobramento em uma FMEA. Em termos metodolgicos a APCE no algo novo, apenas foca a preocupao do analista na definio dos aspectos crticos. Ainda, a APCE considera mtodos consagrados tais como o Delphi e o Jri de Especialistas para conduo da discusso coletiva dos processos em anlise, sendo que o estudo da criticidade dos processos, orientado inicialmente pelos especialistas, continua na sequncia com o auxlio conceitual da FTA e da FMEA. Diante do exposto, este artigo possui como objetivo principal a proposio de um mtodo integrativo para a minimizao/eliminao de falhas. Tal propsito ser conduzido mediante uma reviso bibliogrfica das vrias tcnicas de mapeamento de processos e de mapeamento de falhas, as quais sero apresentadas sob um vis sistmico. O mtodo integrativo ser aplicado em um caso prtico de um ambiente de servio ainda no explorado na literatura de gesto de operaes, os processos de natureza jurdica, especificamente, cartoriais. Fato que os conhecimentos aqui abordados so amplamente pragmticos e altamente difundidos pela comunidade do setor industrial. Entretanto, fora desse ambiente, no qual a gesto de operaes pode tambm estar presente, observa-se certa dificuldade de aplicao das tcnicas aqui descritas, ainda mais quando usadas conjuntamente. Dvidas por onde se inicia e aonde se termina um mapeamento de falhas uma realidade para vrias classes profissionais, como por exemplo, funcionrios de servios cartoriais. A falta de experincia em aplicar estas ferramentas e, consequentemente, a no compreenso de como e quando utiliz-las, especificamente de uma significativa parcela de potenciais usurios do setor de servios, motivaram a consecuo da presente pesquisa. Alm disso, pouco se l ou se ensina sobre uma metodologia integrada para mapeamento de falhas em empresas de prestao de servios (RATH, 2008). Dessa forma, justifica-se a proposio de um mtodo que trar facilidade e agilidade para seus usurios, propiciando uma ferramenta de simples aplicao, principalmente para os profissionais do setor de servios. Para a realizao desse trabalho, a seo 2 aborda o referencial terico utilizado; a seo 3

analisa e discute a integrao das tcnicas descritas na seo anterior, propondo um mtodo integrativo; a seo 4 aplica a metodologia proposta em um caso prtico e real; a seo 5 relata as aes decorrentes da pesquisa e, por fim, a seo 6 conclui o presente estudo.

2. Referencial terico
Esta seo trata do referencial terico nos temas associados presente pesquisa. Assim, so apresentadas as vrias definies e discriminao dos tipos de falhas e sua segmentao. Em seguida, so descritas a definio e a tipologia do mapeamento de processos, seguidas da anlise dos processos crticos por especialistas. Esta seo trata, tambm, do levantamento de falhas por meio da rvore de Anlise de Falhas e da Anlise dos Modos e Efeitos de Falhas, encerrando-se com um levantamento dos vrios modelos integrativos disponveis na literatura.

2.1. Definio, discriminao de tipos e

segmentao de falhas

Conforme Blache e Shrivastava (1994) salientam, as falhas so eventos que determinam a inadequao de um recurso para o uso. Rausand e Oien (1996) definem falha como sendo o fim da habilidade de um item executar uma funo exigida. Almeida et al. (2006) definem falha como sendo um evento indesejado e responsvel por erros e mau funcionamento do processo produtivo. Segundo Slack et al. (2002), embora nenhuma operao produtiva seja indiferente s falhas, em algumas crucial que os produtos e servios no falhem, culminando em prejuzos que podem alcanar grandes propores avies em vo, fornecimento de eletricidade a hospitais e funcionamento dos freios de um automvel, por exemplo. Em outras elas so incidentais e podem no representar grande impacto ao processo, podendo, inclusive, ser negligenciadas, tais como a falha da luz interna de iluminao do porta-luvas de um automvel. Ainda, atividades de servios, tais como processos administrativos, judiciais ou extrajudiciais como o objeto de estudo do presente trabalho esto sujeitos a falhas de projeto e conduo das etapas requeridas com a possibilidade de incorrees que penalizam o exerccio pleno do propsito do processo. Este trabalho contribui por aplicar em servios, especificamente na rea jurdica, conceitos de gesto de falhas j consolidados em numerosas aplicaes das mais variadas reas de atividade (aeronutica, automobilstica, energia, etc.).

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Assim, as organizaes precisam discriminar as diferentes falhas e prestar ateno especial quelas que so inerentemente crticas ou que possam repercutir negativamente na produo ou servio. Nesse contexto, Blache e Shrivastava (1994) discriminam os diferentes tipos de falhas em Intermitente e Estendida, Completas e Parciais e, em ltima instncia, Graduais ou Sbitas, resultando em falhas de degradao, ou falhas catastrficas. Alm dessa caracterizao, Rausand e Oien (1996) segmentam as falhas como decorrentes de desgaste, mau uso ou inerentes fragilidade de materiais ou projeto construtivo.

de suas entradas, sadas, restries e interaes, empregando a famlia IDEF (MAYER et al., 1992; GROVER; KETTINGER, 1995; CHEUNG; BAL 1998; TSENG et al., 1999), com suas variaes e particularidades; d) Diagrama sistemtico do Unified Modeling Language (UML), criado para desenvolvimento de sistemas de software e adaptado para se modelar sistemas diversos que no os de software (WILCOX; GURAU, 2003); e) Service Blueprint, uma tcnica desenvolvida para o mapeamento dos processos de servios, diferenciando-se dos fluxogramas por considerar o aspecto da interao com o cliente, representando todas as transaes que constituem o processo de entrega do servio, inclusive aquelas atividades de retaguarda (FITZSIMMONS; FITZSIMMONS, 2000; FLIEB; KLEINALTENKAMP, 2002); e f) Mapa do servio, uma tcnica para o mapeamento dos servios derivada do Service Blueprint que envolve a gesto do servio como um todo e no somente o processo de entrega do servio. Trata-se de uma tcnica gerencial para representar, cronologicamente, as tarefas e atividades realizadas pelo cliente, pelo pessoal de linha de frente e pelo pessoal de suporte no desempenho de um servio (KINGMAN-BRUNDAGE, 1995).

2.2. Mapeamento de processos: sua definio

e tipologia

Cheung e Bal (1998) definem mapeamento de processos como a tcnica de se colocar em um diagrama o processo de um setor, departamento ou organizao, para orientao em suas fases de avaliao, projeto e desenvolvimento. Segundo Mello e Salgado (2005), para se gerenciar um processo necessrio, primeiramente, visualiz-lo. Assim, o mapeamento realizado para representar as diversas tarefas necessrias e a sequncia que elas ocorrem para a realizao e entrega de um produto ou servio. Dessa forma, segundo Tseng et al. (1999), o mapeamento de processos deve ser apresentado sob a forma de uma linguagem grfica que permita: expor os detalhes do processo de modo gradual e controlado; descrever o processo com preciso; focar a ateno nas interfaces do mapa do processo; e fornecer uma anlise de processos consistente com o vocabulrio do projeto. Quanto s tcnicas de mapeamento, a literatura sobre o assunto apresenta inmeros tipos com diferentes enfoques. Assim, torna-se imprescindvel selecionar a tcnica adequada para cada situao em que se necessita empregar o mapeamento de processos. Conforme Leal et al. (2003), Leal (2003) e Mello e Salgado (2005), as principais tcnicas de mapeamento de processos so:
a) Fluxograma de processo, utilizado para se registrar um processo de maneira compacta, por meio de alguns smbolos padronizados (BARNES, 2004); b) Mapofluxograma, utilizado para representar o processo em uma planta de edifcio ou na prpria rea em que a atividade se desenvolve (BARNES, 2004); c) Integrated

As seis tcnicas apresentadas acima se prestam ao mapeamento de processos de servios. Para o caso em pauta, servios cartoriais, a justificativa da tcnica utilizada ser aventada na seo 4 (aplicao do modelo integrativo de processos e falhas em um caso prtico).

2.3. Anlise dos processos crticos por

especialistas

Computer Aided Manufacturing Definition (IDEF), que permite uma anlise

completa e complexa dos processos por meio

A Anlise dos Processos Crticos por Especialistas (APCE) objetiva identificar no mapa de processo as etapas essenciais do negcio em anlise, bem como destacar os aspectos crticos potencializadores de falhas. Trata-se de uma forma de segmentar o processo em anlise em duas categorias: os elementos, etapas e atividades crticas das no crticas. As atividades crticas so aqueles que implicam na ocorrncia da falha, culminando no no cumprimento do propsito do sistema, comprometendo os resultados organizacionais. J as no crticas so aquelas que prejudicaro alguma etapa do processo, no comprometendo, porm, a concretizao das metas do sistema. Obviamente, a classificao entre crtico e no crtico sempre comparativa e sujeita a polmicas e controvrsias, da a importncia da anlise ser feita por mais de uma pessoa.

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Para conduo da APCE, sugere-se a utilizao de qualquer mtodo de pesquisa qualitativa, obviamente guardadas suas especificidades, podendo-se citar o mtodo Delphi (GREEN et al., 2007), o qual, segundo Okoli e Pawlowski (2004), reconhecido como um dos melhores instrumentos de previso qualitativa, sendo indicado, principalmente, quando no existam dados histricos a respeito do problema que se investiga ou, em outros termos, quando faltam dados quantitativos referentes a ele. O princpio do mtodo Delphi intuitivo e interativo. Sua realizao implica a constituio de um grupo de especialistas em determinada rea do conhecimento, que respondem a uma srie de questes. Os resultados dessa primeira fase so analisados. A sntese dos resultados comunicada aos membros do grupo que, aps tomarem conhecimento, respondem novamente (MACCARTHY; ATTHIRAWONG, 2003). De uma perspectiva mais ampla, painis de especialistas (GOHO et al., 2003; VERGARA, 2006) permitem pela sua interao a troca de experincias e impresses, que muito contribuem para evitar uma postura idiossincrtica acerca do processo em estudo. Inaki et al. (2006) corroboram as contribuies de Maccarthy e Atthirawong (2003) ao defenderem que esse tipo de atividade deve ser efetuado por pessoas com amplos conhecimentos do negcio (especialistas) que estejam envolvidas no processo, permitindo, assim, uma anlise e discusso de cada etapa gradual e individualmente. Dessa forma, por meio da aplicao de um mtodo de conduo coletiva de discusses e emisso de pareceres, anlises de criticidade dos processos e atividades podem ser formuladas por especialistas do negcio mapeado. Os especialistas opinam sobre quais processos devem ser expandidos em uma FTA, dando prosseguimento ao mapeamento integrado de falhas. A APCE considera duas etapas distintas: a anlise entre processos e a anlise intra-processo realizada sobre aquele anteriormente selecionado. Assim, tem-se uma anlise macro e uma anlise mais detalhada, ambas realizadas pelos especialistas. Especificamente, a anlise intra-processo considera trs atividades sequenciais: (1) a identificao das etapas, fatores e recursos pertinentes; (2) a ordenao dos elementos em anlise, de acordo com sua criticidade (priorizao) e; (3) a segmentao em categorias similares de importncia (crticos) e segregao dos fatores considerados de menor importncia (no crticos). A Figura 1 ilustra o mtodo da APCE.

Figura 1. O mtodo APCE.

A APCE poupar tempo e economizar recursos em desdobramentos desnecessrios de processos no crticos em FTA e FMEA, uma vez que somente os processos crticos que comprometem o funcionamento do sistema tero seus mapeamentos de falhas concludos. No entanto, vale ressaltar que no se defende a tese de que somente os processos crticos devam ser mapeados, mas sim de se priorizar os esforos em prol dos processos que mais impactam o negcio em estudo, orientando a anlise de falhas por ordem de gravidade e urgncia, dando sequncia ao levantamento de falhas por meio de suas relaes de causa e efeito.

2.4. Levantamento de falhas por meio da

rvore de anlise de falhas

A anlise da rvore de falhas, do original em ingls Fault Tree Analysis (FTA), uma representao grfica padronizada capaz de fornecer bases objetivas para anlise de modos comuns de falhas. O mtodo inicia com uma falha particular do sistema, tambm denominada de efeito ou evento de topo, desdobrando-a em uma rvore lgica at as falhas bsicas, tambm denominadas de causas ou eventos primrios (VOLLERTT JUNIOR, 1996; LIN e WANG, 1997; LONG et al., 2000). Quanto sua forma grfica, conforme se observa na literatura, os smbolos mais utilizados para a construo da FTA so o retngulo, o crculo e os operadores lgicos ou e e. O retngulo denota um evento de falha que o resultado de uma combinao lgica de eventos de falha. O crculo denota um evento de falha bsico ou a falha de um componente elementar. A Porta lgica E implica que o evento de sada s ocorre se todos os de entrada ocorrerem. A Porta lgica OU denota que evento de sada s ocorre se pelo menos um dos de entrada ocorrer. A Figura 2 exemplifica os operadores lgicos mais comuns de uma FTA.

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Figura 2. Exemplo de FTA.

Quanto obteno da probabilidade de ocorrncia do evento de topo, Yugi et al. (2006) propem uma metodologia embasada em trs algoritmos que garantem eficincia e exatido nesse tipo de clculo, no sendo aprofundado aqui por fugir aos propsitos da presente pesquisa. J Almeida e Pinho (2005) apresentam um algoritmo associado ao caminho crtico das relaes de causa e efeito de maior probabilidade de ocorrncia, conduzindo o gestor a adotar intervenes capazes de permitir a soluo da falha em questo.

2.5. A anlise dos modos e efeitos de falhas

A Anlise dos Modos e Efeitos de Falhas, do original em ingls Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) uma metodologia sistemtica que permite identificar potenciais falhas de um sistema, projeto e/ou processo, com o objetivo de eliminar ou minimizar os riscos associados, antes que tais falhas aconteam (YANG et al. 2006). Conforme Helman e Andery (1995), a FMEA usada para identificar todos os possveis modos potenciais de falhas e determinar o efeito de cada uma sobre o desempenho do sistema (produto ou processo), mediante um raciocnio basicamente dedutivo. O uso consistente da FMEA pode permitir a identificao de problemas que no haviam sido antecipados e, consequentemente, ao estabelecimento de prioridades para a correo (PALADY, 1997). Arajo et al. (2000) advogam a existncia de dois tipos de FMEA: de produto (denominada geralmente FMEA de projeto) e de processo. Na FMEA de produto, identificam-se cada componente do sistema e os possveis modos de falha associados, bem como seus efeitos no sistema em questo e no produto como um todo. Para Bastos (2006), a FMEA de produto analisa e avalia as funes, materiais utilizados, componentes, tolerncias, etc. A FMEA de processo, por sua vez, utilizada para a anlise detalhada de sistemas produtivos que

possam, ocasionalmente, afetar a confiabilidade prevista no produto, identificando os modos de falhas potenciais no processo e seus efeitos no cliente (PALADY, 1997). Esta anlise auxilia tambm na identificao das variveis de processo que devem ser controladas para priorizar as tomadas de aes preventivas ou corretivas. Conforme Bastos (2006), a realizao da FMEA do processo inicia-se a partir de um fluxograma de processo, o qual deve indicar as caractersticas do produto e do processo detalhado a cada operao. As informaes pertinentes que devem fazer parte de um formulrio FMEA so sugeridas por Palady (1997), e um procedimento construtivo apresentado por Sharma et al.(2005).

2.6. Modelos integrativos

Essa seo abordar algumas pesquisas que propuseram modelos integrativos para a anlise e o tratamento de falhas, aprofundando, assim, o referencial terico. Mahanti e Antoni (2005), por exemplo, destacam a integrao de seis ferramentas utilizadas na abordagem Six Sigma para analisar, medir e prever falhas nos elementos de programao de software, das quais se destacam o mapeamento de processos e a FMEA. Outra integrao de procedimentos para anlise de falhas que se observa na literatura est relacionada com a preocupao de uma anlise mais consistente do comportamento da falha, de forma que seja possvel planejar aes mais apropriadas para sua minimizao/mitigao. Para isso, Sharma et al. (2007) propuseram a integrao entre as ferramentas RCA (Root Cause Analysis), NHPPP (non-homogeneous Poisson point process) e a FMEA, de forma a construir uma estrutura integrada capaz de facilitar a tomada de deciso inerente a falhas. A integrao dessas ferramentas prope a anlise da no confiabilidade do sistema pelas tcnicas RCA e FMEA, de forma a criar uma

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base de conhecimento para tratar dos problemas relativos ao processo e/ou no confiabilidade do produto. J o modelo NHPPP utilizado para aperfeioar as decises da manuteno (reparo ou recolocaes) baseadas em dimenses do custo, ajudando o analista de manuteno durante o processo de desenvolvimento da estratgia de manuteno apropriada para cada modo de falha. Shahin (2004) ressalva que, em quase todas as pesquisas existentes sobre FMEA, a severidade est sendo determinada sob o ponto de vista dos projetistas do FMEA e no dos clientes impactados pelos produtos e servios. Diante dessa situao, esse autor prope a integrao da FMEA com o Modelo de Kano, exatamente para permitir que o RPN seja obtido a partir das percepes dos clientes. O modelo de Kano foi desenvolvido primeiramente pelo Dr. Noriaki Kano em 1984 (KANO/ SHAHIN) para categorizar os atributos de um produto ou de um servio, com base em quo bons seriam e se poderiam satisfazer as necessidades dos clientes. Assim, prope-se um modelo de FMEA orientado pelo cliente. Com esta finalidade, o Modelo de Kano foi integrado ao ndice de severidade. Outro tipo de integrao apresentado por Fernandes e Rebelato (2006), combinando o QFD (Quality Function Deployment) e o FMEA. O emprego dessas duas tcnicas ilustrado por meio de um exemplo fictcio de aplicao. Segundo os autores, estes dois mtodos so frequentemente vistos como ferramentas no relacionadas e sua integrao, quando ocorre, tradicionalmente insuficiente e mal explorada. Em decorrncia disso, os autores propem algumas alteraes necessrias em ambos os mtodos a partir da identificao e anlise das sadas de QFD e entradas de FMEA, buscando novas possibilidades de integrao, chegando a uma proposta com maior grau de inter-relacionamento entre os mtodos do que a abordagem tradicional, visando incrementar a eficincia da integrao e tornar mais clara sua aplicao. No que concerne FTA, Xie et al. (2000) sugerem sua integrao a abordagens que permitam sua utilizao de forma mais produtiva. Segundo esses autores, a maioria dos estudos realizados sobre FTA est relacionada como construir uma rvore de falha e a como realizar sua anlise. Como na maioria das situaes prticas, os recursos so limitados e, devido a isso, exige-se que somente os itens crticos sejam submetidos anlise e melhoria e aperfeioamento. Consequentemente, h uma necessidade de dar a prioridade a esforos para atribuio de recursos. Com esse propsito, Xie et al. (2000) propuseram uma metodologia

para definio do elemento ou evento bsico mais importante que afeta a confiabilidade de todo o sistema. Esse mtodo faz uso de clculos de medidas de importncia e criticidade, tais como as medidas de Birnbaum e Vesely-Fussel. No campo da medicina, Rath (2008) examina a aplicao dos conceitos da gerncia de qualidade e da garantia de qualidade nas prticas de radioterapia. Sua pesquisa prope uma aproximao sistemtica que incorpora uma srie de tcnicas utilizadas na engenharia industrial para a melhoria dos resultados dos processos de natureza mdica com o objetivo de reduzir riscos no tratamento e melhorar a segurana do paciente. Essas ferramentas contemplam o fluxograma do processo, a FMEA e a FTA. Segundo esse autor, uma das maiores dificuldades na implantao dessa metodologia de anlise de falhas est na falta de experincia dos mdicos, enfermeiros e profissionais da sade em aplicar estas ferramentas e consequentemente no compreenderem como e quando us-las. Assim, esse autor desenvolveu uma metodologia para anlise de falhas com base naquelas ferramentas, com vistas a apoiar a comunidade mdica em sua aplicao. Nesse momento ressalta-se que o presente trabalho, Modelo Integrativo de Mapeamento de Processos e de Falhas com Anlise de Especialistas, possui um objetivo similar ao trabalho desenvolvido por Rath (2008), visto que, infelizmente, pouco se l sobre uma metodologia para mapeamento de falhas em servios, especificamente como o caso prtico do cartrio estudado, propiciando assim uma ferramenta de simples aplicao ainda que com material bibliogrfico oriundo do setor industrial.

3. Proposio do modelo conceitual de mapeamento de falhas

Conforme Helman e Andery (1995), medida que resultados indesejados dos processos (falhas) so percebidos, atua-se metodicamente sobre eles para achar a sua causa fundamental e bloque-la. Isso pode ser feito mediante a aplicao do ciclo PDCA eliminao de efeitos indesejados, bem como para a introduo de melhorias. A presente pesquisa fornece subsdios para a consecuo da primeira etapa do PDCA no contexto de sua aplicao na gesto de falhas, i. e., por meio da identificao do problema, sua observao, anlise e plano de ao. A identificao do problema (da falha) se inicia com a aplicao do mapeamento do processo, visto que os fluxogramas das etapas consideradas do processo auxiliam na verificao de como suas

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partes esto fisicamente ligadas e relacionadas, visando compreenso da sequncia lgica de procedimentos. Essa tcnica sucedida pela aplicao da APCE para identificao dos processos crticos, priorizao por ordem de relevncia, para posterior desdobramento e detalhamento. Inicia-se, em seguida, a observao e anlise da falha, gerando-se a FTA. A FTA, por proporcionar um encadeamento lgico das falhas de um sistema e possibilitar a visualizao das correlaes entre uma causa primria ou intermediria com o evento de topo (ARAUJO et al., 2001) subsidia a elaborao da FMEA de processo, visto que cada causa de falha, primria ou intermediria, pode ser convertida em uma FMEA. Finalmente gerada a FMEA, por se constituir no mais alto nvel de detalhamento com todos os modos de falhas, seus efeitos, causas e aes de mitigao/correo recomendadas. A FTA e a FMEA fornecem pistas para a execuo de melhorias nos sistemas, mediante a descoberta de pontos problemticos relacionados s falhas, sendo advogado seu uso conjunto (HELMAN; ANDERY, 1995). Ainda segundo Helman e Andery (1995), essas duas ferramentas se unem devido s suas diferenas em relao ao tratamento da falha, que so:
Finalidade: a FTA estuda os eventos de topo considerados srios para demandar uma anlise posterior, enquanto a FMEA tenta avaliar a confiabilidade de cada subprocesso;

Procedimento: o ponto de partida da FTA uma lista dos modos de falhas para as quais se deseja dar uma soluo. A FMEA identifica possveis modos de falha, efeitos e causas; e Visualizao: a FTA permite a anlise conjunta de causas que conduziro ao evento de topo. A FMEA analisa cada causa de um modo de falha e o seu efeito, separadamente.

A integrao entre as quatro tcnicas ilustrada por meio do algoritmo descrito na Figura 3. Salienta-se ainda - como abordado no tpico 4 - que a anlise entre processos precede a anlise intrafalha (identificao das etapas, fatores e recursos pertinentes; ordenao dos elementos em anlise de acordo com sua criticidade (priorizao); e segmentao em categorias similares de importncia). Desta forma, os especialistas colaboram na fase inicial julgando os macroprocessos que devam ser objeto de estudo. Na aplicao da metodologia de mapeamento de falhas no caso prtico, que ser abordada como exemplo na prxima seo, a lavratura de escritura reconhecida como o principal processo de um cartrio. Na FTA parte-se do efeito e chega-se causa; Na FMEA o ponto problemtico enfocado a partir da causa, raciocinando na direo do efeito (falhaproblema). Com o intuito de auxiliar o leitor na sntese das questes em discusso, o Quadro 1 apresenta

Figura 3. Proposta do Modelo Integrativo de Mapeamento de Processos e Falhas.

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um resumo dos objetivos, da forma procedimental e das caractersticas bsicas de cada uma das quatro ferramentas utilizadas para a metodologia de mapeamento de falhas proposta. As ferramentas esto ordenadas segundo a sequncia lgica de abstrao e detalhamento: medida que uma nova ferramenta empregada, aumenta o nvel de detalhamento. Vale ressaltar que o modelo de anlise de falhas proposto pela implementao combinada das quatro ferramentas sugere uma interdependncia entre elas, e aquela de nvel maior, um desdobramento ou detalhamento daquela imediatamente anterior.

4. Aplicao do modelo integrativo em um caso prtico

O trabalho foi desenvolvido segundo o binmio monitoramento e interveno. O ciclo virtuoso de melhoria possibilitado pelo PDCA refere-se a acompanhar (identificao, observao, anlise, mensurao) e intervir (plano de ao). O mtodo de pesquisa utilizado foi a Pesquisa-ao, uma vez que, embora nas etapas de identificao at a anlise o pesquisador tenha se mantido como um mero observador, ocorreu alterao no sistema em estudo na etapa final. A identificao considerou as vrias tcnicas de mapeamento de processos com o auxlio de especialistas para a seleo daqueles considerados crticos. A tcnica de

pesquisa considerou a observao direta e o uso de entrevistas realizadas em trs reunies - segundo a abordagem do brainstorming - com quatro gestores do ambiente produtivo estudado. A primeira reunio foi de cunho preliminar e objetivou apresentar o escopo do trabalho, seus objetivos e limitaes, critrios de criticidade, alm dos primeiros esboos relativos aos processos candidatos a mapeamento. A segunda reunio considerou uma pr-anlise dos especialistas e a reunio final considerou os mapas dos crticos j definidos e as anlises tanto das rvores de falhas quanto dos dados j computados dos modos e efeitos de falhas. Pequenas sugestes foram incorporadas nessa ltima reunio. A utilizao do Modelo Integrativo de Mapeamento de Processos e de Falhas ilustrada por meio de aplicao em um cartrio extrajudicial, privado, que opera por delegao do Poder Pblico situado na cidade de Varginha/MG, tendo na lavratura de escrituras sua principal atividade. A atividade notarial respaldada no exerccio da palavra da lei aplicada aos fatos pela tutela estatal (CAHALI et al., 2007). Segundo Marques (2000), a atividade notarial constitui servio pblico delegado pelo Estado a juristas profissionais que devem se dedicar atividade genrica de administrao dos direitos privados, a que tambm se prende a jurisdio voluntria, ou seja, preveno do litgio (SILVA, 1998).

Quadro 1. Caractersticas, procedimentos e objetivos das tcnicas pesquisadas. Mapeamento de processo Identificar as diversas etapas de um processo, na sequncia que elas ocorrem; expor os detalhes do processo de modo gradual e controlado. Colocar em um grfico o processo de um setor, departamento ou organizao, para orientao em suas fases de avaliao, desenho e desenvolvimento. APCE Identificar as atividades crticas de um processo mapeado; poupar tempo e proporcionar economia de recursos com o desdobramento da FTA e FMEA somente para os processos crticos. FTA Identificar as causas primrias das falhas; elaborar uma relao lgica entre falhas primrias e falha final do produto; analisar a confiabilidade do sistema. Identificar a falha (evento) que detectada pelo usurio do produto; relacionar essa falha com falhas intermedirias e eventos mais bsicos por meio de smbolos lgicos. FMEA Identificar as falhas crticas em cada componente, suas causas e consequncias; hierarquizar as falhas; analisar a confiabilidade do sistema. Analisar as falhas em potencial de todos os elementos do sistema, e previso das consequncias; relacionar as aes corretivas (ou preventivas) a serem tomadas. Pode ser utilizado na anlise de falhas simultneas ou co-relacionadas; todos os componentes do sistema so passveis de anlise.

Objetivo Procedimento

Analisar todos os processos e detectar aqueles que, em caso de falhas, compromete o objetivo final do processo, ou seja, identificar os processos crticos. O mtodo Delphi pode ser um instrumento metodolgico para a conduo das discusses dos especialistas. Melhor mtodo Todos os processos so passveis para visualizar o de anlise; o enfoque dado desencadeamento aos processos crticos; elimina das atividades de um trabalhos desnecessrios com processo; a observao o mapeamento de falhas de efetuada em nvel processos no crticos. macro.

Caracterstica bsica

Melhor mtodo para anlise individual de uma falha especfica; o enfoque dado falha final do sistema.

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Vale acrescentar que a utilizao desta abordagem em processos de servios, especificamente da rea jurdica, no deixa de ser auspiciosa quanto abrangncia de sua aplicabilidade. A aplicao de tcnicas de mapeamento ainda carece de casos ilustrativos, haja vista a carncia, seno inexistncia, de casos aplicativos comprobatrios. Como objeto de estudo, adota-se as transaes imobilirias, exatamente por se tratar de um processo crtico e de grande relevncia, conforme foi evidenciado pelas pessoas entrevistadas (especialistas do cartrio alvo do estudo). de responsabilidade do titular do servio notarial legitimar, por f pblica, as transaes realizadas, cumprindo fielmente a vontade das partes envolvidas. Na prtica, os fundamentos do procedimento notarial esto escorados sobre a longa tradio e costumes dos tabelies. Estes costumes esto positivados, em muito Estados, nas normas de servio do juzo competente, via de regra,

editadas pela Corregedoria-Geral dos Tribunais de Justia (CAHALI et al., 2007). Em breve resumo, o procedimento notarial resume-se Rogatria, que consiste na solicitao do atendimento, feita oralmente e j com a entrega de documentos ou autorizao para que o tabelio proceda a todos os atos tendentes lavratura; Minuta, na qual o tabelio redige um documento provisrio, que discutida e aprovada pelos clientes; Protocolo, momento em que o tabelio lavra o ato em livro prprio; Concluso, quando o ato assinado pelas partes, pelo escrevente (se houver) e pelo tabelio; e, Circulao e Conservao, que a expedio do documento definitivo ao cliente, e a conserva do documento assinado, para publicidade futura. Assim, o tabelio necessita juntar toda a documentao necessria, lavrar o documento em livro prprio, colher as assinaturas de todos os envolvidos e lhes entregar uma cpia do documento, denominada de traslado, que dever ser encaminhada para registro no Servio Registral Imobilirio.

Figura 4. Fluxograma do processo de lavratura de escrituras.

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A coleta de assinaturas se constitui em uma importante fase do processo, pois, segundo apregoam os ritos obrigatrios institudos lavratura, nesse momento a escritura dever ser lida integralmente aos contratantes, que conferem a documentao inserida, julgam ter entendido o que ali se contm, e declaram ser a expresso fidedigna de suas vontades. Minimizar possveis erros na confeco desse documento de suma importncia para a concluso da transao, j que a ocorrncia de inconsistncias no documento gerado poder resultar na impossibilidade de efetivao de registro junto ao servio imobilirio; restries, impedimentos ou solicitao de esclarecimentos junto a autoridades do poder pblico municipal, estadual e federal, devido s divergncias de informaes; na obstruo da emisso de certides diversas; e, em caso extremo, na nulidade da transao, requerida em juzo e

nos casos previstos no Cdigo Civil Brasileiro pela inobservncia dos Princpios do Direito Notarial ou descumprimento das competncias previstas na Lei Notarial (Lei 9.935/1994). O processo de lavratura de escrituras pressupe etapas bem definidas, solicitao/emisso de documentao, confeco da escritura, coleta de assinaturas, lavratura e preparao/entrega do traslado. Devido j consolidada aplicao de fluxogramas em representar fases distintas de um processo, com simbologia apropriada, este foi utilizado para uma representao inicial do processo. Por meio dessa tcnica (Fluxograma de Processo), representada na Figura 4, a tabeli e a tabelisubstituta do referido cartrio puderam identificar os pontos crticos do processo de lavratura, que so:

Figura 5. Diagrama sistemtico de UML do processo de lavratura de escrituras.

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Quadro 2. Funes, modos de falha e efeitos. Funo Analisar documentao. Lavrar corretamente a escritura. Recolher os impostos. Entregar dentro do prazo. Modo de falha Agendar escritura sem a documentao necessria. Efeito Em muitos casos, a concretizao da escritura fica comprometida, devido s inconsistncias da documentao entregue ao setor de lavratura, resultando na impossibilidade de continuao do processo e, consequentemente, em atrasos na entrega da escritura. Uma escritura lavrada com equvocos gera transtornos e custos adicionais nas aes de retificao e ratificao, ressalvas e at mesmo processos civis ajuizados pelas partes. Recolhimentos indevidos ou suas ausncias podem resultar em aes do poder pblico estadual, impedimento para emisso de certides negativas pessoais e aplicao de severas multas. O atraso da entrega do traslado, referente escritura lavrada pode gerar prejuzos com viagens, expirao de prazos de validade de certides - gerando novos custos, ou implicaes com os trmites burocrticos das instituies financeiras, no caso de emprstimo.

Gerar um documento passvel de aes de correo. Gerar recolhimentos indevidos ou constatar a ausncia deles.

Atrasar a entrega.

a) A conferncia da documentao apresentada etapa necessria para que o processo possa seguir com sua tramitao de praxe; b) O agendamento e posterior lavratura do documento a lavratura o fato gerador dos impostos que devero ser recolhidos aos cofres estaduais; c) A coleta das assinaturas de todas as partes envolvidas; e d) A preparao do traslado para expedio.

O mapeamento realizado pelo Fluxograma de Processo permitiu que todos os integrantes da equipe de anlise chegassem compreenso das etapas impostas ao cliente, na execuo dos trmites legais obrigatrios, de forma clara e concisa. Entretanto, a lgica sequencial expressa pelo Fluxograma de processo teve que ser completada pelo Diagrama Sistemtico do UML, uma vez que esta possibilita destacar a participao de numerosos agentes no desenvolvimento do processo por meio de raias especficas, como ilustra a Figura 5. A propsito, uma regra candidata seria o Service Blueprint, uma vez que destaca as atividades que no exigem a participao do cliente (back-office). No entanto, para o caso em questo, as raias (atendente, setor de lavratura e expedio) cumpriram adequadamente este papel. Desta forma, prescindindo do mapeamento via Blueprint e sua variante o Mapa de Servio. Ainda considerando a seleo da tcnica de mapeamento, vale destacar a no utilizao das demais tcnicas para o caso em questo, a saber: O Mapofluxograma nada mais que a aplicao do fluxograma de processo sobre uma planta baixa. Seu uso se mostra particularmente relevante quando o arranjo fsico de instalaes aspecto relevante. Esse no o caso do processo de servios extrajudiciais.

Figura 6. Representao grfica do FTA.

A famlia IDEF (Integrated Computer Aided Manufacturing Definition) possui a vocao de atuar em ambientes complexos, normalmente afetos manufatura, embora Tseng et al. (1999) tenham defendido adaptaes no IDEF(3) para

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Quadro 3. Elaborao da FMEA para a Lavratura de Escrituras.

Falhas possveis Passos Cticos Modo de falha Efeito Causas Acmulo de funes Controles atuais Inexistente O 8 6 ndices D 1 3 S 5 4 RPN 40 72 Ao corretiva e/ou preventiva recomendada Redistribuio de funes Treinamento nos procedimentos adotados, no ferramental e na legislao pertinente Reviso dos procedimentos iniciais de lavratura Agendamento de reunies para reviso e atualizao (Gates) Adoo de controles de inspeo Buscar ferramentas de validao e conferncia eficazes para coibir possvies fraudes Adoo de programas de treinamento (procedimentos e atendimento) Buscar ferramentas de validao e conferncia eficazes para coibir possvies fraudes Implementar rigorosos procedimentos de conferncia

Impediemto para continuidade da lavratura e consequente atraso na entrega

Agendar escritura sem a documentao necessria

Falta de qualificao da Inexistente mo de obra Falta de detalhamentos dos procedimentos de conferncia Falta de atualizao dos procedimentos de conferncia Ausncia de controles da inspeo dos servios M f Lista de documentos obrigatrios Inexistente

Analisar documentao

63

63

Inexistente Inexistente

7 1

6 10

3 10

126 100

Retificao, ratificao, ressalvas e processos civis

Fator humano

Inexistente

10

50

Gerar documento de correes ou que no represente a vontade das partes

Lavrar escritura corretamente

M f

Inexistente

10

10

100

Preenchimento da guia Inexistente de informao realizado por terceiros Falha nos procedimetos Lista de de conferncia documentos obrigatrios Falta de validao dos documentos apresentados Fator humano Erro de lanamento do Livro Caixa mensal Erro na informao do valor fiscal da escritura Fator humano Programa de validao e conferncia via internet Inexistente Inexistente Inexistente

105

125

Buscar ferramentas de validao e conferncia eficazes

Aes do poder pblico, impedimento de certides negativas e multas

Gerar recolhimentos indevidos

Recolher impostos

10 4 4

1 6 6

5 8 10

50 192 240

Designao e treinamento dos responsveis pelos recolhimentos e lanamentos do Livro Caixa Implementao da rotina pslavratura Investir em treinamentoe concientizao dos efeitos Reviso dos procedimentos adotados e implementao de controles mais eficazes Implementar lista de informaes obrigatrias lavratura Implementar bloqueio de agendamento sem a devida quitao da lavratura Implementar Call center para contato com os contratantes 1 2a3 4a6 7a8 9 a 10 Alto - 301 a 1000

Custos adicionais e entraves burocrticos

Inexistente

10 10

3 5

5 3

150 150

Entregar dentro do prazo

Atrasar entrega

Falha nos procedimnetos Lista de de conferncia documentos obrigatrios Informaes insuficientes Falta de pagamento Inexistente

36

Inexistente

10

150

Falta de assinatura

Inexistente

10

90

Ocorrncia Improvvel Muito pequena Moderada Alta Alarmante 1 2a3 4a6 7a8 9 a 10

Deteco (D) Alta Moderada Pequena Muito pequena Improvvel Baixo - 1 a 100 1 2a3 4a6 7a8 9 a 10 Moderado - 101 a 300 Apenas perceptvel Pouca importncia Moderada Grave Gravssima

Severidade (S)

Graus de prioridade de risco

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atender a processos complexos em servios sujeitos a alta dinamicidade. Este no o caso do processo em pauta. Seguindo a orientao da APCE, a partir da compreenso do processo, foram identificadas suas funes primordiais analisar documentao, lavrar corretamente o documento, recolher os impostos e entregar o documento lavrado dentro do prazo determinado e os pontos crticos foram analisados pelos especialistas, que apontaram onde as falhas poderiam ocorrer mais e com maior grau de relevncia. Assim, seguindo o que foi proposto, iniciou-se a anlise de falhas por meio do mapeamento de processo de lavratura de escritura, para criar a compreenso das etapas que devem ser alcanadas at a sua concluso. Apoiando-se nas funes, agora conhecidas, procurou-se determinar por meio de variadas reunies em que o grupo discutiu quais seriam os modos de falha e os efeitos destes. O Quadro 2 apresenta as concluses desta etapa, apresentando a funo, os modos de falha e seus efeitos. No passo seguinte, utilizou-se a rvore de Anlise de Falhas para identificao dos erros mais relevantes no processo de lavratura de escrituras, com suas respectivas causas/efeitos intermedirias e causas iniciais (falhas primrias). A Figura 6 ilustra a FTA para a funo Lavrar corretamente a escritura. Finalmente, foi gerada a FMEA (Quadro 3), como ltimo passo do processo de anlise do mapeamento de falhas, delineando o seu mais alto nvel de detalhamento com todos os modos de falhas, seus efeitos, causas e aes corretivas recomendadas para a lavratura de escrituras. Como toda FMEA, foram atribudos valores variando entre 1 e 10, em ordem crescente, para: a) a probabilidade de ocorrncia de um dado modo de falha e/ou de uma dada causa; b) para a severidade do impacto de um dado modo de falha sobre o processo; c) para a possibilidade de deteco de um dado modo de falha e/ou causa (ressalta-se que, para a deteco, o valor 1 associa-se total possibilidade de deteco, enquanto o valor 10 associa-se possibilidade remota). O RPN do formulrio FMEA, que indica o grau de risco e prioriza as contra medidas a serem adotadas contra as falhas, calculado a partir da multiplicao entre as variveis de ocorrncia (O ), severidade (S ) e deteco (D ). A ponderao dessas variveis foi atribuda pelos especialistas do cartrio que julgaram o nvel de relevncia de cada um dos elementos levantados na

FMEA Modo de Falha, Efeito e Causas para a posterior aplicao do ndice RPN.

5. Aes decorrentes
Com base nas informaes extradas como resultado da metodologia aplicada foi possvel averiguar os pontos crticos no processo estudado. No exemplo de FMEA apresentado pelo Quadro 3, dentro da funo Lavrar escritura corretamente, pde-se verificar que a falha nos procedimentos de conferncia alcanou o maior score dentre as causas levantadas. A partir dessa concluso, elaboraram-se sugestes para sua melhoria e recomendaes para aes corretivas e/ou preventivas, tais como:
A reviso dos procedimentos adotados para a conferncia da documentao encaminhada lavratura, a fim de se impor maior rigor a esta etapa; Incluso dos atendentes responsveis pela conferncia em programas de excelncia de atendimento; Treinamento profissional, tanto nas ferramentas de auxlio validao da documentao apresentada (sistemas auxiliares ou consultas via Internet), como na legislao pertinente regulamentao das transaes contempladas pelos servios notariais; Busca de instrumentos para coibir possveis fraudes; e Adoo de um programa de bonificaes para aqueles que se destacarem no perodo.

6. Concluses
A adoo da metodologia que integra o mapeamento de processo s tcnicas FTA e FMEA, bem como a utilizao da APCE para a definio dos processos crticos, proporcionaram uma visualizao das atividades desencadeadas pelo processo de forma clara e objetiva, o que ressaltou os pontos fortes e fracos do processo em anlise. De fato, intervenes puderam ser decididas graas a esse mtodo que se apresentou como um instrumento de auxlio tomada de decises. Tal instrumento ensejou um formalismo no processo de anlise e tomada de deciso pouco usual no ambiente de trabalho objeto de estudo. A aplicao combinada destas tcnicas no setor de processo de servios jurdicos, diferente do ambiente fabril em que comumente tais estudos se aplicam, bastante auspiciosa como contribuio de cunho cientfico.

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Pde-se concluir, por meio da aplicao prtica, que a metodologia proposta, pelo uso integrado com a FTA e FMEA, pertinente e vivel, alm de fornecer uma sequncia de etapas que auxiliam na compreenso dos processos estudados, na identificao dos pontos crticos de ao, na determinao das falhas e seus efeitos e na elaborao do panorama geral das falhas e efeitos, visando priorizao das medidas de correo, se for o caso, e da consequente mitigao/eliminao das falhas dos processos. Os processos notariais, pela rigidez dos ritos burocrticos impostos pela legislao pertinente, podem e devem se adaptar aos avanos em tecnologia e sistemas de informao. Este artigo apresenta um modelo de caractersticas integrativas inovadoras e o aplica em processos notariais, um caso pouco explorado tanto na prtica quanto na pesquisa acadmica em servios.

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Abstract

Fault Mapping Integrated Methodology: an approach to using process mapping with FTA and FMEA techniques, and supported by experts critical analysis

Faults are understood as non-conformities in productive activities. Therefore, the study of approaches that aim to eliminate and/or mitigate failures is important and even considered essential. Since the literature on this subject suggests the use of techniques for fault control and prevention, the present article aims to propose integration among process mapping, Fault Tree Analysis (FTA), and the Failure Modes and Effects Analysis (FMEA), as means to reducing and/or eliminating faults. The proposed approach considers process mapping as the starting point, and FMEA, as the concluding stage. The method presented is conducted by means of a proposed technique called Expert Critical Process Analysis. To achieve this goal, bibliographical research was undertaken to enable the conceptualization of each listed technique, followed by an analysis of their integration. The proposed methodology is applied in a case study.

Keywords
Fault mapping. Extra-juridical services. FMEA. FTA.