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AEAPG MARZO DE 2012

Los caminos del cambio psquico


Miguel Alejo Spivacow miguelspi@fibertel.com.ar "...el anlisis no consiste en encontrar, en un caso, el rasgo diferencial de la teora, y en creer que se puede explicar con ello 'porqu su hija esta muriendo', pues de lo que se trata es de 'hacerla hablar'..." Lacan, Seminario 11, pag 19 Cules son los caminos que al ser recorridos por un analizante posibilitan en l un cambio psquico? Y cules los procederes y/o acciones que realizados por el analista habilitan con mayor xito que ste analizante recorra esos caminos? Freud valoraba grandemente el trabajo de hacer conciente lo inconciente en cierto clima transferencial, ste era para l el camino central en el cambio psquico, pero otros autores le dieron mucha jerarqua a otros aspectos del tratamiento, planteando que, de alguna manera, Freud idealizaba los efectos de hacer conciente lo inconciente. El propsito de este artculo es examinar algunas cuestiones referidas a los caminos que el paciente recorre y/o el analista propone en la bsqueda del cambio psquico, teniendo en cuenta que la clnica es siempre caso por caso y que por ende las generalizaciones son riesgosas. Hoy en da en los consultorios se atienden tanto neurosis de transferencia como neurosis postraumticas, nios, adolescentes, adictos, problemas de pareja, en fin... Las problemticas que se benefician de tratamientos analticos son muy distintas entre s y, correlativamente, son muy diferentes los caminos y las herramientas que posibilitan el cambio psquico. El propsito, dijimos, es analizar los procesos que en psicoanlisis se han sealado como tiles para alcanzar cambios psquicos y sealar algunas controversias. Ya de entrada se plantea un problema terminolgico, debido a que el recorrido de un anlisis es un todo con diferentes componentes en el que un factor no puede ser separado quirrgicamente de otro y no pareciera haber palabras que delimiten exactamente los caminos o procesos que recorre el paciente de las herramientas o los diferentes recursos de los que se vale el analista en su trabajo. Vale tambin de entrada una advertencia: debido a la complejidad que implicara tratar este tema, en estas lneas no nos referiremos a la transferencia, respecto de cuya importancia suele haber un acuerdo generalizado en las teorizaciones referidas al cambio psquico. En realidad, digmoslo, los acuerdos sobre la transferencia son ms aparentes que reales, dado que cada autor la entiende de manera diferente. Y por ltimo, antes de entrar en tema otra cuestin: es legtimo estudiar el cambio psiquico en el analizante desde una pespectiva que no diferencia ndamente las experiencias que ste transita de las propuestas del analista para el tratamiento? Si concebimos la relacin analista - analizante como un vnculo particular en el que ambos se determinan recprocamente, tal vez aceptemos la posibilidad de esta perspectiva.

Hacer conciente lo inconciente. Insight


Uno de los grandes vehculos para el cambio, el ms sealado por Freud, ha sido favorecer que la conciencia pueda tomar noticia de los funcionamientos inconcientes que se le escapan y de esta manera tener mayor control sobre el psiquismo. Freud deca que el tratamiento, per va di levare, se centraba en el anlisis del material psquico, de modo tal que hacer conciente lo inconciente sumado al proceso de per-elaboracin (workingtrough) permita al analizante alcanzar el cambio buscado (Recuerdo, repeticin y elaboracin, 1914). Para Freud, el gran procedimiento, la herramienta princeps, es hacer conciente lo inconciente y requiere, para ser efectivo, del establecimiento de una 1

transferencia adecuada, tema del cual no se ocupa este artculo pero que es, para Freud, condicin sine qua non de la eficacia analtica y, sin duda una precondicin para el xito de un tratamiento. Ahora bien, hoy, con ms de 100 aos de prctica clnica psicoanaltica, hacer conciente lo inconciente no ocupa el lugar casi exclusivo que Freud le atribua. Diferentes autores han destacado otros factores de importancia en el cambio psquico y muchos colegas piensan que las virtudes del conocimiento de lo inconciente han sido sobrevaloradas. Este conocimiento de lo inconciente, que visto desde el paciente se ha reelaborado como insight, no siempre lleva a cambios subjetivos. Considerando la cuestin desde lo que hoy sabemos de la arquitectura de lo inconciente, una de las causas de este problema puede atribuirse a que lo inconciente configura un mbito heterogneo, dentro del cual tanto sus diferentes espacios como sus diferentes funciones guardan autonomas relativas. Lo inconciente es un archivo mnmico dentro del cual existen subsistemas que mantienen entre s independencias relativas de manera parecida a lo que Freud plantea cuando seala las independencias entre lo conciente y lo inconciente debido a la existencia de procesos defensivos. La heterogeneidad de lo inconciente, que viene a complejizar lo que Freud seal de la heterogeneidad del psiquismo, podra ser la causa de tabicamientos tales que un conocimiento adquirido por insight quede acantonado en un mbito y no irradie a otros aspectos del psiquismo. Para decirlo con un ejemplo, lo que se entiende de la relacin con los padres, no modifica necesariamente algunos funcionamientos en esta relacin. Distintos autores han expuesto el problema con diferentes teorizaciones. Hugo Bleichmar (Avances en psicoterapia psicoanaltica, Editorial Paids. 1997. Barcelona.) propone el concepto de "modularidad" y sostiene que el funcionamiento del psiquismo no depende de "unos principios uniformes que trascenderan a todas las partes, sino de la articulacin compleja de sistemas de componentes cada uno con su propia estructura, contenidos y leyes de funcionamiento." (pag. 14). De no considerarse estas caractersticas "se desatienden las acciones y retroacciones entre los subsistemas inconcientes" (pag. 16). Gabbard y Western, apoyndose en los aportes de las neurociencias, plantean desde otra perspectiva el problema de la heterogeneidad de lo psquico y de lo inconciente. Considerando la distincin que en neurociencia se establece entre las memorias implcitas y explcitas y la independencia funcional y neuroanatmica relativa que entre ellas existe, proponen que esto constituira una razn importante para explicar por qu el insight sobre determinada problemtica puede no lograr por s solo el cambio, ya que impactara en un mbito pero no en otros de las redes asociativas. La existencia de sistemas y subsistemas concientes e inconcientes hace que los objetivos a alcanzar requieran a menudo diferentes tipos de intervencin. Rafael Paz dice (pag. 298 Cuestiones disputadas...) "El desarrollo del concepto [de inconciente] marc la heterogeneidad de lo psquico y, adems, en distintas dimensiones, esto es, tanto entre inconciente y conciencia, como en el seno mismo del inconciente." La heterogeneidad de lo inconciente y de lo psquico tiene mltiples consecuencias y en lo relativo al abordaje clnico plantea el problema de "reductos" o "baluartes" de difcil acceso en los dominios de lo inconciente. Si se acepta esta heterogeneidad, la asociacin libre, que articulada a la atencin flotante es en Freud el principal referente para la intervencin, si bien no deja de ocupar un lugar importante, empieza a compartir su protagonismo junto a otras cuestiones igualmente necesarias de considerar para lidiar con la existencia de los mencionados reductos. Aceptada la heterogeneidad de lo inconciente, tanto la asociacin libre (Freud) como el discurso del analizante (Lacan) delimitan una variedad de intervenciones entre las cuales hay algunas productivas y otras improductivas.

No hay un camino lineal, unvoco e indiscutible para la intervencin del analista sino que se trata, ms bien, de construir, inventar la intervencin que posibilite el acceso a la red asociativa particular que contribuya al cambio psquico deseado (como veremos ms adelante en el ejemplo que tomamos del adicto atendido por Hugo Bleichmar). El mejor camino desde el punto de vista de la tcnica psicoanaltica, en realidad, solo podran indicarlo estudios que an no poseemos. No contamos con formas de evaluar lo que realmente sucede en las sesiones como para saber qu modos de trabajar estn asociados con mejores resultados para alcanzar el cambio psquico. "En psicoanlisis dicen Gabbard y Western, escribimos sobre la accin teraputica como si en cierto modo la cuestin de lo qu es teraputico y cmo ayudar mejor a nuestros pacientes pudiera ser establecida mediante el argumento lgico y el debate. De hecho, es una cuestin emprica, que no puede ser respondida mediante la lgica y el debate en mayor medida que puede serlo si un tratamiento es ms efectivo que otro para la enfermedad cardaca. No sabemos si una posicin tcnica funciona mejor que otra, puesto que todo lo que tenemos son afirmaciones opuestas respaldadas por datos encubiertos por la privacidad del consultorio." (Gabbard G. y Western D. Repensando la accin teraputica. Rev. Aperturas psicoanalticas en Internet). Ahora bien, en la discusin referida a qu tcnicas funcionan mejor que otras, la relacin analista <--> analizante es considerada en gran parte de la bibliografa actual como un factor que decide mucho de lo que aporta la interpretacin al cambio psquico efectivo. Lo que se suele designar al hablar de la relacin analista <-->analizante incluye a la investidura transferencial del paciente al analista, pero los autores suelen aludir al utilizar este trmino a cmo el analista va proponiendo construir la relacin: se alude con esta denominacin al universo de problemas relacionado con los estilos complementarios de Liberman, el uso del humor, lo que Lacan llama estilo del analista, la capacidad de juego del analista y de inventiva, empata y otras cuestiones. Obsrvese, entonces, que cuando en la bibliografa se habla de transferencia, el foco de la cuestin se ubica en la investidura del analizante al analista mientras que cuando se habla de la relacin analista <--> analizante el foco del concepto abarca tambin todo lo que el analista aporta para que la relacin adquiera la caracterstica que fuere. Desde este concepto, se estudia en particular detalle todo lo que el analista y el vnculo analista <--> analizante van construyendo como sustrato en el que se despliega la transferencia del analizante y la intervencin del analista. La justificacin nuclear para darle importancia a la "relacin analista <--> analizante" es que los conocimientos que el analizante va alcanzando de s no caen desde las nubes sino inmersos en un vnculo con el analista que por su importancia, decide muchas veces en cunto estos conocimientos se concretarn en cambios psquicos o no. Si el analista es clido o distante, si contesta a las preguntas que se le hacen, si hace un chiste, si hace preguntas... habra una serie muy larga de cuestiones que deciden el sesgo que tiene la relacin analista <--> analizante y que deciden en mucho el efecto de la interpretacin.

La relacin con el analista: su importancia como "mordiente" para el insight y su valor como experiencia indita
La relacin analista <--> analizante constituye un elemento clave en el cambio psquico por varias razones. Una primera a destacar es que, como se adelant en el punto anterior, funciona como mordiente para el insight. La relacin con el analista es el mordiente que facilita o inhibe el proceso de hacer conciente lo inconciente y debe ir tomando las formas ms aptas para que se desplieguen en el tratamiento los funcionamientos que se requiere trabajar. Esto no sucede si el 3

analista, como recomendaba Freud, se limita a reflejar lo que aporta el analizante al modo de un espejo (Escritos tcnicos). La monotona no es una posicin aconsejable al analista y de lo que se trata, por el contrario, es de que construya y replantee permanentemente su modo de participar "como un actor su personaje" (Liberman, La respuesta afectiva a...). La cuestin no es que el analista se entregue a lo que su espontaneidad le sugiere. Se trata pongamos ejemplos de que implemente el estilo complementario (Liberman) que potenciar su intervencin o de que pida cuadernos de la escuela o fotografas de una poca que parece fundamental pero no se puede recordar o de que modifique la actitud con que escucha ciertas comunicaciones o de que le ofrezca una bebida al adolescente que llega sediento pero sus problemas lo llevan a no poder pedir un vaso de agua. Se trata de que promueva una experiencia relacional que potencie la expresividad y un modo de estar en el vnculo que sinergice el efecto de las interpretaciones.
Ariel es un muchacho de 24 aos cuyo padre quiso inscribirlo en un colegio primario para chicos con disminuciones motrices e intelectuales. En el colegio no vieron las razones y se opusieron, por lo que fue a una escuela comn. El padre permanentemente lo hostig y castig hasta que se divorci de la madre y dej de ver tanto a Ariel como a sus otros hermanos varones. Las sesiones son frente a frente y Ariel suele pedir alguna bebida tipo caf, que el analista le da, al tiempo que le ofrece galletitas. Las sesiones transcurren en ese clima, con caf y galletitas.

Los ejemplos pueden ser infinitos y habra que analizarlos caso por caso. Pero lo que se quiere mostrar con la vieta de Ariel es que ya no es vlido pensar en trminos de una tcnica clsica vlida para los casos "standard". No hay casos standard y en cada analizante singular se trata de construir la relacin analtica que facilitar el despliegue de los funcionamientos que queremos activar y transformar, as como tambin se trata de entender que la intervencin, interpretacin o como quiera que se la llame, tiene diferente eficacia segn la relacin que se da con el analista, lo cual nos lleva al tema de la transferencia pero tambin lo excede. Nuestra prctica es mucho ms compleja que la que propona el "analista-espejo" de Freud: en nuestra clnica la inventiva del analista tiene un valor crucial para generar o no la transferencia ptima. Respecto de la inventiva del analista, preguntas clsicas tales como si un recurso tcnico es o no psicoanlisis no son fciles de responder. Seguramente que hay cosas que conviene evitar, pero la cuestin, es no colocarnos chalecos de fuerza y cuando nos encontramos frente a una dificultad y una eventual solucin tcnica, la mejor actitud es explorar esta posible solucin y posteriormente ir viendo la manera de integrarla a un camino psicoanaltico. El dogmatismo tcnico va en contra del cambio psquico. Otro fundamento de la importancia de la relacin analista -analizante es que proporciona modelos de funcionamiento que permiten salir de la repeticin y encontrar e inventar modos de ser inditos, ms satisfactorios, en los que cabe el humor, la tolerancia hacia los propios conflictos, la aceptacin de lo infantil, la posibilidad de dejarse ser sin el acoso del supery. Dicen Joseph y Anne-Marie Sandler:
El analista debe proveer, a travs de sus interpretaciones y la forma en que las presenta, una atmsfera de tolerancia a lo infantil, lo perverso y lo ridculo, una atmsfera que el paciente pueda hacer parte de sus propias actitudes haca si mismo... (1983, p. 423). (Sandler J, Sandler A-M (1983). The second censorship, the three box model, and some technical implications. Int J Psychoanal 64: 41325, citado por Gabbard y Western)

Estas cuestiones, sin duda, se relacionan con lo que tradicionalmente se abarc bajo el acpite de transferencia, pero van ms all de lo que sera el cuidado de la transferencia

positiva que Freud sealara como necesaria para el xito de la interpretacin. Ahora bien, si volvemos a lo planteado sobre la heterogeneidad de lo inconciente y la existencia de baluartes, subsistemas y funcionamientos de difcil acceso que plantean obstculos a la eficacia de la interpretacin, la cuestin se plantea en la clnica a la manera de dificultades y estancamientos frente a los cuales hay que encontrar pasadizos ocultos al ojo tradicional y esto depende tanto de la pericia del analista como de su bagaje terico. Los puentes que permiten accesos a problemticas dificultosas los constituyen o bien temticas que se abren o bien modos diferentes de interaccin que permiten el acceso a funcionamientos psquicos a los que de otra manera no se llegaba. Es decir que el problema de la heterogeneidad de lo inconciente y la existencia de subsistemas se conecta en la clnica con la problemtica de la relacin analista<-->analizante. H. Bleichmar ejemplifica lo anterior relatando lo que ocurre con algunos adictos. Refiere, en efecto, que cuando a un paciente afectado por una adiccin, el terapeuta le muestra las motivaciones de la misma, o las consecuencias, es frecuente que ese momento teraputico est transcurriendo en un estado afectivo muy diferente del estado de placer en el que se consume la droga. La intervencin del analista, entonces, en la medida en que en cierta manera cuestiona al paciente, evocar posiblemente asociaciones con tonalidad afectiva de miedo, persecucin, culpa, pero no la del momento en que es activado el deseo por la droga. Se producir una disociacin entre el estado afectivo en la terapia y el del momento en que el paciente consume. Para evitarlo, se requiere recrear en el tratamiento el momento de la activacin del deseo de consumir. No sirven dice Bleichmar las descripciones en trminos de narrativas como "fui al bar y me beb la primera copa y despus....". En cambio, hay que lograr que el paciente recuerde con carga vivencial, casi de manera alucinatoria, el momento del deseo y del placer de la droga. Unicamente en el momento en que esto se alcanza, las interpretaciones de las motivaciones o de las consecuencias de la adiccin tendrn posibilidad de ser eficaces. Un precursor en la consideracin de este tipo de dificultades tcnicas fue Ferenczi. Tambin Kohut hizo importantes aportes en las cuestiones a que nos referimos, sealando la existencia de tipos y subtipos de pacientes con los cuales no resulta efectiva la tcnica analtica clsica. Kohut describe pacientes cuyos trastornos psquicos se deben bsicamente a deficiencias del self, originadas en fallas en el afecto parental. Con estos pacientes, cuya sintomatologa suele ser el vaco, un self defensivo, vulnerabilidad y otros problemas, el elemento fundamental para habilitar el cambio psquico es que el analista aporte una empata que permita al paciente la restauracin de su self. En el esquema teraputico de Kohut, como se ve, la empata del analista es la herramienta princeps para el cambio psquico, el camino que permite el acceso a funcionamientos psquicos a los que de otra manera no se accede ni se modifican. No se puede por razones de espacio, dar ms ejemplos clnicos, que, por otra parte, apenas pueden evocar lo que se quiere transmitir. La idea fundamental es que el conocimiento que el analista aporta de lo inconciente del analizante viene en un cauce que es la relacin analista <--> analizante y que este cauce, por as decirlo, no es un cauce mecnico rgido sino un cauce subjetivo en el que el analista va ofreciendo un tipo de relacin cuyas caractersticas actan como facilitadoras u obstaculizadoras del cambio psquico. Aqu es donde cobran valor los estilos complementarios, la empata, la respuestas afectivas y el milln de componentes que hacen a una relacin humana1.
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Con esto, por supuesto, no quiere decirse que la relacin analista analizante es un relacin humana comn y corriente.

Los abordajes vinculares


Los analizantes consultan por diversos sufrimientos y la aspiracin del analista es que estos lleguen a desplegarse en el encuadre de modo tal que el trabajo analtico pueda promover el cambio buscado. Ahora bien, los problemas relacionales presentan la particularidad de que no siempre se expresan en el espacio teraputico de los tratamientos individuales de una manera tal que permita el abordaje clnico adecuado. Ocurre en ocasiones, por ejemplo, que el analista no logra aprehender en el dispositivo individual la cualidad de una desavenencia matrimonial porque, al no estar el cnyuge, no se reproduce con suficiente visibilidad el problema relacional que produce el sufrimiento. Se trata de funcionamientos psquicos que cumplen con el aforismo que acuara Ren Kas (Un singular plural) "no lo uno sin lo otro", de modo tal que al faltar "lo otro" es decir lo que aporta el otro/otros, lo que aporta el partenaire no se produce "lo uno" en el sujeto que se trata en un dispositivo individual. Estos casos son los que se benefician con abordajes vinculares, y son frecuentes en conflictos de familia y pareja y con nios y adolescentes. Son los casos en que la unidad de funcionamiento psquico a abordar clnicamente es un vnculo y no un aparato psquico singular. Los abordajes vinculares no son obligatoriamente los ms indicados para los problemas relacionales. La cuestin debe verse caso por caso, pero en ocasiones rinden excelentes resultados donde fracasa el dispositivo individual. La cuestin clave es que logran a veces el despliegue de un conflicto relacional que no se lograba en el dispositivo clnico freudiano porque permiten la expresin clara de una transferencia que no se produce con el analista y s en cambio con el padre, madre, esposo o sea con aquel con quien se produce el conflicto vincular. Un ejemplo puede aclarar la cuestin. En el caso de un adolescente podemos decir que el supery del muchacho funciona en una suerte de unidad sui generis con el psiquismo del padre y que algunos de los funcionamientos que se quieren trabajar no aparecen adecuadamente en la transferencia con el analista individual, con lo cual hay una suerte de secuestro del material al que se quiere acceder. Reunir en un mismo dispositivo al padre y al hijo puede habilitar una expresin de funcionamientos que de otra manera permanecen en parte encubiertos e inaccesibles al trabajo clnico en un dispositivo individual. Ahora bien, este tipo de funcionamientos no se ven solo en la adolescencia y en la infancia sino que tambin perduran en la adultez y muy caractersticamente en los vnculos amorosos intensos. Otro ejemplo puede ilustrar algo de lo que se intenta transmitir.
Daniel se divorci hace quince aos de una manera tormentosa, dejndole a la esposa todos los bienes. De las dos hijas del matrimonio se ocupa en lo econmico pero con Laura, la menor, tiene muchas inhibiciones en lo afectivo, que arrastra crnicamente. En un nuevo matrimonio tiene un nuevo hijo y su vida marcha relativamente bien, hasta que consulta por una enfermedad orgnica. En el curso de este tratamiento reaparecen las problemticas con su hija pero de una manera que no es clara para el terapeuta. Se realizan finalmente varias entrevistas vinculares entre Daniel y Laura y se pueden clarificar muchas de las cuestiones entre ellos. Laura inicia un tratamiento individual y ambos deciden por el momento seguir haciendo algunas entrevistas vinculares. La idea es que en algunos aspectos de su funcionamiento padre e hija constituyen "un singular plural" (Kas) en el que no estn firmemente establecidas las fronteras psquicas. El trabajo clnico permiti deslindar zonas en que deseos y reproches no se saban si eran de uno u de otro y elaborar duelos y conflictos que afectaban al vnculo.

De la problematica de los conflictos relacionales puede hablarse muchsimo ms pero a los efectos de lo referido al cambio psquico tal vez lo ms importante sea decir que hay

proyectos de cambio que solo pueden ser realizados si se considera que la unidad a abordar clnicamente es un vnculo y no un aparato psquico singular.

El lugar de los psicofrmacos en las psicoterapias analticas.


La prctica psicoanaltica actual se desarrolla en un contexto en que los psicofrmacos proporcionan beneficios en las problemticas en que se nos consulta y si bien la medicacin no es un terreno en el cual el analista tenga que tomar decisiones, debe en muchas oportunidades opinar respecto de la colaboracin de un psiquiatra en el tratamiento. As, al analista se le plantea qu lugar ocupa lo orgnico en la problemtica por la que se lo consulta y qu lugar darle en el proyecto teraputico. Una primera pregunta que suele presentarse es si con determinado paciente conviene o no una medicacin y, a mi juicio, la respuesta solo puede encontrarse en una aproximacin interdisciplinaria. Un analista no est en condiciones de evaluar la participacin eventual de lo orgnico; esta tarea corresponde a un profesional del rea mdica y ser l quin deba decidir la conducta a seguir en cuanto al manejo de lo biolgico. Lo que el analista puede evaluar es si trabajar desde lo psquico puede o no ayudar en la problemtica y tambin si puede o no haber interferencias entre un abordaje biolgico y uno psquico. La respuesta, repitamos, solo puede derivar de un enfoque interdisciplinario. Puede ocurrir y muchas veces sucede as, que el analizante que comienza a recibir una medicacin desinviste el trabajo sobre su subjetividad y solo se ocupa de la medicacin. Tambin ocurre que muchos pacientes con una fuerte adhesin a lo psicolgico se niegan a tomar medicaciones que los beneficiaran enormemente. Las resistencias juegan siempre un papel a trabajar en los tratamientos y en este sentido es fundamental que el analista "crea y confe" en el papel de lo orgnico y que el mdico psiquiatra "crea y confe" en el papel de lo psquico. De otra manera el trabajo interdisciplinario no es tal y se reproducen en el equipo tratante las escisiones y defensas del paciente. Las cuestiones clnicas que referimos ponen en juego la manera en que se piensa la relacin mente cuerpo. En los inicios del psicoanlisis, cuando era muy poco lo que se saba de neurociencias, se tenda a plantear la existencia de dos dominios, el biolgico y el psquico, entre los cuales las leyes de transformacin e interinfluencias recprocas eran desconocidas: en trminos de Khun eran dos terrenos inconmensurables. A un reconocido psicoanalista se le pregunt, hace varios aos, como evaluaba la influencia de los antidepresivos en el curso de una depresin y su repuesta fue "mi formacin no me permite opinar sobre este tema", de modo tal que dej en claro que aunque de ninguna manera era enemigo de los psicofrmacos, sobre stos, como psicoanalista, no tena nada para decir. Hoy da, por el contrario, otros analistas, plantean una suerte de continuidad-unidad cuerpo mente, tal que lo biolgico no es exterior a lo inconciente. Gabbard y Western, por ejemplo utilizan el funcionamiento cerebral para explicar lo inconciente y dicen: (Repensando la ....) Muchas defensas [...] probablemente se vuelven rutinas a nivel de los ganglios basales (estructuras subcorticales cada vez ms involucradas en el conocimiento procedimental) y de los circuitos inhibitorios de la corteza prefrontal ventromedial. [...] Las estrategias tcnicas con ms probabilidad de producir cambios en la regulacin consciente e inconsciente del afecto, pueden ser a veces diferentes porque estn dirigidas a cambiar estructuras distintas no slo funcional sino tambin neuroanatmicamente. Un eje de la polmica sealada lo constituye cmo se piensa lo inconciente a partir de los nuevos aportes de las neurociencias, qu tipo de conexin - disyuncin se establece entre 7

lo orgnico y lo psquico, si constituyen dos mbitos en continuidad o en discontinuidad. A mi criterio, la cuestin est recin en sus comienzos y cabe diferenciar el problema clnico del epistemolgico. A nivel clnico, la cuestin es ms simple y, como ya se dijo, tiene una nica respuesta: el abordaje interdisciplinario. A nivel epistemolgico, a mi juicio, si bien "todo tiene que ver con todo" y cuerpo y mente constituyen una unidad, lo psquico/libidinal delimita un espacio con leyes propias con retroacciones e interinfluencias que no pueden reenviarse de manera directa a lo orgnico. Andr Green (Respuestas a preguntas inconcebibles), en abierta disidencia con el planteo de Gabbard y Western, afirma (pag 201) que para el psicoanlisis no se trata de ir directamente al cuerpo, sino de retornar a l por el rodeo del psiquismo. No se trata, entonces de ignorar la importancia ni del cuerpo ni del soporte biolgico de lo psquico; la cuestin es si a lo psquico y lo inconciente se lo considera o no un espacio con autonoma en el que rigen leyes irreductibles a una determinacin biolgica.

Saber hacer con los sntomas


Lo inconciente configura un sistema que por estructura est escindido del resto del psiquismo por la represin o por algn otro proceso y constituye por ende una fuente inagotable de sntomas o retornos de lo reprimido que no desaparecen del todo en una terapia. El mejor tratamiento no evita el retorno de lo reprimido y termina en un punto en que ha sido mucho lo logrado en materia de cambio psquico pero quedan algunos restos sintomticos frente a los cuales se abren dos posibilidades: o bien continuar investigando sus races inconcientes con vistas a una modificacin an mayor o bien aceptarlos e intentar manejarlos con las tcnicas que resultaran ms adecuadas para el sujeto. Aqu es donde toma sentido la frase de Lacan de saber hacer con lo que insiste como sintomtico, saber arreglrselas con lo incurable que insiste. Qu es lo incurable? Lo incurable es el hecho mismo de la existencia de lo inconciente y lo inevitable de sus retoos sintomticos. As las cosas, a todo analizante se le plantea la contradiccin de que junto al intento de conocer y por esa va modificar las vas asociativas inconcientes responsables de lo sintomtico que insiste, hay un tope que es mvil pero inapelable en cuanto tope, en el cual la alternativa ya no puede ser intentar un conocimiento mayor de lo inconciente sino ms bien aceptar las sorpresas que depara y ver de qu manera se pueden manejar mejor. "El inconciente es una enfermedad mental de la que uno no se despierta", dice M. Safouan y cita a Lacan: "Saber hacer all con su sntoma, este es el fin del anlisis..." (Pag 330 Lacaniana II) y agrega "Conocer su sntoma quiere decir saber hacer con" (idem pag 337). Entramos aqu en un terreno que en la antigedad algunos llamaron cuidado de s o tcnicas de s y que se refiere al modo en que el individuo se relaciona consigo mismo y con otros sin pretender respecto de s una suerte de transformacin radical sino ms bien un manejo de lo que hay.
Un paciente con rasgos paranoides marcados tena frecuentes peleas en ocasin de manejar su automvil. Permanentemente se vea envuelto en discusiones callejeras, algunas muy subidas de tono, con aquellos que acercaban mucho su auto al de l, a su criterio provocativamente. Despus de muchos aos de analizar estas cuestiones, decidi realizar una inversin en un auto ms grande, lo que para l era un gasto significativo. A partir de utilizar este automvil grande, y para l ms seguro, desaparecieron sus incidentes callejeros. Deca estar tranquilo y no mencion ms las provocaciones automovilsticas. La solucin evidentemente no fue radical pero implic un diferente manejo de sus sntomas y llegar a este nuevo equilibrio requiri de muchos aos de trabajo analtico. Sus inseguridades y ansiedades persecutorias continuaban, pero no lo llevaban a permanentes discusiones callejeras.

Y al fin andar sin pensamiento...


El proceso que se recorre en un anlisis recuerda el de un viaje sin un trayecto predeterminado en el que las experiencias que sedimentan modifican el mundo interno del viajero. Una relacin indita con el analista, acontecimientos que se historizan, resignifican y ocupan un nuevo lugar en la conciencia, diferentes formas de vnculos con personas significativas, un conjunto de sucederes van modificando la posicin subjetiva del analizante. No hay en este conjunto un aspecto del proceso al que se pueda aislar y se le pueda atribuir el 100% del cambio psquico, se trata de un cambio al que sinrgicamente concurrieron diversos factores. El tratamiento va llevando, como deca Freud, a que el analizante fortalezca su creencia respecto de la importancia de lo inconciente en los procesamientos psquicos pero, al mismo tiempo, a que se acerque a decir, como Scrates, "yo solo s que no s nada". No se sabe nada con certeza, o se sabe muy poco, en la medida en que los significados y sentidos categricos que suelen caracterizar al universo de la neurosis, pierden la conviccin que los sostena y muchas certezas, en tanto afirmaciones que se oponen a toda cuestionabilidad (Piera Aulagnier, pag 87, A propsito de la realidad: saber o certeza, en El sentido perdido) se reblandecen frente a la sensatez de la frase socrtica. Esto sin duda no quiere decir que vale todo sino que se debilitan las certidumbres unvocas. Por supuesto, y esto es fundamental, en lo anteriormente dicho es importante conservar una perspectiva temporal en la cual lo que constituye una adquisicin en los tiempos finales de un tratamiento sera una limitacin en sus comienzos. Si la actitud de no poder saber nada es una posicin de inicio, sta posicin puede acercarse a tomar partido por la ignorancia o la pasividad; si en cambio es una posicin de llegada, se acerca al reconocimiento de los lmites de cualquier saber y, en el terreno de la subjetividad, se acerca a asumir lo que Freud llamaba castracin. Los caminos del cambio psquico presentan caractersticas diferentes en los distintos momentos del proceso y por ende tambin las herramientas a utilizar con preferencia. Si en los inicios y en muchos momentos se requiere de la bsqueda de certezas y sentidos, avanzar en el proceso lleva a un aflojamiento de esta posicin. Equivalentemente, en ciertos momentos del tratamiento puede ser una actitud tcnica recomendable fortalecer la idealizacin transferencial, mientras que en otros momentos es inadecuado. Lo que tal vez vara menos a lo largo del proceso es que el cambio subjetivo, tal como se desarrolla en un tratamiento analtico, es siempre dificultoso, requiere de mucho trabajo psquico y, como deca Piera Aulagnier, ambos participantes deben "arremangarse" y empear mucho esfuerzo para modificar funcionamientos con una gran tendencia a la repeticin. Ahora bien, si el esfuerzo pareciera ser un requisito del cambio psquico, un proceso en el que a menudo hay que arremangarse, tambin vale decir como anteriormente sealbamos, que a medida que el analizante va encontrando los lechos de roca que caracterizan su subjetividad singular, se va perfilando tambin la necesidad de aceptar que se es as, que hay cosas que se pueden cambiar poco frente a las cuales la respuesta es saber hacer y que como dice el tango de los hermanos Expsito hay que tambin, al fin, saber andar sin pensamiento. No se trata de una invitacin a la egosintona complaciente ni a una desmentida de lo que el psicoanlisis propone en cuanto a hacer conciente lo inconciente sino de un reconocimiento de que el mundo de la neurosis es en mucho un universo de sobresignificaciones o atribuciones de sentido a relativizar y una advertencia de que ningn anlisis bien llevado puede terminar en lo que Liberman llamaba una caracteropata psicoanaltica. Primero hay que saber sufrir, 9

despus amar, despus partir y al fin andar sin pensamiento. (Naranjo en flor) As, en el transcurso de un anlisis diferentes procesos tienen distinto valor y son diferentes las herramientas que usa el analista. Los trabajos psquicos son diferentes segn los momentos del tratamiento, momentos que deberamos verlos ms como lgicos que como cronolgicos. Ahora bien, en la problemtica que se ha sealado en este apartado (andar sin pensamiento), creo que cabe establecer una diferencia entre la opinin predominante en muchos analistas y la que predomina en Lacan. En efecto, para muchos analistas, el fin del anlisis se relaciona con el establecimiento de defensas mejores y ms plsticas, el mejor conocimiento de s, una mejor organizacin tal que all donde era el Ello adviene el Yo (obviamente el Yo freudiano que no es el de Lacan). En Lacan, el fin del anlisis y esto est asociado a la concepcin del Yo en Lacan no est asociado a ningn fortalecimiento de ninguna identificacin, a ninguna consolidacin de ninguna defensa sino ms bien a una mayor fluidez. La destitucin subjetiva, el atravesamiento del fantasma, son procesos que estn ms cerca de un ablandamiento de las identificaciones que de una organizacin de las mismas.

Para concluir
Como el lector puede haber observado, en este texto, as como no se define qu se entiende por cambio psquico, tampoco se establecen diferencias ntidas entre lo que se di en llamar un tratamiento analtico y una psicoterapia analtica. Hay, a mi juicio, que repensar los parmetros para delimitar esta ltima frontera. El nmero de sesiones, el manejo de la transferencia, problemas de muy diferente cuo, han establecido pautas para clasificaciones que a mi criterio no son claras: para poner un ejemplo, hay pacientes que en una vez por semana realizan un trabajo analtico que otros no realizan en cinco veces por semana, de modo que los parmetros para designar a un tratamiento como psicoterapia analtica o tratamiento analtico solo pueden discutirse desde el interior del tratamiento mismo y en relacin a la elaboracin que en l se verifica. Hay tambin tpicos que no se abordaron y cuya importancia es grande: por ejemplo, el analista no solo trabaja con los contenidos inconcientes del paciente sino con los concientes y este es un aspecto importante de la tarea analtica. Tampoco nos hemos detenido en la permanente presencia de aspectos transferenciales en todas las cuestiones que se abordaron. Hay cuestiones importantsimas que ni siquiera se han mencionado: la per-elaboracin (working-through), la regresin, las resistencias, la neurosis de transferencia, el acting-out, la reaccin teraputica negativa, las construcciones y la cuestin de la historizacin, la cuestin del aqu y ahora, la analizabilidad, las terapias corporales, ... La intencin no ha sido hacer una discusin exhaustiva de las muchas cuestiones involucradas en el cambio psquico sino detenernos en algunos nudos que para nosotros son particularmente significativos. En fin, todo lo dicho en este texto nos lleva al evocar la evolucin de Freud respecto de los objetivos de un anlisis. Si inicialmente se trataba de hacer conciente lo inconciente, luego se trat de que donde era el Ello advenga el Yo. Del inconciente al Ello y de lo conciente a la nocin de Yo encontramos en la obra de Freud muchos de los antecedentes de las reflexiones que hemos propuesto en este artculo. Marzo de 2012

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Autores citados: Piera Aulagnier. Hugo Bleichmar. A. Green. S. Freud. G. Gabbard. R. Kas. J. Lacan. D. Liberman. R.J y AM Sandler. D Western.

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