About us | Subscription | Top cited articles | e-Alerts | Feedback | Login

Home | Ahead of Issue | Archives | Search | Instructions

O

print | Current

I. Introduction Eales' disease is an idiopathic inflammatory venous occlusion that primarily affects the peripheral retina of adults. Retinal changes include perivascular phlebitis, peripheral nonperfusion, and neovascularization. Visual loss is characteristically caused by bilateral recurrent vitreous haemorrhage and its sequelae. In 1880 and 1882 Henry Eales',
[1] [2]

a British ophthalmologist described the clinical picture of recurrent retinal haemorrhages in young adults. His

seven patients were all young men (age, 14 to 29 years). They had in common a history of headache, epistaxis, variation in peripheral circulation, dyspepsia, and chronic constipation. Eales believed it to be a vasomotor neurosis wherein constriction of the alimentary vessels and compensatory dilatation of those of the head, lead to rupture of retinal and nasal vessels with consequent haemorrhage. However, retinal vasculitis was not described by Eales. Wadsworth
[3]

described the associated signs of retinal inflammation five years later.

In the century that has followed, Henry Eales has been honoured with the eponym for the disease characterized by idiopathic recurrent vitreous haemorrhage in otherwise young and healthy adults. The eponym has been retained because of its widespread recognition and the emphasis that it gives to the common clinical features and certain significant therapeutic implications. Since Eales' disease was originally thought to be a disease of retinal veins, Elliot
[4]

initially suggested that the disease be called "periphlebitis

[5]

retinae." However, near equal prevalence of venular and arteriolar inflammation was later documented and hence, Kimura et al, Wybar
[6]

Keith Lyle and

, and Cross' preferred to call it "retinal perivasculitis" or even "retinal vasculitis" since the vessel wall itself is involved in inflammation and

not merely its surrounding connective tissue.

II. PATIENT PROFILE

Eales' disease has been reported from the United kingdom, the United States, and Canada in the later half of 19th and early 20th century. But for unknown reasons, it is now rare in more developed countries and is more commonly reported from the Indian subcontinent. The reported incidence in India is one in 200 to 250 ophthalmic patients.
[8]

Eales' disease predominantly affects healthy young adults. Most investigators note a male predominance. The peak age of onset of symptoms is 20 to 30 years. Most patients' symptoms include vitreous haemorrhage, such as small specs, floaters, cobwebs, blurring, or decrease of visual acuity. Others have blurring of vision associated with retinal vasculitis but without vitreous haemorrhage. Many patients complain of symptoms in only one eye, but detailed fundus examination of the fellow eye reveals the early changes associated with Eales' disease such as periphlebitis, vascular sheathing, or peripheral nonperfusion. Eventually, between 70 to 80% of patients develop bilateral involvement though the extent of retinal involvement may not be to the same extent. Duke-Elder' noted 90% bilateral retinal involvement and others bilateral involvement.
[10]

have noted only 50%

III. CLINICAL PICTURE

Eales'

disease

is

characterized

by

retinal

phlebitis,

peripheral

nonperfusion,

and

retinal

neovascularization.

A. Retinal Phlebitis Intraocular inflammation is a common manifestation of Eales' disease. Signs and symptoms of inflammation occur at varying times in the course of the disease, but are less common in late stages. Fundus examination in the early stages of the disease reveals venous dilatation in the periphery with tortuosity and discontinuity of veins. Perivascular exudates are seen along the peripheral veins [Figure - 1]. Vascular sheathing ranges from thin white lines limiting the blood column on both sides to heavy exudative sheathing. The thin white lines tend to be continuous, and the heavy exudative sheathing is usually segmental. Superficial flame-shaped haemorrhages are often located in the areas of sheathed vessels [Figure - 2]. Though not initially involved, at a later stage the arteries also attenuate in the periphery. The involved vessels become obliterated and an avascular area develops in the periphery which is better visualized by fluorescein angiography. Areas of vascular sheathing frequently leak fluorescein dye; however, the sheathing does not always correspond to the staining. The intensity of the dye leakage seen with fluorescein angiography is not always proportional to the activity of the inflammatory process. B. Peripheral Nonperfusion Most patients with Eales' disease develop varying degrees of peripheral retinal nonperfusion [Figure - 3]. Intraretinal haemorrhages often first appear in the affected area, followed by an increase in vascular tortuosity with frequent collateral formation around occluded vessels. Fine solid white lines representing the remains of obliterated large vessels are commonly seen in the area of nonperfusion [Figure - 4]. These fine lines retain configuration of normal retinal vasculature.

This

junction

between

the

anteroperipheral

nonperfusion

and

the

posterior

perfused

retina

is

usually

sharply

demarcated.

The vascular abnormalities at the junction between the perfused and nonperfused zones include microaneurysms, veno-venous shunts, venous beading and occasionally hard exudates and cotton-wool spots. [11] C. Neovascularization Neovascularization is observed in upto 80% of patients with Eales' disease. The new vessels can form either on the disc (NVD) or elsewhere on the retina (NVE) [Figure - 5]a[Figure - 6]. The NVE, however, is usually more common than NVD and is usually located at the junction between the perfused and nonperfused retina. Bleeding from neovascularization is common, usually recurrent, and is one of the major causes of visual loss. A few days after vitreous haemorrhage, blood settles in the lower vitreous, and fundus details become visible again. In favourable cases, there may not be any recurrence after the first episode of vitreous haemorrhage. In recurrent bleeding, the fundus shows evidence of old blood, with signs of fibrous organization, retinitis proliferans or even tractional retinal detachment. Some patients may develop uveitis, complicated cataract, rubeosis iridis, and secondary
[13]

,[12]

neovascular

glaucoma

in

the

late

stage

of

the

disease.

In a study of fundus details of 144 eyes, Abraham et a1

have noted periphlebitis and sheathing of vessels in 84% of eyes, kinky tortuous

venules and irregularity in caliber of vessels in 37% of eyes, pigmentation in the course of or at bifurcation of vessels and circumscribed pigmented areas suggestive of healed chorioretinitis in 35% of eyes, surface NVE or neovascular vitreous fronds in 50% of eyes, and vitreous haemorrhage in 34% of eyes. Other vitreous abnormalities seen in Eales' disease are vitreous condensation and posterior vitreous detachment.

The macula is usually not involved primarily in Eales' disease despite extensive peripheral nonperfusion. This preserves the central vision. However, in some patients the nonperfusion extends to the macula or macular oedema develops [Figure - 7][Figure - 8]. In eyes after recurrent vitreous haemorrhages with extensive fibrosis, the optic disc becomes pale, arteries and veins become narrow, leading eventually to secondary optic atrophy.

D. Fluorescein Angiography Being essentially a retinal vascular disease, the various manifestations of Eales' disease are ideally studied by fluorescein angiography.
[14] [15]

Active vasculitis is characterized by staining of the vessel wall or even frank extravasation. Vascular sheathing due to gliosis

without active inflammation do not show these features. Inflammation of the venous segments result in various degrees of obstruction to the venous flow. Even after the inflammation has subsided, very often reduced venous outflow persists. Venous stasis consequent to venous obstruction is manifested by engorged tortuous veins distal to the obstruction, engorgement of the capillary bed, microaneurysms, and of course, retinal haemorrhages and retinal (especially macular) oedema. However, in fresh cases, retinal haemorrhage may mask the microvascular changes. The retinal oedema is characterized by increased permeability and diffuse extravasation of the dye. The newly formed blood vessels become distinctly outlined during the arteriovenous phase with their abnormal branching patterns. These soon begin to leak the dye [Figure - 9]a and b. Fluorescein angiography also helps in monitoring the regression and disappearance of new vessels during treatment and follow-up [Figure l0]a and b. Following subsidence of the venous inflammation, the dye leakage and later the dye staining stops. The dilated and tortuous blood vessels form, in part, the venovenous shunt system. These shunt vessels divert venous blood from the involved to the neighbouring venous territory. Ordinarily, these do not leak fluorescein. Often one notices patches of deep choroiditis along the inflamed veins in various stages of development and healing.

IV. NATURAL COURSE

The natural course of Eales' disease is quite variable with temporary or even permanent remission in some cases and relentless progression to total blindness in others. The diagnostic clinical picture of Eales' disease is the evidence of peripheral venous inflammation, past or present. Active inflammation is manifested by characteristic perivascular clustering, which could be mild or massive, isolated or multiple. Inflammation of the vein causes variable degrees of venous insufficiency. Retinal ischaemia stimulates neovascular growth from the surrounding normal vasculature. The common site is just proximal to the site of obstruction. When there are extensive areas of retinal ischaemia, over and above the peripheral new vessels (NVE), one also finds disc neovascularization (NVD). In some cases, where both arterioles and venules are involved extensively, one may find disc new vessels alone. The retinal and disc new vessels are the most important cause of repeated vitreous haemorrhage. Occasionally with time, there is a tendency for the new vessels to regress. More and more of neovascular lesions tend to become sclerosed and stop perfusing with blood. Ultimately the regressed new vessels get replaced by glial tissue. The glial tissues on contraction cause several retinal complications. The macula may get distorted or detached. The regressing new vessels often get pulled into the vitreous. Usually a tear develops at the point where the venule draining the neovascular lesion joins the retina [Figure - 11]. This leads to rhegmatogenous retinal detachment. Though this is a clinical course of a classical case, not all cases of phlebitis lead to neovascularization, vitreous haemorrhage, and retinal detachment. What exactly determines the variable course of Eales' disease is not yet known.

Charmis

[16]

in 1965 classified Eales' disease into four stages on the basis of its evolution and prognosis. Stage I is the very early stage of

evolution and is characterized by mild periphlebitis of small peripheral retinal capillaries, as detected by ophthalmoscopy. Perivasculitis of the venous capillary system is widespread and larger veins are also affected in stage II. New vessel formation with abundant haemorrhage in the retina and vitreous is seen in stage III and the stage IV is the end result of massive and recurrent vitreous haemorrhages with retinitis proliferans and tractional retinal detachment. Das and Namperumalsamy
[17]

have proposed a different system of grading Eales' retinopathy based on the degree and extent of

microangiopathy, proliferative retinopathy, and vitreous haemorrhage [Table - 1]. This classification was useful in assessing and monitoring the effect of treatment in Eales' disease. In a longitudinal study of 50 cases of Eales' disease by repeated fundus examination and fluorescein angiography over a period of six to fourteen months, Kalsi and Patnaik
[18]

have hypothesized the probable natural course of the Eales' disease, leading either to circulatory stabilization or

repeated vitreous haemorrhages (RVH) [Figure - 12]. Accordingly, there are 3 different ways by which vitreous haemorrhage can occur. First, acute phlebitis with rapid or sudden obstruction to the venous flow can cause a haemorrhage large enough to break into the vitreous. When a large caliber vein is involved the haemorrhage can be massive, which may not clear for months. Secondly, when a smaller peripheral venule is involved, haemorrhage is relatively small and gets absorbed with time. Occasionally, sequential acute involvement of small caliber venules lead to repeated vitreous haemorrhage. Lastly, persistent state of circulatory deficiency and retinal ischaemia may lead to neovascular proliferation which is the commonest source of repeated vitreous haemorrhage.

Peripheral circulatory deficiency manifests as microaneurysms, residual haemorrhages, capillary engorgement or capillary closures. Occasionally, in course of time, circulatory stabilization may ensue through recanalization, venovenous capillary shunts and tissue atrophy.

V. AETIOPATHOGENESIS

The aetiopathogenesis of Eales' disease to date has remained controversial and ill-understood. Since the description of Wadsworth, disease is recognized as primary vasculitis of unknown aetiology occurring in young adults. Duke-Elder, a specific entity but is a manifestation of many diseases.
[9]

[3]

Eales'

however, felt that Eales' disease is not

Retinal vasculitis and peripheral retinal neovascularization associated with various systemic and ocular diseases could mimic Eales' disease in the inflammatory and the proliferative phases, respectively [Table - 2][Table - 3]. Therefore, there is a need to distinguish Eales' disease from several other entities. There are certain peculiarities of this disease, e.g. male preponderance, occurrence in healthy young adults, predominant involvement of the peripheral retina, and specific geographic and ethnic predilection, which are still not explained. Whether they indicate a specific aetiology is a matter of debate. While the aetiopathogenesis of this disease remains obscure since its description, various studies have been done to identify the aetiology, which can be classified as follows:

A. Systemic diseases associated with Eales' disease B. Immunological studies in Eales' disease C. Biochemical studies in Eales' disease

A. Systemic Diseases Associated with Eales' Disease Since the description of Henry Eales, association of Eales' disease with several systemic diseases has been reported [Table - 4]. However, in large series many such associations have not been proved. Most of these associations are occasional and do not merit extensive discussion. However, since tuberculosis has often been directly or indirectly implicated, a brief survey of the literature and the possible causal association is justified. Tuberculosis Among the several diseases or systemic abnormalities found to be associated with Eales' disease, tuberculosis has been favoured by many. However, only two studies
[50] [51]

have histopathologically demonstrated the presence of tubercle bacilli in the pathologic specimens. Based on the
[52]

probable aetiological association with tuberculosis, Finoff

injected tubercle bacilli into the homolateral carotid artery of 46 experimental animals

and produced periphlebitis in only one of them. The animal, however, had concurrent iridocyclitis. Several others have so far not succeeded in producing the same. The assumption of tubercular aetiology is based on observations of active or healed tuberculosis in some patients of Eales' disease. However, when ophthalmological evaluation was done in a large number of Indian patients of active or healed tuberculosis, Eales' disease was seen only in 1.3% of them." The role of tuberculosis as an aetiological agent at this point is still not established. Probably, some cases of phlebitis where one finds massive infiltration, nodule formation, and complete obliteration of venous segments are tubercular in origin. Clinically, these patients respond to ATT regimen (BP, PNNpersonal experience). Hypersensitivity to Tuberculoprotein

Apart from tuberculosis, allergic reaction to tuberculoprotein has been considered by several authors till date. This is based on observation of positive Mantoux reaction, which is as high as 90% in some series .
[25]

,[26 ]

Tuberculin hypersensitivity develops following exposure to

tuberculosis. Cutaneous sensitivity is known to give a fairly reliable index of ocular sensitivity in experimental animals infected with tuberculosis. Ashton antigen
[19]

hypothesized that the retina of patients with Eales' disease could be selectively sensitized against tuberculoprotein. Re-exposure to this could result in allergic vasculitis in the retina.

However, Eales' disease has also been reported in Mantoux-negative patients.-' In India, Mantoux test has been found to be positive in 67 to 90% of healthy adults. This raises doubt regarding validity of the role of tuberculoprotein. Other Systemic Diseases Several reports have shown association of a variety of neurological disease. Renie et al study.
[46] [31][32][33][34][35]

and haematological disorders [37][38][39][40][41][42][43][44][45] with Eales'

reported sensoryneural hearing loss in patients with Eales'disease that could not be later substantiated in a case-control

[46a]

B. Immunological Studies in Eales' Disease Immune-mediated mechanism has been proposed by many authors
[51][52][53]

as a possible cause of Eales'disease [Table - 5]. The clinical picture of

acute onset, favourable response to systemic steroid, lymphocytic infiltration in histopathologic study of the vitreous and epiretinal membranes and abnormal immunological parameters observed in retinal vasculitis similar to Eales' retinopathy, all indicate an immunological mechanism involved in Eales' disease. However, so far, a precise immunological mechanism has not been identified. Muthukaruppan et all' studied various immunological parameters in 100 patients of Eales' disease and found no difference in immunoglobulin levels, T lymphocyte subsets and antibody response to BCG antigen and S-antigens. The authors hypothesized that an altered immune response of type III (immune complex mediated) and/or type IV delayed hypersensitivity reaction to an infectious agent probably leads to retinal changes in Eales' disease. Koliopoulos et al Johnson et al
[57] [56]

studied immunoglobulin levels in 5 patients of Eales' disease and found no abnormality. Mean level of IgM was low. However,

found raised IgG and IgA levels in 4 of their patients with Eales' disease. Andrew et al-" studied circulating immune complexes of
[59]

27 patients and found abnormal levels of more than one circulating immune complexes in patients with Eales' disease. Bertrams et a1

have

studied 19 HLA-A antigens and 15 HLA-B antigens in 48 patients of Eales' disease but did not find any significant association with these HLA class I antigens. However, no study has been done to demonstrate any association with class II HLA antigens, especially HLA-DR antigens. Recent immunological studies
[60][61][62][63][64][65][66]

done on retinal vasculitis associated with systemic diseases and idiopathic retinal vasculitis which

mimic Eales' disease can provide several important clues in understanding the immunogenic mechanism involved in this disease. Kasp at a1
[60]

found elevated levels of circulating immune complexes and antiretinal antibody in various groups of idiopathic retinal vasculitis. They

concluded that both antiretinal autoimmunity and circulating immune complexes may act as immunopathogenic factors in idiopathic retinal vasculitis and in certain patients circulating immune complexes seem to protect against a more severe form of autoimmune retinal inflammatory disease. Edelsten et a1
[61]

found 47% of patients of retinal vasculitis associated with systemic diseases and 35% of patients with idiopathic retinal

vasculitis had antiendothelial cell antibodies in comparison to 1% of the control. Antiendothelial cell antibodies have been described in several connective tissue disorders associated with systemic vasculitis. Significance of this association in retinal vasculitis is still not clear. Immunophenotyping of the inflammatory cellular infiltrate done in various retinal vasculitis and autoimmune uveitis indicate predominant involvement of T-cells [62][63][64]

[65 ]

Further characterization of the T- cells have indicated that they are CD4 positive. The expression of MHC

Class II antigen (HLA-DR) have been found in retinal pigment epithelial cells and vascular endothelial cells.

[66 ]

The predominant presence of T-

cells in these eyes indicate that a cell-mediated immune mechanism is involved in the pathogenesis of these diseases. Light microscopic and immunohistochemical studies
[67] [68]

have demonstrated predominant T-cell involvement in the lymphocytic infiltration of epiretinal membrane

(ERM) and subretinal membrane (SRM) of Eales' disease. Presence of predominant T-cells in the ERM and SRM of Eales' disease probably indicate that a cellmediated immune mechanism might be playing a role in the proliferative phase of the disease with membrane formation on the surface of the retina. Evidences of T-cell involvement in retinal vasculitis condition suggest that treatment should be directed to the down-regulation of the effects of the activated T-cells. Certain experimental evidences suggest an autoimmune mechanism involved in retinal vasculitis. Stanford et a1
[69]

have been able to produce an

experimental retinal vasculitis in black hooded Lister rats by inoculating retinal S-antigen. Clinical, fluorescein angiographic, and histopathologic similarities have been observed between such experimental retinal vasculitis and human retinal vasculitis. Although predominant peripheral retinal involvement in Eales' disease was not seen in such experimental animals, the role of retinal autoimmunity in pathogenesis of Eales' disease should be considered. C. Biochemical Studies in Eales' Disease

Several biochemical studies al al

[70]

[71][72]

have been done on the serum and vitreous samples of patients with Eales' disease [Table - 6]. Pratap et

have found raised alpha-globulins and reduced albumin levels in the serum samples of patients with Eales' disease. Rengarajan et have identified a distinct protein spot at iso-electric point (pI) of 5.9 with a molecular weight around 23 KD in the serum of patients with

[71]

Eales' disease by two-dimensional SDS-PAGE analysis and isoelectric focussing. The authors feel that these factors isolated from the serum could have angiogenic properties and play an important role in the pathogenesis of Eales' disease. Sen et a1
[72]

have found raised serum alpha-1

acid glycoprotein (an important immunoregulatory protein formed by lymphocytes and epithelial cells) levels in 27 patients of Eales' disease with vasculitis. Various experimental studies, [73] both in vitro and in vivo, suggest that certain peptide growth factors, e.g. platelet-derived growth factor (PDGF), insulin-like growth factor I (IGF-I), epidermal growth factor (EGF), transforming growth factors (TGFa and TGF-(3) etc., play a key role in the process of neovascularization both by direct and indirect means. These have been demonstrated in several vascular retinopathies of the eye.

VI. PATHOLOGY

The clinical manifestation of this disease is due to three basic pathologic changes: inflammation, ischaemia, and neovascularization and its sequelae. The site of involvement is predominantly the peripheral retina. Inflammation involves both the peripheral veins and arterioles, predominant involvement being the veins. Histopathologic studies of Eales' disease have conspicuously been few as the disease occurs in young healthy individuals. In most cases, pathologic studies have been done only in advanced cases with complications.
[5] [25] [50] [51] [74] [75]

, , , , ,
[50]

All these
[51]

studies have uniformly demonstrated infiltration of chronic inflammatory cells, especially lymphocytes. In addition, Stock demonstrated acid-fast bacilli on the peripheral retinal lesion and perivascular

and Gilbert

have

sheath,

respectively.

With the advent of vitreoretinal surgery, many cases of Eales' disease are subjected to vitrectomy for non-resolving vitreous haemorrhage and/or tractional retinal detachment. This allows obtaining intraocular tissue sample in the proliferative phase of the disease. In a study of 11 cases of Eales' disease with vitreous haemorrhage, Biswas et a1
[76]

did not find any significant difference in the composition of the vitreous specimens

from those with other vascular retinopathies. In another study by light microscopy and immunohistochemistry of 8 specimens of epiretinal membrane (ERM) in Eales' disease, the membranes were found composed of several neovascular channels with glial cells, macrophages , fibrocytes, retinal pigment epithelial cells with variable amount of collagen material and basement membrane. In comparison to other vascular retinopathies, ERM in Eales' disease contained significant lymphocytic infiltration. These lymphocytes were seen around the newly formed vascular channels and diffusely within the ERM itself[Figure - 13]. Subretinal membrane in Eales' disease also showed such lymphocytic infiltration, although vascular channels were not seen [Figure 14]. Lymphocytic infiltration in the ERMs and SRMs of Eales' disease could be due to extension of the basic pathologic process from the retina into the membrane. Intact internal limiting membrane and the physical state of the vitreous gel is known to provide a barrier to the migration of cells from the retina. However, in response to various stimuli, migration of cells is known to occur on the surface or beneath the retina. A small break in the internal limiting membrane can occur due to ongoing inflammation in the active phase of the disease. Such damage can also occur in the retinal pigment epithelial barrier leading to migration of inflammatory cells, as well as other cells in the ERM and SRM. [77] The immunophenotyping of the lymphocytic infiltrates
[68]

in the ERM and SRM in Eales' disease were found to be predominantly of T- cell type [Figure - 15] with few B

cells[Figure - 16]. Predominance of T-cells in the ERM and SRM indicate a cell-mediated immune reaction involved in the formation of these membranes. Inflammation of or around the retinal vessels occurs in a host of ocular and systemic diseases [Table
2].

Histopathologic study of the eyes in these diseases have demonstrated inflammation of the retinal vessel and lymphocytic infiltration of the vessel wall. Immunohistochemical studies of Behcet's disease 62 sarcoidosis[63] and pars planitis
[64]

have shown predominant involvement of T-cells.

Factor(s) responsible for triggering lymphocytic infiltration in Eales' disease are not yet known. Although various authors have claimed aetiological association of tuberculoprotein, parasitic diseases etc., the same has not been clearly established
[46]

,[62 ]

The role of such factors in the initiation

of T cell-mediated immune response needs to be investigated. The immunopathologic finding of predominance of T lymphocytes in the inflammatory infiltrate suggests that a therapeutic agent which preferentially suppresses T-cell function may be beneficial in the management of the active stage of this disease.

VII. TREATMENT

The treatment of Eales' disease is symptomatic. It is aimed at reducing retinal perivasculitis and associated vitritis; at reducing the risks of vitreous haemorrhage from new vessels on the retina and/or the optic nerve head by retinal ablation and surgical removal of non-resolving vitreous haemorrhage and/ or vitreous membranes. Historically, Roentgen therapy
[78] [79]

and surface diathermy

[80]

have been tried and

abandoned. The present-day modalities of treatment are confined to corticosteroids, photocoagulation with or without anterior retinal cryoablation (ARC), and vitrectomy at various stages of the disease process [Table 7]. A. Corticosteroids Corticosteroids form the mainstay of treatment for cases with active perivasculitis in Eales' disease. Oral and periocular steroids have been advocated for control of retinal vasculitis. Initially, high doses of oral steroids, e.g. prednisolone 2 mg/kg body wt, are given, gradually tapering off as the vasculitis begins to subside.

Periocular depot steroids (hydrocortisone or depomedrol) are given as deep posterior sub-Tenon injection in active retinal vasculitis. B. Antitubercular Treatment (AM) Despite failure to demonstrate active pulmonary or extrapulmonary tuberculosis, the presence of an occasional old healed tuberculous lesion and a positive Mantoux test have led many to think that hypersensitivity to tuberculoproteins plays a role in the causation of this disease. Antitubercular treatment is given in Eales' disease empirically. The ATT regimen usually includes two drugs (rifampicin 450 mg; isoniazid 300 mg once daily) for a period of nine months. This ATT treatment protocol is usually reserved for cases with acute phlebitis with massive infilteration, nodule formation, and complete obliteration of segments of the vein. C. Photocoagulation Photocoagulation remains the mainstay of treatment modality in the proliferative stage of Eales' disease. Xenon arc photocoagulation was first used successfully by Meyer Schwickerath
[81]

to destroy the surface new vessels on the retina in Eales' disease and since then many others have

reported beneficial effects 47.82 However, since Eales' disease affects mainly the peripheral retina, xenon arc photocoagulation has been found inadequate because of its inability to reach the periphery. Therefore a combined form of treatment involving xenon arc photocoagulation in the paracentral zone and anterior retinal cryopexy in the periphery has been tried by Das and Namperumalsamy.
[17]

In a prospective study involving

29 patients, vision was found stabilized or improved in 80% of the eyes. Xenon arc photocoagulation was done in the area posterior to the vortex vein and cryotherapy was done anterior to the vortex vein. Cryotherapy consisted of 4 to 5 ophthalmoscopically controlled transconjunctival applications in each quadrant involved by the disease and not more than two quadrants were treated in one cryositting. In contrast to xenon photocoagulation, laser photocoagulation is more advantageous because of fewer complications and its ability to reach the retinal periphery using either slit-lamp or indirect ophthalmoscopic delivery system. Currently, it is the most accepted modality of treatment in Eales' retinopathy. However, doubts still persist regarding the stage of retinopathy most appropriate for photocoagulation, since vitreous haemorrhage occurs at any stage of Eales' disease. It is not known whether photocoagulation in the very early stage of retinopathy, i.e. the stage of the angiopathy, will prevent further development and progression of the disease. It is also not known whether panretinal photocoagulation involving all the 4 quadrants is necessary as in diabetic retinopathy or whether segmental scatter photocoagulation of the involved quadrants of the retina will suffice. These questions were addressed in a prospective randomized clinical trial and the results of the study showed that photocoagulation was beneficial in stage II and III of Eales' disease." The study demonstrated that many of those with stage I Eales' retinopathy do not require photocoagulation while those with stage IV retinopathy are too advanced to benefit from such treatment. Focal treatment of flat retinal new vessels, sectoral scatter photocoagulation of areas of capillary dropouts and direct treatment of neovascular frond into the vitreous have been found beneficial in proliferative Eales' retinopathy
[84]

[Figure - 5]b, [Figure - 10]a and b. Regression of retinal

neovascularization and vitreous neovascular fronds have been observed in 89 and 80% of cases, respectively. But disc new vessels do not regress readily [84] meaning thereby that eyes with NVD need more vigorous treatment.

In general, only a moderate power is required for laser treatment in Eales' disease and panretinal photocoagulation is rarely necessary. There could be minor complications associated with laser photocoagulation. Retinal haemorrhages are noted in few cases but major bleeding is uncommon with proper selection of the intensity and other parameters necessary for photocoagulation. Occasionally, retinal gliosis laid down by regressing new vessels following photocoagulation undergoes further contraction and causes a variety of retinal complications that include macular distortion, retinal tear, and rhegmatogenous retinal detachment. To avoid these complications, a special technique of treatment, anchoring photocoagulation, has been advocated. by scatter treatment
[85]

This consists of initial treatment around the posterior pole and neovascular lesion followed of the area of capillary nonperfusion.

D. Anterior Retinal Cryoablation (ARC) Anterior retinal cryotherapy has been successfully tried in eyes with vitreous haemorrhage caused by proliferative diabetic
[86]

retinopathy [86][87][88][89][90] However, the incidence of tractional retinal detachment is reported to be high after primary ARC .

Anterior retinal cryoablation was found useful inclearing vitreous haemorrhage in a mixed group of patients with proliferative diabetic retinopathy and Eales' disease (HKT, AK unpublished data). Clearing of vitreous blood was faster in eyes with recent onset haemorrhage and in non-diabetic patients. The technique of ARC consisted of 180 inferior conjunctival peritomy; isolation and bridling of the medial, inferior, and lateral recti muscles; and applications of 16 cryo spots (8 per quadrant in two rows) of 8 seconds each anterior to the equator under periocular anaesthesia [Figure - 17]. The exact mechanism of action of ARC is unclear, though it appears that ARC causes breakdown of blood-retinal barrier, which in turn leads to the clearance of liquefied blood via the chorio capillaries. Experimental studies have shown that following ARC there is an increased macrophage response and invasion into the vitreous cavity which engulf RBCs. ARC also directly ablates the peripheral retina and could destroy the ischaemic and neovascular areas in Eales' disease. While primary ARC is considered in small undilating pupil, and in hazy ocular media due to cataract, after cataract or residual vitreous haemorrhage, ARC is usually reserved as an adjunct to photocoagulation.
[17]

E. Vitrectomy Vitreous haemorrhage is the prime cause for impaired vision in Eales' disease. The first episode of vitreous haemorrhage usually clears but recurrent vitreous haemorrhages may lead to formation of traction bands and membranes in the vitreous and subsequent complications. However, the number of vitreous haemorrhages do not necessarily correlate with the changes that occur in the retina.

Despite the available therapeutic measures, vitreous haemorrhages are still common and occur quite often lead to destructive intraocular complications. Pars plana vitreous surgery as in any other proliferative retinopathies helps in restoration of vision by removing the unresolved blood and vitreous membranes. The main indications for vitrectomy include unresolving vitreous haemorrhage, tractional retinal detachment involving the posterior pole, multiple vitreous membranes with or without tractional retinal detachment, and combined tractional and rhegmatogenous retinal detachment. Vitrectomy in Eales' disease is found to be less risky than diabetic retinopathy because of early and complete posterior vitreous detachment, though retinitis proliferans is fairly common in long-standing cases. The prognosis becomes unfavourable if posterior vitreous detachment is either incomplete or absent.

The surgical technique of pars plana vitrectomy in Eales' disease is fairly simple and only the central portion of the opaque vitreous is removed in most instances [Figure - 18]. A single dense vitreous membrane or multiple layers of membranes are encountered. Once this membrane is perforated by the vitreous probe and the retrohyaloid space is entered, the vitreous cavity becomes turbid invariably due to old blood coming from behind this membrane. At this stage, the vitreous cavity is irrigated by the infusion fluid and vitreous lavage is carried out till a clear view is obtained. If a central fibrovascular stalk is found coming from the disc, this is circumcised starting from the periphery. Active fresh bleeding is controlled by increasing the intraocular tension, by raising the bottle containing the infusion fluid or by using endodiathermy. It is better to avoid going to the peripheral retina and vitreous base in order to avoid injury to the retina or to the lens.
[91][92][93]

In addition, lensectomy may be necessary. Intraoperative photocoagulation either by endophotocoagulator or with indirect ophthalmoscopic delivery system is done at conclusion of surgery. The epiretinal membranes, when encountered, are peeled and removed. Segmentation and delamination of epiretinal membranes are less frequently necessary in vitrectomy in Eales' disease in contrast to diabetic retinopathy [Figure - 19]a and b. The intraoperative complications, though rare, can occur such as bleeding from the retinal vessels, injury to the lens and accidental injury to the retina. The major postoperative complications are the recurrent vitreous haemorrhages, postoperative subcapsular cataract, rubeosis iridis, and neovascular glaucoma. In a study of 281 cases in one centre, 4.62% eyes required lensectomy while scleral buckling was necessary in 8.54% of cases (PN-unpublished data). Following vitrectomy 70 to 80% of eyes had visual improvement (VA > 6/60) and 45% eyes had marked improvement (VA 6/12 to 6/6). In another study of 223 cases, combined vitrectomy and scleral buckling was required in 6 eyes (2.7%); lensectomy was required in 71 eyes (32%); retinotomy was required in 5 eyes (2%); and 7 eyes (3%) required silicone oil injection (PNN - unpublished data). A direct relationship was found to exist between the episodes of vitreous haemorrhage and visual improvement following vitreous surgery [93] Visual improvement was better with fewer episodes and shorter duration of vitreous haemorrhage. Patients who had had photocoagulation prior to vitreous surgery enjoy better prognosis and show better visual improvement.
[94][95][96]

The complications of surgery are very minimal. The poor results are generally due to the presence of longstanding disease process prior to vitreous haemorrhage. Hence, if vitreous haemorrhage does not resolve within three to four months, vitrectomy is usually advised.

VIII. FUTURE DIRECTION OF RESEARCH

As the aetiopathogenesis of this vision-threatening retinal inflammatory disease still remains to be ascertained, a multidisciplinary and often a multicentre collaborative approach is needed to unravel the exact pathogenic mechanism(s). Following suggestions may be helpful for future research. A well-designed clinical study to evaluate the various associations with Eales' disease, e.g. tuberculosis, tuberculoprotein, hypersensitivity, neurological disease, and auditory disturbances. The clinical study could also re-evaluate certain treatment modalities currently used, viz, ATT and oral/sub-Tenon steroids; and early versus deferred vitrectomy. To study the various angiogenic and inflammatory mediators (interleukins, etc.) in the various stages of Eales' disease and to compare with other retinal vasculitis. To develop an animal model of Eales' disease with tuberculoprotein or biochemically isolated specific protein from patients with Eales' disease. Histopathologic, immunohistochemical study of eyes with Eales' disease (if obtained), so also vitreous, ERM and SRM obtained following vitrectomy, using specific lymphocyte markers, marker for immunoglobulin, major histocompatibility complexes and adhesion molecules etc., to identify the specific immunological mechanism involved in this disease[97].

References

1. 2. 3.

Eales H. Retinal haemorrhages associated with epistaxis and constipation. Brim Med Rev. 9:262, 1980. Eales H. Primary retinal haemorrahge in young men. Ophthalmic Rev. 1:41, 1882. Wadsworth. Recurrent retinal haemorrhage followed by the development of blood vessels in the vitreous. Ophthalmic Rev. 6:289,

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.

1887. Elliot AJ. Recurrent intra ocular haemorrhage in young adults: Sales' disease. A preliminary report. Trans Cand Ophthalmol Soc. 46:39, 1948. Kimura SJ, Carriker FR, Hogen MJ. Retinal vasculitis with intra ocular haemorrhage. Classification and results of special studies. Arch Ophthalmol. 56:361, 1956. Keith-Lyle T, Wybark. Retinal vasculitis. Br J Ophthalmol. 45:778, 1961. Cross AG. Vasculitis retinae. Trans Ophthalmol Soc UK. 83:133, 1963. Puttamma ST. Varied fundus picture of central retinal vasculitis. Trans Asia Pacific Acad Ophthalmol. 3:520, 1970. Duke-Elder S, Dobree JH. System of Ophthalmology. Vol.X. London. Henry Kimpton. Murthy KR, Abraham C, Baig SM, et al. Sales' disease. Proc All Ind Ophthalmol Soc. 33:323, 1977. Spitzans M, Meyer-Schwickerath GT, Stephen B. Clinical Picture of Sales' disease. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol. 194:73, 1975. Elliot AJ. Thirty years observation of patients with Sales' disease. Am J Ophthalmol. 80:404, 1975. Abraham C, Baig SM, Badrinath SS. Eales' disease. Proc All India Ophthalmol Soc. 33:226, 1977. Malik SRK, Patnaik B. Fluorescein angiography in Eales' disease. Ind J Ophthalmol. 21:5, 1973. Theodosisadis G. Fluorescein anigography in Eales' disease. Am J Ophthalmol. 69:271, 1970. Charmis J. On the classification and management of the evolutionary course of Eales' disease. Trans Ophthalmol Soc UK. 85:157, 1965. Das TP, Namperumalsamy P. Combined photocoagulation and cryotherapy in treatment of Eales' retinopathy. Proc All Ind Ophthalmol Soc. 45:108, 1987. Kalsi R, Patnaik B. The developing features of phlebitis retinae (A vertical study) Ind J Ophthalmol. 27:87, 1979. Ashton N. Pathogenesis and aetiology of Eales' disease. Acta XIX Concilium Ophthalmologicum 2: 1962. Bonnet P. Recurrent haemorrhage of the vitreous (Eales' disease) and genital tuberculosis. Bull Soc Ophthalmol Fr. 7:776, 1951. Finnoff WC. Some impressions derived from the study of recurrent haemorrhages into the retina and vitreous of young persons. Trans Am Ophthalmol Soc 19:238, 1921. Gupta SP. Eales' disease - its aetiology, pathology and treatment. Acta XVIII Concilium Ophthalmologicum, 2:1325-1329, 1960. Wagner HP. Some recent studies on Eales' disease. Am Med Sci. 236:250, 1958. Verhoeff FH, Simpson GV. Tubercle within central retinal vein. Haemorrhagic glaucoma; periphlebitis retinalis in the other eye. Arch Ophthalmol. 24:645, 1940. Elliot AJ. Recurrent intraocular haemorrhage in young adults (Eales' disease). A report of 31 cases. Trans Am Ophthalmol Soc. 52:811, 1954. Donders PC. Eales' disease. Doc Ophthalmol. 12:1-105, 1958. Marchesani O. Retinal periphlebitis as ocular manifestation of thromboangitis obliternas. Arch Augeuh 109:124-138, 1935. Benedit WL, Wagner P. Thromoangitis obliterans of the retinal vessels. Am J Med Sci. 199:296, 1940. Wagner HP. Some recent studies on Eales' disease. Am J Med Sci. 236:250, 1958. Schmid AE. Relation of retinal periphlebitis and recurrent juvenile haemorrhages of vitreous humor to endangitis obliterans of WiniwaterBuerger. Ophthalmologica. 110:259, 1945. Fielo EJ, Foster JB. Periphlebitis retina and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiat. 25:269, 1962. Opala G, Wajgt A, Ochud OS, et al. Eales' disease and multiple sclerosis. Case report. (Pol). Neurologia I Neurochirurgia Polska. 22:340342, 1988. Singhal BS, Dastur DK. Eales' disease with neurological involvement. Part I. Clinical Features in 9 patients. J Neurol Sci. 27:313-321, 1976. Masson C, Denis P, Prier S, et al. Eales' disease with neurologic disorders. Fre Revue Neulogique. 144:817819, 1988. Gordon MF, Coyle PK, Golub B. Eales' disease presenting as stroke in the young adult. Annals Neurol. 24:264-266, 1988. Puttanna ST. Retinal vasculitis and focal sepsis. Proc All Ind Ophthalmol Soc. 21:108, 1964. Kahan AN, Kahan IL, Benko R. Acquired acanthocytosis and myopathies in a case of Eales' disease. Br J Ophthalmol 47:632, 1963. Rahi AH, Nath K, Gogi R. Acanthocytosis in Eales' disease. Orient Arch Ophthalmol. 7:269, 1969. Jain IS, Kanwar GS, Das KG. Study of red cell morphology and abnormal haemoglobin in the causation of Eales' disease and other vitreous haemorrhage. Ind J Ophthalmol. 18:111, 1970. Bertrams B, Wolf S, Hof A, et al. Rehologic findings in patients with Eales' disease (Ger). Klin Monatsblatter Fur Augenheilkund. 195:254256, 1989. Bryselbout E, Turut P, Malthieu D, et al. Eales' syndrome and hypereosinophilia. Bulletin De Societies De Ophthalmologie De France. 89:1421-1424, 1989. Vanacore, Maselli E. Blood coagulation anomaly in a case of Eales' disease. (Corrector effect of corticosteriod treatment). Ann Ottamol Clin Ocul. 91:1132-1140, 1965. Boase DL, Gale RE, Huehns ER. Oxygen dissociation curve in Eales' disease. Br J Ophthalmol. 64:745, 1980. Pathak SD, Mehra KS, Dube B. Blood fibrinolytic studies in Eales' disease. Ind J Ophthalmol. 25:5-8, 1977. Pathak SD, Mehra KS, Dube B. Blood fibrinolysis in Eales' disease ( a follow up study). Ind J Ophthalmol. 25:9-11, 1977. Renie WA, Murphy RP, Anderson KC, et al. The evaluation of patients with Eales' disease. Retina 3:243248, 1983. a.Gieser SC, Thomas R, Sen S, et al. Risk factors of Eales' disease in South India. Invest Ophthalmol Vis Sci. 34 (suppl):1296, 1993. Pahwa JM, Garg MP, Samuel A, et al. Eales' disease and the treatment by photocoagulation (with a review of nearly 200 cases). Acta XXI Concilium Ophthalmologicum 832, 1970. Wania JH. In panel discussion of Eales' disease. Proc X Cong Asia - pacific Acad Ophthalmol. 130, 1985. Patney HL, Garg MP. Aetiological study of Eales' disease. J Ind Med Assoc. 44:650, 1965. Stock W. Retinal haemorrhage due to miliary tuberculosis. Klin Monatsol Augenh. 99:367-372, 1937. Gilbert TW. Periphlebitis and endovasculitis of retinal vessels. Klin Monatsbl Augenh. 94:335-349, 1935. Finoof WC. Ocular tuberculosis, Experimental and clinical. Arch Ophthalmol. 53:130-136, 1924. Awasthi P, Mehrotra ML, Srivastava SN. Ocular conditions in pulmonary tuberculosis patients in India. Acta XX Concilium Ophthalmologicum. 1025, 1966.

55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97.

Muthukkaruppan VR, Rengarajan K, Chakkalath HR, et al. Immunological status of patients of Eales' disease. Ind J Med Res. 90:351-359, 1989. Raj N, Krishnamurthy MS, Anantharaman DS. Prevalence of non-specific sensitivity in some parts of India. Ind J Med Res 63:1098, 1975. Koliopoulos JX, Perkins ES, Seitanides BE. Serum immunoglobulins in retinal vasculitis. Br J Ophthalmol 54:233-236, 1970. Johnson GJ, Bloch KH. Immunoglobulin levels in retinal vascular abnormalities and pseudoxanthoma elasticum. Arch Ophthalmol. 81:322324, 1969. Andrew BS, McIntosh J, Petts V, et al. Circulating immune complex in retinal vasculitis. Clin Exp Immunol. 29:23-29, 1977. Bertrams J, Spitznas M, Rommelfanger M. Missing evidence for HLA antigen association with Eales' disease, chorioretinitis, central serous retinopathy and malignant choroidal melanoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 17:918-920, 1978. Kasp E, Graham EM, Stanfold MR, et al. A point prevalence study of 150 patients with idiopathic retinal vasculitis - Clinical relevance of antiretinal autoimmunity and circulating immune complexes. Br J Ophthalmol. 73:722-730, 1989. Edelstan C, Cruz DD, Hughes GRV, et al. Antiendothelial cell antibodies in retinal vasculitis. Curr Eye Res. 11: 203-208, 1992. Charteris DG, Champ C, Rosenthal AR, et al. Behcet's disease - Activated T lymphocytes in retinal perivasculitis. Br J Ophthalmol. 76:499-501, 1992. Chan C-C, Wetzig RP, Palestine AG, et al. Immunopathology of ocular sarcoidosis. Arch Ophthalmol. 105:1398-1402, 1987. Wetzig RP, Chan C-C, Nussenblatt RB, et al. Clinical and immunopathological studies of pars planitis in a family. Br J Ophthalmol. 72:510, 1988. Chan C-C, Palestine AG, Kuwabara T, et al. Immunopathological study of Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol. 105:607611, 1988. Chan C-C, Detrick B, Nussenblatt RB, et al. HLA-DR antigens on retinal pigment epithelial cells from patients with uveitis. Arch Ophthalmol. 104:725-729, 1986. Biswas J, Rao NA. Epiretinal membrane in Eales' disease and other vascular retinopathies. Invest Ophthalmol Vis Sci. 31 (Suppl):369, 1990. Badrinath SS, Biswas J, Sharma T, et al. Immunophenotyping of inflammatory infiltrates in epiretinal (ERM) and subretinal membrane (SRM) in Eales' disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 33 (Suppl):857, 1992. Stanford MR, Graham EM, Kasp E, et al. Retinal vasculitis - correlation of animal and human disease. Eye. 1:69-77, 1987. Pratap VB, Mehra MK, Gupta RK. Electrophoretic pattern of serum proteins in Eales' disease. Ind J Ophthalmol. 23:14-16, 1976. Rengarajan K, Muthukkaruppan VR, Namperumalsamy P. Biochemical analysis of serum proteins from Eales' patients. Curr Eye Res. 8:1259-1269, 1989. Sen DK, Sarin GS, Mathur MD, et al. Serum alpha-1 acid glycoprotein levels in patients with idiopathic peripheral retinal periphlebitis. 48th All Ind Ophthalmol Soc Meeting (abstract) pp. 21, 1990. Schultz AS, Grant MB. Neovascular growth factors. Eye. 5: 170-180, 1991. Ballantyne AJ, Michaelson IC. A case of perivasculitis retinae associated with symptoms of cerebral disease. Br J Ophthalmol. 21:22-35, 1937. Kono T, Yamana Y, Kurimoto S, et al. Histopathology of Eales' disease - retinal vascular changes and proliferation of preretinal membranes. Acta Soc Ophthalmol Jpn. 89:1001-1010, 1985. Biswas J, Badrinath SS, Subramanyam CSV, et al. Microscopic study of vitreous aspirate - A preliminary study. Trans X Asia - Pacific Acad Ophthalmol. 664, 1985. Gilbert C, Hiscott P, Unger W, et al. Inflammation and the formation of epiretinal membranes. Eye 2 (Suppl): 5140-5156, 1988. Guyton JS, Reese AB. The use of roentgen therapy for clinical diseases characterised by new formed vessels (Eales' disease). A preliminary report. Arch Ophthalmol. 40:489, 1948. Reese AB, Jones IS. Treatment of Eales' disease by ro entgen therapy. Am J Ophthalmol. 49:1311, 1960. Franceschetti A. Trans scleral diathermic coagulation in Eales' disease. Acta Concillum Ophthalmolgicum. 19:859, 1962. Meyer-Schwickerath G. Eales' disease. Treatment with light coagulation. Acta Concillum Ophthalmologicum. 19:862, 1962. Dayton GO Jr, Straatsma BR. Eales' disease and photocoagulation. Trans Pac Coast ophthalmol Soc. 43:12 129, 1962. Das TP, Namperumalsamy P. Photocoagulation in Eales' disease. Results of prospective randomised clinical study. Presented in XXVI Int Cong Ophthalmol, Singapore. 1990. Gopal L, Abraham C. Efficacy of photocoagulation in Eales' disease. Trans Asia-pacific Acad Ophthalmol. 10:689, 1985. Patnaik B, Kalsi R. Understanding and management of Eales' disease. Acta XXV Concilium Ophthalogicum. pp. 2200, 1987. Oesterhuis JA, Bijliner-Gorter H. Cryotreatment in proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmologica. 181: 81, 1980. Patnaik B, Kalsi R, Chary P. Cryopexy in the management of diabetic retinopathy. Preliminary report. Proc All Ind Ophthalmol Soc. 39:197, 1980. Mosier MA, Dei Piero E, Gheewala SM. Anterio retinal cryotherapy in diabetic vitreous haemorrhage. Am J Ophthalmol. 100:440, 1985. Benedict R, Olk RJ, Arribas NP, et al. Transconjunctival anterior retinal cryotherapy for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology. 94: 612, 1987. Ross WH, Goofner MJ. Peripheral retinal Cryopexy for subtotal vitreous haemorrhage. Am J Ophthalmol. 105:377, 1988. Namperumalsamy P. Vitrectomy in Eales' disease. Trans Asia-Pacific Acad. Ophthalmol. 9:457, 1983. Namperumalsamy P. Recent concepts on aetiology and management of Eales' disease. (P. Sivareddy Oration) Proc All Ind Ophthalmol Soc. 44:1986. Namperumalsamy P, Kelkar AR, Das TP. Vitreous surgery in Eales' disease - When and Why. Presented in XXVI Ophthalmol. Singapore 1990. Triester G, Machemer R. Results of vitrectomy of rare proliferative and haemorrhagic disorders. Am J Ophthalmol. 84:394, 1977 Michaels RG. Vitreous surgery. The C V Mosby & Co., pp. 236, 1981. Badrinath SS, Honnatti MR. Vitrectomy in Eales' disease. Acta Int Cong Ophthalmol. 24:536, 1982.

TRANSLATE Penyakit Eales 'adalah oklusi vena idiopatik inflamasi yang terutama mempengaruhi retina perifer orang dewasa. Perubahan retina termasuk flebitis perivaskular, nonperfusion perifer, dan neovaskularisasi. Hilangnya visual khas disebabkan oleh perdarahan vitreous bilateral berulang . Pada tahun 1880 dan 1882 Henry Eales ', [1], [2] seorang dokter mata Inggris dijelaskan gambaran klinis dari pendarahan retina berulang pada orang dewasa muda. Ketujuh pasiennya semua berusia muda (usia, 14 hingga 29 tahun). Mereka memiliki kesamaan riwayat sakit kepala, epistaksis variasi, dalam sirkulasi perifer, dispepsia, dan sembelit kronis. Eales percaya itu menjadi dimana penyempitan neurosis vasomotor pembuluh pencernaan dan dilatasi kompensasi dari mereka kepala, mengakibatkan pecahnya pembuluh retina dan hidung dengan perdarahan konsekuen. Namun, vaskulitis retina tidak dijelaskan oleh Eales. Wadsworth [3] menggambarkan tanda-tanda terkait peradangan retina lima tahun kemudian. Pada abad yang telah diikuti, Henry Eales telah dihormati dengan eponim untuk penyakit yang ditandai dengan perdarahan vitreous idiopatik berulang pada orang dewasa muda dan dinyatakan sehat. Eponim telah ditahan karena pengakuan secara luas dan penekanan bahwa memberikan ke fitur klinis yang umum dan beberapa implikasi terapi yang signifikan. Sejak penyakit Eales 'pada awalnya dianggap sebagai penyakit pembuluh darah retina, Elliot [4] awalnya menyarankan bahwa penyakit ini disebut "periphlebitis retinae." Namun, prevalensi dekat sama peradangan venular dan arteriol kemudian didokumentasikan dan karenanya, Kimura et al, [5] Keith Lyle dan Wybar [6], dan 'Palang lebih suka menyebutnya "perivasculitis retina" atau bahkan "vaskulitis retina" sejak dinding kapal itu sendiri terlibat dalam peradangan dan bukan hanya jaringan ikat sekitarnya. II. Epidemiologi Penyakit Eales 'telah dilaporkan dari kerajaan Serikat, Amerika Serikat, dan Kanada pada paruh akhir abad 19 dan awal ke-20. Tapi untuk alasan yang tidak diketahui, sekarang jarang terjadi di negara yang lebih maju dan lebih sering dilaporkan dari anak benua India. Kejadian dilaporkan di India adalah satu dari 200 sampai 250 pasien mata. [8] Penyakit Eales 'terutama mempengaruhi orang dewasa muda yang sehat. Kebanyakan peneliti mencatat dominasi laki-laki. Usia puncak onset gejala adalah 20 sampai 30 tahun. Gejala Kebanyakan pasien 'termasuk perdarahan vitreous, seperti spesifikasi kecil, floaters, sarang labalaba, kabur, atau penurunan ketajaman visual. Lain telah mengaburkan visi terkait dengan vaskulitis retina tetapi tanpa perdarahan vitreous. Banyak pasien mengeluh gejala pada hanya satu mata, tetapi rinci pemeriksaan fundus mata sesama mengungkapkan perubahan awal terkait dengan penyakit Eales 'seperti periphlebitis, pembuluh darah selubung, atau nonperfusion perifer. Akhirnya, antara 70 hingga 80% pasien mengembangkan keterlibatan bilateral meskipun tingkat keterlibatan retina mungkin tidak pada tingkat yang sama. Duke-Elder 'mencatat keterlibatan 90% retina bilateral dan lain-lain [10] telah mencatat hanya 50% keterlibatan bilateral.

III. KLINIS easles Penyakit Eales 'ditandai dengan flebitis retina, nonperfusion perifer, dan neovaskularisasi retina. A. retina Flebitis Peradangan intraokular merupakan manifestasi umum dari penyakit Eales '. Tanda dan gejala peradangan terjadi di berbagai kali dalam perjalanan penyakit, tetapi kurang umum pada tahap akhir. Fundus pemeriksaan pada tahap awal penyakit ini menunjukkan dilatasi vena di pinggiran dengan tortuositas dan diskontinuitas dari vena. Eksudat perivascular terlihat sepanjang vena perifer [Gambar - 1]. Vascular selubung berkisar dari garis putih tipis membatasi kolom darah pada kedua belah pihak untuk eksudatif berat selubung. Garis-garis putih tipis cenderung terus menerus, dan eksudatif berat selubung biasanya segmental. Superficial api berbentuk pendarahan sering terletak di bidang berselubung [Gambar - 2] kapal. Meskipun awalnya tidak terlibat, pada tahap berikutnya arteri juga menipis di pinggiran. Kapal yang terlibat menjadi dihapuskan dan area avascular berkembang di pinggiran yang lebih baik divisualisasikan dengan fluorescein angiography. Wilayah vaskular selubung pewarna sering kebocoran fluorescein, namun selubung tidak selalu sesuai dengan pewarnaan tersebut. Intensitas kebocoran pewarna terlihat dengan fluorescein angiography tidak selalu sebanding dengan aktivitas dari proses inflamasi. B. Peripheral Nonperfusion Kebanyakan pasien dengan penyakit Eales 'mengembangkan berbagai tingkat nonperfusion retina perifer [Gambar - 3]. Pendarahan Intraretinal sering pertama kali muncul di daerah yang terkena, diikuti oleh peningkatan tortuositas vaskular dengan pembentukan jaminan sering di sekitar pembuluh tersumbat. Baik garis putih solid yang mewakili sisa-sisa kapal besar dilenyapkan sering terlihat di daerah nonperfusion [Gambar - 4]. Garis-garis halus mempertahankan konfigurasi pembuluh darah retina normal. Ini persimpangan antara nonperfusion anteroperipheral dan retina perfusi posterior biasanya tajam batas-batasnya. Kelainan vaskular di persimpangan antara zona perfusi dan nonperfused termasuk microaneurysms, Veno-vena shunts, manik-manik vena dan eksudat kadang-kadang keras dan cotton-wool spots. [11], [12] C. neovaskularisasi Neovaskularisasi yang diamati dalam upto 80% pasien dengan penyakit Eales '. Kapal baru dapat terbentuk pada disk (NVD) atau di tempat lain pada retina (NVE). NVE, bagaimanapun, biasanya lebih umum daripada NVD dan biasanya terletak di persimpangan antara retina dan perfusi nonperfused. Pendarahan dari neovaskularisasi adalah umum, biasanya berulang, dan merupakan salah satu penyebab utama hilangnya penglihatan. Beberapa hari setelah perdarahan vitreous, darah berdiam di vitreous lebih rendah, dan fundus rincian menjadi terlihat lagi. Dalam kasus yang menguntungkan, ada mungkin tidak ada kekambuhan setelah episode pertama perdarahan vitreous. Pada perdarahan berulang, fundus menunjukkan bukti darah tua, dengan tanda-tanda organisasi berserat, proliferans retinitis atau ablasi retina bahkan tractional. Beberapa pasien dapat mengembangkan uveitis, katarak, iridis rubeosis, dan sekunder neovascular glaukoma dalam tahap akhir dari penyakit.

Dalam sebuah penelitian terhadap rincian fundus dari 144 mata, Abraham et a1 [13] telah mencatat periphlebitis dan selubung pembuluh pada 84% dari mata, venula dan berliku-liku keriting teratur kaliber pembuluh di 37% dari mata, pigmentasi dalam perjalanan atau pada bifurkasi kapal dan daerah berpigmen dibatasi sugestif sembuh chorioretinitis di 35% dari mata, daun permukaan vitreous NVE atau neovascular pada 50% mata, dan perdarahan vitreous di 34% dari mata. Kelainan vitreous lain terlihat pada penyakit Eales 'adalah kondensasi vitreous dan posterior vitreous detachment. Makula biasanya tidak terlibat terutama dalam penyakit Eales 'meskipun nonperfusion perifer yang luas. Ini untuk memperpanjang visi pusat. Namun, pada beberapa pasien nonperfusion meluas ke macula edema makula atau mengembangkan. Di mata setelah pendarahan vitreous berulang dengan fibrosis luas, disk optik menjadi pucat, arteri dan vena menjadi sempit, yang akhirnya atrofi optik sekunder. D. Fluorescein Angiography Menjadi dasarnya adalah penyakit pembuluh darah retina, manifestasi berbagai penyakit Eales 'secara ideal dipelajari oleh fluorescein angiography. [14], [15] vaskulitis Aktif ditandai dengan pewarnaan dinding pembuluh atau ekstravasasi bahkan jujur. Vascular selubung karena gliosis tanpa peradangan aktif tidak menunjukkan fitur ini. Peradangan pada segmen vena mengakibatkan berbagai derajat obstruksi aliran vena. Bahkan setelah peradangan telah mereda, aliran vena sangat sering berkurang terus berlanjut. Stasis vena akibat obstruksi vena dimanifestasikan oleh pembuluh darah berliku-liku membesar distal obstruksi, kendurnya tempat tidur kapiler, microaneurysms, dan tentu saja, pendarahan retina dan retina (terutama makula) edema. Namun, dalam kasus segar, perdarahan retina dapat menutupi perubahan mikrovaskuler. Edema retina ini ditandai dengan peningkatan permeabilitas dan ekstravasasi difus pewarna. Pembuluh darah yang baru terbentuk menjadi jelas digariskan selama fase arteriovenosa dengan pola abnormal mereka bercabang. Fluorescein angiography juga membantu dalam memantau regresi dan hilangnya kapal baru selama pengobatan dan tindak lanjut [Gambar l0] a dan b. Setelah penurunan dari peradangan vena, kebocoran pewarna dan kemudian berhenti pewarnaan zat warna. Darah melebar dan berliku-liku pembuluh bentuk, sebagian, sistem shunt venovenous. Pembuluh darah vena shunt mengalihkan dari yang terlibat untuk wilayah vena tetangga. Biasanya, ini tidak bocor fluorescein. Seringkali satu pemberitahuan bercak Choroiditis mendalam sepanjang vena meradang dalam berbagai tahap pengembangan dan penyembuhan. IV. Studi kasus Studi kasus penyakit Eales 'cukup variabel dengan remisi sementara atau bahkan permanen dalam beberapa kasus dan perkembangan kenal lelah untuk kebutaan total pada orang lain. Gambaran klinis diagnostik penyakit Eales 'adalah bukti peradangan vena perifer, masa lalu atau sekarang. Peradangan aktif dimanifestasikan dengan clustering perivaskular karakteristik, yang bisa ringan atau besar, terisolasi atau ganda. Peradangan vena menyebabkan derajat variabel insufisiensi vena.

Iskemia retina merangsang pertumbuhan neovascular dari pembuluh darah normal disekitarnya. Situs umum adalah hanya proksimal ke lokasi obstruksi. Ketika ada daerah luas iskemia retina, atas dan di atas kapal baru perifer (NVE), kita juga menemukan disk neovaskularisasi (NVD). Dalam beberapa kasus, di mana kedua arteriola dan venula yang terlibat secara luas, orang dapat menemukan kapal baru disk saja. Kapal baru retina dan disk adalah penyebab paling penting dari perdarahan vitreous berulang. Sesekali dengan waktu, ada kecenderungan untuk kapal baru untuk mundur. Semakin banyak dari lesi neovascular cenderung menjadi sclerosed dan berhenti perfusi dengan darah. Akhirnya kapal baru kemunduran mendapatkan digantikan oleh jaringan glial. Jaringan glial pada kontraksi menyebabkan komplikasi retina beberapa. Makula mungkin mendapatkan terdistorsi atau terlepas. Kapal baru kemunduran sering mendapatkan ditarik ke dalam vitreous. Biasanya air mata berkembang pada titik di mana venula menguras lesi neovascular bergabung retina [Gambar - 11]. Hal ini menyebabkan ablasi retina rhegmatogenous. Meskipun ini adalah perjalanan klinis kasus klasik, tidak semua kasus flebitis menyebabkan neovaskularisasi, perdarahan vitreous, dan ablasi retina. Apa sebenarnya menentukan variabel saja penyakit Eales 'belum diketahui. Charmis [16] pada penyakit 1965 Eales rahasia 'ke dalam empat tahap berdasarkan evolusinya dan prognosis. Tahap I adalah tahap yang sangat awal evolusi dan ditandai oleh periphlebitis ringan kecil kapiler retina perifer, yang dideteksi oleh oftalmoskopi. Perivasculitis dari sistem vena kapiler tersebar luas dan vena yang lebih besar juga terpengaruh dalam tahap II. Kapal formasi baru dengan perdarahan melimpah di retina dan vitreous terlihat pada tahap III dan tahap IV adalah hasil akhir dari pendarahan vitreous besar dan berulang dengan proliferans retinitis dan ablasi retina tractional. Das dan Namperumalsamy [17] telah mengusulkan sistem yang berbeda retinopati penilaian Eales 'berdasarkan tingkat dan luasnya microangiopathy, retinopati proliferatif, dan perdarahan vitreous [Tabel - 1]. Klasifikasi ini bermanfaat dalam menilai dan memantau efek pengobatan pada penyakit Eales '. Dalam sebuah studi longitudinal 50 kasus Eales 'penyakit dengan pemeriksaan fundus dan fluorescein angiografi diulang selama 6-14 bulan, Kalsi dan Patnaik [18] telah memperkirakan perjalanan alami kemungkinan dari Eales' penyakit, yang menyebabkan baik untuk stabilisasi sirkulasi atau pendarahan vitreous diulang (RVH) [Gambar - 12]. Dengan demikian, ada 3 cara yang berbeda dimana perdarahan vitreous dapat terjadi. Pertama, flebitis akut dengan obstruksi cepat atau tiba-tiba terhadap aliran vena dapat menyebabkan perdarahan yang cukup besar untuk masuk ke vitreous. Ketika pembuluh darah kaliber besar terlibat perdarahan dapat menjadi besar, yang mungkin tidak jelas selama berbulan-bulan. Kedua, ketika sebuah venula perifer kecil yang terlibat, perdarahan relatif kecil dan akan diserap dengan waktu. Sesekali, keterlibatan akut berurutan venula kaliber kecil menyebabkan perdarahan vitreous diulang. Terakhir, negara terusmenerus kekurangan peredaran darah dan iskemia retina dapat menyebabkan proliferasi neovascular yang merupakan sumber paling umum perdarahan vitreous berulang. Defisiensi sirkulasi perifer bermanifestasi sebagai microaneurysms, pendarahan sisa, pembengkakan kapiler atau penutupan kapiler. Kadang-kadang, dalam perjalanan waktu,

stabilisasi sirkulasi mungkin terjadi melalui rekanalisasi, shunts kapiler venovenous dan atrofi jaringan. V. Etiopatogenesis Para etiopatogenesis penyakit Eales 'sampai saat ini tetap kontroversial dan penganiayaan dipahami. Karena deskripsi Wadsworth, [3] penyakit Eales 'diakui sebagai vaskulitis utama etiologi tidak diketahui terjadi pada orang dewasa muda. Duke-Elder, [9] Namun, merasa bahwa penyakit Eales 'bukan entitas tertentu tetapi merupakan manifestasi dari banyak penyakit. Vaskulitis retina dan neovaskularisasi retina perifer terkait dengan penyakit sistemik dan okuler bisa meniru berbagai penyakit Eales 'dalam inflamasi dan fase proliferasi, masing-masing . Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk membedakan penyakit Eales 'dari entitas lainnya. Ada kekhasan tertentu dari penyakit ini, misalnya laki-laki dominan, terjadinya pada orang dewasa muda yang sehat, keterlibatan dominan retina perifer, dan kecenderungan geografis dan etnis tertentu, yang masih belum dijelaskan. Apakah mereka menunjukkan etiologi spesifik adalah masalah perdebatan. Sementara etiopatogenesis penyakit ini tetap tidak jelas karena deskripsi, berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengidentifikasi etiologi, yang dapat diklasifikasikan sebagai berikut: A. Penyakit sistemik yang berhubungan dengan penyakit Eales ' B. imunologi penelitian pada penyakit Eales ' C. Biokimia studi pada penyakit Eales ' Penjabaran : A. sistemik Penyakit Terkait dengan Penyakit Eales ' Karena deskripsi Henry Eales, asosiasi penyakit Eales 'dengan beberapa penyakit sistemik telah dilaporkan [Tabel - 4]. Namun, dalam seri besar asosiasi seperti itu belum terbukti. Sebagian besar asosiasi sesekali dan tidak pantas diskusi yang luas. Namun, karena tuberkulosis telah sering langsung atau tidak langsung terlibat, survei singkat dari sastra dan hubungan sebab akibat mungkin dibenarkan.

Tuberkulosis Di antara beberapa penyakit atau kelainan sistemik ditemukan terkait dengan penyakit Eales ', tuberkulosis telah disukai oleh banyak orang. Namun, hanya dua penelitian [50], [51] telah histopatologi menunjukkan adanya basil tuberkel pada spesimen patologis. Berdasarkan asosiasi etiologi kemungkinan dengan TB, Finoff [52] disuntikkan basil tuberkel ke dalam arteri karotis homolateral dari 46 hewan percobaan dan periphlebitis diproduksi di hanya salah satunya. Hewan, bagaimanapun, memiliki iridocyclitis bersamaan. Beberapa orang lain sejauh ini tidak berhasil memproduksi sama. Asumsi etiologi TBC didasarkan pada pengamatan TB aktif atau

menyembuhkan pada beberapa pasien penyakit Eales '. Namun, ketika evaluasi kemampuan melihat dilakukan pada sejumlah besar pasien India TB aktif atau disembuhkan, penyakit Eales 'terlihat hanya dalam 1,3% dari mereka "Peran tuberkulosis sebagai agen etiologi pada saat ini. Masih belum ditetapkan. Mungkin , beberapa kasus flebitis di mana orang menemukan infiltrasi besar-besaran, pembentukan nodul, dan penghapusan lengkap segmen vena adalah TBC di asal. Secara klinis, pasien menanggapi rejimen ATT (BP, pengalaman PNNpersonal). Hipersensitif terhadap Tuberculoprotein Selain TBC, reaksi alergi terhadap tuberculoprotein telah dianggap oleh beberapa penulis sampai tanggal. Hal ini didasarkan pada pengamatan reaksi Mantoux positif, yang mencapai 90% pada beberapa seri. [25], [26] Tuberkulin hipersensitivitas mengembangkan paparan berikut untuk TBC. Sensitivitas kulit dikenal untuk memberikan indeks cukup handal sensitivitas mata pada hewan percobaan yang terinfeksi TBC. Ashton [19] berhipotesis bahwa retina pasien dengan penyakit Eales 'bisa selektif peka terhadap tuberculoprotein. Re-paparan antigen ini bisa menyebabkan vaskulitis alergi pada retina. Namun, Eales 'penyakit juga telah dilaporkan di Mantoux negatif pasien -. "Di India, Mantoux telah ditemukan positif dalam 67 sampai 90% dari orang dewasa yang sehat. Hal ini menimbulkan keraguan mengenai validitas dari peran tuberculoprotein. Penyakit sistemik lain Beberapa laporan telah menunjukkan hubungan dari berbagai neurologis [31] [32] [33] [34] [35] dan gangguan hematologis [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [ 44] [45] dengan penyakit Eales '. Renie dkk [46] melaporkan kehilangan pendengaran pada pasien dengan sensoryneural Eales'disease yang tidak dapat kemudian dibuktikan dalam sebuah studi kasus-kontrol. [46a] B. imunologi Studi di Penyakit Eales ' Immune-mediated mekanisme telah diusulkan oleh banyak penulis [51] [52] [53] sebagai kemungkinan penyebab Eales'disease [Tabel - 5]. Gambaran klinis onset akut, respon baik terhadap infiltrasi sistemik steroid, limfositik dalam studi histopatologis membran vitreous dan epiretinal dan parameter imunologi yang abnormal diamati pada vaskulitis retina mirip dengan Eales 'retinopati, semuanya menunjukkan mekanisme imunologi yang terlibat dalam Eales' penyakit. Namun, sejauh ini, mekanisme imunologi yang tepat belum diidentifikasi.

Muthukaruppan dkk 'mempelajari parameter imunologi berbagai 100 pasien dari Eales' penyakit dan tidak menemukan perbedaan dalam tingkat imunoglobulin, subset limfosit T dan respon antibodi terhadap antigen BCG dan S-antigen. Para penulis berhipotesis bahwa respon imun yang berubah tipe III (diperantarai kompleks imun) dan / atau tipe IV Reaksi hipersensitivitas tertunda terhadap agen infeksi mungkin menyebabkan perubahan retina pada penyakit Eales '. Koliopoulos dkk [56] mempelajari tingkat imunoglobulin pada 5 pasien penyakit Eales 'dan tidak menemukan kelainan. Berarti tingkat IgM rendah. Namun, Johnson et al [57] menemukan peningkatan kadar IgG dan IgA pada 4 pasien dengan penyakit Eales '. Andrew et al-"mempelajari

sirkulasi kompleks imun dari 27 pasien dan menemukan tingkat abnormal lebih dari satu sirkulasi kompleks imun pada pasien dengan penyakit Eales. Bertrams et a1 [59] telah mempelajari 19 HLAA dan 15 antigen HLA-B antigen dalam 48 pasien penyakit Eales 'tetapi tidak menemukan hubungan yang signifikan dengan kelas saya HLA antigen. Namun, tidak ada penelitian telah dilakukan untuk menunjukkan adanya hubungan dengan HLA kelas II antigen, terutama HLA-DR antigen. Terakhir imunologi studi [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] dilakukan pada vaskulitis retina terkait dengan penyakit sistemik dan vaskulitis retina idiopatik yang meniru penyakit Eales 'dapat memberikan petunjuk penting dalam memahami beberapa imunogenik mekanisme yang terlibat dalam penyakit ini. Kasp di a1 [60] menemukan peningkatan kadar sirkulasi kompleks imun dan antibodi antiretinal di berbagai kelompok vaskulitis retina idiopatik. Mereka menyimpulkan bahwa kedua autoimunitas antiretinal dan sirkulasi kompleks imun dapat bertindak sebagai immunopathogenic faktor dalam vaskulitis retina idiopatik dan pada pasien tertentu yang beredar kompleks imun tampaknya untuk melindungi terhadap bentuk yang lebih parah penyakit inflamasi autoimun retina. Edelsten et a1 [61] menemukan 47% pasien vaskulitis retina terkait dengan penyakit sistemik dan 35% pasien dengan vaskulitis retina idiopatik memiliki antibodi sel antiendothelial dibandingkan dengan 1% dari kontrol. Antibodi sel Antiendothelial telah dijelaskan dalam beberapa gangguan jaringan ikat yang berhubungan dengan vaskulitis sistemik. Signifikansi dari hubungan ini dalam vaskulitis retina masih belum jelas. Imunofenotipe dari sel inflamasi menyusup dilakukan dalam vaskulitis retina berbagai autoimun dan uveitis mengindikasikan keterlibatan dominan T-sel [62] [63] [64] [65] karakterisasi lebih lanjut dari sel-T telah menunjukkan bahwa mereka CD4 positif. Ekspresi MHC antigen Kelas II (HLA-DR) telah ditemukan di sel-sel epitel pigmen retina dan sel endotel vaskular. [66] Kehadiran dominan T-sel di mata ini menunjukkan bahwa mekanisme yang diperantarai sel kekebalan yang terlibat dalam patogenesis penyakit ini. Studi mikroskopis dan imunohistokimia Cahaya [67], [68] telah menunjukkan dominan T-sel keterlibatan dalam infiltrasi limfositik membran epiretinal (ERM) dan membran subretinal (SRM) penyakit Eales '. Kehadiran dominan T-sel dalam ERM dan SRM penyakit Eales 'mungkin mengindikasikan bahwa mekanisme kekebalan cellmediated mungkin memainkan peran dalam fase proliferasi penyakit dengan pembentukan membran pada permukaan retina. Bukti T-sel keterlibatan dalam kondisi vaskulitis retina menyarankan pengobatan yang harus diarahkan pada peraturan-down dari efek dari diaktifkan T-sel.

Bukti eksperimental tertentu menyarankan mekanisme autoimun yang terlibat dalam vaskulitis retina. Stanford et a1 [69] telah mampu menghasilkan vaskulitis retina eksperimental pada tikus hitam Lister berkerudung dengan menginokulasikan retina S-antigen. Klinis, fluorescein angiografik, dan histopatologi kesamaan telah diamati antara vaskulitis retina seperti eksperimental dan vaskulitis retina manusia. Meskipun keterlibatan retina perifer dominan di Eales 'penyakit tidak terlihat pada hewan percobaan tersebut, peran autoimunitas retina dalam patogenesis Eales' penyakit harus dipertimbangkan. C. Biokimia Studi di Penyakit Eales '

Beberapa studi biokimia [71] [72] telah dilakukan pada sampel serum dan vitreous dari pasien dengan penyakit Eales '[Tabel - 6]. Pratap dkk [70] telah menemukan mengangkat alfa-globulin dan tingkat albumin berkurang dalam sampel serum dari pasien dengan penyakit Eales '. Rengarajan dkk [71] telah mengidentifikasi tempat protein yang berbeda pada titik iso-elektrik (PI) sebesar 5,9 dengan berat molekul sekitar 23 KD dalam serum pasien dengan penyakit Eales 'oleh dua dimensi SDS-PAGE analisis dan fokus isoelektrik. Para penulis merasa bahwa faktor-faktor yang diisolasi dari serum bisa memiliki sifat angiogenik dan memainkan peran penting dalam patogenesis penyakit Eales '. Sen et a1 [72] telah menemukan mengangkat serum alfa-1 glikoprotein asam (sebuah protein immunoregulatory penting dibentuk oleh limfosit dan sel epitel) tingkat di 27 pasien penyakit Eales 'dengan vaskulitis. Berbagai penelitian eksperimental, [73] baik in vitro dan in vivo, menunjukkan bahwa faktor pertumbuhan peptida tertentu, misalnya platelet-derived growth factor (PDGF), insulin-seperti faktor pertumbuhan I (IGF-I), faktor pertumbuhan epidermal (EGF), faktor pertumbuhan transformasi (TGFa dan TGF-(3) dll, memainkan peran kunci dalam proses neovaskularisasi baik dengan cara langsung dan tidak langsung. Ini telah ditunjukkan dalam beberapa retinopathies vaskular mata.

VI. PATOLOGI Manifestasi klinis penyakit ini adalah karena tiga perubahan patologis dasar: peradangan, iskemia, dan neovaskularisasi dan gejala sisa. Situs keterlibatan didominasi retina perifer. Peradangan melibatkan kedua pembuluh darah perifer dan arteriol, keterlibatan dominan menjadi vena. Studi histopatologi penyakit Eales 'mencolok telah menjadi sedikitnya penyakit terjadi pada orang sehat muda. Dalam kebanyakan kasus, penelitian patologis telah dilakukan hanya dalam kasus lanjut dengan komplikasi. [5], [25], [50], [51], [74], [75] Semua penelitian telah menunjukkan seragam infiltrasi sel inflamasi kronis, terutama limfosit. Selain itu, Stock [50] dan Gilbert [51] harus menunjukkan asam cepat basil pada lesi retina perifer dan selubung perivaskular, masing-masing.

Dengan munculnya operasi vitreoretinal, banyak kasus penyakit Eales 'dikenakan vitrectomy untuk non-perdarahan vitreous menyelesaikan dan / atau ablasi retina tractional. Hal ini memungkinkan mendapatkan sampel jaringan intraokular pada fase proliferasi penyakit. Dalam sebuah penelitian terhadap 11 kasus penyakit Eales 'dengan perdarahan vitreous, Biswas et a1 [76] tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam komposisi spesimen vitreous dari mereka yang retinopathies pembuluh darah lainnya. Dalam studi lain oleh mikroskop cahaya dan imunohistokimia dari 8 spesimen dari membran epiretinal (ERM) pada penyakit Eales ', membran yang ditemukan terdiri dari saluran neovascular beberapa dengan sel glial, makrofag, fibrocytes, sel epitel pigmen retina dengan jumlah variabel bahan kolagen dan basement membran. Dibandingkan dengan retinopathies pembuluh darah lainnya, ERM pada penyakit Eales 'yang terdapat infiltrasi limfositik yang signifikan. Limfosit terlihat di sekitar saluran pembuluh darah baru dibentuk dan difus dalam ERM sendiri [Gambar - 13]. Membran subretinal pada penyakit Eales 'juga menunjukkan infiltrasi limfositik tersebut, meskipun saluran pembuluh darah tidak terlihat. Infiltrasi limfositik dalam Erms dan SRMnya penyakit Eales 'bisa disebabkan oleh perpanjangan dari proses patologis dasar dari retina ke dalam membran. Membran yang membatasi utuh internal dan keadaan fisik vitreous gel dikenal untuk memberikan penghalang terhadap migrasi sel dari retina. Namun, dalam menanggapi berbagai rangsangan, migrasi sel diketahui terjadi di permukaan atau di bawah retina. Sebuah istirahat kecil di membran pembatas internal dapat terjadi karena peradangan yang sedang berlangsung di fase aktif penyakit. Kerusakan tersebut juga bisa terjadi pada penghalang epitel pigmen retina menyebabkan migrasi sel inflamasi, serta sel lainnya dalam ERM dan SRM. [77] Para Imunofenotipe dari infiltrat limfositik [68] dalam ERM dan SRM pada penyakit Eales 'ditemukan menjadi dominan T-sel jenis [Gambar - 15] dengan beberapa sel B [Gambar - 16]. Dominasi T-sel dalam ERM dan SRM menunjukkan reaksi yang diperantarai sel kekebalan yang terlibat dalam pembentukan membran ini. Peradangan atau sekitar pembuluh retina terjadi dalam berbagai mata dan penyakit sistemik. Studi histopatologi mata dalam penyakit ini telah menunjukkan peradangan pada pembuluh retina dan infiltrasi limfositik dinding kapal. Studi imunohistokimia dari 62 sarkoidosis penyakit Behcet ini [63] dan pars planitis [64] telah menunjukkan keterlibatan dominan T-sel. Faktor (s) bertanggung jawab untuk memicu infiltrasi limfositik dalam penyakit Eales 'belum diketahui. Meskipun berbagai penulis telah mengklaim asosiasi etiologi dari tuberculoprotein, penyakit parasit dll, yang sama belum diketahui dengan jelas [46], [62] Peran faktor-faktor seperti dalam inisiasi respon imun sel T yang dimediasi perlu diselidiki. Temuan immunopathologic dari dominasi limfosit T di inflamasi menyusup menunjukkan bahwa agen terapeutik yang istimewa menekan fungsi sel T mungkin bermanfaat dalam pengelolaan tahap aktif dari penyakit ini. VII. PENGOBATAN Pengobatan penyakit Eales 'merupakan gejala. Hal ini bertujuan untuk mengurangi perivasculitis retina dan vitritis terkait; untuk mengurangi risiko perdarahan vitreous dari kapal baru pada retina dan / atau kepala saraf optik oleh ablasi retina dan operasi pengangkatan tidak menyelesaikan perdarahan vitreous dan / atau selaput vitreous. Secara historis, Roentgen terapi [78], [79] dan permukaan diatermi [80] telah dicoba dan ditinggalkan. Kehadiran hari modalitas pengobatan

terbatas pada kortikosteroid, photocoagulation dengan atau tanpa cryoablation retina anterior (ARC), dan vitrectomy pada berbagai tahap proses penyakit. A. Kortikosteroid Kortikosteroid membentuk andalan pengobatan untuk kasus dengan perivasculitis aktif dalam penyakit Eales '. Steroid oral dan periokular telah menganjurkan untuk kontrol vaskulitis retina. Awalnya, tinggi dosis steroid oral, misalnya prednisolon 2 mg / kg berat badan, diberikan, secara bertahap meruncing off vaskulitis mulai mereda. Steroid depot periokular (hidrokortison atau depomedrol) diberikan sebagai injeksi mendalam posterior sub-Tenon di vaskulitis retina aktif. B. Antitubercular Pengobatan (AM) Meskipun kegagalan untuk menunjukkan tuberkulosis paru atau ekstra paru aktif, kehadiran lesi sesekali TB lama sembuh dan tes Mantoux positif telah membuat banyak orang berpikir bahwa hipersensitivitas terhadap tuberculoproteins memainkan peran dalam penyebab penyakit ini. Pengobatan Antitubercular diberikan pada penyakit Eales 'secara empiris. Regimen ATT biasanya mencakup dua obat (rifampisin 450 mg, isoniazid 300 mg sekali sehari) untuk jangka waktu sembilan bulan. Protokol pengobatan ATT biasanya digunakan untuk kasus dengan flebitis akut dengan infilteration masif, pembentukan nodul, dan penghapusan lengkap segmen vena. C. photocoagulation Photocoagulation tetap menjadi andalan modalitas pengobatan pada tahap proliferasi penyakit Eales '. Xenon arc photocoagulation pertama kali digunakan dengan sukses oleh Meyer Schwickerath [81] untuk menghancurkan kapal permukaan baru pada retina di Eales 'penyakit dan sejak itu banyak orang lain telah melaporkan efek menguntungkan 47,82 Namun, karena Eales' penyakit menyerang terutama retina perifer, xenon arc photocoagulation ditemukan tidak memadai karena ketidakmampuan untuk mencapai pinggiran. Oleh karena itu bentuk gabungan pengobatan yang melibatkan xenon photocoagulation busur di zona paracentral dan cryopexy retina anterior di pinggiran telah dicoba oleh Das dan Namperumalsamy. [17] Dalam sebuah studi prospektif yang melibatkan 29 pasien, visi, ditemukan stabil atau membaik pada 80% dari mata. Xenon arc photocoagulation dilakukan di daerah posterior vena pusaran dan cryotherapy dilakukan anterior vena vortex. Cryotherapy terdiri dari 4 sampai 5 aplikasi transconjunctival ophthalmoscopically dikendalikan pada setiap kuadran terlibat dengan penyakit dan tidak lebih dari dua kuadran dirawat di satu cryositting.

Berbeda dengan xenon photocoagulation, photocoagulation laser adalah lebih menguntungkan karena komplikasi lebih sedikit dan kemampuannya untuk mencapai pinggiran retina baik menggunakan celah-lampu atau sistem pengiriman langsung ophthalmoscopic. Saat ini, itu adalah modalitas yang paling diterima dalam pengobatan retinopati Eales '. Namun, keraguan masih bertahan mengenai tahap retinopati paling tepat untuk photocoagulation, karena perdarahan vitreous terjadi pada setiap tahap penyakit Eales '. Tidak diketahui apakah photocoagulation dalam tahap sangat awal retinopati, yaitu tahap angiopathy, akan mencegah pengembangan lebih

lanjut dan perkembangan penyakit. Hal ini juga tidak diketahui apakah photocoagulation panretinal melibatkan semua 4 kuadran diperlukan seperti pada retinopati diabetik atau apakah pencar photocoagulation segmental kuadran terlibat retina akan cukup. Pertanyaan-pertanyaan itu ditujukan dalam percobaan klinis prospektif acak dan hasil penelitian menunjukkan photocoagulation yang bermanfaat dalam tahap II dan III Eales 'penyakit "Studi ini menunjukkan bahwa banyak dari mereka dengan stadium I Eales." Retinopathy tidak memerlukan photocoagulation sementara mereka dengan retinopati stadium IV terlalu canggih untuk mendapatkan keuntungan dari pengobatan tersebut. Pengobatan fokus datar kapal baru retina, photocoagulation pencar sektoral bidang putus kapiler dan perawatan langsung dari daun palem neovascular ke vitreous telah ditemukan bermanfaat dalam retinopati proliferatif Eales Regresi neovaskularisasi retina dan daun neovascular vitreous telah diamati pada 89 dan 80% kasus, masing-masing. Tapi kapal disk baru tidak mudah mundur [84] yang berarti bahwa mata dengan NVD perlu pengobatan yang lebih kuat. Secara umum, hanya kekuatan moderat diperlukan untuk perawatan laser pada penyakit Eales 'dan photocoagulation panretinal jarang diperlukan. Mungkin ada komplikasi kecil terkait dengan photocoagulation laser. Pendarahan retina dicatat dalam beberapa kasus pendarahan besar tapi tidak umum dengan seleksi yang tepat dari intensitas dan parameter lainnya yang diperlukan untuk photocoagulation. Kadang-kadang, gliosis retina ditetapkan oleh kemunduran kapal baru setelah mengalami kontraksi photocoagulation lebih lanjut dan menyebabkan berbagai komplikasi retina yang meliputi distorsi makula, air mata retina, dan ablasi retina rhegmatogenous. Untuk menghindari komplikasi ini, teknik khusus pengobatan, photocoagulation anchoring, telah menganjurkan. [85] ini terdiri dari pengobatan awal sekitar kutub posterior dan lesi neovascular diikuti dengan pengobatan pencar bidang nonperfusion kapiler. D. anterior cryoablation retina (ARC) Cryotherapy retina anterior telah berhasil dicoba di mata dengan perdarahan vitreous disebabkan oleh retinopati diabetik proliferatif [86] [87] [88] [89] [90] Namun, kejadian ablasi retina tractional dilaporkan menjadi tinggi setelah ARC primer. [86] Cryoablation retina anterior ditemukan perdarahan vitreous berguna inclearing dalam kelompok campuran pasien dengan retinopati diabetik proliferatif dan penyakit Eales '(HKT, AK - data tidak dipublikasikan).

Kliring darah vitreous lebih cepat di mata dengan onset perdarahan dan pasien non-diabetes. Teknik ARC terdiri dari 180 peritomy konjungtiva inferior; isolasi dan bridling dari otot-otot recti medial, inferior, dan lateral, dan aplikasi dari 16 spot cryo (8 per kuadran dalam dua baris) dari 8 detik anterior setiap khatulistiwa bawah periokular anestesi Mekanisme tepat tindakan ARC tidak jelas, meskipun tampak bahwa ARC menyebabkan kerusakan darah-retina barrier, yang pada gilirannya mengarah pada pembersihan darah cair melalui kapiler choriocarcinoma. Penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa mengikuti ARC ada respon makrofag meningkat dan invasi ke dalam rongga vitreous yang menelan sel darah

merah. ARC juga langsung ablates retina perifer dan bisa menghancurkan daerah iskemik dan neovascular pada penyakit Eales '. Sementara ARC primer dipertimbangkan dalam murid undilating kecil, dan di media okular kabur karena katarak, setelah perdarahan vitreous katarak atau sisa, ARC biasanya digunakan sebagai tambahan untuk photocoagulation. [17] E. Vitrectomy Perdarahan vitreous adalah penyebab utama untuk gangguan penglihatan pada penyakit Eales '. Episode pertama dari perdarahan vitreous biasanya membersihkan tetapi pendarahan vitreous berulang dapat menyebabkan pembentukan band traksi dan membran dalam komplikasi vitreous dan berikutnya. Namun, jumlah pendarahan vitreous tidak selalu berkorelasi dengan perubahan yang terjadi pada retina. Meskipun langkah-langkah terapi yang tersedia, pendarahan vitreous masih umum dan terjadi cukup sering mengakibatkan komplikasi intraokular merusak. Pars Plana vitreous operasi seperti di retinopathies proliferasi lainnya membantu dalam pemulihan visi dengan menghapus darah yang belum terselesaikan dan membran vitreous. Indikasi utama untuk vitrectomy termasuk perdarahan vitreous unresolving, ablasi retina tractional melibatkan kutub posterior, membran vitreus berganda dengan atau tanpa ablasi retina tractional, dan dikombinasikan ablasi retina tractional dan rhegmatogenous. Vitrectomy pada penyakit Eales 'ditemukan kurang berisiko daripada retinopati diabetes karena vitreous detachment dini dan lengkap posterior, meskipun proliferans retinitis cukup umum di lama kasus. Prognosis menjadi kurang baik jika posterior vitreous detachment tidak lengkap atau tidak ada. Teknik bedah Pars Plana vitrectomy pada penyakit Eales 'cukup sederhana dan hanya bagian tengah vitreous buram akan dihapus dalam kebanyakan [Gambar - 18]. Sebuah membran vitreous tunggal padat atau beberapa lapisan membran yang ditemukan. Setelah membran ini dilubangi dengan probe vitreous dan ruang retrohyaloid dimasukkan, rongga vitreous menjadi keruh selalu karena darah tua datang dari belakang membran ini. Pada tahap ini, rongga vitreous adalah irigasi oleh cairan infus dan lavage vitreous dilakukan sampai pandangan yang jelas diperoleh. Jika batang fibrovascular pusat ditemukan berasal dari disk, ini adalah disunat mulai dari pinggiran. Perdarahan segar Aktif dikendalikan dengan meningkatkan ketegangan intraokular, dengan menaikkan botol yang berisi cairan infus atau dengan menggunakan endodiathermy. Lebih baik menghindari pergi ke retina perifer dan basis vitreous untuk menghindari cedera pada retina atau lensa. [91] [92] [93]

Selain itu, lensectomy mungkin diperlukan. Intraoperatif photocoagulation baik oleh endophotocoagulator atau dengan sistem pengiriman langsung ophthalmoscopic dilakukan pada akhir operasi.

Membran epiretinal, ketika ditemui, dikupas dan dibuang. Segmentasi dan delaminasi membran epiretinal kurang sering diperlukan dalam vitrectomy pada penyakit Eales 'berbeda dengan retinopati diabetik. Komplikasi intraoperatif, meskipun jarang, dapat terjadi seperti pendarahan dari pembuluh retina, cedera pada lensa dan cedera kecelakaan pada retina. Komplikasi pasca operasi utama adalah pendarahan vitreous berulang, pasca operasi katarak subcapsular, iridis rubeosis, dan neovascular glaukoma. Dalam sebuah penelitian terhadap 281 kasus pada satu pusat, mata 4,62% diperlukan lensectomy sementara scleral buckling ini perlu di 8,54% kasus (PN-unpublished data). Setelah vitrectomy 70 sampai 80% mata mengalami perbaikan visual (VA> 6/60) dan mata 45% telah menandai perbaikan (VA 6/12 sampai 6/6). Dalam studi lain 223 kasus, dikombinasikan vitrectomy dan scleral tekuk diperlukan dalam 6 mata (2,7%); lensectomy diperlukan di 71 mata (32%); retinotomy diperlukan dalam 5 mata (2%), dan 7 mata (3% ) silikon yang dibutuhkan minyak injeksi (PNN - data tidak dipublikasikan). Hubungan langsung ditemukan ada di antara episode perdarahan vitreous dan perbaikan visual setelah operasi vitreous [93] perbaikan Visual lebih baik dengan episode yang lebih sedikit dan durasi yang lebih singkat perdarahan vitreous. Pasien yang telah memiliki photocoagulation sebelum operasi vitreous menikmati prognosis yang lebih baik dan menunjukkan peningkatan yang lebih baik visual. [94] [95] [96] Komplikasi operasi sangat minim. Hasil miskin pada umumnya karena adanya proses penyakit sudah berjalan lama sebelum perdarahan vitreous. Oleh karena itu, jika perdarahan vitreous tidak menyelesaikan dalam waktu tiga sampai empat bulan, vitrectomy biasanya disarankan. VIII. PENELITIAN terbaru Sebagai etiopatogenesis penyakit ini visi yang mengancam peradangan retina yang masih dipastikan, sebuah multidisiplin dan sering pendekatan multisenter kolaboratif diperlukan untuk mengungkap mekanisme patogenik yang tepat (s). Saran berikut mungkin berguna untuk penelitian masa depan. Sebuah studi yang dirancang dengan baik klinis untuk mengevaluasi berbagai asosiasi dengan penyakit Eales ', misalnya TBC, tuberculoprotein, hipersensitivitas, penyakit saraf, dan gangguan pendengaran. Studi klinis juga bisa mengevaluasi kembali modalitas pengobatan tertentu saat ini digunakan, yaitu, ATT dan oral / sub-Tenon steroid; dan awal dibandingkan vitrectomy tangguhan. Untuk mempelajari mediator inflamasi angiogenik dan berbagai (interleukin, dll) dalam berbagai tahap penyakit Eales 'dan bandingkan dengan vaskulitis retina lainnya.

Untuk mengembangkan hewan model 'penyakit dengan tuberculoprotein atau protein spesifik biokimia terisolasi dari pasien dengan Eales' Eales penyakit. Histopatologi, studi imunohistokimia mata dengan penyakit Eales '(jika diperoleh), demikian juga vitreous, ERM dan SRM diperoleh setelah vitrectomy, menggunakan spidol limfosit spesifik,

penanda untuk imunoglobulin, kompleks histokompatibilitas utama dan molekul adhesi dll, untuk mengidentifikasi mekanisme imunologi spesifik terlibat dalam penyakit ini. EALES DISEASE http://emedicine.medscape.com/article/1225636-overview
Latar belakang
Penyakit Eales adalah vasculopathy obliteratif idiopatik yang biasanya melibatkan retina perifer orang dewasa muda. Pada tahun 1880, Henry Eales pertama kali menggambarkannya pada pria muda yang sehat dengan urat retina abnormal dan perdarahan vitreal berulang. Temuan klinis pada penyakit Eales ditandai dengan daerah avascular di pinggiran retina, diikuti posterior oleh microaneurysms, dilatasi saluran kapiler, tortuositas pembuluh tetangga, dan bekas luka chorioretinal spontan. Ini adalah diagnosis eksklusi, karena banyak gangguan retina lainnya dapat meniru penyakit Eales, terutama kondisi peradangan retina atau neovaskularisasi. Perhatikan gambar klinis di bawah ini:

Eales penyakit.Fundus foto dari retina perifer, mengungkapkan tortuositas pembuluh darah dan neovaskularisasi retina perifer.

Patofisiologi
Patofisiologi penyakit Eales sebagian besar tidak diketahui. Eales penyakit diyakini gangguan primer, PERADANGAN dari dinding pembuluh retina perifer, yaitu pembuluh shunt. Hal ini sering menyebabkan oklusi pembuluh darah, neovaskularisasi perifer, dan perdarahan vitreous. Kelainan mikrovaskuler terlihat di persimpangan zona perfusi dan nonperfused retina. Meskipun asosiasi dengan TBC dan multiple sclerosis telah diusulkan, temuan ini belum dibuktikan dalam penelitian lain. Ada kemungkinan bahwa hubungan penyakit Eales dengan kedua peradangan mata dan kepekaan terhadap protein tuberkulin menunjukkan bahwa penyakit ini mungkin berhubungan dengan fenomena imunologis yang mekanisme tetap tidak diketahui.

Epidemiologi
Frekuensi
Amerika Serikat Eales penyakit ini jarang terjadi, dengan sebagian besar laporan berdasarkan serangkaian kasus. Internasional Eales penyakit ini paling sering terlihat di India dan bagian dari Timur Tengah.

Mortalitas / Morbiditas
Tidak ada kematian diketahui berhubungan dengan penyakit Eales. Kompromi visual terlihat pada pasien dengan perdarahan vitreous berulang, namun ketajaman visual memutuskan untuk lebih baik dari 20/200 pada lebih dari 70% pasien. Jika nonperfusion retina meluas ke makula, ketajaman penglihatan biasanya lebih buruk dari 20/400.

Ras
Tidak ada predileksi ras dikenal dalam penyakit Eales, namun, penyakit ini lebih lazim di India dan bagian dari Timur Tengah.

Seks
Pria dewasa muda telah dilaporkan memiliki peningkatan prevalensi penyakit Eales, namun, sebuah studi dari 55 pasien dengan Gieser dan Murphy menemukan bahwa pria dan wanita yang terpengaruh sama. [1]

Usia
Usia puncak onset untuk penyakit Eales adalah 20-35 tahun, dengan kisaran 13-63 tahun yang dilaporkan.

Sejarah
Eales Kebanyakan pasien penyakit menyajikan dengan gejala floaters, bintik, jaring laba-laba, kabur, atau menurun visi terkait dengan perdarahan vitreous. Lain Eales pasien penyakit telah mengaburkan terkait dengan vaskulitis retina atau uveitis, tetapi tanpa perdarahan. Sering kali, pasien melaporkan gejala uniocular, tetapi pemeriksaan mata mengungkapkan perubahan awal penyakit Eales dalam mata lainnya. Keterlibatan bilateral jelas dalam 80-90% pasien.

Fisik

Temuan fisik pada penyakit Eales kebanyakan melibatkan retina dan vitreous.Vascular selubung dengan perdarahan lapisan serat saraf yang berdekatan terlihat pada kebanyakan pasien. Selubung dapat bermanifestasi sebagai garis putih tipis, membatasi kolom darah di kedua sisi kapal berselubung untuk eksudatif berat selubung yang dapat menyebabkan oklusi pembuluh darah.Meskipun diyakini mempengaruhi terutama pembuluh darah retina, yang lain telah melaporkan prevalensi yang sama dari kedua venula dan arteriol. Wilayah vaskular selubung sering pewarna kebocoran pada fluorescein angiography (FA).

Ruang anterior mungkin menunjukkan sel dan suar dengan keratic presipitat.Puing vitreous dan sel sering terlihat, bahkan tanpa adanya perdarahan vitreous.Edema makula dapat terjadi pada pembuluh darah mata dengan selubung, dan sering cystoid di alam. Membran epiretinal dengan atau tanpa edema makula bisa kompromi ketajaman visual. Etiologi dari edema makula diduga terkait dengan tingkat rendah peradangan. Nonperfusion Peripheral adalah fitur khas penyakit Eales. Retina temporal dipengaruhi paling sering, sering di daerah konfluen. Pembuluh darah sekitarnya berliku-liku dengan kelainan mikrovaskuler, yang meliputi: microaneurysms, shunts arteriovenosa, vena manik-manik, eksudat keras, dan cotton-wool spots.Baik garis putih solid sesekali dapat dilihat, mewakili kapal yang lebih besar dilenyapkan. Cabang vena oklusi retina (BRVO) dapat dilihat pada pasien dengan penyakit Eales dan mungkin terbatas pada satu daerah atau mungkin multifokal. BRVO sendiri dapat dibedakan dari BRVO di hadapan penyakit Eales oleh keterlibatan lebih luas retina perifer pada penyakit Eales. BRVO sendiri biasanya terbatas pada kuadran yang terkena tunggal. BRVO sendiri juga menghormati distribusi anatomi dari raphe horisontal, tidak seperti penyakit Eales. Neovaskularisasi dari disk (NVD) atau neovaskularisasi di tempat lain (NVE) di retina diamati pada sampai dengan 80% pasien dengan penyakit Eales. NVE biasanya terletak perifer, di persimpangan retina perfusi dan nonperfused.Neovaskularisasi sering adalah sumber perdarahan vitreous di mata ini, mengorbankan visi. Rubeosis iridis atau neovaskularisasi dari iris dapat berkembang dan dapat menyebabkan neovascular glaukoma. Proliferasi fibrovascular pada permukaan retina dapat menyertai neovaskularisasi retina.Mata ini telah dikaitkan traksi anteroposterior yang dapat menyebabkan ablasi retina. Edema makula Cystoid dapat terjadi pada pasien dengan penyakit Eales karena permeabilitas kapiler meningkat. Hal ini sering dapat dikaitkan dengan kehilangan penglihatan yang signifikan. Sebuah pemisahan posterior vitreous telah dilaporkan pada 27% pasien dengan penyakit Eales, dan beberapa pasien telah ditemukan memiliki lubang makula bersamaan. Macular operasi lubang efektif dapat memperbaiki kelainan ini dan mengarah pada perbaikan visual signifikan yang sama dengan yang terlihat pada pasien dengan lubang makula idiopatik. Kelainan sistemik telah dilaporkan dalam asosiasi dengan penyakit Eales, sebagian besar temuan neurologis. Myelopathy, [2, 3] stroke iskemik, [4]hemiplegia, [5] dan multifokal kelainan materi putih telah dilaporkan. [6, 7] Sebuah insiden yang lebih tinggi disfungsi vestibuloauditory terlihat pada pasien dengan penyakit Eales jika dibandingkan dengan umum penduduk usia yang sama. Hal ini diduga bahwa mekanisme yang sama oklusi vaskular dan hipoksia menyebabkan temuan sistemik.

Penyebab
Penyebab penyakit Eales tidak diketahui. Penyakit Eales adalah diagnosis eksklusi dan dianggap idiopatik. Tidak ada obat penyebab, faktor lingkungan, atau agen infeksi untuk penyakit Eales telah diidentifikasi. Meskipun hipersensitivitas terhadap protein tuberkulin telah dilaporkan, tidak ada hubungan yang jelas untuk tuberkulosis telah ditemukan. Sebuah 88-kd fase protein akut reaktan ditemukan pada pasien dengan penyakit Eales yang kekebalannya identik dengan yang ditemukan pada pasien dengan uveitis posterior, TBC, lepra, dan rheumatoid arthritis. Peran protein ini belum ditentukan.

Diferensial Diagnosis

Cabang Oklusi retina Vein Tengah Vein Occlusion retina Retinopati, diabetes, proliferatif Retinopati, Hemoglobinopathies Sarkoidosis

Laboratorium Studi
Tidak ada penelitian laboratorium klinis yang tersedia untuk mengkonfirmasi diagnosis penyakit Eales, karena merupakan diagnosis eksklusi. Namun, studi laboratorium diperlukan untuk mengecualikan entitas sejenis lainnya. Glukosa darah atau glukosa darah puasa untuk menyingkirkan diabetes melitus Tes darah lengkap untuk menyingkirkan hemoglobinopathies Sabit persiapan sel dan elektroforesis protein serum untuk menyingkirkan penyakit sel sabit Angiotensin converting enzyme dan lisozim untuk menyingkirkan sarkoidosis Antibodi antinuklear, faktor rheumatoid, dan laju endapan darah untuk menyingkirkan penyakit kolagen vaskular Uji kulit tuberkulin mungkin berguna, sebagai pasien dengan penyakit Eales memiliki insiden yang lebih tinggi tuberkulin hipersensitivitas, meskipun tidak ada riwayat TBC.

Studi pencitraan
Fluorescein angiography (FA) dapat berguna untuk menentukan sifat dari kelainan mikrovaskuler berhubungan dengan penyakit Eales. Neovaskularisasi dan eksudatif selubung pembuluh akan bocor pewarna fluorescein. Daerah dan tingkat nonperfusion dapat ditentukan pada FA dan membantu menggambarkan di mana untuk menerapkan photocoagulation laser, ketika ditunjukkan. Perhatikan gambar di bawah.

Eales penyakit.Fluorescein angiogram kebocoran akhir dari neovaskularisasi retina perifer.

Evaluasi Echographic sering berguna untuk mengevaluasi retina dalam pengaturan perdarahan vitreous. Ketika rincian fundus dikaburkan, USG dapat menentukan ada atau tidak adanya satu detasemen retina atau traksi vitreoretinal. Radiografi dada dapat dipertimbangkan untuk menyingkirkan sarkoidosis atau riwayat TBC, dalam pengaturan tes kulit tuberkulin positif. Magnetic Resonance Imaging (MRI) otak dapat mengungkapkan kelainan multifokal materi putih, tapi studi ini mungkin tidak diperlukan karena tidak adanya gejala neurologis.

Tomografi koherensi optik (Oktober) adalah modalitas yang bermanfaat untuk gambar morfologi makula dan arsitektur. Setiap perubahan cystoid mungkin dalam makula berkontribusi terhadap hilangnya penglihatan dapat dideteksi dengan Oktober

Tes lainnya
Penelitian telah menemukan peningkatan tingkat oksidasi dan produk peroksidasi dalam sampel vitreous dari pasien dengan penyakit Eales (yaitu, peningkatan jumlah asam thiobarbituric bereaksi zat). Tingkat penurunan enzim antioksidan juga telah ditemukan dalam sampel vitreous dari pasien dengan penyakit Eales (yaitu, penurunan jumlah glutathione yang berkurang, superoksida dismutase, dan glutathione peroxidase). [8,
9]

Pendengaran dan keseimbangan harus diuji secara formal, sebagai pasien dengan penyakit Eales mungkin terkait disfungsi vestibuloauditory.

Perawatan Medis
Beberapa pengobatan telah diusulkan untuk penyakit Eales, namun tidak satupun dari perawatan ini adalah manfaat terbukti. Perawatan termasuk ekstrak tiroid, hormon osteogenic, hormon androgenik, dan steroid sistemik. Vitamin antioksidan A, C, dan E telah diusulkan sebagai terapi dimungkinkan karena enzim antioxidizing kekurangan sampel vitreous dari pasien dengan penyakit Eales. Dalam kasus-kasus rumit dengan edema makula cystoid, intravitreal triamsinolon asetonid telah efektif digunakan dalam membalikkan edema dan mengarah ke perbaikan visual. [10] Dosis 1-25 mg triamsinolon telah dilaporkan, namun, dosis 2-4 mg triamcinolone lebih sering digunakan dalam praktek klinis. [11] Suntikan intravitreal bevacizumab telah dilaporkan untuk menginduksi regresi dari neovaskularisasi yang terkait dengan penyakit Eales. Bevacizumab juga mengurangi edema makula cystoid pada penyakit Eales oleh faktor menghambat pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)-dimediasi permiabilitas kapiler. [12, 13, 14, 15] Sebuah uji klinis selesai adalah Lucentis (Ranibizumab) untuk Penyakit Eales ' .

Bedah Perawatan
Cukup ringan, penuh-pencar photocoagulation laser ke daerah retina nonperfused telah menjadi terapi pilihan pada pasien dengan penyakit Eales. [16, 17] Daerah junctional antara retina dan perfusi nonperfused harus diperlakukan. Ini hasil pengobatan pada resolusi neovaskularisasi dari disk, di tempat lain di retina, atau iris, dan menurunkan kejadian perdarahan vitreous. Penyebab utama hilangnya penglihatan pada pasien dengan hasil penyakit Eales dari perdarahan vitreous berulang. Meskipun pendarahan sering berdiam di bagian inferior dari vitreous dan menyerap kembali dalam beberapa minggu, kadang-kadang intervensi bedah diindikasikan. Pars Plana vitrectomy efektif dalam menghilangkan perdarahan vitreous nonclearing dan memungkinkan photocoagulation menyebarkan laser yang memadai. Dalam kasus ablasi retina tractional, vitrectomy dikombinasikan dengan diseksi membran diperlukan.

Konsultasi
Konsultasi dengan ahli saraf yang tepat dalam pengaturan gejala neurologis bersamaan.

Diet
Tidak ada modifikasi diet telah terbukti bermanfaat dalam penyakit Eales. Namun, studi menunjukkan bahwa vitamin A, C, E dan suplemen mungkin memiliki efek yang menguntungkan.

Kegiatan
Tidak ada keterbatasan dalam aktivitas ada untuk pasien dengan penyakit Eales.Namun, dalam pengaturan perdarahan vitreous, posisi duduk dapat mempercepat pembersihan sumbu visual yang pusat, darah diserap kembali.

Obat Ringkasan
Tidak ada obat telah ditemukan efektif dalam pengobatan mekanisme yang mendasari penyakit Eales. Obat yang digunakan dalam studi yang berbeda disebutkan di atas, tetapi mereka belum terbukti bermanfaat. Edema makula Cystoid dapat mempersulit penyakit Eales dan telah menanggapi triamcinolone periokular dan intravitreal.

Kortikosteroid
Kelas Ringkasan
Memiliki sifat anti-inflamasi dan menyebabkan efek metabolik yang mendalam dan bervariasi. Memodifikasi respon kekebalan tubuh terhadap rangsangan beragam.Digunakan untuk menstabilkan penghalang darah-retina dan untuk mendorong resolusi edema makula.
Lihat informasi obat penuh

Triamcinolone (Amcort, Kenalog)

Untuk inflamasi dermatosis yang responsif terhadap steroid, mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan membalikkan permeabilitas kapiler. Posterior sub-Tenon suntikan steroid untuk mengurangi edema makula cystoid. Tergantung pada etiologi edema, seringkali DOC.

Antineoplastik Agen, Antibodi monoklonal

Kelas Ringkasan
Bevacizumab (Avastin) adalah antibodi monoklonal yang mengikat VEGF atau faktor pertumbuhan endotel vaskular. Ini disetujui asal dalam pengobatan karsinoma kolorektal. Sekarang digunakan biasanya melalui injeksi intravitreal untuk mengobati gangguan seperti edema makula eksudatif dan oklusi vena retina.Penggunaannya telah dilaporkan berguna untuk menginduksi regresi neovaskularisasi di retinopati diabetik proliferatif dan akan memiliki efek yang sama terhadap neovaskularisasi penyakit Eales.
Lihat informasi obat penuh

Bevacizumab (Avastin)
Inhibitor VEGF, mediator poten dari angiogenesis dan permeabilitas kapiler.

Komplikasi

Komplikasi neovaskularisasi retina dapat menyebabkan kehilangan penglihatan yang parah akibat perdarahan vitreous gigih dan ablasi retina. Neovaskularisasi segmen anterior dapat menyebabkan glaukoma neovascular dengan kerugian visual yang dihasilkan dan, kadang-kadang, bahkan kehilangan mata. Nonperfusion retina perifer dapat membatasi bidang visual pasien, dan, jika bidang nonperfusion meluas ke macula, kehilangan penglihatan berat dapat terjadi. Tidak ada pengobatan yang efektif untuk mencegah nonperfusion kapiler. Macular mengerutkan telah dilaporkan terjadi pada 3% dari mata setelah perawatan laser photocoagulation menyebarkan penyakit Eales.

Prognosa

Lebih dari 90% pasien penyakit Eales bisa dibawa ke terhenti morfologi dengan ketajaman visual tidak berubah. Gieser dan Murphy melaporkan bahwa 67% pasien memiliki ketajaman visual akhir dalam mata yang lebih baik dari 20/40 atau lebih baik, 24% berkisar antara 20/50 hingga 20/200, dan 9% lebih buruk dari 20/250. [1] Dalam studi lain dari India, 72% dari mata yang mengalami vitrectomy untuk komplikasi penyakit Eales mempertahankan visi 20/200 atau lebih baik selama 5 tahun masa tindak lanjut perawatan.

Pasien Pendidikan

Pasien dengan penyakit Eales harus dididik untuk melaporkan gejala visual floaters atau dikurangi visi ke dokter mata mereka secepat mungkin, untuk menerapkan pengobatan yang efektif dan untuk mencegah kebutuhan operasi vitrectomy untuk perdarahan vitreous atau ablasi retina

EALES DISEASE
http://www.uptodate.com/contents/eales-disease
Login

PENDAHULUAN Penyakit Eales 'adalah bentuk vaskulitis ditandai oleh peradangan pembuluh darah di retina perifer. Karena kecenderungannya untuk melibatkan pembuluh darah, gangguan tersebut juga telah disebut "periphlebitis retinae" dan "periphlebitis retina idiopatik." Presentasi klinis, pengobatan, dan prognosis penyakit Eales 'yang berbeda dari mereka dari kondisi inflamasi lain yang melibatkan retina.Penyakit Eales 'harus dibedakan dari gangguan sistemik dan infeksi serta dari sindrom mata lain yang menyebabkan vaskulitis retina. Manifestasi klinis, diagnosis, dan pengobatan penyakit Eales 'akan ditinjau di sini. Vaskulitis retina yang terjadi dalam hubungan dengan gangguan sistemik, infeksi, dan penyakit retina utama dibahas secara terpisah. (Lihat "vaskulitis retina berhubungan dengan gangguan sistemik dan infeksi" dan "vaskulitis retina berhubungan dengan gangguan mata primer" .) EPIDEMIOLOGI Penyakit Eales 'digambarkan awalnya di Inggris [ 1,2 ], namun sekarang diamati jauh lebih umum di anak benua India daripada di wilayah lain. Penyakit Eales 'telah diperkirakan terjadi pada satu dari setiap 135-250 pasien dievaluasi di pusat-pusat perawatan mata tersier di India [35 ]. Sebuah dominasi laki-laki mencolok dilaporkan dalam seri yang paling [ 6,7 ]. Namun, dalam satu seri dari Amerika Utara, jumlah yang sama wanita dan pria yang dilaporkan [ 8 ]. Usia rata-rata saat onset dalam kebanyakan studi dari India adalah antara usia 20 dan 30 tahun dibandingkan dengan sekitar 40 tahun di Amerika dan Jerman [ 8,9 ]