RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - RIAT

AMBULATRIO MDICO
Colaborador: Nome: Cargo: ZAP: Data: Dia da Semana: Setor: Hora do Acidente: RELATO DO FUNCIONRIO Conforme declarado pelo acidentado, (Produo) (Adm.) Terceiro - Empresa: Idade: Tempo (Empresa): Superior Imediato: Registro: Tel. Contato: Na Funo: Turno:

N Horas aps incio da jornada de trabalho:

LOCALIZAO DA LESO

Face Couro Cabeludo Olho Pescoo Trax Abdomen Lombar Ombro D E Outros (Descrever) Anterior Posterior D E

Brao Cotovelo Ante-Brao Punho Antebrao Mo Dedos 1 2 3

D D D D D D 4 5

E E E E E E

Pelve Coxa Joelho Perna Tornozelo P Dedos 1 2 3

Anterior D D D D D 4 5

Posterior E E E E E

CLASSIFICAO DA LESO Perfurante Cortante Outros (Descrever) PARECER MDICO Descrio: Perfuro Cortante Contuso Escoriao Corto Contuso Entorse Queimadura Choque Eltrico Amputao

Diagnstico: CARACTERIZAO DO ACIDENTE Sem afastamento Data do Afastamento: Atendimento

Data: Hora:

CID:

Com afastamento: Data do retorno: Emitente: Aprovao do Mdico:

RELATO DO FUNCIONRIO

LOCALIZAO DA LESO

Posterior

CLASSIFICAO DA LESO

PARECER MDICO

CARACTERIZAO DO ACIDENTE

Aprovao do Mdico:

RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - RIAT

SEGURANA DO TRABALHO
DADOS DO ACIDENTE Posto de Trabalho / Mquina / Local (parte de mquina):
Set- up
FASE LABORATIVA

Ciclo de trabalho Caminhando/Movendo-se Outros (Descrever):

Manut. pronto intervento Trabalho em Altura

Manut. Preventiva Manut. autnoma

Transp. motorizado Movim. Manual de Material

Informaes Complementares (HSMT):

Colaborador Acidentado (visto):

TESTEMUNHA

Nome:

Reg.: Obs.: Data: Obs.: Obs.: Obs.: Obs.: Quais: Quais: Obs : Obs.: Obs.: Obs.: Obs.: Data: Data: Data:
Mq. ou equip. defeituoso Ferramenta defeituosa

H ao e condio padro de trabalho estabelecido ? (IST) Estava revisada / atualizada ? O mtodo utilizado est contemplado na IST ? uma atividade normal / rotineira ? Houve tentativa de ganho de tempo ? O mtodo utilizado j havia sido aplicado anteriormente ? A atividade necessitava do uso de E.P.I.'s especfico ? O colaborador usava o(s) E.P.I's necessrio(s)? O E.P.I. influenciou o acidente / leso ? O mtodo de trabalho utilizado estava correto ? O mtodo visava algum benefcio para o depto./rea ? O superior imediato conhecia o mtodo de trabalho aplicado ? Identificado algum fator que possa ter reduzido aptido do colaborador ? O colaborador fez treinamento bsico em segurana? (integrao) O colaborador fez trein.sobre os perigos e riscos do seu posto de trabalho? J ocorreu acidente similar / anlogo ? (em termos de condio)
Falha de Projeto Falha na instalao Outros: Ausncia / Inadequao de Proced. de Trabalho Mq. ou equip. sem proteo Mq. ou equip. c/ proteo defeituosa e/ou ineficiente

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No No No No No No No No No No

POSSVEIS CAUSAS DO ACIDENTE TCNICA

Mq. ou equip. s/ disposit. Segurana Mq. Ou equip. c/ disp. Seg. defeituoso e/ou ineficiente

Procedimento seguro de trabalho no aplicado EPI indisponvel Falta ou falha de manuteno Falta de sinalizao Falha Administrativa / Gesto

Atividade no rotineira Tentativa de ganho de tempo Influncia do EPI no acidente / leso Mt. Trab. Conhec. P/ superior imediato No participou treinam. Operacional

ORGANIZATIVA

Carncia de informaes / treinamento especfico Alterao no mtodo de trabalho Comunicao deficiente Mtodo inseguro de trabalho Outros:

COMPORTAMENTAL

Procedimento seguro de trabalho no seguido Permanecer ou colocar-se em posio / local inseguro Tornar inoper. ou ineficiente dispos. de segurana Usar ferramentas inadeq. ou em m condies Deixar de usas EPI ou us-lo incorretamente Operar mquina ou equipamento sem autorizao Outros:

Dirigir incorretamente Usar vestimenta imprpria ou objeto de adorno Interv. em mq. ou equipam. em movimento Falta de limpeza, ordem e/ou arrumao Ato foi um engano / lapso involuntrio Imprudncia (falta de moderao / preveno)

Provocado por outro colaborador Desconehcimento do risco especfico Impercia (inabilidade) Negligncia (descuido / desateno)

Causa Principal (Raiz):

Tcnica

Organizativa

Comportamental

Descrio:

DISPOSIO / MEDIDAS PROTETIVAS (Curto Prazo)

RESPONSVEL

PRAZO

AO(ES) CORRETIVA(S) - ABRANGNCIA / MEDIDAS DE BLOQUEIO

RESPONSVEL

PRAZO

Data

Superior Imediato do Acidentado

Representante CIPA

Tc. Segurana do Trabalho

Aprovao Eng. Seg. Trabalho