Enfermedades reumticas de la tercera edad

ENFERMEDADES REUMTICAS DE LA TERCERA EDAD Generalidades El envejecimiento conlleva a cambios fisiolgicos, en todos los sistemas. La presentacin clnica y los anlisis de laboratorio vara en el anciano. Mayor comorbilidad y polifarmacia del paciente mayor de 65 aos. Etiopatognesis de los Linfocitos T de memoria y de los Linfocitos T vrgenes, por lo que hay mejor diseminacin de la enfermedad reumatolgica. < capacidad para rpta a Ag nuevos y > capacidad para rpta a Ag antiguos. Tambin tienen disminuido la funcin de autoinmunidad. Se altera capacidad de proliferacin en respuesta a la IL-2 (citocina antiinflamatoria). Los linfocitos B no presentan variaciones. Las clulas NK se alteran en sus propiedades citotxicas y en la rpta a la IL-2. Esto se traduce ya que las enfermedades reumatolgicas sern poco sintomticas, manifestndose comnmente dolor articular. Incremento en el riesgo de morbilidad y mortalidad por infecciones severas mas no por la enfermedad reumatolgica en s. Frecuencia de Enfermedades en Grupo Etario AR es poco frecuente en anciano. LES es frecuente en todo grupo etario, pero en ancianos es de menor gravedad. En ms frecuente en ancianos: artropata por pirofosfato, artrosis, osteoporosis, polimialgia reumtica. Concomitantemente con Hipertensin, Diabetes Mellitus y otros. OSTEOARTRITIS (OA) Principal causa (90%) de enfermedad reumtica. Patognesis: Alteracin en la regulacin de la matriz extracelular del cartlago. Influencias genticas. Los factores mecnicos locales y los procesos inflamatorios. Ej: taxista. Artrosis de rodilla Hallazgos clnicos Mayor afectacin del 1 MTF, la IFP (ndulos de Bouchard) e IFD (ndulos de Heberden) de la mano, la rodilla, cadera y columna. En mujeres ancianas se afecta ms las manos: artrosis + erosin (aparicin de los ndulos, ej. Agricultoras arando la tierra)

La rodilla y la cadera se afecta por el aumento de peso. Hay lesin de meniscos (se calcifican).

La columna se ve ms afectada por la osteoporosis. GOTA

En adulto joven es ms en varn, pero pasando los 60 aos es similar para hombres y mujeres. Despus de los 80 aos predomina en la mujer. Los tofos tienen un inicio poliarticular y es ms frecuente en miembros superiores (manos y codos).

La presencia de podagra es mnima (< del 10%).

Depsitos de cristales a nivel del pabelln auricular.

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Factor inicial: hiperuricemia (mayor de 7 mg/dL en hombres y mayor de 6 mg/dL en mujeres premenopusicas) ya que pueda que no comience con la podagra caracterstica. Rx: Erosiones articulares marginales y conservacin del espacio articular hasta etapas avanzadas de la gota. Hallazgos asociados: Insuficiencia renal, el uso de diurticos especialmente mujeres, el consumo de alcohol es menos comn, hipertensin arterial. ENFERMEDAD POR DEPSITO DE PIROFOSFATO CLCICO DIHIDRATADO (PPCD) No es muy frecuente en adultos jvenes, pero si en ancianos ya que afecta mayormente a partir de los 70 aos. Puede ser 1 (idioptica) o en la mayora de los casos es 2 a enfermedades metablicas (DM, HT, dislipidemia): hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatemia e hipomagnesemia. Hallazgos clnicos: Artritis en las manos (confunde con AR), artropata neuroptica (parestesias > en MMII), pseudogota. Tambin crisis agudas de monoartritis o poliartritis artropata crnica asociada a OA, por lo que puede coexistir osteoartritis y podagra a la vez. Hallazgos radiogrficos: La condrocalcinosis (calcificaciones en el cartlago intraarticular) Laboratorio: El lquido sinovial es inflamatorio y hemorrgico con cristales intracelulares cuadrados o rectangulares. ARTRITIS REUMATOIDE (AR) La prevalencia de AR en personas > 60 aos: 2%. La razn de la distincin entre AR del adulto y AR geritrica es que la edad de presentacin influye en el desarrollo de la enfermedad. Dx en el anciano puede ser difcil debido a su forma de presentacin atpica (no hay rigidez, etc), la presencia concomitante de artrosis (> 80%), y la dificultad de distinguirla de la polimialgia reumtica. Manifestaciones clnicas: Mayores de 60 aos se observa relacin 1:1. El patrn de presentacin es ms agudo, empieza con un resfri y ya tienen dolor a nivel de los codos, etc. Hay un compromiso ms sistmico: fatiga, prdida de peso. Un 25-40% de individuos que desarrollan artritis despus de los 60 aos tienen AR benigna de la edad, comienzo abrupto, afectacin predominante de grandes articulaciones proximales (hombros,

caderas y rodillas) y frecuentemente remisin espontnea en un ao. El dao articular es mayor, por ser articulaciones y estructuras seas ms desgastadas y por la presencia de mltiples comorbilidades en el anciano. Rx: El carpo se afecta con bastante frecuencia (est esclerosado), subluxaciones delas IFP y IFD.

Laboratorio: Alta prevalencia de autoanticuerpos (ANA), FR negativo o falsos positivos de este. Dx Df: PMR (rigidez en los hombros), artropata por cristales de pirofofosfato de calcio, gota, OA. POLIMIALGIA REUMTICA (PMR)

Mayor a 50 aos de edad Al menos un mes de dolor y rigidez matinal en al menos dos de las siguientes reas: Hombros y miembros superiores Caderas y muslos Cuello y torso Muy poco las manos VSG mayor a 40 mm/hora Exclusin de otras enfermedades Realizar la biopsia de arteria temporal siempre que se sospeche de Arteritis de Clulas Gigantes, pero es riesgoso por las comorbilidades. ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES (ACG)

Es la forma de vasculitis sistmica ms observada en poblacin mayor de 50 aos. Arteritis granulomatosa que compromete la aorta y sus ramas proximales, con particular predileccin ramas extracraneales de la cartida. Factores de riesgo: tabaquismo y enfermedades previas en la aorta. Manifestaciones clnicas: Predomina la cefalea (90%) y anomalas de la arteria temporal (75%) Claudicacin masetera (cansancio al mascar), fiebre, dolor en cuero cabelludo. Trastornos visuales: amaurosis fugaz (precede a ceguera en 44% casos), prdida visual en un 20%. CHP

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Mononeuropatas, polineuropatas perifricas. VSG elevada en un 80%. Trombocitosis, anemia. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES) LES de presentacin tarda hay aumento para los hombres 4: 1. A mayor edad la relacin se iguala. Se propone como factores: Determinantes genticos y senectud. Mayor prevalencia del HLA-DR3. Raza blanca No clnicamente exuberantes, pero si hay enfermedades concomitantes que agravan la clnica. La severidad de la enfermedad declina con la edad (mayor tasa de sobrevida), por lo que el control se da con bajas dosis de esteroides. Manifestaciones clnicas: El tiempo de presentacin de los sntomas es prolongado (en promedio de 3 aos (1-5aos)) por lo que el Inicio es insidioso con sntomas generales poco especficos (resfro, diarreas, HTA) y una menor frecuencia de manifestaciones clnicas caractersticas de LES. Mayor frecuencia: artritis, serositis, afeccin pulmonar (neumonitis intersticial), hemocitopenias y miositis, neuropata perifrica. Menor frecuencia: eritema malar, alopecia, fotosensibilidad, lceras orales y nasales, linfadenopata, vasculitis, nefropata y afeccin del SNC. Nefritis lpica tipo V. En laboratorio: ANA se encuentra en un 78-100%, lo que ayudar la orientacin Dx. El anti-DNAds es relativamente frecuente. Hay menor prevalencia de anti-Ro/SSA y antiLa/SSB. Los anticuerpos anti-Sm y anti-RNP casi nunca se encuentran (18% y 24%). Evolucin: Causa de muerte debido a: infecciones, lcera pptica perforada, enfermedad cardiovascular o de origen no definido. Existe bajo riesgo de todos los cnceres excepto el Linfoma No Hodgkin, a comparacin con la AR o la Esclerosis Sistmica Progresiva. Pronstico: Est relacionado con la afeccin de rganos como el rin o el SNC. Se ha calculado la supervivencia a los 10 aos superior al 85%.

Tratamiento: Prednisona por el compromiso pulmonar o trombocitopenia. En nefritis lpica se da una dosis mayor. No se utiliza tanto la ciclifosfamida por los RAMs. Antimalricos (hidroxicloroquina), evitar retinopatia, miopata. No se utiliza el Metrotexato por su hepatotoxicidad, por lo que no se utiliza. Mejor es corticoide, analgsicos o antimalaricos. Consumo de frmacos como hidralazina, procainamida, anticonvulsivantes pueden inducir LES. Artritis secundaria a enfermedades cancergenas. La osteopenia es irregular. Ej: cncer de mama (metstasis sea)

Dedos en palillo de tambor, debido a la fibrosis pulmonar, tambin se ve en OA, AR o LES

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