INTRODUCCIN Desde tiempos inmemoriales en la historia de la humanidad se ha venido haciendo referencia al acto conocido hoy como bruxismo.

Tal vez la primera referencia se encuentra en los textos del Antiguo Testamento cuando se habla del crujir y rechinar de dientes en relacin con los castigos eternos (1). Karolyi (1902), uno de los pioneros en la investigacin en este campo, mencionaba que prcticamente todos los seres humanos en algn perodo de su vida ejercan fuerzas anormales en su sistema masticatorio. Sin embargo fue en 1907 cuando apareci por primera vez el trmino de BRUXOMANIA en una publicacin francesa, por Marie y Ptiekievicz (1907), luego Frohmann (1931) acu el trmino de BRUXISMO (2).

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Se entiende por Bruxismo una actividad parafuncional caracterizada por rechinar, apretar, trabar y masticar con los dientes, cuya etiologa se considera debida a una combinacin de problemas relacionados con la presencia de algn tipo de desarmona oclusal y factores psquicos o de origen Psicosomtico que llegan a desencadenar toda la gama de patologa observable en la boca de los pacientes (3). Corresponden a hbitos masticatorios destructivos que generan abrasiones mayores al desgaste normal dentario, que corresponde a 30 micrones por ao (0.3 mm en 10 aos) (1). Desafortunadamente no ha sido considerada de esta forma por amplios sectores dentro de la profesin mdica, que ya sea por ignorancia o por carencia de medios para combatirla, han llegado inclusive a aceptarla como un mal necesario. El bruxismo es uno de los ms prevalentes, complejos y destructivo de los desrdenes orofaciales (4), se ha descrito presente en un 6 a 8% de la poblacin de edad media (5, 3) y hasta en un tercio de la poblacin mundial (6, 4). No existe predileccin por algn sexo, disminuye con la edad y 1 de cada 5 pacientes con bruxismo, tiene sntomas de dolor orofacial (3). La prevalencia ms alta se encontr en asiticos, intermedia en euroamericanos e hispanos, y la prevalencia ms baja en afroamericanos (7). Otros han definido el bruxismo como el rechinamiento excntrico de dientes, diferencindolo del apretamiento ("clenching"), que se realiza en cntrica, el "clenching", a diferencia del bruxismo, desgasta ms los dientes anteriores (1), el apretamiento en cntrica se ha descrito

en un 20% de la poblacin y probablemente son entidades diferentes (3). La importancia del bruxismo radica en el deterioro dental de difcil tratamiento, exacerbacin de dolor orofacial y los molestos sonidos de rechinamiento dentario para otras personas que habitan con l (3). No existe un patrn caracterolgico tpico de los pacientes con bruxismo (8), sin embargo se ha postulado que pueden ser: exploradores, impulsivos, extravagantes, irritables, pesimistas, temerosos, fatigables, pragmticos, crticos, es decir con dimensiones caracterolgicas inmaduras (9).

CONCEPTO DE CARGA Y SOBRECARGA EN BIOLOGA El sistema estomatogntico est constantemente sometido y generalmente adaptado a fuerzas de diversa magnitud, direccin y frecuencia, stas son controladas, transmitidas y disipadas por diversos mecanismos protectores (10), esto es denominado carga. Se postula que cuando stas fuerzas adquieren el carcter de parafuncionales (movimientos fisiolgicos de musculatura esqueltica que se hacen crnicos y repetitivos, mientras ms intensas, frecuentes y prolongadas son ellas, ms pueden daar dientes, periodonto u otras estructuras orofaciales (11), concepto de sobrecarga.

ETIOLOGIA An est indeterminada (8); pero varios factores se han considerado responsables de la presencia de Bruxismo (2, 12). Desde los primeros hallazgos al respecto se hablaba de posibles disturbios del sistema nervioso central (13), como lesiones de la corteza cerebral, disturbios de mdula en hemiplejas de la infancia o parlisis espstica infantil, etc. Hoy en da, en razn de la presencia de bruxismo frecuente en casos sin ninguna relacin con desrdenes o defectos neurolgicos se considera que estas actividades parafuncionales son posibles en sujetos normales siempre y cuando existan algunos factores psquicos, factores externos y factores internos, que solos o en combinacin puedan dar lugar a este tipo de conducta (2).

FACTORES PSQUICOS: Definitivamente en la presencia del bruxismo hay un componente psicolgico muy importante (14). Tal vez fue Tischler (1928) quien primero llam la atencin sobre este aspecto y precisamente us el trmino de Hbito oral neurtico. Existe evidencia de aumento de la tensin muscular por tensin emocional como ansiedad (8, 14).

FACTORES EXTERNOS: Desde fines de los aos 60 se conoce que durante la funcin normal, los mecanismos propioceptivos se encargan de proteger las estructuras del sistema gntico de posibles fuerzas excesivas que se puedan ejercer sobre los diferentes elementos que conforman dicho sistema. Durante la masticacin, en el momento de contacto de dientes, se produce una inhibicin de la actividad muscular, mucho ms marcada en el lado de trabajo que es precisamente el lado donde se desarrolla la mayor fuerza muscular. Los mecanismos de reflejos orales se encargan entonces de prevenir posibles daos en el sistema, y esto se logra a expensas de un aumento en la inhibicin de la actividad muscular. Si los problemas oclusales exceden la capacidad de adaptacin del sistema masticatorio, se pueden observar cambios muy marcados en esa actividad muscular. As es como en ciertos pacientes con disturbios y desrdenes oclusales muy marcados, se puede encontrar una ausencia de cambios en su actividad muscular, mientras que en otros pacientes la presencia de un pequeo disturbio oclusal pueden precipitar grandes cambios musculares. (2). Por su parte, Clark, en 1970, en un trabajo experimental con monos y creando ansiedad con el uso de drogas (Ritaln), demostr que ni la droga ni las interferencias oclusales por separado eran capaces de ser factores desencadenantes de la parafuncin en estos animales. Al contrario, cuando concurran los dos factores, s era posible desencadenar el bruxismo experimentalmente (2). Existen varias estructuras en la parte superior del cerebro, como ncleo amigdaloide y sistema lmbico, que al ser estimulados elctricamente producen movimientos rtmicos bastante parecidos a aquellos que se producen durante el bruxismo. As, se ha postulado que las tensiones nerviosas, que en el hombre se manifiestan precisamente en el bruxismo, se pueden originar parcialmente dentro del sistema lmbico (2). El bruxismo que se efecta durante el da o en momentos de conciencia plena del individuo ha sido relacionado neurofisiolgicamente con estmulos perifricos anormales provenientes de las estructuras orales que crean alteraciones a nivel de la sustancia reticular (2). Se han propuesto como causas mayores, las discrepancias oclusales y el stress emocional (enojo, miedo, agresividad, stress, frustracin) (2, 4, 9), actualmente no se considera como factor contribuyente principal y slo parte de la etiologa respectivamente (3). Estudios clnicos y polisomnografas lo ha asociado a los trastornos del sueo, debido a la presencia de sueo ligero ( micro despertares, a veces acompaados de complejos K en el electroencfalograma (EEG), EEG rpido y transitorio con actividad electromiogrfica (EMG), y frecuentes cambios de estado de sueo (3). Tambin se ha asociado a alteraciones de la qumica cerebral (sensitividad dopaminrgica) (3). Existe poca evidencia de factores gentico - hereditarios: el rechinamiento se presenta en el 23% de los gemelos monocigticos, el bruxismo se presenta con patrn familiar en el 20 a 35%. El bruxismo asociado al sueo (SB), en nios, persiste en el 87% de los gemelos adultos, pero debe investigarse ms la importancia de la gentica o el ambiente en la

ocurrencia del SB en nios (3).

BRUXISMO ASOCIADO AL SUEO . Parece apropiado reconocer como cuadros completamente diferentes al bruxismo diurno del asociado al sueo (15). El bruxismo nocturno es una actividad motora orofacial durante el sueo caracterizada por contracciones fsicas y tnicas de los msculos elevadores mandibulares (3). La asociacin de desrdenes del sueo y despertar lo considera una PARASOMNIA primaria de estado de sueo no especfico, aunque puede predominar en estado NREM 2 o REM (3, 16). Es la tercera parasomnia ms frecuente (5, 17). Las parasomnias son eventos fsicos indeseables que ocurren exclusiva o predominantemente durante el sueo, generalmente motores o autonmicos asociados a variables grados de despertar, las primarias son desrdenes del ciclo vigilia - REM - NREM. Varias parasomnias pueden presentarse asociadas, y se cree que pueden representar una variacin normal del desarrollo del SNC (3, 18). Mientras el sonambulismo, temor nocturno, enuresis, sueo inquieto disminuyen con la edad, el movimiento de piernas, somniloquia y bruxismo permanecen prevalentes en la adolescencia y adultez (17). Existe una controversia respecto a las fases del sueo durante las cuales se da el bruxismo. Algunos estudios sugieren que principalmente tiene lugar durante la fase REM, mientras que otros sugieren que el bruxismo nunca aparece durante el sueo REM. An hay otros estudio que indican que tienen lugar episodios de bruxismo durante el sueo REM y durante el sueo no REM, aunque la mayora, segn parece, se asocian con las fases 1 y 2 del sueo NO REM poco profundo. Los episodios de bruxismo se asocian con un paso de un sueo ms profundo a uno menos profundo, como puede apreciarse si se dirige un destello de luz a la cara de una persona dormida. Se ha demostrado que esta estimulacin induce un rechinar de los dientes. La misma reaccin se observ despus de estmulos acsticos y tctiles. As pues, este y otros estudios han indicado que el bruxismo puede estar estrechamente asociado con las fases de despertar del sueo (16). Segn algunos autores, la privacin de las etapas 3 y 4 del sueo NO REM, en individuos sanos, no interactua con la actividad EMG del mastero o dolor muscular al amanecer (19).

ACTIVIDAD MUSCULAR EN BRUXISMO Est demostrada la relacin entre bruxismo y actividad EMG de masteros y temporales (8, 20, 21). Quienes bruxan tienen 4 veces ms contracciones del mastero que los pacientes controles (8), adems quienes bruxan contraen 1 mastero 1 segundo antes que el mastero contralateral, a diferencia de quienes aprietan en cntrica, que contraen ambos masteros

simultneamente (8). Individuos con bruxismo durante el sueo tienen el doble de actividad muscular masticatoria rtmica y de mayor duracin que los controles, an cuando sta actividad se presenta en el 60% de los controles (20, 21). Duracin de los episodios de bruxismo. Los estudios del sueo tambin revelan que el nmero y la duracin de los episodios durante el sueo es muy variable, no slo en distintas personas, sino tambin en un mismo individuo. (8) Clarke y col, describieron que los episodios de bruxismo se daban en un trmino medio de tan slo cinco veces durante todo un perodo de sueo, con una duracin media de unos 8 segundos por episodio.(16) Posicin durante el sueo y episodios de bruxismo. Algunos estudios indican que se dan ms episodios de bruxismo al dormir tendidos de espalda y no de lado o que no se observan diferencias entre ambas posiciones (16). Los individuos con bruxismo tienen ms movimientos corporales durante el sueo que quienes no lo hacen, especialmente los de corta duracin (menos de 5 seg.) y no tiene periodocidad (13).

FACTORES DE RIESGO PARA EL BRUXISMO ASOCIADO AL SUEO. Los factores de riesgo ms importantes son: ansiedad emocional y desrdenes respiratorios durante el sueo (5), an as parece que el bruxismo asociado al sueo se relaciona ms con el sueo alterado que con los eventos apneicos de la apnea obstructiva del sueo (21).

DIAGNSTICO. CARACTERSTICAS Se basa en la presencia de 2 factores: a. historia corriente de sonidos dentales (no ronquidos) confirmada, sto slo ocurrira en el bruxismo excntrico, y b. facetas de desgaste dentario no compatibles con desgaste funcional, ajuste oclusal previo, tratamiento dental, desgaste ocupacional o reflujo gastroesofgico . Slo como registro histrico de bruxismo (3, 12). Sumado uno o ms de los siguientes hechos (3):

Cefalea temporal. Fatiga o rigidez de msculos masticatorios al amanecer, noche o matinal. Desplazamiento discal con o sin reduccin Tmporo Mandibular al amanecer. Dientes hipersensibles . Hipertrofia maseterina .

BRUXISMO Y PILAR ARTICULAR Y NEUROMUSCULAR

Pese a existir controversia, el bruxismo, tendra un rol en el desarrollo de disfuncin tmporomandibular, sonidos articulares y mialgias de los msculos masticatorios (15, 18, 21, 22). Es considerado un cofactor en la etiologa de trastornos tmporomandibulares (TTM), si bien en diversos estudios se apunta a la relacin bruxismo y TTM, no se ha enfocado a desrdenes musculares especficamente (15). Puede ser etiolgico en ciertos cuadros, en otros slo es una actividad parafuncional asociada (14, 15).

MONITOREO (3). 1. Registro de actividad motora electrnico porttil. 2. Laboratorio de sueo: polisomnografa con o sin EEG, EMG, etc. En ste se diferencia mejor de otras actividades motoras orofaciales (mioclonus, tics, somniloquia, ruminacin), epilepsia, apnea del sueo, despertamientos peridicos. Ambos sistemas deben ser validados en poblaciones ms representativas. DIAGNSTICO POR POLISOMNOGRAFA (3):

EMG de por lo menos el 20% de la actividad de cierre mximo en vigilia. Actividad fsica muscular (3 > 0.5 seg.). Actividad tnica muscular (>2 seg.), o su combinacin. Sonidos de rechinamiento dentario. Deben existir ms de 4 episodios con contracciones fsicas y tnicas por hora o bien, ms de 25 actividades EMG semejantes a bruxismo por hora y 2 sonidos por noche (72% de sensitividad y 94% especificidad) (3). La actividad motora se debe diferenciar de otras actividades orofaciales como deglucin, habla, suspirar, etc, que representan el 40% de la actividad EMG. Adems el 10% de los SB diagnosticados tiene contracciones musculares rpidas mientras duermen (mioclonus) de <0.25 seg. que deben diferenciarse de actividad epilptica (3). Se denomina bruxismo severo si est presente en ms del 90% de las noches (3).

TRATAMIENTO

Muchos autores concuerdan en que el bruxismo NO se detiene (23), y no tiene una cura especfica, los tratamientos buscan prevenir el dao orofacial (4) y corresponden a tcnicas sin confirmacin de efectividad (3). Los tratamientos se pueden dividir en: (3)

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES stos modifican el modo de reaccin psicosocial.

Reducir toda actividad durante la 2 mitad del atardecer,: Descansar 60 a 90 minutos antes de dormir. No pensar o discutir intensamente, separarse de las actividades diurnas, antes de dormir. Aplicar una tcnica de relajacin durante el da y antes de dormir. Mantener buen estado fsico, no se aconsejan ejercicios fsicos extremos despus de las 18 hrs. Evitar alcohol, caf, t, 3 horas antes de dormir, as como comidas copiosas. No fumar despus de las 19 hrs, pues la nicotina aumenta el tono muscular y los despertares, de hecho el fumar se considera un factor de riesgo. Establecer un ambiente de sueo favorable, agradable y tranquilo, cama agradable, silencio, 18 C, con aire fresco. Si existe un nio en casa, por lo menos asegurar una noche por semana de sueo ininterrumpido. "Biofeedback" sonoro, suena una alarma al aumentar el tono muscular, se ha descrito que molesta al compaero de cama. Hipnosis, necesita de confirmacin de eficacia.

TRATAMIENTO ORTOPDICO:

Guardas oclusales blandas, duran poco tiempo y sufren gran deterioro (1). Guardas oclusales rgidas.

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopdico relaja la neuromusculatura (25,26,27), reposiciona la mandbula y permite el cierre en RC (relacin cntrica) (4). Parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y slo durante un periodo de tiempo inicial, para luego, paulatinamente, recuperar el nivel inicial (25,26).as, el tratamiento ortopdico no parece disminuir la actividad EMG, sino el nivel de la actividad y no se sabe si es de ayuda en pacientes con SB y apnea del sueo (3) El tratamiento ortopdico se debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dao dental (27).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Benzodiazepinas, ciclobenzaprina, relajantes musculares (clormezanona), disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo en relacin al sueo, pero se contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna (3). La accin hipntica de las benzodiazepinas alarga el tiempo total de sueo, especialmente la etapa 2 del sueo NO REM, sin embargo acortan la etapa de sueo REM (28), as se altera el reposo

squico, y el bruxismo puede continuar en las etapas de sueo NO REM. Antidepresivos tricclicos, disminuyen la duracin del sueo REM, aumentan el sueo NO REM 1 y 2, donde ocurre el 80% de los eventos de SB sin depresin (3). Fluoxetina y sertralina (inhibidores de recaptacin de serotonina), se ha reportado que inducen trastornos motores complejos y no est confirmada como tratamiento (3). Frmacos relacionados con la dopamina. Est descrito el bruxismo iatrognico, secundario al uso de antidopaminrgicos crnicos, mientras la L dopa/ benserazida ha disminuido el SB en individuos sanos. An as tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacin, se recomienda su uso muy cuidadosamente (3). Antagonistas beta- adrenrgicos (propanolol), se requiere ms estudio, pues se ha reportado el aumento de desrdenes de comportamiento REM, insomnio y apnea del sueo (3). Toxina botulnica, con eficacia y seguridad desconocida (3). Se ha propuesto el uso de toxina botulnica (BTX A), frmaco efectivo en el tratamiento de varios desrdenes motores, y en bruxismo, en casos refractarios a todo otro tratamiento mdico - dental, (29).

CONCLUSIONES: El bruxismo es uno de los mas prevalentes desordenes oclusales. Se puede presentar como dolor orofacial o cefalea en regin Temporal. Existen dos tipos de entidades clnicas: el bruxismo diurno y nocturno, ste ltimo incluido dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas1 y 2 del sueo No- Rem Los factores de riesgo mas importantes para est ltimo son: ansiedad emocional y desrdenes respiratorios durante el sueo. Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene, pero su tratamiento tiende a disminuir el dao orofacial.

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