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Monoartritis
Rosa Merino

Concepto
Monoartritis es la tumefaccin y/o limitacin articular por dolor de una sola articulacin.

Diagnstico
El diagnstico se realiza basndose en la anamnesis, la exploracin, las pruebas complementarias y la evolucin. Las causas de monoartritis se muestran en la tabla I. Anamnesis Debe incluir: a) motivo de consulta; b) edad; c) sexo; d) antecedentes personales (catarro, diarrea, traumatismo, contacto con enfermedades exantemticas, ingesta de productos de vaquera u otros); e) antecedentes familiares de espondiloartropata, trastorno de la coagulacin o infecciones, y f) otros sntomas asociados (fiebre, lesiones cutneas, rigidez tras el reposo y entesitis, que es el dolor y la inflamacin en los lugares de insercin de tendones, fascias y ligamentos). Exploracin Comprende el examen fsico general y el del aparato locomotor: a) observacin, palpacin y valoracin de la movilidad de todas las articulaciones, b) observacin y palpacin de las partes blandas del sistema musculosqueltico, y c) evaluacin de la deambulacin. Pruebas complementarias En general son necesarias pocas pruebas al comienzo de la enfermedad, las cuales se amplan si la evolucin del paciente lo exige.

Artrocentesis. Es una tcnica con escaso riesgo en condiciones de asepsia rigurosa, rentable ya que a veces establece el diagnstico y otras lo orienta, fcil si se adquiere la experiencia suficiente y poco invasiva si se compara con la mayora de los mtodos diagnsticos habituales. En el lquido sinovial se valora: el aspecto macroscpico, el recuento celular, la tincin de Gram y el cultivo. Sus caractersticas, junto con los datos de la historia clnica ayudan en el diagnstico diferencial (tabla II). El lquido normal es de color amarillo plido y transparente, y contiene menos de 2.000 clulas/l. Sin embargo el inflamatorio es turbio, tanto ms cuanto mayor sea el nmero de clulas que contiene. Un recuento superior a 10.000 clulas/l sugiere una etiologa inflamatoria, y si supera 50.000, infecciosa, sin excluir la causa inflamatoria. El lquido sinovial hemtico, en artrocentesis no traumtica, puede deberse a una contusin importante o a un trastorno de coagulacin. Procesos como la sinovitis villonodular ocasionan un lquido de color marrn. Radiologa convencional. En general slo muestra aumento de partes blandas, pero puede poner de manifiesto lesiones osteolticas, osteocondritis, disminucin del espacio articular u otros. Otras pruebas. En bastantes ocasiones se precisan: hemograma, frmula leucocitaria, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, coagulacin, funcin heptica y

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Etiologa de la monoartritis RELACIONADA CON INFECCIN Sptica Artritis debida a la invasin del espacio articular por un germen viable. Generalmente se trata de una bacteria. La ms frecuente es S. Aureus Otros microorganismos como micobacterias u hongos tambin producen artritis invadiendo la articulacin. stas se denominan segn el germen responsable (artritis tuberculosa, etc.) Vrica Postinfecciosa Se observa en el curso de algunas viriasis (varicela, rubeola, Parvovirus B19, entre otras) Ocurre tras una infeccin extraarticular y cursa con lquido sinovial estril Con frecuencia es poliarticular, como la fiebre reumtica Brucela y Borrelia dan lugar a artritis postinfecciosas, si se considera que el germen no es viable en la articulacin La artritis postinfecciosa secundaria a infeccin intestinal por Salmonella, Shigellla o Campylobacter, o genitourinaria por Chlamydia trachomatis se denomina artritis reactiva INFLAMATORIA Artritis idioptica juvenil TRAUMTICA Es el trmino que sustituye a los nombres artritis crnica juvenil y artritis reumatoide juvenil con los que hasta ahora se conocan las artritis infantiles persistentes y de causa desconocida. El 50% de los casos debutan como monoartritis Etiologa a considerar ante traumatismo importante o microtraumatismos mantenidos, en nios mayores que practican deporte

TRASTORNO DE LA COAGULACIN Hemofilia u otro TUMORAL sea Sinovial El ms frecuente es el osteoma osteoide El hemangioma sinovial y la sinovitis villonodular son proliferaciones benignas, aunque a veces muy erosivas Los tumores sinoviales malignos son raros OTRAS La sinovitis transitoria de cadera es una monoartritis transitoria habitual en la prctica clnica. Su diagnstico precisa la desaparicin de los sntomas Otras etiologas extraordinariamente raras son: la neurofibromatosis, la sarcoidosis, la enfermedad de Behet o la endocarditis bacteriana El dficit de factores de la coagulacin en ocasiones provoca hemartrosis y puede ser la primera manifestacin clnica de la enfermedad

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Reumatologa

TABLA II. Diagnstico diferencial de la monoartritis Lquido sinovial Recuento celular/l > 30.000 < 10.000 > 10.000 > 10.000 > 10.000

Edad (aos) Sptica Vrica Postinfecciosa AIJ* Oligoartritis AIJ* Relacionada con entesitis Traumtica <6 >7 <3

Sexo V

Aspecto Turbio o purulento Amarillo transparente Amarillo turbio

Gram y cultivo (+) (-) (-) (-) (-)

Datos clave Dolor Fiebre Exantema. Leucopenia. Linfocitosis. Serologa Antecedente infeccioso: faringitis, diarrea ... Artritis persistente y ANA (+) Artritis persistente, HLA B27 (+) y entesitis Antecedente traumtico o de microtraumatismos Hematomas en lugares poco habituales Curacin en 5 a 7 das

M V

Amarillo turbio Amarillo turbio Amarillo transparente o hemtico Hemtico

> 10

< 2.000

(-)

Trastorno de coagulacin Sinovitis transitoria de cadera 3-9

(-)

El cuadro clnico permite sospecharla y no est indicada la artrocentesis

AIJ = artritis idioptica juvenil

anlisis elemental de orina. A veces se requiere: hemocultivo, coprocultivo, urocultivo, serologa para Brucela, Borrelia y virus, Mantoux, inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares (ANA) o determinacin de HLA-B27. Gammagrafa sea con tecnecio 99. Es til para localizar osteomielitis, fracturas o tumores no observados con la radiologa convencional. Tiene escaso inters para poner de manifiesto la artritis. Ecografa. Especialmente utilizada en el estudio de la cadera para asegurar el aumento del

lquido articular, en la rodilla para confirmar la presencia de un quiste poplteo y en cualquier articulacin para distinguir entre hipertrofia sinovial y aumento de lquido articular. As mismo, en manos expertas, establece la existencia de tenosinovitis, roturas tendinosas y colecciones periarticulares. Pruebas especiales. Slo en las situaciones en que la monoartritis tiene un comportamiento anmalo es necesario realizar: tomografa axial computarizada (TAC) para examinar alteraciones seas, resonancia nuclear magntica (RNM) para observar las partes blandas

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

(cartlago, sinovial, tendones, ligamentos y espacio articular) y por ltimo la biopsia sinovial u sea.

Reaccin en cadena de la polimerasa. Polymerase Chain Reaction (PCR) es un mtodo muy eficaz para identificar grmenes difciles de cultivar.

Anamnesis y exploracin Radiologa convencional Artrocentesis (salvo en caso de sospecha de sinovitis transitoria) Pruebas complementarias (segn los datos de la historia clnica)

Sptica

Vrica

Postinfecciosa (reactiva)

Traumtica

Antibitico

AINE*

Antibitico + AINE*

AINE*

VALORACIN A LAS 48 72 HORAS

Mejora

Persistencia

Completar tratamiento

Artrocentesis Pruebas complementarias Tratamiento segn diagnstico de sospecha Evaluacin continuada

VALORACIN A LAS 4 SEMANAS

Curacin

Persistencia

Considerar la posibilidad de artritis crnica

AINE = Antiinflamatorio no esteroideo

Figura 1. Actitud ante la monoartritis.

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Reumatologa

Caractersticas clnicas evolutivas Artritis agudas

Artritis sptica. Afecta generalmente a nios con edad inferior a 3 aos, no altera el estado general, es dolorosa, cursa con fiebre a veces no muy llamativa y con incremento de los reactantes de fase aguda. El tratamiento con el antibitico apropiado permite una evolucin favorable en un plazo de 3 a 4 semanas. Artritis vrica. El diagnstico se realiza por el exantema, la frmula leucocitaria y la serologa compatibles. Suele evolucionar a la curacin en pocos das. La varicela plantea una situacin especial, puede cursar con artritis vrica y tambin con artritis sptica por S. pyogenes. Artritis postinfecciosa. Artritis en la que el germen no se encuentra en el espacio articular. Se puede aislar alejado de la articulacin en faringe, heces, sangre, etc. En general con el tratamiento adecuado se resuelve en escasas semanas. Artritis transitoria. Se utiliza este nombre para denominar la artritis de etiologa desconocida con evolucin favorable en pocos das. Un ejemplo es la sinovitis transitoria de cadera.

Artritis infecciosa. La tuberculosis, la brucelosis, la enfermedad de Lyme y la infeccin por Parvovirus B19 son causas de artritis crnica, por lo que el Mantoux y la serologa correspondiente son imprescindibles en toda artritis persistente. Hemartrosis. Si corresponde a dficit de factores de la coagulacin, puede cronificarse en ausencia del tratamiento especfico. Diagnsticos poco frecuentes. La sinovitis villonodular o el hemangioma sinovial son causas de monoartritis crnica. Su diagnstico precisa la realizacin de biopsia sinovial.

Bibliografa
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Artritis crnicas
Artritis idioptica juvenil (AIJ). Artritis que persiste ms de 6 semanas sin causa conocida. En el caso de una nia menor de 6 aos con ANA positivos, el diagnstico ms probable es AIJ oligoarticular. Cuando se trata de un nio mayor de 7 aos con HLA B27 positivo, probablemente el diagnstico sea AIJ en su categora de artritis relacionada con entesitis.

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