Historia clnica

Alumno: _______________________________________ Sala: ________ Cama: ______ Fecha:

Antecedentes personales
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: ______ aos
Sexo: ________________________
Nacionalidad: ________________________
Estado civil: ________________________ hace cuanto ________ C/ pareja actual: _____
Ocupacin: ________________________
Previsin: ________________________
Domicilio (comuna): ______________________________________________________________
Fecha de ingreso (hora): _____________________________________________________________
Motivo de consulta
__________________________________________________________________________________________
Anamnesis prxima
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Anamnesis remota

Antecedentes mrbidos:
HTA: ____

DM2: ___

Tabaco: ____ Ca: ____ VIH: ____ Enf . Cor: ____

Otros:_______________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________

Antecedentes quirrgicos (de qu, dnde, cundo):

____________________________________________________________________________________________________
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Hospitalizaciones previas (por qu, dnde, cundo):

____________________________________________________________________________________________________
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Frmacos: (nombre / dosis / veces por da)

_______________________________________________/_________________/__________________________________
______________________________/_________________/___________________________________________________
_____________/_________________/________________________________________________________________/___
______________/_________________

Alergia: (a que y desde cuando)

____________________________________________________________________________________________________
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Inmunizaciones:

Antecedentes familiares:
Padre
Edad: __________ Enfermedades: ___________ Muerte: __________________________________
Madre
Edad: __________ Enfermedades: ____________Muerte: __________________________________
Tos
Enfermedades: _____________________________________________________________________
Muerte: ___________________________________________________________________________
Hijos
Edad: ________________ Enfermedad: _________________________________________________
Abuelos:
Enfermedad: ____________________________ Muerte: ___________________________________

Hbitos:

Alimentacin

Cuantas veces al da ___________________________________

Legumbres: ________ Leche: _______ Pan: ______Carnes: _______________________

Verduras: __________________________ Frutas: ____________________________
o

Defecatorio
Frecuencia: _____ x da / Consistencia: ________________________________

Miccional
Frecuencia: _____ x da / Cantidad: (cuanto de un vaso de 200 cc) ______ Color: ______

Descansos
Tiempo de ocio: _____________ En que: __________________
________ horas diarias sueo/ Calidad: _____________ /Otro: ______________________

Tabaquismo
Inicio: ___________ / Cantidad: _______ / Termino: _____ / Paquete-ao: _________

Alcohol
Frecuencia: _________ / Cantidad: _________ / Inicio: ____________

Drogas
_____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________
_____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________
_____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________

Ejercicio
Frecuencia semanal: _____ / Intensidad: _____

Antecedentes Gineco Obsttricos ():

o

Menarquia: _________________________

Menopausia: _________________________

Embarazos: ______

Fecha ltima menstruacin: _________________________

Ciclo: _________________________

Fecha ltimo Papanicolaou ( > 25 aos, sexualmente activa): _________________________

Fecha ltima mamografa ( > 40 aos): _________________________

Otra informacin (uso de anovulatorios y/o terapia de sustitucin):

Nacidos vivos: ______

Abortos: ______

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_____________________________________________________________________________

Revisin segmentara:

General:
-Posicin en cama/de pie ______________________________________________________
-Marcha: _____________________________________________________________
-Facies: ______________________________________________________________
-Conciencia y estado psquico:

Grado de conciencia:
Orientacin: espacial-temporal-personal
Lenguaje:
Memoria:
Funciones cognitivas superiores:
Estructuracin del pensamiento y percepciones (confusin-delirio-psicosis)
-Constitucin: Endomorfico / Mesomorfico / Ectomorfico
-Estado nutritivo:
IMC=______ Desnutrido(<18.5) / Sobrepeso(>25) / Obeso(>30)
Panculo adiposo
Masa muscular
Estado de la piel ( turgor- elasticidad - humedad)
-Piel: Color: _______ / Turgor- Elasticidad: _______ /Humedad: ________ / T: _____
Lesiones cutneas:
Mcula
Papula
Ndulo (papula ms de 1 cm)
Tumor
Vescula

Ampolla-bula (vescula ms 1 cm)

Pstula (vescula con pus)
Ulcera
Roncha

Alteraciones vasculares de la piel:

Araas vasculares
Prpura
Circulacin colateral
-Pelo: Distribucin __________ Cantidad _____________ Grosor ________________
-Uas: Color ____________ Llenado capilar __________ Forma _______________
-Mucosas: Color _________ Humedad _____
- Ganglios linfticos
Localizacin- forma- tamao-consistencia-sensibilidad-inflamacin- movilidad,adhesin a planos profundos-solo,
conglomerado
Cabeza - cuello
Supraclaviculares
Axilares
Epitrocleares
Inguinales
-Pulso arterial:
Braquial-radial-femoral-pedio-tibial posterior-poplitio
Fr: _____ (60-90)
Ritmo: _______
Amplitud: _______ (vol de eyeccin-----expansin de la arteria)
normal parvus - magnus
Forma: __________
Pulso celler (insf aortica)
Pulso parvus-tardus (estenosis aortica)

Pulso bisfierens (insf aortica grave + estenosis aortica)

Pulso alternante (insuficiencia ventricular izq, hipertensos severos, cardiopata isqumica) se escucha
mejor al tomar la presin
Pulso bigeminado (arritmia extrasistolica con pausa compensatoria, intoxicacin digitalica)
Pulso paradjico (pulso se achica y las yugulares se ingurgitan en inspiracin; taponamiento cardiaco,
pericarditis constrictiva)
Pulso filiforme (shock, insf cardiaca avanzada)
-Pulso-Fiebre:
Bradicardia relativa (fiebre tifoidea, brucelosis, meningitis tuberculosas)
Taquicardia relativa (difteria)
-Bradicardia extrema (bloqueo cardiaco completo, mixedema, hipertensin endocraneana (-) ictericia
obstructiva, nefritis aguda).
-Bradisfigmia: la frecuencia del pulso es menor que la frecuencia auscultada porque hay extrasstoles dbiles,
imperceptibles al tacto (taquiarritmia completa, extrasstole bigeminada)
-Similitud de pulsos simtricos (embolia, estenosis.)
-Presin arterial: _____/_____ (140/90)
-Pulso venoso: (yugular interna derecha)
a > v / a < v / Relacin con pulso carotideo a) ______ v) _______

-Respiracin:
hombre: abdominal
mujer: costal superior
respiracin paradjica en hombre : costal (ascitis, irritacin peritoneal)
respiracin paradjica en mujer: abdominal (irritacin pleural)
respiracin paradojal (czerny) el abdomen se contrae en inspiracin( se da por insestabilidad
torcica)
Fr: _____ (14-18)
Taquipnea (proceso pleuropulmonar, insf cardiaca izq, ejercicio, emocin, fiebre, anemia)
Bradipnea (enfisema pulmonar avanzado, acidosis metablica, urmica, diabtica, sedantes)
-Amplitud: ________________________ (hiperpnea- polipnea)
- Ritmo: ____________
Respiracin suspirosa (no lleno el pulmn de aire)
Respiracin de cheyne-stokes (insf cardiaca izq, hombres mayores de 50 aos con cardiopata
hipertensiva, o isqumica descompensada; insomnio de conciliacin con angustia y sensacin de
ahogo hasta el amanecer)

-Relacin inspiracin/espiracin. 5/6

Obst respiratoria ALTA (laringe, traquea, grandes bronquios); la inspiracin de dificulta o
prolonga, acompaamdose de tiraje y cornaje

Obs respiratoria BAJA (bronquiolos) ; la espiracin se dificulta, hacindose prolongada y

silibante, existen roncus y sibilancias
-Temperatura: Lugar: ________________ / ______C

Segmentario: (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin)

CABEZA:
Inspeccin:
-tamao
-posiciones anormales
Palpacin:
-lesiones?
-arrugar la frente

-Ojos:
Esclera: ______ PIRRL / __________ Eno / Exoftalmo

Conjuntiva:----------------------

Prpados--------------------------Estrabismo---------------------------- Nistagmus------------------Cornea-------------------------Reflejo fotomotor (directo-consensual)

Reflejo de acomodacin
Examen de campo visual
-Odos: Simtricos / Lesiones ___________________ Obstruccin _____________
-Nariz: _________________ Tabique: ______________ Senos: _______________
-Boca: Color ______________ Humedad ______ Lesiones ___________________
Dentadura ______________ Encas _______________ Paladar ______________
-Lengua: Color ____________ Humedad _____ Papilas ____________
Lesiones _________________ Mv. _________________
-Faringe: Color ____________ Humedad _____ Exudado ____ Mov. ______________
-Amgdalas: Tamao ____________ Criptas _____________ Exudado ________

CUELLO:
-Inspeccin
Forma (adenopatas, bocio, tortcolis), yugular externa
-Palpacin
Pulso carotideo

Ganglios (occipitales-retroauriculares-preauriculaes-submentonianos-submaxilares-cervicales posteriorescervicales anteriores- supraclaviculares)

tiroides
Movilidad: ___________________ Sensibilidad: ______________________
- Auscultacin
Bocio hipertiroidosmo: soplo sistlico o continuo, acompaado de frmito
Estenosis carotidia: soplo sistlico
Estenosis aortica (irradia al cuello)

TRAX:

Elstico / en tonel/ en quilla / de zapatero / otro: ________ Fremito _______

-Pulmones/pleura: Sibilancias /roncus / crepitaciones / estridor / MP (

__________________________________________________________________
-Corazn: ___________________________________ Ritmicidad: _______________
Choque de la punta ____________ Soplo: __________________________

ABDOMEN:
DBI / ________________
-Hgado: Impalpable /Palpable a ________ falange(s) del reborde costal
Dolor______________ Borde ________________ Superficie __________________
-Vescula: Palpable ______ Tamao ______ Dolor _______ Otro ________________
-Bazo: ________________ Palpable __________ Dolor ______________
-Riones: Palpacin ____________ Dolor ____________ Consistencia ____________
-Fosa renal: Libre / Ocupada __________ Dolor ________________
-Vejiga: Palpable _______________ Matidez? __________
-Genitales externos: _________________________________________________________
-EESS y EEII: ________________________________________________________________

-PARES CRANEALES:
I (olfaccin)____________________________________________
II (visin)______________________________________________
III (mv. Ocular)________________________________________
IV (mv. Ocular)________________________________________
V (sensibilidad cara)_____________________________________
V-motor (masticacin) ___________________________________
VI (mv. Ocular)_________________________________________
VII (mv. Cara)__________________________________________

VII-sensible (2/3 ant lengua)______________________________

VIII (audicin y equilibrio)________________________________
IX (Lengua sensorial y motor faringe)______________________
X (Lengua sensorial y motor faringe)_______________________
XI (motor de cuello)_____________________________________
XII (lengua motil)_______________________________________
Sistemas:
-Sistema articular: _______________________________________________________
-Columna: Curvaturas: __________________ Movimiento: _____________________
-Sistema muscular: Tono: _________________ Simetra: _______________________
Fuerza: ______________________ Dolor __________________________
-Sistema nervioso:

Reflejos:

Maseterino: _______

Bicipital: _______

Tricipital:________ Patelar: _________ Aquiliano: __________

*Plantar: ________

Sensibilidad: __________________________________________________________
Mov. Voluntarios: _____________________________________________________
-Sistema linftico: ________________________________________________________
-Sistema vascular perifrico: ________________________________________________