ADAPTACION NEONATAL

OBJETIVO ESPECIFICO Apoyar, conducir o inducir el proceso de adaptacin a la vida extrauterina, mediante la deteccin, prevencin y control de los problemas en forma temprana, con el fin de lograr un recin nacido sano DEFINICIN. La atencin del recin nacido est representada en el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las nias y nios en el proceso del nacimiento e inmediatamente despus, con el propsito de lograr disminuir el riesgo de enfermar o de morir. ORIENTACION NORMA TCNICA PARA LA ATENCIN AL RECIEN NACIDO (Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000) CONCEPTOS BSICOS DE LA ADAPTACIN NEONATAL INMEDIATA La adaptacin neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones cardio-hemo-dinmicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal realizacin exitosa depende el adecuado trnsito de la vida intrauterina, a la vida en el ambiente exterior. 1. CIRCULACIN FETAL Las caractersticas fetales de la circulacin suponen la existencia de: 1.1 CONDICIONES ANATMICAS Vena Umbilical conduciendo flujo placento-fetal, que drena en el territorio porta, por una parte, y en la vena cava inferior por otra. Conducto Venoso de Arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical y la deriva a la vena cava inferior. Agujero de Botal, que comunica las dos aurculas. Ductus Arterioso (DA) que drena el torrente pulmonar en su mayor parte al cayado de la aorta. Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario.

Placenta.

1.2 CONDICIONES ANATOMO-FISIOLGICAS Alta presin de resistencia en el lecho pulmonar, y por consiguiente, altas presiones retrgradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardiacas derechas. Baja presin de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente susceptible de ser perfundido retrgradamente, ello se expresa, en bajas presiones en el cayado y en las cavidades cardiacas izquierdas.

1.3 CONDICIONES FISIOLGICAS La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga al hgado y muy buena parte fluye por la va del conducto de Arancio. Posteriormente, pasa a travs de la vena cava inferior y accede a la aurcula derecha de donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurcula izquierda pasa a la misma, para de all ser proyectada al ventrculo izquierdo y por va del cayado, a los diferentes rganos y sistemas fetales. El paso interauricular se da a travs de la comunicacin interauricular (Agujero de Botal). La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la aurcula derecha, y en virtud tambin de determinantes hemodinmicas y anatmicas, transita al ventrculo derecho, de donde es proyectada a travs de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presin de resistencia descrita para el lecho pulmonar y derivar por la va de menor resistencia, representada por el Ductus Arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial de que en forma aproximadamente simultnea, tanto la sangre del ventrculo derecho, como la sangre del ventrculo izquierdo, alcanzan por diferentes vas la misma zona del cayado. Por ello se ha caracterizado la circulacin fetal como una circulacin en paralelo, en tanto que por oposicin, la extrauterina se ha tipificado como en serie 2. CARACTERSTICAS FISIOLGICAS DE LA ADAPTACIN NEONATAL INMEDIATA La adaptacin Neonatal Inmediata, establecida en trminos satisfactorios, rene las siguientes caractersticas:

Perfusin del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuracin de presin negativa intrapleural a partir de la primera expansin torcica dependiente de la distensin provocada por la expulsin del trax del canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del lecho placentario. Disminucin progresiva de la presin de resistencia del lecho pulmonar (hasta el momento alta), y por consiguiente de las cavidades cardacas derechas. Incremento de retorno sanguneo de origen pulmonar a la aurcula izquierda (y por ende al ventrculo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo. Incremento an mayor de las presiones del cayado y de las cavidades izquierdas. Oclusin funcional del Agujero de Botal al predominar las presiones de la aurcula izquierda sobre las de la aurcula derecha. Inversin de flujo por el Ductus, ahora desde el cayado (sangre muy oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razn de la inversin de las presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxigenacin de la sangre que lo protagoniza, generarn oclusin funcional primero, y anatmica despus.

Todo lo anterior sucede casi simultneamente al incremento de presin negativa intrapleural, generador del ingreso de aire por las vas respiratorias hasta los alvolos para sustituir parcialmente el lquido pulmonar, hasta el momento nico contenido del rbol respiratorio. El remanente lquido alveolar, ser absorbido por los capilares arteriales si la perfusin es satisfactoria. La adecuada aireacin alveolar, paralela a la satisfactoria perfusin alveolar, constituyen en esencia el fundamento de la Adaptacin Neonatal Inmediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relacin ventilacin/perfusin (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito. La realizacin de estos procesos fisiolgicos en trminos de prontitud, integralidad, armona, eficiencia y estabilidad permitir el trnsito adecuado de la vida intrauterina al Ambiente Exterior. A la inversa, la insatisfactoria consolidacin del proceso de Adaptacin Neonatal Inmediata, dar lugar a condiciones de persistencia de la condicin fetal de la circulacin, a saber: Agujero de Botal Persistente, Ductus Arterioso Persistente, e Hipertensin Pulmonar, con sus respectivas implicaciones

hemodinmicas. Los anteriores componentes constituyen el Sndrome de Patrn Circulatorio Fetal Persistente. Propender por el adecuado viraje del patrn fetal ser el propsito del conjunto de tcnicas de manejo bsico aplicadas para obtener la mejor condicin de adaptacin inmediata a la vida extrauterina. 3. ACTIVIDADES A DESARROLLAR. Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones conforman las normas bsicas obligatorias que deben ser garantizadas por todas las instituciones que sean responsables de la atencin de los recin nacidos, es indispensable que tengan capacidad resolutiva y el equipo de salud completo y capacitado que garantice la atencin de calidad para lograr un recin nacido sano. Adems de la obligacin administrativa y tcnica, implican por parte de los ejecutores un compromiso asistencial, tico y legal para garantizar la proteccin y mantenimiento de la salud de los recin nacidos. 3.1. USO DE GUANTES Y ELEMENTOS PROTECTORES (ropa, lentes) manejo adecuado de secreciones, saliva, restos sanguneos y meconio. 3.2. TERMORREGULACIN. Uso de lmparas de calor radiante, compresas tibias para secado, retirndolas rpidamente. 3.3. SECADO: el secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente despus de la expulsin de la cabeza, mientras el trax an permanece en el canal del parto. Al terminar el expulsivo se contina con un suave secado general, con toalla o campo tibio y suave. Al secar cuidadosamente con compresas tibias se deben buscar signos de trauma o de infeccin y no intentar remover el vrmix caseoso. En las soluciones de continuidad realizar lavado con agua y jabn, el uso de antibiticos tpicos se valorar si el nio requiere hospitalizacin. En los casos de hijos de madres portadoras del virus de inmunodeficiencia adquirida esta indicado el bao completo con agua tibia y jabn en el posparto inmediato, para remover secreciones y sangre provenientes de la madre. 3.4. ASPIRADO: se realizar una succin suave con pera o sonda para despejar las vas areas en caso de requerirlo. En ambos casos tanto la pera como la sonda deben ser individuales y desechables despus de un nico uso. En los recin nacidos normales, la recuperacin manual de secreciones es suficiente y se elimina el riesgo de depresin secundaria al reflejo vago-vagal. En hijos de madres portadoras de HIV la nica indicacin de aspiracin es que tenga obstruccin de la va area utilizando maniobras suaves para evitar la laceracin de la va area.

3.5. LIGADURA Y CUIDADOS DEL CORDN UMBILICAL: se ligar con banda elstica, pinza o cintilla el cordn y se realizar limpieza con solucin yodada. Se verificar la presencia de 3 vasos. Luego se continuar con limpieza diaria. 3.6. PERMEABILIDAD DE COANAS: ante la sospecha de atresia de coanas se debe pasar sonda delgada (No. 5 o 6) sin succin. 3.7 PERMEABILIDAD ESOFGICA: se debe pasar sonda gstrica de manera selectiva para verificar la permeabilidad esofgica en caso de existir sospecha prenatal de Atresia Esofgica, salivacin anormal. 3.8. PERMEABILIDAD ANAL: se debe revisar el orificio anal y si esta bien ubicado y tnico y no hay presencia de meconio comprobar permeabilidad con sonda introducindola aproximadamente 2 a 5 cm dependiendo del peso. 3.9 VALORAR EL TEST DE APGAR en el primer minuto, las cinco y diez minutos con nfasis en esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y color. Se apoyar el curso espontneo de la adaptacin si el APGAR (Ver tabla) es mayor o igual a 7 si es menor, aplicar la gua de reanimacin.

Signo Frecuencia cardiaca Respiracin Tono muscular Irritabilidad refleja Coloracin

0 Ausente Ausente Flcido Sin respuesta Azul o plido

1 Lenta (<100X) Lenta irregular Leve flexin Quejido Cuerpo rosado, extremidades azules

2 >100X Buena, llorando Movimiento activo Tos, estornudo, llanto Completamente rosado

3.10 PROFILAXIS OCULAR: inmediatamente despus de nacer o al menos durante la primera hora de vida se aplicacin de Yodopovidona al 2.5% para evitar infecciones por la mayora de grmenes. (Grado de recomendacin A) 3.11 VITAMINA K: a todo recin nacido se le aplicar (dentro de las primeras 2 horas de vida) de 1 mg dosis estndar intramuscular. Previa asepsia y antisepsia, para prevenir la enfermedad hemorrgica. En prematuros menores

de 1500gr se aplicar 0,5 mg intramuscular en el tercio antero externo del muslo 3.12 IDENTIFICACIN DEL RECIN NACIDO: se verificar que la manilla de identificacin que debe elaborar la auxiliar de sala de partos coincida con la identificacin general del beb. Esta es una norma legal nacional. 3.13 TOMAR MEDIDAS ANTROPOMTRICAS: Peso, Talla, Permetros ceflico, torxico y abdominal. Clasificar el peso del beb: como normal, bajo o grande para la edad gestacional. Si corresponde a peso bajo, en los menores a 2500gr de peso se aplica protocolo de bajo peso. 3.14 VIGILANCIA DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS Signos de dificultad respiratoria Extremidades fras, plidas o cianticas Diaforesis Temblores Hipo o Hipertona Malformaciones mayores o menores

3.15 EXAMEN FSICO GENERAL: incluye la evaluacin de todos los rganos, funciones y sistemas, para diagnosticar identidad sexual, calcular edad gestacional (Ballard o Capurro), evaluar correlacin de peso para la edad gestacional, descartar malformaciones, descartar infeccin, comprobar permeabilidad rectal y esofgica, revisar los resultados de exmenes paraclnicos cuando haya lugar 3.16 REGISTRAR LOS DATOS EN LA HISTORIA CLNICA: incluye fecha y hora de nacimiento, signos vitales, sexo y todos los eventos relacionados con el nacimiento. 3.17 TOMA DE MUESTRAS: se tomar sangre del extremo placentario del cordn, para tamizaje de hipotiroidismo congnito TSH (Hormona estimulante del tiroides) segn protocolo, se anotarn todos los datos de la papeleta de identificacin del neonato. Adems se tomar muestra para Hemoclasificacion y otras pruebas de laboratorio que se requieran como por ejemplo el coombs directo. 3.18 PASAR CON LA MADRE: abrigar e iniciar la lactancia materna en lo posible en la primera media hora despus del nacimiento. Ordenar la atencin del recin nacido por enfermera. Ordenar alojamiento conjunto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Despus de comer el beb, debe colocarse en decbito lateral derecho y evitar la posicin prona sin vigilancia.

RECUERDE: TIENE 30 SEGUNDOS PARA DEFINIR SI SE TRATA DE UNA ADAPTACION NORMAL O EL NEONATO REQUIERE REANIMACION

Nacimiento

Ausencia de meconio? Respira o llora? Buen tono muscular? Coloracin rosada? Gestacin a trmino?

SI

Cuidado de rutina Calor, despejar 30 Secar

4. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTES EN LOS RECIN NACIDOS Para el manejo de las complicaciones del recin nacido, es preciso evaluar la capacidad resolutiva de la institucin, si esta no es adecuada deber procederse a la remisin del recin nacido con el soporte necesario para garantiza su vida y la minimizacin de los riesgos existentes. 4.1. MANEJO DEL RECIN NACIDO MECONIADO Se debe realizar aspiracin buco-faringeo-nasal de lquido amnitico meconiado, inmediatamente despus del expulsivo de la cabeza, mientras el trax an permanece comprimido por el canal. LA ASPIRACIN DE MATERIAL AMNITICO-MECONIAL SOLAMENTE SE REALIZAR EN NEONATOS DEPRIMIDOS BAJO LARINGOSCOPIA, por debajo de las cuerdas vocales; si no hay meconio infravocal, suspender maniobras y complementar el apoyo general de la Adaptacin Neonatal. Si se encuentra meconio infravocal proceder a: Intubacin endotraqueal con aspiracin de secreciones Extubacin si las condiciones clnicas lo permiten y continuacin de reanimacin o conduccin de adaptacin segn gua.

Lavado gstrico con SSN Medidas complementarias generales de la Adaptacin Neonatal Inmediata.

Se debe realizar procedimiento similar en casos de presencia de sangre o pus en las vas areas. Las maniobras descritas se complementarn con las conductas que sean del caso, de acuerdo con la evaluacin clnica particular de cada paciente. 4.2. MANEJO DEL RECIN NACIDO DEPRIMIDO. VER GUIA DE REANIMACION NEONTAL Si el recin nacido no inicia la primera inspiracin y/o su APGAR es menor de 7, pero mayor de 3, se le debe dar presin positiva con mascarilla, Bolsa y oxgeno al 100%, escuchando la frecuencia cardaca. Si en 1 a 2 minutos no mejoran la frecuencia cardaca y los otros parmetros del APGAR, se deben seguir los parmetros de reanimacin ilustrados en la gua de manejo especifica.

4.3. MANEJO DEL RECIN NACIDO CON RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL) Verificar en la historia materna las posibles causas del retardo del crecimiento intrauterino tales como toxemia, diabetes insulino dependiente con o sin componente vascular, hipertensin, cardiopata, neumopata crnica, desnutricin, infeccin, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas y consumo de medicamentos. Apoyar, conducir o inducir la Adaptacin Neonatal Inmediata segn sea el caso, previniendo y tratando prontamente la asfixia neonatal; evitar la hipotermia; evaluar la edad gestacional; practicar examen fsico minucioso en busca de signos que sugieran malformaciones congnitas o infeccin intrauterina 4.4. MANEJO DEL RECIN NACIDO HIJO DE MADRE DIABTICA Manejo del hijo macrosmico o microsmico de madre con diabetes no tratada o descompensada. Incluye las siguientes actividades: Pinzamiento precoz del cordn para prevenir el riesgo de poliglobulia

Requiere remisin a Unidad de Recin Nacidos pues todos requieren manejo hospitalario Estabilizacin acido bsica si lo requiere Estabilizacin hemodinmica (Balance de signos vitales). Glucometra en la primera hora de vida. Ver gua de manejo de hipoglicemia Iniciar va oral en la primera media hora de vida si las condiciones lo permiten o infusin de glucosa si se requiere aplazar va oral. ( se debe asegurar adecuado volumen oral si es necesario complementar) Estabilizacin vigilada y asistencia metablica por el riesgo severo de hipoglicemia) Estabilizacin respiratoria segn el caso, teniendo en cuenta el riesgo de membrana hialina. Evaluar la edad gestacional y practicar examen fsico minucioso en busca de signos que sugieran malformaciones congnitas asociadas o infeccin intrauterina.

4.5. MANEJO DEL RECIN NACIDO HIJO DE MADRE TOXMICA. La atencin del hijo de madre toxmica leve (Grados I o IIA) se realiza como para cualquier nio normal, salvo evidencia clnica de compromiso especfico. La atencin del hijo de madre toxmica grave (IIB hasta Eclampsia). incluye las siguientes actividades: Pinzamiento precoz del cordn ante el riesgo de poliglobulia. Adaptacin o reanimacin segn el caso Estabilizacin acidobsica y respiratoria; Estabilizacin hemodinmica. Asistencia y estabilizacin metablica

4.6 MANEJO DEL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE ISOINMUNIZADA GRAVE (ZONAS II-III DE LILEY) SIN TRATAMIENTO ANTENATAL La atencin del hijo de madre Isoinmunizada Grave incluye las siguientes actividades: Manejo de la gestante en tercer nivel con disponibilidad de cuidado intensivo y reserva de Sangre O negativo. Pinzamiento inmediato del cordn por el riesgo de paso masivo de anticuerpos. Adaptacin neonatal o reanimacin segn el caso

Toma de muestra sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo. Se solicitarn Cuadro hemtico, hemoclasificacin, reticulocitos, bilirrubinas, Coombs directo y gases de cordn segn el caso. Para estos efectos deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin). Fototerapia precoz Estabilizacin acidobsica. Estabilizacin hemodinmica buscando estabilidad de signos vitales Seguir guia de manejo de ictericia pos isoinmunizacin RH.

4.7 MANEJO DEL RECIN NACIDO HIJO DE MADRE CON PLACENTA SANGRANTE (ABRUPTIO PLACENTA PREVIA). La atencin del recin nacido hijo de madre con Placenta Sangrante incluye las siguientes actividades: Pinzamiento inmediato del cordn ante el riesgo de sangrado fetalneonatal. Se indica la recoleccin de sangre para autotransfusin (30c.c en jeringa heparinizada), del mun placentario del cordn. Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deber preferirse la recoleccin de la sangre para autotransfusin sobre la recoleccin de las muestras de laboratorio. Adaptacin o reanimacin segn el caso. Estabilizacin acidobsica. Estabilizacin hemodinmica. Si se estima estado de choque, se debe utilizar la muestra obtenida para autotransfusin. Complementar la infusin con cristaloides segn seguimiento de signos vitales Estabilizacin respiratoria. Es necesario hacer una cuidadosa evaluacin de necesidad de asistencia o control respiratorios, segn edad gestacional y condiciones clnicas. Reservar y transfundir con sangre O negativa en el caso de no recuperar sangre de cordn. REMITIR

BIBLIOGRAFA 1. Manual de Reanimacin neonatal Academia Americana de Pediatra y Asociacin Americana del corazn, 2000.

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