Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior Aldea Universitaria Hugo Chvez Fras

Medicina Integral Comunitaria

Integrante:
* Fabiola Montilva.

Dr Juandris Asin

4to Ao

SNDROMES DE MALABSORCIN
Sndromes debidos a un deterioro de la absorcin de nutrientes en el intestino delgado. Muchas enfermedades o sus consecuencias pueden causar malabsorcin El mecanismo puede consistir en un deterioro directo de la absorcin o en anomalas de la digestin que llevan a una dificultad de la absorcin. La malabsorcin puede producirse para numerosos nutrientes o para hidratos de carbono, grasas o micronutrientes determinados.

Sntomas y signos
Los sntomas de malabsorcin se deben a los efectos de sustancias osmticamente activas presentes en el tracto GI o a las deficiencias nutricionales que se producen. Algunas causas de malabsorcin tienen presentaciones clnicas definidas. La dermatitis herpetiforme suele asociarse a un grado leve de enteropata anloga a la celiaqua; la cirrosis biliar y el cncer de pncreas causan ictericia; la isquemia mesentrica da lugar a una angina abdominal; la pancreatitis crnica produce un dolor abdominal central terebrante, y el sndrome de Zollinger-Ellison causa una grave dispepsia ulcerosa persistente. La malabsorcin causa prdida de peso, glositis, espasmos carpopedales, abolicin de reflejos tendinosos, equimosis cutneas, flatulencia y distensin, meteorismo o molestias abdominales por aumento de la masa del contenido intestinal y produccin de gas. Los sntomas de la deficiencia de lactasa consisten en diarrea explosiva con distensin abdominal y aparicin de gas tras la ingestin de leche. La deficiencia de lipasa pancretica se pone de manifiesto con deposiciones grasas debidas a grasa diettica no digerida (triglicridos). Puede producirse esteatorrea: deposiciones plidas, blandas, voluminosas y malolientes que se adhieren a la taza del inodoro o flotan y son difciles de arrastrar con el agua. La esteatorrea se presenta casi siempre en la enfermedad celaca o esprue tropical. Puede estar presente incluso con deposiciones de aspecto relativamente normal. Las deficiencias nutricionales secundarias se desarrollan en proporcin a la gravedad de la enfermedad primaria y al rea del tracto GI afectada. Muchos Pacientes con malabsorcin estn anmicos, habitualmente por deficiencias de hierro (anemia microctica) o de cido flico (anemia megaloblstica). La deficiencia de hierro suele producirse en la enfermedad celaca y despus de una gastrectoma. La malabsorcin de folato con una dieta suficiente se produce sobre todo en la enfermedad celaca y el esprue tropical. La deficiencia de vitamina B12 puede presentarse en el sndrome del asa ciega o muchos aos despus de una reseccin extensa del leon distal o del estmago. Sin embargo, la reseccin usual de 50 cm de leon terminal en la enfermedad de Crohn ileocecal conduce rara vez a un dficit importante de vitamina B12. La deficiencia de Ca es frecuente, causada en parte por deficiencia de vitamina D con deterioro de la absorcin y en parte por la unin del Ca con

cidos grasos no absorbidos. La deficiencia de Ca puede causar dolor seo y tetania. El raquitismo infantil es raro, pero puede presentarse osteomalacia en la enfermedad celaca grave del adulto. La deficiencia de tiamina (vitamina B1) y asimismo la deficiencia de B12 puede causar parestesias, y la malabsorcin de vitamina K (principalmente liposoluble) puede conducir a hipoproteinemia con equimosis y tendencia a la hemorragia. La deficiencia intensa de riboflavina (vitamina B2) puede causar irritacin de la lengua y estomatitis angular, pero las deficiencias de vitamina A, vitamina C y niacina no suelen causar sntomas clnicos. La malabsorcin proteica puede conducir a un edema por hipoproteinemia, generalmente en las extremidades inferiores. Una diarrea abundante puede llevar a deshidratacin, prdida de K y debilidad muscular. Deficiencias endocrinas secundarias pueden ser consecuencia de la malnutricin; por ejemplo, la amenorrea primaria o secundaria es una importante forma de presentacin de la enfermedad celaca en las mujeres jvenes.

Factores De Riesgo
Historial familiar de malabsorcin o fibrosis qustica. Consumo excesivo de alcohol. Medicamentos, como el aceite mineral y otros laxantes. Viajes al extranjero. Ciruga intestinal.

Diagnstico
Los sntomas y signos pueden conducir a una impresin diagnstica de malabsorcin. Cualquier combinacin de prdida de peso, diarrea y anemia debe suscitar la sospecha de malabsorcin. Los estudios de laboratorio confirman el diagnstico. La determinacin directa de la grasa fecal es la prueba ms fiable para establecer la malabsorcin. La esteatorrea es una prueba absoluta de malabsorcin, pero no se presenta siempre. Para un adulto que consume una dieta occidental normal, con una ingesta diaria de grasa de 50 a 150 g, una grasa fecal 17 mEq/d es anormal. Es importante la exactitud en la recogida de las heces. Es factible y ventajoso determinar la grasa en Pacientes externos ambulatorios; suele ser suficiente recoger las muestras de 3 o 4 d. Es valiosa la inspeccin de las heces y su exploracin microscpica. El aspecto tpico de las heces antes descrito es inconfundible. La presencia de fragmentos de alimentos sin digerir sugiere o bien una hipermotilidad extrema o bien la presencia de cortocircuitos intestinales (p. ej., fstula gastroclica). Las heces grasientas de un Paciente ictrico indican cirrosis biliar o cncer pancretico. Un examen microscpico que muestra glbulos de grasa y fibras de carne sin digerir sugiere insuficiencia pancretica. El microscopio permite la identificacin de huevos o parsitos. La tincin de un frotis de heces con Sudn III es una prueba de deteccin relativamente sencilla y directa, pero no cuantitativa, de la grasa fecal. Las pruebas de absorcin ayudan a definir la lesin (para la absorcin de lactosa, v. anteriormente Intolerancia a hidratos de carbono). Una prueba de absorcin con D-xilosa es una medida indirecta pero relativamente especfica de la absorcin en el intestino delgado proximal. Los hallazgos anormales son habituales en la enfermedad yeyunal primaria, pero raros por otras causas. Se administran 5 g de D-xilosa v.o. al Paciente en ayunas y se recoge la orina durante las siguientes 5 h. Esta dosis es algo menos sensible que una dosis mayor (25 g), pero no causa nuseas ni diarrea. Supuesto que la diuresis es suficiente y que el IFG es normal, una recogida <1,2 g de D-xilosa en la orina de 5 h se considera anormal, y 1,2 a 1,4 g se consideran en el lmite de la normalidad. Aunque esta prueba es habitual en la prctica peditrica, la recogida completa de la orina en los nios pequeos es difcil, y algunos investigadores prefieren determinar los niveles sanguneos. La determinacin de stos es, sin embargo, menos fiable porque los niveles normales y anormales se superponen considerablemente a no ser que la dosis de D-xilosa sea de 0,5 g/kg.

Generalmente se puede inferir la presencia de malabsorcin de hierro en un Paciente cuya dieta es suficiente que no tiene prdidas crnicas de sangre, ni talasemia, pero que tiene un estado de dficit de hierro, sealado por bajos niveles de ferritina o hierro sricos. La disminucin de los depsitos de hierro puede observarse al evaluar la mdula sea. La absorcin de cido flico es anormal si se encuentra un nivel bajo de folato en suero o en los eritrocitos de un Paciente que toma una dieta suficiente pero abusa del alcohol. La absorcin de vitamina B12 es anormal si la B12 srica est baja. Dado que los depsitos son amplios, un nivel bajo indica una afeccin crnica. La prueba de Schilling ayuda a determinar la causa de la malabsorcin. Una excrecin urinaria reducida (<5%) de B12 marcada radiactivamente indica malabsorcin. Si la excrecin se corrige a cifras normales (>9%) cuando se administra B12 radiactiva unida a factor intrnseco, la malabsorcin est causada por deficiencia de actividad del factor intrnseco gstrico (a menudo una verdadera anemia perniciosa). Cuando la vitamina B12 unida al factor intrnseco no corrige la excrecin, hay que sospechar una pancreatitis crnica, accin de frmacos (p. ej., cido aminosaliclico) o enfermedad del intestino delgado (p. ej., asas ciegas, divertculos yeyunales, enfermedad ileal). La desconjugacin de las sales biliares por la accin de las bacterias intestinales, observada en los trastornos del intestino delgado que causan estasis e hiperproliferacin bacteriana (p. ej., asas ciegas, divertculos, esclerodermia), puede explorarse con la prueba del aliento con cido glicoclico marcado con 14C. Generalmente la prueba es innecesaria y costosa, y a menudo no est disponible. Las radiografas pueden ser inespecficas o diagnsticas. Las radiografas seriadas del tracto GI superior con seguimiento del intestino delgado pueden mostrar asas intestinales dilatadas con pliegues mucosos adelgazados (que sugieren enfermedad celaca), pliegues mucosos engrosados (indicativos de enfermedad de Whipple) y fragmentacin irregular de la columna de bario, pero estos hallazgos slo indican malabsorcin. Los hallazgos diagnsticos son fstulas, asas ciegas o anastomosis interentricas diversas, diverticulosis yeyunal y patrones de la mucosa sugestivos de linfoma intestinal, esclerodermia o enfermedad de Crohn. Una radiografa simple puede mostrar calcificaciones pancreticas, un signo de pancreatitis crnica. La PCRE tambin puede ayudar a identificar una insuficiencia pancretica crnica, pero suele bastar con las calcificaciones pancreticas. La biopsia de intestino delgado en el yeyuno es un procedimiento de rutina que permite simultneamente tomar muestras de jugo yeyunal para la exploracin microbiolgica de la flora intestinal (v. tabla 30-2). Las biopsias endoscpicas tambin son apropiadas, pero deben tomarse ms all de la segunda porcin del duodeno. La muestra de mucosa puede examinarse macroscpicamente con una lupa manual o al microscopio de diseccin y con microscopia ptica o electrnica, y los homogenatos de tejido para determinar la actividad enzimtica. Entre los diagnsticos especficos se cuentan enfermedad de Whipple, linfosarcoma, linfangiectasia intestinal y giardiasis (en la cual puede verse el trofozoto en estrecha asociacin con la superficie de las vellosidades). La histologa del yeyuno (atrofia vellosa) tambin es anormal en la enfermedad celaca, el esprue tropical y la dermatitis herpetiforme.

Se utilizan dos pruebas de la funcin pancretica; ambas requieren intubacin duodenal: la secrecin pancretica es estimulada indirectamente mediante una dieta oral especial, y la prueba de Lundh mide los niveles de lipasa en el aspirado duodenal. La secrecin pancretica es estimulada directamente mediante secretina i.v. Se ha introducido la prueba de la bentiromida para la funcin pancretica, pero es preciso evaluar su exactitud y su utilidad. La prueba se basa en la escisin del pptido sinttico bentiromida por la enzima pancretica quimotripsina. La porcin de cido paraaminobenzoico es absorbida y se excreta en la orina. La exactitud depende de un vaciamiento gstrico, una absorcin y una funcin renal normales; ciertos frmacos (p. ej., sulfonamidas, paracetamol) pueden dar resultados falsos. Algunas pruebas especiales pueden ayudar a diagnosticar causas de malabsorcin menos frecuentes, como los niveles de gastrina en suero y la secrecin de cido gstrico en el sndrome de Zollinger-Ellison, el Cl en el sudor en la fibrosis qustica, la electroforesis de las lipoprotenas en la abetalipoproteinemia y el cortisol plasmtico en la enfermedad de Addison.

Tratamiento
El abordaje teraputico de los pacientes con malabsorcin requiere de un manejo integral, prioritariamente mdico y nutricional. Tratamiento nutricional Como medida principal, debe priorizarse la lactancia materna, no introducir alimentos nuevos durante el episodio de diarrea del paciente, retirar los jugos de fruta para evitar fermentacin y cargas osmticas que puedan perpetuar la diarrea. Promover una alimentacin equilibrada. Y, precisamente, resulta complicado promover la alimentacin en casos que cursan con inapetencia, o si se tiene en cuenta la capacidad gstrica pequea. Una alternativa para alcanzar las metas energticas y proteicas es el uso de mdulos (maltodextrina, lpidos y proteicos), que se adicionan a la alimentacin original. As mismo, es necesario regular el vaciamiento gastrointestinal a travs de comidas fraccionadas y de pequeo volumen. Evitar dietas inadecuadas a base de preparaciones hipocalricas, caldos, jugos y restriccin de leche sin justificacin mdica, pues esto conlleva a desnutrir el enterocito y a perpetuar la diarrea. Si el paciente tiene desnutricin severa y est tomando una frmula infantil para nio sano, es vlido cambiarla a una frmula infantil sin lactosa y sin sacarosa. Si persiste con diarrea, es necesario utilizar frmulas oligomricas o semielementales que en la mayora de los casos deben administrarse por medio de una sonda de alimentacin dada su pobre aceptacin por va oral. Por ltimo, cuando la diarrea es de difcil manejo, hay ocasiones en que debe instaurarse una nutricin parenteral.