JURNAL READING Nilai Diagnostik Ultrasound dan Modified Alvarado Scoring System pada Apendisitis Akut

OLEH:

1. Iin Kusuma Wardana 2. Dewi Soraya

3. Rizca Agil Maulida, S. Ked

J 500080008 J 500080051 J 500080087

PEMBIMBING:

dr. Bambang Suhartanto, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA TAHUN 2012

Nilai Diagnostik Ultrasound dan Modified Alvarado Scoring System pada Apendisitis Akut Latar Belakang Membuat diagnosis appendisitis akut memang sulit, dan yang penting adalah untuk mencegah terjadinya perforasi apendiks dan hasil appendiktomi negatif. Ultrasonografi (USG) dan sistem penilaian klinis sangat membantu dalam membuat diagnosis. USG yang non-invasif, terjangkau dengan biaya yang efektif, dan dapat mengerjakan lebih dari CT scan. Namun, tidak ada USG tergantung pada operator. laboratorium-

kepastian tentang efeknya pada hasil klinis pasien, dan

Perhitungan neutrofil sebagai parameter dari Skala Alvarado tidak rutin di

laboratorium, sehingga kami memutuskan untuk mengevaluasi nilai diagnostik dari Modified Alvarado score system (MASS) dengan menghilangkan jumlah neutrofil dan ultrasonografi. Metode Setelah persetujuan etis dari metodologi di Tehran University of Medical Sciences komite etik, kami mengumpulkan data. Selama 9 bulan, 75 pasien dengan nyeri kuadran kanan bawah yang terdaftar dalam studi ini, dan menjalani USG abdomen dan appendiktomi, dengan evaluasi patologis dari apendiks. Skor MASS dihitung pada pasien ini dan dibandingkan dengan hasil patologi. Hasil 55 pria dan 20 pasien wanita telah dinilai. Dari pasien ini, 89,3% memiliki appendisitis akut. Sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV dan tingkat akurasi ultrasonografi masing-masing adalah 71,2%, 83,3%, 97,4%, 25% dan 72,4%. Dengan mengambil titik potong 7 untuk skor MASS, dihitung sensitivitas 65,7%, spesifisitas 37,5%, PPV dari 89,8%, NPV 11,5% dan akurasi 62,7%. Dengan menggunakan titik potong 6, diperoleh sensitivitas 85,1%, spesifisitas 25%, PPV dari 90,5%, NPV 16,7% dan akurasi 78,7% . Kesimpulan Ultrasonografi (USG) memberikan penemuan-penemuan yang dapat diandalkan untuk

membantu mendiagnosis appendisitis akut di Shariati Hospital. Titik potong 6 untuk skor MASS akan menghasilkan sensitivitas lebih dan diagnosis appendisitis lebih baik meskipun dengan peningkatan pada appendiktomi negatif. Kata Kunci Appendisitis, Ultrasonografi, Modified Alvarado Score System (MASS). 2

LATAR BELAKANG Appendisitis akut merupakan salah satu kegawatdaruratan bedah yang paling umum dan menantang, dan dapat menyebabkan perforasi apendiks dan peritonitis, seiring dengan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi [1]. Membuat keputusan untuk operasi bedah hanya didasarkan pada tanda dan gejala pasien menghasilkan (apendektomi negatifz) sebesar 15% sampai 30% kasus. [2-4] Pendekatan rasional bertujuan untuk mengurangi terjadinya

appendiktomi negatif maupun ruptur apendiks. Penurunan apendektomi yang tidak diperlukan seharusnya tidak menyebabkan peningkatan angka perforasi [5,6]. Untuk alasan ini, sejumlah modalitas diagnostik telah diusulkan, termasuk laparoskopi, sistem penilaian klinis, program komputer, ultrasonografi, CT scan dan MRI [7-9]. Teknik pencitraan juga hampir cukup akurat [10,11]. Ultrasonografi kompresi bertingkat merupakan metode, murah cepat dan noninvasif dengan tingkat akurasi 71% -90% untuk diagnosis appendisitis akut [12-14], tetapi tidak ada kepastian tentang efek ultrasonografi pada hasil klinis pasien [13,15]. Selanjutnya, penilaian klinis seharusnya tidak boleh ditinggalkan karena kurangnya temuan USG pada pasien dengan probabilitas tinggi appendisitis akut [16]. Juga, ultrasonografi merupakan modalitas yang bergantung pada operator, dan nilai-nilai diagnostik berbeda dalam berbagai penelitian. [2,17-19]. Kemungkinan appendisitis dipastikan oleh Alvarado Scoring System [20]. Hal ini diterima sesuai Alvarado Scoring System, yang terdiri dari nyeri kuadran kanan bawah, nyeri lepas tekan, nyeri alih, mual dan / atau muntah, anoreksia, demam, leukositosis dan pergeseran ke kiri jumlah leukosit [14,20], pasien yang mendapatkan nilai 7 sampai 10 harus menjalani appendiktomi, dan pasien dengan skor 5 atau 6 adalah kandidat untuk CT scan sebagai diagnosis [14]. Dengan mempertimbangkan bahwa perbedaan perhitungan sel darah putih (WBC) tidak rutin di laboratorium-laboratorium, Modified Alvarado Scoring System (MASS) dikembangkan dengan menghilangkan pergeseran ke kiri leukositosis dari Skala Alvarado [21]. Sebagian besar rumah sakit di Iran tidak menghitung neutrofil, dan juga CT scan tidak tersedia. Oleh karena itu, kami memutuskan untuk mengevaluasi nilai diagnostik Modified Alvarado Scoring System (MASS) dan akurasi ultrasonografi kompresi bertingkat di pengaturan kami (Shariati Hospital, salah satu rumah sakit universitas yang paling penting di Teheran) untuk diagnosis appendisitis akut, membandingkannya dengan gold standard patologi akhirnya agar

mendapatkan titik potong untuk skor MASS dan juga untuk menilai sensitivitas dan spesifisitas ultrasonografi di rumah sakit kami.

METODE Kriteria Modified Alvarado Scoring System (MASS) telah terpenuhi untuk setiap pasien, dan menurut laporan patologi, 75 pasien (55 pria, 20 wanita) telah terdaftar. Komponen MASS adalah nyeri alih, anoreksia, mual dan/atau muntah, nyeri kuadran kanan bawah, nyeri lepas tekan, peningakatan suhu dari 37,50 C atau lebih, dan leukositosis (> 10.000 leukosit). Nyeri kuadran kanan bawah dan leukositosis memiliki skor 2, dan yang lain skor 1 (Tabel 1). manifestations Migration of pain Symptoms Anorexia Nausea and/or vomitting signs Right tenderness Rebound Elevated temperature Laboratory values leukocytosis 1 1 2 Total point 9 Data dinilai dengan SPSS versi 16, dan ap value <0,05 dianggap signifikan. lower value 1 1 1

quadrant 2

HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil demografi Lima puluh lima laki-laki dan 20 wanita telah dinilai. Usia rata-rata pasien adalah 27 tahun (9 sampai 84 tahun). Meskipun usia rata-rata kelompok wanita tampaknya lebih tinggi (30 tahun dibandingkan dengan 25,9 tahun), perbedaannya tidak bermakna (p value> 0,05).

Hasil Patologi Appendisitis akut telah dikonfirmasi pada 67 pasien (89,3%), dan sisanya 8 pasien (10,7%) telah menjalani Appendiktomi negatif (Tabel 2). female appendicitis normal 16 4 male 51 4 67(89.3%) 8(10.7%)

Hasil Ultrasonografi Ultrasonografi dilakukan pada 39 pasien pria (71% dari pasien pria) dan 19 wanita (95% dari pasien wanita). Tujuh belas pasien (16 pria dan 1 wanita) tanpa ultrasonografi menjalani Appendiktomi. Hasil ultrasonografi secara signifikan lebih tinggi pada perempuan (p value 0,002). Nilai prediksi positif (PPV) untuk ultrasonografi adalah 97,4%, dan nilai prediksi negatif (NPV) adalah 25% dalam penelitian kami. Sensitivitas untuk mendiagnosis appendisitis akut dengan USG adalah 71,2%, spesifisitasnya 83,3% itu, dan tingkat akurasi adalah 72,4% (Tabel 3). Appendicitis sonography Appendicitis Normal appendix Total 38 20 58 37 1 in Normal sonography 15 5 52 6 total

Hasil Modified Alvarado score system (MASS) Diantara komponen MASS, nyeri kuadran kanan bawah adalah yang paling umum, dan mual dan / atau muntah secara signifikan berhubungan dengan appendisitis akut (p value 0,001). Gambar 1 menunjukkan bahwa 49 pasien memiliki skor MASS 7 dan 26 pasien memiliki skor MASS <7. Dari pasien dengan skor MASS 7, 5 memiliki apendiks normal menurut patologi (Appendiktomi negatif). Dua puluh tiga pasien dengan skor MASS <7 memiliki appendisitis

menurut patologi. Oleh karena itu, sensitivitas sebesar 65,7%, spesifisitas 37,5%, PPV 89,8%, NPV 11,5% dan akurasi 62,7% untuk Modified Alvarado scale dengan titik potong 7.

Gambar 1 Modifikasi Alvarado Scoring System dengan poin cutoff 6 dan 7

Berdasarkan titik potong 6, 63 pasien memiliki skor 6, dan 12 pasien memiliki skor <6. Enam pasien memiliki patologi negatif untuk appendisitis (Appendiktomi negatif) dan 10 dengan skor <6 memiliki appendisitis menurut laporan patologi (negatif palsu). Dengan demikian, sensitivitas MASS dengan titik potong 6 adalah 85,1%, spesifisitas 25%, PPV 90,5% dan NPV 16,7%, dan tingkat akurasi adalah 78,8% (Gambar 2)

Gambar 2 kurva ROC untuk diagnosis apendisitis akut menurut Modified Alvarado Scoring System. Area di bawah kurva adalah 0,837 dengan standar error 0,67 dan interval kepercayaan 0,705-0,968.

Pengambilan keputusan pada pasien yang diduga menderita apendisitis akut masih merupakan tantangan diagnostik di seluruh dunia, meskipun kemajuan dalam operasi appendisitis dan penurunan kematian karena appendisitis [22]. Menurut beberapa artikel, hasil negatif pada appendiktomi telah dilaporkan sebesar 5 - 30% dari appendiktomi karena kesulitan dalam membuat diagnosis [4,23]. Hal ini dapat menjadi beban signifikan terhadap sistem kesehatan. Misalnya, 39.901 pasien menjalani appendiktomi negatif di Amerika Serikat pada 1997, yang mengakibatkan perkiraan total biaya rumah sakit sebesar 741.500.000 dolar [24]. Untuk membantu menegakkan dan meningkatkan diagnosis apendisitis akut, sejumlah modalitas diagnostik telah diusulkan, seperti sonografi kompresi bertingkat dan sistem skor [14]. 6

Ultrasonografi merupakan alat terjangkau yang non invasif yang hasilnya dapat diperoleh lebih cepat daripada CT scan [19]. USG telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam diagnosis apendisitis akut. Sebagian besar data yang tersedia dengan sensitivitas sebesar 55 - 98% dan spesitifitas 78% - 100% telah dilaporkan untuk ultrasonografi [19,21]. Variasi data yang dilaporkan mungkin karena perbedaan dalam penelitian, ukuran desain sampel, pengalaman dokter atau teknik statistik diterapkan dari berbagai penelitian. Penggunaan USG bergantung pada teknik operator, dan hasilnya bervariasi tergantung pada siapa yang melakukan ultrasonografi. Dalam penelitian kami, USG memiliki sensitivitas sebesar 71,2%, spesifisitas 83,3% dan akurasi 72,4%. Perbandingan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya yaitu USG yang menyediakan temuan yang dapat diandalkan untuk diagnosis apendisitis akut pada Shariati Hospital, meskipun dilakukan oleh ahli radiologi yang tidak berpengalaman. Pada PPV ultrasonografi sebesar 97,4%, dan NPV 25%. Hasil ini membuktikan bahwa ultrasonografi positif untuk appendisitis sangat mendukung diagnosis apendisitis akut. Namun, USG negatif tidak cukup untuk menyingkirkan diagnosis dan penatalaksanaan pasien. USG dilakukan secara signifikan lebih sering pada wanita: 39 (71%) pria dan 19 (95%) wanita. Ini mungkin menunjukkan bahwa keraguan dalam kasus appendisitis yang memerlukan alat bantu diagnostik dan modalitas lebih sering pada wanita. Sistem Skor Alvarado berdasarkan pada tanda-tanda, gejala dan data laboratorium. Sistem Ini adalah sangat sensitif untuk mengklasifikasikan pasien yang didiuga menderita appendisitis akut [20,23]. Dengan pertimbangan bahwa perhitungan diferensial WBC tidak mudah dan secara rutin dilakukan oleh beberapa laboratorium, para Modifikasi Alvarado Scoring System (MASS), menghilangkan jumlah neutrofil, telah digunakan sebagai alternatif. MASS telah terbukti cepat dan murah sebagai alat diagnostik pada pasien yang diduga menderita appendisitis akut. Namun perbedaan akurasi telah dilaporkan untuk MASS dalam studi yang berbeda [14,21,24]. Kami menemukan bahwa parameter MASS paling umum adalah nyeri kuadran kanan bawah (85,3%), dan hanya faktor yang berhubungan dengan appendisitis akut secara statistik dan signifikan adalah mual dan muntah. Hal ini bisa terjadi karena besar sampel yang sedikit dalam penelitian kami tentang deteksi korelasi penting lainnya. Pada artikel aslinya, Alvarado menyatakan bahwa pasien dengan skor 7 atau lebih tinggi harus dilakukan operasi [20]. Dalam variasi yang sama, untuk MASS, pada titik potong 7 telah 7

umum digunakan [14,21,24]. Dalam penelitian kami, sensitivitas 65,7%, spesifisitas 37,5%, PPV sebesar 89,8%, NPV sebesar 11,5% dan akurasi sebesar 62,7% diperoleh untuk titik potong dari 7. Pada tahun 2008, Sun et al. menyarankan bahwa pada titik potong 6 memberikan sensitivitas yang lebih tinggi dan NPV dalam sistem Alvarado, dan mungkin lebih tepat dibandingkan dengan tradisional pada titik potong 7 [25]. Memilih pada titik potong 6 dalam penelitian kami, sensitivitas MASS sebesar 85,1%, spesifisitas sebesar 25%, PPV 90,5% dan NPV 16,7%, tingkat akurasi adalah 78,7%. Dalam penemuan ini menunjukkan bahwa pada titik potong 6 untuk MASS bisa sesuai. Hal ini akan lebih tepat jika kita bisa memasukkan semua pasien yang diduga menderita appendisitis akut dan mengamati perkembangan penyakit pasien yang tidak menjalani operasi, tetapi perkembangan penyakit pasien yang memiliki keterbatasan dan keadaan yang optimal tidak kita teliti. Selain itu, kami berharap memiliki hasil patologi dari reseksi appendix sebagai diagnosis pasti. Tingkat estimasi appendiktomi negatif dalam penelitian kami sebesar 10,7%, yang kurang dari angka rata-rata di seluruh dunia. Penelitian kami tidak bisa membuat penilaian tentang tingkat ini sampai kita telah mempelajari tingkat perforasi. Selain itu, besar sampel yang lebih besar diperlukan untuk memperkirakan tingkat appendiktomi yang tepat.

KESIMPULAN Ultrasonografi (USG) dan Modified Alvarado Scoring System yang keduanya bermanfaat dalam diagnosis appendisitis akut. Meskipun penggunaan USG bergantung pada operator, USG memiliki sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis. Selain itu, sebuah pada titik potong 6 untuk skor MASS akan menghasilkan sensitivitas yang lebih baik untuk diagnosis appendisitis, meskipun dengan peningkatan pada appendiktomi negatif.

DAFTAR PUSTAKA 1. Binnebsel M, Otto J, Stumpf M, Mahnken AH, Gassler N, Schumpelick V, Truong S: Acute appendicitis. Modern diagnosticssurgical ultrasound. Chirurg 2009, 80(7):579 587. 2. Chan I, Bicknell SG, Graham M: Utility and diagnostic accuracy of sonography in

detecting appendicitis in a community hospital. AJR Am J Roentgenol 2005, 184(6):18091812. 3. Gke AH, Aren A, Gke FS, Dursun N, Barut AY: Reliability of ultrasonography for diagnosing acute appendicitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011, 17(1):1922. 4. Flum DR, McClure TD, Morris A, Koepsell T: Misdiagnosis of appendicitis and the use of diagnostic imaging. J Am Coll Surg. 2005, 201:933. 5. Jones PF: Active observation in the management of acute abdominal pain in childhood. BMJ 1976, 2, No. 6035:551553. 6. Velanovich V, Savata R: Balancing the normal appendectomy rate with the perforated appendicitis rate: implications for quality assurance. Am Surg 1992, 58:264269. 7. Olsen JB, Myren CJ, Haahr PE: Randomized study of the value of laparoscopy before appendicectomy. Br J Surg 1993, 80:822923. 8. Teicher I, Landa B, Cohen M, Cabnick LS, Wise L: Scoring system to aid in the diagnosis of appendicitis. Ann Surg 1983, 198:753759. 9. Kalan M, Rich AJ, Talbot D, Cunliffe WJ: Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study. Ann R Coll Surg Engl 1994, 76:418419. 10. Moberg AC, Ahlberg G, Leijonmarck CE, Montgomery A, Reiertsen O, Rosseland AR, et al: Diagnostic laparoscopy in 1043 patients with suspected appendicitis. Eur J Surg 1998,164:833840. 11. Puylaert JBCM: Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology 1986, 158:355360. 12. Balthazar EJ: Appendicitis: prospective evaluation with high-resolution CT.Radiology. 1991, 180:2124. 13. Rao PM, Boland GWL: Imaging of acute right lower abdominal quadrant pain. Clin Radiol. 1998, 53:639649. 14. Horzic M, Salamon A, Koplijar M, et al: Analysis of scores in diagnosis of acute appendicitis in women. Coll Anropol 2005, 29:133. 15. Kanumba ES, Mabula JB, Rambau P, Chalya PL: Modified Alvarado Scoring System as a diagnostic tool for Acute Appendicitis at Bugando Medical Centre. Mwanza. Tanzania. BMC Surg 2011, 11:4. 9

16. Lee SL, Walsh AJ, Ho HS: Computed tomography and ultrasonography do not improve and may delay the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Arch Surg 2001, 136:556. 17. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ: Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004, 141:537. 18. Stoker J, van Randen A, Lamris W, Boermeester MA: Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology 2009, 253(1):3146. 19. Incesu L, Coskun A, Selcuk MB, Akan H, Sozubir S, Bernay F: Acute appendicitis: MR imaging and sonographic correlation. Am J Roentgenol 1997, 168:669674. 20. Alvarado A: A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986, 15:557564. 21. Flum DR, Koepsell T: The clinical and economic correlates of misdiagnosed appendicitis: nationwide analysis. Arch Surg 2002, 137:799804. 22. Denizbasi A, Unluer EE: The role of the emergency medicine resident using the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis compared with the general surgery resident. Eur J Emerg Med 2003, 10(4):296301. 23. Macklin CP, Radcliffe GS, Merei JM, Stringer MD: A prospective evaluation of the modified Alvarado score for acute appendicitis in children. Ann R Coll Surg Engl 1997, 79:203205. 24. Old JL, Dusing RW, Yap W, Dirks J: Imaging for suspected appendicitis. Am Fam Physician 2005 Jan 1, 71(1):7178. 25. Sun J, Noh HW, Min YG, et al: Receiver operating characteristic analysis of the diagnostic performance of a computed tomographic examination and the alvarado score for diagnosing acute appendicitis: emphasis on age and sex of the patients. J Comput Assist Tomogr 2008, 32(3):386391.

10