Tema 31.- Patologa ano-rectal.

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pgina Detalles y etiquetas Notificar RSS Imprimir Descargar PDF Enlaces inversos Origen Eliminar Renombrar Redireccionar Permisos Bloquear discusin historia jvallejoherrador Apr 29, 2011 1:30 pm - 45 revisiones

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- Anatoma y fisiologa
El ano es un conducto implantado en el perineo (Espacio entre el ano y las partes sexuales) posterior, que tiene una longitud de 2 a 3 cm. Es el extremo perifrico y abertura del recto. El recto es la ltima porcin del intestino grueso, extendida desde el colon sigmoidal hasta el ano y situada en la parte posterior e izquierda de la pelvis. Tiene forma cilndrica, excepto en su parte inferior que es dilatada y se denomina ampolla. La separacin entre el ano y el recto se denomina lnea dentada. El aparato esfinterioano del recto consta de 3 grupos musculares: - El msculo esfnter interno: es longitudinal e involuntario. - El msculo extrerno del ano: es circular y vulontario - Los msculos elevadores del ano La vascularizacin de la zona se lleva a cabo por: - Plexos venosos hemorroidales inferiores - Plexos venosas hemorroidales superiores

- Pruebas diagnsticas
Para el estudio de la mayora de las afecciones ano-rectales es importante el uso del anosopio.

- Hemorroides
Consiste en la dilatacin de las venas de los plexos venosos de la mucosa del recto o del ano. Depende de las venas afectadas tenemos: - Hemorroides internas, si las afectadas son las del plexo superior , se situan por arriba del conducto anal y se encuentran cubiertas por mucosa. - Hemorroides extrernas, si las afectadas son las del plexo venoso inferior, se situan por debajo de la unin anorrectal y estn cubiertas por piel exterior.

Etiologa: - Factores hereditarios - Por estreimiento, por aumento de la presin en la ampolla rectal. Debido a que durane la defecacin se producen maniobras de Vasalva excesivas y se dilatan los plexos. - Diarrea, que puede producir irritacin. - Estar de pie o sentado durante mucho tiempo seguido. - Embarazo, sobre todo en las ltimas semanas. Clnica: - Dolor y sensacin de un cuerpo extrao en el ano. - Puede haber prurito, es decir, un hormigueo o irritacin en la zona. - Sangrado rectal escaso y molestias al defecar, cons ecrecin mucosa del recto. - Anemia, en algunos casos.

- Puede darse en complicaciones: hemorragias por rotura y formacin de cogulos que generan trombosis hemorroidales.

Diagnstico: Para el diagnstico de hemorroides internas se hace una inspeccin del ano o anoscopia. Para el diasnstico de hemorroides externas simplemente se hace una inspeccin anal externa o examen rectoscpico, que confirme la resencia de dilataciones en el recto. Se deben realizar anlisis de sangre para comprobar la posible presencia de anemia. Es recomendable hacer una recto-sigmoidoscopia para descartar otras enfermedades, ya que el sangrado rectal es el sntoma ms comn de diversos tumores del colon y el recto Tratamiento mdico: Para evitar el estreimiento: - Dieta rica en fibras (fruta, verduras, pan integral...) - Buena hidratacin - Evitar irritantes pelvianos como el alcohol, picantes, salazn - Hacer deporte - Evitar el sedentarismo - Evitar esfuerzos al defecar Tratamiento quirrgico: Se realiza en casos de hemorroides grandes o aparicin de complicaciones frecuentes. Existen muchas tcnicas, las ms utilizadas son la ciruga convencional y el lser. En el siguiente video se explica como se lleva a cabo la ciruga convencional.

- Fisuras
La fisura anal es un desgarro o grieta longitudinal que aparece en el canal anal distal a la lnea dentada, cuyo eje longitudinal es paralelo al del canal anal, afecta a la mucosa y submucosa. Su localizacin ms frecuente es la lnea media posterior (90-98%), otra localizacin menos habitual es la lnea media anterior que pueden deberse a otras enfermedades como la enfermedad de Crohn, leucemia o sfilis. Tiene una incidencia igual en ambos sexos y es ms frecuente en mediana edad.

Etiologa: La mayora son de origen desconocido. Algunas fisuras se generan por un traumatismo agudo del canal anal durante la defecacin, por el paso de heces duras y voluminosas. Otras causas menos frecuentes son: hemorroides, enfermedad de Crohn y tumores malignos del ano. Clnica: Es un dolor intenso que se produce en el acto de la defecacin, dura varias horas y produce escasa hemorragia a diferencia de las hemorroides. Este dolor produce la contraccin del esfnter

interno perpetuando el problema. En ocasiones, tambin se asocia la presencia de prurito o escozor en el ano. Diagnstico: Se basa en la sintomatologa referida por el paciente y la observacin mediante inspeccin o anoscopia. Tratamiento mdico: El 50% o ms curan espontneamente. En las fisuras agudas de pocos das de evolucin, se aplica en un tratamiento conservador que va dirigido a aumentar y reblandecer el bolo fecal. Evitar el estreimiento mediante una dieta rica en fibra. Aplicar pomadas locales con corticoides y anestsico, que producen un alivio sintomtico. Tratamiento quirrgico: Se intenta lograr una disminucin del tono esfinteriano, bien mediante una dilatacin forzada que produzca un desgarro de sus fibras o bien mediante una seccin controlada de stas, lo que se conoce como esfinterotoma lateral interna.

- Fstulas
Es la comunicacin entre dos superficies epiteliales, en este caso el interior del ano con la piel exterior. Etiologa: Se produce por la complicacin de un absceso en esta regin. El absceso es producido por la infeccin de las glndulas encargadas de lubricar el canal anal. Clnica: Las fstulas agudas presentan un dolor anal intenso y progresivo. Con frecuencia aparece fiebre o escalofros. Suele verse en los mrgenes del ano una inflamacin roja, caliente y muy dolorosa a la presin. Puede drenar de forma espontnea. Las fstulas crnicas, se asemejan a un grano comn en el margen del ano que molesta y supura. Pueden pasar das o semanas sin que la fstula origine sntomas, pero ello no indica su curacin. Diagnstico: Para fstulas sencillas, no operadas previamente, basta con la la historia clnica, una inspeccin y una rectoscopia Debe evitarse a toda costa la exploracin con sondas debido a las molestias que esto origina. Para fstulas complejas o previamente operadas y recidivadas, adems de inspeccin, son recomendables elas siguientes exploraciones complementarias: - Ecografa endoanal 360: permite valorar el trayecto en su totalidad y si existen o no lesiones previas en el complejo esfinteriano. - Resonancia magntca nuclear Clasificacin de las fstulas por los elementos que la integran: - Fstula compleja o simple: en la que tiene un orificio primario, un orificio secundario y un conducto fsituloso que los une. Es la variedad ms frecuente. - Fstula incompleta: tambin llamada ciega o sinus. Es la que presenta un orificio primario y un trayecto fistuloso, pero carece de orificio secuandario. - Fstula compleja: Es la que posee uno o ms orificios primarios y varios orificios secuandarios con

trayectos mltiples. - Fstula complicada: Cuando el trayecto fistuloso establece comunicacin con algn rgano vecino (rectovaginal, rectovesical...) Clasificacin por su relacin con el esfnter: - Extraesfinteriana - Transesfinteriana - Interesfinteriana Tratamiento: Es quirrgico, el tratamiento consiste en su extirpacin: fistulectoma, cuyos pasos son: - Exresis de todo el trayecto fistuloso - Reseccin del orificio primario, incluyendo las criptas vecinas inflamadas. - Dejar la herida abierta, para que cicatrice.

- Abscesos

Es una acumulacin de pus en la regin anal o rectal. Etiologa: Son causados por la infeccin de las criptas ano-rectales (fondos de saco que tienen su orificio por encima de la lnea dentada), por las infecciones transmitidas sexualmente y la obstruccin de las glndulas del ano. Tras la infeccin, se acumula material purulento que puede tender a extenderse entre los planos anatmicos de forma que si sigue un trayecto ascendente entre esfnter interno y el msculo elevador del ano se produce un absceso pelvi-rectal. - Si se localiza entre el esfnter interno y externo tendremos un absceso interesfinteriano. - Si el pus se va por fuera del esfnter externo forma un absceso isquio-rectal. - Si el pus acumula en los mrgenes del ano se llama absceso perianal. Los abscesos rectales profundos pueden ser causados por trastornos intestinales como la enfermedad de Crohn o la diverticulitis.

Los grupos de alto riesgo son los diabticos, las personas inmunodeprimidas, personas que practican el sexo anal y personas con enfermedad intestinal inflamatoria. Los abscesos perianales superficiales son comunes en bebs y nios pequeos que an usan paales y tienen una historia de fisuras anales. El absceso aparece a menudo como una protuberancia inflamada, roja y blanda al borde del ano.

Clnica: - Tejido endurecido y dolor en el rea perianal - Escalofros - Fiebre alta - Secrecin de pus por el recto - Protuberancia o ndulo inflamado, rojo y sensible en el borde del ano. Diagnstico: - Del absceso perianal e isquiorectal por inspeccin. - Del absceso interesfinteriano y pelvirectal por TAC. Tratamiento: El tratamiento implica el drenaje del absceso y, si ste es muy profundo, se tendr que realizar una ciruga.

- Quiste pilonidal
Es un quiste formado en la regin sacro-coxgea. Contiene pus y pelos en su interior. Etiologa: - El sedentarismo y la obesidad hace quen que aumente la presin sobre la zona coxgea. - El aumento de la sudoracin puede contribuir a su formacin - Estos quistes pilonidales podran ser el resultado de un hoyuelo pilonidal de carcter congnito Clnica: - Suele fistulizar al exterior dando una secrecin crnica, que suele ser motivo de consulta.

- Pueden ser dolorosos - Afecta ms frecuentemente a los varones, y suelen darse entre los 15 y los 24 aos - Se puede originar un tracto sinusal o pequeo canal desde el foco infeccioso hasta la superficie de la piel. Por este canal se drena el material del quiste al exterior. Diagnstico: - Inspeccin de la zona. - Cultivo de la supuracin - Para valorar la ciruga se hace una radiografa del quiste con contraste. Tratamiento: El tratamiento consiste en la toma de antibiticos si la zona est infectada. Cuando la infeccin se ha eliminado se lleva a cabo una ciruga para extirpar el quiste. En algunas ocasiones se realiza la marsupilacin que consiste en elevar los bordes del quiste vaco y suturarlos para formar una bolsa. Esta se va cerrando gradualmente y se tapona con gasas para ir recolectando el pus. En el siguiente video se puede ver la excisin completa de un quiste, que no tiene fistulacin al exterior, y su posterior suturacin.

Fotografa de un quiste pilonidal / Quiste pilonidal con varios trayectos fistulosos

Extirpacin en cua del quiste / En ocasiones el quiste est lleno de pelos

- Prurito anal
La piel que rodea el ano es sensible y, por tanto, cualquier situacin que produzca suciedad y humedad puede dar lugar a picor. El prurito o picor anal es el picazn de la piel de alrededor del ano. Con el tiempo puede extenderse tambin a la vulva o al escroto. No se trata de una enfermedad sino de un sntoma. Es un problema ms frecuente en hombres. Las causas son muchas y variadas, pero la ms comn es la filtracin de heces hacia dicha zona. Las causas ms frecuentes de su aparicin son: - Enfermedades del ano y recto, como las fstulas,fisuras y hemorroides anales. - Enfermedades de la piel, como la psoriasis, eccema y dermatitis serborreica. - Parsitos: lombrices, ladillas, sarna que causas un intenso prurito en el ano y alrededores. - Antibiticos como eritromocina o tetraciclinas - Diabetes - Higiene: tanto la mala higiene como la limpieza excesiva (con geles y jabones) - Dieta: alimentos como ctricos, tomate, chocolate, bebidas como el caf,t, cerveza cocacola. - Tambin se ha visto en algunos casos de ansiedad o problemas psicolgicos. En la mayora de los casos no se encuentra una causa especfica. Su diagnstico es muy sencillo. La piel del ano y la de su alrededor se encuentra enrojecida, hinchada, excoriada y hmeda. Cuando el prurito anal es crnico las zonas afectadas engrosadas, blanquecinas y maceradas. El prurito es peor por la noche y el alivio que proporciona el rascado es transitorio. Su tratamiento es sintomtico, mediante medidas de higiene y dieta. Debe suspenderse todos los antibiticos y las cremas o pomadas que se estn aplicando a dicho nivel. Hay que cortar las uas de las manos y evitar el rascado. Deben evitarse las bebidas y alimentos dichos anteriormente.Se suspendern todo tipo de laxantes. Si hay estreimiento se aumentara el consumo de fibraen la

dieta (salvado de trigo, frutas y verduras). Despus del defecado es aconsejable un bao de asiento con agua tibia, usando poca cantidad de un jabn neutro (ph 5.5). Posteriormente se procede a un secado suave con una toalla limpia y seca y, a continuacin, se aplica vaselina neutra o aceite de oliva. Tambin se espolvorea talco comn o aplicarse una crema de cortisona( dos veces al dia durante dos o tres semanas). En casos especficos como hongos,eccemas,psoriasis o dermatitis, ser el dermatlogo quien indique el tratamiento ms adecuado.

- Miscelnea
Proctitis de enfermedad sexual: Las infecciones producidas en el recto son adquiridas mediante transmisin sexual, los microorganismos que producen estas las infecciones ms frecuentes son : Herpes simple, papilomavirus, chlamydia, gonococo y treponemo pallidum. Los sntomas pueden variar segn el agente infeccioso pero los ms comunes son tenesmo, dolor anorrectal, emisin de secreciones mucosas, purulentas o anguinolentas, urgencia defecatoria, sangrado rectal y estreimiento. Segn el microorganismo infeccioso, la infeccin puede ser de una forma u otra: - Virus Herpes simplex y Treponema pallidum: suelen infectar al epitelio escamoso estratificado del rea perianal y del canal anal, estas localizaciones poseen abundantes fibras sensitivas, por lo que suelen ser infecciones dolorosas. - Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae: infectan el epitelio columnar rectal, en este no existen tantas terminaciones nerviosas, por lo que estas infecciones cursan con menos dolor. Los casos de proctitis por Chlamydia y gonococo son asintomticos en el 85% de los casos. El diagnstico debe incluir: una valoracin de la zona afectada, pruebas serolgicas de sfilis, cultivo para gonococo, muestra para deteccin de Chlamydia trachomatis. Y adems deben descartarse otras

enfermedades de transmisin sexual, como las hepatitis vricas y el VIH. El tratamiento: consiste en la toma de los antibiticos especficos para el organismo causante.