MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Anestesiologa Procedimiento de anestesiologa para la VALORACIN CARDIOVASCULAR PREOPERATORIA

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VALORACIN CARDIOVASCULAR PREOPERATORIA

"Nunca se podr efectuar un estudio controlado sobre los peligros de una intervencin quirrgica sin anestesia o, a la inversa, de una anestesia sin intervencin quirrgica. Los peligros de la anestesia nunca pueden considerarse independientes de un segundo procedimiento" (KEAT)

Una de las obligaciones principales del anestesilogo es preparar al paciente y el quirfano para una anestesia segura. De 1 a 2 millones de muertes anuales se presentan en Estados Unidos de Norteamrica relacionadas a enfermedad cardiovascular. La presencia de enfermedad cardiovascular es importante en el paciente que va a recibir anestesia para ciruga. En los Estados Unidos 3 millones de 25 millones de pacientes sometidos a ciruga tienen enfermedad arterial coronaria, siendo la morbilidad cardiaca muy alta, lo cual ha hecho necesario un estudio mayor del paciente cardipata y solamente despus de un concienzudo conocimiento del estado hemodinmico y la severidad de la cardiopata, se pueden considerar los riesgos de complicaciones, y se podr establecer un plan de monitorizacin, tratamiento preoperatorio, manejo anestsico, anticipndose a las necesidades teraputicas o manejo de las alteraciones hemodinmicas intraoperatorias, as como prevenir las necesidades especiales de cuidados intensivos, para cada paciente en particular. Adems de la evaluacin preoperatoria de rutina, el paciente cardipata, requiere de una serie de estudios especializados, para poder identificar el estado y gravedad de la cardiopata y as clasificarlo con fines pronsticos, de monitoreo y manejo anestsico. Dentro de los datos de evaluacin preoperatoria de rutina, a la cual estamos acostumbrados como anestesilogos, debemos destacar los siguientes aspectos: 1. Edad: En edades avanzadas es frecuente encontrar una serie de limitaciones subclnicas de la reserva fisiolgica, aunque no es en s misma la edad cronolgica, pero s la fisiolgica la causa de aumento del riesgo anestsico quirrgico, a mayor edad, parecen responder los pacientes menos bien al estrs, siendo ms prolongada su estancia en cuidados intensivos. 2. Hipertensin arterial: Se considera hipertensin arterial sistmica cuando la tensin arterial se encuentra por arriba de 140/90 mm Hg. Esta afecta a ms de 59 millones de pacientes y de estos aproximadamente el 40% se encuentran sin, o con muy pobre tratamiento mdico. La hipertensin produce aumento de las resistencias perifricas, disminucin del volumen intravascular, aumento de la respuesta presora y
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presencia de edemas. La mayora de las hipertensiones se encuentran con el apellido de esencial, estas cuando no tiene variaciones con el ritmo circadiano se considera de alto riesgo, en tanto que cuando se asocia con el ritmo circadiano se asocia con hipertrofia de ventrculo izquierdo. En estudios epidemiolgicos, la hipertensin sistlica ha sido un predictor ms consistente que la diastlica, de riesgo de enfermedad arterial coronaria. Sin embargo en ciruga no cardiaca no se ha fundamentado como predictor de complicaciones cardiacas. La hipertensin en admisin nos habla de un mal tratamiento y puede ser causa de hipertensin durante la laringoscopa e intubacin endotraqueal, en el 75% se encontr isquemia, que requiri de vasodilatadores. Los pacientes sin, o con mal control de la hipertensin se asocian a isquemia, infarto de miocardio, disrritmias y hasta paro cardiaco, por el contrario los pacientes con un buen control de la hipertensin, se disminuyen las evidencias de complicaciones. Pacientes con historia de hipertensin arterial, con frecuencia desarrollan episodios hipertensivos perioperatorios. Hay que recordar que los pacientes con hipertensin son ms propensos a tener angor pectoris, y cuando esta se ana a infartos de miocardio previos, o a insuficiencia cardiaca congestiva, aumenta el riesgo de eventos cardiacos mayores despus de ciruga. Cuando la tensin arterial diastlica esta por arriba de 110 y la sistlica de 180 se incrementa el riesgo de complicaciones cardiacas en ciruga no cardiaca. Se han recomendado la aplicacin de beta antagonistas 90 minutos antes de la anestesia como dosis nica, disminuyndose con esto la incidencia de complicaciones. 3. Diabetes mellitus: Es un factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria, y con frecuencia presentan isquemia silenciosa e infarto de miocardio silencioso, a travs de una neuropata sensorial que ha sido postulada, pero sin comprobacin. Los episodios silenciosos, han sido asociados con importantes cambios fisiolgicos. Deanfield ha encontrado disminucin significativa del flujo coronario durante los episodios de depresin asintomtica del segmento ST. El ECG y la autopsia muestran que la isquemia subendocrdica y transmural as como el infarto de miocardio pueden ocurrir sin sntomas, especialmente en pacientes con diabetes mellitus. La incidencia de isquemia miocrdica silenciosa es un indicador significativo de morbilidad, esta es la causa ms comn de muerte en diabticos adultos, por lo que la presencia de diabetes podra an en ausencia de sintomatologa, ser motivo de estudios diagnsticos preoperatorios ms especializados, aunque por s sola no parece ser un factor de riesgo mayor para complicaciones cardiacas postoperatorias. 4. Tabaquismo: Se relaciona en forma muy importante con el desarrollo de enfermedad arterial coronaria, ya que causa cambios agudos en el flujo coronario y en el transporte de oxgeno, y no es sorprendente que cause episodios agudos de isquemia, sin embargo en forma independiente no es predictor de complicaciones postoperatorias. Tambin es de hacer nfasis en que el fumador crnico tiene una alta prevalencia de enfermedad pulmonar, la cual prolonga la recuperacin postoperatoria, incrementndose el riesgo de
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neumonas, que postoperatorio.

aunada

enfermedad

arterial

coronaria

complican

el

curso

6. Hiperlipidemia: Es un factor predisponente para la enfermedad arterial coronaria, pero la hiperlipidemia por s misma no parece ser un factor de riesgo quirrgico. 7. Obesidad: No es predictor aislado de riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias. 8. Historia familiar de coronariopata: Por s sola no es predictiva de riesgo de complicacin cardiaca postoperatoria. 9. Ciruga de urgencia: Cuando es una urgencia la ciruga, la evaluacin preoperatoria y, sobre todo la estabilizacin de los posibles procesos, es probable que no se puedan corregir antes de que el paciente sea transladado a quirfano, como seran alteraciones electrolticas, renales, hepticas, anemia o pulmonares, de donde el riesgo de complicaciones quirrgicas y un curso perioperatorio inestable aumenta, siendo ms comn eventos cardiacos perioperatorios en este tipo de ciruga. 10. Infarto al miocardio previo: Ha sido considerado como un riesgo mayor de complicaciones cardiacas. Cuando ste ha sido en los 6 meses previos a la ciruga, se considera de alto riesgo, con muerte de un 30% (27-37%) cuando es en los primeros 3 meses, 15% (11-16%) entre 3 y 6 meses, y despus de los 6 meses declina a cerca de 5%. Para determinar las posibilidades de infarto recurrente se debe de valorar la presencia o ausencia de ondas Q, siendo la presencia de esta de menor riesgo que la ausencia, pues esto da un marco de estratificacin en alto o bajo riesgo de acuerdo a sus caractersticas clnicas y estado funcional en tolerancia al ejercicio, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo as como la severidad en la persistencia de isquemia o insuficiencia cardiaca congestiva lo que ha dado como consecuencia que ms recientemente se haya reportado baja incidencia de reinfartos en ciruga durante los primeros 3 meses, estas series reportan un riesgo entre 5 y 17% para infarto de miocardio recurrente y muerte cardiaca en pacientes seleccionados y con una monitorizacin intensa durante la ciruga y en el postoperatorio. Rao en 1983 reporta riesgo de 1,5% en pacientes con infarto de miocardio de menos de 6 meses. En esta poca de terapia tromboltica, los datos anteriores no son aplicables a todos los pacientes. Tericamente, pacientes que han tenido una lesin coronaria solitaria puede considerarse de bajo riesgo. 11. Historia de insuficiencia cardaca congestiva: Esta situacin hace evidente una disfuncin ventricular izquierda, con reducida de la fraccin de eyeccin, siendo esta un determinante mayor de pronstico en pacientes con enfermedad cardiaca. La presencia de un tercer ruido, o de distensin yugular, tienen un especial alto riesgo de congestin o edema pulmonar postoperatorio, siendo tambin importante, en estos pacientes, el tratamiento instalado y la respuesta a ste.
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Los Criterios de Boston se basan en 3 categoras: historia clnica, examen fsico y Rx de trax. Los criterios de Framingham se basan en disminucin del gasto cardiaco, aumento de presin de llenado del ventricular, aumento de resistencias vasculares sistmicas y acidosis.

Correlacin entre signos y sntomas de insuficiencia cardaca preoperatoria y riesgo de edema pulmonar perioperatorio en pacientes mayores de 40 aos Total de pacientes Sin historia de ICC: Historia de falla cardiaca izquierda, pero sin evidencias en exploracin, Rx, ni exmenes preoperatorios: Falla cardiaca izquierda por Rx o exmenes preoperatorios: Clase funcional NYHA para falla cardiaca: I II III IV Historia de edema pulmonar S3, ruido cardaco galopante Ingurgitacin yugular cardiaca izquierda y signos de falla 853 87 Porcentaje (%) de pacientes que desarrollan edema agudo de pulmn 2 6

66

16

935 15 34 17 22 17 23

3 7 6 25 23 35 30

12. Historia de disritmias cardacas: Se asocian con enfermedad arterial coronaria extensa y disfuncin de ventrculo izquierdo, y cuando se encuentran durante el perioperatorio se asocian con un riesgo incrementado de complicaciones cardiacas cuando se encuentran unidas a enfermedad cardiaca. Cuando las arritmias se asocian a insuficiencia cardiaca congestiva, da la pauta para hablar de aumento en la mortalidad, los latidos auriculares y ventriculares prematuros o
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la presencia de otro ritmo diferente al sinusal, aumentan el riesgo perioperatorio. El solo tratamiento antiarrtmico, por sus complicaciones postoperatorias, podran ser mas deletreas que benficas. 13. Historia de angor pectoris: En el trabajo original de Goldman, no fue un dato predictivo, sin embargo Shah, encontr que es un importante factor predictivo. La importancia de la angina estable como factor de riesgo es controversial, sin embargo cuando se presenta una angina inestable se habla de mayor riesgo, siendo tambin importante el control medicamentoso con beta-bloqueadores, nitratos y bloqueadores de los canales de calcio, lo cual reduce el riesgo de eventos isqumicos perioperatorios, por lo que su manejo debe ser continuado y administrado intravenoso, tpico, o sublingual en pacientes que no pueden utilizar la va oral. En la angina estable crnica se debe determinar el patrn y los sntomas asociados; cuando hay pobre tolerancia al ejercicio, se requiere de un conocimiento mayor del paciente con pequea informacin diagnstica adicional, para determinar si pueden ser beneficiados por revascularizacin o angioplasta coronaria. La angina inestable se asocia con alta morbilidad a largo plazo, habla de aceleracin en la ateroesclerosis, lo cual aunado a los cambios en la adhesividad plaquetaria durante el perioperatorio aumenta el riesgo, los pacientes con angina inestable tienen 28% de tener complicaciones que pueden llegar hasta la muerte, por lo que representan un riesgo prohibitivo, las cirugas no cardiacas solo deben realizarse en caso de urgencia, implementando el tratamiento mdico y los cuidados dada la posibilidad del uso de baln de contrapulsacin, para disminuir el riesgo (Shah, Fleisher; Anest y anal 1992). Uno de los factores ms importantes es determinar la presencia y severidad de enfermedad isqumica activa, ya que esta ultima se correlaciona con el pronstico y dado que no todos los pacientes presentan la sintomatologa tpica, sino que algunos muestran datos atpicos, estos se deben relacionar con otros datos de la historia para pensar en enfermedad arterial coronaria. La angina puede ser estable o inestable, lo cual habla de la severidad, algunos pacientes con angina, no tienen dolor con la actividad, pero pueden tener episodios severos durante el reposo o en la noche, siendo asociados con espasmos coronarios o angina de Prinzmetal, la cual puede o no asociarse con enfermedad arterial coronaria arteroesclerosa coexistente. Otras causas que dan molestias similares son la cardiomiopata hipertrfica y la estenosis artica, y es importante distinguirlas de una variedad no cardiaca de enfermedades que producen molestias similares, principalmente de la pared torcica, pleural, gastrointestinales y de vas biliares. 14. Medicacin preexistente: Una historia de medicamentos para correccin de trastornos cardiovasculares previa, o bien presente, as como su uso puede ser obtenida de todos los pacientes; su continuacin, tanto preoperatoria como en el intra y postoperatorio, podra estar basado en la misma historia de los medicamentos, los argumentos para mantener los medicamentos cardioactivos estn a discusin. Al parecer no hay necesidad de suspender los medicamentos beta-bloqueadores.
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Los beta-bloqueadores estabilizan la actividad de la membrana, con actividad simpaticomimtica intrnseca o agonismo parcial, pudiendo ser selectivos beta-1 o beta-2; su efecto inotrpico negativo puede ser un importante determinante, pero slo se encuentra a altas dosis. Estas drogas proveen de proteccin contra la extensin del infarto de miocardio (propranolol y timolol). Estas drogas podran ser descontinuadas previas a la ciruga, sin embargo cuando lo toman en forma crnica deben ser continuadas, no slo continuadas durante la ciruga sino a travs del perioperatorio; en los pacientes con isquemia el tratamiento ms efectivo para las taquiarritmias son los beta bloqueadores, siendo las taquiarritmias especialmente dainas en el balance de oxgeno. Alfa adrenrgicos: los problemas de hipertensin de rebote en el postoperatorio ha sido identificado sin embargo parece no ocurrir si la clonidina es continuada. Decrece los requerimientos anestsicos y aumenta la labilidad cardiovascular, siendo mejor la estabilidad perioperatoria. Enzimas inhibidoras de la angitensina-convertasa: con las drogas simpaticolticas, el mayor problema es la vasodilatacin perifrica, la cual se acenta en presencia de otros vasodilatadores (anestsicos) o hipovolemia. Bloqueadores de los canales de calcio: se produce depresin cardiovascular y ha sido controversial si se descontinan. Puede haber efecto de rebote con la suspensin, adems que se considera que tiene un efecto favorable, debiendo continuarse, aunque se ha encontrado que verapamil y dialtizem con halogenados producen depresin cardiovascular severa, as como verapamil y enflurane, provoca disturbios en la conduccin atrio-ventricular. Antiarritmicos: Las drogas como la quinidina en presencia de halogenados provocan gran deficit cardiovascular, la amiodarona provoca importante depresin cardiovascular, por lo que debe tenerse extremada precaucin con sta cuando se administra. Vasodilatadores: El paciente es ms sensible a otros vasodilatadores y a la hipovolemia. Diureticos: Preveer la hipovolemia e hipocalemia. Inhibidores de la aminooxidasa: No hay razn para descontinuar.

15. Clasificaciones: Con los datos anteriores y de acuerdo a la severidad de los sntomas causados por la angina o bien la insuficiencia cardiaca congestiva, se puede determinar la limitacin funcional y ser clasificadas a travs de las recomendaciones de la New York Heart Association (NYHA), Canadian Cardiovascular Society, o bien por la Escala de Criterios de Actividad Especifica, las que nos ayudan a dar un pronstico, y a su vez nos hablan de alguna manera del plan de manejo que requiere el paciente.

Clasificacin por Funcin Cardaca Clas Clase funcional NYHA e Clase funcional Canadian Cardiovascular Society Escala de actividad especfica

Clas Pacientes con cardiopata Actividad fsica ordinaria como Pacientes que pueden realizar
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pero sin limitaciones caminar o subir escalones no completamente una actividad resultantes de la producen angina de pecho. que requiera ms de 7 actividad fsicas. La Esta se presenta slo con equivalentes metablicos. actividad fsica ordinaria ejercicios intensos, rpidos o Pueden cargas 24 libras y dar 8 no es causa de fatiga, prolongados. pasos sin sntoma alguno de palpitaciones, disnea o angor; pueden realizar trabajos dolor anginoso. fuera de casa como limpiar la nieve y realizar actividades recreacionales como esquiar, jugar baloncesto, squash, caminar 5 millas por hora.

Clas Paciente con cardiopata Ligeras limitaciones en la Pacientes que pueden realizar e II y ligeras limitaciones de actividad ordinaria como sin problema cualquier actividad la actividad fsica, sin caminar o subir escaleras fsica que requiera de ms de 5 molestias en reposo. La rpidamente, caminar componentes metablicos (no actividad fsica ordinaria pendientes, caminar o subir ms de 7), actividad sexual sin produce fatiga, escaleras despus de haber detenerse, bailar, caminar a 4 palpitaciones, disnea y comido, en el fro, contra el millas por hora. dolor anginoso. viento, por una intensa excitacin emocional, durante las primeras horas de la maana, camina ms de dos cuadras sin inclinacin, sube ms de un nivel de escaleras a paso ordinario. Paciente cardipata con Pacientes que pueden realizar marcada limitacin de la Marcada limitacin fsica de las completamente una actividad actividad fsica, sin actividades diarias ordinarias que requiera de 2 componentes Clas molestias en reposo, pero como caminar una o dos metablicos (no ms de 5). e III la menor actividad fsica cuadras no inclinadas o subir Pueden baarse sin detenerse, provoca disnea, escaleras. jugar golf, vestirse sin detenerse, palpitaciones, fatiga y caminar a 2.5 millas por hora. angor pectoris. Pacientes con cardiopata que no pueden realizar ninguna actividad fsica Pacientes que no pueden realizar sin presentar angor. Incapacidad para realizar actividades fsicas que requieran Puede haber sntomas de cualquier actividad fsica sin Clas de ms de 2 componentes insuficiencia cardaca y/o presentar molestias tipo angor. e IV metablicos. No pueden realizar angor en reposo. Si se Puede haber angina de pecho actividades mencionadas en la intenta hacer alguna en reposo. escala III. actividad fsica los sntomas aumentan o se agravan.

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Los pacientes clase I y II en cualquiera de estos criterios generalmente realizan actividades que requieren equivalentes metablicos de energa y una reserva cardiaca similar a la que podra se requerida para procesos quirrgicos en su mayoria, y por lo tanto tienen un relativo bajo riesgo para complicaciones cardiacas. Los pacientes clase III y IV son probablemente de muy alto riesgo siendo candidatos a medicacin mas intensa previa a la ciruga, y si persisten los sntomas son candidatos a arteriografa coronaria y revascularizacin, cuando no se trata de ciruga de urgencia. Para que estas clasificaciones sean aplicables, es necesario distinguir la capacidad funcional con relacin a la frecuencia de presentacin de los sntomas, as como del progreso que ha tenido la enfermedad cardiaca y la disminucin voluntaria del ejercicio o actividad que hace el paciente. Desafortunadamente estas clasificaciones se hacen difciles de realizar en pacientes cuya capacidad de ejercicio es limitada por enfermedad vascular perifrica, en ocaciones es necesaria la ayuda de otras pruebas diagnsticas para determinar el riesgo cardiaco y planificar el manejo perioperatorio. Otras enfermedades cardiacas pero no coronarias pueden ser causa de alto riesgo, como es la estenosis artica por su susceptibilidad a desarrollar complicaciones si se presentan hipo e hipervolemia. 16. Examen fsico: Presin venosa yugular: Si se encuentra elevada comunmente significa elevacin de las presiones intracavitarias derechas, en presencia de insuficiencia ventricular izquierda, el riesgo es claramente elevado. Arterias cartidas: La transmisin de murmullo artico podra hablar de estenosis artica importante. Estertores torcicos: Pueden ser evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva. Cuarto ruido cardaco: Es evidencia de pobre distensibilidad del ventrculo izquierdo, lo cual se encuentra en hipertensin o enfermedad isqumica cardiaca. Tercer ruido cardaco: Significa disfuncin ventricular izquierda y parece ser ms importante que el cuarto ruido como predictor de riesgo cardiaco perioperatorio. Se ha asociado con aumento de la presin diatlica final del ventrculo izquierdo secundario a infarto de miocardio extenso, parece incrementarse con estrs y ejercicio, en angina inestable tiene importante valor diagnstico, pero es difcil de interpretar. Hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema perifrico: Hablan de falla cardiaca derecha. Cardiomegalia: Diagnosticada por desplazamiento del choque de la punta, en pacientes con enfermedad arterial coronaria, usualmente indica una fraccin de eyeccin < de 50%, incrementando el riesgo.

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17. Pruebas de laboratorio: Hay pruebas encaminadas al diagnstico de la enfermedad arterial coronaria, y que son predictivas de su evolucin como es la elevacin de lpidos, y la intolerancia a la glucosa, la agregacin plaquetaria, tambien pueden ser importantes los niveles de enzimas cardiacas en la isquemia y el infarto. En cuanto a las pruebas de laboratorio, es conveniente destacar la importancia del nitrgeno ureico superior a 50 mg/l00 ml, creatinina srica mayor de 3.0 mg/dl, as como la presencia de un potasio inferior a 3.0 mEq/l, HCO3 menor de 20 mEq/l, PO2 menor a 60 mm Hg o PCO2 mayor de 50 mm Hg, anormalidad de SGOT, signos de insuficiencia heptica crnica. Otros estudios recomendados, aunque por s solos no son predictivos de riesgo son: hematocrito, pruebas de funcin renal, glucemia, perfil de lpidos, pruebas de coagulacin, enzimas cardiacas, debiendo ser usadas en forma racional. Sin embargo, gases en sangre arterial, pruebas de funcin pulmonar y enzimas hepticas no son recomendadas como rutinarias. 18. Electrocardiografa: la ECG es importante cuando se encuentran los siguientes datos: infarto de miocardio previo, isquemia de miocardio, disritmias y anormalidades de la conduccin; estos datos por su significado son causa de aumento de riesgo. El ECG en reposo es normal en 25 a 50% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria y probablemente no da el diagnstico en un 25% adicional por bloqueos de rama o sndrome de WPW, sin embargo el ECG es una de las pruebas ms importantes en pacientes con enfermedad arterial coronaria. En pacientes con isquemia, lesin e infarto, cambios de conduccin y disritmias puede tener un importante significado diagnstico. Isquemia e Infarto: Ondas T picudas seguidas por elevacin del ST. Infarto: Clsicas ondas Q si es transmural, o persistencia de la elevacin del ST por varios das (ms de 0.04 seg. y 1/3 de la R), esto se ve en el 50 a 70%. Algunas veces se pueden presentar alteraciones del ECG que simulan infarto de miocardio, en presencia de angina de Prinzmetal, pericarditis, aneurismas ventriculares y dao subendocrdico, y tambin puede ocurrir pseudo normalizacin de la onda T y del segmento ST durante un verdadero infarto. 19. Radiografa de trax: Cuatro ndices radiogrficos son indicadores especficos de funcin ventricular anormal en pacientes con enfermedad arterial coronaria, a saber: Indice cardiotorcico. Volumen total cardiaco. Volumen del ventrculo izquierdo Signos de insuficiencia cardiaca congestiva.

La cardiomegalia habla de baja fraccin de eyeccin. El infarto de miocardio no puede ser diagnosticado por este medio a no ser que se asocie con un gran aneurisma o calcificacin significativa, aunque difcilmente se observan, se pueden presentar
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calcificaciones en las arterias coronarias. Sin embargo su ausencia no excluye anormalidades cardiacas. 20. ndices de riesgo multifactorial: Para cualquier paciente, el mdico puede considerar gran cantidad de factores y sus interacciones, que pueden ser decisivos en la valoracin de riesgo perioperatorio. Los ndices de riesgo cardaco multifactoriales disciernen de los ms importantes de los muchos factores de riesgo potenciales para complicaciones cardacas perioperatorias. Estos fueron diseados para identificar los factores preoperatorios, que pueden afectar el desarrollo de complicaciones cardacas en ciruga no cardaca. Goldman identifica nueve factores independientes de los muchos factores de riesgo, los que tienen valor estadsticamente significativo, asignndoles un valor (puntaje) basado en su importancia en un anlisis multivariable, con lo cual se realizaron cuatro grupos; siendo esta clasificacin pronstico de complicaciones cardiacas. Y una gua en el manejo del paciente. El bajo riesgo no excluye de tener complicaciones, y el alto riesgo no quiere decir que el evento cardaco tiene que suceder, este ndice provee de una gua de probabilidades y sirve para valorar individualmente el beneficio contra el riesgo de una ciruga. Una vez que los datos anteriores se han obtenido y se han ordenado, para obtener una clasificacin de riesgo, pueden requerirse pruebas diagnsticas cardacas suplementarias, para confirmar la presencia o ausencia de enfermedad arterial coronaria, con lo cual se puede beneficiar algn grupo de pacientes.
21. Pruebas de esfuerzo: Es bien conocido que muchos episodios de isquemia ocurren con un incremento previsto de la frecuencia cardaca y la tensin arterial sistlica (doble producto) el cual es relacionado a la demanda de oxgeno miocrdico. Esta prueba es el mtodo para estimular el aumento del gasto cardaco y determinar si la circulacin coronaria y la funcin ventricular requerida son adecuadas para satisfacer las necesidades del ejercicio.

Se descubre isquemia a travs de sintomatologa, o bien cambia en el ECG (desviacin del segmento ST, disrrtmias o defectos de conduccin) as como anormalidades hemodinmicas. En ocasiones es difcil la distincin entre una prueba positiva o negativa, ya que hay falsas positivas comunmente en mujeres, en presencia de digoxina o sndrome de WPW, por lo que algunas veces se asocia con talio para validar la prueba, de donde esta prueba por s sola no es adecuada para concluir si un paciente tiene o no enfermedad arterial coronaria. Los criterios de positividad son: Desviacin del segmento ST, igual o mayor de 2 mm en una o ms derivaciones. Angina pectoral tpica u otro sntoma inducido por el ejercicio y desviacin del segmento ST, igual o mayor de 1 mm en una o ms derivaciones.
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Cada o falta de elevacin adecuada de la tensin arterial sistlica durante el ejercicio Cualquier bloqueo intracardaco precipitado por el ejercicio. Taquicardia ventricular y desviacin del segmento ST, igual o mayor de 1 mm, precipitado por el ejercicio.

En general una pobre capacidad en una prueba de esfuerzo formal ha sido correlacionada con un pobre pronstico perioperatorio en pacientes para ciruga general y predice complicaciones cardacas. 22. Ventriculografa isotpica: La imagen radionuclear provee de informacin nica para la deteccin del infarto de miocardio, cuantificacin de las anormalidades en la perfusin miocrdica y del clculo de la funcin ventricular, as como de los ndices de movilidad de la pared. El conocimiento de estas tcnicas y la habilidad para interpretarlas son importantes para el anestesilogo, conociendo el infarto de miocardio preoperatorio, el monitoreo perioperatorio, tratamiento, tratamiento y agentes anestsicos, que son adecuados en su aplicacin. Nos provee de un conocimiento del desarrollo ventricular izquierdo en reposo y ejercicio, pudindose obtener la fraccin de eyeccin que es un importante predictor del resultado perioperatorio. 23. Captacin de Talio (Cold Spot): Se distribuye dentro de las reas perfundidas del miocardio despus de inyeccin intravenosa. En muchos protocolos se realiza en el pico del ejercicio, si durante este hay defectos de captacin, la imagen se repite 3 a 6 horas despus en la fase de redistribucin demostrndose la severidad de la isquemia; su ventaja es que no se ve afectado por anormalidades electrocardiogrficas de reposo o la presencia de medicamentos. Cuando la captacin es normal implica un buen pronstico. Si se usa dipiridamol como antiadhesivo plaquetario y vasodilatador, puede tener un reflejo taquicardizante e incrementa el flujo en arterias coronarias normales, no as en arterias estenticas, haciendo ms notoria la isquemia, por el sndrome de "robo coronario", la ventaja de esta modalidad es que no se requiere de ejercicio. Otra variable es el uso de tecnesio (hot spot) para el diagnstico de infarto del miocardio y su extensin. 24. Ecocardiografa: Tiene la capacidad de ser usado en el diagnstico del infarto de miocardio agudo, cuando otras tcnicas como el ECG no se pueden interpretar. Tambin en la interpretacin global de la funcin ventricular izquierda, el bidimensional da informacin de la fraccin de eyeccin, volumen sistlico final y diastlico final, una idea circunferencial del movimiento de la pared y masa ventricular. Provee de datos cuantitativos y cualitativos de la movilidad de la pared y fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, ste aunado al doppler puede determinar flujos y gradientes de presin, estimacin de estenosis valvular o regurgitacin y cortocircuito intracardaco. 25. Monitorizacin ambulatoria electrocardiogrfica (Holter): Tradicionalmente ha sido usada para la deteccin de disritmias y slo recientemente se le ha dado valor en
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la deteccin de isquemia miocrdica, y ha funcionado como predictor de infarto de miocardio postoperatorio. 26. Cateterismo cardaco: Es la nica tcnica diagnstica que provee de informacin de la anatoma coronaria, adems de todos los datos hemodinmicos, siendo una gua clara y definitiva en cuanto a pronstico y plan de manejo.

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