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GUA TCNICA DEL EVALUADOR PARA LA ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO

I. FINALIDAD
La Gua del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, tiene por finalidad estandarizar el desarrollo de las evaluaciones en las dos fases del proceso de acreditacin, buscando lograr mayor precisin en la aplicacin de los criterios de evaluacin.

II. OBJETIVOS
Los objetivos de la presente gua son: 1. Brindar elementos conceptuales sobre el proceso de Acreditacin, como mecanismo de gestin y evaluacin de la calidad en la atencin. 2. Proporcionar elementos metodolgicos para uniformizar los procedimientos para la autoevaluacin y la evaluacin externa. 3. Establecer pautas para la organizacin del trabajo de los evaluadores internos y externos durante el proceso de Acreditacin.

III. MBITO DE APLICACIN


La Gua del Evaluador para la Acreditacin de Servicios de Salud, es de aplicacin en el mbito nacional, en las entidades pblicas y privadas del Sector Salud que desarrollen el proceso de Acreditacin en sus organizaciones.

IV. PROCESO A ESTANDARIZAR


La evaluacin en sus dos fases: la Autoevaluacin y la Evaluacin Externa, realizada por Equipos de Evaluadores, en el marco del Proceso de Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (SMA).

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. Definiciones Operativas Evaluador Interno: es el trabajador de salud que desarrolla la fase de autoevaluacin del proceso de acreditacin. Tiene competencias para desarrollar su labor nicamente en su propia institucin u organizacin de similar nivel y categora. Evaluador Externo: es la persona que desarrolla la fase de evaluacin externa del proceso de acreditacin. Tiene competencias para llevarla a cabo en los tres niveles de atencin. Macroproceso: es un proceso de mayor complejidad en una organizacin el cual a su vez, agrupa a varios procesos. Por ejemplo el macroproceso Gestin de Medicamentos agrupa entre otros procesos el de abastecimiento, almacenamiento, uso racional, vigilancia y control, etc. Proceso: es el conjunto de etapas sucesivas de una operacin (administrativa, asistencial, etc.) que genera un resultado que agrega valor globalmente.

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Trazabilidad: es el conjunto de acciones y procedimientos que permiten identificar y registrar cada una de las evaluaciones desde el inicio hasta el final.

5.2. Conceptos Bsicos Acreditacin: es un proceso de evaluacin peridica, basado en la comparacin de desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. Gestin de la Calidad: es el componente de la gestin institucional que determina y aplica la poltica de la calidad, los objetivos y las responsabilidades en el marco del sistema de gestin la calidad y se llevan a cabo mediante la planificacin, garanta y mejoramiento de la calidad. Mejoramiento Continuo de la Calidad: es una metodologa que implica el desarrollo de un proceso permanente y gradual en toda la organizacin, a partir de los instrumentos de garanta de la calidad, con el fin de cerrar las brechas existentes, alcanzar niveles de mayor competitividad y encaminarse a constituir una organizacin de excelencia. Planificacin de la Calidad: es la accin que permite definir las polticas generales y objetivos de calidad, a partir de los cuales se articularn los esfuerzos posteriores de compromiso y participacin en el proceso de desarrollo e implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. Sistema de Gestin de la Calidad en Salud: es el conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia tcnica y evaluar a los establecimientos de salud del Sector y a sus dependencias pblicas y privadas del nivel nacional, regional y local, en lo relativo a la calidad de la atencin y de la gestin.

5.3. Requerimientos Bsicos Recursos e Instrumentos para la Acreditacin: Evaluadores seleccionados y capacitados. Norma Tcnica N 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo y documentos tcnicos afines. Listado de Estndares de Acreditacin para Establecimientos de Salud con categoras I-1 hasta el III-1 y Servicios Mdicos de Apoyo. La presente Gua Tcnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. Hojas de Registro de Datos para la Evaluacin y de Recomendaciones. Aplicativo informtico para el registro y procesamiento de resultados.

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS


6.1. LA AUTOEVALUACIN Fase inicial obligatoria de evaluacin del proceso de acreditacin, en la cual los establecimientos de salud, cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, quienes hacen uso del Listado de Estndares de Acreditacin para Establecimientos de Salud con categoras I-1 hasta el III-2 y Servicios Mdicos de Apoyo y realizan una evaluacin interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y reas susceptibles de mejoramiento.

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Los pasos para la autoevaluacin son los siguientes: a. Programacin de la Autoevaluacin en el Plan Operativo Institucional: los mismos que son elaborados de acuerdo a la Directiva para formulacin de Planes Operativos emitidos por la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto del Ministerio de Salud, como ente rector. b. Conformacin del Equipo de Acreditacin: en el establecimiento de salud, microrred servicio mdico de apoyo, pblico o privado, designado por la autoridad institucional, la misma que dispone su conformacin. En las microrredes estar integrado por cada uno de los jefes de los establecimientos de salud de la microrred por quienes estos deleguen oficialmente y en los establecimientos de salud categora II-1 hasta III-2 y servicios mdicos de apoyo, estar integrado por cada uno de los jefes de los servicios y/o departamentos del mencionado establecimiento por quienes estos deleguen oficialmente. El equipo de acreditacin contar con un Coordinador elegido por sus miembros y designado oficialmente. Promueve la difusin del Listado de Estndares y coordina las acciones del proceso de acreditacin a ser realizado por el personal del establecimiento de salud. c. Seleccin de los evaluadores internos por la Autoridad Institucional: aplicando los criterios de seleccin, se cuenta con un listado oficial de evaluadores, quienes reciben el entrenamiento para la correcta aplicacin de los instrumentos a utilizar, despliegue de tcnicas de evaluacin e instrumentalizacin para la evaluacin de los criterios de evaluacin y reciben todas las facilidades para cumplir con sus funciones en los tiempos establecidos. Los miembros del equipo eligen a su lder por consenso. Antes de aplicar la evaluacin el equipo debe asegurarse de haber recorrido las instalaciones del establecimiento de salud en su totalidad.

d. Elaboracin y Aprobacin del Plan de Autoevaluacin: el plan es elaborado por los evaluadores internos y es aprobado por la autoridad institucional, en el que se consigna simultneamente a los responsables de servicio/rea/departamento que interactuarn con los Evaluadores. e. Comunicacin del Inicio de la Autoevaluacin: accin que es obligatoria y es comunicada en forma oficial por conducto regular a travs de las instancias orgnicas responsables de Gestin de la Calidad, segn corresponda. f. Ejecucin del Plan de Autoevaluacin: comprende la realizacin de las acciones planificadas en los trminos previstos en el Plan, a cargo de los evaluadores internos y los evaluados designados con quienes deben interactuar.

g. Presentacin del Informe de Autoevaluacin: a la Autoridad Institucional para contar con el documento que servir de referencia, por contener las recomendaciones para las acciones de mejoramiento continuo y el desarrollo de planes de accin respectivos que se deben implementar. h. Aplicacin de la segunda y/o siguientes autoevaluaciones: cuando no se alcance el puntaje aprobatorio y se haya concluido con las acciones de mejoramiento continuo, las cuales deben ser medidas previamente segn metodologas seleccionadas, hasta que se obtengan los niveles deseados de igual o mayor a 85%: en el caso que la organizacin obtuviera puntaje aprobatorio en la autoevaluacin, se solicitar la evaluacin externa a las Direcciones de SaludDISAs, Direcciones Regionales de Salud-DIRESAs y a la Direccin de Calidad en Salud de la Direccin General de Salud de las Personas, segn corresponda.

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FLUJOGRAMA DE LA AUTOEVALUACIN
Programacin de la Autoevaluacin en el Plan Operativo Institucional - POI

Difusin del Proceso y listado de Estndares de Acreditacin en el Establecimiento

Conformacin del Equipo de Acreditacin

Seleccin y capacitacin de de Evaluadores Internos

Elaboracin del Plan de Autoevaluacin

Aprobacin del Plan de Autoevaluacin por la Autoridad Institucional

Designa responsables de servicio/rea /departamento que deben interactuar con Evaluadores

Comunicacin del Inicio de la Autoevaluacin

Ejecucin del Plan de Autoevaluacin

Reiniciar proceso si la Autoevaluacin es < de 85%

Informe Tcnico de Autoevaluacin Aprobado = o > 85%)

Solicitud de Evaluacin Externa

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6.2. LA EVALUACIN EXTERNA Segunda fase del proceso de acreditacin, est orientada a garantizar que la fase anterior fue realizada con idoneidad, y por lo tanto, expide o niega la opinin de conformidad segn escalas de calificacin preestablecidas. Es una fase necesaria para acceder a la Constancia de Acreditacin otorgada por la Comisin Sectorial correspondiente. Los pasos para la evaluacin externa son los siguientes: a. Recepcin de solicitud del Establecimiento / SMA / Microrred para someterse a Evaluacin Externa: a travs de los canales regulares hasta la Comisin Nacional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud. b. Seleccin de los evaluadores externos: cuando se recibe la solicitud de evaluacin externa, la Comisin Nacional / Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud en coordinacin con la Direccin de Calidad en Salud de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, procede a la seleccin aleatoria de los evaluadores externos segn los criterios establecidos y conforman el equipo evaluador. Los miembros del equipo eligen a su lder por consenso. Antes de aplicar la evaluacin el equipo debe asegurarse de haber recorrido las instalaciones del establecimiento de salud en su totalidad. c. Comunicacin al Establecimiento / SMA / Microrred sobre Equipo Evaluador Externo: el cual ha sido seleccionado y conformado para realizar la evaluacin solicitada, la accin de comunicar es responsabilidad de la Comisin Nacional / Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud.

d. El Establecimiento / SMA / Microrred opina sobre conformacin del Equipo Evaluador Externo: cuenta con la potestad de observar con razones sustentadas y en ste caso remitir un informe a la Comisin Nacional / Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud para su reconformacin, si as lo amerita. e. Convocatoria de los Evaluadores Externos seleccionados: actividad que es de responsabilidad del Establecimiento / SMA / Microrred en caso de no tener observaciones. f. Presentacin del Equipo Evaluador Externo a la Autoridad Institucional del Establecimiento / SMA / Microrred: quienes solicitan formalmente el ltimo Informe Tcnico de Autoevaluacin as como el Informe Memoria Institucional.

g. Ejecucin de la Evaluacin Externa: cuando el equipo evaluador externo, luego de recibir, revisar, y analizar el o los ltimos Informes Tcnicos de Autoevaluacin, selecciona en consenso y en grupo los criterios a evaluar y formula el plan de evaluacin, el cual es de carcter reservado. h. Elaboracin del Informe Tcnico: a cargo de los evaluadores externos al concluir la evaluacin. En caso de consignar un puntaje igual o mayor a 85%; ste debe contener la recomendacin de autorizar la emisin de la Constancia de Acreditacin por la Comisin Nacional y/o Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud. i. Emisin de la Constancia de Acreditacin: actividad de responsabilidad de la Comisin Nacional / Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud. Este documento es vlido para la realizacin de trmites oficiales, en tanto se realicen las gestiones administrativas correspondientes para la obtencin de la Resolucin que corresponde. Resolucin de Acreditacin: que es el documento que otorga la condicin de acreditado: Resolucin Ejecutiva Regional: emitida por el Gobierno Regional correspondiente. Resolucin Ministerial: emitido por el Ministro de Salud transitoriamente para las jurisdicciones de Lima.

j.

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k.

Acciones posteriores a la calificacin desaprobatoria: de la evaluacin del establecimiento, ser como sigue; con puntaje de 70 a 84.9% podr realizar en 6 meses una nueva evaluacin, con puntaje de 50 a 69.9% podr realizar en 9 meses una nueva evaluacin y con puntaje menor de 50% deber reiniciar desde autoevaluacin, de igual modo si el establecimiento no cumpliese con los tiempos establecidos.

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FLUJOGRAMA DE LA EVALUACIN EXTERNA


EESS / Microrred / SMA solicita evaluacin externa

Comisin Sectorial coordina con DCS para la seleccin de los Evaluadores Externos

Comunicacin a EESS / Microrred / SMA sobre el Equipo Evaluador Externo

Observacin sustentada al Equipo Evaluador Externo

El EESS / / Microrred / SMA opina sobre Equipo Evaluador Externo

Convocatoria de Evaluadores Externos

Presentacin de los Evaluadores Externos a la Autoridad Institucional

Ejecucin de la Evaluacin Externa

Informe Tcnico de Evaluacin Externa

Puntaje <85% reiniciar evaluacin segn puntaje obtenido y tiempo establecido

Puntaje = >85% Constancia de Acreditacin por las Comisiones Sectoriales

Resolucin de Acreditacin

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6.2.1. Responsabilidades del evaluador interno/externo Verificar que el establecimiento de salud o servicios mdico de apoyo ha comunicado oficialmente el inicio de la evaluacin interna autoevaluacin (obligatorio) y externa a las DISAs, DIRESAs correspondientes y stas a su vez, al MINSA. Cumplir con autonoma e imparcialidad su labor, evitando todo conflicto de intereses que pudiera suscitarse. Recolectar y analizar la evidencia objetiva pertinente y suficiente para obtener conclusiones y generar informes de evaluacin idneos. Tratar la informacin confidencial con reserva. Elaborar el Plan de Autoevaluacin/evaluacin. La comunicacin con los evaluados debe ser de manera respetuosa, proactiva y clara. Elaborar el Informe Tcnico de evaluacin. Asumir las funciones que el evaluador lder le asigne. 6.2.2. Competencias de un evaluador

Responsabilidades

Competencias especficas
Aplica tcnicas de evaluacin y auditoria en instituciones hospitalarias y del primer nivel de atencin

Capacidades
Interpreta el objetivo y el alcance de la evaluacin de los macroprocesos Relaciona los estndares con los criterios de evaluacin y las referencias normativas Identifica posibles fuentes auditables segn criterios objetivos Define las acciones de mejora de acuerdo con la evaluacin (slo evaluadores internos) Identifica problemas Tiene un sentido tico alto y cuenta con habilidades para la sistematizacin y sntesis. Resume hallazgos en base a evidencias objetivas Sustenta las observaciones formuladas. Elabora informes cualitativos y/o cuantitativos.

Realiza acciones de evaluacin

Identifica acciones de mejoramiento continuo

Maneja metodologas de mejoramiento continuo con enfoque de procesos Maneja sistemas informticos, aplica conocimientos y maneja temas de gestin hospitalaria y del primer nivel de atencin. Recopila, clasifica y ordena la informacin obtenida.

Sistematiza y precisa los hallazgos, las recomendaciones y la opinin de la calificacin

Emite un Informe Tcnico de carcter institucional

Los evaluadores siempre deben tener presente que se requiere garantizar:

La trazabilidad de las evaluaciones

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6.3. PLANIFICACIN DE LAS EVALUACIONES Para la evaluacin interna o externa se debe elaborar un Plan de Evaluacin y un Informe Tcnico de Evaluacin que deben ser formulados por el Equipo Evaluador seleccionado y presentados a la Autoridad Institucional correspondiente segn lo establecido en la Norma Tcnica N 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacin de establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.

6.3.1 Esquema para la elaboracin del plan de evaluacin a. Introduccin b. Justificacin c. Objetivo

d. Alcance e. Base legal f. Metodologa de evaluacin.

g. Cronograma de Actividades para la Autoevaluacin A y B (anexo N 1) h. Equipo de evaluacin (identificacin del evaluador lder)

6.3.2 Precisiones para la aplicacin de la Evaluacin El plan de cada fase de evaluacin debe asegurar lo siguiente: Que se haya asignado un tiempo adecuado para la reunin de trabajo entre los evaluadores y evaluados. Que haya qurum de los equipos gerenciales, prestacionales y de apoyo para las reuniones con el equipo de evaluacin. Que los horarios sean flexibles para permitir que el equipo de evaluacin prepare en forma participativa y en consenso los instrumentos necesarios y los ms idneos para realizar la evaluacin de los criterios. As tambin se revise y discuta los temas a medida que van surgiendo, para revisar los documentos y hacer seguimiento de las visitas, si es necesario. Que se disponga de tiempo al final de cada da para que los evaluadores coordinen con el personal acerca del progreso de la evaluacin. Que se disponga de tiempo para la reunin de apertura y para el anlisis de resultados en la reunin de cierre. Que las actividades diarias relacionadas con la atencin de salud no se interrumpan durante el tiempo previsto para la ejecucin de la evaluacin, las cuales tendrn como duracin mxima: Autoevaluacin: cuatro semanas. Evaluacin externa: dos semanas.

En ambos casos, depender de la categora del establecimiento.

6.3.3 Reunin de Apertura El propsito de este espacio es la coordinacin con la Alta Direccin y las jefaturas de todos los servicios o reas de trabajo para presentar los objetivos de la evaluacin, presentar al equipo evaluador, confirmar el plan de la evaluacin, establecer la fecha y hora de la reunin de cierre, definir el proceso de presentacin del Informe Tcnico de Evaluacin, precisar los

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responsables para interactuar con los evaluadores durante la visita de evaluacin y facilitar un espacio fsico para el equipo evaluador. Es de suma importancia generar un Acta de la Reunin de Apertura, en la cual se debe consignar todos los aspectos descritos arriba. Luego de haber concluido con la Reunin de Apertura el equipo evaluador solicita a la Alta Direccin disponga la entrega de las normas que el sub-sector o el mismo establecimiento de salud/SMA ha desarrollado con relacin a los macro-procesos a ser evaluados.

6.3.4. Presentacin del Listado de Estndares de Acreditacin al Personal Para el proceso de evaluacin de los estndares se proceder de la siguiente manera: a. Los equipos de trabajo que van a interactuar con los evaluadores internos y externosrevisan, analizan y discuten conjuntamente qu tan efectivamente estn trabajando, y comparan el quehacer diario contra los estndares y criterios de evaluacin contemplados en el Listado de Estndares de Acreditacin para establecimientos de salud. b. Lo recomendable para la evaluacin, es leer el estndar y el criterio que se quiere calificar, a rengln seguido preguntar si todos los participantes entendieron el estndar y el criterio de la misma forma. c. Hay que tener siempre presente el enunciado del estndar y su despliegue en los criterios para luego relacionarlos con los objetivos y alcance del macroproceso, con los atributos de calidad y con las referencias normativas no slo las emitidas por la Autoridad Sanitaria Nacional y de los diferentes subsectores que se presentan en el Listado- sino con las institucionales que regulan diversos aspectos de la atencin.

d. Es importante que el equipo identifique cules son las posibles fuentes auditables y cmo desarrollar soportes que puedan encontrarse en la organizacin. As como la preparacin de instrumentos diversos y sencillos que faciliten el recojo de la informacin que se seala en los criterios que se van a evaluar. e. Se debe seleccionar responsables al interior del equipo evaluador para sistematizar todas las fuentes auditables por cada macroproceso. Aqu es donde las personas previamente seleccionadas para recabar todos estos soportes juega un papel determinante. Debe relacionar todos los soportes que se mencionen, recopilarlos y ordenarlos. Posteriormente sern motivo de revisin por parte de los evaluadores internos y externos. f. Se calificar cada criterio del estndar por consenso del equipo evaluador. Para esta calificacin se utilizar la escala de calificacin considerada en el Listado de Estndares, del 0, 1 2.

6.3.5. Revisin de la Documentacin del cumplimiento del Estndar a. La revisin de las referencias normativas nacionales, sectoriales e institucionales tiene el propsito de evaluar las condiciones para la sostenibilidad tcnica de las acciones de mejoramiento continuo para los criterios, estndares y macroprocesos evaluados. b. El equipo evaluador procede a revisar el vnculo de la norma sectorial y/o institucional con el macroproceso y referencia normativa nacional. c. En esta etapa es preciso la interaccin con los responsables de reas o servicios evaluados por cada macroproceso.

d. El equipo evaluador consigna los hallazgos en la Hoja de Registro de Datos, que servir de insumo para el Informe Tcnico de Evaluacin segn corresponda. e. Los principales hallazgos luego de la revisin normativa sectorial y/o institucional debe consignarse en Actas.

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6.3.6. Visita de las instalaciones del establecimiento de salud a. En ambas fases de evaluacin, cada equipo evaluador debe asegurarse que ha recorrido las instalaciones del establecimiento de salud en su totalidad. b. El equipo debe ir acompaado de un miembro del personal del establecimiento de salud, quien explica cmo se prestan los servicios en cada rea, describiendo una atencin en un da regular. c. El recorrido les proporciona la oportunidad a los evaluadores de observar el ambiente fsico, y de verificar la privacidad y los aspectos de calidad de atencin, los patrones del flujo de trabajo y los componentes de seguridad y salud.

d. Los evaluadores tambin pueden observar la interaccin del personal con los pacientes para determinar si se est brindando la atencin y servicio al paciente de acuerdo con la misin y los valores de la organizacin. Los evaluadores pueden interactuar de manera informal con los usuarios, sus familiares y con el personal de salud e ir revisando material especfico de la institucin.

6.3.7. Despliegue de las Tcnicas de Evaluacin Las tcnicas utilizadas son: a. Verificacin/Revisin b. Observacin c. Entrevista

d. Muestreo e. Encuesta f. Auditora

a. Verificacin/Revisin de documentos: Una de las fuentes a las que se puede recurrir para obtener informacin y analizar los registros e informes del establecimiento de salud, el estudio de mapa de procesos, etc. b. Observacin: Permite seguir la manera cmo el personal se desenvuelve en la prctica. Se observa a las personas y al entorno. c. Entrevista: Permite tomar informacin de la fuente directa para determinar el nivel de cumplimiento de los estndares de acreditacin.

d. Muestreo: Permite definir una poblacin susceptible de estudio, cuyas propiedades y resultados van a ser generalizados o extrapolados a toda la poblacin accesible. e. Encuesta: Permite recoger informacin bsica y opiniones acerca de los problemas sentidos o percibidos con respecto al cumplimiento de los estndares de acreditacin. f. Auditora: Examen que determina y seala hasta qu punto una situacin, proceso o comportamiento se atiene a las normas o criterios preestablecidos.

6.3.8 Instrumentos para las evaluaciones a. Listado de Estndares de Acreditacin El Listado de Estndares de Acreditacin est dividido en: 1) macroproceso, el objetivo y alcance de la evaluacin; 2) el cdigo del estndar; 3) el estndar; 4) los atributos relacionados al estndar; 5) la referencia normativa nacional sectorial; y 6) los criterios de evaluacin.

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Diagrama 1: La estructura del Listado de Estndares de Acreditacin es el siguiente:


Macroproceso: Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar Atributos relacionados Referencia normativa Criterios de evaluacin

Atributos relacionados Los atributos son caractersticas o propiedades de la calidad que identifican la prestacin del servicio de salud, que permiten caracterizarlo en niveles deseados y que lo relacionan con la nocin de calidad para el proceso de acreditacin, considerando los siguientes: 1. Accesibilidad 2. Aceptabilidad 3. Continuidad 4. Comodidad 5. Competencia Tcnica 6. Confidencialidad 7. Disponibilidad 8. Eficacia 9. Eficiencia 10. Efectividad 11. Equidad 12. tica 13. Informacin 14. Informacin completa 15. Integralidad 16. Mejora Continua 17. Oportunidad 18. Participacin ciudadana 19. Seguridad 20. Trabajo en equipo 21. Transparencia

Referencias Normativas y las Fuentes Auditables Antes de determinar cules son las fuentes auditables y proceder a registrar en la Hoja de Registro de Datos, el evaluador debe conocer que existen las siguientes tres opciones de referencias normativas que influyen en el proceso de atencin:

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Normas legales que regulan los procesos establecidos por la Autoridad Sanitaria. Nacional. Normas legales que regulan los procedimientos y procesos de las organizaciones de salud en cada Subsector. Directivas institucionales emitidas por cada establecimiento prestador. De su cabal conocimiento depender identificar cules seran las posibles fuentes auditables, sobretodo las relacionadas con las observaciones, las que deben cumplir con las caractersticas y requisitos considerados en dichas normas. Es preciso conocer que los macroprocesos (MP) aplican segn el nivel de complejidad de los establecimientos de salud. En la siguiente tabla se muestra los MP que no aplican segn la categora y naturaleza jurdica de los establecimientos de salud:

Tipo de EESS (Por categora y naturaleza jurdica) I-1 I-2 I-3

Macroprocesos que no aplican

Atencin de Hospitalizacin Atencin Quirrgica Docencia e Investigacin Apoyo Diagnstico y Tratamiento Manejo de Nutricin de Pacientes Atencin de Hospitalizacin Atencin Quirrgica Docencia e Investigacin Manejo de Nutricin de Pacientes Atencin Quirrgica Docencia e Investigacin Manejo de Nutricin de Pacientes Atencin Extramural

I-4 II-1 II-2 III-1 Clnicas Privadas Hospitales EsSalud y FFAA y Policiales

Atencin Extramural Docencia e Investigacin (opcional) Manejo del Riesgo Social Atencin Extramural Manejo del Riesgo Social

b. Formatos para la evaluacin 1. Hojas de Registro de Datos, que incluye: a. Nombre del establecimiento b. El macroproceso evaluado c. Nombre de los evaluadores d. La fecha de la evaluacin e. Los servicios o reas evaluadas f. La identificacin de los participantes/evaluados g. El cdigo del estndar h. El cdigo del criterio evaluado

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i. El puntaje obtenido (para evaluacin externa se contar con dos columnas de puntaje) j. Las fuentes auditables k. La tcnica utilizada l. El sustento de la evaluacin y/o comentarios

2. Hoja de Recomendaciones, que incluye: a. El nombre del evaluador lder b. La fecha de las recomendaciones c. Los servicios evaluados d. El macroproceso intervenido e. Las observaciones f. Las recomendaciones

c. Calificacin de la evaluacin El conocimiento de la calificacin es til y necesario a la luz de la metodologa de acreditacin por varias razones: El valor final global en el cual se ubique la calificacin de la institucin, es lo que determina si esta ser aprobada o no aprobada. La calificacin especfica del cumplimiento de cada uno de los estndares individuales, permite a la institucin identificar los aspectos crticos en los cuales es necesario implementar acciones de mejoramiento, y su correccin es importante como medida de gestin de la calidad por los equipos de acreditacin y de la institucin en general. El cumplimiento de los estndares de acreditacin, tiene una utilidad de carcter diagnstico estratgica para la institucin durante la evaluacin interna en el ciclo de mejoramiento y para el sistema en general, al ayudar a identificar con precisin dnde estn las fallas de calidad y permitiendo focalizar los procesos de mejoramiento. El Mapa de Macroprocesos ha contemplado veintids macroprocesos que representan a todas las funciones que realiza un establecimiento de salud.

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6.3.9 Esquema para la elaboracin de Informe Tcnico 1. Presentacin 2. Objetivos 3. Alcance 4. Metodologa de evaluacin 5. Equipo Evaluador 6. Cumplimiento del Plan 7. Observaciones 8. Puntaje alcanzado 9. Recomendaciones 10. Anexos

6.3.10. Reunin de cierre a. Deben asistir a esta reunin las Jefaturas de todos los servicios o reas o establecimientos (en el caso de Microrredes) segn corresponda, el equipo evaluado, algunos representantes del personal de la organizacin (segn lo considere la organizacin), puede incluir a aquellos que estuvieron involucrados en las entrevistas de evaluacin. b. El evaluador lder tiene la responsabilidad de dar inicio a la reunin. Luego cada evaluador se turna para comentar sobre reas especficas. c. Los evaluadores en esta reunin deben dar retroalimentacin a cada equipo que fue entrevistado y comentar el grado en que los criterios de evaluacin se han cumplido.

d. Durante el procesamiento de resultados los evaluadores propiciarn una oportunidad para que el personal de la organizacin intercambie puntos de vista o d explicaciones y presente sustentos.

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e. Los evaluadores reforzarn que este anlisis de resultados es un informe preliminar. f. El equipo evaluador debe acordar la fecha de entrega del Informe Tcnico de Evaluacin segn lo establecido en la Norma Tcnica N 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.

g. Es de suma importancia generar un Acta de la reunin en la cual se debe consignar todos los aspectos descritos arriba.

VII. RECOMENDACIONES
Como enfocar las acciones de Mejoramiento Continuo La acreditacin tiene el propsito de promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de la atencin y el desarrollo armnico de los servicios de un establecimiento de salud. Todo esfuerzo de mejoramiento se debe enfocar en los procesos que estn cubiertos por los estndares y los criterios relacionados. Por ejemplo, para mejorar la calidad de la Direccin General de un establecimiento, el equipo directivo deber poner en agenda los procesos relacionados con el direccionamiento. La tarea de identificar o dar prioridad a los procesos Para monitoreo y mejoramiento, implica tener claro que es posible monitorear y mejorar slo unos cuantos procesos al mismo tiempo. El equipo debe poner los procesos que quiere mejorar en orden de prioridad y debe llegar a un acuerdo en cuanto a lo que necesita mejorar y a la forma como va a invertir sus recursos. El proceso de establecer indicadores de desempeo permitir al equipo de gestin medir la calidad del proceso o del resultado del mismo, identificar los puntos dbiles. La medicin es central o prioritaria porque los procesos deben ser monitoreados para determinar si se deben controlar, si necesitan mejorarse y sobre todo si estn cumpliendo los requerimientos de los usuarios. Puede haber algunos indicadores actualmente establecidos que permitan un monitoreo continuo. Por ejemplo, la tasa de errores/incidentes en la dispensa y aplicacin de los medicamentos que debe ser monitoreada con frecuencia. Si la tasa aumenta, esto puede ser una seal o indicar la necesidad de analizar los procesos de administracin y suministro de medicamentos para entender por qu la tasa se ha incrementado y como resolver el problema.

VIII. ANEXOS
Anexo N 1: Cronograma de Actividades para la Autoevaluacin A y B Anexo N 2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacin Anexo N 3: Hoja de Registro de Datos para Evaluacin Externa Anexo N 4: Hoja de Recomendaciones Anexo N 5: Matriz de Seleccin Anexo N 6: Tcnica y frmulas de muestreo Anexo N 7: Ejemplos de Aplicacin Anexo N 8: Fuentes de Verificacin segn Macroprocesos.

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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


1. CCHSA. AIM Achieving Improved Measurement. 2002. Toronto. 2. Cosavalente V., O. Gua metodolgica para la formulacin de proyectos de mejoramiento de la calidad en salud. Documento sin publicar, producto de consultora a DIRES La Libertad. 2005. Trujillo. 3. Mallen, D.; Collins, C. 2003. Manual de Habilidades para Auditora. ICONTEC. Bogot. 4. Ministerio de Proteccin Social de Colombia. 2005. Gua Prctica de Preparacin para la Acreditacin en Salud. Bogot. 5. MINSA, Documento tcnico: Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. Aprobado con R.M. N 519 2006/MINSA. Lima. 6. Orjuela De Deeb, N. 2001. Acreditacin en salud: el camino hacia el mejoramiento de la calidad. En: Revista Va Salud, tercer trimestre 2001. Bogot.

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Anexo N 1: Cronogramas de Actividades para la Autoevaluacin A y B

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Anexo N 2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacin


Establecimiento de Salud :

___________________________________________________________ Macroproceso: ______________________________________________________ Evaluador(es): _______________________________________________ Fecha : _______________________ Servicios evaluados :

____________________________________________________________________________ ________ Participantes de la evaluacin: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ________________ Cdigo del Estndar: _____________________________________

Cdigo de criterio de evaluacin

Puntaje

Fuente auditable

Tcnica utilizada

Sustento del puntaje / Comentarios

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Anexo N 3: Hoja de Registro de Datos para Evaluacin Externa


Establecimiento de Salud :

__________________________________________________________ Macroproceso :

___________________________________________________________ Evaluador(es) :

___________________________________________________________ Fecha Servicios evaluados : _______________________ :

___________________________________________________________ Participantes de la evaluacin: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ________________ Cdigo del Estndar: _____________________________________

Cdigo de criterio de evaluacin

Puntaje Puntaje Autoeval. Ev.Externa

Fuente auditable

Tcnica utilizada

Sustento del puntaje (en caso de discrepancia)

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Anexo N 4: Hoja de Recomendaciones


Evaluador(es) :

_____________________________________________________________ Fecha Servicios evaluados : _______________________ :

_____________________________________________________________

Macroproceso

Observaciones

Recomendaciones

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Anexo N 5: Matriz de Seleccin*


Cuando la evaluacin es realizada por un equipo, cada persona asignar una puntuacin para cada uno de los problemas de acuerdo a cada criterio. Todos los puntajes asignados por criterio se totalizan antes de sumar el resultado global de puntajes para cada problema.

Problemas de Inters

Frecuencia Importancia Vulnerabilidad Total

* Aplicar segn Manual para la Mejora Continua de la Calidad aprobado con R.M. N 6402006/MINSA.

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Anexo N 6: Tcnica y Frmulas de Muestreo


Requisitos de una muestra: Ser representativo de la totalidad (seleccin aleatoria o al azar) Ser precisa en su estimacin (tamao muestral)

Seleccin aleatoria: Implica que todos los elementos tienen la misma posibilidad de ser elegidos. Si no es posible enumerar los eventos entonces se puede delimitar por otra caracterstica como el tiempo. El azar es necesario si la poblacin es heterognea.

Definiciones Operativas: Poblacin Infinita: contiene igual o ms de 30 mil unidades de muestreo Poblacin finita: contiene menos de 30 mil unidades de muestreo

Frmulas para el Clculo de la Muestra en una Poblacin Finita

n=

z2.p.q.N -----------e2 (N-1) + z2.p.q

n = tamao de la muestra z = variable que para un nivel de confiabilidad del 95% equivale es igual a 1.96 e = error estndar (se asume convencionalmente 0.05) p = probabilidad de xito q = probabilidad de fracaso N = tamao del marco muestral Ejemplo de Seleccin: Universo: archivo de historias clnicas Marco muestral: historias clnicas de ciruga Muestra: historias seleccionadas aleatoriamente

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Anexo N 7: Ejemplos de Aplicacin


Ejemplo 1 de Aplicacin
Criterios de evaluacin Cdigo Criterio Criterio

DIR1-1

El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su plan estratgico (misin, visin, polticas institucionales, objetivos y metas) 0: No ha formulado participativamente; 1: Ha formulado participativamente y no lo ha difundido; 2: Ha formulado participativamente y difundido

DIR1-6 ESPECFICO PARA ESTAB. PBLICO MINSA DIR1-7

Los resultados de las mediciones de las funciones obsttricas neonatales realizadas en los ltimos dos semestres estn dentro de los niveles esperados para el establecimiento de salud 0: Todas las mediciones estn por debajo de lo esperado; 1: Algunas mediciones estn en el nivel esperado; 2: Todas las mediciones del periodo estn en los niveles esperados La Direccin asegura la adhesin del personal a las guas de prctica clnica para la atencin de las prioridades sanitarias en el mbito nacional y/o regional. 0: La adhesin del personal es menor al 50%; 1: La adhesin del personal est entre el 50% y el 80%; 2: Logra adhesin mayor al 80%

DIR1-8 ESPECFICO PARA ESTAB. PBLICO MINSA

La Direccin define sus metas respecto a las estrategias nacionales y regionales y las incluye en el POA (Plan Operativo Anual). 0: Define sus metas para menos del 50% de las estrategias; 1: Define sus metas para el 50% y 80% de las estrategias; 2: Define para ms del 80% de las estrategias.

Alcance

El criterio DIR1-1 tiene el alcance a la Direccin / Gerencia General, todos los rganos de lnea de la organizacin, y los departamentos o reas de atencin al usuario. Adicionalmente, se debe ampliar el alcance aleatoriamente al personal operativo de los principales servicios de atencin de la salud. El criterio DIR1-1 es a la vez un criterio de estructura y de proceso. Encierra dos variables: disponibilidad, que establece no slo el hecho de contar con documentos de gestin que contengan la misin, visin, polticas institucionales, metas y objetivos (estructura), eficacia, que adicionalmente haya sido difundido a los equipos de trabajo del establecimiento de salud (proceso) y demuestra algunas variables adicionales de calificacin.

Aplicacin

Descripcin
Cdigo Criterio DIR1-1 Tcnica a utilizar Revisin de documento Razn para su seleccin Se exige la verificacin en fsico del elemento que contiene los aspectos solicitados en el criterio. Se trata de los

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Cdigo Criterio

Tcnica a utilizar

Razn para su seleccin enunciados estratgicos que deben estar contenidos en el documento de planificacin de largo plazo de la organizacin. La comunicacin puede ser escrita, oral. En este caso se considera la escrita y se trata de observar si los enunciados estn publicados al alcance para los usuarios externos e internos en los ambientes de mayor trnsito. Como la opcin de calificacin establece si es conocido por el personal, se est exigiendo aplicar entrevistas a personal del establecimiento de salud, la cual puede ser realizada con la ayuda de una gua de preguntas previamente elaborada y aprobada por el equipo evaluador.

Observacin

Entrevista

Ejemplo 2 de aplicacin
Criterios de evaluacin Cdigo criterio Criterio

ATA2-3

El plan de trabajo contenido en las Historias Clnicas (HC) sigue los lineamientos de las Guas de Prctica Clnica (GPC) 0: Menos del 50% del plan de trabajo de la HC cumplen con GPC; 1: Cumplen entre el 50% y 80%; 2: Cumplen ms del 80%.

ATA2-4

Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estndares e indicadores establecidos para la atencin prenatal y los resultados estn dentro de los rangos esperados 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero los resultados estn por debajo de lo esperado; 2: Los resultados son los esperados.

Alcance

La evaluacin del criterio ATA2-3 tiene alcance a los servicios de Ginecologa y Obstetricia u otras reas de atencin de Salud Materna. El ATA2-3 es un criterio de resultado. Representa dos atributos: eficacia, que exige comparar el nivel de alcance de las actividades con lo planificado por el establecimiento de salud, y competencia tcnica que exige que la atencin prenatal sea estandarizada e incluya todas las actividades preestablecidas en la normatividad de la estrategia sanitaria nacional.

Aplicacin

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Descripcin
Cdigo Criterio ATA2-3 Tcnica a utilizar Revisin de documento Muestreo Auditora de historias clnicas Razn para su seleccin Se exige la verificacin en fsico de los documentos de monitoreo que incluyen las trece actividades Para establecer el nmero de historias clnicas a auditar Para verificar el cumplimiento de la atencin prenatal estandarizada en la muestra de atenciones establecida

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