Epidemiologia da impreciso

processo sade/doena mental como objeto da epidemiologia

Jos Jackson Coelho Sampaio

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SAMPAIO, JJC. Epidemiologia da impreciso: processo sade/doena mental como objeto da epidemiologia [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998. 133 p. ISBN 85-85676-48-5. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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EPIDEMIOLOGIA DA IMPRECISO: Processo Sade/Doena Mental como Objeto da Epidemiologia

FUNDAO OSWALDO CRUZ

Presidente Eloi de Souza Garcia Vice-Presidente de Ambiente, Comunicao e Informao Maria Ceclia de Souza Minayo

EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora Maria Ceclia de Souza Minayo Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Carolina . Bori Charles Pessanha Hooman Momen Jaime L Benchimol Jos da Rocha Carvalheiro Luiz Fernando Ferreira Miriam Struchiner Paulo Amarante Paulo Gadelha Paulo Marchiori Buss Vanize Macedo Zigman Brener Coordenador Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes

Jos Jackson Coelho Sampaio

EPIDEMIOLOGIA DA IMPRECISO: Processo Sade/Doena Mental como Objeto da Epidemiologia

Copyright 1998 by Jos Jackson Coelho Sampaio Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA

Projeto Grfico e Editorao Eletrnica: Marilene Cardoso Santos Capa e Ilustrao: Mauro Campello e Roberto Antunes Copidesque: Marcionlio Cavalcanti de Paiva Reviso: Ana Beatriz Arena Superviso Editorial: Walter Duarte

Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho

S192e

Sampaio, Jos Jackson Coelho Epidemiologia da impreciso: processo sade/doena mental como objeto da epidemiologia / Jos Jackson Coelho Sampaio. - Rio de Janeiro : FIOCRUZ, 1998. 133p. ISPN 85-85676-48-5 1. Processo sade-doena. 2. Transtornos mentais - epidemiologia. 3. Mtodos epidemiolgicos. CDD. - 20. ed. - 614.4

1998 EDITORA FIOCRUZ Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Trreo - Manguinhos 21041-210 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: 590-3789 ramal 2009 Fax.: (021) 280-8194

SUMRIO

PREFCIO APRESENTAO INTRODUO 1. EPIDEMIOLOGIA PSIQUITRICA: RETARDATRIA, DERIVADA, MALTRATADA 2. O PROBLEMA DO MTODO 3. POPULAO, CLASSE SOCIAL POPULAO EPIDEMIOLGICA 4. O PROCESSO SADE/DOENA MENTAL CONCLUSO APNDICE GLOSSRIO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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A riqueza analtica do mtodo dialtico surge aqui com toda sua fora. Contra a realidade unilinear e clara do empirismo se ope uma multiplicidade de (...) possibilidades de compreenso do comportamento humano (...) tambm a condio dramtica da realidade social, as contradies entre os indivduos e sua realidade objetiva e psicolgica. (...) A cincia se encontra assim com a poltica real, a arte e a existncia diria dos homens. (Theotnio dos Santos - Conceito de Classes Sociais)

...a doena, a sade e a morte no se reduzem a uma evidncia orgnica, natural, objetiva, mas esto intimamente relacionadas com as caractersticas de cada sociedade (...) a doena uma realidade construda e (...) o doente um personagem social. (Ceclia Minayo - O Desafio do Conhecimento)

A diferena entre o alienado e o alienado mental pode parecer sutil - mas fundamental. (...) o alienado mental fica fora de si, o alienado deixa de se pertencer; o alienado mental torna-se outro, o alienado torna-se coisa; o alienado mental uma interrogao sobre o sentido das coisas, o alienado escravo das coisas e dos progressos da humanidade que se voltam contra ela; o alienado mental (diz-se) vtima de sua estrutura psquica, o alienado vtima de condies externas (econmicas, polticas, sociais); o alienado mental arrebatado, o alienado despedaado. (Leymaert dos Santos - Alienao e Capitalismo)

PREFCIO

DE DESCARTES A OLIVER SACKS: UMA REFLEXO SOBRE O CAMINHO DO PENSAMENTO

H um quadro de Dali onde o heterodoxo artista se retrata numa mesa de jantar com sua mulher: Gala aparece com um prato perfeitamente organizado e Dal olhando sua comida misturada, com fragmentos e migalhas espalhados no espao em torno. O nome da obra A Ordem e o Caos. ''At na loucura preciso ter um pouco de mtodo", filosofa Shakespeare. Eu diria: "at no mtodo preciso ter um pouco de loucura". Digo isso porque pretendo introduzir, neste prefcio, uma discusso sobre mtodo, que o trabalho de Sampaio me sugere. Neste final de sculo, foi se desenhando na comunidade cientfica um certo consenso sobre os limites da cincia positivista. Vrios autores como Stengers (1990),' Mo rin (1993, 1996) e Habermas (1987) - dentre outros, e cada um deles dentro de um ponto de vista prprio - chamam a ateno para o mito da cientificidade fundamentada apenas no mtodo, para dar conta da realidade em qualquer plano que dela nos aproximemos. Na rea da sade coletiva no Brasil, no decorrer das dcadas de 80 e 90, alguns cientistas vm demonstrando desconforto ante os paradigmas que consagram, de um lado, o olhar unvoco da unidisciplinaridade; de outro, a omisso da historicidade e da especificidade para analisar processos complexos e complicados, como os que configuram a sade, o adoecimento, o viver e a morte. interessante notar que dois desses cien tistas/epistemlogos so oriundos da rea da sade mental (Almeida Filho, 1989; Castiel, 1994)
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Em Epidemiologia sem Nmeros, Almeida Filho tenta tomar os dilemas episte molgicos da disciplina, criticando os reducionismos que delimitam fronteiras rgidas entre clnica e sade coletiva, apontando para a necessidade de reconciliar o olhar concomitante sobre o indivduo, a sociedade e a subjetividade. Em O Buraco e o Avestruz: a singularidade do adoecer humano, Castiel discute os pressupostos terico-epistemolgi cos das abordagens mdico-epidemiolgicas, com destaque para as questes psicossom ticas, propondo ampliar o campo de debates, levando em conta a complexidade do adoecer humano. Outros epidemiologistas mdicos - como Costa (1994), em Epidemiologia:
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STENGERS, I. Quem tem Medo da Cincia. So Paulo: Siciliano, 1990. MORIN, E. Cincia com Conscincia. Lisboa: Europa-Amrica, 1993. MORIN, . O Problema Epistemolgico da Complexidade. Lisboa: Europa-Amrica, 1996. ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia sem Nmeros. Rio de Janeiro: Campus, 1989. CASTIEL, L. D. O Buraco e o Avestruz: a singularidade dit adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994. COSTA, D. C. Epidemiologia: teoria e objeto. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1994.

teoria e objeto, e Ayres (1995), em Epidemiologia e Emancipao - tambm levantam os problemas de concepo, de teoria e de mtodo que a epidemiologia enfrenta, quando reduz seu olhar ao analisar as questes pluridimensionais com o enfoque tradicional da explicao causai. Mais recentemente, Almeida Filho (1997) e Samaja (1993, 1997) - cada um com enfoque prprio - trataram de apontar caminhos metodolgicos que levassem em conta, ao mesmo tempo, a singularidade das instncias abrangidas pelo processo sade/doena (o molecular, o biolgico, o social e o poltico, tendo o emocional como mediador) e a dinmica articuladora, sistmica e complexa que existe no sujeito individual e coletivo. Vale a pena lembrar Marx (1959)," quando, nos seus escritos filosficos, diz que "ser radical tomar as coisas pelas suas razes". Ora, para o ser humano, a raiz o prprio ser humano. A partir das cincias sociais, eu mesma - em O Desafio do Conhecimento (1993), e em vrios trabalhos posteriores - postulei a necessidade da viso ao mesmo tempo profunda, ampla e complexa sobre os objetos-sujeitos que a sade coletiva aborda. O risco do reducionismo sempre ceder tentao da filosofia da conscincia que olha para os seres humanos, sua vida e sua construo histrica de fora, externamente, sem se envolver, buscando explic-los apenas segundo suas convices. Na verdade, sempre pressupomos que a triangulao terica - da epidemiologia que se debrua sobre o adoecer da coletividade; das cincias sociais que buscam compreender os significados, as intencionalidades e a lgica dos sujeitos; das cincias psi que interpretam os fenmenos do inconsciente - mais fecunda que a unidisciplinarida de. Sobretudo quando conseguem realizar um dilogo dos conceitos com sua historicida de, dos mtodos com suas especificidades, e da compreenso transdisciplinar enquanto sntese da realidade que analisa. Mesmo quando fazemos essas tentativas esquecemos, por exemplo, a contribuio da biologia. Na viso inovadora de Damsio - o neurologista que escreveu O Erro de Descartes (1996) - , sentimentos e emoes so percepes diretas de nossos estados corporais e constituem um elo essencial entre corpo e conscincia. Ou seja, uma pessoa incapaz de sentir pode at ter o conhecimento racional de alguma coisa, mas ser incapaz de tomar decises com base nessa racionalidade. Diz Damsio:
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7 AYRES, J. R. Epidemiologia e Emancipao. So Paulo: Hucilec/Abrasco, 1995. 8 ALMEIDA FILHO, N. lnterdisciplinaridade e Sade Coletiva. Cincia e Sade Coletiva v.ll (1/2), 1997. p.5-52. 9 SAMAJA, J. Epidemiologia Epistemologia. Buenos Aires: Edeba, 1993. 10 SAMAJA, J. Fundamentos Epistemolgicos das Cincias da Sade. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz, tese de doutorado, 1997. (Mimeo.) 11 MARX, K. & ENGELS, F. Basic Writings on Politics and Philosophy. New York: Soble Day, Anchor Origina), 1959. 12 MINAYO, M. C. S. de. O Desafio do Conhecimento. So Paulo: Hucitec, 1993. 13 DAMASIO, O. O Erro de Descartes. So Paulo: Companhia das Letras, 1996.

a razo pode no ser to pura quanto a maioria de ns pensa que ou desejaria que fosse. De outro lado, as emoes e os sentimentos podem no ser de todo uns intrusos na fortaleza da razo, podendo-se, inclusive, encontrar-se enredados nas suas teias para o melhor e para o pior (...) A emoo um tema para o qual fui arrastado ao procurar entender a maquinaria cognitiva e neurolgica subjacente, razo e tomada de decises. (1996:14) Dentro do mesmo campo de raciocnio, Oliver Sacks (1995) coloca de pontacabea nossas formas convencionais de reflexo, mostrando que a imaginao da natureza mais rica que a nossa e que devem ser estudados os fenmenos da sade e das doenas nas infinitas formas de adaptao individual, mostrando como as pessoas se recons troem diante dos desafios e das vicissitudes da vida. A enfermidade geralmente corresponde a uma contrao da vida, mas isso no uma fatalidade, e quaisquer que sejam os problemas, as pessoas buscam a vida, no apenas o despeito de suas condies, mas por causa deles e at mesmo com sua ajuda. (1995:19) O trabalho de Sampaio continua a saga dos questionadores do pensamento nico para atingir um objeto, com um objetivo bem concreto: compreender o processo sade/doena mental dentro do que denomina "epidemiologia da impreciso". Ao circunscrever o ttulo da obra, soma-se aos que, no mundo cientfico compreendem que o caos e a ordem, o uno e o mltiplo podem e devem conviver na mesa, na cama e casados como Dali e Gala. Para isso faz uma crtica radical a um tipo de epidemiologia, a meu ver demasiadamente generalizante, que traa propores e freqncias valendo-se daquilo que denunciado socialmente e acatado pelos servios, numa perversa dialtica entre denncia, rtulo e diagnstico; aceita o normal estatstico como normal moral e aceita a populao como categoria natural. (Introduo) Seu trabalho est cheio de perguntas, muitas delas para serem respondidas pelo prprio avano da transdisciplinaridade na rea da sade coletiva. Um desses avanos, a meu ver, seria a incorporao da teoria e do mtodo da complexidade que, por sua vez, depende do dilogo entre o que h de mais novo no campo da neurologia, da biologia, das cincias humanas e sociais em geral. Outras dessas questes o autor enfrenta com de nodo e vai, passo a passo, desdobrando em argumentos at dar respostas a suas hipteses centrais. Sampaio contundente e provocador nas concluses que encaminha. A meu ver, avana os parmetros histricos com os quais foram construdas a epidemiologia da personalidade, a epidemiologia do sofrimento psquico e a epidemiologia da doena mental.
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14 SACKS, O. Um Antroplogo em Marte. So Paulo: Companhia das Letras, 1995.

Realizando a crtica de cada um desses modelos, numa perspectiva de superao dialtica, o autor prope um caminho de pensamento que incorpora os conceitos de totalidade, historicidade, contraditoriedade e especificidade das condies efetivas em que os fenmenos se do. Isso implicando num duplo movimento de compreenso da hetero geneidade do psiquismo e da populao; e do campo especfico da personalidade como expresso da conscincia. Em seu livro, Sampaio no s encaminha o debate, como faz proposta de mtodo para o trabalho emprico, colocando-a como anexo discusso central. Todo seu esforo visa saturar o objeto de significado e acompanhar seu movimento impreciso e de difcil contorno e determinao. Constituindo-se um marco na reflexo epidemiolgica sobre o processo sade/doena mental, necessrio que o seu esforo epistemolgico continue. Que Sampaio, somando-se aos autores que questionam os limites de qualquer reducionismo no campo terico-prtico da sade coletiva, possa ir contribuindo para aperfeioar um paradigma mais abrangente e mais consistente. As indicaes de Morin (1996) sobre a "avenida da complexidade" podem ser valorosos subsdios para essa continuidade no que concerne ao mtodo. De qualquer forma, restam perguntas que, necessariamente, a ressignificao histrica dos temas da epidemiologia e da prpria definio dos processos de sade/doena mental permanentemente ressaltaro. Mais que isso, a temtica em pauta ser sempre uma componente sistemtica (Morin 1993; Castiel, 1994) do complexo conceito de sade que a prpria sociedade cria para definir-se enquanto sociedade saudvel.

Maria Ceclia de Souza Minayo Vice-Presidente de Ambinete, Comunicao e Informao/Fiocruz

APRESENTAO

Transformar minha tese de Doutorado em livro foi mais difcil que produzi-la. Sobretudo pelo frustrante percurso da busca da publicao, at chegada no 'porto seguro' da Editora Fiocruz. No sei dividir meu trabalho em pedaos e public-los em revistas, pois, ao modo dos intelectuais do sculo XIX, atrai-me fortemente, sinto mesmo verdadeiro fascnio pela idia de completeza, de totalidade artstica. As editoras brasileiras no criam mercado, agacham-se diante da cultura oral/visual de massa e do consumo de best sellers e produzem para a exgua parcela de populao que adquiriu algum hbito de leitura. Da a importncia das editoras voltadas para o pblico acadmico, atentas racionalidade econmica, porm capazes de investir na socializao do conhecimento crtico que os intelectuais brasileiros ainda esto sendo capazes de produzir. O trabalho defendido junto ao Curso de Doutorado em Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto/USP, em 1992, procurou desafiar as limitaes, incongruncias e fracassos que eu percebia nas aplicaes psiquitricas da Epidemiologia. O desafio, a aventura, sequer teriam sido possveis sem o apoio de Antnio Ruffno Net to, orientador to rigoroso quanto generoso, de Ana Maria Fernandes Pitta, co-orientado ra intuitiva e apaixonada, de Arturo Campana, parceiro e amigo que, desde o Equador, ajudou-me a refletir sobre a personalidade como objeto da Epidemiologia. Ter o presente trabalho envelhecido em seu tortuoso percurso at a publicao? Ouso crer que no. Acompanho atentamente a produo cientfica na rea e tudo est muito igual ao que diagnostiquei e analisei em 1992. O livro reproduz a tese? Sim, porque a lgica, a argumentao e as contribuies originais dela esto aqui. No, porque a linguagem mudou, partes foram transformadas, partes foram suprimidas, o Captulo 2 sofreu verdadeira cirurgia plstica, parte da Concluso foi transferida para o Apndice. Suponho haver muita novidade no que re-apre sento comunidade acadmica, aos epidemilogos, epistemlogos, metodlogos, psiquiatras, psiclogos, professores e trabalhadores do campo da sade, pesquisadores das reas sociais e humanas. Tenho testado conceitos, instrumentos e procedimentos, defendidos neste livro, em minha prtica de professor do Mestrado em Sade Pblica e em minha prtica de lder do Ncleo de Pesquisa Vida e Trabalho, ambos da Universidade Estadual do Cear. As categorias, os conceitos, os procedimentos, os instrumentos de investigao, os ins

trumentos de interpretao e as formas de exposio tm resistido ao teste do cotidiano, aqui e ali expresso numa razovel fortuna bibliogrfica em livro: nvestigaciones en Sa lud Mental (organizado por Arturo Campana, CEAS), Indivduo, Trabalho e Sofrimento (autoria com Wanderley Codo e Alberto Hitomi, Editora Vozes), Sofrimento Psquico nas Organizaes (parceria com Wanderley Codo, Editora Vozes) e Sade Mental e Trabalho em Petroleiros de Plataforma (autoria com Izabel Cristina Borsoi e Erasmo Ruiz, Editora UECE/FLACSO), entre outros. Esta apresentao reproduz, portanto, um desabafo, um lamento, um alerta, um agradecimento especial aos orientadores e Editora Fiocruz e, como todo trabalho cientfico constitui um trabalho coletivo, a todos aqueles que, com afeto e idias, ajudaramme e ajudam-me a prosseguir: A Jos Jlio, pai; Maria, me; Clia, mulher; Dafne e Dioniso, filhos; Ariadne, filha; pois eles me mantm vivo. A Ceclia Minayo, Naomar de Almeida Filho, Wanderley Codo, Jaime Breilh (Equador) e Suzana Martinez (Mxico), sem cujos textos prprios, emprstimos de textos alheios, trabalho comum e/ou dilogos instigantes, o norte deste trabalho no teria sido encontrado. Pelo privilgio de estar sobre seus ombros eu deveria ver mais longe, mas... posso ter sucumbido ante a vertigem das alturas. A meus amigos e irmos do Projeto Sade Mental e Trabalho do Departamento de Psicologia e Educao/FFCLRP/USP: Antnio lvaro Zuin, Erasmo Miessa Ruiz, Izabel Cristina Ferreira Borsoi, Lcia Helena Soratto, Luiz Alberto de Jesus Martins (in memoram), Rosa Virgnia Pantoni e Valria Barbieri. Sobretudo a Alberto Hitomi, inteligncia e lgica, obsessividade incontida e contido afeto oriental. Aos colegas de ps-graduao do Departamento de Medicina So cial/FMRP/USP, especialmente a Itamar Sardinha Pinto, cuja paixo por bibliotecas me revelou raridades. Aos meus orientandos e aos meus colegas do Curso de Mestrado em Sade P blica/UECE, sem cuja presso criativa eu provavelmente teria reduzido meu desempenho acadmico, desde que assumi as responsabilidades de Pr-Reitor de Ps-Graduao e Pesquisa de minha Universidade. Ao CNPq e a CAPES, pela bolsa durante o curso de Doutorado. Tantas vezes congelada e defasada, protegeu-me assim mesmo da caa por trinta empregos em tempos de inflao e recesso.

INTRODUO

O espectro de um problema ronda as Cincias Sociais: de que modo apreender o fenmeno da doena mental como um processo coletivo? A Psiquiatria lateraliza a questo, entendendo a doena como fato biolgico individual e a relao sade/doena pelo modelo da causalidade. Toma o sintoma pela doena e os fenmenos imediatamente associveis como causa. Por um lado, um corpo a-his trico o campo onde a desgraa ocorre; por outro, um mundo a-histrico constitui a cornucpia dos males. Para Costa (1981), excluindo o psicoptico e tentando prevenir as probabilidades psicopatgenas, a Psiquiatria monta o hipogrifo de uma delegao de poder e sai em busca do Santo Graal da razo perdida. A Psicologia Social, nos ltimos quarenta anos, vem constituindo Sade Mental como rea aplicada, mas, como demonstram Freeman & Giovannoni (1968), como campo elusivo e difuso, conotativo, nada avanando para alm do pntano conceituai. Torna 'tipo' o freqente, busca descobrir os limites das capacidades sociais de tolerar desvios e erige o objeto personalidade como seu problema. A Epidemiologia no tem sabido o que fazer: traa propores e freqncias valendo-se daquilo denunciado socialmente e acatado pelos servios, numa perversa dialtica entre denncia, rtulo e diagnstico; aceita o normal estatstico como normal moral; pensa todo o fenmeno do sofrimento psquico com base na compreenso psiquitrica da psicose e aceita populao como categoria natural. Goldberg (1982) demonstra que os estudos epidemiolgicos tm sido decompostos em estudos de mltiplas relaes parciais, com tratamento igualitrio de variveis, sem hierarquiz-las e sem considerar suas inter-relaes. Em vez de uma concepo terica, o que se tem um processo de ensaio e erro, formalizado pela tradio, que vai codificando questes em caractersticas de pessoa, espao e tempo. O vestbulo da pretenso de apreender processo sade mental/doena mental como processo histrico-social e recortar tal objeto sobre populao, obriga a repensar sade mental, loucura, doena mental, populao e Epidemiologia. Portanto, mais do que nunca, estamos desafiados a repensar o mtodo. Desde a adolescncia, consumidor persistente de Sartre e Freud e descobrindo o continente da Histria segundo o marxismo, tenho me perguntado: Como lei econmica se transforma em convico interiorizada, podendo at estar em contradio com a condio material do convicto? Se sade mental, doena mental, representao sobre a sade mental e representao sobre a doena mental so contedos da conscincia, como distingui-las, colh-las e classific-las? O saber s se constitui como classificatrio? Ser no campo do caso que surgem hipteses a serem testadas e comprovadas estatisticamente ou, pelo contrrio, a estatstica oferece tendncias a serem testadas no campo do caso?

'caso' reduz-se a indivduo ou pode compreender grupo homogneo segundo caracterstica histrico-estrutural? As tentativas de responder a estas perguntas levaram-me pelos caminhos da Psiquiatria Clnica, da administrao de hospcios, do ensino de Psicopatologia, at o retorno, talvez, s mesmas questes, porm de outro modo, em outro nvel de abstrao. Acredito que possvel conhecer o mundo, mas de modo transverso, fugidio, pois, quando o conhecimento se estrutura e se expressa, o conhecido j mudou, ou quando o conhecido se congela, o conhecimento pode abandonar sua relao com o emprico e tornar-se visionrio. Acredito que a doena mental tenha existncia objetiva e que haja um especfico psicopatolgico gerador de sofrimento e paralisia, hidra de milhares de cabeas na Lerna dos modos de produo das condies de existncia, principalmente quando estes se encontram em contradio com os modos de produo de verdades. Sendo assim, no acredito que a doena mental seja um desejvel alternativo estado do ser, que seja uma pura construo ideolgica de interesses postos em conflito, ou que seja fatalidade inescap vel de um biolgico cristalizado para sempre. Acredito que a cincia se refaa permanentemente, despojando-se do concreto para entend-lo, sendo, entretanto, desafiada a intervir no concreto e no na metfora que inventou para compreend-lo. Acredito que garantir a historicidade do objeto que se investiga no nos obriga a recompor, a cada vez, toda a histria da humanidade, mas gosto de historiografia crtica, de datas e anedotas, e vez por outra posso perder-me entre Minos, o Minotauro, e a rebelio do povo grego; entre Constantinopla e as Brumas de Avalon; entre a Revoluo Industrial, a queda do muro de Berlim e o impeachment de um Presidente da Repblica; tudo para entender o sofrimento psquico de Jos da Esquina. As convices do autor so as armas com as quais entra em campo, pois no revive o mito de Ado ou o do Bom Selvagem. preciso revelar estes apriorismos e trans form-los em perguntas. Todas as crenas se transformam em indagaes: ser? como ser? por qu? A Psiquiatria, a Psicopatologia e a Epidemiologia tm vivido, nos ltimos trinta anos, um grande ajuste de contas com suas concepes, instrumentos, objetos e objetivos. Crises so terreno frtil para o deleite especulativo e para o niilismo, sendo imperativo que possamos escapar destas duas armadilhas. Basaglia (1985), retomando Gramsci, sem destacar especificamente a Epidemiologia, mas tambm a ela se aplicando, convocanos para o pessimismo na teoria e o otimismo na prtica. Qual o caminho a seguir para iniciarmos os movimentos de aproximao ao problema apenas intudo, ancho em suas dimenses, fosco em seus limites? Como pensa Minayo (1990), para os problemas da sade pblica, a questo da determinao e distribuio dos transtornos mentais tambm coloca uma questo episte molgica crucial: nenhuma disciplina por si s pode dar conta deste objeto. De que modo responder, seno interdisciplinarmente s perguntas-chave: Como o biolgico, o social e o psicolgico interexpressam-se, interdependem-se, interdeterminam-se e inter realizam-se? Como se do as mediaes?

No campo da Medicina, estas questes tm sido rea de cobertura, nem sempre de competncia, da Epidemiologia. Mas que afazeres a Epidemiologia abarca? Que concepes sobre determinao, produo, distribuio, populao, sade, doena, ela articula? Quantas vezes uma epidemiologia, a servio de uma Medicina Social, nasceu e morreu? De quantos modos renasceu? Que social este que ela vasculha quando tenta mensurar as muitas faces das condies de existncia? Quatro grandes sistematizadores (Masse, 1976; Lilienfeld, 1978; Rouquette, Brcart & Padieu, 1985; Coutinho, 1987) mostram-nos uma multiplicidade de definies e abordagens. A multiplicidade pode estar caracterizando cincia em constituio ou momento de contestao interna da cincia, com certeza situao muito dinmica. Tomando aleatoriamente trs textos, de difundido uso pedaggico nos cursos de sade pblica, o que se observa? [Epidemiologia] o estudo da distribuio e dos determinantes de doenas e agravos sade em populaes humanas. (...) Como a distribuio das doenas e agravos irregular mas no por azar, (...) precisamos ordenar cadeias de infern cias que ultrapassem os limites da observao direta. (Mausner & Bahn, 1977) A Epidemiologia o estudo dos padres de ocorrncia de doenas na populao humana e dos fatores que determinam estes padres. (Antunes, 1984) Epidemiologia a disciplina que estuda a ocorrncia de fenmenos resse ao campo da sade. (Miettinen, 1985) de inte-

Vemos que o objeto se expande, mas as regularidadcs se mantm. se a leitura for orientada na direo de autores crticos, realizadores de reviravolta epistemolgica? Tem representado tentativas de explicar a desigualdade das distribuies de mortalidade e morbidade. (...) Constitui disciplina heterognea quanto a objetivos, mtodos e prticas que, (...) considerando o corte descritiva analtica, pode ser entendida como duas ou como uma com duas etapas. (...) Tem como caractersticas principais o esforo para identificar grupos de risco, o modelo eliolgico (linear, explicativo, destacando o peso da influncia particular) e a anlise estatstica (medir forma e intensidade de associaes, estabelecendo nexos causais). Toma sade como categoria isolada e dependente, atravs de uma viso funcio nal-normativa, a ser cruzada sucessivamente com variveis independentes (fatores de risco). (...) Encontra segurana e coerncia na Biologia, admitindo para o domnio scio-econmico um papel indireto, frouxo, representado por fatores favo recedores, predisponentes, confusionais, apagadores. (Goldberg, 1982) A Epidemiologia tradicional, indutivo-observacional, irremediavelmente positivista. (...) Est vinculada e submissa ao mtodo indutivo, elegendo a observao como caracterstica que a distingo de outras da rea, dependentes da experimentao. (...) Reduz idia de causa a relao entre os termos da hiptese. (...) Usa a determinao causal para a construo dos nexos e a determinao estatstica para o teste de hipteses. (Almeida Filho, 1984)

Retomando Miettinen (1985), fica evidente a expanso do objeto, cada expanso incorporando a anterior, mas mudando o paradigma: do epidmico ao endmico, da mortalidade morbidade, do agudo ao crnico, do fsico ao psquico, da doena a qualquer fenmeno no campo da sade, da descrio compreenso dinmica, da centrao no fenmeno centrao na determinao. Mas o salto crtico no questiona os elementos bsicos: estudo da distribuio de fenmenos sanitrios sobre populao humana e seus determinantes. O objeto expandese, o modo de compreender populao transforma-se, o olhar sobre o objeto e sobre a relao entre objeto e populao sofre cruciais metamorfoses. O que h uma revoluo metodolgica em marcha. Buscando amparo em Breilh & Granda (1986), podemos ousar a definio, provisria, que nortear o debate travado neste livro, o qual, espero, ser provocador de outros debates: Epidemiologia uma cincia social, emprica, prtica, que estuda distribuio, determinao e modo de expresso, para fins de preveno, planejamento e produo de conhecimento, de qualquer elemento do processo sade/doena, hierarquizando valores (que permitem diferentes possibilidades de sade e sobrevivncia) e contravalores (que permitem diferentes possibilidades de doena e morte) em relao a momento histrico e populao significativa. A investigao epidemiolgica objetiva construir perfil de caractersticas sanitrias e perfil de reproduo social (produo + reproduo) dos diferentes grupos scio-econmicos (classe social realizada no cotidiano dos agentes produtivos), buscando, criticamente, compreender o primeiro pelo segundo. A definio desdobra os conceitos de distribuio (padres de ocorrncia, prevalncia, incidncia), mediao (seqncia integrada de elementos e processos que pertenam a outra esfera, considerada de determinao, e estejam presentes na esfera em estudo), probabilidade, preditividade, modo de expresso (as aparncias, sinais, sintomas e sndromes) e processo sade/doena (concepo concreta que revela o carter dinmico da realidade objetiva e implica a compreenso dos termos como qualidades diferentes da experincia vital). O entendimento de sade/doena como processo, qualitativamente diferenciado de normal versus anormal (concepo estatstica), certo versus errado (concepo moral) e graa versus desgraa (concepo sobrenatural), tambm permite deslocar a investigao dos impasses gerados pela priso aristotlico-cartesiana da causalidade (uni, multi, tridica) e superar, tanto a oposio entre fisiolgico, psicolgico, social e econmico, como a reduo de um ao outro. Est proposto o reencontro do conceito com a etimologia: epi - demos - logos = discurso do que acontece sobre o povo. a etimologia trai o ato falho: o que que acontece e se torna objeto do discurso? Agora, impe-se buscar outro acordo: sobre as aplicaes da Epidemiologia. Para isto, faz-se necessrio retornar ao esforo classificatrio de Rouquette, Breart & Padieu (1985). Os autores afirmam que a Epidemiologia uma s (definida por elementos essenciais que constituem numerador e denominador da equao humana vital), mas que

contm uma discriminao interna a resultar da anlise dos diferentes objetos, objetivos, nveis de anlise, mtodos e teorias: Pela matriz terica - em que outra cincia, dominantemente, vai buscar suas mediaes: Biologia? Sociologia? Economia? Aqui afirmamos que o objeto da Epidemiologia obriga esforo interdisciplinar para seu conhecimento. Se a mediao complexa, como resolver a equao tomando como referncia apenas uma outra cincia? Mas esta ida ao interdisciplinar no ser suficiente e operativa se, simultaneamente, os saberes no articularem mesmo espao de racionalidade e se no houver crtica epistemolgica. Pelo mtodo - que processo de produo de conhecimento aplicado: positivista? funcionalista? dialtico? compreensivo? Aqui tentamos demonstrar que a dialtica o mtodo por excelncia para dar conta de fenmeno to evanescente e mutvel, to dinmico e complexamente determinado. Como pensa Luporini (1978), o conceito dialtica evoca de imediato as noes de dilogo e movimento, no qualquer dilogo, mas aquele entre o abstrato e o concreto; no qualquer movimento, mas aquele ligado a um processo de conhecimento capaz de esclarecer determinaes em contradio. Pelo nvel de anlise - macro ou micropopulao? Populao em geral ou qualificada? John Paul, em 1966, tomando por base a denominao Epidemiologia Clnica, introduziu um paradoxo, pois Epidemiologia refere-se a estudo sobre populao e Clnica, a estudo sobre indivduo. Parece que John Paul confundia nvel de anlise com objetivo, ou pretendeu oferecer Epidemiologia um nvel analtico quase clnico, uma pequena comunidade ntima como populao. Tambm possvel que a denominao tenha sabor ideolgico: na Clnica, radicar-se-ia a cientificidade e, chamando a Epidemiologia de Clnica, estar-se ia concedendo Epidemiologia o estatuto de cincia. As investigaes que concretizem populaes segundo suas condies de produo/reproduo da existncia, tais como trabalhadores de determinada categoria profissional, alocada em determinada empresa - e no amostras aleatrias de cidades, naes, continentes - podem oferecer melhores resultados crticos. Pelo objetivo - a que finalidade o estudo se destina: Planejamento de rede de cuidados? Administrao de cuidados? Revelao de associaes lgicas? Comprovao de determinaes? Estabelecer para a Epidemiologia apenas o objetivo de revelar associaes lgicas, por exemplo, empobrec-la. Isto tarefa de algumas de suas possibilidades tcnicas: descrio, cortes transversais e t c , mas no esgota seu leque de objetivos. Pelo objeto - o que estudado? O que explicado? O esforo de investigao se aplica para revelar o qu? O objeto e seus limites constituem o domnio de cada epidemiologia possvel. Dos cinco eixos classificatrios, talvez os mais importantes sejam matriz terica e objeto, pois eles levam escolha do mtodo. Da articulao entre matriz terica, objeto e mtodo, definem-se os nveis analticos, os procedimentos, as etapas, as tcnicas. O objetivo leva a algumas orientaes especficas. Quando diante de um estudo epi demiolgico, qualquer estudioso ter de se perguntar sobre os cinco eixos para entender o que foi feito e significar caminho e achados. Talvez caiba a Spitz & Martius, em Viagem pelo Brasil, no sculo XVIII, o primeiro registro para a construo de uma Epidemiologia do domnio psiquitrico em nos-

so pas. No meio de descries ecolgicas, demogrficas, botnicas e zoolgicas, depois de definir regio e tempo da viagem, dizem: "encontramos dois loucos". Onde alocar estes dois raros especimens braslicos nos sistemas classificatrios de plantas, bichos e paisagens? Que estranhas flores mrbidas foram colhidas nos matos de Minas Gerais por dois sbios europeus? Desde as possesses santas ou demonacas, as epidemias psquicas e os dois loucos tropicais, a Psiquiatria introduz problemas e paradoxos na Cincia: distinguir o humano do divino; o louco da loucura; a unidade da doena da crise como doena; a coisa da representao da coisa, sendo ambas contedos da conscincia; o que do observado do que do observador; a quantidade da qualidade; a essncia da aparncia; definir o impreciso, congelar o mutvel. Coutinho (1987) sistematiza o que, a seu ver, so as principais dificuldades da Epidemiologia Psiquitrica: baixa confiabilidade do diagnstico, influncia radical da subjetividade do diagnosticador (informante-chave, profissional), descritividade dos instrumentos coletores de dados, na maioria baseados em auto-resposta, capazes de colher as representaes que o sujeito faz de seu estado mental). Sougey (1988) leva adiante a anlise, listando outros problemas: organizao de trabalho das instituies que atendem/pesquisam, o quantum de experincia pessoal do diagnosticador, o sistema classificatrio utilizado. importante destacar que tan to Sougey quanto Coutinho esto arrolando dificuldades tcnicas sem questionar mais profundamente as opes tericas, os paradigmas, as mundividncias, a historicidade do fenmeno, os enviesamentos socioculturais maiores. Campana (1988), tomando personalidade como objeto da Epidemiologia, hierar quiza alguns problemas fundamentais: como apreender personalidade pelo pensamento; de que modo constru-la como objeto da Epidemiologia; como expressar este objeto pensado; como distinguir o que seja da ordem do sujeito do que seja da ordem do objeto; como integrar tcnicas qualitativas e quantitativas para dar conta de objeto to complexo que circula no campo da subjetividade e dos valores. Isto , como dar conta de algo cujas cadeias significadoras esto sempre circulando ocultamente e sempre se expressam fora do lugar? A anlise da literatura revela claramente este vazio: Almeida Filho (1990) identifica Esse Obscuro Objeto da Epidemiologia (Goldberg, 1982), Epidemiologia Terica (Miettinen, 1985) e A Epidemiologia entre Fogos (Breilh, 1987) como praticamente as nicas tentativas contemporneas no sentido de desenvolver a questo epistemolgica do objeto de conhecimento da Epidemiologia. No domnio psiquitrico, o silncio. Que coisa doena mental? passvel de observao, isolamento e quantificao? gerada por antecedentes padronizveis, repetveis, preditveis? Quais os confun didores histrico-estruturais? Quantas epidemiologias psiquitricas (da personalidade, da neurose, da psicose, por sintomas) so possveis? O problema est identificado, delineado e valorizado. Vejamos como tal problema ser desdobrado ao longo do livro. Nesta Introduo, uma histria do problema e uma declarao de princpios do pesquisador servem para alicerar o texto inteiro. No Captulo 1, pretende-se acompanhar criticamente o percurso da Epidemiologia e seu uso psiquitrico. Em seguida, demonstrar-se- que se atrasou, que traduziu as

concepes gerais para seu objeto especfico sem sequer adapt-las, permanecendo marginal. Por qu? Pela concepo de social implcita no mtodo, pela natureza singularmente complexa do objeto, pela impotncia dos instrumentos de coleta de dados que pretendem mensurar qualidades (capazes de descrever fenmenos, mas incapazes de julgar se trao de personalidade, reao conjuntural ou doena) e pelo Positivismo. O problema da Epidemiologia psiquitrica a construo de um mtodo que permita enfrentar objeto que escapa e ressignifica-se a cada mudana de referncia histrica. Discutir o mtodo cientfico e o mtodo epidemiolgico ser objetivo do Captulo 2, apontando para a dialtica como instrumento capaz de dar conta da complexa dinmica do objeto, bem como das complexas dinmicas indivduo/sociedade e normal/no normal. O desafio principal do captulo ser ajustar uma concepo e uma prtica de pesquisa, no centro mesmo de uma polmica, dentro e fora do marxismo, sobre o que seja dialtica. H quem a defina prximo s noes de historicidade, de totalidade, de descons truo/reconstruo da realidade concreta para a realidade pensada. H quem a veja como uma religio ou como o nome que se d a qualquer pesquisa bem realizada e bem apresentada. O Captulo 3 tratar de populao, o denominador da Epidemiologia. Como qualific-la para a investigao da doena mental? Que concepo de social est implcita nas concepes de populao. Que classe social operacionaliza populao nas sociedades estruturalmente heterogneas? Em seguida, indicam-se possibilidades de, por sua vez, operacionalizar classe social para os objetivos da pesquisa epidemiolgica psiquitrica. O instrumento conceituai desenvolvido, com originalidade, o de 'populao epidemiolgica'. O numerador desta Epidemiologia, como qualific-lo? No Captulo 4, discute-se a complexidade do processo sade/doena mental e as fronteiras entre normal/no normal, doena/sintoma/personalidade, doena mental/alienao. Indica-se uma nova taxo nomia possvel. Se doena mental, sade mental e a representao de ambas so contedos da conscincia, o que realmente identificado quando assestamos nossos instrumentos na direo de uma populao? O prprio domnio psiquitrico pode ser outro a cada concepo de indivduo, de sociedade e de colapso da relao entre os dois. O instrumento conceituai desenvolvido, com originalidade, o de 'modo de reapropriao'. A Concluso sistematiza as concluses parciais obtidas em cada captulo anterior, pois h uma natureza modular e integrada do texto. No Apndice, ousa-se um esboo de modelo de investigao. O arco do texto se completa e, como sempre, provisoriamente. Mas assim que se faz amor, poesia e cincia. O que temos sempre a oferecer seno outra aventura intelectual?

EPIDEMIOLOGIA PSIQUITRICA: RETARDATARIA, DERIVADA, MALTRATADA

A concepo que estabelece a equao sade/doena como um processo e este processo como histrico, no domnio psiquitrico, gera novos problemas para a teoria, o mtodo e o desenvolvimento de instrumentos, tanto de coleta de dados como de interpretao. A dupla novidade - do domnio e da concepo - obriga-nos a um balano mnimo das solues encontradas no passado, das vises dominantes e daqueles momentos em que algo parece nascer, mas as organizaes sociais vigentes no legitimam. Sem pretender realizar historiografia exaustiva, evitando, porm, dizer que tudo comea s margens do Tmisa no sculo XIX, o objetivo deste captulo comparar o desenvolvimento histrico das concepes epidemiolgicas sobre processos fsicos e psquicos. A literatura sobre histria da Epidemiologia, da Epidemiologia Psiquitrica e da Psicopatologia encontra-se dispersa por introdues de livros, manuais, artigos e revises bibliogrficas. Ora relato de datas e fatos, ora elucubrao sem dilogo com os fenmenos concretos. Do material analisado, foram selecionados oito textos para coleta de dados da histria da Epidemiologia, nove, para a coleta de dados da histria da Epidemiologia Psiquitrica e dez textos crticos para orientar o corte temporal em momentos significativos das duas histrias. Alm disso, procedeu-se reviso dos ltimos cinco anos de seis peridicos, dos quais dois internacionais e quatro nacionais, para avaliar o tratamento dominante dado Epidemiologia Psiquitrica. Trs perguntas so feitas aos textos: Qual a relao entre fases dos desenvolvimentos das epidemiologias de processos fsicos e psquicos? Hiptese - A Epidemiologia Psiquitrica retardatria. Qual o estatuto metodolgico da epidemiologia de processos psquicos em relao ao da epidemiologia de processos fsicos? Hiptese - A Epide
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ALMEIDA FILHO (1988); BARRETO (1990); GORDON (1988); MAUSNER & BAHN (1977); MAXCY-ROSENAU (1973); MAZZAFERO

& SAUBERT (1976); OPS/OMS (1988a, 1988b).

ALMEIDA FILHO (1987); ALMEIDA FILHO, SANTANA & MARI (1989); COUTINHO 1987; KAPLAN & SADOCK (1984); KOLB (1973); LEMKAU (1973); SANTANA (1982); SANTANA, ALMEIDA FILHO & MARI (1988a, 1988b). ALMEIDA FILHO (1984); ALMEIDA FILHO & ROUOUAYROL (1990); BEAUCHESNE (1989); BREILH & GRANDA (1986); BRETT

(1972); FOUCAULT(1980); GOLDBERG (1982); ROSEN (1974a. 1974b); SILVA (1985).

miologia Psiquitrica derivada, recebendo transplantes tericos e tcnicos. Qual a magnitude atual do interesse na pesquisa epidemiolgica de processos psquicos? Hiptese A Epidemiologia Psiquitrica sub e maltratada. Para as duas primeiras perguntas, o mtodo de leitura dos textos o seguinte: retirar datas e fatos e seqenci-los cronologicamente, simplificando a referncia bibliogrfica. Nenhuma data ou fato referido que no esteja citado num dos 25 textos escolhidos. A fonte indicada diretamente quando a referncia for a interpretao. Para a ltima pergunta, o mtodo de leitura , primeiramente, descritivo-estatsti co: Que proporo de estudos ligados Epidemiologia Psiquitrica est sendo publicada pelos principais peridicos da rea? Estabelecida a proporo, desdobra-se estudo analtico: O que privilegiado nos estudos?

GRCIA ROMA
Entre os sculos IV a.C. e II d . C , algumas concepes sobre sade, doena, corpo e mente se desenvolveram, deixando fortes marcas na Histria. O desenvolvimento foi holstico, porm contraditrio, no linear, e vem servindo de tempo-base para os retornos em busca do bero das idias ocidentais. Hipocrates (1978), Pai da Medicina, em pelo menos trs textos (Sobre a Doena Sagrada trata da epilepsia e da lgica fsica, humana, do adoecer; Ares, guas e Lugares apresenta princpios ecolgicos sobre a distribuio das doenas e Epidemia, sobre a repetio de padres de morbidade em um povo), constri a idia de que a dinmica das doenas passa pela dinmica das populaes, e que a interveno no doente pode alivilo, pode at salv-lo da morte, mas no afeta as possibilidades do adoecer. At ento toda epidemia era 'peste', toda insanidade era 'parania', e esta ltima resultava de dois tipos de possesso: pelas deusas Mania ou Lissa. O sujeito no era sujeito do que ocorria, era um lugar para a expresso de foras csmicas. o sagrado com batia o sagrado: homens especiais punham entre parnteses o doente e interrogavam o cosmo atravs do vo dos pssaros, da disposio de pedras sobre o solo, das vsceras de animais. As disposies eram interpretadas e da emergiam causas, possibilidades de interveno e predies sobre a sade das pessoas e dos povos. A Escola de Cs torna o sujeito sujeito do que lhe ocorre. a ele que se inter roga e dele que parte o interpretvel, mas sem descolamento total do sagrado: anamnesis reconstituio comemorativa de evento sagrado, recuperao do perdido pela memria, combate perda de memria que a morte, celebrao da recuperao da vida (Encyclopaedia Britannica, 1979). Embora o Dicionrio Etimolgico (Cunha, 1982) encontre anamnese como figura de retrica pela qual se finge recordar algo esquecido, pontua sua entrada na lngua portuguesa, no sculo XIX, j com o sentido de entrevista mdica. Uma grande construo conceituai iniciada: corpo = totalidade soma/psique; soma = base material do corpo; psique = base espiritual do corpo; sonho = corpo sem seus prprios obstculos e limites; crasis = funcionamento timo do corpo; dyscrasis = desequilbrio do corpo, desintegrao funcional interno/externo; epidemeion = aquilo que visita a comunidade; endemeion = aquilo que reside na comunidade. A viso hols

tica mas deixou de ser mgica. Corpo e mente so unos e sofrem injunes materiais. Sade equilbrio corpo/mente e interno/externo. Este esforo permite a Erasstrato descrever nervos e crebro. Tambm permite a Plato, no Timeus, chamar de aberrao mental a desarmonia corpo/mente - aqui se perde a integridade interno/externo - e no Fedro, propor uma classificao destas aberraes: Proftica, Telstica ou Ritual, Potica e Ertica. Delrio mstico, obsessividade, devaneio e sexualidade so os eixos classificatrios. Torna-se possvel aqui estudar a mente como dimenso independente: corpo e mente remetem para campos, possibilidades investigativas e critrios interpretativos diversos. Os discpulos de Hipocrates, priorizando a questo poltica da luta contra os char lates, buscam legitimidade na cura imediata de cada sujeito, afirmando um grupo profissional com prestgio social e poder de presso. Suas necessidades prticas, no bojo das convulses sociais do mundo helnico no alvorecer da dominao romana e do cristianismo, concretizam desdobramentos em desacordo com os princpios hipocrticos. Nascem e morrem uma prtica clnica e investigativa que poderia fundamentar uma Medicina Social. Alguma herana sobreviver no mundo romano. Asclepades retomar a classificao das doenas: frenites (febre com excitao motora) e mania (excitao motora sem febre). Esta ltima, adstrita ao campo mental, , por sua vez, dividida em iluso e alucinao. Ccero e Sneca descrevero os estados da alma: razo (equilbrio) e paixo (perturbao). Se Ccero prioriza o estudo do desejo violento, a que denomina libido, Sneca rastrea as vrias faces da paixo. O Direito Romano introduz a questo da incapacidade civil e da inimputabilidade penal. Galeno consuma a descrio da epilepsia e da histeria, afirma que os estados mentais doentios podem ser tratados atravs de aes sobre o corpo, e se pergunta: como o mdico poder explicar a loucura se a alma for imortal? O fim da magia estraalha o objeto. Corpo e mente so cindidos, mas a natureza humana destes campos e de seus fenmenos se afirma, em p de igualdade... por pouco tempo.

IDADE MDIA
O corpo cindido lana a psique na alma crist e a alma crist nas convulses da possesso. Entre os sculos III e XIII d . C , a possesso serve de porta-voz a Deus ou ao Diabo, e tudo feito para identificar aquele que fala atravs do possesso. O corpo substrato desprezvel e a mente medium. Os demnios masculinos e femininos espreitam o sono dos humanos. Mas na fronteira do mundo europeu, entre frades realistas e sbios rabes ou he breus, havia resistncia: Ishaq ibn Amram, em Tratado sobre a Melancolia, estabelece uma nosografia da depresso ainda hoje vlida; Alexandre de Talles descreve a psicose manaco-depressiva; Avicena (980-1037 d.C.) classifica os loucos em licantrpicos (so namblicos melanclicos que gostam de cemitrios) e afeminados (distrbio da natureza humana viciada pela degradao moral), alm de afirmar existncia de duas naturezas da alma: a imortal e a vital, esta ltima podendo ser motora ou sensitiva, capaz de desenvolver poderes (vis formans, vis cogitativa, vis aestimativa, memria) localizados em reas

cerebrais especficas. Mas este corte provocado por Avicena leva a uma disciplina moral, facilmente recupervel pelo pecado e pela expiao, pelo crime e pelo castigo. No final do perodo, como exceo tendncia geral, Constantino, o Africano (1020-1087 d.C), fala de tristeza (perda de objeto e/ou de pessoa amada), de medo (en frentamento do desconhecido), de alheamento (enfrentamento do vazio), de iluso (ambivalncia do afeto) e de culpa (temor a Deus). J no sculo XIII, Tomaz de Aquino (1225-1274 d.C.) dir que o desregramento do esprito resulta do poder do demnio e de influncias astrolgicas, estabelecendo duas claras proposies: no campo da alma imortal nunca Deus quem desregra; o desregramento pode ter causa fsica, embora remota. Mesmo diante de causa fsica, o sujeito desregrado um possudo, de vontade inexistente ou lateralizada. Mas no campo que ficou para o soma, algo precoce, forte e duradouro se estabelecia. J no sculo IV, o Patriarca Anastcio, de Constantinopla, numa homilia sobre as doenas, estabelece uma distino entre as epidemias: umas, por clera de Deus; outras, por miasmas deletrios. Parte do campo estava aberto investigao dos homens, conquanto no confundissem os tipos. Tal tradio segue viva, dominante, at o sculo XIII, quando vamos surpreender o Bispo de Lyon excomungando os insetos de sua diocese: intermedirios do mau, porm naturais. Inaugurava-se o inseto diocesano, como hoje o temos municipal, estadual, nacional. Entre os miasmas de Anastcio e a alma vital de Avicena, seis sculos nos contemplam. Um pouco dos gregos penetrava lentamente na cristandade. Ao que era do soma, da lama, os homens puderam rapidamente se dedicar; enquanto a psique, esta re tardatria, como esprito, escapava.

DA RENASCENA AO SCULO XVII

Mgicos e materialistas, holsticos e maniquestas, encontraro uma lgica mdica qualquer para se abrigar, no perodo que vai do Quatrocento ao sculo XVII. As escolas, literalmente, digladiam-se: iatroteosficos, iatroqumicos, iatromecnicos, animistas, vitalistas, hipocrtico-galnicos. Embora separados, corpo e mente se encontram no humano. Desde a instituio da quarentena, na Ragusa de 1377, passando pela instituio dos conselhos especiais de sade, na Veneza de 1485, as prevenes contra epidemias so ordenadas. A noo de germe entra numa polmica - a da gerao espontnea - , que se arrastar pelo perodo e invadir o sculo XVIII: Needham dir que a pode comprovar, Spallanzani dir que incomprovvel. Seja qual for a idia sobre sade e doena, deve ser apresentada sob determinada linguagem e desdobrar prtica comprobatria. Girolamo Fracastoro (1483-1553) descreve tifo exantemtico, sfilis e tuberculose pulmonar, incluindo as noes de evoluo, tipos, contagiosidade e portador so. Am broise Par (1510-1590) desdobra duas causas associadas, no excludentes, para a sfilis: a ira de Deus e o contgio de pessoa j doente (via contato sexual, uso de roupas, toque em ferida, toque em saliva). Na Espanha, que tanta influncia guardava dos rabes, An gelerio publica, no sculo XVII, um vasto estudo sobre a peste, denominado Epidemiologia, inventando o termo.

Almeida Filho (1988) expe que a Epidemiologia se estrutura, conceituai e historicamente, a partir do desenvolvimento da Estatstica, da Clnica e da Medicina Social. Aquele nome ibrico passa a referir uma disciplina, pois o primeiro elemento, a Estatstica, comea a consolidar-se: John Gaunt (1620-1674) e William Petty (1623-1697) desenvolvem, na Inglaterra, a estatstica mdica, vista como uma aritmtica poltica. Parece a Foucault (1980) que a Clnica e o seu mtodo, o anatomopatolgico, instauram-se quando a racionalidade da vida considerada idntica daquilo que a pode afetar, quando o doente visto como a doena que adquiriu traos singulares, quando os rgos so vistos como suportes slidos da doena, mas no condio indispensvel. O sculo XVII assiste redistribuio complexa das relaes entre descrio c coisa descrita, significante e significado, sintoma e doena, leso e o mal que ela assinala, acontecimento e o que ele prognostica. O segundo elemento definido por Almeida Filho (1988) comea a surgir e estabelecer-se. O terceiro elemento comea a tomar corpo na Alemanha. Rosen (1974a, 1974b) fala-nos de um conjunto de prticas que esto constituindo a medicina alem, pelo correr do sculo XVII. A Polcia Mdica transforma o medico cm funcionrio do Estado, integra suas aes e alocaes em lgica militar e salva soldados da invalidez ou da morte. O heterogneo e belicoso conjunto de principados germnicos no pode permitir que algum morra fora de combate. o apangio da cirurgia - j se sabe como organizar recursos e o que extirpar de um sujeito para que o resto possa permanecer lutando em nome do Prncipe. Quanto s doenas do esprito, em 1486, quando Jacob Sprenger & Heinrich Kramer publicam o Martelo dos Malignos, onze sculos depois do Patriarca Anastcio, loucura era ainda apenas uma expresso de possesso. As possesses eram classificadas em trs tipos, cada qual remetendo para prtica interventora especfica: bruxaria, para a fogueira; loucura, para a nau dos insensatos; mau-olhado, para o exorcismo. Menos de um lustro depois, simultaneamente a Fracastoro, Johan Weyer proclamar a existncia da possesso e da loucura como entidades distintas. Tm formas que podem ser confundidas, mas representam fenmenos essencialmente diversos. A primeira competncia da Igreja, a segunda competncia da Medicina. A possibilidade de estudo dc fenmenos no fsicos tem agora dois domnios: o da alma e o da mente. Os inquisidores montam critrios diagnsticos, elementos para incluso/excluso, tipologia, hipteses sobre distribuio e propostas de intervenes teraputicas, para a primeira. Os mdicos, para a segunda. Paracelso (1493-1541) no mais se preocupa com a alma e classifica as doenas mentais por hiptese causai: lunatici (alterao de comportamento causada pelo movimento dos astros), insani (alterao hereditria ou congnita), vesani (privao de sentidos por alimentos ruins e/ou excesso de bebidas alcolicas) e melancholia (vcio intenso por deteriorao moral). Tambm prope que, para doena mental, seja feito tratamento mental, caracterizado por aconselhamento, argumentao e sugestionamento. Felix Pater (1536-1614) monta uma classificao das doenas mentais por faculdade mental mais afetada: mentis imhecilitas, alienatio, defatigatio e consternatio. Em 1609, Platero publica o Praxeos Tratactus, no qual afirma a complexidade das doenas mentais e diz que, para elas, um esforo classificatrio bem-sucedido deve articular v

rios eixos: o da causa provvel, o do principal sentido afetado (imaginao, razo, memria), o do modo como o sentido afetado (reduo, abolio, exagero, perverso) e a existncia ou no de outros sintomas. O jardim das espcies mentais estava instalado. Cada classificao era posta de lado logo que outra era proposta. O corte no mais entre divino e humano, mas, dentro do humano, entre fsico e psquico, e, dentro do psquico, entre experincia trgica e experincia crtica, felicidade e falsa felicidade, racionalidade e irracionalidade. Paolo Zacchia (1440-1502) supunha que o entendimento da doena mental adviria da observao do comportamento: linguagem, aes, capacidade de julgar e estado emocional. Gockel (1547-1628) cunha a palavra Psicologia. Spinoza (1632-1677) afirma que os fenmenos fsicos e psicolgicos so aspectos do organismo vivo. A Renascena promove, embora em separado, desenvolvimentos semelhantes para os estudos sobre o corpo e sobre a mente.

O ORGNICO NA CLULA O MENTAL NO MORAL

Para os autores dos textos selecionados, principalmente para os debatedores da publicao da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPS/OMS, 1988a, 1988b), entre os sculos XVIII e XIX que se situam os fundamentos das cincias mdicas contemporneas: da Biologia Psicopatologia e da Epidemiologia Clnica. Estas cincias delimitam campos, objetos e objetivos; afirmam lgicas de abordagem e interpretao; elaboram instrumentos e constroem linguagem para comunidade de pesquisadores com estatuto social distinguido. Desejando sistematizar o que foi realizado nestes dois sculos, tentando escapar ao fenomnico e multiplicao de experincias em ritmo frentico, os referidos debatedores estabelecem trs cortes fundamentais para a compreenso da histria da Epidemiologia contempornea: Primeiro corte: pela segunda metade do sculo XVIII, quando Lacroix elabora quadro que contm e classifica as doenas conhecidas, Juan de Villalba sistematiza a Epidemiologia como histria das epidemias e Jenner produz a vacina antivarilica. Este primeiro corte corresponderia ao momento fundador. Segundo corte: pela segunda metade do sculo XIX, quando as pesquisas de Villerm, aplicando enquete social para estudar mortalidade e estabelecendo a relao mortalidade/renda, so substitudas pelas pesquisas de Pasteur, centradas em experimento laboratorial, revelando aos homens o mundo das bactrias; quando a Revoluo Industrial inglesa cria condies para a sade pblica instituir-se como poltica de Estado, porm transforma o gesto mdico em mercadoria e hipertrofia o uso individual da clnica; quando os revolucionrios radicais (Virchow, Alemanha; Alison, Esccia; Stanaway, Inglaterra; Quetelet, Blgica; Villerm, Frana) tentam dar sobrevida Teoria Mismtica, capaz de garantir, pelo holismo, a presena das condies sociais na gnese do adoecer, entretanto perdem a luta para a Teoria do Contgio, que ganha sobrevida e legitimao por meio da Teoria Microbiana. Este corte corresponde primeira transio epidemiolgica, do social ao biolgico.

Terceiro corte: o reverso do segundo corte, quando uma Teoria Sociolgica da Epidemiologia volta a se impor por volta dos anos mdios do sculo XX. Ser discriminado no prximo subcaptulo. Lind, Panum, Snow, Finlay, Carrion, Baker, Takaki, Semmelweiss e Chagas estabelecem o quadro bsico do conhecimento sobre as doenas infecciosas, com alguma sensibilidade social. Com Pasteur e Koch, passa-se a buscar um agente nico, socialmente neutro, de natureza biolgica, chamado micrbio. John Snow, chamado Pai da Epidemiologia, habitante da Inglaterra no incio da Revoluo Industrial, com uma compreenso capaz de integrar a cidade de Londres, o rio Tmisa, trs epidemias de clera (1847, 1849 e 1854) e o sistema privado de distribuio de gua, equacionou a relao gua/clera, antes mesmo da identificao do micrbio por Pasteur. Mas outros pesquisadores, retomando a tradio miasmtica, que via nas emanaes, nos ares e cheiros que subiam dos baixios o veculo distribuidor de doenas, provam que a equao estava errada, que a relao era altitude/clera (ar fresco das alturas = sade; ar ptrido dos baixios = doena). O reforo da tradio miasmtica permite que as empresas privadas de distribuio de gua, principalmente as que recolhiam gua na vazante do rio, depois de ele servir de esgoto cidade toda, continuassem operando em paz por mais alguns bitos. Esta rpida vista d'olhos seria ainda mais rasante se no destacssemos a participao de um no-mdico nesta histria, Friedrich Engels, que publicou, em 1848, A Situao da Classe Trabalhadora na Inglaterra (1988), importante levantamento do perfil sanitrio de um grupo populacional, socioeconomicamente qualificado. Engels bem poderia ser chamado de Pai da Epidemiologia Crtica. Santana (1982), Santana, Almeida Filho & Mari (1988a, 1988b) e Almeida Filho (1988), sistematizando dados desenvolvidos por Foucault, Canguilhem, Rosen e Cassei, permitem-nos deduzir que vrios processos histricos se fundiam, tornando irreversvel o surgimento de uma Medicina Social: a clnica mdica se consolidava, a estatstica mdica buscava romper impasses decorrentes do descritivismo e da transposio do modelo das epidemias para as esferas do degenerativo e do psquico, a Polcia Mdica, alem, desdobrava-se em Medicina das Cidades, na Frana, e em Medicina da Fora de Trabalho, na Inglaterra. O povo, como elemento produtivo, no poderia morrer fora do campo de batalha ou fora da fbrica, sem o Estado saber e autorizar. Enquanto Chadwick institucionaliza a sade pblica e destri a lei dos pobres, transformando subsdio alimentar familiar em subsdio sanitrio coletivo, Gurin cunha o nome Medicina Social. Aquele processo de trs elementos que, para Almeida Filho (1988), estruturam a Epidemiologia, ganha seu ltimo elemento. Mas, se por um lado a Medicina Social se afirma, por outro a populao desdobrada em organismos; os organismos, em rgos; os rgos, em tecidos; os tecidos, em clulas, antecipando o desdobramento das clulas em molculas e cdigos genticos. Est constitudo um conjunto de saberes e prticas que vai compor a Medicina Cientfica, globalizada e contempornea: individualstica, biologicista, medicamentosa, tcnica, mediada por instrumentos, experimentalista, incisivamente intervencionista, buscando a patologia na condio patgena, desdobrando o sujeito at a clula, recons

truindo-o na engenharia de sua veterinria. Suas deslumbrantes conquistas s mais tarde comeam a deixar ver preos a pagar. Para Canguilhem (1982), at o sculo XVIII, a competio entre sade - bem e doena - mal - constitui o apangio do maniquesmo mdico. No sculo XIX, o mal desfeito e afirma-se que a ao do homem sobre o meio e sobre si mesmo deve tornar-se inteiramente transparente compreenso do homem e do meio. A doena fsica deixa de ser um problema moral. Quando Franz Gall e Franz Mesmer desenvolvem simultaneamente a Frenologia (o crebro o rgo do pensamento e especializa reas para cada faculdade mental) e o Magnetismo (o corpo tem fluidos com a propriedade dos ms, resultando em teraputicas baseadas na sugesto, na devoo e na imaginao) temos a magia travestida em mistrios antomo-fisiolgicos. Benjamim Rush (1745-1840) publica em 1808 o livro Psicologia Social, onde concebe a doena mental como uma degenerao das virtudes morais naturais. Ele classifica os transtornos mentais em transtornos da paixo e transtornos do desejo sexual, tomando afetividade e sexualidade como eixo de sua compreenso do fenmeno. A influncia de Rush, levada para a Europa, gera duas tradies exemplificadas por Benedict-Augusten Morei (1809-1873), que desdobra a Teoria da Degenerescncia numa espcie de neo-evolucionismo moral, e por Rudolf Virchow (1821-1903), que transforma o conceito de epidemia moral em epidemia psquica, entende a doena mental sob uma tica sociopoltica e defende uma teoria cientfica sob perspectiva histrica. Mas a tradio dominante francesa, classificatria, positivista, e continua a aumentar o jardim das espcies mentais, tornado em jardim de tipos. Boissier de Sauvage publica em 1763 sua Nosologia Methodica, distribuindo as doenas em dez classes, cabendo na classe VI as doenas do crebro, as vesnias ou doenas que perturbam a razo, distinguidas segundo faculdade mental afetada: alucinaes (perturbaes da imaginao), bizarrias (da afetividade), delrios (do juzo) e anormalidades (da memria e da viglia). Linn, em sua Genera Morborum, da mesma data, agrupa as doenas mentais segundo natureza dos sintomas: ideais (delrios, manias, demncias, melancolias), imaginativas (vises, vertigens, terrores, hipocondrias) e patticas (erotomanias, raivas, ansiedades, antipatias). Philippe Pinei (1745-1826) representa o pice desta tendncia. Em sua Nosographie Philosophique, publicada em 1798, afirma que o conhecimento sobre as doenas mais bem realizado nos hospitais, onde elas se expem juntamente com outras, favorecendo a classificao; declara tambm que necessrio observar os sintomas isolados, as articulaes especiais de sintomas, a influncia dos lugares e regimes alimentares e as afeces morais. As doenas mentais podem ser classificadas em: dos sentidos, das funes cerebrais comatosas, das funes cerebrais vesnicas, da locomoo e voz, das funes nutritivas, das funes geradoras. Prope a hospitalizao, o tratamento moral e um esquema ideal de entrevista: momento visual (o mdico observa as manifestaes do doente), momento da linguagem (o mdico pergunta sobre antecedentes, hbitos, profisso), momento da percepo (o mdico elabora uma idia da doena e de sua provvel evoluo), momento da prescrio (indicativos teraputicos).

A partir deste momento, multiplicam-se escolas psiquitricas: a Clnica de Nancy, a Clnica de Paris, a Inglesa de Psicologia (emprica, associacionista, estatstica), a Alem de Psicologia (experimental, fisiolgica), a de Psicologia Intuitiva e a de Psicologia Patolgica (Theodure Ribot traduz Claude Bernard para a Psiquiatria). A doena mental tornou-se um fato humano, mas objeto de interesse cientfico apenas enquanto objeto da Clnica e da excluso hospitalar. A separao entre loucos e possessos transferida para entre doentes mentais, vagabundos, mendigos e criminosos. O olhar sobre a doena mental sobre o doente e o condena: um 'des-graado', um 'des-avergonhado', um 'i-racional', um triste prisioneiro de paixes doentias contra quem os hospcios protegem as cidades. Como afirma Santana (1982), a investigao epidemiolgica em Psiquiatria est quase ausente. Os psiquiatras deslocaram-se para o laboratrio, buscando evidncias or gano-cerebrais; foram para os asilos, segregando o doente da sociedade que precisa ser higienizada de sua presena; partiram para a pregao moralista contra o desregramento das paixes e dos vcios, patologizando todos os produtos negativos da revoluo industrial em marcha. Para anatematizar no preciso conhecer, basta 'des-conhecer'. Mas algumas vozes singulares se faziam ouvir. Johan Heinroth (1773-1843) cunha o termo Psicossomtica, afirma que a mente tem trs nveis (inferior, lugar das foras instintivas; conscincia, lugar do eu e da inteligncia; superior, lugar da conscincia moral) e que a doena mental produzida por conflitos internos a cada nvel mental ou entre eles. Estamos longe do reducionismo biolgico ou moralista. Emile Durkheim (1858-1917) sai a campo para um levantamento de estatsticas nacionais. Toma suicdio como indicador de desordem social e monta uma tcnica de investigao que possa gerar sries histricas, taxas, ndices, capazes de rebatimento sobre situao de vida social. Seu objetivo sociolgico. Suicdio e doena mental no so categorias que se recubram. Mas o estudo areja a discusso sobre distribuio de ocorrncias vitais em populao, escapa da busca de dados em porta de instituio e afirma a investigao de campo como a mais adequada para o entendimento de associaes causais. Para Foucault (1978), o perodo pode ser distinguido em quatro momentos: conscincia crtica da loucura (a noo de desvio aparece, a doena mental reconhecida e designada), conscincia prtica da loucura (a doena mental valorizada, posta como escolha de uma outra espcie de vida), conscincia enunciativa da loucura (instalao da ordem do reconhecimento, do espelho, eis a o que ), conscincia analtica da loucura (genrica, isolada das formas de expresso, o conhecimento avaliza tcnicas de supresso). "A concepo positivista da loucura fisiolgica, naturalstica e a-histrica (...) [] necessrio mostrar a ligao que a patologia da histria pode manter secretamente com a histria". O sculo das luzes foi bem sombrio no que diz respeito s possibilidades de constituio de uma Epidemiologia psiquitrica. Entre o neurnio, o hospcio e o sermo contra as paixes deletrias, as perspectivas do Renascimento se perderam.

CHEGA O SCULO XX
O sculo atual presencia a segunda transio apontada pelos debatedores da publicao OPS/OMS (1988a, 1988b). Situada no perodo 1935/1943, apresenta o sentido de um retorno s preocupaes sociais. A Medicina Cientfica substituiu o fetiche das abstraes metafsicas, disciplina res, morais, pelo fetiche da Estatstica, porm o sentido desta dado pela realidade que ela mede, pela lgica sociocultural que ela recorta artificialmente. Tecnologizao, especializao, altos custos, privatizao da assistncia, competio monopolista das indstrias farmacutica e de equipamentos, contrao do alcance social, aumento da presso poltica de novas populaes que atingem o estatuto de cidadania, possibilitam a ecloso de uma crise grave na Medicina Cientfica. A partir dos anos 30, o retorno ao social busca na Epidemiologia um instrumento ttico. Mas que social? Que Epidemiologia? O social que a Epidemiologia do incio do sculo XX concebe, embutido na rubrica de 'ambiente', reafirma a alienao produtor/produto que atravessa a vida econmica. O social passa a ser elemento da trade ecolgica agente-hospedeiro-ambiente, ex propriando o homem do que ele faz, repositrio estanque de variveis intervenientes ou desencadeantes, estranhas, resistentes a mensurao, quase no reconhecidas como cientficas. O homem e o trabalho que gera sua condio de existncia, por exemplo, so separados: o homem remetido para a rubrica hospedeiro; o trabalho, para a rubrica ambiente. A criao da Society for the Study of Social Problems, em Chicago, 1941, expressa o momento. Ganha-se muito em tcnica, mas perde-se em compreenso. A Epidemiologia torna-se capaz de identificar, colher, mensurar e associar dados, mas, abismada pelo jogo de aparncias, toma como conseqncia a premissa. Entretanto, " o que uma complicao separada daquilo que ela complica? O que um sintoma sem seu context o ? " (Canguilhem, 1982). Embora o social seja assim encarado, inegvel que acontece a uma converso do microbiolgico ao social. A carreira de Jon Ryle (1889-1950) paradigmtica desta converso, logo ele o sistematizador da concepo de Histria Natural da Doena. Gordon (1988) considera envelhecimento da populao e encolhimento do mundo (crescente interdependncia e interpenetrao das populaes) como determinantes principais da nova postura. Ainda que as doenas infecciosas continuem a ser as mais bem conhecidas, cresce o interesse pelas doenas funcionais, nelas se incluindo as mentais: reconhecimento difcil, etiologia complexa e imprecisa, menor disponibilidade tcnica para coleta de dados e menor operacionalidade. Parece que a institucionalizao da sade pblica como poltica de Estado e como disciplina acadmica, a organizao dos trabalhadores exigindo sindicatos e socialismo, a reduo da incidncia de doenas e processos de trabalho mais diretamente traumticos sobre o corpo, as prprias conquistas da tecnologia mdica, podem ser acrescentadas a estes determinantes. Se em 1977 Fletcher publica estudo sobre o declnio do interesse dos clnicos pelos fatores socioeconmicos (a proporo de publicaes que consideravam fator socioe conmico caiu de 10% para 0,3%, nos trinta anos anteriores, nos principais peridicos mdicos da Inglaterra e dos Estados Unidos), o estudo de Vincent publicado logo em seguida, em 1979, demonstra que este interesse cresce nas publicaes epidemiolgicas.

Major Greenwood (1888-1949) sistematiza a estatstica epidemiolgica e publica, em 1935, o Epidemics and Crowd Diseases, no qual destaca a relao entre estado psicolgico e adoecer, alm de afirmar que os conceitos epidemiolgicos podem ser transferidos da anlise de um tipo de doena para a de outro. Jerome Cornfield (1912-1979) cria a anlise de risco e a regresso logstica. Staleybrass publica, em 1931, The Principles of Epidemiology, em que demonstra as possibilidades de expanso do campo de objetos para a Epidemiologia e aponta vrias sadas conceituais para impasses tericos da Medicina Cientfica. John Cassei (1915-1977) afirma que diversas doenas podem ter causa comum e estabelece, para a Epidemiologia, um modelo investigativo que busca integrar os modelos biolgico e sociolgico. Da em diante, os caminhos se bifurcam mais ainda: Epidemiologia Multicausal Ecolgica (Pavlovsky, MacMahon, Leavell & Clark), Epidemiologia Clnica (John Paul), Epidemiologia Crtica (Breilh, Laurell, Tambellini). Almeida Filho (1984), rastreando as principais teorias epidemiolgicas do sculo XX, identifica: Teoria do stress - pesquisa em animais; incluso de processo social como estresse inespecfico, agindo na esfera simblica e aumentando susceptibilidade; determinao constitucional de morbidade desencadeada por fatores ambientais. Teoria do papel de doente - doena entendida como processo fsiopatolgico somada a papel social, e este resulta de expectativas do indivduo (irresponsabilidade, dependncia e obrigao de buscar sada para o papel) em conflito com expectativas do sistema social (mecanismo funcional de canalizao dos desvios por meio de controle social); concepo de sistema social como mecanismo homeosttico, tendente ao equilbrio, ameaado nesta sua vocao pela expresso da doena como fenmeno social (a doena um processo social secundrio, no um processo socialmente determinado). Teoria da modernizao - dependendo da velocidade de transio social, diferentes graus de ajustamento com maior ou menor incongruncia cultural, donde facilita es patognicas. Atualmente observa-se um resgate do potencial crtico das teorias do stress, do papel e da modernizao, na perspectiva da formao econmico-social do capitalismo dependente, superando o culturalismo, rompendo com o funcionalismo sistmico, adotando marco terico histrico-estrutural. Ou se busca superar radicalmente estas trs teorias, questionando causalidade e lgica formal. Durante os anos 70, na Amrica Latina, em torno de nomes como Laurell (Mxico), Breilh (Equador), Tambellini (Brasil) e Garcia (Argentina), comea a consolidar-se uma crtica e vital corrente de Epidemiologia Social, que objetiva superar a orientao pragmtico-positivista. Em Breilh & Granda (1986), pode-se depreender a misso desta nova abordagem epidemiolgica: Passar do nvel sensorial do conhecimento (sensopercepo e representao) para o lgico (conceito e raciocnio). Elaborar o conceito de determinao complexa, aplicado Epidemiologia, e desdobrar os nveis de mediao, visando ao desvendamento do processo sade/doena. Integrai- a anlise estatstica (distribuio, equivalncias, inferncia lgica, testes de significao, multivarincia) com a anlise histrica (modo de produo, estrutura, processo, contexto, nveis de significado).

 Redefinir universo e unidade de observao: quando e em qual populao? Tempo e populao no mais tomados como naturais, aleatrios ou agregado espontneo de elementos homogneos. Ainda tomando Breilh & Granda (1986) como guia, podemos destacar alguns princpios bsicos desta nova corrente: A realidade objetiva das populaes, da sade e da doena encontra-se em processo de mudana permanente. A investigao epidemiolgica precisa reconhecer e acompanhar essa dinmica. O processo aparente no pode ser desconectado de suas determinaes gerais. O objeto de estudo deve ser construdo logicamente, no apenas descrito. A nova corrente ainda no tem aplicao em Psiquiatria, apesar dos esforos de Campana (1988) ao tentar desdobrar uma epidemiologia do objeto personalidade. Esta falha incompreensvel, at porque o estudo da produo e da distribuio dos fenmenos ligados ao processo sade/doena mental pode tornar-se exemplar para a aplicao de uma epidemiologia baseada na dialtica e para os desafios que os novos perfis sanitrios oferecem Epidemiologia. Com relao epidemiologia dos processos mentais, parecem bastante atuais as reclamaes de Weir Mitchell (1829-1919). Ele condenava o isolamento da Psiquiatria, a ausncia de pesquisa, principalmente as que envolvessem populaes e determinaes mais abrangentes. Aquela Psiquiatria, clnica, asilar e biologizante, continuava crescendo. Emil Kraepelin (1856-1926) consolidou o modelo monocausal em Psicopatologia, realizando esforo classificatrio, ainda hoje aceito, por etiologia suposta e evoluo dos quadros. O Cdigo Internacional de Doenas (CID), os inventrios de personalidade e os questionrios epidemiolgicos de morbidade psiquitrica mais usados, todos so herdeiros diretos das concepes kraepelinianas. Kurt Schneider (1887-1967), discpulo dos fenomenologistas, prope em sua Psicopatologia Clnica uma classificao das doenas mentais em dois eixos: por base etiolgica somtica suposta e por quadro de sintomas. Henri Ey (1900-1977), tentando escapar do determinismo mecani cista biolgico, desenvolve a teoria do organodinamismo, concebendo o organismo como um todo hierarquizado e a doena mental representando alteraes, prejuzos, anomalias, dissolues da hierarquizao. No outro plo destas preocupaes, estavam aqueles que afirmavam a autonomia do psquico, suas dinmicas prprias, mas permanecendo na clnica, na percepo do indivduo idiossincrtico. William McDougall (1871-1938) cria uma teoria neodarwiniana do desenvolvimento humano que supe o propsito assumindo o lugar do instinto no de sencadeamento das condutas. Sigmund Freud (1856-1939) revela o continente do inconsciente, o que irracionalizvel e est oculto sob condutas saudveis ou patolgicas; revela o abismo que separa o psiquismo do corpo e da sociedade que o determinam, envolvem-no e limitam-no; revela os padres de expresso das personalidades e dos sintomas por intermdio da concepo de mecanismos de defesa do ego. Santana (1982) apresenta a Epidemiologia Psiquitrica surgindo a partir das aplicaes da sade pblica Psiquiatria, mantendo depois importncia relativa de 1940 a

1970, principalmente naquela vertente vinculada Psiquiatria Comunitria; por fim, a partir dos anos 70, praticamente desaparece imersa em trabalhos de aprimoramento instrumental. A questo posta como colher o fenmeno, mesmo que no se saiba o que ele representa. Entre 1922 e 1931, Faris & Dunham realizam trabalho, posteriormente publicado, o Mental Disorder in Urban Area, que paradigmtico da abordagem ecolgica das doenas mentais. Srole et al., em 1962, testam implicao de fatores biossociais e socioculturais na doena mental. Cooper & Morgan, em 1973, publicam Psychiatric Epidemiology, propondo que a investigao epidemiolgica em Psiquiatria tenha sempre duas fases: uma de massa, geral, para screening de tendncias; outra amostrai, para aprofundamento crtico e qualificao.

UMA EPIDEMIOLOGIA RETARDATRIA

Entre o conceito de epidemia por miasmas deletrios do Patriarca Anastcio e a interpretao de Johan Weyer separando loucura de possesso, quase 12 sculos se passaram. Entre a absoro das doenas fsicas no natural que a Microbiologia e a Ecologia vo proporcionar e a absoro do psquico no moral, observamos conseqncias divergentes do mesmo individualismo iluminista. Entre a srie de experincias da epidemiologia dos processos fsicos e o irregular, tmido, abismado nos instrumentos, avano da epidemiologia dos processos psquicos, encontramos o homem moderno senhor de sua veterinria, mas alheio a sua hominidade. com a consolidao dos elementos estruturantes, no correr do sculo XIX, que a Epidemiologia constitui-se disciplina cientfica, como hoje concebemos cincia. Mas algo anterior possibilitou os elementos estruturantes: as transformaes da realidade econmica e social oferecendo novos problemas e objetos que pressionam por compreenso e soluo no plano do conhecimento; as transformaes no conhecimento destas realidades, quando o teolgico, ou o teolgico travestido de disciplina moral, cede. Os 12 sculos entre a fratura exposta por Anastcio e a exposta por Weyer definem rupturas na cultura, no modo de produo de verdades, permitindo possibilidades que se tornam realidades futuras e determinando o retardo entre os dois desenvolvimentos.

UMA EPIDEMIOLOGIA DERIVADA

A derivao conseqncia direta do retardamento. H sempre mais segurana sobre o que se conhece primeiro. H sempre mais segurana sobre o que se experimenta, testa, adquirindo-se estoque de consensos mnimos e legando-se procedimentos respaldados pela tradio. Com Benjamim Rush, a Psiquiatria traduz o modelo epidemiolgico de estudo das epidemias, aquele que toma forma no correr do sculo XVIII, e, para adequar-se nova natureza de fenmenos, prope o conceito de 'epidemia moral', permanecendo as noes de contgio, de isolamento e de confuso entre doena e doente.

Pelas psiquiatrias francesa e alem de fins do sculo XIX, aquelas que ficaro marcadas pelo nome de Kraepelin, literalmente traduzido, sem nenhuma indenizao na 'alfndega cientfica', o modelo da unicausalidade microbiana, e todos os transtornos mentais viram caudatrios da sfilis, mais tarde da epilepsia. Antoine Bayle prope o 'pensar sifiltico' para a Psiquiatria, at ser descoberto que apenas a Paralisia Geral Progressiva poderia ser associada sfilis. Wilhelm Griesinger e Hughlings Jackson propem o 'pensar neuropatolgico' para a Psiquiatria, at ser descoberto que a conduta flutua sem relao direta com as ocorrncias materiais do crebro, associando-se diretamente apenas em seus limites. tambm neste perodo que Philippe Pinei desdobra e especifica a classificao de Boissier de Sauvage, enquanto Theodure Ribot traduz os postulados de Claude Bernard para a Psiquiatria: para entender a sade necessrio estudar a doena; entre sade e doena existe um continuum que pode ser medido, a quantificao o mtodo geral e ideal da cincia, portanto da patologia, seja fisio ou psicolgica. Apesar da revoluo representada pela revelao da autonomia do psquico e da existncia do inconsciente, Sigmund Freud mantm um dos princpios mais caros a Broussais, Comte, Bichat e Pinei: o de que a doena um laboratrio natural. Em Kaplan & Sadock (1984), a Psiquiatria traduz o modelo epidemiolgico da trade ecolgica, aquele desenvolvido por Leavell & Clark, nos anos 50 do sculo XX. Isso autorizado pela proposio metodolgica de Major Greenwood: qualquer conceito epidemiolgico pode ser transferido de uma investigao para outra, independente da natureza do objeto. Asfixiada entre a moralidade, a causalidade biolgica e a histria natural, a Epidemiologia Psiquitrica engatinha. Que fatores objetivos permitiram este atraso? A baixa esperana de vida, o no-controle das doenas infecto-contagiosas, as agresses grosseiramente mecnicas que o corpo enfrentava e a facilidade em colher e mensurar evento nico destacavam mortalidade como indicador privilegiado. Exceto no caso de alguns suicdios, no se morre de doena mental. Os processos de trabalho exigindo msculos, suor, pedaos de membros, sangue e a extenso da jornada tanto hipertrofiavam o trabalho concreto, que o fazia emergir como sinnimo de trabalho, subsumindo as formas de assalariamento e explorao. Acidentes, intoxicaes e fadiga fsica danificavam o trabalhador antes de a fadiga mental expressar-se. No possvel colher e mensurar uma virtualidade. A experincia de Durkheim (1978), realizando o primeiro inqurito nacional de suicdios, buscou superar os dados colhidos em servios de sade, indo ao campo social com um conceito do fenmeno por investigar. No entanto, esta sada dos servios para a sociedade experincia que permaneceu isolada, pois as pesquisas continuaram centradas nos primeiros, acatando como diagnstico o mecanismo de autodenncia ou de denncia oriunda do grupo de suporte social do denunciado: doente mental aquele que atendido em locais para atender doentes mentais. A Epidemiologia evolui de doutrina mdica das epidemias para a considerao de fases endmicas das doenas epidmicas; em seguida, passa a contemplar as doenas infecciosas no epidmicas, as doenas no transmissveis, por fim qualquer fenmeno vital, rigorosamente acompanhando a natureza dos problemas que pressionavam por soluo a cada momento histrico. Pela metade do sculo XX, as doenas crnico-degenera

tivas, as doenas mentais e os acidentes de trnsito surgem como demanda social, pressionando por soluo no campo da cincia. A natureza destes novos problemas exige nova compreenso da relao sade/doena e fora expanso dos objetos e dos objetivos da Epidemiologia. No Brasil, a trajetria simtrica, a nica diferena o acmulo maior de atrasos. Os cem anos da morte de Benjamim Rush j haviam sido comemorados quando Rodriguez (1939) lana mo do conceito de 'epidemia moral' para explicar o contgio mental de Antnio Conselheiro sobre Canudos, e Lucena (1940) aplica o conceito a um episdio de fanatismo messinico em Panelas, Pernambuco. O cinqentenrio de morte de Durkheim j foi comemorado e a Epidemiologia Psiquitrica brasileira ainda no descobriu os estudos de campo, exceto por alguns casos isolados e bem recentes, como o estudo multicntrico Salvador/Braslia/So Paulo, patrocinado pela Diviso Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade. A pesquisa em Epidemiologia Psiquitrica no Brasil incipiente (...) carecendo de um tratamento metodolgico e analtico mais cuidadoso, aprofundado (...) O impacto da Epidemiologia psiquitrica brasileira, tanto na comunidade cientfica como nas esferas de planejamento e definio das polticas de sade mental, tem sido, at o momento, mnimo. (Santana, Almeida Filho & Mari, 1988a) Tomando como referncia Santana (1982), observa-se o parco nmero de levantamentos epidemiolgicos realizados no Brasil, na rea das doenas mentais, e uma distribuio geracional que pode assim ser caracterizada: Primeira gerao: dcadas de 20 a 40. Conceito de epidemia moral, preocupaes culturalistas e biotipolgicas. Segunda gerao: dcadas de 50 a 70. Preocupao estatstica, mensurao de prevalncias e incidncias, projeo de estudos realizados em razo da demanda a servios, conceito de multicausalidade. Ausncia de questionamento terico, mera aplicabilidade de modelos desenvolvidos fora. Terceira gerao: dcada de 80. Construo de novos modelos de investigao, conceito de determinao social, refinamento de instrumentos de coleta e interpretao, predomnio de textos tericos; hegemonia do modelo analtico norte-americano de Epidemiologia, entendida como identificadora e comprovadora de associaes lgicas.

UMA EPIDEMIOLOGIA MALTRATADA

A anlise de seis peridicos, nacionais e internacionais, de publicao sistemtica e estatuto cientfico reconhecido, permite observar o espao dado Epidemiologia Psiquitrica e discusso metodolgica (tanto terica, como tcnica), no qinqnio 1984/1989. Levantamentos atualizadores no indicam mudanas substantivas no panorama. Journal of Epidemiology and Community Health, Londres. Trimestral, publicao rigorosamente regular. Os 24 nmeros esperados, editados e analisados registram

374 artigos, dos quais apenas dez (2,7%) foram destinados Epidemiologia Psiquitrica e nenhum deles tem por tema algum elemento metodolgico (terico ou tcnico). Todos aplicam tcnicas desenvolvidas por outros autores, em outros pases, em campos especficos. Muda a situao de investigao, mudam determinadas caractersticas de populao, mas no so discutidas as questes referentes teoria que instrumenta a investigao e natureza do objeto. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, Berlim. Bimensal, publicao rigorosamente regular. Nos 36 nmeros esperados, publicados e analisados, localizamos 207 artigos, dos quais 95 epidemiolgicos (45,8%). Domina a falta de discusso metodolgica ou questionamento conceitual-instru mental. Suicdio o campeo do interesse: tem o estudo de Durkheim como antecedente nobre; refere-se a evento nico, mais facilmente mensurvel, beneficiando-se das tcnicas desenvolvidas para estudos de mortalidade; atrai investimento poltico e financeiro do Estado, de imediato, pois este no quer perder cidados. Apenas oito artigos se aproximam da idia de debate terico, sendo, porm, centrados na construo, validao ou comparao de instrumentos de coleta de dados. Revista de Sade Pblica, So Paulo. Bimensal, publicao rigorosamente regular. Nos 36 nmeros esperados, editados e analisados, localizamos 275 artigos, dos quais nove de Epidemiologia Psiquitrica, nenhum de discusso metodolgica. H prevalncia de interesse pela magnitude e distribuio simples (faixa etria, sexo, ocupao, regio) do alcoolismo, provavelmente por causa de suas urgncias prticas: espetculo moral de degradao a ser inibido, altos custos previdencirios, altos custos assistenciais, causa maior de absentesmo, queda da produtividade econmica. Revista ABP/APAL - Revista da Associao Brasileira de Psiquiatria/Revista da Associao de Psiquiatria da Amrica Latina, So Paulo. Trimestral, tendo havido descontinuidades de publicao nos ltimos seis anos. Dos esperados 24 nmeros, foram publicados 20, nos quais, aps anlise, localizamos 130 artigos, sendo 19 epidemiolgicos (14,6%), nenhum metodolgico. O interesse se expressa em grandeza residual. As urgncias prticas dominam e o interesse por alcoolismo se estende a outras dependncias qumicas: tabagismo, maconha e cocana. Jornal de Neurobiologia, Recife. Trimestral, com alguma irregularidade de circulao. Dedica-se a Neurologia e Psiquiatria, preferindo clnica, semiologia, farmacote raputica e fisiopatologia. Dos 24 nmeros previstos, 22 foram publicados e analisados, nos quais localizamos 138 artigos, sendo 13 de Epidemiologia Psiquitrica (9,6%), nenhum metodolgico. Pela leitura dos sumrios, percebe-se que at a pequena proporo de estudos epidemiolgicos ilusria, pois os seis artigos sobre suicdio so, na verdade, desdobramentos de uma nica pesquisa. Portanto, no existem 13 epidemiolgicos, e sim oito (6,6%). Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de Janeiro. Bimensal, publicao rigorosamente regular. Nos 36 nmeros esperados, editados e analisados, localizamos 375 artigos, sendo 40 de Epidemiologia psiquitrica (10,7%), dos quais quatro so terico-metodolgicos.

O principal interesse no campo terico tcnico, revelando o objetivo de aprimorar instrumentos para a coleta de dados, a coleta fina de sintomas e o recorte preciso dos elementos do fenmeno. Os estudos aplicados prevalentemente dedicam-se a pesquisar suicdio e alcoolismo. A proporo de estudos sobre o campo da Epidemiologia Psiquitrica irrisria, sobretudo se intentarmos buscar aqueles mais crticos, cujo tema sejam questes de fundo terico-metodolgico. Tudo pouco e maltratado.

CONCLUSO
A possibilidade de esta cincia poder revelar a relao entre os fenmenos do campo da sade e a heterogeneidade histrico-estrutural das populaes humanas, a possibilidade de o fenmeno psquico ser visualizado na plenitude de sua autonomia e de sua complexidade, esto esboadas em linhas gerais, especificando os ritmos diversos de desenvolvimento. O grande corte histrico autoriza algumas concluses, com a certeza da proviso riedade: Sem a separao entre loucura e possesso, realizada logo aps a Renascena, a constituio de uma epidemiologia dos eventos no fsicos do campo da sade teria por objeto a alma. Era uma epidemiologia da alma que pulsava no Malleus Malleficarum. As fraturas que permitiram as futuras epidemiologias de fenmenos fsicos e no fsicos do campo da sade esto separadas por, pelo menos, 12 sculos. O modo de produo de verdades (categoria foucaultiana) no homogneo e apresenta ritmo complementar/contraditrio com o ritmo do modo de produo das condies de existncia (categoria marxiana, inspiradora daquela). A baixa esperana de vida, o no-controle dos arrasadores ciclos de doenas in fecto-contagiosas, as agresses grosseiramente mecnicas que o corpo enfrentava, os processos de trabalho exigindo msculos, sangue, suor, pedaos de membros e extenso da jornada, somente quando superados permitiram que as novas formas de sofrer a condio humana obrigassem o conhecimento a enfrentar novos objetos. O conhecimento mais antigo leva a sedimentar procedimentos e instrumentos, lega estoque de consensos mnimos e revolues naturalizadas, vividos ideologicamente. Se o paradigma da poca postula que h unidade metodolgica, que o mtodo no depende do objeto, que o objeto no tem histria, que o significado e a coisa significada mantm inflexvel relao biunvoca, ento o processo de sedimentao e naturalizao se agiganta. A entrada tardia do psiquismo na rea das investigaes sobre sade subordinou-o aos estudos mais antigos, completa derivao de concepes e tcnicas. Os psiquiatras, abismados na clnica, ocupados no refinamento de instrumentos que permitissem recortar sintomas e tom-los pelas doenas, confundidos pela natureza imprecisa, evanescente, do objeto, tm dedicado pouco interesse em elucidar a totalidade complexa do processo sade/doena mental como fenmeno coletivo. A proporo de publicaes contemporneas dedicadas ao enfrentamento destes problemas diminuta. Os desafios colocados ao correr da histria passam pela discusso do que seja processo cientfico de conhecimento da produo e distribuio dos fenmenos do cam

po da sade, pela caracterizao do que seja processo sade/doena mental, pelo reconhecimento daquilo que possa estruturar as populaes humanas e remet-las para diferentes possibilidades de sofrer a condio humana, adoecer e morrer. Os estudos sobre o processo sade/doena mental - discriminando o que for da ordem da ideologia e da alienao interiorizadas na organizao da identidade e na personalidade, o que for da ordem das reaes agudas do tipo 'ensaio-e-erro' utilizada para enfrentar sustos, perdas e adaptaes - podem constituir paradigma daquilo que a Epidemiologia Crtica latino-americana, baseada na dialtica, vem propondo como alternativa de conhecimento para superarmos os impasses do positivismo epidemiolgico. Se as investigaes sobre doenas infecto-contagiosas instrumentalizaram o gigantesco desenvolvimento da Epidemiologia desde o sculo XVIII, somente as investigaes sobre os transtornos mentais, psquicos, psicossomticos e somatopsquicos podero fazer o mesmo para a retomada do desenvolvimento para alm dos impasses teri co-metodolgicos experimentados no presente.

O PROBLEMA DO MTODO

Beneficiando-se do desenvolvimento de determinadas condies de produo material e de conhecimento, o campo da sade possibilitou, durante os sculos XVIII e XIX, a consolidao de um conjunto de disciplinas agrupadas em dois sistemas solares: o da Clnica e o da Epidemiologia. O primeiro, voltado para a compreenso e a interveno centradas no indivduo, objetivando instaurar ou restaurar normalidades. O segundo, centrado na populao, objetivando anlise de distribuio e tticas preventivas. No captulo anterior, foi possvel revelar trs caractersticas bsicas da epidemiologia dos fenmenos psquicos: retardatria, derivada, maltratada. Estamos agora diante do primeiro grande desafio para super-las - o do mtodo. No tarefa nossa, aqui, entender a histria do retardo, contrapondo-o ao desenvolvimento dos modos de produo e organizao social, mas dimension-lo e oferecer ateno cuidadosa. O esforo comea pela discusso do mtodo em busca de substrato para uma crtica de fundo aos problemas da produo de conhecimento em rea to subjetiva. O desenvolvimento da Filosofia e da Cincia tem oferecido grande nmero de tticas e instrumentos para apreenso do real, buscando dar conta da unidade ou da contradio, da diversidade ou da possibilidade de lei geral, da objetividade ou da subjetividade, da expresso momentaneamente congelada ou de seu dinamismo. Uma destas possibilidades tem sido o mtodo dialtico, cujo ponto de partida o objeto e cuja meta a reconstruo terica deste. No fala apenas de coisas, mas de 'coisas-em-relao-e-signifi cao', quer surpreender os movimentos e suas qualificaes. Pensa a realidade sob especfica formao social em especfico modo de produo, propondo, ento, que, entre a coisa e a representao desta, h mais do que supe o empirismo e que cada coisa pode ter significados contraditrios: para a lgica geral do modo de produo, para a realizao especfica de um processo especfico e para o sujeito que a realiza. A tradio deste mtodo rica e complexa, como podemos perceber pela longa histria de reestruturaes, de Herclito a Hegel. O sculo XIX presencia a revoluo encetada por Marx, desdobrada posteriormente em muitas tendncias: as que reinventam Hegel; as que se apoiam em Kant; as fundamentalistas, que buscam a verdade revelada nas obras de Marx; as que partem das categorias marxianas para novos vos; aquelas que, afirmando a possibilidade de exposio dialtica, negam a possibilidade de uma in

vestigao dialtica; at aquelas que dizem ser 'dialtica' nome de pesquisa bem feita ou de religio. Em Cardoso (1962), Minayo (1989), Breilh (1988) e Breilh & Granda (1986), respaldamo-nos para a escolha da dialtica marxista como a melhor forma de produzir conhecimento em Cincias Sociais, em Cincias da Sade e em Epidemiologia. Hobsbawn (1983) e Anderson (1987, 1989) servem de guia no labirinto dos marxismos, em vrias aproximaes e rejeies do uso do mtodo. Mas a apresentao dos guias no objetiva apresentar, sequer resumidamente, o debate, e sim buscar garantias mnimas para uma escolha metodolgica, no perdendo de vista que a ida ao estoque de concepes e prticas da cincia tem por finalidade escolher mtodo, certos usos deste e aplicaes que dem conta da compreenso do processo sade/doena para fins epidemiolgicos no domnio psiquitrico. Dentre as dialticas marxistas, a escolha de uma delas ser respaldada em Sweezy (s/d), Ilienkov (s/d) e Longo (s/d). Com relao a esboos de uma prtica de pesquisa cujo tema seja sade/doena como processo coletivo, encontramos: Engels (1988), Marx (s/d) e Gramsci (1984). Depois, cada vez nos aproximando mais dos nveis intermedirios e operativos de pesquisa, encontramos trabalhos empricos: Laurell (1987), Possas (1989) e Breilh et al. (1990). Recuperando a trilha que leva ao problema sade/doena mental, avaliamos as propostas de Politzer (1965) e Campana (1988), numa retomada de projeto terico. A Epidemiologia Social baseada na dialtica ainda no tem sequer traduo linear, que dir traduo crtica, para o domnio psiquitrico. Entretanto, entre Politzer e Campana, destaca-se o trabalho de Adorno (1950), uma real, embora frustrada, incurso no emprico. Os textos sero abordados em busca de um programa mnimo de concordncia entre os autores, para destacar modos de operacionalizao e constituir uma prxis de pesquisa.

CORTES TERICOS FUNDAMENTAIS

Consideremos, em primeiro lugar, a questo de certas proposies gerais, axio mticas, na fronteira do conceito de paradigma proposto por Kuhn (1975). H pelo menos dois conjuntos bsicos destes axiomas que orientam a possibilidade de investigar e conhecer, mas no se submetem, na prtica, investigao e ao conhecimento. Estamos falando de um ncleo duro de pressupostos como o da opo de primado entre idia e coisa, como o da adoo da cognoscibilidade ou no da essncia do real. As principais tendncias tericas delimitam seus territrios de prtica e originalidade em razo da opo por um dos plos das dades citadas. Os resultados tm sido totalitrios, oscilando entre o saber puro absoluto e a rotina investigativa ftica. preciso buscar posio que supere a polarizao, afirmando que a coisa prima arcaicamente, mas que, depois da idia surgida, entre coisa e idia se estabelecem interdeterminaes, complementaridades, contradies e totalizaes em devir, complexamente mediadas; afirmando, outrossim, que o real cognoscvel, porm de modo provisrio, pois conhecimento, coisa conhecida e relao entre os termos sempre mudam, uma vez que aparncia

 face da essncia e o conhecimento parte do emprico, mas o dissolve em abstrao para poder se afirmar. Em segundo lugar, consideremos a questo da neutralidade e do interesse, como proposta por Habermas (1982). Para ele, todo conhecimento posto em movimento por interesses que o comandam. Se, por um lado, o saber no pode, enquanto tal, ser isolado de suas conseqncias, por outro, complexo, podendo ser regulador e mediador, procedimento instrumental e grandeza comunicativa, possibilitando, ento, o descolamento conhecimento/interesse. A pergunta: "Como possvel adquirir conhecimento digno de crdito?" s pode ser respondida aps: crtica ao positivismo, o saber que recusa a reflexo e esquece o entrelaamento entre metodologia do conhecimento e processo objetivo de formao do objeto de conhecimento; crtica ao cientificismo, a aplicao tecnolgica do conhecimento na vida cotidiana que faz da cincia condio sine qua non para a ani quilao ou a sobrevivncia humana; e eleger a economia como ponto de referncia para a reconstruo das atividades sintticas, mas eleio cuidadosa, inquirindo momento de comparecimento, modo de expresso, lugar na rede de mediaes. No posfcio, Habermas (1982) oferece um grundrisse para nortear o pesquisador: distinguir o que da experincia sensorial (ordem da descrio de observao) do que da experincia comunicativa (ordem da narrativa de compreenso); distinguir o objeto e a ao de cada uma das experincias; distinguir a praxis da vida (liame das experincias) do que praxis da pesquisa (liame entre a vida e o discurso que permite teoria); distinguir o interesse que orienta do que emancipa. Consideremos as concepes sobre a relao homem/sociedade. Se o pesquisador pensar o social segundo uma concepo funcionalista, defender unidade metodolgica, pois ver o social como similar ao natural; entender a sociedade como sistema natural composto por partes interdependentes com tendncia equilibra o; buscar catalogar o fenmeno como funo ou disfuno em referncia manuteno do status quo do sistema. Fiel ao estudo do comportamento explcito (sinais), entender sintoma como algo que acontece no sujeito e no como algo tambm criado pelo sujeito. Fiel a conhecimento que s existe enquanto mensurabilidade, entender a relao sade/doena como quantidades diferentes de uma mesma realidade, continuidade linear plo a plo. A proposta que nos empenhemos na mtrica de sintomas, na construo de sndromes descritivas de aparncias. Se o pesquisador pensar o social segundo uma concepo compreensiva, defender diversidade metodolgica, pois natural e social geram valores especficos; entender sociedade como conjunto de relaes humanas com significado, conjunto complexo que se apresenta simples ao estudo, se no for percebido que ali se exibe um nvel e que a partir de qualquer nvel possvel alcanar os outros, embora os significados descobertos valham para aquele nvel e para aquele objetivo; buscar recortar o social sempre valendo-se da nica unidade emprica concreta, que o indivduo. Poucas investigaes exercitam esta concepo na rea da sade, e as que o fazem congelam-se no esforo de classificar tipos, tendo por base freqncia, habitualidade e analogia de aparncias. Tal pesquisador entender a relao sade/doena como qualidades diferentes da realidade vital, mas realidade referida a uma histria sem evoluo.

Se o pesquisador pensar o social segundo uma concepo dialtica, defender diversidade metodolgica, pois tambm entende que natural e social geram valores especficos; acatar a relao subjetividade/objetividade como problemtica, interdependente: o sujeito faz a coisa e a coisa faz o sujeito; ver sociedade como modo de produo das condies de existncia, dinmico, histrico, regido pela contradio, cuja compreenso requer que se apreenda a rede hierarquizada de determinaes que integram os fenmenos. Este pesquisador entender a relao sade/doena como processo histrico-social, com qualidades diferentes de outro processo histrico-social, que a realidade vital dos seres humanos. Aqui se estaro constituindo totalidades de estudo a serem postas em referncia com outras totalidades que lhes determinem. Podemos listar trs paradigmas de compreenso do social: Um fiat do social sobre anterioridade natural. Se tomarmos a histria da vida, o corte apresenta algum sentido real. Social e espcie humana esto interligados, o homem no existe desde sempre, ele se desenvolve a partir da histria biolgica. Mas se tomarmos a histria do homem, no h como identificar uma converso datvel ou defensvel do 'homem-bicho' em 'homem-homem'. Por outro lado, estaramos aceitando tambm um fiat do natural sobre anterioridade metafsica. Um social natural. O homem seria naturalmente social, a sociabilidade como instinto. Mesmo fascinado pelo desenvolvimento da gentica, no possvel supor o isolamento do cromossoma da sociabilidade, o fator zeta-delta-35, por exemplo, da sociabilidade. Esta compreenso implica aceitar as expresses da sociabilidade como arranjos de elementos em formas bsicas. No teramos como escapar de algumas condenaes: a guerra, o egosmo, a pobreza, a civilizao pervertendo o 'bom selvagem'. Um social como construo permanente. Homem e sociedade so totalidades contraditrias, um transpassando o outro. A compreenso do social se d pela transformao da natureza, partindo de determinadas relaes e visando satisfao de determinadas necessidades, criao de outras relaes e outras necessidades. Social: conjunto problemtico de processos, relaes e instituies, que se interdeterminam, explicam-se, significam-se.

ESCOLHA: A DIALTICA MARXISTA

Fechando esta ttrade de questes, observemos o problema do mtodo, como momento terico e tcnico, desde j sinalizando para a escolha da dialtica marxista. Consideremos processo sade/doena como histrico, cuja essncia dinmica uma trplice, interdependente, contraditria natureza: bio-psico-social. A gentica expressa concentraes de transformaes sucessivas a longo prazo. O fisiolgico e o psicolgico so campos de transformaes mais imediatas do biolgico. O indivduo o fenmeno que expressa a totalidade das experincias histricas dele e de seu mundo. A relao entre indivduo e sociedade a de duas totalidades que se interdeterminam e se contm: o indivduo est na sociedade e a sociedade no indivduo, mas, se h alienao, o que da sociedade comparece no indivduo ser transpassado pelo fetiche. Existe a coisa, o significado da coisa, o sujeito que significa, a representao da coisa, a representao do sujeito e a representao da capacidade de representar tantas contradies.

Consideremos que o sujeito seja simultaneamente pertinente a dois campos do mundo socioeconmico: produo (trabalho) e reproduo (consumo). No campo da produo, enquanto realizador de trabalho alienado, o sujeito se consome, mas, enquanto realizador de trabalho (gerador de bens, construtor de identidade, metabolismo homemnatureza), o sujeito se produz. No campo da reproduo, enquanto realizador de consumo alienado, o sujeito se consome, mas, enquanto realizador de consumo (gerao de filhos, construo de tempo livre, nutrio e de relaes sociais para alm do trabalho), o sujeito se produz. Consideremos que o fenmeno doena seja uma das expresses do modo como os homens vivem, que, por sua vez, apresenta-se de forma complexa, forma esta distingu vel em base, nveis de expresso e sndromes, para fins didticos: Base - a resultante individual da histria de determinao, a concretizao singular das possibilidades oferecidas pelo estilo de vida e as inseres de classe. A base pode ser predominantemente fsica ou psquica. A grande pergunta que qualquer investigao no campo do processo sade/doena precisar responder : qual o lugar, na hierarquia de determinao da base, que trabalho e consumo ocupam? Expresso - a resultante aparente das dinmicas internas desencadeadas pela base. Como dois indivduos, vivendo mesmas condies de existncias, apresentam respostas sanitrias diversas? A expresso pode ser predominantemente fsica ou psquica. Pode haver base fsica e expresso fsica, base fsica e expresso psquica, base psquica e expresso fsica, base psquica e expresso psquica. Outra grande pergunta que qualquer investigao no campo do processo sade/doena precisar responder : qual o lugar, na hierarquia da dinmica da expresso, que trabalho e consumo ocupam? Sndromes - formas empricas, idiossincrticas, da expresso, agregando sintomas, sinais e curso, elementos simples dos modos de expresso. Que mtodo apreende os processos com histria e futuro, trajetria no determinada pelas partes? Que mtodo supe as partes como produto de um vnculo com o todo? Que mtodo incorpora e supera a lgica formal? As capacidades da lgica dialtica e seus procedimentos bsicos, seu modo de 'colher-representar-construir' o real, podem ser percebidos no diagrama de Granda (1987), transcrito a seguir:

Caracterizando a dialtica marxista e afirmando sua excelncia para a representao dos fenmenos estruturais e para a anlise dos processos sociais, Cardoso (1962) destaca que: Os principais eixos de caracterizao so: o conceito de totalidade, que reproduz condies, fatores e mecanismos de um fenmeno social, alm de apresentar uma perspectiva de interpretao capaz de revelar formao, modos de expresso e efeitos; a garantia de preservao do valor heurstico dos dados, pois, sem slida base emprica, a anlise redunda em abstraes inteis; e a revelao do concreto como processo marcado por um movimento do real e um movimento da razo, em relao recproca e determinada. A lgica dialtica incorpora e supera a lgica formal, integrando as tenses unidade/totalidade, imediato/mediato, essncia/aparncia, geral/particular, abstrato/concreto, indutivo/dedutivo, sincrnico/diacrnico, por fim preservando as possibilidades de generalizao e as condies reais. A interpretao se faz por meio da elaborao de categorias capazes de descrever o emprico historicamente saturado, aparncia mistificadora e essncia mistifi cada. O ponto de partida da investigao o objeto emprico e o ponto de chegada a interpretao. A estrutura contemplada, mas no estruturalismo, pois integra produto objetivado com processos e significados. A funo contemplada, mas no funcionalismo, uma vez que retorna atividade social que constituiu os padres de integrao funcional. o melhor mtodo para estudo dos fenmenos sociais, porque permite a anlise dos processos recorrentes em conexo com mecanismos regulares de mudana, alm de explicar relaes, regularidades e modificaes dos fenmenos nas condies efetivas de suas produes. Minayo (1989) realiza um trabalho exemplar de sistematizao das possibilidades de uso da dialtica marxista para a pesquisa no campo da sade: A pesquisa em sade essencialmente qualitativa, por incorporar a questo do significado e a da intencionalidade como inerentes aos atos, s relaes e s estruturas sociais, e interdisciplinar, j que nenhuma disciplina isolada pode dar conta do complexo objeto que a pesquisa em sade persegue. tambm essencial o uso da dialtica, porque esta abordagem busca compreender para transformar e exige que a teoria, desafiada pela prtica, repense-se permanentemente. A investigao sobre a sade s pode ser entendida como uma sociologia de classe, mas: que possua instrumentos para perceber o carter de abrangncia das vises dominantes; que perceba a especificidade dos sistemas culturais e de subculturas dominadas em suas relaes contraditrias com a dominao; que defina a origem e a histori cidade das classes na estrutura do modo de produo; e que conceba sua realizao, tanto nos espaos formais da economia e da poltica, como nas matrizes essenciais da cultura (famlia, vizinhana, igreja, grupos de lazer etc). Campo etapa essencial de pesquisa, representada por recorte espacial que corresponda abrangncia emprica do recorte terico correspondente ao objeto de investigao. Explorao de campo escolha do espao e do grupo de pesquisa. A escolha de

sujeitos deve privilegiar os sujeitos sociais que detm os atributos que o investigador pretende conhecer, pois esta no uma questo numrica e sim de relevncia. Estando o grupo definido, estabelecer ttica de entrada em campo. A entrevista o instrumento por excelncia destes estudos, o que desdobra duas discusses: a representatividade da fala - a fala reveladora de condies estruturais de sistemas de valores, normas e smbolos, a qual transmite representaes de um grupo determinado em determinada condio; a relao pesquisador/pesquisado - a entrevista no um trabalho unilateral, ou uma explorao, uma interao social, em que os atores afetam-se, beneficiam-se e prejudicam-se mutuamente. O que a entrevista pode colher? Representaes sociais, categorias de pensamento que expressam, explicam, justificam ou questionam a realidade. no plano individual que se expressam e a linguagem constitui a mediao privilegiada. O processo sade/doena tem estatuto privilegiado de representao, pois vincula-se ao tema existencial e inquestionavelmente significativo da vida, da morte e da loucura. Cada sociedade tem um discurso sobre sade/doena e sobre o corpo; tal discurso corresponde coerncia ou s contradies de sua viso de mundo e de sua organizao. A linguagem da doena no , em primeiro lugar, linguagem em relao ao corpo, mas em relao sociedade e aos vnculos sociais. Porm, independentemente de qualquer explicao, o indivduo que adoece e enfrenta a morte. Os principais perigos no tratamento do material so: a compreenso espontnea, como se o real se mostrasse total e nitidamente ao observador; a idealizao de mtodos e tcnicas, como garantias da 'verdade' dos resultados; e a passagem imediata do muito abstrato ao muito concreto, sem qualquer operacionalizao das mediaes. Acreditar na existncia de racionalidade e responsabilidade no texto; assumir as questes do texto como problemas no resolvidos; assumir que no h interpretao verdadeira final, bem como assumir que quem comunica e quem interpreta so marcados por suas histrias so os principais pressupostos para o tratamento do material. Etapas necessrias de uma investigao: diferenciar compreenso do contexto da comunicao de compreenso do contexto do prprio pesquisador; extrair definies de situao da cotidianidade do mundo do locutor, entendido como nico mundo objetivo, mundo social comum, mundo de intersubjetividades. H uma lgica em uso (investigao) e uma lgica reconstruda (exposio), ambas necessariamente articuladas. Aps desenvolver crtica epistemolgica Epidemiologia Clssica, contestando o conceito de causa como fator e nica possibilidade de determinao, o conceito de classe social como estrato indicvel por renda, o conceito de doena como fenmeno a-histri co que acontece nos sujeitos humanos, a reduo emprica do conceito de varivel, as iluses estatsticas, as extrapolaes da lgica clnica e as necessidades humanas entendidas apenas como pertinentes esfera do consumo, Breilh (1988) e Breilh & Granda (1986) comeam a construir uma Epidemiologia Crtica, extrada diretamente da obra marxiana. O processo sade/doena constitui expresso particular do processo geral da vida social, incluindo e submetendo leis dos domnios fsico, biolgico, psicolgico e social.

 O fenmeno que a Epidemiologia enfrenta emprica e teoricamente, que busca colher e compreender, manifestao externa (aparncia mistificada) e representao (imagem subjetiva). O movimento de conhecimento parte do concreto sensorial do processo vital para abstraes sociais e biolgicas (sade, doena, normal, patolgico, desvio, indivduo, populao, determinao, distribuio, condio de vida, produo, deteriorao, trabalho, consumo), at a construo de categorias mais abstratas, como perfis epidemio lgico, de produo, de consumo, de reproduo social. A cada domnio epidemiolgico (transtornos degenerativos, doenas infecto contagiosas, doenas mentais etc.) integram-se nveis nos quais predominam determinadas naturezas de lei: dialticas e de determinao complexa, no nvel estrutural; dialticas, causais e funcionais, no particular; funcionais e estatsticas, no individual. Os processos estruturais da sociedade, que permitem explicar o aparecimento de condies particulares de vida; os perfis de reproduo social, que permitem explicar as potencialidades de esperana de vida, sade e morbi-mortalidade e a totalizao dos fenmenos formando o perfil epidemiolgico de cada grupo social devem ser considerados para a construo e a hierarquizao da rede de determinao. Dimenses dos processos de determinao: estrutural - o desenvolvimento da capacidade produtiva e das relaes sociais explicam as tendncias sociais mais importantes e as formas principais de organizao coletiva; particular - as formas especficas dc produo e consumo explicam o padro de vida de um grupo e os achados empricos de sade e doena; individual - os processos que, em ltima instncia, levam o indivduo a adoecer e morrer, ou sustentam a sade. Condies bsicas para a articulao da pesquisa: estabelecimento de grupo social histrico-estruturalmente homogneo como grupo de estudo; construo do perfil de reproduo social, articulando elementos do trabalho (segurana, tipo de contrato, salrio, indicadores de insalubridade e periculosidade, densidade de trabalhadores e de mquinas, esforo, postura, matria-prima, produto, ritmo, jornada, responsabilidade, criatividade, hierarquia) e do consumo (microclima, alimentao, moradia, vesturio, repouso, esporte, arte, comunicao de massas, acesso a educao e a servios de sade, transporte, organizao coletiva, organizao familiar, migrao), e construo do perfil epidemiolgico, articulando medidas dc capacidade vital, padres de desenvolvimento e crescimento da populao, padres de morbi-mortalidade, distribuio dos fenmenos por variveis individuais (gnero, idade, vivncia sexual e etnia), ecolgicas (altitude, clima, urbano/rural) c socioeconmicas (escolaridade, renda, profisso). interessante destacar que a incurso dc Breilh & Granda (1986) pelo domnio psiquitrico restringe-se a um pequeno quadro didtico, comparativo, sem desdobramento operacional.
QUAL DIALTICA MARXISTA?

Considerando a pletora de usos no marxistas da dialtica e de marxismos desenvolvidos dentro de e aps aquilo que Anderson (1987, 1989) denomina marxismo ocidental, impe-se rigorosa delimitao do que chamaremos aqui de dialtica marxista.

Para Sweezy (s/d), o que dialtica marxista? um mtodo de produo de conhecimento, abstrato-dedutivo, capaz de realizar aproximaes sucessivas do mais abstrato ao mais concreto e retornar criticamente. Mas, qual a matria a ser abstrada? O problema coloca trs questes: O que est sendo examinado? Quais seus elementos essenciais? Um pesquisador pode estar abstraindo exatamente o que outro toma como objeto? O primeiro movimento da pesquisa pr em relevo o essencial para tornar possvel a anlise do que se pretende conhecer. Ento duas novas questes so desdobradas: Como comear? Quais os critrios de incluso no campo do essencial? Estamos em plena tragdia prtica das hipteses e testes de hipteses. Abstrair destacar certos aspectos do mundo real para fins de investigao. Estes resultados so sempre provisrios e modificam-se quando a investigao passa a outros nveis de abstrao. O que se deduz em nvel abstrato indicao terica, no predi o concreta. Critrios para julgar validez: As suposies esto feitas com a devida considerao ao problema estudado? Elas eliminam os elementos no essenciais do problema? Elas preservam os elementos essenciais? Se todos estes critrios tiveram 'sim' como resposta: observou-se o princpio da abstrao apropriada, prova de pertinncia e validez. O mtodo intenta garantir o carter histrico, isto , o carter transitrio da realidade pesquisada. Ilienkov (s/d) desdobra novos elementos para a compreenso da dialtica marxista: a via que permite ao pensamento resolver o problema do conhecimento terico do mundo. O concreto a unidade da diversidade, resultado de mltiplas determinaes. Dialtica implica a elevao do abstrato na realidade ao concreto no pensamento: esta elevao uma idia, uma premissa, e um momento orgnico do prprio processo de conhecimento. Implica tambm apontar o duplo caminho (unio e contradio), portanto a dupla natureza do movimento do conhecimento, indicando o momento determinante. O mtodo da 'exposio' no oposto ao da 'investigao', sequer outro mtodo. Se fossem opostos, o estudo de O Capital no nos forneceria um mtodo e sim um estilo, o mtodo teria de ser desentranhado de anotaes, rascunhos, notas, dirios, confidencias de Marx a respeito da produo do livro. O processo de exposio o processo de investigao depurado dos movimentos acessrios. Como a sucesso dos fatos no est concebida de antemo, o pesquisador seguir caminhos, atalhos, desvios, at surpreender a rede hierarquizada de determinaes e exp-la como , no como chegou a perceb-la. A dialtica realiza a coincidncia consciente e desejada entre os momentos da induo e da deduo. O pressuposto de uma induo sem idia to ficcional como o de pensamento puro. Todo olhar sobre o fato est carregado de ideologia. A principal caracterstica da dialtica marxista a concepo do objeto como totalidade com devenir histrico.

Longo (s/d) oferece-nos outros elementos: O mtodo dialtico proporciona a metodologia geral da investigao cientfica. Cada cincia deve descobrir o mtodo peculiar de desenvolvimento de sua rea especfica da realidade. As relaes so entendidas como um sistema e este, como um processo histrico mediatizado, em que toda relao aparente encobre uma fenomnica e cada fenomni ca encobre uma essencial. As foras de um desenvolvimento so internas a ele prprio, havendo que descobri-las e individualiz-las. O sistema de conceitos que corresponde ao sistema de relaes reais organizase de acordo com certa ordem lgica e com diferentes nveis de exposio. Esta ordem lgica haver de ser anloga dos fenmenos reais que representa e seus conceitos devero apresentar distintos graus de concreo. Quanto mais elevado o nvel de abstrao, menos capaz de predizer o comportamento concreto, porm assenta as bases tericas indispensveis para que isto possa ser realizado. A formulao terica representa a expresso sinttica de um conjunto que explica seus fatos concretos. A anlise concreta representa a investigao emprica dos fatos concretos de acordo com concepo geral dos fenmenos. As abordagens quantitativa e qualitativa so indissociveis. Etapas da investigao cientfica: I) anlise qualitativa, terica, cujo instrumento a abstrao; 2 ) anlise quantitativa, pois as manifestaes dos fenmenos devem ser medidas, valoradas e comparadas, entre si e com os resultados hipotticos estabelecidos teoricamente e 3 ) crtica qualitativa, reconstruo significativa dos fenmenos, testada e testando a teoria. A Matemtica analisa as propores que caracterizam os fenmenos, nunca suas determinaes. Os mtodos matemticos permitem a obteno de resultados prticos vlidos, at quando no se conhecem a essncia e as relaes reais existentes entre os fenmenos em questo. As relaes e propores dedutveis empiricamente, nas Cincias Sociais, variam rapidamente e suas conexes so muito complexas. Descrio, medio e elaborao matemtica dos dados aparentes podem oferecer resultados prticos, mas, no geral, captando a realidade de modo inadequado devido ao fato de que os dados de partida esto em contnua e veloz transformao.
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INDICAES MARXISTAS PARA A PESQUISA NO CAMPO DA SADE

O marxismo uma teoria da Histria que reivindica proporcionar uma histria da teoria e, desde os trabalhos originais de Marx e Engels, passando, na Europa Oriental, pela consolidao e desagregao de Estados socialistas; passando, na Europa Ocidental, pelo retorno Filosofia realizado pelo marxismo acadmico; chegando s recriaes e revises fundamentalistas de hoje, apresenta aquilo que Hobsbawn (1983) chama de "intrincado matagal terico", possibilitador de uma "cultura informal, pluralista, questio nadora e cosmopolita". Godelier (1983), resgatando idias-fora do marxismo, demonstra a riqueza atual de seus desdobramentos tericos e prticos na Filosofia (Habermas, Cohen), na Economia (Braverman, O'Connor), na Poltica (Poulantzas) e na Histria (Hobsbawn, Dobb, Anderson), mas tambm demonstra como estamos quase virgens no campo especfico do processo sade/doena, especialmente no campo do processo sade/doena mental. Alexis Leontiev, Erich Fromm, Wilhelm Reich, Lucien Sve, Phil Brown, Alberto Merani, Carlos Castilla del Pino e Manuel Calvino, por exemplo, representam o quanto o marxismo tem podido ajudar na construo do objeto da Psicologia, mas pouco avanam na direo da pesquisa emprica sobre o modo como as pessoas concretas expressam sofrimento psquico concreto, derivado de suas condies concretas de vida. Existem indicaes para uma concepo histrico-estrutural do processo sade/doena e de suas determinaes, do processo subjetividade/objetividade e de suas determinaes, e da distribuio dos fenmenos sanitrios humanos em relao ao modo como as populaes se constituem, desde as obras fundadoras do marxismo. Em A Situao da Classe Trabalhadora na Inglaterra, publicada em 1845, Engels (1988) j expunha algumas destas questes: A Revoluo Industrial produziu centralizaes: econmica (de riqueza), ecolgica (urbanizao) e social (de classes). A lgica da concorrncia produz a universalizao da competio (entre capitalistas, entre capitalistas e trabalhadores, entre trabalhadores) e individualismo. A qualidade da existncia humana (padres de moradia, vestimenta, alimentao, educao e sade) resulta do lugar ocupado na produo das condies de existncia. A categoria 'trabalhadores' no homognea, devendo ser estudada em sua heterogeneidade: de indstria atrasada, de indstria moderna, de minas, agrcola etc. A heterogeneidade marcada pelo ramo da produo, pelo tipo de tecnologia aplicada e pelas tticas de remunerao.
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"Os homens vivem em sociedade e a produzem para viver". "Os homens evoluem pela realizao da histria". "A histria um movimento contraditrio de dois tipos: entre grupos sociais que controlam diferentemente suas condies de existncia; entre desenvolvimentos das relaes materiais homem/natureza e formas sociais da diviso de trabalho/processo de produo". "Toda relao pode ser captada em sua estrutura aparente - conexes visveis - e/ou em sua estrutura interna conexes reais". "As relaes entre estruturas no so lineares, nem simples: a Economia o fundamento da casa, mas os homens moram na casa, no no fundamento". (GODELIER, 1983)

 A esperana de vida e os padres de morbi-mortalidade variam de acordo com as diferenas estruturais da populao. No geral, com industrializao e urbanizao, consolida-se tendncia de substituio do agudo pelo crnico, do acidente pelo desgaste, do entorpecimento fsico pelo intelectual. O mtodo dc coleta de dados deve integrar estatstica e todas as fontes possveis com depoimento dos trabalhadores (entrevistas, cartas, discursos nas associaes, panfletos etc.) e observao pessoal do pesquisador. possvel estabelecer forte associao emprica entre epidemias e depresso econmica, entre alta mortalidade infantil e desnutrio, entre alta mortalidade e ms condies de moradia, entre trabalho/consumo debilitados e baixa esperana de vida. Os atores sociais constrem a imagem que tm de si mesmos. Mas h contradio entre auto-imagem e base material. O trabalhador assalariado parece ser livre, por no ser vendido de uma vez s c sim por lotes horrios, tambm por ser vendido por si prprio. A aparncia de liberdade confere alguma liberdade real, mas nenhuma garantia permanente de sobrevivncia. A moral do trabalhador ('moral' como Engels toma o psquico) radicalmente cindida: o trabalho produtivo no garante a sobrevivncia; a mendicncia menos eficaz ainda, alm de ser humilhante; a criminalidade risco desesperado e autoviolncia tica. Esta moral cindida pode levar ao alcoolismo ("certeza de esquecer, pelo menos por algumas horas, a misria e o fardo da vida"), inatividade fatalista, ao suicdio, ao homicdio ou luta revolucionria. Mas o que permite a escolha de um destes caminhos, concretamente? Para Paulo Netto (1988), Engels oferece um modelo de como o enquadramento terico deve orientar a seleo e a anlise factual, e como estas, tratadas dialetieamente, incidem na correo daquele. Com toda a densa e complexa compreenso da lgica econmica do modo de produo capitalista, na era da revoluo industrial, Marx (s/d) acatar e sistematizar as indicaes de Engels, sobretudo nos Captulos VIII e XIII do Livro 1 de O Capital, dedicados respectivamente jornada de trabalho e maquinaria. Marx percebe os problemas de determinao da jornada de trabalho ("esta guerra civil"), seu tamanho mnimo dado pelo valor de reproduo da fora dc trabalho e seu tamanho mximo dado pelos limites fsicos e sociais do trabalhador. Como a fora dc trabalho est submetida lgica da mercadoria, as necessidades dos trabalhadores estaro cm antagonismo permanente com as necessidades dos capitalistas, qualquer vitria de um representando alguma natureza de perda para o outro, os produtos adquirindo valor pelo que vampirizam em desgaste do produtor. Marx tambm percebe as transformaes impostas a extenso e ritmo dos mdulos de produo pelas inovaes tecnolgicas, afetando msculos e ateno dos trabalhadores. A partir da, observa os modos como estes elementos impactam diretamente sobre o trabalhador e, indiretamente, sobre sua famlia, suas relaes sociais, a cultura e o perfil sanitrio da sociedade. Ento, retoma Engels e monta a equao condies de existncia/lugar na produo, investigando esperana de vida, qualidade da alimentao, morta

lidade geral e infantil, trabalho infantil e da mulher grvida, insalubridade, acidentalida de, organizao familiar, saneamento bsico, acesso a servios de sade. Mas Engels e Marx estavam empenhados em descobrir as leis gerais do desenvolvimento de um modo de produo, em construir uma cincia denominada Economia Poltica, a servio da luta revolucionria, em construir um mtodo de produo de conhecimento que se reconstrusse e se operacionalizasse a cada novo objeto e para cada finalidade prtica. Assim, o modo como os determinantes histrico-estruturais comparecem na forma como as pessoas adoecem, morrem, percebem a condio humana c sofrem ou no com o que percebem, ficava apenas indicado. A obra de Gramsci (1984) oferece-nos mais um outro grundrisse, at pela condio objetiva de ser produo intelectual realizada na priso. H um conjunto de anotaes enfeixadas sob o ttulo de Americanismo e Fordismo que indica caminhos para a investigao daquilo que ele prprio denominava "novos e graves problemas de superes trutura". O conjunto total de notas da priso, com o nome de Lettere dal Crcere foi publicado em 1947 e republicado nos anos 60, pelo Instituto Gramsci, em tomos mais orgnicos, d e s t a c a n d o Americanismo e Fordismo para concluir o volume Note sul Machiavelli. O que Gramsci nos indica? Entre problemas importantes a serem estudados, surgem a sexualidade, as doenas causadas pelos modos de organizao da produo, as crises de depresso determinadas pela crescente coero moral exercida pelos aparelhos estatal e social, e a Psicanlise, expresso daquela coero moral sobre os indivduos. A pesquisa se encontra diante de um desafio - como recortar as diferenas estruturais dentro das classes e entre elas, pois so essas diferenas que podem oferecer explicao para as distintas reaes ao que pessoas e grupos vivero em comum. A hegemonia vem da empresa e, para ser exercida, haver necessidade de intermedirios da poltica e da ideologia, em acordo com complexidade histrica anterior. Mesmo com expropriao de saber e controle, o trabalhador no 'gorila do mesticado', homem e reage, cria, recria. Os progressos da higiene, que elevaram a mdia de vida humana, colocam cada vez mais a questo sexual como aspecto fundamental da questo econmica, e o campo da reproduo retorna sobre o campo da produo cada vez com mais fora. A vida urbana e industrial exige um tirocnio geral, um especial processo de adaptao psicofsica para as novas condies de trabalho, nutrio, habitao e costumes. As mudanas dos modos de ser e viver so processadas aliando consentimento, persuaso e coero. At a dcada de 30, tem sido mais por coero, lanando no inferno das subclasses os dbeis, os refratrios, ou simplesmente eliminando-os. A produo exige que se conserve, fora do trabalho, um equilbrio psicofsico que impea o colapso no trabalho imposto pelos novos mtodos de produo (tayloris mo/fordismo), e permita que o trabalhador possa ser consumidor. O equilbrio ser melhor quanto mais for internalizado por persuaso e autoproposto.

OPERACIONALIZAES NO CAMPO DA SADE

Laurell (1987) realiza mapeamento e balano crtico das investigaes latinoamericanas em trabalho e sade, analisa quatro modelos de estudo da relao trabalho/sade e elabora modelo prprio, do qual apresenta proposta de aplicao. Seu horizonte de visibilidade o do processo de produo. Acompanhemos pressupostos e sugestes operativas: Os trabalhadores no podem ser encarados apenas como fonte de informao. Eles devem ser integrados pesquisa como agentes e sujeitos do processo de produo de conhecimento. A correlao de foras entre trabalho e capital se expressa no cotidiano dos trabalhadores por meio de um conjunto de elementos apreensvel como padro de desgaste. Processo de produo (processo de valorizao + processo de trabalho) a categoria analtica central para compreenso do trabalho em relao com a sade na sociedade capitalista. A pesquisa deve integrar pressupostos epistemolgicos, lgica de investigao, anlise quantitativa e qualitativa, elementos objetivos e subjetivos, pesquisador e sujeito. Existe um protocolo de pesquisa, a denominada proposta Gardell & Frakenhaeuser, que no critica o conceito clssico de doena, elege 'estresse' como categoria explicativa e estrutura a pesquisa em torno do trabalhador individual. Os pr-requisitos exigidos so: colaborao do trabalhador, acesso livre aos lugares de trabalho e pesquisa dentro da jornada. Onde os requisitos no se efetivam, a pesquisa no pode efetivar-se. Existe um outro protocolo de pesquisa, a denominada proposta Modelo Operrio Italiano, que apresenta uma concepo de risco pouco diferente daquela da Medicina do Trabalho e da Ergonomia. O protocolo parte de pressupostos interessantes, porm problemticos: toda escolha, inclusive a tecnolgica, historicamente datada, representa interesse classista, o que contraria a mera apropriao, pelos trabalhadores, de instrumentos desenvolvidos por especialistas; impe-se criar os prprios instrumentos de investigao; a pesquisa deve aderir ao horizonte de visibilidade do trabalhador, o que , no mnimo, problemtico, pois lateraliza as questes da localizao fechada do trabalhador em postos e locais de trabalho, alm de desconsiderar as perverses de conhecimento geradas pela situao de alienao. O Modelo Operrio Italiano, entretanto, oferece inovaes e processos operativos. Inovaes: pesquisador e pesquisado so o mesmo sujeito; e conhecer e transformar so o mesmo momento. Operaes: constituir como equipe de pesquisa e populao pesquisada grupo de trabalhadores que compartilhe condies de trabalho e vinculao poltica; validar consensualmente no grupo os problemas levantados; realizar medies e registros bioestatsticos com assessoria tcnica; elaborar mapa de risco ("representao grfica do processo laborai e de seus agravos sade") e plataforma de reivindicaes; e levantar os fatores de risco presentes no ambiente ("conjunto de condies de produo nas quais a fora de trabalho e o capital transformam-se em mercadoria e lucro'').

 Laurell apropria-se principalmente do Modelo Operrio Italiano, desenvolve os conceitos de carga laborai ("conjunto integrado de condies do processo de trabal h o " ) e desgaste ("transformaes negativas dos processos biopsquicos humanos geradas pela interao dinmica das cargas laborais, representando um prejuzo das capacidades efetivas e/ou potenciais, no necessariamente expresso como patologia"). O conceito de carga melhor que o de risco por no individualizar e sim sincre tizar fatores cuja totalidade resultante qualitativamente diferente da somatria das partes. O conceito de desgaste melhor que o de doena por ser simultaneamente mais amplo e mais discriminativo. Laurell est interessada em apreender de maneira profunda e totalizada o processo de trabalho, quer saber como este afeta o processo sade/doena do trabalhador e, principalmente, quer predizer: conhecendo-se o processo de trabalho dominante, antecipam-se os traos gerais das possibilidades de sofrimento fsico e psquico. Possas (1989), afirmando-se em e destacando-se tanto de Laurell (1987), quanto de Breilh (1988), prope uma operacionalizao para estudos epidemiolgicos que articule categorias como 'condio de vida' e 'condio de trabalho', que concretize classe social diante de especfica organizao social de economias submetidas sobreposio de atraso e modernidade, de periferia e centralidade, de dominncia de um modo de produo sem homogeneidade, e, principalmente, que seja capaz de revelar a hierarquia de mediaes entre o econmico, o sociocultural e o biolgico, entendidos como histricos. Classe conceito genrico que no d conta da dimenso concreta da base sobre a qual estudar as diferenas de morbi-mortalidade. Ento impe-se retomar a categoria 'populao', como mais explicativa e mais epidemiologicamente especfica. O perfil de condies (padro de reproduo social) que possa explicar o perfil epidemiolgico da populao deve considerar a dimenso espacial da ocupao urbana e rural, a densidade demogrfica, alimentao, habitao, saneamento, transporte, lazer, esporte, posio perante o mercado de trabalho, modos de obteno da sobrevivncia (rotatividade da mo-de-obra, processos especficos de no-trabalho, processos especficos de trabalho). No que diz respeito s populaes absorvidas de modo regular em alguma atividade produtiva, necessrio identificar intensidade do desgaste e natureza dos riscos, da a utilidade do conceito de Ocupao', por sintetizar os elementos necessrios ao perfil de trabalho. Possas reproduz de Rumei (1987) uma classificao de categorias ocupacionais: intelectuais, agricultores, de servio, operrios e braais. Utilizando-se das classificaes de doenas por grupo de causa (expresso imprpria, pois constituem grupos de fenmenos), Possas constri classificao prpria: crnico-degenerativas, infecto-parasitrias, causas externas e mentais.
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Cargas Laborais Tipo I - materialidade externa que ao interagir com o corpo cria nova materialidade interna (mecnicas, fsicas, qumicas e biolgicas). Cargas Laborais Tipo II - materialidade interna que se expressa em processos internos fisiolgicos e psicolgicos (esforo, postura, movimentos, sono/viglia, extenso da jornada, turnos, tenso prolongada, hi perateno, ritmo elevado, conscincia de perigo, desqualificao, parcializao, repetitividade, responsabilidade inadequada, descontrole sobre saber, decises e produtos etc.) (LAURELL, 1987).

 Prope, ento, um esquema bsico de pesquisa que articula as categorias ocu pacionais e os grupos de fenmenos, em dois momentos, um primeiro de cruzamentos simples e um segundo de cruzamentos complexos. Que comentrios podemo-nos permitir sistematizar? O uso do conceito 'classe social' fundamental, portanto no h como no uslo, como quer a autora. 'Classe' categoria genrica, pois, em nvel econmico, teramos apenas duas, a que possui meios de produo e a que possui fora de trabalho, mas terica e explicativa. 'Populao' emprica e descritiva, porm genrica, porque remete a conjunto de seres vivos que compartilham alguma homogeneidade ecolgico-estrutural. Ora, exatamente para romper a generalidade descritivista, exibindo a heterogeneidade estrutural das populaes humanas, que 'classe social' usada, e, dependendo do nvel de abordagem, para revelar o modo concreto como aparecem no cotidiano do objeto. No se sustenta, para evitar os problemas colocados pela categoria 'classe social', retomar a emprico-genrica 'populao'. No que diz respeito classificao das condies de vida e de trabalho, pelo menos dois reparos se colocam de imediato: l) O ttulo do subgrupo III.7 apresenta redundncia com relao ao ttulo do grupo, e mereceria ser discriminado em Cuidados Sade, Cuidados Educao e Outros Cuidados, por exemplo. 2) Os cinco grupos podem ser cindidos em quatro, se a prtica for liberal, por conta prpria, ou contratada, e, sendo contratada, se o regime de propriedade do contratante privado ou estatal. Alm disto, um mesmo esforo classificatrio precisaria ser aplicado s populaes que se encontram fora da atividade produtiva regular. Para isto, de antemo, podemos perceber pelo menos trs problemas: As crianas, com suas especificidades biopsicolgicas de desenvolvimento, podem simplesmente ser alocadas na classificao dos pais? Os aposentados que no retornam produo, sequer marginalmente, com suas especificidades biopsicolgicas de desenvolvimento, podem simplesmente ser alocados na classificao dominante de sua produo anterior? Os cnjuges responsveis pelas tarefas domsticas podem constituir subcategoria da classificao do cnjuge que se encontra na produo ou podem constituir categoria parte, embora devamos lembrar que tm processos diferentes de atividade, mas compartilham do poder de compra da renda do outro? A autora realiza uma crtica formal ao conceito de causa, pois apenas refere-o a uma estrutura de causalidade submetida a esquema de determinao mltipla. A causa uma das expresses da determinao, sendo, portanto, categoria contida, no continente. Tambm realiza uma crtica formal ao conceito de risco: primeiro, emparelha-o ecletica mente com o conceito de desgaste, depois, reassume-o intacto.

Esquema I. Cruzamentos simples. 1.1. Distribuio Populacional por Condio de Risco = Porcentagem de populao por subgrupo de condio de vida e trabalho. 1.2. Padres Epidemiolgicos por Condio de Risco = Porcentagem de exposio dos subgrupos de doena por subgrupo de condio de vida e de trabalho. 1.3. Perfil Epidemiolgico por Condio de Risco = Cruzando 1.1 com 1.2. Esquema II. Cruzamentos complexos. II. 1. Distribuio Populacional Total = Distribuio da populao entre todas as combinaes possveis dos nveis/classes discretos de cada condio de vida e de trabalho. II.2. Padres Epidemiolgicos Totais = Distribuio dos graus de risco associados s patologias em populaes sujeitas a cada combinao possvel de nveis/classes de cada condio de risco. 11.3. Perfil Epidemiolgico Total = Cruzando 11.1
com II.2 (POSSAS, 1989).

 Por fim, interessa destacar o estatuto independente que a autora concede s doenas mentais, sem, no entanto, discrimin-las, tomando-as como um todo homogneo. O complexo estudo epidemiolgico de Breilh et al. (1990) no visa comprovar determinao e sim fornecer elementos para planejamento social. Representa, porm, operacionalizao de grande envergadura da proposta terica de construir perfil de reproduo social para explicar perfil epidemiolgico, indicando, assim, pontos a serem transformados pela ao poltica aliada aos interesses das classes subalternas. A base da operacionalizao a zona territorial homognea. A sade coletiva parte integrante da vida social; portanto, garantidas as espe cificidades, a primeira submete-se s leis gerais da segunda. A parte (processo sade/doena) produto de sua prpria histria e da histria do todo. Os membros de cada classe social, de acordo com o modo de insero na esfera produtiva, padres de consumo e formas de organizao e cultura, desenvolvemse em meio a um sistema contraditrio, no qual se opem tanto valores que protegem e aperfeioam a sade e os processos biolgicos, c o m o c o n t r a v a l o r e s que os deterioram e destroem. Dimenses da reproduo social: Geral - no caso das sociedades capitalistas, adquire o carter histrico de acumulao de capital, competio universal e transformao de todas as relaes em mercadoria. Particular - a das classes ou grupos sociais especficos que conformam a sociedade dada. Eixo dos processos de determinao: Movimento complexo, intermediado, que atravessa as variadas dimenses do processo produtivo - distribuio > consumo > territrio > relaes poltico/ideolgicas. Etapas do processo de pesquisa que tome territrio por base: caracterizao da sociedade (Economia - Poltica - Sociologia); caracterizao das estratgias de sobrevivncia familiar (nas economias perifricas, onde o capitalismo monopolista hegemnico, mas no homogneo, e onde existe grande populao excedente, disfuncional at para as necessidades de 'exrcito de reserva', esta caracterizao vital, pois parte substancia] da populao vai estar fora dos circuitos formais de produo); caracterizao das determinaes epiclimticas (mediao do espao geogrfico). A construo das zonas territoriais homogneas obedece a critrios poltico-ad ministrativos, econmicos, demogrficos e climticos. Elementos a serem coletados: demogrficos (natalidade, fecundidade, mortalidade geral, migrao, densidade populacional, distribuio urbano-rural, distribuio etria, distribuio sexual); econmicos (modo de produo, situao perifrica ou central
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Critrio poltico-administrativo: o critrio permite ajustar resultados s divises - municpio, provncia, estado, pas cristalizadas pelas lutas polticas do passado, consolidadas no mapa geopoltico atual. Critrio econmico: ordenao segundo estgio dominante de desenvolvimento: Empresarial = desenvolvimento monopolista; Transicional = desenvolvimento pr-monopolista; Atrasada = desenvolvimento pr-capitalista; Transicional por Colonizao = capitalizao agressiva e tomada de territrio econmico pr-habitado; e Transicional de Pequena Produo Protegida = pequenas unidades econmicas de caa, pesca, turismo e artesanato, protegidas pelo Estado. Critrio demogrfico: Metropolitana. Concentrao Urbana Mdia. Concentrao Urbana Baixa. Critrio climtico: tropical e subtropical mido, tropical e subtropical seco, temperado etc. (BREILH et al., 1990).

da economia, tipo de desenvolvimento do modo de produo, recesso/crescimento, composio por setor da economia, composio da fora de trabalho, processos de trabalho, posio dos salrios na massa de rendas, inflao, custo da cesta bsica, emprego/desemprego, trabalho infantil, incorporao da mulher no mercado de trabalho); sociais (analfabetismo, vagas escolares, vagas hospitalares, vagas em creche, habitao, favelas, alimentao, morbidade, cobertura a partos, crianas abandonadas, criminalidade, comunicao de massa, transporte coletivo, mortalidade infantil, mortalidade feminina); e sanitrias (rede de esgotos, oferta de gua tratada, coleta de lixo, poluio ambiental, controle dos produtos industrializados para alimento e medicao). Podemos perceber agora que os estudos epidemiolgicos tm operacionalizaes em razo do objetivo (comprovar determinao, poltica sanitria, desenvolvimento tc nico-instrumental etc.) e do campo escolhido para, partindo dele, visualizar o todo social (produo, consumo, territrio). Os autores no fazem uma hierarquia produo-consumo, em que o estudo do perfil de produo tanto poderia explicar o perfil epidemiolgico, como o de consumo. Disto resulta a baixa operacionalizao dos elementos da produo, concretizveis por ramo, idade tecnolgica e tipo de competio. No a esfera da produo que ser cortada em zonas homogneas, e sim o territrio, integrando elementos gerais de produo, de consumo, de situao sanitria, visando construir um perfil de reproduo social, inter pretvel pela categoria 'deteriorao social'. Temos ento que a Epidemiologia configura perfil sanitrio e todas as suas perguntas se dirigem s outras cincias: Economia, Sociologia, Demografla, Poltica, Antropologia, Psicologia, Biologia etc. Contudo, o esforo de partir do genrico do modo de produo para condio concreta de existncia dos grupos sociais obteve resultados alen tadores.

INDICAES MARXISTAS PARA PESQUISA NO CAMPO DA SADE MENTAL

O corte apresentado por Althusser entre um jovem e um velho, no que diz respeito a Marx, tantas vezes aceito e refutado, particularmente til quando estudamos as contribuies de Politzer Psicologia. H um jovem Politzer que produz um grundrisse de uma psicologia marxista mas que, aps a automutilao denunciada por Bleger (1965), abandonado por um Politzer econmico-reducionista seguinte. Este grundrisse pode ser percebido nos escritos psicolgicos publicados em 1928-1929 (Politzer, 1965): No h nada de especificamente psicolgico nas psicologias praticadas. A Psicologia do Comportamento Aparente critica a Psicologia da Conscincia que critica a Psicologia da Alma, e nenhuma sai do formal e da conciliao. preciso substituir a crtica da forma pela crtica de fundo, superando o ecletismo e a conciliao pela incorporao com superao. Os fundamentos de uma Psicologia Concreta, baseada no marxismo, s podero ser elaborados mediante permanente trabalho coletivo. A crise da Psicologia no ser superada enquanto a crtica no for eficaz, operacionalizvel.

 A vida biolgica dos homens expressa-se atravs da vida propriamente humana dos homens, a qual apresenta viso, inteno, compreenso e conhecimento dramticos. A Psicologia a cincia que pode estudar o drama em sua atualidade e particularidade determinadas. Todas as formas de realizao humana esto ligadas aos seus fenmenos, algumas mais (erotismo), outras menos (trabalho) ligadas ao determinismo individual. A Psicologia tem se baseado em tradio de conhecimento, no no estudo de fatos; investiga sem plano (errtica) e mutiladamente (detendo-se antes do fato, prisioneira de precaues e garantias de neutralidade). A Psicologia Industrial e a Psicometria constituem possibilidades de uma Psicologia Concreta, se lhes for acrescentada a crtica de fundo que o marxismo possibilita. O determinismo psicolgico atua nas malhas do determinismo econmico, este ltimo confere alcance e limite ao primeiro, mas no anula sua especificidade. Muitas dcadas se passaram at que novo terico repensasse o campo do psquico, buscando apreend-lo como processo coletivo. Sua declarada inteno de constituir uma epidemiologia daquilo que se cristaliza em torno do fenmeno personalidade. Campana (1988) arrola problemas da cincia, do mtodo cientfico, das concepes sobre personalidade e das possibilidades de abordagem epidemiolgica da personalidade. Elabora uma crtica de fundo ao behaviorismo e existencial-fenomenologia, para apresentar uma defesa do uso da dialtica marxista. A Psicologia Materialista tem estado demasiadamente concentrada nos aspectos fisiolgicos da vida mental. muito recente seu interesse pelas relaes e atitudes humanas. A conscincia constitui capacidade humana de refletir os elementos fundamentais da realidade, permitindo ao sujeito dar-se conta do sentido das interaes e preparar aes que envolvam experincias prvias e perspectivas futuras. A conscincia se objetiva pelas atividades (dominantes: trabalho e linguagem) e pela personalidade (saudvel, se predominam valores; doentia, se predominam contravalores). A linguagem termina por ser a forma-sntese de objetivao, por ser a conscincia prtica, a conscincia que existe para os outros homens. A personalidade representa resultado individual do conjunto de relaes sociais vividas pelo indivduo e seu grupo social, uma das formas de objetivao da conscincia. A anatomia da sociedade deve ser buscada nas relaes econmicas; a da conscincia, na linguagem; a da personalidade, nas relaes sociais. Eixos genricos para compreenso da personalidade: materialidade, determinao pela prtica histrico-social e relao dialtica (complementar, contraditria, interdependente) indivduo/sociedade. Eixos especficos para compreenso da personalidade: estado da base sensorialnervosa; lgica fundamental das relaes econmicas (exemplo: sob o capitalismo, todas as relaes so transformadas em relaes mercadolgicas, compra e venda como base); natureza dos sistemas mediadores de relaes sociais (famlia, escola, igreja, empresa); estado de satisfao das necessidades que surgiram, surgem e continuaro surgindo. A abordagem mapeia problemas tericos, insinua solues, mas no transforma as insinuaes em propostas, conseqentemente no operacionaliza propostas. Isto nos

remeteria ao mesmo patamar alcanado por Politzer, todavia um e outro j nos permitem antecipar que o campo do processo sade/doena mental o campo da personalidade, expresso da conscincia.

OPERACIONALIZAES NO CAMPO DA SADE MENTAL

A obra que Adorno (1950) desenvolveu nos Estados Unidos aponta mais que um grundrisse para a possibilidade de identificar fenmenos psicolgicos em populaes, caracteriz-los e surpreender suas determinaes, pois representa uma experincia de incurso efetiva na realidade. O pragmatismo dos colaboradores americanos pode ter vetado vos tericos mais altos, porm o que surgiu no foi superado at agora. Para Carone (1986), estudando a fortuna bibliogrfica derivada de The Authoritarian Personality, houve perda dos princpios tericos e metodolgicos da Teoria Crtica da Escola de Frankfurt. Os estudos subseqentes no trouxeram profundidade ao conhecimento da estrutura psquica, sequer ao conhecimento do objetivo mais limitado de revelar o substrato psquico do fascismo. Estes desdobramentos, com perda de princpio, podem ser simbolizados pelos estudos de Levinsohn & Sanford, apropriados por Gough (1951) ao desenvolver a subescala 'preconceito' para o Minesota Multifasic Personality Inventary (MMPI), um instrumento que no rompe com a concepo kraepeliniana de doena mental, mas que permanece til por sua capacidade de descrio e sua sensibilidade discriminativa. Sumarizemos a incurso de Adorno: Psiquismo e sociedade so mediados por instituies (famlia, escola, igreja, empresa etc). Qual o lugar de cada instituio na determinao das caractersticas de cada grupo e/ou cada sujeito, em cada organizao social especfica? O pressuposto bsico o da unidade psquica estrutural, o que permitiria, com base nas respostas dadas a determinadas perguntas, centradas numa certa dimenso psicolgica, deduzir respostas a outras perguntas, referentes a outras dimenses. Personalidade conceituada como organizao de fora, mais ou menos durvel, dentro do indivduo, que representa o sedimento das interiorizaes e as possibilidades de reao e criao. Ideologia conceituada como conjunto de opinies, atitudes e valores, apropriada pelo indivduo, que, no entanto, tem existncia transindividual, de carter histrico e macrossocietrio. A organizao social produz elementos de cultura que, interiorizados, organizam o carter. O carter organizado predispe o sujeito para determinadas opes polti co-ideolgicas. A interiorizao da cultura introjeta violncia, mas tambm impulsos e tendncias emancipatrias. A ideologia ossificada definiria tipos de carter que, definidos, retornariam sobre a ideologia justificando-a, acolhendo-a, facilitando-a. necessrio transpor para o plano emprico as concepes tericas, e a investigao s pode ser interdisciplinar. O uso do instrumento questionrio, para coleta de dados, sozinho, no permite compreender dinmica de personalidade. necessrio suplantar este limite articulando instrumentos (questionrios e entrevistas de aprofundamento), naturezas diversas de

questes (factuais, opinativas, projetivas) e nveis de estudo (caso grupo e caso individual). Os resultados globais do estudo de grupo (populao) indicariam elementos para a seleo dos sujeitos para estudo individual de caso. A pesquisa objetiva construir um elenco de tendncias, de tipos. A variedade de tipos caracterolgicos encontrados revela a diversidade das formas pelas quais a cultura impe seus contedos aos indivduos. Caractersticas gerais encontradas, naqueles grupos, naquela sociedade, naquele tempo: h uma tendncia de a personalidade se identificar com o status quo; h uma tendncia de a personalidade se adaptar aparncia de uma realidade ossificada; h antiutopismo. Problemas que podemos identificar nesta instigante incurso de Adorno pelo campo do psquico, em nvel quase-epidemiolgico: O pressuposto da unidade psquica estrutural. No parece que o psquico se constitua homogeneamente, considerando-se a realidade heterognea das condies sociais e a existncia da alienao. Objetividade heterognea > subjetividade heterognea. A heterogeneidade estrutural pode ter zonas dc equilbrio, contradio e antagonismo, antagonismo que pode se expressar por ruptura sujeito/objeto, ruptura que pode se expressar por doena mental, mas sem que antagonismo, ruptura e doena mental possam ser reduzidos uns aos outros. A identificao de respostas a questionrio com convico ntima. As respostas dos sujeitos passam sempre por um julgamento do que a moral individual considera justo e do que o sujeito suspeita agradar ao pesquisador, que nunca se apresenta neutro diante dele, e sim munido de um estatuto. O determinismo simples personalidade/ideologia precisa ser dialctizado e a prpria concepo de ideologia deve ser expurgada de seu lado clean, para norte-americano, no incio da guerra fria, ver. As mediaes quase mecnicas entre indivduo e sociedade. Estas so as totalidades a serem consideradas, no psiquismo e sociedade como quer Adorno, pois psiquis mo j uma mediao. Personalidade e ideologia correspondem a outra relao entre totalidades, melhor entendida como probabilstica. A construo das populaes de estudo. O critrio de configurao dos grupos foi superestrutural, sem considerar as determinaes econmicas, alm de terem sido constitudos por sujeitos-limite (prisioneiros, veteranos, doentes mentais). Tomar um sucesso como fracasso. Um progressista em poltica pode ser s a d o masoquista e este achado no podia ser aceito pelo pensamento esclarecido dos anos psderrota do nazismo. Da Adorno recusar os achados e supor ter fracassado. Conceito de interdisciplinaridade como mera multiprofissionalidade, incluindo defesa corporativa de reas de conhecimento. Disciplina cientfica no profisso c interdisciplinaridade no mera somatria de disciplinas isoladas. Mas Adorno avana, diz que no s possvel, como inevitvel a pesquisa emprica e coloca-nos diante dos desafios de hoje. Politzer e Adorno ajudam-nos a construir
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So 12 os lipos: os sete high score (Ressentido. Superficial, Convencional, Autoritrio, Rebelde-Psicopala. Luntico.

um protocolo de pesquisa de processos histrico-estruturais. Campana inicia o debate especificamente epidemiolgico, especificamente direcionado ao campo da sade mental.

CONCLUSO
Integrando e buscando superar as contribuies anteriores, estamos agora em melhores condies para esboar um desenho metodolgico que d conta da complexidade do objetivo proposto: estudar distribuio, modos de expresso e modos de determinao do processo sade/doena mental em populaes humanas qualificadas histrico-estrutu ralmente.

Esboo de uma Taxonomia Epidemiolgica

O campo da Epidemiologia constitudo por natureza do objeto e categorias intermedirias operacionalizadoras. Mas tomando mtodo, tema ou campo de entrada, objetivo especfico, domnio genrico e domnio especfico, quantas epidemiologias podemos ter? Segundo mtodo: fenomenolgica, funcionalista, estruturalista, compreensiva, dialtica marxista, dialtica no marxista, neopositivista etc. Segundo tema ou campo de entrada: produo, reproduo, territrio, perfil as sistencial, cultura, perodo histrico etc. Segundo objetivo especfico: planejamento sanitrio e assistencial, comprovao de associao lgica, comprovao de determinao, desenvolvimento tecno-instru mental etc. Segundo domnio genrico: dos acidentes, dos desgastes, endocrinolgica, car diolgica, gastrenterolgica, imunolgica, psiquitrica etc. Segundo domnio especfico no campo psiquitrico: da personalidade, do sofrimento psicolgico, da doena mental. Este um achado fundamental para o prosseguimento de qualquer debate que envolva a maturao cientfica de uma Epidemiologia Psiquitrica, o do domnio especfico. Se o paradigma da identidade entre loucura e possesso permitia uma epidemiologia da alma, agora o paradigma da distino soma/psiqu, desdobrado em paradigma da heterogeneidade estrutural da subjetividade, permite uma epidemiologia da personalidade, uma epidemiologia do sofrimento psicolgico e uma epidemiologia da doena mental (transtornos somatopsquicos e psicossomticos, psicopatias, neuroses, psicoses).

Esboo de um Modelo de Investigao

A prxis de pesquisa em Epidemiologia Psiquitrica, nas dimenses da personalidade, do sofrimento psquico e da doena, obriga a algumas decises fundamentais: Mtodo de escolha: dialtica marxista. Pressupostos tericos: A subjetividade estruturalmente heterognea, como o mundo objetivo. A personalidade o campo de expresso da conscincia.

Sofrimento e doena mental representam qualidades da personalidade, objeti vando-se como a conscincia o fizer. A abordagem quantitativa colhe aparncias que, obrigatoriamente, necessitam ser explicadas e significadas. O campo do determinado explica-se pelo campo dos determinantes, donde a Epidemiologia obriga-se a perguntar a outras cincias o significado do que encontra e recorta. Os estudos exigem uma prxis interdisciplinar de pesquisa, garantido um eixo epistmico e uma axiomtica comum. Protocolo geral de pesquisa: Estudo dominantemente qualitativo, articulando estudos de caso e abordagens quantitativas. Secundarizao da coleta aleatria de sujeitos, pois a populao estruturalmente heterognea e tal heterogeneidade explica, em ltima instncia, os perfis sanitrios encontrados. Sucesso de etapas: descritiva da populao epidemiolgica, identificando tendncias; analtica amostrai, identificando formas de realizao das tendncias; e retorno terico-crtico. Integrao de instrumentos (questionrio, entrevista, observao, teste, dirio de campo), pois um s instrumento no capaz de apreender a complexidade de um objeto saturado de histria e subjetividade. Construo de populao significativa. Construo do perfil de reproduo social: produo e consumo. Na dependncia do campo de partida, o outro campo precisa ser resgatado em fase de aprofundamento. Cincias de apoio: Demografia, Histria, Economia, Sociologia, Poltica e Antropologia. Construo do perfil epidemiolgico: censo de tendncias (proporo, distribuio e formas de expresso de representaes) e qualificao (aprofundamento por amostragem e teste clnico, seguido de outro para estudo individual de caso). Compreenso crtica da relao entre perfis. O achado fundamental a ser destacado neste momento de finalizao provisria de um esboo de prtica de pesquisa o da retomada crtica de uma proposta de Cooper & Morgan (1973): A investigao epidemiolgica no pode mais ocorrer seno em duas etapas necessrias - uma geral, de massa, para screening de tendncias, mapeando caractersticas e possibilidades; outra amostrai, para aprofundamento crtico e qualificao. Constitui-se perfil de reproduo social, levantam-se hipteses e comprovam-se associaes lgicas na etapa analtico-quantitativa; constitui-se perfil epidemiolgico, testam-se hipteses e comprovam-se processos de determinao na etapa crtico-qualitativa.

POPULAO, CLASSE SOCIAL POPULAO EPIDEMIOLGICA

Considerando o corte mais simples do que seja Epidemiologia, isto , uma equao cujo numerador qualquer elemento do processo sade/doena, devidamente qualificado, e cujo denominador populao, devidamente qualificada, impe-se discutir o que populao e como qualific-la. Se populao campo da Demografia, contracampo da Epidemiologia, e para ambas a aproximao no pode ser genrica, devendo atentar para as mediaes e as mltiplas determinaes que comparecem no fenmeno, explicando a prpria heteroge neidade estrutural. A heterogeneidade populacional e sua determinao histrico-social, ambas presumidas desde os gregos (Plato e Aristteles j pensavam a questo das classes, o primeiro por funo social, o segundo, por renda), encontraram no marxismo o desenvolvimento de vrios e ricos instrumentos conceituais: modo de produo, organizao social, demanda por trabalho, classe social em si/para si, conscincia social. As teorias sobre populao sero rastreadas de modo mais ligeiro, pela leitura de dicionrios (Ferreira, 1975; Cunha, 1982; Dicionrio de Sociologia, 1977; Encyclopaedia Britannica, 1979; Bottomore, 1988) e de um manual de Demografia (Santos, Levy & Szmerecsanyi, 1980). Para as teorias sobre classe social, percorreremos as obras clssicas marxianas (Engels, 1988; Marx, 1978, 1982, 1985a, 1985b, 1986, s/d) e importante linha posterior de desenvolvimento terico que passa por Gurvitch (1982), Poulantzas (1986), Przeworski (1989), Santos (1987) e O'Connor (1977). Passa-se a formular, ento, uma categoria mediadora, 'populao significativa', e a discutir os elementos necessrios para sua construo, incluindo reviso de alguns estudos que busquem operaciona lizar a relao morbi-mortalidade/classe social (Pearce et al., 1985; Fox, Goldblatt & Jones, 1985; Zurayk, Halabi & Deeb, 1987; Brisson, Loomis & Pearce, 1987), alm de uma discusso mais de fundo sobre o contracampo populao para a Epidemiologia, en contrvel em Goldberg (1982), Breilh & Granda (1986), Laurell (1987) e Possas (1989). Desta forma, optando-se por rea investigativa que privilegia os segmentos populacionais diretamente ligados ao mercado formal de trabalho, incorpora-se o conceito 'categoria profissional' como desenvolvido por Hitomi, Codo & Sampaio (1993a, 1993b).

TEORIAS SOBRE POPULAO

A Epidemiologia uma cincia social e prtica, identifica, que quantifica e qualifica o que acha, apoiando-se em algumas cincias, para depois perguntar a outras o significado do que acha. O que a caracteriza seu campo especfico, o do processo sade/doena, constitudo de vrios e complexos domnios (processos fsicos, fsicopsqui cos, psicofsicos, psquicos), tendo por denominador comum a movedia coleo destes seres de necessidade e imaginao chamados homens. Portanto, um dos principais esforos da Epidemiologia tem sido estabelecer populao humana cuja dinmica possa explicar os fenmenos que encontra nas investigaes empricas. O Novo Dicionrio da Lngua Portuguesa (Ferreira, 1975) discrimina trs definies de populao: poltica - conjunto de habitantes de um territrio ou categoria; biolgica - comunidade de seres vivos em permanente troca de material gentico; estatstica - conjunto infinito ou de grande magnitude, cujas propriedades so investigadas por meio de subconjuntos. Os trs casos hierarquizam nveis diferentes de generalidade. No primeiro, cruza-se agregao de sujeitos por lugar natural, apontando especificamente para seres humanos, mas sem considerar os especficos humanos (histria, sociedade, conscincia). No segundo, amplia-se o universo para a experincia da vida e agrega de acordo com patrimnio gentico comum. No terceiro, qualquer conjunto de coisas pode ser chamado de populao, apontando para a possibilidade de conhecimento apenas aproximativo, por extrapolao, escamoteando o problema de como recortar subconjuntos em tal nvel de generalidade. Cunha (1982) apresenta a etimologia da palavra e a remete ao latim. Designa 'gente' o populus/populi que entra em Portugal, entre os sculos XIII e XIV. Designa 'grupo de gente semelhante' o populatio/populationis que se fixa em nossa linguaja em fins do sculo XVIII. A etimologia parece indicar apenas o primeiro dos trs nveis de generalizao registrados por Ferreira (1975). O Dicionrio de Sociologia (1977) conceitua populao com base nas idias de conjunto, corte de lugar e de tempo. O conceito se aplica a seres humanos e se define por agregatoriedade. Aponta para o problema da magnitude, dada por vetor resultante das equaes natalidade versus mortalidade e imigrao versus emigrao, e deste com os meios disponveis de subsistncia. Aponta para o problema da composio interna, heterognea quanto a atributos naturais (idade, sexo, raa) e sociais (profisso, renda, classe, religio). O problema das concepes de social e natural foi tratado no Captulo 2. Aqui devemos ressaltar a questo da aleatoriedade, sempre postulando limite para a cognoscibili dade: algo fora do visto pode mudar o que sabemos. A Epidemiologia tem se mantido prisioneira do natural e do aleatrio, enquadrada no paradigma funcional-positivista, naquilo que visvel, segundo a definio da Associao Internacional de Epidemiologia e os manuais mais usados no ensino mdico brasileiro (MacMahon, Leavell & Clarck; Li lienfeld & Lilienfeld; Forattini; Mausner & Bahn; Rojas). Se, para compreendermos populao, tomarmos a Encyclopaedia Britannica (1979), a noo de sistema (input, output etc.) relativizada pela nfase em pr o natural

entre aspas, nas mudanas de magnitude e de estrutura, e na histria das concepes. De Confcio a Myrdal, passando por Plato, quantos lutaram para estabelecer um timo populacional, buscando cada vez mais modelos estticos que permitissem equilibrar nascimentos e imigrao por um lado, mortes e emigrao por outro, recursos e espao fsico por um terceiro? Em todos emergem as preocupaes com garantia de mnimo de sujeitos para as guerras, a diviso de trabalho e a constituio de pares conjugais. Simultaneamente, desde os romanos, passando pelas grandes religies (Judasmo, Islamismo, Cristianismo), pelo mercantilismo e pela fisiocracia, a histria do pronatalismo se constitui. O poder das naes deduzido do nmero de seus habitantes. Mercado, exrcito e excedente de fora de trabalho s podem ser garantidos por grande populao. O crescimento da populao incrementa o investimento agrcola, que incrementa o emprego e a felicidade humana, contanto que a 'natureza' seja deixada em seu curso e as felicidades individuais desconsideradas. As colocaes sobre populao geraram violento debate no correr do sculo XIX, opondo otimistas (Clapham, McCulloch, Ashton-Hayeck), pessimistas de direita (Ricardo, Malthus) e pessimistas de esquerda (Marx, Hammond, Toynbee). Na concepo malthusiana (An Essay on the Principle of Population..., 1798), populao uma espcie de bolha assassina, em inescapvel, permanente, geomtrica expanso, devorando todos os nutrientes do mundo, a implodir finalmente quando estes acabarem. O fato que a populao crescia por queda da mortalidade geral na Inglaterra da Revoluo Industrial. Por que a mortalidade geral caa? Por aumento do consumo alimentar per capital Como, se no havia mecanismos distributivistas eficazes de investimento e de consumo? Por maior regularidade das ofertas, abolindo as fomes peridicas? Mas deixar de morrer de fome no significa deixar de viver desnutrido. Hobsbawn (1981) surpreende o consumo de leite, manteiga e carne caindo em mdia 40%, e o consumo de po, farinha e batata subindo em mdia 50%, pela segunda metade do sculo XLX, na Inglaterra. O capitalismo permitia a manuteno de sacos vazios em p, esta era a linha principal de argumentao dos pessimistas de esquerda. Alm do mais, as mdias podem encobrir pssimas distribuies: desemprego, subemprego, trabalho informal, asi lamento de pobres e nomadismo no estavam considerados nas mdias. Engels (1988) calcula a populao economicamente ativa como sendo um tero da populao inglesa, distribuda, por sua vez, em trs partes: estavelmente empregada, intermitentemente empregada, completamente desempregada. O que vemos? O modo de produo e a demanda por trabalho determinando uma heterogeneidade que claramente impede o uso da categoria populao, a no ser como totalidade genrica. Cada insero no processo produtivo levando a possibilidades diferentes de alimentar-se, vestir-se, habitar, sofrer a condio humana, adoecer e morrer. Fatores como sexo, idade, raa, servindo como pretexto, racionalizao, para excluso do mercado de trabalho, e como armadilha ideolgica para as explicaes. A lgica econmica, por meio da demanda por trabalho, determina crescimento e distribuio da populao: populao necessria, populao excedente, condies de produo e reproduo compartilhadas diferentemente pelos grupos. Assim, entramos no cerne da viso marxista. Nos Grundrisse..., Marx (1985b) trata populao como categoria descritiva, referncia emprica genrica, concebida como resultado de mltiplas de

terminaes, que, se tomada de modo indiferenciado, torna-se abstrao infundada, capaz de lanar qualquer pesquisa no vazio. No verbete populao, Bottomore (1988) apresenta idias fundamentais do marxismo, principalmente demonstra o pouco interesse dos tericos posteriores a Marx. Destaca livro de Claude Meillaroux (Femmes, Greniers et Capitaux, 1975), no qual as formas pr-capitalistas de sociedade so estudadas, apresentando a continuidade histrica da comunidade domstica como nico sistema econmico-social que lida com a reproduo fsica dos seres humanos e que se organiza pelo controle das mulheres, "meios vivos de reproduo". Destaca tambm livro de Coontz (Populations Theories and the Economic Interpretation, 1975) que, baseando-se em demgrafos soviticos, analisa as transformaes das funes econmicas da famlia para comprovar que, no capitalismo, crescimento e distribuio da populao so determinados pela demanda por trabalho. Para Patarra (1980), compete Demografia o estudo da populao humana (tamanho, distribuio territorial, composio), destacando os componentes das variaes observveis, esgotando as explicaes no nvel das inter-relacs internas, perguntando a outras cincias (Economia, Geografia, Poltica etc.) as explicaes externas. Com clareza, Szmerecsanyi (1980), Singer & Szmerecsanyi (1980) e Szmerecsanyi & Souza (1980) recuperam os desdobramentos mais atuais daquele debate do sculo XIX. Sobre Marx, "destacam contribuies permanentes: a definio de populao como algo a ser explicado, no base de explicao, algo que se constitui como abstrao enquanto no se falar de relaes de produo c das heterogencidades estruturais inauguradas por elas; a declarao de inexistncia de leis universais regendo o crescimento da populao, pois cada modo histrico de produo teria sua prpria lei de populao, lei que s se refere a ele c com ele desaparece; o excedente demogrfico no determinado por natural e inescapvel desenvolvimento da populao em ritmo maior que o dos meios de produo, mas por ser necessrio preservao de determinado tipo de sistema econmico; o reconhecimento de pelo menos trs tipos de superpopulao relativa (exrcito de reserva) - flutuante (resultante do desemprego conjuntural), latente (resultante do subemprego na agricultura), estagnada (resultante do desemprego tecnolgico). Impe-se estabelecer populao como objeto da Demografia e categoria descritiva, emprica, genrica, para a Epidemiologia. O marxismo prope classe social como categoria explicativa, referncia terica primeira, como objeto da Economia Poltica e da Sociologia, instrumentalizando o entendimento das heterogeneidades observadas na populao.

TEORIAS SOBRE CLASSE SOCIAL

O debate atual sobre as classes sociais pode ser formulado do seguinte modo: H uma teoria madura de classes no que diz respeito a modo de produo, em que ele se expresse de forma tambm madura e homognea? H uma teoria madura de classes no que diz respeito a transies, aos atrasos, s periferias? Como as classes se constituem e se organizam? H uma teoria de classes que seja capaz de integrar modo de produo, organizao social, relao com o poder, produo cultural e

conscincia social? Que critrios adotar para delimitar o espao/lugar de uma(s) e ou tra(s) visando estudos psicossociais? As perguntas so muitas e dirigem-se, como desafio, ao conjunto das Cincias Sociais. Aqui estaremos cortando o debate atravs de algumas opes que possam auxiliar o amadurecimento da questo para os objetivos da Epidemiologia. As tradies marxistas e no marxistas so vastas. Da linhagem que nasce com Marx e Engels, podemos destacar: Lcnin, Kautski, Luxemburgo, Gramsci, Trotsky, Lukcs, Gurvitch, Poulantzas, Przeworski, Ossowski, Fernando H. Cardoso, Ianni, Theotnio dos Santos. O primeiro problema se assenta na inconclusa discusso do tema na obra de Marx e Engels. No chegaram a elaborar uma teoria de classes e uma teoria poltica como o fizeram com a teoria econmica do capitalismo. Engels (1988), em Situao da Classe Trabalhadora na Inglaterra em 1844, publicado originalmente em 1845, revela a hetero geneidade real da categoria "classe trabalhadora", apresentando ramo de produo e tecnologia aplicada como critrios para esclarec-la. Podemos encontrar no Marx de Misria da Filosofia, de 1847, apontamentos para noo de superao das classes ("classes finais") e para as noes de "classe em s i " (pelo lugar em comum na produo) c "classe para s i " (lugar na luta poltica por conscincia do lugar econmico). Ao longo dos Grundrisses..., de 1857/1858, Marx anota distines entre produtivos (que produzem mais-valia, os trabalhadores industriais), as classes mdias (que vivem da mais-valia e ajudam na realizao e na distribuio dc excedentes) e improdutivos (domsticas, por exemplo). Em O Capital, de 1861/1879, a inconclusividade do Captulo LII representa um paradigma do estado do debate: ressalvando que as classes nunca aparecem puras, pois estratos intermedirios e transitrios apagam fronteiras, o autor aponta trs grandes classes - os assalariados (fonte de renda, o salrio), os capitalistas (fonte de renda, o lucro) e os proprietrios de terra (fonte de renda, renda fundiria). Mas o principal da construo marxiana da categoria classe social pode ser ras treada em alguns textos mais polticos: As Lutas de Classes na Frana (1848/50), O 18 de Brumrio de Luis Bonaparte (1850/1852) c A Guerra Civil na Frana (1870/1871). Marx avana na concepo de classe, embora no a defina, localiza no modo de produo e na estrutura de poder os eixos classificatrios, aponta o nvel analtico como definitivo para a escolha do eixo classificatrio (se anlise econmica, modo de produo; se anlise poltica, estrutura de poder) e indica mtodo: perceber a contradio fundamental e sua(s) expresso(es), para os objetivos do estudo. Em Marx (1978), revela-se a instabilidade, o debater-se de fraes de classes imaturas, vinculadas ao poder (aristocracia financeira, burguesia industrial, pequena burguesia, categorias intelectuais ou idelogos) ou margem do poder (proletariado, camponeses), expressando-se nos partidos em luta. No texto seguinte (Marx, 1985a), j aparece uma concepo, embora pouco ntida, de classe. Cada estrutura de classe engendra uma estrutura de poder. A possibilidade de entend-la passa pela relao com modo de produo, organizao social c poder. Proletariado versus Repblica Burguesa (aristocracia financeira, burguesia industrial, exrcito, intelectuais, lumpemprolctariado, clero, camponeses) versus Classe em Transio (pequena burguesia, classe mdia). Produo cultural e comunho econmica/poltica dc interesses em oposio a outros define as classes. Mas se as ligaes so apenas lo

cais e a compreenso no alcana organizao poltica, teremos simplesmente grupos de interesse. A bipolaridade dominado/dominador, produtor/apropriador, expropriado/expro priador, despossudo/possuidor, explorado/explorador, capital/trabalho ou 'escravido assalariada' - duas classes constitudas e maduras numa organizao constituda e madura, em luta aguda, com expresso armada, o que surge claro, pleno, em Marx (1986). Ora, o que temos? A definio de classe social passa por entender os conceitos de modo de produo e de formao social. Quanto a modo de produo, Poulantzas (1986) designa-o como objeto abstrato formal, sem correspondncia com o real, e afirma que ele compreende diversos nveis: o econmico, o poltico, o ideolgico e o terico, a serem vistos como totalidade complexa, sendo a determinao em ltima instncia do econmico. O nvel econmico, por sua vez, seria composto de trs elementos que se combinam em relaes especficas, de acordo com as particularidades de cada modo de produo: o trabalhador - o 'produtor direto', a fora de trabalho; os meios de produo - o objeto e os meios de trabalho; o no-trabalhador - que se apropria do excedente de trabalho, isto , do produto. A combinao desses elementos composta de duas relaes: relao de apropriao real, significando relao do trabalhador com os meios de trabalho (processo de trabalho); relao de propriedade, isto , o no-trabalhador pode intervir como proprietrio dos meios de produo e/ou da fora de trabalho. A definio das relaes de produo est nessa ltima relao. No caso do modo de produo, ocorre uma homologia das duas relaes, porque h separao tanto na relao de propriedade, como na relao de apropriao real. Formao social objeto concreto real com existncia histrica real, constituindo combinao particular, superposio especfica de vrios modos de produo 'puros'. Haveria, nesse caso, dominncia de um dos modos de produo. Determinao e dominncia so conceitos que se complementam, at coincidem, mas no se aparentam. O fato de um modo de produo ser determinado pela instncia econmica no significa que a dominncia seja econmica. A instncia determinante "regula o deslocamento de dominncia devido descentralizao das instncias". A determinao, em Poulantzas, aparece como movimento infra-estrutural, isto , da base reguladora de um complexo; ao passo que a dominncia o reflexo dessa base, porm no s o reflexo, mas o prprio instrumento no qual incide o objeto refletido. Assim, se a instncia econmica determinante, necessariamente no tem que ser dominante, podendo se expressar na dominncia tanto da instncia poltica, como da ideolgica. A compreenso das classes sociais numa formao social tambm passa pela compreenso da distino entre poltico e poltica. O poltico designa a superestrutura do Estado, cuja funo se reflete em nvel econmico (ordenao da produo), poltico (regulador do sistema de lutas de classes), ideolgico (compreendendo escola, igreja, partido) e jurdico (ordenao do sistema pelas leis). A poltica refere-se s prticas; o contexto das lutas de classes; o lugar possvel de existncia das classes, na medida em que estas s podem ser concebidas a partir da luta de classes. nesse ltimo contexto, o po der do Estado passa a ser o alvo, o objetivo, da luta.

Poulantzas no descola as classes sociais da luta de classes. Em suas prprias palavras: As classes no abrangem as instncias estruturais mas as relaes sociais: estas relaes sociais consistem em prticas de classe, o que quer dizer que as classes sociais no so concebveis seno em termos de prticas de classe. (Poulantzas, 1986) Alm disso, as classes sociais s existem em oposio e o campo da luta de classes se constitui da unidade das prticas em oposio. Embora as classes sociais s se constituam das prticas de classe, isto , das lutas de classes, a existncia das classes se define como efeito das relaes entre as estruturas. Essas relaes "definem, em todos os nveis, as relaes fundamentais de denominao e subordinao das classes - das prticas dc classe - que existem como contradies particulares". Enfim, a existncia de uma classe social, numa determinada formao social, dar-se-ia pelo que pode ser chamado de 'efeitos pertinentes' na instncia poltica da estrutura das relaes sociais; por sua vez determinadas pelo conjunto das instncias econmica, poltica e ideolgica. Duas outras questes so consideradas necessrias por Poulantzas para a compreenso das classes sociais, se o objetivo o da Economia Poltica e da Sociologia: conjuntura e poder. Uma vez que as classes sociais s podem ser concebidas se vinculadas s prticas sociais, a conjuntura deve ser levadr. em conta por ser a situao concreta da luta poltica, por permitir decifrar "individualidade histrica do conjunto de uma formao, em suma, a relao da individualidade concreta das estruturas e da configurao concreta da luta de classes". Nesse caso, devendo ser vista no somente na estrutura econmica, como tambm nas estruturas poltica e ideolgica. Poder definido como " a capacidade de uma classe social de realizar os seus interesses objetivos especficos". Os interesses dc classe tm determinadas especificidades que se refletem nas prticas econmicas, polticas e ideolgicas, porm com a sobrede terminao econmica. Em termos conceituais, podei e classes sociais so aparentados, porque ambos tm coino lugar dc constituio o campo das prticas sociais. A tese de Przeworski (1989) em muito se assemelha dc Poulantzas. O primeiro reconhece a contribuio c lembra que Poulantzas retoma Gramsci. Em relao determinao das lutas de classes, Przeworski sintetiza o pensamento de Poulantzas apontando que h uma dupla determinao:
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a determinao, pelas relaes dc produo, da organizao de relaes ideolgicas e polticas e a determinao, pela totalidade dessas relaes objetivas, das relaes entre os homens e mulheres concretos que so sew; portadores, inclusive as relaes de lutas de classe. As relaes econmicas, ideolgicas e polticas como uma totalidade impem uma estrutura sobre as lutas de classe, mas por sua vez tranformam-se em conseqncia dessas lutas. (Przeworski, 1989)

A crtica dirigida a Poulantzas tem como alvo o fato de esse autor acabar reduzindo as classes a efeitos, sem investigar a forma como emergem das relaes de produo. Alm disso, estaria perdida a dimenso da interveno humana na histria das lutas. Przeworski continua defendendo que as classes se formam no contexto de lutas, que estas se estruturam tendo por base as relaes econmicas, polticas e ideolgicas, que, por sua vez, moldam as prticas polticas organizativas. Na medida em que a formao de classes inerente prtica de foras polticas, as classes so organizadas, desorganizadas e reorganizadas em conseqncia de lutas contnuas, a implicar um processo perptuo de formao, conseqentemente de transformaes qualitativas. Przeworski resgata a histria valendo-se dos prprios sujeitos coletivos. A experincia histrica, se no aponta ou prev a sociedade de amanh, pelo menos fornece elementos para a organizao das classes sociais, para as prprias lutas. Afirma, como Gramsci, que a histria no fornece elementos de previso, mas permite levantar hipteses. Para Gurvitch (1982), o problema do determinismo especfico das classes, do seu nmero varivel e do futuro provvel s pode ser resolvido conhecendo-se as formas de sociabilidade que nelas se atualizam. As classes podem ser caracterizadas por serem agrupamentos de fato (no impostos ou no voluntrios), distncia (no permanentes ou peridicos, ou artificiais), suprafuncionais (no realizam meramente luta para ascender ao poder, permanecer no poder ou recuperar o poder), incompatveis entre si (pertinncia excludente), refratrias penetrao pela sociedade global (no parcial ou inteiramente submetidas), com tendncia sempre irrealizada de estruturao intensa (a supra funcionalidade no permite a organizao). O autor defende a coincidncia entre classe social e capitalismo (nas economias pr-capitalistas a heterogeneidade social tomava outras formas) e a impossibilidade de definio de classe sem considerar ideologia, obras culturais e conscincia. Depois de criticar Gurvitch, Santos (1987) realiza sntese muito til. Revendo Marx, afirma que a estrutura de classes que aparece empiricamente na sociedade muito mais complexa do que as relaes essenciais entre as classes; que, para a anlise das tendncias gerais do modo de produo, a estrutura emprica indiferente; que a determinao das classes sociais bsicas no tarefa de observao emprica, mas de investigao terica do modo de produo que as constitui. Para que as classes sociais apaream como so, como personificao, contedo volitivo e ativo de relaes descritas abstratamente, necessrio integrar nveis interdependentes de anlise: Modo de produo - resultado da anlise das foras produtivas (nvel tecnolgico dos meios de produo mais organizao da fora de trabalho) e das relaes de produo. Estas foras e relaes assumem modos possveis, contraditrios, quando a base a propriedade privada. O conceito de classe social se constitui teoricamente dentro do conceito de luta de classes; esta se relaciona com a superao de uma determinada formao social, o que permite descrever as formas possveis de conscincia (a conscincia emprica ou psicolgica pode estar mais ou menos prxima delas). Estrutura social - a referncia agora a um universo histrico e geograficamente situado, distinguindo-se o nvel especfico de desenvolvimento. Trabalha-se com dados empricos para a composio do quadro das relaes bsicas e de suas dinmicas. A conscincia de classe especificada.

 Situao social - maior proximidade com a descrio de uma sociedade concreta. emprica, mas com o conhecimento das determinaes que explicam as aparncias. Estratificao social, por exemplo, fenmeno dependente da estrutura de classes. Os indivduos deixam de ser a personificao de categorias sociais para serem pessoas e podem eles mesmos constituir categorias pelo conjunto de aspectos sociais que neles se entrecruzam.

Conjuntura - guerra versus paz, afluncia versus crise, centro versus periferia, terciali/ao da economia, domnio do consumo etc. Desta discusso surge um mtodo e uma definio: Mtodo - estudar as relaes objetivas genricas em nvel do modo de produo; estudar o desenvolvimento especfico de uma sociedade em relao a outras sociedades do mesmo modo de produo, em relao organizao social anterior da mesma sociedade e em relao a outros modos de produo; estudar a situao empiricamente observvel da conscincia de classe (discursos, leis, regras morais, opinio pblica, movimentos polticos, pertinncia a sindicatos e partidos, posio perante a greve etc); intercom binar os estudos e inserir avaliao de conjuntura e de tendncia de desenvolvimento; ter claro o objetivo: filosfico, econmico, sociolgico, psicolgico, isto , para que fim es tar-se- revelando aquela estrutura social e sua hierarquia. Definio - classes sociais so agregados de indivduos, bsicos de uma sociedade, que vivem em contradio no processo produtivo quanto a relaes de trabalho e propriedade. A unidade de interesse destes agregados bsicos, constitudos em contradio com outros da mesma formao, sobreviventes de anteriores ou embries de futuros, tendem a uma comunidade de conscincia de classe (concepo do mundo e da sociedade, segundo interesse geral, originando ideologia) e de situao social (modos especficos de comportamento, atitudes, valores, interesses imediatos, distribuio de renda, sentimentos e paixes, prtica poltica etc), considerando conjuntura e desnveis entre aspectos (econmico, social, poltico, cultural). Resta ainda um grande problema. Como as classes sociais se expressam depois do monoplio, da tercializao da economia, da existncia do Estado como extenso agente econmico direto, da ciberntica e da onvora presena dos meios de comunicao de massa? Talvez possamos encontrar respostas na anatomia do capitalismo contemporneo realizada por O'Connor (1977). Para ele, a economia capitalista, hoje, fraciona-se em quatro grandes setores: competitivo - baixa proporo fsica capital/trabalho, baixa pro

dutividade, baixa organizao da fora de trabalho, mercado local ou regional, salrios baixos, produo em pequena escala, crescimento depende da expanso de empregos; monopolista - alta proporo fsica capital/trabalho, alta produtividade, alta organizao da fora de trabalho, mercado nacional ou multinacional, salrios altos, produo em grande escala, crescimento por crescimento fsico do capital e por progresso tcnico; estatal direto - com lgica prxima do setor competitivo, e setor estatal contratado - com lgica prxima do setor monopolista, mas com baixa produtividade, salrios limitados pelo poder de pagamento do Estado, poder de pagamento limitado pelo volume de impostos arrecadados, volume de impostos limitado pela produtividade dos setores competitivo e monopolista. Esta reordenao de setores recoloca a lgica competitiva e a luta de classes. Politicamente possvel perceber a aliana trabalhador/empregador por setor, contra a mesma aliana nos outros setores. Economicamente, o crescimento do setor monopolista resulta em crescimento da capacidade excedente e crescimento do desemprego tecnolgico, donde parte dos desempregados se invisibiliza no mercado informal de trabalho, parte absorvida no setor competitivo, parte absorvida nos setores estatais que se obrigam a criar empregos (por presso social, no por dinmica econmica prpria), parte cai no 'consumo social' (frentes de trabalho, subsdios como vale-transporte e vale-leite, seguros sociais do tipo desemprego, licenas-sade, aposentadorias etc.) e parte cai no desemprego pura e simplesmente. Todavia, o crescimento do setor monopolista tambm liquida capitalistas no setor competitivo, o que reduz o poder deste de receber excedentes de outro. Disto resulta inflao dos setores estatais, um capitalismo Estado-dependente, com populao Estado-dependente, crivada pelo conflito entre ser servidor do Estado, cliente do Estado e cidado, alm de colocar o Estado em permanente crise fiscal. Classe social categoria terica primeira que explica a heterogeneidade estrutural da populao humana e seus vrios modos de gozar a vida, sofrer a vida, adoecer e morrer. Impe-se a necessidade de uma teoria que d conta da movedia dinmica das classes articulando instncias de determinao (econmica, poltica, ideolgica etc), instncias de dominncia (econmica, poltica, ideolgica etc), relaes entre instncias (coincidente, no coincidente), contradio fundamental ocorrente naquela situao concreta e objetivo da investigao (se objetivo psicossocial, o eixo analtico pode ser a estrutura de poder ou a conscincia social). Quantas classes so possveis? Em relao propriedade (de meio de produo, de fora de trabalho), mais-valia (produo de mais-valia, consumo de mais-valia e distribuio de excedentes, no-produo de mais-valia e no-dis tribuio de excedentes), fonte de renda (salrio, lucro, renda fundiria), ao tipo de competio (simples, oligoplio, monoplio, estatal direto, estatal indireto), ao ramo de produo, idade tecnolgica aplicada, vinculao com o poder (vinculado, margem nascente, margem em queda), extenso da vinculao com o poder (local, regional, nacional), ao grau de organizao (organizado, em transio, desorganizado), ideologia, aos produtos culturais. Quantas classes? De que modo classe se expressa no cotidiano dos agentes de produo para fins de um determinado estudo? Como conceituar classe a meio caminho entre o genrico e o emprico, o abstrato e o concreto, capaz de articular nveis analticos e saberes? necessrio realizar algumas opes.

A EQUAO PRODUO/CONSUMO/DISTRIBUIO
Se adotarmos a conceituao proposta no final do subcaptulo anterior e as opera cionalizaes metodolgicas derivadas de Santos (1987), impe-se aqui refazer os vnculos entre produo, distribuio e consumo, para que seja possvel escolher, em relao ao nvel analtico, a ttica de abordagem do objeto. Refazer estes vnculos adotar a sistematizao colocada por Marx (1982). Com o estilo que reflete a lgica dialtica que desenvolve, Marx vai construindo os conceitos segundo o modo como aparecem na economia da poca: A produo constitui o momento em que os membros da sociedade se apropriam dos produtos da natureza para refaz-los segundo suas necessidades. Distribuio o momento em que, de acordo com organizao social concreta, estabelece-se a proporo dos produtos que caber ao indivduo, desdobrando aqui a troca, o fornecimento dos produtos particulares em que o indivduo queira converter a quantia cabida na distribuio. Consumo o momento em que os produtos se convertem em objetos de apropriao individual. Porm, na produo, a pessoa objetiva-se (torna-se coisa); a distribuio estabelece a mediao social entre produo e consumo; a troca constitui a realizao individual fortuita da mediao social; no consumo, a coisa subjetiva-se (torna-se sujeito). A produo cria objetos que correspondem s necessidades; na distribuio os objetos so repartidos segundo leis sociais concretas; na troca ocorre a repartio do j distribudo segundo necessidade individual e no consumo o produto desaparece do movimento social e se converte em uso individual. Mas produo tambm consumo, de fora de trabalho, de meios de produo, de matria-prima. Consumo tambm produo de fora de trabalho e de necessidades. Cada qual imediatamente seu contrrio, cada qual mediatiza e cria o outro. Mas tal ho lismo hierarquizado - consumo momento interno da atividade produtiva e produo o momento preponderante que detona todo o processo. Portanto, tomando a relao entre produo e consumo como de superposio imediata, de intermediao e de intercriao, dialeticamente podemos acrescentar que a relao tambm incorpora contradio e antagonismo, principalmente quando ocorre a produo coletiva e apropriao privada, alm de necessidade descolada do poder de consumo (necessidade mediada pelo salrio). A distribuio aparece como distribuio dos produtos, mas ela , primeiro, distribuio dos instrumentos de produo e distribuio dos membros da sociedade pelos diferentes tipos de produo. O modo como opera est em ntima relao com as leis de cada organizao social concreta. Convm ressaltar que a complexidade da relao produo/consumo maior com a triangulao produo/distribuio/consumo. Conhecendo as leis sociais concretas que regulam a distribuio e acatando a relao entre os trs termos como de interdeterminao, de complementaridade e de contradio, em certos momentos histricos podendo se apresentar como independentes, at estranhos entre si, recortar o espao social a ser investigado por um dos termos polares leva obrigatoriamente ao outro. Mas esta relao no linear e envolve a possibilidade de independncia antagnica, o que obriga a qualificar, em aprofundamento, o termo da

equao pelo qual no se contatou o grupo. Se escolhemos o campo da produo para corte da realidade social investigada, h que se desdobrar consumo, e vice-versa.
POPULAO PARA A EPIDEMIOLOGIA

Onde o debate sobre populao, classes sociais e relao entre produo e consumo nos deixa? Populao - conceito emprico, genrico, que designa o conjunto de seres humanos, e que constitui categoria eixo para a Demografia. Classe social - conceito terico, genrico, que designa grupo de seres humanos que compartilha condies similares dc produo das condies de existncia, experimenta materialmente estas condies e potencialmente pode experiment-las na praxis da luta poltica como conscincia, e que constitui categoria-eixo para Economia Poltica c Sociologia. Ento falta algo, algo mais prximo dos sujeitos, dos objetivos e do objeto de uma cincia prtica. Falta um conceito que mediatize os dois anteriores e possa se constituir em categoria para esta cincia: Populao significativa - conceito mediador, terico enquanto capaz de indicar expresso concreta de classe no cotidiano dos grupos c emprico enquanto capaz de circunscrever o grupo segundo o objetivo da pesquisa e o objeto especfico a ser construdo/investigado. Se o objetivo epidemiolgico, isto , se o objetivo compreender o processo sade/doena e a distribuio dos modos humanos de viver, desgastar-se, sofrer, adoecer e morrer, ento poderemos significar uma populao a ser designada por populao epidemiolgica. Considerando o processo sade/doena, especificamente o processo sade/doena mental, em sua totalidade trplice e contraditria (bio-psico-social), o corte populacional que verdadeiramente possa significar os achados empricos exige uma concretude mais prxima do indivduo, capaz de articular as experincias econmica, poltica e cultural de classe. A unidade epidemiolgica dc investigao deve representar a unidade conformadora dc identidade social naquele momento histrico, naquele lugar geopoltico. Laurell (1987) est empenhada na construo de uma rea de saber denominada Trabalho e Sade. Sua pergunta fundamental como trabalho determina a realidade sanitria vivida pelos trabalhadores inseridos formal e sistematicamente na produo. Pelo lugar determinante que produo ocupa sobre distribuio e consumo, a autora busca ali o lugar da determinao de todos os fenmenos de supra-estrutura. A investigao resulta proveitosa e rica porque abdicou de construir perfil da totalidade de habitantes dc um territrio, restringindo-se queles adultos, empregados no mercado formal de trabalho, com profisso e funo sistematicamente definidas. Mas pressupe que o encontrado entre trabalhadores concretos indicaria o que se passa com seus sujeitos-satlite. J sabemos que o estatuto do pai, por exemplo, no mais o teto para os outros membros da famlia (no mais famlia do trabalhador, porm famlia trabalhadora); que a organizao social bsica de um trabalhador pode permitir-lhe consumo diferente a despeito de mesmo volume absoluto de renda; que a prpria renda includa em referenciais simblicos diferentes, incorporando muitas possibilidades de significao; tambm sabemos que o impacto indireto da produo, via renda paterna, sobre o corpo das crianas, no gera uma realidade imutvel que acompanhe este novo sujeito pela vida afora.

A autora acrescenta que nenhum sujeito humano pgina em branco na qual as condies de vida inscrevem sua histria. O sujeito ativo e imagina, significando a experincia at em contradio com o lugar material ocupado, no sendo possvel, portanto, qualificar o que se passa sem o mapeamento das condies materiais associado ao mapeamento das representaes dos sujeitos sobre estas condies. o trabalhador como informante e como scio na produo de conhecimento. O conceito desenvolvido o de 'desgaste', promovido pela insero em determinado lugar do processo produtivo: diviso de trabalho, hierarquia, salrio, matria-prima, produto, gesto, tarefa, ritmo, jornada, turno, isto , os elementos integrados do trabalho visto como complexo, em totalidade duplamente contraditria (trabalho abstrato versus trabalho concreto, produo de valor de uso versus produo de valor de troca, tcnica versus explorao). O conceito desenvolvido por Breilh & Granda (1986) para o lugar explicativo, o lugar da determinao, o de "perfil reprodutivo social de classe". Os autores no consideram necessrio abdicar dos levantamentos epidemiolgicos territoriais e, dentro do territrio, ordenam os sujeitos em grupos de perfil reprodutivo homogneo, garantindo esta homogeneidade pela estrutura de bens (valores de uso), funes e recursos orgnicos de imunodefesa (microclima), insero em naturezas de trabalho e regime de propriedade, acesso a consumo simples e ampliado, pertinncia social (organizao poltica). No rol das dimenses a serem estabelecidas consta posio na produo, posio da gerao paterna na produo, ramo de atividade, continuidade no trabalho, quantidade de renda, sistema de crdito e financiamento, uso da terra para a produo, mobilidade tanto horizontal, como vertical, escolaridade e estrutura familiar, qualidade da habitao, abastecimento e eliminao, acesso a assistncia mdica e tipo de assistncia mdica. Aqui no temos populao tomada em generalidade, mas classe abstrao, s existindo mediatizada. dependendo do objetivo do estudo, a expresso concreta de classe pode ser dada desde lugar macroestrutural no modo de produo, passando pela agregao de atividades similares, at partido poltico. Breilh & Granda no concebem a possibilidade de separar produo de consumo por entenderem que, se consumo determinado pelos processos produtivos, " n o caso do comportamento especial da reproduo social de classe, o consumo cumpre funo determinante na formao do perfil sade/doena dos grupos sociais". Possas (1989) discute a sobre-heterogeneidade da organizao socioeconmica brasileira: alm daquela oferecida pelo capitalismo, temos que conviver com a falta de homogeneidade do prprio modo de produo, pois, derivado, retardatrio, dependente, mixa idades histricas do modo de produo, mixa atraso e modernidade numa realidade especfica. A autora percebe que as dicotomias estruturais no se traduzem em dicoto mias de perfil epidemiolgico, e sim em novo perfil. Temos realidade nova. A sobre-heterogeneidade base constitutiva do carter especfico do desenvolvimento capitalista nas formaes sociais latino-americanas, no defeito, disfuno prejudicial, como a autora sugere.

A questo da relao entre categoria profissional e classe social recolocada: a aproximao e aceitvel e congruente, mas a validade dos critrios ocupacionais no pode ser admitida apenas por aceitabilidade e congruncia, pois as categorias profissionais oferecem categorias de medio mais adequadas anlise epidemiolgico-social do que classe social tomada em sua generalidade. Mas a autora, pressionada pela sobrecomplexa e movedia realidade brasileira, acaba por realizar um recuo perante Laurell (1987) e Breilh (1987, 1988) na caracterizao do contracampo da Epidemiologia. Pela pouca nitidez das classes, como se deixassem de ser o lugar da determinao, deste modo troca de perspectiva e faz com que o "perfil epidemiolgico deixe de ser conceituado como de 'classe' para se transformar em perfil epidemiolgico 'de p o p u l a o ' . Se classe complexa, deixemos classe de lado: ora, isto no rima, nem soluo. O esforo de levar a vida integra diretamente o desgaste na produo (as maneiras de o sujeito se consumir ao produzir) e as possibilidades de consumo (as qualidades dc existncia fora do trabalho que a remunerao permite e a histria individual significa). A classificao pelo mundo do consumo tende para dificuldades de toda ordem, principalmente tende para a mirade, se formos considerar, positivamente, cada diferena como significativa. A mesma coisa pode ser afirmada para a classificao pelo mundo da produo. H que se aceitar a dificuldade, a relao dialtica entre os dois mundos e comear por algum lugar, qualificando o outro cm seguida. No h caminho real para a Epidemiologia, mas cada caminho est obrigado ao rigor, critica, exposio de seus procedimentos, para se constituir em afazer cientfico.
O PROBLEMA DA CATEGORIA PROFISSIONAL

Como classe social comparece no cotidiano das pessoas, permitindo este ou aquele perfil de produo e de consumo, compondo unidade de organizao social da identidade? em cada ramo da produo que o trabalhador realiza a experincia de classe social. A classe social se realiza em determinado ramo de produo e dentro de uma determinada unidade capital/trabalho, a empresa. Portanto, a categoria analtica que se destaca como populao significativa para a Epidemiologia, quando em relao com adultos inseridos sistematicamente em um tipo de prtica profissional formal, categoria profissional - fora dc trabalho cm realizao, com intensidade diretamente proporcional integrao no processo de trabalho, integrao esta diretamente proporcionadora das condies especficas de existncia. Categoria profissional apresenta grande dinmica: muda a cada mudana de desenvolvimento da fora de trabalho, das relaes de produo e por decorrncia das revolues das foras produtivas. Aquele indivduo fragmentado de quem Marx nos fala em O Capital, porta-voz da dor dc uma funo produtiva de especializao, aquele mesmo que se torna incompreensvel se separado das relaes sociais. Sc separados, tanto o homem como as relaes sociais quedam-se incompreensveis. A Economia tem o dever e o poder de constituir, no seu campo, uma teoria das formas histricas da individualidade: formas das necessidades, das atividades produtivas, do consumo no mbito da determinao social: formas dc individualidade implicadas,

transpassadas pelas relaes sociais. Por exemplo, o banqueiro, o profissional liberal, o operrio, o posseiro rural, o industrial etc. (Sve, 1979). Temos em Sve (1979) proposta a categoria profissional como individualidade enquanto categoria econmica. Esta teoria das formas gerais, histricas, da individualidade, base para estudos demogrficos, epidemiolgicos, psicossociais, no deve ser confundida com uma teoria do indivduo concreto, a ser construda pela Psicologia. A sociedade no se compe de indivduos, ela expresso das relaes e condies nas quais os indivduos se encontram uns perante os outros. O homem s se individualiza atravs do processo histrico. Rastrear alguns exerccios prticos de operacionalizao da categoria 'categoria profissional' em Epidemiologia pode revelar problemas e impasses gerados por usos no dialticos. Considerando populao de homens de 15 a 64 anos, Pearce et al. (1985) padronizam idade pelo mtodo direto, categorizam base tnica (maori, no maori, europeu) e social (por grupo de ocupao, critrio da Organizao Internacional do Trabalho - I), e distribuem mortalidade por grupo de causa (critrio da Organizao Mundial da Sade - OMS, CID 8). Os autores acatam as classificaes preexistentes e no discutem suas lgicas; acolhem o Qui-Quadrado para testar significncia, sem sequer explicit-lo, apresentando direto o resultado da anlise de associaes dois a dois. Tomando europeus da Nova Zelndia (NZ) como geneticamente idnticos aos da Inglaterra (UK), os autores admiram-se da diferena estatstica encontrada: UK - relao linear classe/mortalidade; NZ - relao no linear. Perguntam-se ento por qu. Talvez ocupao no seja o melhor indicador de classe social na NZ, ou o modelo de associao por pares no seja bom. Talvez, para indicar classe social, seja necessrio criar sntese de variveis articuladas: ocupao (discriminando in doors/out doors), economia (destacando corte agrrio/industrial), mobilidade social, densidade populacional, clima. Embora no proponham sadas, os autores apontam a impossibilidade de generalizao dos procedimentos metodolgicos para qualquer realidade social, bem como a impossibilidade de tomar categoria profissional pela ocupao e classe social pela categoria profissional, os termos entendidos formalmente. Zurayk, Halabi & Deeb (1987) partem do consenso sobre a evidncia da relao entre classe e morbi-mortalidade e constrem amostra randomizada de populao urbana residente (famlia = unidade censitria), excluindo os menores de 15 anos, para avaliarem vantagens e desvantagens de quatro indicadores de classe social, no caso de estudo epidemiolgico em pases com grandes desigualdades sociais. Os resultados podem ser assim enquadrados:

Os autores criticam o uso isolado dos indicadores, a compreenso reducionista das associaes e os testes dois a dois. Tambm Fox, Goldblatt & Jones (1985) assumem como evidente a relao padres de morbi-mortalidade/padres sociais e apresentam um estudo retrospectivo, com dois cortes de qinqnio, uma dcada entre um e outro. A mortalidade tomada pelo Registro Nacional Ingls e agrupada segundo grupo de causa (critrio OMS - CID 9), tomam idade de cinco em cinco anos a partir de 14 e estabelecem nove classes de ocupao: descrio inadequada + militar + desempregado + seis classe, segundo critrio OIT. Aplicam os indicadores, sem discutir suas construes. Os autores questionam os resultados: ocupao fator causai ou existe um fator causal que leva ocupao e ao padro de mortalidade? Respondem com um sim para as duas possibilidades, tendo o tempo a diferenciar o padro de determinao - condio inicial de vida > padro de comportamento > padro de mortalidade. O padro de comportamento se fixaria em um determinado momento da vida individual, da em diante no mudando, embora possam mudar condies de vida, estatuto social e ocupao. Os autores apontam o impacto direto da ocupao sobre o trabalhador e indireto sobre os filhos do trabalhador, supondo o impacto indireto como causador e o direto como, no mximo, desencadeante. Outrossim, destacam que, nos jovens, doenas como as mentais imediatamente impactam sobre a mobilidade social, mas no sobre a mortalidade. Nos estudos epidemiolgicos de sade ocupacional, Brisson, Loomis & Pearce (1987) questionam como separar fatores ligados ao estilo de vida (fatores sociais) dos fatores ocupacionais propriamente ditos. Sugerem padronizao de C L A S S E S O C I A L . Mas

como indicar ocupao por classe se se indica classe por ocupao? Como separar a categoria terica de anlise da categoria emprica? Modelo: constituir vrias classes sociais e dentro de cada constituir grupo de estudo (GE) e grupo comparao (GC). O GC pode ser outro grupo ocupacional sem os fatores de risco j associados ao problema investigado, ou podem ser as esposas dos trabalhadores as quais no se ocupem do mesmo que seus maridos. Mas: Categoria profissional segmento de classe? Os fatores sociais apresentam o mesmo efeito sobre homens e mulheres? Fatores sociais apresentam o mesmo efeito sobre todos os grupos sociais de uma mesma classe social? O que garante que o outro grupo profissional est isento do fator de risco ligado ao problema em estudo? Supondo que o efeito dado por somatria: incidncia em razo do fator ocupacional (IO) + incidncia em razo do fator social (IS) + incidncia em razo de fator desconhecido (ID), o ideal seria que, em GC, o IO fosse igual a zero. Ora, no possvel garantir um IO = 0, nem que os fatores sociais tenham o mesmo efeito sobre todas as ocupaes de uma classe, nem que o efeito do grupo de fatores seja aditivo. Os autores, na verdade, devolvem o impasse. A crtica que podemos perceber embrionria, insegura, formalista, nestes autores apresentados, j tem um desdobramento de fundo que pode ser rastreado em Porte (1973); Naville (1973); Goldberg (1982); Barros (1983, 1986) e Lombardi et al. (1988). No Tratado de Sociologia do Trabalho, Porte (1973) questiona o conceito de categoria profissional, definindo-a como emprica, isto c, razoavelmente descolada de teorias especficas, e imperfeita. Porm, considera que a maior imperfeio estaria no uso genrico, pois querer uma nica classificao para todos os usos investigativos , na verdade, querer uma classificao muito imperfeita para cada um dos usos. Igualmente, analisando as classificaes francesas, lembra que elas articulam profisso individual, status de propriedade e ramo de produo da empresa. Por ltimo, lembra que uma classificao existe porque existe um princpio, no caso o de que a inscrio em diferentes lugares socioprofissionais explicaria as diferenas de comportamento entre os grupos e as semelhanas intragrupos. No mesmo livro, Naville (1973) estuda as classificaes francesa e sovitica para lembrar que a categoria profissional realiza relaes diferentes com a situao de emprego (ativa empregada, ativa desempregada e no ativa), com a produo de valor (produtiva, no produtiva) e com o status de propriedade (autnomo, assalariado, proprietrio). Os dois textos citados parecem concluir pela impossibilidade de uma Sociologia do Trabalho c sim por trabalho estudado pela Sociologia, como poderia haver um trabalho estudado pela Psicologia e no uma Psicologia do Trabalho. Goldberg (1982) pergunta-se sobre o que seja um fator socioeconmico ou uma diferena social? Haveria possibilidade de critrio nico definidor? Vejamos suas respostas: SEXO e IDADE - determinam e so determinados por diferenciao socioecon mica. Mulheres tiram mais licena-sade: isto pode ser explicado pelo efeito 'sexo' ou pelo efeito 'categoria social'? Quando que se comea a ser idoso? O que estabelece o critrio de corte? CATEGORIA PROFISSIONAL - d conta do aparelho produtivo e permite distines: assalariado/no assalariado, empregado/desempregado/inativo, e a hierarquia social. En

tretanto, toma-se algo homogneo quando se toma 'inativo', por exemplo? So crianas? aposentados? nunca trabalharam? Quais os principais problemas do uso de 'categoria profissional' como indicador de classe social?: A categoria profissional no homognea - as empresas apresentam lgicas produtivas e salariais, culturas e idades tecnolgicas diversas; vejamos o significado dado pelo sindicato, pelo empresrio, pela sociedade, pela prpria fora de trabalho. Um mesmo sujeito pode passar por inmeras profisses. As preocupaes de Goldberg so profundas, mas no resolvem o problema, pois categoria profissional est sendo tomada em abstrato. necessrio romper com a compreenso de categoria profissional como segmento de classe e como homognea segundo a funo produtiva individual. Se a empresa concretiza o ramo de produo, com forma de gerenciamento e organizao da diviso de trabalho, ento entender categoria profissional somente se realizando na empresa, estudar o ramo de produo e definir a(s) empresa(s) paradigmtica(s), qualifcando-a(s) em estudo de caso. Se o modo de produo retardatrio se caracteriza pela heterogeneidade, teremos, na realidade, vrios ramos de produo por idade tecnolgica de um mesmo ramo formalmente tomado. Se a tercia lizao se estendeu e h controle monopolista sobre amplo sistema de comunicao de massa, os elementos ideolgicos podem ser dominantes, adquirindo prioridade no corte configurador de ramos de produo/empresa. Barros (1983, 1986), desdobrando conceitos de Paul Singer em Dominao e Desigualdade/Estrutura de Classes e Repartio de Renda no Brasil, de 1981, pensa ser possvel operacionalizar classe social para fins de investigao epidemiolgica. Aglutinando escala de renda (poder de consumo), ocupao (profisso individual) e posio na ocupao (assalariado, autnomo, empregador), a autora arrola as seguintes classes, denominadas por ela de fraes de classe: subproletariado (autnomos sem negcio, do lar, doentes, domsticos, pees de construo civil etc), proletariado (escriturrios, bancrios, trabalhadores de servios, vendedores, operrios etc), burguesia gerencial (gerentes, supervisores, tcnicos de nvel superior etc), pequena burguesia (empregadores de pequena e mdia empresas) e burguesia empresarial (empregadores de grandes empresas). A autora conclui pela frtil relao entre ocupao e classe social, no como fragmento, mas como expresso, caso o critrio venha integrado questo da propriedade e do ramo de produo. Principalmente conclui que o desenvolvimento desta linha de pesquisa permite superar a prtica de discriminar grupos sociais arbitrariamente, sem respaldo na realidade histrica. Em Lombardi et al. (1988), as propostas de Barros (1983, 1986) so retomadas criticamente. O trabalho denso, questiona as classificaes sociais possveis na realidade brasileira do perodo e articula quatro dimenses de anlise (lugar em sistema de produo concreto, relao com os meios de produo, papel na organizao social do trabalho, escala de renda). Mantendo obedincia a determinada lgica da Epidemiologia clssica, montam cada dimenso por meio da articulao de variveis - 11 ao todo (para a terceira, por exemplo: escolaridade, conhecimento do ofcio, qualificao profissional prvia), e cada varivel mediante a articulao de indicadores (por exemplo, para a varivel 'tipo de atividade' da primeira dimenso: nome da ocupao e tarefas principais). Deste modo, por intermdio do exerccio profissional, da posio de propriedade e da

idade histrica do ramo de produo, montam seis grandes classes: subproletariado, proletariado tpico, proletariado no tpico, pequena burguesia tradicional, nova pequena burguesia, burguesia. Em Barros e em Lombardi et al., ocorre srio esforo de operacionalizar classe social para fins epidemiolgicos, no entanto, o esforo nos deixa em nvel ainda abstrato. Os homens vo batalhando a vida, saindo, chegando ou permanecendo em determinados lugares sociais, observando o mundo tomando por base este lugar, recolhendo significaes dos fragmentos de lgica que entram em contato, submetidos ideologizao da responsabilidade individual, achatando a memria pela naturalizao do histrico. em cada lugar concreto que experimentam condies materiais e significaes, valores e contravalores. Com os pedaos possveis ali, reconstrudos pela atividade, os homens elaboram a identidade social e pessoal, com maior ou menor grau de consistncia, maior ou menor grau de coerncia, maior ou menor grau de capacidade antecipadora. A dialtica concreto versus abstrato e a particular versus geral no esto contempladas na concepo de categoria profissional como parte de classe. Categoria profissional transpassa classe e classe transpassa categoria profissional: uma contm, expressa e mediatiza a outra. Categoria profissional precisa da empresa, lugar onde o enfrentamento capital/trabalho acontece no cotidiano, para se mediatizar.

CONCLUSO
Os estudos com cortes naturais (idade, sexo, raa, geografia) ou aleatrios (sorteio) permitem avaliar distribuies, magnitudes e definir hipteses. Os estudos com corte por populao significativa permitem estabelecer nexos de produo, srie e hierarquia das determinaes. O perfil de produo permite visualizar o perfil de consumo e vice-versa, pois se interdeterminam, embora possam se contradizer e at se antagonizar. O perfil de reproduo social, por qualquer dos plos de abordagem (produo ou consumo), permite compreender os padres de desgaste e repouso, a intensidade de exposio a benefcios e riscos, a natureza destes benefcios e riscos, e explica o perfil epidemiolgico, categoria que "expressa as contradies, a produo e a distribuio dos eventos referentes ao processo sade/doena" (Breilh & Granda, 1986). A Epidemiologia uma disciplina a ser integrada em esforo interdisciplinar. Corta um objeto e um nvel analtico que conjuga fenmenos sanitrios resultantes de um jeito de levar a vida, de goz-la e sofr-la na plenitude das possibilidades humanas em determinada situao socioeconmica singular. Este jeito de levar a vida pode ser abordado de vrios caminhos: tomando a unidade real dos fenmenos e a mltipla determinao, qualquer caminho leva a outro, em aprofundamento, principalmente se forem dadas garantias de que o pesquisador no est procura s de regularidades. Sumarizando: Para uma categoria profissional concretizada, deve-se caracterizar o perfil de produo da populao em estudo e aprofundar a qualificao, amostralmente, com indicativos do perfil de consumo. Para isto, podemos desenvolver a categoria 'categoria profissional', expresso concreta de classe, lugar de realizao da identidade social.

Para a categoria de consumo concretizada, deve-se caracterizar o perfil de consumo da populao em estudo e aprofundar a qualificao, amostralmente, com indicativos do perfil de produo. Aqui os tericos precisam construir a categoria que possa dar conta da complexidade do fenmeno consumo na sociedade de massas, tercializada, monopolista, sob a gide da alienao. Para o estudo da produo e distribuio dos fenmenos sanitrios, tidos em sua totalidade triplicemente contraditria (bio-psico-social), se considerarmos a populao economicamente ativa, empregada de modo formal, o que representa no Brasil aproximadamente 25 milhes de pessoas, a populao epidemiolgica deve ser categoria profissional concretizada por empresa, qualificada quanto a ramo de produo (indstria txtil, indstria sucro-alcooleira, banco etc), tipo de competio (simples, monopolista, oligopolista), regime de propriedade (privada, cooperativa, estatal), escala de grandeza (pequena, mdia, grande), lugar no processo especfico de produo (apoio, fim) e funo individual (mecnicos, secretrias, caixas etc). A principal contribuio deste captulo centra-se na constituio da categoria 'populao significativa', explicativa, terica, enquanto capaz de indicar expresso concreta de classe no cotidiano dos grupos, e descritiva, emprica, enquanto capaz de circunscrever o grupo segundo o objetivo da pesquisa e o objeto especfico a ser construdo/investigado.

O PROCESSO SADE/DOENA MENTAL

O levantamento histrico efetuado no Captulo 1 evidenciou que o conjunto de conceitos prvios, tticas de abordagem e procedimentos interpretativos que a Epidemiologia vem operacionalizando para o domnio psiquitrico frgil e teoricamente equivocado. No Captulo 2, o objetivo foi buscar no estoque de concepes e prticas da cincia aquelas mais adequadas ao estudo de objeto percebido como fugidio, to radicalmente entranhado/transpassado de transcendncias, significados, valores. um captulo que finda com o delineamento de um modelo, operacionalizvel, se estabelecida a natureza do campo de referncia prprio da Epidemiologia (populao significativa), realizado no Captulo 3, e do objeto perseguido (processo sade/doena mental). O objetivo do presente captulo tentar aproximaes sucessivas com o processo sade/doena mental, distinguindo seus elementos. Isto , se pensarmos uma Epidemiologia dos processos psquicos teramos que dar conta de magnitudes, distribuies, modos de expresso e determinaes de uma Epidemiologia da personalidade, de uma Epidemiologia do sofrimento psquico e de uma Epidemiologia da doena mental - h que elaborar uma taxonomia dos modos de expresso da conscincia prtica. Sade, sofrimento e doena so complexas formas de expresso da personalidade, por sua vez distin guveis em inmeros fenmenos histrico-individuais, em que alienao e ideologia representam mediaes genricas do processo de determinao, ambas carecendo de uma intermediao aqui proposta e que redimensiona, principalmente, o conceito de ideologia: modos de reapropriao. Pretendemos esclarecer a natureza do objeto processo sade/doena mental, atravs das seguintes operaes: definir o processo sade/doena, seguindo Foucault (1980) e Canguilhem (1982); refletir sobre a produo da conscincia e de suas possibilidades de objetivao, seguindo Vygotsky (1984) e Leontiev (1978); refletir sobre o fenmeno personalidade, sua expresso como processo coletivo e sua relao com ideologia, seguindo Leontiev (1978); apropriar-se do que a teoria marxiana/marxista da alienao pode fornecer, seguindo Schaff (1979), e da ideologia, seguindo Althusser (1983) e Goldmann (1972); ensaiar vrias distines necessrias - conscincia, personalidade, sofrimento psquico, alienao, doena mental; surpreender as expresses da atividade produtiva na Clnica. O presente captulo lida com o ncleo duro do problema. Imantam a construo do texto abismo e fascnio, medo e atrao por dois destinos possveis: o de caro, que

pagou com a vida a ousadia de se aproximar do sol; o de Ddalo, que sobreviveu, pela prudncia de sequer tocar o sol.

LOUCURA
Loucura, esta obscura palavra, o que designa? Bruxos, gnios, extravagantes, ateus nas teocracias, religiosos em sociedades laicas, opositores polticos, contemplativos, recusadores de todo gnero... quantos habitaram e habitam o obscuro desta palavra? Se o rapaz pobre desdenha seduo de moa rica - loucura. Se o habilidoso arteso de miniaturas em marfim no pe em mercado sua habilidade - loucura. Se o explorado no aceita ser 'salvo' por uma elite populista - loucura. A loucura tem quase o tamanho do universo. O que no loucura? Parece ser a estreita frestra da imagem idealizada que uma sociedade tem de si mesma, o que, havendo diviso de classe, corresponde ao particular dos dominantes imposto sobre todos ns. Receita: tomar a conduta que realize freqncia, habitualidade e utilidade segundo interesse capaz de se constituir como poder. Eleg-la como tipo ideal. Criar lei e polcia da lei. Vestir tudo nesta camisa-de-fora. Estigmatizar o que no puder suport-la. Loucura - o que no se ajusta, o que escapa por cima ou por baixo, o que implode ou explode, restos cortados por exceder o tamanho da cama de Procusto, tendes estirados a ferro e fogo para complet-la. Consultemos um dicionrio etimolgico (Cunha, 1982): Loucura - timo obscuro, de origem polmica. Doidice - timo obscuro, de origem polmica. Maluquice - timo obscuro, de origem polmica. Pirado - deverbal de pirar, escapar, esgueirar-se, escapulir. Gira - deverbal de girar, rotar, volteiar, circunlquio. Demente - sem inteligncia, sem esprito, sem alma. Alienado - aquele que transfere para outrem o domnio de si. O ciclo est completo: aquele que escapa, se esgueira, escapole, precisa ser dominado. Exceto uns poucos - todos loucos. Loucura est a, neste mundo indomado. Designa o que no razo triunfante. categoria sociolgica e antropolgica, no psicolgica (embora tenha a representao), muito menos psicopatolgica (embora possa por a se cristalizar). Enquanto fenmeno sempre na subjetividade e no comportamento dos indivduos que podemos encontr-la, mas inmeros fenmenos podem estar referidos a uma categoria que os explique, e no por expressar-se no individual que exija para explicar-se uma categoria psicolgica. Cada saber que se constitui corta a matria do que pode transformar em objeto. Paixo e doena no so a mesma coisa, mas o que so? Quem se apropriar de ambas, seja o que forem? As religies, no processo de institucionalizao, desenvolveram instrumentos, cada vez mais considerados como objetivos e confiveis, visando discriminar possesso divina de imperfeio humana. O Catolicismo, por exemplo, no poderia se consolidar como intermedirio necessrio entre o humano e o divino se a todo momento Deus estivesse intervindo diretamente por intermdio de porta-vozes espontneos. O desenvolvimento do sistema jurdico tambm resultou no desenvolvimento de instrumentos, cada vez mais considerados como objetivos e confiveis, para discriminar responsabilidade e irresponsabilidade perante a lei, capacidade e incapacidade de com

preender os pactos sociais. O sistema no poderia se orientar, se a todo momento sua racionalidade fosse posta em dvida. A ordem econmica capitalista, industrial, como qualquer ordem instituda, pde engendrar, no processo de suas prticas, agentes e instrumentos de enquadramento que pudessem disciplinar as pessoas aos novos espaos de trabalho, s novas representaes de tempo e identidade, e que permitissem legitimar a excluso de populao excedente, varivel a cada momento econmico. Na Europa, pelo correr dos sculos XVII e XVIII, como vemos em Foucault (1980), estas contradies se difundiram at a preciso milimtrica da especializao. Mas o jogo pelo monoplio da Razo no apenas de iluses. Algo objetivo, concreto, emerge, aclara-se, transmuta-se em nova inter-relao entre o eu e o mundo. Duas tendncias buscam hegemonia: Loucura um todo a ser extirpado ou contido. H que delimitar o gueto da loucura, enquadr-la em local fechado de onde no possa importunar as cidades. Loucura uma heterogeneidade que desdobra oposio, desvio, paixo e doena. H que apropriar a oposio na Poltica ou na Polcia Desvio e paixo na Arte ou na Religio. a doena na Medicina. Cada objeto, um agente e um mercado. Doena Mental e Psiquiatria nascem uma para a outra, uma da outra, dentro da lgica expansiva da racionalidade e da mercadoria. O universo da loucura se volve continente da doena mental.

PROCESSO SADE/DOENA MENTAL

Agora o timo reconhecvel, o significado delimitado; logo, muda a pergunta: o que doena mental? Ergue-se outra vez a mesma Babel. Uma reviso bibliogrfica do tema implica releitura de toda a Psicologia, Psicopatologia e Psiquiatria que se produziu desde os fins do sculo XVII, pelo menos. Autores como Kaplan & Sadock (1984) sentem-se vontade para escrever um manual clssico sem uma definio sequer do conceito tema; deixam claro na exposio, essencialmente descritiva, que doena mental o que se apresenta como tal perante o psiquiatra; e tomam os distrbios e perturbaes arrolados no DSM como fatos naturais da vida social, no foram produzidos, sempre existiram. Aqui e em outras fontes percebe-se uma inverso da prtica cientfica, parte-se do que se deveria explicar: se os homens se apresentam com esta ou aquela sintomatologia, pressupe-se uma doena, uma forma de tratamento, para depois tentar explic-la. Esta inverso autoriza autores como Szasz (1978) a considerar a Psiquiatria, cincia constituda, como nada mais que um mito. Canguilhem (1982) aponta trs modos de compreender a relao sade/doena: so opostos, realidades diferentes, capazes at de fundar Cincias diferentes (Psicologia e Psicopatologia); so pontos extremos de uma escala mensurvel quantitativamente (muito, de um atributo de sade, o faria atributo de doena); qualidades diferentes de uma mesma realidade, formas de expresso do dinamismo vital (o que no faz doena ser sade, mas, ao defini-las, apresentam-se valores: estatuto social do corpo, da doena, do doente, do tratador). Estes trs modos se articulam com trs concepes sobre produo da doena:

 Ontognica - localizante, definindo sade a partir do estudo da doena, limitada anlise dos eventos associados ao momento anterior a seu surgimento ou histria de vida do indivduo isolado. Dinmica - totalizante, incorporando a idia de multicausalidade, deixa o rgo e toma o indivduo como um todo, mas a ele se mantm limitada. Concreta, ultrapassa a idia de causalidade para a de determinao complexa, incorpora na anlise os processos socioeconmico-culturais nos quais o indivduo se insere e contempla relao entre realidade dos objetos e realidade das representaes. Sade e Doena no so fenmenos isolados que possam ser definidos em si mesmos. Esto profundamente vinculados ao contexto socioeconmico-cultural, tanto em suas produes como na percepo do saber que investiga e prope solues. Todas as concepes de doena pressupem norma objetiva que permita determinar modelo referencial. Isto fica evidente quando a questo Doena Mental. Machado et al. (1978) afirmam que, para medir o que ou no razovel em uma conduta, ser preciso comparla com ela mesma e com outros comportamentos comumente aceitos em cada momento social. Esse critrio comparativo - ao mesmo tempo possibilidade de estabelecer norma a partir da observao do desvio e de promov-la autoritariamente na prtica - permite articular histria individual e histria da sociedade, entendendo-as como mudana progressiva e interdependente. Ento possvel pensar que Sade Mental e Doena Mental so conceitos que emergem da noo de bem-estar coletivo. Anormal uma virtualidade inscrita no prprio processo de constituio do Normal, carecendo portanto de instrumental mdico, psicolgico, filosfico, sociolgico, antropolgico, econmico e poltico para ser compreendido. (Sampaio, 1988) Breilh & Granda (1986) adotam como princpio que a realidade objetiva se encontra em mudana permanente, que o motor da mudana a contradio, que a relao sade/doena elemento da vida social e que h uma escala crescente de complexidade entre processos inorgnicos, orgnicos e sociais. O processo mais complexo incorpora os anteriores, submetendo-os a suas prprias determinaes e leis. Portanto, no caso humano, o social submete e determina o orgnico (que por sua vez j submetera e determinara o inorgnico), alm de a todos unificar atravs da diversidade. A investigao do biolgico e do psicolgico no pode despoj-los de suas dimenses sociais. Seja qual for o conjunto preponderante de sinais e sintomas e o conjunto de variveis causais diretamente operantes, s h doena mental quando a histria psquica do indivduo perde a percepo da relao com a histria da sociedade, quando as reciprocidades e as compartilhaes implcitas de significados se rompem; quando o conflito entre as histrias se torna impasse, este no sequer compreendido e o sujeito invadido pela dor sem estmulo concreto, "invadido por uma experincia de paralisao ou descontinuidade da percepo de sua prpria vida como curso coerente'' (Moffatt, 1987). No podemos, por isso, falar de doena mental sem falar de sade mental, da sociedade que as constitui e constitui o saber que as define e do Estado que implementa as polticas de assistncia e preveno. Com o avano dos conhecimentos sobre saneamento, nutrio e profilaxia; com o avano da oferta de servios de sade e de subsdios fi

nanceiros compensatrios; com a transformao do trabalhador em fiscal de qualidade da produo de mquina e em observador de visores luminosos; com a urbanizao acelerada e o processo de especializao dos saberes, obrigando a cooperao em equipe confli tando com identidade individualstica competitiva; teremos novas formas contingentes de adoecer e morrer, deslocando-as na direo dos problemas crnico-degenerativos, e novas formas de sofrer a condio humana, na direo dos sofrimentos psquicos. Se verdade que o esforo de inserir a compreenso da doena mental no universo da histria obrigatrio, h que reconhecer, no entanto, que foi um remdio que quase matou o doente. Houve quem, como Thenon (1974), considerasse o 'eu' como mero preconceito cientfico, algo semelhante a: se a Psicologia cincia que nasceu da existncia da burguesia, deve desaparecer com ela. Como se a linguagem, que apareceu com a pedra lascada, desaparecesse automaticamente no neoltico. Parece possvel, apesar do territrio movedio, recuperar o que h de comum, de consenso, no terreno da definio de doena mental. Variam nosologia, etiologia, clnica e profiltica, mas todas as formulaes partem de um ponto emprico comum. Quando falamos em sofrimento psquico estamos falando em algum tipo de contradio entre subjetidade e objetividade, e quando falamos em doena mental estamos falando em antagonismo entre subjetividade e objetividade, uma ruptura aparencial entre o eu e o mundo, entre o eu e o outro, j consubstanciado intra-subjetivamente, entre o eu e o eu, e nas tentativas de superar aquela ruptura aparencial, dolorosa ameaa de ruptura real. Esta discusso no nova, podemos surpreend-la em vrios momentos, na Feno menologia e na Psicanlise, por exemplo. Para Jaspers (1979), o indivduo no se reduz a conceitos psicopatolgicos; considera que avaliaes ticas, estticas e metafsicas so estranhas Psicopatologia; que sua meta a alma do homem e como ela se objetiva (vivncias, condies, nexos, relaes e m o d o s de e x t e r i o r i z a o ) . L a n a n d o mo de um d i a g r a m a b a s e a d o em Alde brecht, explora a distino entre desvio indiferente de estado vital (sade) e desvio com prejuzo e carter de perigo do processo vital (doena). Excluindo a histria e tomando como ocorrendo na objetividade o que ocorre na representao (subjetividade), Jaspers est falando de objetividade e subjetividade, alm de relaes entre estes termos que poderamos denominar de ruptura e reapropriao. Anna-Freud (1978) afirma que no h Psicanlise se id, ego e superego se encontrarem em harmonia, satisfao; que o id s acessvel atravs dos estados que a existncia de conflito (tenso, desprazer) provocam no ego; que o superego, na ausncia de conflito, no se diferencia do ego; que necessrio distinguir instinto, de representao ide cional do instinto, de afeto associado ao instinto e de representao ideacional deste afeto associado. Ora, as defesas esto sendo tomadas como tcnicas de que o ego se serve em conflitos que possam redundar em neurose e no determinado tipo de defesa como neurose; certa harmonia est sendo buscada como sinnimo de sade, sendo o desequilbrio tomado como sinnimo de patologia, quando podemos perceb-lo como condio necessria para a construo da conscincia; elementos internos e externos esto sendo contrapostos e no a prpria inter-relao como sendo o sujeito; mas Anna Freud est falando de objetividade e subjetividade, alm de relaes entre estes termos que poderamos denominar de ruptura e reapropriao.

Perigos para o processo vital; conflitos entre ego, id e superego; ausncia de relao entre respostas e conseqncias; dissonncia cognitiva - diversos postulados tericos, uma mesma constatao: a ruptura aparencial nas relaes sujeito-objeto (s-o), ho mem-mundo, eu-outro, eu-eu, a impossibilidade de tolerar tal ruptura e as tentativas de superar o impasse.

ALIENAO IDEOLOGIA
Realizando extensa discusso sobre o papel da Teoria da Alienao no marxismo, Schaff (1979) ora a encontra como categoria central (Thier, Popitz, Lange), ora como conceito que cumpre funo prtica, mas no cientfico (Balibar, Althusser, Godelier), ora como conceito que se concretiza, enriquece a teoria marxista e torna possvel a elaborao de novos conceitos a cada cincia mais concreta desdobrada. Nesta ltima classificao inclui Garaudy, Kosik e a si prprio. esta a postura adotada aqui. Schaff demonstra que, sem o conceito de alienao, Marx no poderia ter chegado aos conceitos de mercadoria, capital, produo social, relaes de produo, fora produtiva, fetichismo (da mercadoria, do dinheiro, do capital). Principalmente, demonstra que o caminho investigativo das relaes sociais sob o capitalismo precisa libertar-se da carga especulativa e identificar as formas concretas de expresso da alienao em cada nvel analtico/objeto/objetivo. Diferenciando objetivao (existncia fora do psquico), coisificao (o que no coisa, mas experienciado como tal - relaes sociais e fora de trabalho tornando-se mercadoria) e fetichismo (o que coisa mas humanizado - produtos portando relaes sociais), Schaff coloca alienao como possibilidade da objetivao, nas condies de coisificao e fetichismo, com dupla e contraditria natureza (subjetiva = genrica, humana; objetiva = socioeconmica, do modo de produo), compondo cadeia complexa: Estranhamento na relao produtor/produto (venda de fora de trabalho mediante assalariamento; diviso de trabalho parcializando as tarefas e as possibilidades de espelhamento do produtor no produto; idiotia da superespecializao). Estranhamento na relao trabalho/mquina (trabalho morto, isto , trabalho humano pretrito embutido na mquina, expropriando o gesto produtor do trabalhador). Estranhamento trabalho/ato de produo (apropriao final dos resultados do trabalho pelo comprador da fora de trabalho; capital morto, isto , capital especulativo que no se realiza na produo). Por fim, Schaff realiza um ajuste conceituai: Alienao Objetiva - a que ocorre na relao do homem com os resultados de sua atividade produtiva (produtos e processos econmicos, sociais, polticos e culturais). Fetichismo da mercadoria, burocracia, exrcito, Estado, religio, arte e ideologia representam formas. Alienao Subjetiva Lato Sensu - a que ocorre na relao do homem com a socializao. Ruptura do sistema de normas, incapacidade social de regular a ao individual e inelasticidade da estrutura social representam formas. Alienao Subjetiva Stricto Sensu - a que ocorre na relao do homem consigo mesmo, na representao que o homem constri de sua atividade produtiva e sociali

zao. O eu experimentado como coisa, algo alheio; o si mesmo transformado em mercadoria (tempo dc viver, fora fsica, habilidades, afeto, inteligncia, ateno, criatividade, moral etc.); a falncia da idia de sentido da vida (vazio existencial); e a convico de que nada a ser feito modificar a realidade representam formas. O autor nos deixa neste patamar - a alienao n a d a representao, difusa, ines pecfica, centro de um sujeito sem centro, integridade fantasmada. A investigao das formas de expresso da alienao deve partir de sua objetividade e vasculhar as tentativas humanas de produzir suas condies de existncia, de se 're-integrar' e de fracassar nestas tentativas. O que colhe um instrumento epidemiolgico tipo questionrio, principalmente no domnio psiquitrico? Discurso, representao. Mas como saber o grau de integridade entre curso c 'discurso', entre apresentado e representado? O que, e como, pode chegar quelas conscincias expressas em linguagem? Diante do pesquisador o sujeito se acau tela, aproxima sua resposta daquilo que supe seja consenso social, cai na ideologia (entendida por Schaff como forma de expresso da alienao objetiva). As teorizaes atuais acerca da ideologia tentam articular, simultaneamente, o plano das relaes sociais e da subjetividade (diviso social do trabalho e caractersticas individuais), como cm Althusser (1983); e conscincia individual e vises dc mundo, como em Goldmann (1972). Genericamente poderamos designar por ideologia a distoro do pensamento que nasce das contradies e as oculta. Temos a colocado o conceito de distoro, o que remete questo fundamental dos esforos conceituais: A definio deve se lastrear em critrio de verdade e falsidade, acerto e erro? As representaes ideolgicas so necessariamente falsas representaes? Se so, como entender a falsidade? A representao no coincide com a coisa representada, ento h falseamento, mas algum acredita que sim e age como tal, ento existe como verdade para algum. Os trabalhos de Nosella (1983) c Chaui (1984) permitem alguns esclarecimentos. Alm dos cortes diviso do trabalho versus vises de mundo e verdadeiro versus falso, h um terceiro que marca a presena da luta poltica no debate: pensamento dc classe dominante para escamotear a dominao versus pensamento orgnico de qualquer classe na luta para afirmar seus objetivos. A fonte dc todo este debate o Marx & Engels de A Ideologia Alem (s/d), onde ideologia tomado como um modo de representao da realidade, caracterizado pelo processo dc ocultamento das contradies, inverses c lacunas do real. Para haver ideologia, e preciso que haja um oculto, donde a aproximao entre ideologia e falsa conscincia. Mas quando Marx & Engels (s/d), cm nota dc rodap, afirmam que "quase toda ideologia se reduz a uma falsa conscincia ..." percebemos que esta concepo no est colocada como nica, apenas como prevalente Tentemos ento uma definio: Ideologia - conjunto dc normas e princpios que orientam, sustentam e justificam teoricamente a ao das classes, desenvolvido c/ou incorporado pelo indivduo em sua ao cotidiana, ocultando a fonte externa, a historicidade e a parcialidade. A ideologia est explcita, revelada logicamente no discurso, defendida, mas descontextualizada de sua parcialidade; e implcita, vivida como criao interna, naturalizada e eternalizada. A principal caracterstica da ideologia sua funo prtica social dc fazer a vida ser levada

sem maiores sofrimentos e sem evidncia dos interesses supra-individuais em ao. Alienao e ideologia se interdeterminam e sustentam. Portanto, ideologia est no discurso, parte daquilo que os instrumentos epidemiolgicos colhem. O grau de reconhecimento entre vida e representao da vida indica padro de sade mental do indivduo, sua maior ou menor capacidade de operar relaes e significados, de tomar decises e realizar prticas cotidianas que permitam real satisfao de necessidades e objetivos. Alienao e ideologia no se confundem com doena mental, so categorias mediadoras, que permitem entend-la, expor sua gnese e indicar as formas de hierarquia de experincias em determinada situao social concreta.

A CONSCINCIA
Objetividade, o mundo abstrado o sujeito, e subjetividade, o sujeito abstrado o mundo, so inatingveis na ausncia de uma compreenso, por rpida que seja, da conscincia, locus onde a relao subjetivo/objetivo acontece e se expressa. Enquanto um fenmeno reproduzir-se na percepo apenas como aquele fenmeno, no podemos falar em conscincia. preciso que haja interveno de um indivduo e que ela construa um significado para o fenmeno que o transcenda. Ento, quando o fenmeno puder ser mais ou diferente de si mesmo para o indivduo que este se torna ser consciente. O fenmeno agora 'coisa-com-significado' e pode ser belo ou feio, alegre ou triste, importante ou nulo, assptico ou sujo, e a Psicologia torna-se possvel, pois tornou-se possvel a conscincia. A conscincia , desde o incio, um produto social No incio conscincia do meio sensvel mais prximo, conscincia de conexes limitadas com outros e coisas. (Marx & Engels, s/d) Como que as coisas e os outros adquirem transcendncia? Como ganham significado? Na medida e na dependncia da historicidade. A capacidade humana, por trabalho e linguagem, de incorporar e ser incorporado pela histria, constri cotidianamente outros fenmenos dentro de cada fenmeno e para cada indivduo. A ao humana individual e coletiva, passada e futura, vai redefinindo as coisas, os homens, o mundo. Mas no qualquer ao humana que tem esta propriedade. preciso que promova transformao na natureza e nos homens, que tenha produto, isto , que seja trabalho, "dupla relao de transformao entre o homem e o mundo (...) metabolismo do homem com a natureza" (Marx, s/d). Do ponto de vista individual ou coletivo, a experincia do trabalho que estabelece relevncias, destaca fatos e significados, diferencia objetos na percepo. Leontiev (1978) marca este processo de diferenciao com a alegoria do machado e da rvore: quando a ao de derrubar a rvore ocorre, ela passa a portar algo que no est na rvore ou no machado, que a diferena de consistncia entre um e outro. O lugar da conscincia o diferencial de consistncia entre objetividade e subjetividade. O produto (rvore derrubada) e o machado (instrumento de trabalho), ao anterior congelada e reapropriada pelo homem, permitem a construo de outras rvores na

rvore (mole, dura etc), de outros machados no machado (afiado, forte etc) e de outro homem no homem (capaz de derrubar rvore, por exemplo). No plano de uma atividade, como beber gua, possvel empreender anlise estrita do encadeamento estmulo-resposta. No se demanda aqui a busca do significado porque a ao mesma no significadora, no tem transcendncia. Mas quando o trabalho introduz a ao passada dentro da ao presente, os gestos significam, instala-se a dia cronia subjetividade-objetividade e no podemos abandon-la sob o risco de perder a prpria ao. Ocorre que a presena do trabalho na histria dos homens instala mais do que a diacronia, instala tambm a possibilidade formal da diacronia para qualquer ao humana. O que faz com que, em um corte transversal, qualquer atividade possa ser prenhe de significados, portanto produtora e produzida pela conscincia. Recorramos a Leontiev (1978) para ajustes conceituais: Reflexo Psquico - categoria fisiolgica, filosfica, psicolgica, que implica nveis, formas, etapas. O reflexo psquico tem carter ativo. No so os rgos de sentido que percebem, o ser, atravs destes rgos. A categoria relaciona-se a reao e a espelhamento. Psiquismo - imagem subjetiva da realidade objetiva, nos antropides, como desenvolvimento do reflexo psquico, que supera e mantm o anterior incorporado. Subjetivo e objetivo so qualidades diferentes do mesmo mundo material, produto e condio dos vnculos entre organismo e meio. Conscincia - forma qualitativamente particular do psiquismo. Aparece complexa, desenvolvida, mediadora e mediada, como produto social, nos homens, em relao com atividade e trabalho. Atividade - processo no qual se concretizam as transies recprocas sujeitoobjeto. unidade molecular da vida humana, mediatizada pelo reflexo psquico, cuja funo orientar o sujeito no mundo objetivo. Constitui sistema que tem estrutura, funo, contradies, transformaes, desenvolvimento. Seja qual for a forma tomada, nunca se descola das relaes sociais. um sistema includo no sistema de relaes sociais. Trabalho - atividade especificamente humana, que se realiza por meio de instrumentos, tendo por base a cooperao e a comunicao, pois social desde o incio. Implica projeto, transformao da natureza e transformao permanente de seu agente, criador das prprias condies de sobrevivncia. O instrumento, mediatizando a atividade humana, permite que a atividade de cada um incorpore a experincia da humanidade. Indivduo - o conceito se baseia na indivisibilidade, na integridade do sujeito entre os de sua espcie, na presena de singularidades e refere-se complexa formao genotpica. Personalidade - sujeito, momento interno, aspecto e produto da atividade e do trabalho, conformando certa unidade irrepetvel. Personalidade a concretude do sujeito, expresso concreta da conscincia individual. Contm elementos mais ou menos dinmicos: os primeiros permitem a mudana no correr da vida individual, permitem que a personalidade prossiga se modificando enquanto houver vida; os segundos autorizam a identificao do ontem com o hoje, cristalizando-se em torno das experincias de permanncia da identidade.

 Lgica de Pesquisa - deve seguir a lgica da atividade humana principal, que o trabalho: delimitar as atividades especiais, dominantes, subordinates, de um grupo qualificado para estudo de caso; definir os motivos destas atividades; delimitar aes ou processos que obedeam a fins concretos; definir as finalidades destas aes; delimitar as operaes que dependam diretamente das condies para que se alcancem aqueles fins; definir as condies possibilitadoras daquelas operaes. Assim, Vygotsky (1984), alertando o investigador da conscincia para que no somente estudasse o final das operaes, mas suas estruturas especficas; no somente estudasse a realizao de tarefas, mas tambm os meios auxiliares especficos (instrumentos e significao); j propunha, desde os anos 20, os seguintes princpios: analisar processos e no objetos, com dinmica, historicidade, interaes, com plementaes e contradies; incorporar explicao e descrio, sem polarizar, pois descrio base, etapa inicial, para apreenso da essncia e dos processos a serem explicados. Dois processos fenotipicamente similares podem ser radicalmente diferentes em seus aspectos dinmicocausais-significantes e vice-versa; analisar historicamente. Nos processos psicolgicos automatizados, a aparncia j nada, ou quase nada, diz sobre essncia. A ateno voluntria estabelecida transformase em involuntria, o estgio mais elevado adquire identidade fenotpica com o mais atrasado, sobrevivendo, no atual, formas fossilizadas do anterior.

DA DIACRONIA RUPTURA
A diacronia sujeito/objeto filha da historicidade, do trabalho, e instala a conscincia. Posta a diacronia, est colocada a possibilidade formal para a ocorrncia da contradio, quando sujeito e objeto j no se enfrentam em simetria: agora o fenmeno objetivo transmuta-se imagem e semelhana de cada sujeito que o utiliza ou simplesmente contempla. Vrios fenmenos ressignificados pela histria ocupam aquele que o ser natural reconhecia. Posta a contradio, est colocada a possibilidade formal do antagonismo. O animal do homem sincrnico, o homem do homem diacrnico, por isto o viver do homem contraditrio. Sujeito e objeto constroem entre si uma invisvel rede de significaes e transformaes: a vida de todos ns fundada em uma permanente tenso sujeito-objeto possibilitada pelo trabalho. A sincronia resta como hiptese possvel num proto-humano, paraso perdido/desejado. Atravs do trabalho surge a diacronia e, por isto, a tenso homem-natureza. Agora encontramos as condies formais para que ocorra a ruptura aparencial entre o sujeito e o objeto. Enquanto no se instaura a ruptura aparencial, estaremos falando de tenso, preocupao, dificuldade, sofrimento psicolgico. Compreensvel, por via quantitativa, de mais ou de menos, ou qualitativa, de pior ou melhor, certo ou errado etc. curioso como, com base nesta formulao, alguns clssicos problemas da Psicologia perdem totalmente o sentido: sobre a determinao interna ou externa da doena mental por exemplo, qualquer uma das respostas clssicas se equivoca, na medida em que o problema est exatamente na tenso entre o sujeito e objeto, na dupla transforma

o homem-meio. A conscincia precede a ao ou produto dela? Tambm no seria possvel coisa ou outra: a ao produto e produtora da conscincia, a conscincia produto e produtora da ao, outra vez uma se define em nexo com a outra. Esta primeira aproximao faz avanar a compreenso do problema, mas ainda enganadora. At agora reconhecemos a diversidade do subjetivo, temos indicativos at de como ela se instala, todavia, partimos do pressuposto da unicidade do objetivo, o que no verdadeiro: o objetivo tambm mltiplo. A Psiquiatria clssica, por exemplo, partiu sempre do pressuposto da unicidade do mundo objetivo: ocorrido o estranhamento era no indivduo que deveramos busc-lo. Algumas psicologias e psiquiatrias ditas crticas tambm partem deste pressuposto, chegando at a formular a tese de que a doena mental no passa de inveno destes ou daqueles poderosos para excluir os descontentes. J a Psicanlise e o Behaviorismo reconhecem a pluralidade do mundo objetivo. A primeira faz da tenso entre objetividades distintas, entre a cultura e a Biologia, seu principal locus de ateno. A segunda coloca em seu centro terico a possibilidade de a realidade adquirir significados aleatrios para o sujeito. O que permite a ambas permanecerem atuais. O objetivo mltiplo. A cultura objetiva e a Biologia tambm: para enfocar a tenso preferida pela Psicanlise, o corpo sente prazer sexual e a cultura o considera sujo e indigno. O fenmeno insere-se objetivamente em estruturas objetivas mltiplas, recebe dos hospitais, dos velrios e da moda as marcas da assepsia, da tristeza e da beleza, respectivamente, por exemplo. quem j esteve doente, j enlutou e acompanha os movimentos da esttica, est literalmente sob a gide de muitos fenmenos quando se defronta com cada um deles. A possibilidade de conviver com a multiplicidade fundamental para a sobrevivncia do ser humano. Ou o ser humano arranja meios de conviver com o belo e o feio, o certo e o errado, o alegre e o triste, simultaneamente, ou no estaramos aqui para contar a histria. Os homens tiveram de encontrar, durante toda sua histria, formas de convivncia com o antagonismo objetividade-subjetividade. A estas formas de convivncia estaremos chamando de 'modos de reapropriao': expresso das tentativas de entender, superar, evitar ou tornar suportvel o sofrimento psquico oriundo do antagonismo subjetividade/objetividade, recuperando ou no a tenso diacrnica.

DA RUPTURA REAPROPRIAO
As sociedades humanas, desde os primrdios, estruturam modos de reapropriao da ruptura aparencial sujeito-objeto (s-o). A religio, do Latim re-ligare, ligar outra vez, foi uma das formas que o homem encontrou para conviver com tal ruptura; todos caamos o animal, mas o chefe tem o direito de comer primeiro, por ser filho e/ou protegido dos deuses. quantos hoje no suportam o insuportvel espera ou graas ao reino dos cus? Quantos tambm, a partir de Puebla, no lutam arduamente pela justia como um princpio divino? A religio sempre 're-ligao', modo de reapropriao da dinmica s-o,

sempre ideologia, nem sempre alienao, pois, pelo menos em sua origem, realizava objetivao. Se o homem mediao obrigatria para o controle da natureza pelo homem, o meio ambiente do homem tambm o outro e a objetividade do homem se apresenta dupla: a natureza e a estrutura social. Por meio da linguagem, a ideologia opera emprestando universalidade abstrata ao que particular concreto; assim, se as mulheres em um determinado momento histrico, pela histria mesma da diviso de trabalho entre os sexos, no esto preparadas para este ou aquele trabalho, o nvel ideolgico engendra algo como "isto no trabalho de mulher", tornando universal - descolado do momento histrico - e abstrato - independente desta ou daquela mulher em particular - um conceito, ou um preconceito, que, neste caso, tem funo conservadora. ao surgir o preconceito fica explcita a contradio: existem mulheres realizando o que 'no deveriam'. Aqui interessa destacar o papel da ideologia na recuperao simblica do metabolismo homem-natureza, operando uma sutura na relao s-o. Na medida em que nasce no esteio da dupla objetividade, social-natural, passa a ter funo homogeneizadora da contradio, impedindo a ruptura s-o, embora no anule toda e qualquer forma de sofrimento psquico. No capitalismo, o trabalho se organiza cooperativamente e engendra ao mesmo tempo competio obrigatria; a contradio, neste plano, insupervel. Ato contnuo aumentam de importncia, por exemplo, os esportes que fazem por exercer um forte sentimento cooperativo e ritualizam a competio, tornando-a ldica e qui inofensiva. Ou as gangues adolescentes. Qualquer que seja a forma, sempre repondo um grupo social em que a dialtica cooperao/competio volte a operar sob controle dos indivduos. Se o modo de produo parece cindir afeto e razo no trabalhador, formatando o afeto do trabalhador pela lgica do capital, deixando fora da jornada de trabalho a pes soalizao; o trabalhador busca reapropriar-se do afeto pleno tambm no trabalho, como algo submetido prpria lgica. Ento a seduo da secretria passa a ser assunto obrigatrio nas rodas informais e vasta rede de erotizao atravessa os escritrios. Quanto mais o gesto se fragmenta, perdendo o autor; quanto mais o homem perde o controle do processo de trabalho e de seus prprios processos de significao; floresce a indstria do hobby, oferecendo a oportunidade de a ao recompor-se, incio-meio-fim, sob a tutela do autor/ator, por sua arte e para o seu gozo, em pelo menos algum lugar/momento do viver. Se a produo da vida parece escapar das mos, se preciso viver um dia de cada vez, conquistando hoje o alimento de hoje, desloca-se e ritualiza-se a insegurana: a roupa nova, a casa prpria e/ou o carro novo para que os amigos invejem, mesmo que mediante dvidas eternas. Vida a retalho, vida a prestao, segurana fora do lugar. Se o trabalho feito mercadoria expulsa o projeto, o sonho, e fica revelado a cada dia que o futuro nos escapa, eis uma enchurrada de telenovelas, cartomantes, horscopos, eis a fantasia reinventando o devir. Se a ruptura aparencial passa a ser inerente s formas de organizao da produo e se torna onipresente, preciso que o ser humano encontre formas tambm suficientemente lbeis para a convivncia com ela.

Tais formas podem preencher em nvel real ou mgico as necessidades de retomada da tenso s-o perdida na vida cotidiana: Real, quando exerce uma atuao de retorno sobre o locus do antagonismo: a atuao sindical, por exemplo, objetiva a imediata melhoria das condies salariais ou de trabalho que esto provocando o problema. Mgica, quando retoma o controle, instaura a reapropriao na ausncia do set que desenha o antagonismo e sem possibilidades de retorno situao-locus: no futebol estruturam-se equipes lado a lado em disputa feroz por um objetivo pactuado, torna-se o desempenho estritamente dependente da competncia e ritualiza-se a disputa. A cada momento que a relao s-o tende para a ruptura aparencial, a insuportabi lidade da experincia vazia de significados obriga a reconstruo da diacronia s-o: velando o abismo, fantasmando uma ponte, construindo algo provisrio e frgil e vivido como tal, construindo algo provisrio e frgil, porm vivido como permanente e forte, vus simblicos revelando a natureza do antagonismo, vus simblicos negando que o antagonismo exista. A estas tentativas de reconstruir a diacronia, genricas da cultura ou especficas do indivduo, cobertas de xito ou de fracasso, chamamos de modos de reapropriao, categoria mediadora entre alienao/ideologia e sade/doena mental. Diacronia s-o > Alienao/Ideologia > Contradio s-o > Sofrimento Psquico > Antagonismo s-o > Modos de Reapropriao > Sade/Doena Mental.

OS MODOS DE REAPROPRIAO
No apenas na trama social que se desenham modos de reapropriao. preciso atingir o nvel individual, encontrar as maneiras que um sujeito em particular busca para proteger-se contra a ruptura aparencial s-o. Elas existem, e vasta tem sido a contribuio da Psicologia e da Psiquiatria. Skinner mapeando as formas de controle e contracontrole, Selligman apontando o desamparo aprendido, a dissonncia cognitiva de Festinger, o conformismo de Asch, a batalha campal entre id/ego/super ego em Freud, as estratgias defensivas em Dejours. Enfim, quem procurar a presena da dialtica antagonismo/reapropriao corre o risco de ter de percorrer toda a Psicologia. A presena da ruptura aparencial s-o retira o controle do indivduo sobre o seu meio e sobre si mesmo e uma das possibilidades de reapropriao pode ser, simplesmente, o retorno a uma situao onde algum controle era detido. Todos ns j vivemos isto: muito comum um gerente, ao deparar-se com situaes naquele momento insolveis, brigar com a secretria por um documento de somenos importncia, ou fazer uma inspeo na unidade que dirige buscando encontrar pequenos problemas que saiba resolver; ou um trabalhador em mecnica de automveis, que, ao encontrar motor cujo defeito no consegue descobrir, inventa inusitado cime da mulher. Existem formas institudas socialmente que estabelecem possibilidades de regresso a formas de sociabilidade anterior, coti dianamente utilizadas. Se a tentativa de escapar do sofrimento no encontrar uma destas formas socialmente disponveis - um hobby, um esporte, uma religio - , se restar a reapropriao solitria, incompartilhvel, estaremos no vestbulo da doena mental.

Por que no denominamos mecanismos de defesa e sim modos de reapropriao dialtica apontada? Sem dvidas, seria merecida homenagem a Freud. O problema que Freud vincula sua descoberta histria natural do homem, pulses, instinto, sexualidade, o que, do nosso ponto de vista, impediu que percebesse a extenso da descoberta. A etiologia que a Psicanlise engendra protege-a da tarefa de enfrentar a histria, e com ela o trabalho dos homens, modo de construir a si mesmo. No entanto, se a nfase for colocada na dinmica eu-mundo, os mecanismos de defesa, como qualquer boa descoberta emprica, resistem e transcendem as fixaes tericas do autor.

DOENA MENTAL: SOLITRIO DOLOROSO MODO DE REAPROPRIAO

Constatamos que a literatura vem considerando doena mental como a ruptura s-o, por isso nos obrigamos a dizer que ela aparencial e a rastrear a existncia da diacronia eu-mundo que a conscincia engendra. Depois as possibilidades de contradio e antagonismo que a alienao engendra. No curso dos dois subcaptulos anteriores, fomos percebendo que a ruptura aparencial muito mais antiga que a doena mental e que as sociedades encontraram modos de reapropriao e os institucionalizaram, prevenindo a dor de o indivduo enfrentar o estranhamento de si mesmo. Doena mental no a ruptura sujeito-objeto, sujeito-outro. A doena mental ocorre tendo por base a representao da ruptura, mas apenas quando falham os modos de reapropriao socialmente disponveis, legitimados, satisfatrios. Instaura-se aqui um rompimento aparencial eu-eu, em tantas qualidades diferentes. De onde espreita o risco do antagonismo do homem consigo mesmo? Onde se escondem os riscos da doena mental? Onde quer que haja momentos significativos. Significar uma palavra de origem latina composta de signo - marcar com um sinal, pr um sinal em, imprimir, gravar - e ficare, do verbo facio, feci, factum - fazer, executar, criar, produzir, fabricar, trabalhar. A etimologia fala por si. O homem um ser genrico, que faz a si mesmo ao fazer o mundo; um ser transcendente, que s se realiza quando se torna um outro; e um ser que produz significados. Onde buscar a compreenso do homem seno na forma como o homem produz sua prpria vida? O trabalho um momento significativo do homem, uma possibilidade da felicidade, da liberdade, da loucura, do sofrimento psquico e da doena mental. Infncia e sexualidade tambm o so. Sobre elas j se sabe bastante, seus efeitos e seus modos de comparecimento no sofrimento psquico e na doena mental. Sobre o trabalho, pouco ou nada se disse. que paralelamente alienao, divrcio entre o homem e o produto do homem, foi se concretizando uma espcie de exlio do afeto, da paixo, da criatividade e da liberdade na reproduo da fora de trabalho. O homem obrigado a recolher do trabalho os pedaos de sua subjetividade, empurrado a manifestar-se apenas depois do expediente, s a devendo expressar prazer e sofrimento. Este homem aparece condenado a se expressar na reproduo, despej-la na famlia, represent-la nos limites da casa. a expressar o que for possvel: dependncia, violncia, doena. Uma jornada de trabalho que obrigue o sujeito a trabalhar quando os outros repousam e a repousar quando seus pares trabalham; tarefas maiores ou menores do que

fora, ateno e inteligncia humanas possam suportar; relaes de trabalho despejando mensagens contraditrias; brutal retrao salarial provocada pelo desemprego ou subem prego que desaloja o sujeito do seu patamar de sobrevivncia: possibilidades de sofrimento psquico que aparecem ao clnico, psiclogo ou psiquiatra, sempre travestidas. Outra dor ocupa o espao da dor real. Os clnicos tomam este sofrimento como doena e legitimam a inverso. quantos projetos teraputicos atacam o espelho sem roar sequer a fimbria do que ele espelha? quantos projetos teraputicos tomam a ruptura como real e natural, acumpliciando-se com as tticas de adoecimento que deveriam estar resolvendo? Recuperando o caminho traado: partimos da considerao de que a alienao universaliza as possibilidades de antagonismo s-o; lembramos que a objetividade, para o homem, constantemente o outro, pelo menos est sempre mediada pelo outro; depois constatamos que o sentimento de ruptura insuportvel, o que obriga os homens a construrem modos de reapropriao, coletivos ou minimamente compartilhados, que cumpram a funo de restabelecer a tenso diacrnica s-o. Quando a histria individual entrar em conflito permanente com a histria social; quando o modo de reapropriao implicar cada vez mais antagonismo; quando a magnitude da ruptura aparencial, ou o seu momento individual de ocorrncia, impedirem a reapropriao; ou quando se bloquearem rituais de recuperao sem maior sofrimento psquico, estaremos no territrio da doena mental. tomando trabalho como base que se estruturam as representaes e suas relaes com a histria: tempo, vnculo e espao de organizao da identidade. Se a psicopatologia puder superar o estgio em que se encontra, ter de perseguir o homem por onde o homem se faz. O indivduo como ponto de partida, o trabalho como nexo, a reapropriao coletiva da existncia como desgnio.

ESBOO DE UMA TAXONOMIA DOS MODOS DE REAPROPRIAO

Urge testar o modelo e visitar o sintoma, onde ele aparece e produzido em relao com a principal atividade humana, o trabalho. Vejamos at que ponto a teoria se sustenta no confronto com a vida. Tomemos um posto de trabalho muito comum em nossos dias: digitador de terminal de vdeo. O processo de trabalho est sob superviso da mquina, o software desenhado de tal maneira que, a qualquer momento, possvel saber quantos toques o operador deu e em que velocidade. O controle sobre o trabalhador sempre existiu e o trabalhador sempre desenvolveu modos relativamente eficientes de lidar com ele. 'Este trabalhador vai ao banheiro e aproveita para driblar o tempo, aquele organiza seus colegas para reivindicar pausas, o outro resolve ser o mais rpido do grupo ou inventa uma piada contra os controladores etc. etc. etc'.
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Os exemplos so retirados de estudo realizado no Projeto Sade Mental e Trabalho, desenvolvido na Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto/USP, sob coordenao geral do prof. dr. Wanderley Codo, no perodo 1988/1992.

Mas aqui a situao qualitativamente distinta: o controle existe e mais intenso, porm o controlador sumiu. Onde est o cronometrista, o olhar atento do supervisor, o setor demarcado que controla a qualidade? informtica dificulta sobremaneira os mecanismos de contracontrole do trabalho, uma vez que torna o controle onipresente e abstrato'. A situao agressiva, desgastante, do ponto de vista da sade mental do trabalhador: podem se tornar ineficazes os modos de reapropriao habituais. Fica posta a ruptura aparencial s-o, sem blsamos. Veremos adiante que possibilidades de adoecimento mental acompanham este quadro. Por ora vejamos como operam os modos de reapropriao tendo como referncia tal situao. Os modos de reapropriao, tanto institucionais quanto individuais, operam sutu ras s-o e podem ser classificados assim: Quanto natureza, diferenciam-se cm reais e mgicos: Reais, quando enfrentam o conflito (contradio e antagonismo) em sua prpria forma e lgica. 'Um grupo de trabalhadores organiza-se para reduzir o tempo de trabalho e espaar mais adequadamente as pausas. Outro intensifica o nmero de toques e depois deixa a mquina ligada para tomar um caf'. Mgicos, quando reapresentam o conflito sob forma e lgica distintas dos geradores. 'Quando chega seo o relatrio dirio das estatsticas de cada digitador, um grupo se dedica a rir dos nmeros de seus colegas e/ou de si mesmo, ali um 'puxa-saco' quer ultrapassar a mdia, aqui um 'mole' que nunca a alcana, outro grupo se recusa at a ver o relatrio'. Quanto ao modo de operao, podem ser redutores ou deslocadores: Redutores, quando operam uma simplificao do conflito visando torn-lo operacional. 'Este trabalhador se culpa pelo 'fraco' desempenho do dia, lembra que no dormiu direito ou bebeu na noite anterior, resumindo o conflito capital-trabalho pelo apaga mento simblico do capital, condenando o trabalho responsabilidade solitria de todo o processo. Ou o contrrio, acusando o setor de processamento, a empresa, o chefe de planto. Agora foi o trabalhador que desapareceu'. Deslocadores, quando transfere a dinmica do conflito para sets distintos de onde ocorre. briga com a namorada, o chute no cachorro, as possibilidades so vastas e sobejamente conhecidas'. Quanto dimenso temporal, podem ser contemporneos, retrospectivos ou prospectivos: Contemporneos, quando o conflito suposto como solvel no tempo presente. 'Tambm vastas e conhecidas possibilidades: tantos consumos e trabalhos compulsivos, tantos parasos qumicos, tantas urgncias corporais'. Retrospectivos, quando a sada retorno situao anterior sobre a qual havia controle.

'Ah! os bons velhos tempos, a busca do tempo perdido, dentro do prprio trabalho ou anterior entrada no mercado de trabalho'. Prospectivos, quando o estado presente suportado, taticamente, pela soluo no futuro. 'Depois desse emprego, licenciado, aposentado, ou enriquecido pela loteria, conseguir se realizar. Qui depois desta vida'. No possvel supor a existncia de modos de reapropriao puros, paradigmticos de cada um dos sete cortes propostos. A manifestao emprica os combinar e re combinar, visitando todas as associaes factveis: mgico-redutor-contemporneo, real-deslocador-prospectivo etc. etc. etc. quanto a formas de expresso da doena mental, propriamente dita, o que estaria acontecendo nesta situao concreta de trabalho? A p l i c a m o s um inventrio psicolgico, o Minnesota Multifasic Personality Inventary (Graham, 1987), em todos os digitadores de um centro de processamento de dados de uma grande empresa bancria, e o destaque da escala parania foi inequvoco: 37% destes trabalhadores apresentavam a escala destacada, enquanto apenas 0,8% de todos os outros trabalhadores da mesma empresa apresentavam o mesmo destaque. Por qu? Antes de ser um sintoma ou doena, a parania uma lgica. Se h sofrimento por perseguio oriunda de fonte externa, sem porqu e sem por quem. O indivduo se previne. Mas a situao concreta, geradora dos elementos incorporveis lgica, no muda. As suspeitas aumentam. O ciclo se refaz ampliado. Retomemos o processo de trabalho do digitador. No impressionante a semelhana entre a lgica paranide e o tipo de relao de controle que a informtica estabelece com o digitador? Ali algo controla, mas no se sabe como opera, onipresente, imperioso. Ao trabalhador torna-se necessrio escapar deste controle, mesmo que seja cumprindo as exigncias. Claro, melhor seria no cumpri-las, mas a sobrevivncia depende deste jogo. Dispondo de um levantamento epidemiolgico de parania, poderamos desenhar o seguinte quadro: Certa proporo de sujeitos apresentaria parania especializada, universalizada, recorrente, como patologia. Outra proporo apresentaria parania elevada, evidente, mas sem possibilidade de reconhecimento como doena, talvez marca destacada na personalidade, talvez reao conjuntural. Comportamento paranide. Reao paranide. Ainda outra proporo apresentaria marcas difusas, pouco perceptveis ao instrumento de investigao, ou deliberadamente escondidas pelo uso de pesos diferencia dores; presena acatada como previsvel, normal, seno saudvel, pelas hipteses que norteiam a construo dos instrumentos. A prontido paranide concebida como necessria em sociedade excludente e competitiva. quase certo que os primeiros estivessem fora ou em vias de cair fora da produo: licena, aposentadoria, desemprego. Os segundos, se por acaso ou competncia de algum mecanismo de seleo (deliberado ou intuitivo) se encontrassem exercendo a funo de digitador, poderiam estar ra

zoavelmente adaptados. Alguns psiquiatras e psiclogos concluiriam sobre vocao, escolha, homem certo no lugar certo. O que aconteceria com os terceiros, portadores de parania em sintonia com a vida cotidiana, se chegassem funo de digitador? Esgotadas as possibilidades de reapropriao efetiva, aos segundos caberia a multiplicao do risco de se tornarem primeiros, aos terceiros caberia a probabilidade crescente de instalao da lgica paranide. Quando detectamos o antagonismo que ameaa a tenso s-o, preciso procurar quais os modos de reapropriao possveis. Se passarmos uma vista d'olhos nos exemplos de modos de reapropriao citados acima, veremos que muitos deles aumentam a probabilidade de instalao da lgica paranide. Todos os trabalhadores de digitao estariam, por isso, condenados parania? A resposta no. Estamos dizendo apenas que ser digitador aumenta os riscos de entrada e aprofundamento na lgica paranide. 'Imaginemos: o digitador comea a detectar pequenos sinais na mquina que poderiam indicar a forma como ela mede seus toques, um tipo de erro que o software no previra, ou pequenos sinais no rosto do supervisor que permitiriam antecipar e se defender de punies. o resultado de todo este investimento fosse (...) aperfeioar o software (...) e/ou desempenho do supervisor'. Ou se a escolha recair em um modo de reapropriao que, ao invs de evitar, amplia o circuito da perda de controle. 'Filia-se a uma seita religiosa que prega serem todas as inovaes tecnolgicas frutos do mal'. Claro, o processo infinitamente mais complexo, porm esperamos que os seus elementos bsicos se deixem ver com o presente exerccio. Num primeiro momento possvel mapear os modos de reapropriao como tendncia, avaliar especializao ou uso complexo, avaliar propores de uso dentro de uma populao significativa. Depois h que aprofundar, exercendo a crtica e a qualificao da(s) tendncia(s) encontrada(s), julgar se caracterstica da personalidade, reao conjuntural ou doena. Qualquer resultado, de inventrio ou teste, por questionrio ou entrevista, aponta as tendncias de reapropriao; contudo, no julga doena mental, a no ser nos limites do comprometimento orgnico. Quando um instrumento descreve existncia de depresso, por exemplo, a comea a pesquisa: que coisa esta que o nome depresso recobre? lgica? caracterstica de personalidade? reao conjuntural? sintoma? doena de base orgnica? doena psicognica? o qu?

EXPRESSES DO TRABALHO NA CLNICA

A realidade da vida assume complexidades tais que somente quando recortada por bisturi epistemolgico a laser, em nveis analticos que, por sua vez, podem inaugurar vastas reas de saber, expe-se inteligncia da vida sem ofusc-la. Cada nvel analtico desdobra variveis, o que, tambm por sua vez, remete a instrumentos capazes de delimit-las e discriminar seus elementos constituintes.

Sendo trabalho um dos lugares sociais possibilitadores e estruturadores de identidade, que extenso de possibilidades e estruturaes, primrias e secundrias, sucessivas ou simultneas, ele gera? Pelo menos quatro expresses, que no rompem com a tradio, mas instauram novos significados, podem ser usadas para a tentativa de circunscrever o modo como trabalho se expressa na clnica:
ESTREITAMENTO D O CAMPO D A CONSCINCIA.

Tanto esta expresso, como a original 'campo da conscincia', tomadas de emprstimo a Janet (1975), permitem designar o que ocorre quanto s chances (expanso, reduo) de uma mesma conscincia individual reunir vrios fenmenos psquicos, simultaneamente. Em Janet, a expresso carrega um significado topolgico abandonado aqui, em que se privilegia um significado de simultaneidade temporal. O trabalho que entra na histria individual aps adolescncia e escolaridade extensa, aps consolidao de mundividncia externa ao mundo do trabalho (moral, existencial), ser menos capaz de catalisar os fenmenos psquicos na direo de seus processos, ser menos capaz de impor pautas, trilhas, trilhos, que o trabalho do campons, por exemplo, que entra em sua vida junto com as primeiras 'erees de urina'. Um processo de trabalho repetitivo, automtico, fragmentado, ser muito mais capaz de enfrentar e vencer outros estmulos, reduzindo o campo da conscincia a um espasmo doloroso, que aquele que permita elaborao de vias duplas de relao. O momento de entrada direta na vida individual e a natureza do processo de trabalho determinam a amplitude da ao do trabalho sobre a conscincia. Se um jovem de classe mdia urbana chega ao trabalho depois da adolescncia, das epifanias sexuais e de dcadas de exposio ao disciplinamento escolar, um jovem operrio chega escola, s epifanias sexuais e adolescncia, depois do trabalho, a partir da identidade de trabalhador. todos j se relacionavam com me e pai baseados nas possibilidades que a insero deles no mundo do trabalho configurava. O trabalho remete o sujeito e a fbrica de sujeitos para chances determinadas de alimentar-se, morar, desenvolver prontido para a tecnologia social acumulada, usar o tempo no comprado para o trabalho, ser saudvel e apropriar-se do destino e da felicidade.
PRONTIDO PARANIDE.

Esta expresso, tomada de emprstimo a Fanon (1978), permite designar o que ocorre na organizao da representao sobre o tempo efetuada pelo trabalhador e passada para seus relacionamentos. Caso submeta os instrumentos e o processo ao seu tempo biolgico prvio, ou submeta seu ritmo ao ritmo dos instrumentos e processo; caso o tempo seja vivido como tempo produtivo ou como tempo preparatrio para produo; caso paire livre de uma hierarquia direta ou esteja na base de uma pirmide de incitado res/fiscalizadores; caso o tempo de produo seja artesanal, em haustos ligados ao tempo naturalizado prvio, ou tempo artificial, ainda no experienciado como natural, onde segundo seja molcula de tempo capaz de separar o sucesso ou fracasso do trabalho; estar se- num ponto ou noutro do eixo do tempo, mas tempo sem passado, presentificado no ato, futurizado no vir-a-ser do produto ou de sua ausncia. Controle, hierarquia e presena, ou ausncia de produto, determinam o que ocorre na organizao da representao sobre o tempo.

 C A T E X E OBJETAL.

Esta expresso, tomada de emprstimo Psicanlise, permite designar o que ocorre na vinculao trabalhador/trabalho, na maior ou menor possibilidade do trabalhador projetar sua subjetividade no que produz. O produto estranha pores do produtor. O poeta Vincius de Moraes lembra ao operrio em construo que tudo em volta carrega marcas de sua mo. A existncia destas marcas autoriza o espelhamento do trabalhador no trabalho, tornando familiar o extico, recuperando em outro nvel a onipotncia infantil e a totalidade do saber sobre o que faz. Se a marca e o saber so impedidos, o trabalhador morre. Na presena e natureza desta marca, coagulam-se expresses da alienao, enquanto stricto sensu subjetiva.
FADIGA.

Durante o sculo XIX, a fadiga foi compreendida como esgotamento muscular, perda ou ganho de substncias, corrigvel por repouso. Mas em seguida, fadiga foi aproximada de intensidade de trabalho, de ritmo, relativamente independente da extenso das jornadas. No sculo XX, fadiga passa a ser entendida como resposta genrica ao estresse, totalizante, envolvendo ritmo, extenso, controle e saber, no aliviada por repouso ou sono. Cansao e sensao de vazio invadem a vida inteira do trabalhador, portanto o trabalho exige ser visto em sua dupla dimenso (concreto e abstrato) e a extrao exploratria do trabalho exige ser vista em sua dupla dimenso (absoluta e relativa). No somente a percepo investigadora que descobre novos desdobramentos, o modo de organizao do trabalho que simultaneamente vai inventando novas formas de viver e sofrer. Estala - esta pequena loucura disseminada pelos interstcios da alegria e do prazer, conceito que entrou no senso comum e designa coorte de mal-estares - traz a neurastenia dos ociosos vitorianos para o dia-a-dia dos produtivos em tempo de capitalismo monopolista informatizado. Desgaste - perda de qualidade de vida que se expressa em padres diferenciados, na dependncia do lugar concreto ocupado no modo de produo das condies de existncia. Considerando a elaborao individual e coletiva de desgnios, constituidores de comunidades de destino, tanto no espao da famlia, da infncia, da sexualidade e do trabalho, podem ocorrer experincias dramticas de sucesso quando j se suspeitava fracasso, de fracasso quando se suspeitava sucesso, de fracasso armadilhado (ardil automutilador), de sucesso sem empenho, de fracasso independente dos esforos individuais e microcoletivos. Estas experincias dramticas podem construir vias dolorosas. O trabalho est a, to capaz de gerar tais experincias quanto qualquer outro lugar, e mais ainda, quando posto no centro de organizao do mundo. O mundo do trabalho ocupa o mundo.

CONCLUSO
Realizada a distino entre loucura, alienao, ideologia, personalidade, doena mental e sofrimento psquico (conjunto de mal-estares mais ou menos agudos, vividos subjetivamente, mas plenamente reconhecidos em sua origem objetiva, socialmente esperados em natureza, intensidade e momento), temos colocada a possibilidade de vrias epidemiologias:

 E P I D E M I O L O G I A D A P E R S O N A L I D A D E - estudo de distribuio, modos de expresso e determinao de padres hierarquizados de experincias da conscincia, com dinmica histrica permanente, mas apresentando cristalizaes que permitem auto e he teroidentidade atravs do tempo de vida individual, ligadas aos ncleos de atividade hie rarquizada, conforme conceito de Leontiev (1978). EPIDEMIOLOGIA D O S O F R I M E N T O PSQUICO - estudo de distribuio, modos de expresso e determinao de sintomas socialmente identificados como respostas adequadas a processos de perda, de prejuzos de expectativas, de adaptao/desadaptao/rea daptao, em sintonia com os modos de reapropriao socialmente compartilhados. EPIDEMIOLOGIA D A D O E N A M E N T A L - estudo de distribuio, modos de expresso e determinao de ncleos hierarquizados de sintomas que revelam inabilidade cristalizada do uso dos modos de reapropriao ou a impotncia deles, possibilitando maior (neurose) ou menor (psicose) flexibilidade em discriminar objetividade de representao. A personalidade como objeto da Epidemiologia campo pouco explorado, onde os estudos de Sve (1979) e Campana (1988) representam primeiros passos, tanto no conjunto das teorias como no conjunto de estudos que se instrumentalizam no marxismo. O sofrimento psquico tem sido esquadrinhado pela Psiquiatria e pela Psicanlise, como prdromos e como sintomas-modelo de doena mental; tambm tem sido esquadrinhado pelos pensadores marxistas (Reich, Fromm), mormente associados/confundidos com aquilo que Schaff (1979) denomina de alienao subjetiva stricto sensu. Mas, para alm da vigilncia a fim de espreitar precocemente o patolgico e das confuses entre mal-estares existenciais e doena, o sofrimento psquico no tem se constitudo de modo satisfatrio como objeto da Epidemiologia, s da Clnica. A doena mental tem sido tomada descritivamente, numa taxonomia esttica baseada em sndromes desligadas de histria; em imputao de relao causal, atravs da lgica causa-efeito imediatizada; em absolutizaes da autonomia ou da dependncia entre psquico e orgnico. A taxonomia apresentada neste texto pode permitir avanos para alm dos pontos atuais de impasse. H que descrever, como primeiro momento, censitrio, tomando a totalidade de um grupo constitudo pela homogeneidade do modo como produz suas condies de existncia. Depois da descrio, h que julgar o descrito, significar o descrito naquelas condies de produo de existncia e naquelas articulaes entre histria individual e histria coletiva. Um primeiro momento censitrio descritivo. Um segundo momento amostral crtico. Como tendncia(s) encontrada(s) se realiza(m) concretamente em indivduo ou subgrupo? Como, concretamente, indivduo ou subgrupo escapa de realizar tendncia(s) encontrada(s)? A investigao interdisciplinar, integradora de nveis analticos e de instrumentos. Uma s disciplina perde as outras faces da essncia. Um s nvel analtico reduz e perde operacionalizaes. Um s instrumento impotente para captar a complexidade. A principal contribuio deste captulo o desenvolvimento da categoria 'modo de reapropriao', capaz de permitir uma taxonomia de dinmicas do psiquismo que permita Epidemiologia superar classificaes descritivas de aparncias ou totalmente prisioneiras de hipteses causais.

CONCLUSO

Este livro apresenta uma tese geral e algumas especficas, por isto optamos por uma forma de apresentao modular, atravs de captulos com grande grau de autonomia. A Introduo e esta Concluso constrem como projeto, depois como resultado, a integrao entre os mdulos: no possvel enfrentar a produo de uma Epidemiologia Psiquitrica sem balano histrico de suas limitaes, uma crtica das teorias que sustentam cada mtodo, um questionamento da natureza mesma do objeto a ser estudado e a qualificao do campo de possibilidades das determinaes. A Epidemiologia uma Cincia Social prtica, emprica, que tem por objetivo estudar distribuio, modos de expresso e determinao de fenmenos sanitrios humanos, e por contracampo, ou campo de possibilidades da determinao, as condies concretas de reproduo de populaes humanas qualificadas histrico-estruturalmente. Monta uma equao com a ajuda de outras cincias e pergunta a outras cincias o significado do que encontra. Esta disciplina corta um objeto e um nvel analtico que integra fenmenos sanitrios resultantes de um jeito de levar a vida, de goz-la e sofr-la na plenitude das possibilidades humanas em determinada situao socioeconmica singular. Este jeito de levar a vida pode ser abordado a partir de vrios caminhos, pois, tomando a unidade real dos fenmenos e a mltipla determinao, qualquer caminho leva a outro, em aprofundamento, quando se mantm garantias de que o pesquisador no est procura s de regularidades, linearidades e harmonias. Mais ainda, preciso pensar os instrumentos de coleta de dados, mesmo integrados, como proposies de tarefa, em que o resultado (resposta a inventrio ou a teste, por exemplo) menos importante que o modus operandi, como nos ensina Leontiev (1978). Da outro instrumento: o dirio de campo do pesquisador. Sem a separao entre loucura e possesso, realizada no Renascimento, a constituio de uma epidemiologia dos eventos no fsicos do campo da sade no teria sido possvel. Mas as fraturas no modo de produo de verdades, que permitiram as atuais epidemiologias de fenmenos fsicos (clera de Deus/miasmas deletrios) e no fsicos (possesso/loucura) do campo da sade, esto separadas por, pelo menos, 12 sculos, em detrimento da ltima. Mas a epidemiologia do domnio psiquitrico, abismada na clnica; ocupada no refinamento de instrumentos que permitem recortar sintomas e tom-los pelas doenas; confundida pela natureza imprecisa, evanescente, do objeto; tem dedicado pouco interesse elucidao da totalidade complexa do processo sade/doena mental como fenmeno coletivo. Este conhecimento retardatrio e diminuto aborda o novo objeto com importao pouco crtica de instrumentos conceituais, de coleta de dados e de interpretao. Integrando contribuies como as de Laurell (1987), Possas (1989), Breilh et al. (1990), Campana (1988), Adorno (1950) e Codo, Sampaio & Hitomi (1993) estamos

agora em melhores condies para esboar um desenho metodolgico que d conta da complexidade do novo objeto: a distribuio e a determinao do processo sade/doena mental em populaes qualificadas. A articulao interdisciplinar de estudos de caso, que incorpore o instrumental terico da dialtica marxista Epidemiologia, torna a tarefa possvel. Um conjunto de postulados pode agora ser proposto: o mtodo de investigao deve incorporar os conceitos de totalidade, historici dade c contraditoriedade, alm de oferecer garantia de preservao do valor heurstico dos dados e da revelao do concreto como processo marcado por movimentos do real e da razo, em relao recproca e determinada; o mtodo de interpretao deve ser capaz de revelar a formao, as formas de expresso e os efeitos, mais ainda, ser capaz de elaborar categorias que possam descrever o emprico historicamente saturado; para o estudo dos fenmenos sociais necessrio que a anlise d conta dos processos recorrentes em conexo com mecanismos regulares/irregulares de mudana, alm de explicar as relaes, as regularidades e as modificaes dos fenmenos nas condies efetivas de suas produes; operar com dois pressupostos bsicos: o da heterogeneidade histrico-estrutural da subjetividade e da objetividade, especificamente, do psiquismo e da populao humana; o da personalidade como campo dc expresso da conscincia (sade, sofrimento e doena mental se objetivam como a conscincia se objetivar); estudo qualitativo, articulando saberes a darem conta de nveis analticos especficos, com axiomtica comum; estudos de caso (caso populao significativa); e instrumentos de coleta de dados e de interpretao (por nvel analtico e por saber de origem). A investigao interdisciplinar, integradora de nveis analticos e de instrumentos: uma s disciplina perde as outras faces da essncia, um s instrumento impotente para captar a complexidade; construo da populao significativa, considerando objeto especfico (doena mental, por exemplo) e objetivo (processo de determinao, por exemplo), respeitando a heterogeneidade histrico-estrutural das populaes humanas revelvel pela categoria classe social, porm classe social mediada; construo do perfil de reproduo social da populao significativa: com base na produo, qualificando consumo cm amostra, ou com base no consumo, qualificando produo cm amostra; mas sempre articulando as duas naturezas da reproduo social; construo do perfil epidemiolgico, em dois nveis: censo de tendncias (magnitudes, distribuio e formas de expresso dc representaes, nvel emprico-descritivo) e aprofundamento qualificado das tendncias (discriminando uma epidemiologia da personalidade, do sofrimento psquico ou da doena mental); compreenso crtica da relao entre perfis, hierarquizando, na reproduo social, os determinantes dos fenmenos psquicos encontrados. Se classe social mediada por categoria profissional, grupo de consumo ou territrio, conscincia e personalidade so mediadas por alienao/ideologia, ruptura sujeito/objeto e modos de reapropriao; a cada momento que a relao subjetividade/objetividade tende para a ruptura, a insuportabilidade da experincia vazia de significados obriga sua reconstruo, velando

ou revelando a natureza da contradio/ruptura. A estas tentativas de reconstruir a diacronia s-o, genricas da cultura ou especficas do indivduo, cobertas de xito ou de fracasso, chamamos de modos de reapropriao. Temos ento que, no domnio psiquitrico, so possveis pelo menos trs epidemiologias: Epidemiologia da Personalidade; Epidemiologia do Sofrimento Psquico; Epidemiologia da Doena Mental. H que descrever, como primeiro momento, censitrio, tomando a totalidade de um grupo constitudo pela homogeneidade do modo como produz suas condies de existncia. Depois da descrio, h que julgar o descrito, significar o descrito naquelas condies de produo de existncia e naquelas articulaes entre histria individual e histria coletiva. Um segundo momento, amostrai crtico, pode demonstrar como tendncia(s) encontrada(s) se realiza(m) concretamente em indivduo ou grupo, ou como, concretamente, indivduo ou grupo escapa de realiz-la(s). Para o estudo da distribuio e da determinao dos fenmenos sanitrios, tidos em sua totalidade triplicemente contraditria (bio-psico-social), se considerarmos a populao economicamente ativa, adulta e empregada de modo formal, a populao significativa por excelncia deve ser a categoria profissional concretizada por empresa, qualificada quanto a ramo de produo (indstria txtil, indstria sucro-alcooleira, banco etc), tipo de competio (simples, monopolista, oligopolista), regime de propriedade (privada, cooperativa, estatal), escala de grandeza (pequena, mdia, grande), lugar no processo especfico de produo (apoio, fim) e funo individual (mecnico, secretria, caixa etc). O livro chega a seu fim, provisrio como sempre soe ser, mas no sem antes atingir seus principais objetivos propostos: comprovar que a epidemiologia dos processos sanitrios no fsicos retardatria, derivada e maltratada; comprovar a importncia do mtodo dialtico para as pesquisas em sade e desenvolver duas categorias de grande relevncia operacional - populao significativa e modo de reapropriao. Por fim, em Apndice, delineia um projeto de investigao observacional descritivo. O delineamento necessrio devido ausncia de consensos operacionais mnimos e rarefeita bibliografia, que integre Epidemiologia a esforo de compreender o lugar do trabalho na determinao de caractersticas psicolgicas dos trabalhadores e que constitua estudo qualitativo de caso.

APNDICE

INDICATIVO GERAL DE PESQUISA

O B J E T O - as inter-relaes existentes entre trabalho e sade mental. Trabalho como unidade estruturadora de identidade e campo de constituio da populao significativa. Sade mental como campo de caractersticas psicolgicas e psicopatolgicas de populaes qualificadas. O B J E T I V O - explicar perfil de caractersticas psicolgicas e psicopatolgicas desenvolvido por determinada populao concretizada segundo ramo de produo e processo de trabalho. H I P T E S E F U N D A M E N T A L - as caractersticas ligadas ao trabalho (perfil de produo, constituidor, neste caso, da populao epidemiolgica) explicariam as caractersticas psicolgicas e psicopatolgicas (perfil epidemiolgico) dominantes encontradas, porm mudando de importncia e de lugar a cada situao concreta. T T I C A S D E A B O R D A G E M D O OBJETO - investigao interdisciplinar, integrando instrumentos, nveis analticos e saberes para construo dos perfis e das categorias explicativas. P R O C E D I M E N T O - articulao de estudos de caso: categoria profissional, empresa, populao epidemiolgica, grupo de aprofundamento crtico, individual. Em cada caso de populao epidemiolgica construir perfil de produo e perfil psicolgico/psicopatolgico. Aps levantadas tendncias, associaes lgicas, probabilidades e hipteses do nvel epidemiolgico, identificar o modo de operao das tendncias e contraten dncias em casos individuais concretos. E L E M E N T O S SIMPLES:

Demogrficos - sexo, idade, estado civil, residncia, procedncia, escolaridade, elementos de consumo. Psicolgicos - reaes individuais classificveis como hipocondria, histeria, depresso, obsessividade, psicopatia, masculino/feminino, introverso/extroverso, parania, mania, esquizofrenia. Em aprofundamento distinguir: normal versus no normal; sade versus doena; sintoma versus personalidade. Laborais - extenso da jornada, turno, extenso e nmero dos intervalos, migrao pendular casa-trabalho-casa, ritmo oramentrio, regime de remunerao, magnitude do salrio, horas extras, remunerao das horas extras, frias, relao salrio absoluto/poder de compra, posio do salrio atingido na histria do sujeito, bonificaes especficas da empresa, bonificaes legais, adicionais, insero sindical, data-base de negociao sindical, descontos salariais por reduo de jornada, descontos salariais por razes sociais, posto, local, matria-prima, produto, operao, atividade, tarefa, postura, ritmo, natureza do processo produtivo, ferramenta, mquina, instrumento, disciplina, relaes

sociais na produo, marca, qualificao, funo, cooperao, hierarquia, tempos de profisso, funo, empresa.
INSTRUMENTOS:

Gerais - croquis dos ambientes; ficha de identificao geral; folha salarial; organograma da empresa; fluxograma do processo de trabalho; dirio de campo. Para montagem do perfil de produo - protocolo de observao direta do processo dc trabalho; observao por vdeo de processo dc trabalho; entrevista dc Sociologia do Trabalho, por fonte (gerncia, proprietrio, liderana sindical); entrevista dc organizao do trabalho, por fonte (hierarquia tcnica, trabalhador). Para montagem do perfil epidemiolgico - inventrio psicolgico; entrevista de aprofundamento clnico e representao do trabalho; acompanhamento individual cm situao psicoterpica.
ETAPAS DE CAMPO:

Identificao da categoria profissional - considerando importncia do setor ou subsetor econmico, idade tecnolgica, nmero de trabalhadores envolvidos, grau dc organizao poltica, histria sindical, bibliografia existente sobre comprometimentos sanitrios, possibilidade de articular demanda de pesquisa por sindicatos, empresas e CIPAS; escolher a categoria profissional a ser investigada. Identificao da empresa - supondo que uma categoria profissional no sc realiza no vazio, c sim atravs dc concretizadores; que, sob o modo de produo capitalista, o concretizado!" fundamental na esfera econmica c o capital e que as empresas expressam especificamente esta funo do capital, necessrio identificar e escolher empresa(s) que realizc(m) a lgica do setor ou subsetor da economia onde se insira a categoria profissional escolhida. Abertura do campo - etapa basicamente poltica. Estar-se- atendendo a demanda ou criando demanda? Qual enviesamento dc entrada os objetivos e instrumentos suportam sofrer? A entrada sindical pode fazer a empresa se retrair e hostilizar a participao dos trabalhadores, e/ou fazer a pesquisa cair na lula ideolgica do campo sindical, alm de receber dos trabalhadores uma exacerbao de queixas e expectativas tornando a pesquisa intermediria de reivindicaes que no encontraram canal poltico adequado. A entrada empresarial pode fazer os trabalhadores se retrarem e hostilizarem a pesquisa, respondendo burocraticamente ao que lhes for perguntado, camuflando problemas para no oferecerem pretexto para possveis reaes da empresa. Estudos gerais de Sociologia do Trabalho - os procedimentos visam dar conta da configurao do caso empresa: modo de insero no setor ou subsetor de produo, relao com sindicatos, greves, nmero dc trabalhadores, ndice apoio/operacionais. Histria da empresa, do setor ou subsetor econmico, da categoria profissional e de seus sindicatos. Alm de entrevistas e anlise de fontes primrias, correr a empresa com ficha geral dc identificao dos trabalhadores que permita anlise de indicadores demogrficos (idade, sexo, escolaridade, funo, procedncia, tempos de profisso e de funo). Estudos especficos dc Sociologia do Trabalho - levantamento especfico do trabalho abstrato (modos de explorao) e da equao jornada/salrio, visando construo do perfil dc produo. Os indicadores dc jornada de trabalho e de remunerao podem ser obtidos da empresa, da anlise da folha salarial e por meio dc entrevistas com os

trabalhadores. Alguns indicadores podem ser obtidos indiretamente, mediante o estudo das folhas de contribuio sindical compulsria. Estudos de Psicologia do Trabalho - operacionaliza-se a investigao da expresso do trabalho concreto (organizao objetiva do trabalho = processo de produo versus processo de trabalho), visando construo do perfil de produo. Os indicadores de processo de trabalho podem ser obtidos atravs dos organogramas real e formal da empresa, da montagem do fluxograma do processo de produo e de entrevistas de organizao de trabalho aplicadas a todos os trabalhadores situados na hierarquia de deciso da empresa. O que se levanta aqui o processo de trabalho objetivo e seus significados, tanto para o capital como para a produo de um produto especfico. Montagem do perfil de produo - um ponto de parada da investigao, pois temos diagnstico organizacional, acrescido das sobredeterminaes oriundas da equao jornada/salrio, da lgica competitiva da empresa e do papel que esta desempenha no setor ou subsetor da economia. A montagem do perfil deve destacar cada expresso e cada categoria explicativa extrada da descrio e da interpretao dos fenmenos encontrados no mundo especfico de trabalho desta categoria profissional. Para revelar os elementos relevantes do perfil, procede-se identificao e qualificao dos quarenta elementos (indicadores) do trabalho. Identificao do(s) grupo(s) de estudo (configurao da populao epidemiolgica) - de posse dos elementos do organograma da empresa, do fluxograma do processo de trabalho e de dados das entrevistas de organizao do trabalho, surgem condies para a definio, dentro da empresa, do(s) grupo(s) de estudo. Que critrios permitiro a incluso de um sujeito no campo de determinada categoria profissional? Que elementos permitem a configurao da populao como homognea neste(s) atributo(s), para fins de estudo epidemiolgico, considerando a hiptese que afirma o lugar do trabalho na determinao do processo sade/doena mental? Estudo epidemiolgico censitrio - estabelecido o critrio de incluso dos sujeitos, configurada a populao, aplicar sobre ela um instrumento que permita discriminar padres de personalidade e de sintomas, com aplicabilidade e reaplicabilidade garantidas. O instrumento deve permitir descrio de tendncias, identificao de prevalncias, discriminar formas de expresso, permitir comparao crtica com perfil psicolgico/psi copatolgico de outros grupos. Estudo epidemiolgico de aprofundamento - obtido o rastreamento - tendncias, prevalncias, probabilidades - , urge test-lo e compreender como se torna fenmeno nos sujeitos idiossincrticos. Obtido o levantamento objetivo das caractersticas da organizao do trabalho, para o capital e para o processo de produo do produto especfico, urge identificar e compreender qual o significado subjetivo para o trabalhador, como as caractersticas objetivas esto representadas na conscincia. O instrumento aqui extenso, aberto e para aplicao individual. Estes indivduos para entrevista so localizados amostralmente, em processo de estratificao sucessiva. Estudo duplo cego. Montagem do perfil de caractersticas psicolgicas e psicopatolgicas - um outro ponto de parada da investigao, pois tem-se diagnstico das condies psicolgicas do grupo, j apontando para a discriminao do que seja personalidade e sintoma, padres e tendncias. Para reduzir o problema da identificao dos modos concretos de

operao e das representaes subjetivas; o problema das discriminaes sade/doena, normal/no normal, qualidade/simbolizao quantitativa arbitrria e o problema da discriminao mal/alienao, este perfil pode ser construdo em dois cortes: epidemiolgico e clnico. Neste ltimo corte, se apresenta para descarte uma srie de hipteses clssicas (famlia, infncia, sexualidade) e so mapeados os modos de realizao da construo do sujeito fora do trabalho (perfil de consumo). Estudo individual de caso - dos sujeitos submetidos anamnese so escolhidos aqueles para acompanhamento individual, em situao de dinmica psicoterpica: duas sesses semanais de 1h cada uma, seis meses de acordo. A situao difere da psicotera pia por relativo centramento nos problemas e solues que o sujeito encontra no trabalho e pela eventual ausncia de distrbios a serem tratados. O objetivo rastrear as operacio nalizaes idiossincrticas das tendncias encontradas. Identificao e interpretao das relaes entre perfis - chega-se ento termi nalidade pretendida. Tendo sido construdos os dois perfis, acatado um como revelao de fenmenos a serem explicados e o outro como fonte das determinaes significadoras, proceder operacionalizao dos elementos explicativos, hierarquizando-os. Neste ponto, tem-se a possibilidade de estabelecer leis para o caso e projetar resultados para populaes que partilhem das caractersticas definidoras da populao estudada.

A QUESTO DOS INSTRUMENTOS

Um instrumento para coleta de dados deve estar prximo do emprico, mais ou menos liberto de vinculao com a teoria que orientou sua construo. Realiza os pressupostos, os axiomas, os paradigmas da teoria que o gerou, mas explora seus limites, pode negar a excelncia deles, pode at ser usado por outras teorias. Para a coleta de dados so sugeridos um inventrio psicolgico e uma entrevista de aprofundamento que associe anamnese e entrevista de representao do trabalho. Objetivando exemplificar, discutamos dois instrumentos:
O M I N E S O T A M U L T I F A S I C P E R S O N A L I T Y I N V E N T A R Y (MMPI):

Pela segunda metade do sculo XIX, os transtornos mentais passaram a ser divididos em orgnicos e funcionais, e a nfase das pesquisas passou a ser neurofisiolgica. Kraepelin (1856-1926), que construiu uma classificao concebendo a doena mental como exagero ou diminuio de certas caractersticas ditas normais, paradigma da poca. A doena rotulada como objetiva (observada pelo mdico) e subjetiva (relatada pelo cliente), sendo a no coincidncia dos rtulos atribuda simulao ou dissimulao por parte do cliente. Esta a matriz terica que norteou a criao do MMPI, instrumento objetivo de avaliao, elaborado no final da dcada de 30, para medir traos de personalidade, por Hathaway & McKinley, pesquisadores da Universidade de Minesota. O inventrio composto de 566 itens afirmativos de auto-referncia, que o examinando avalia se se aplica ou no a ele. Sampaio, Codo & Hitomi (np.b) testaram vrios instrumentos com as caractersticas de inventrio, resposta estruturada e objetividade, optando pelo MMPI. Os outros no se diferenciam dele quanto matriz terica, quanto s dificuldades de superar fossos culturais e sociais, quanto estrutural dificuldade de tomar qualidades como

se fossem quantidades. O MMPI tem a vantagem do grande uso internacional, apresentando grande sensibilidade e extraordinria discriminatividade. Como consta em Graham (1987), Hathaway & McKinley utilizaram um processo de codificao emprica na construo das diversas escalas do MMPI. Os itens foram retirados de histrias de caso, informes psicolgicos c psiquitricos, escalas de atitude, e distribudos por 26 categorias, entre as quais estado geral de sade, sintomas neurolgicos, motilidade, ocupao, sensibilidade, atitudes sexuais e t c , at serem constitudas as atuais escalas. O segundo passo constou da seleo de grupos para o estabelecimento de discriminaes, simile a estudos caso-controle: grupo 'normal' e grupo 'clnico', este ltimo constitudo por doentes representativos das principais categorias diagnosticas. Os diferentes subgrupos correspondem s escalas clnicas atuais: hipocondria, depresso, histeria, desvio psicoptico, parania, psicastenia (obsessividade), esquizofrenia, hipomania. A nona escala, masculinidade/feminilidade, tenta definir orientao sexual por papel social dos sexos. A dcima escala, de introverso social, foi publicada por Drake em 1946, incluindo-se entre as bsicas a partir da segunda edio do manual e incorporando avanos no que diz respeito orientao do sujeito para si ou para o grupo. Estas escalas trazem complicaes especiais hoje em dia, pelo peso da mudana dos valores sociais e pelo peso da ideologizao. Por fim, foram desenvolvidas quatro escalas de validade, com o propsito de detectar desvios da curva normal: A escala " ? " , de "no sei dizer", refere-se ao nmero de itens em branco ou respondidos duplamente. Um nmero grande de itens omitidos introduz extrema impreciso. A escala " L " , de "mentira", detecta uma atitude ingnua ou tentativa de disfarar alguma caracterstica considerada debilidade pessoal. A escala " F " busca descontar erros e detectar indivduos que enfocam a tarefa de resolver a prova diversamente da prevista pelos autores. A escala " K " foi desenvolvida para avaliar a defensividade clnica e a possibilidade de patologia latente. Aps dcadas de uso clnico, estudos de validao e uma bibliografia que vai a mais de dez mil publicaes, os problemas fundamentais do inventrio esto claros: alguns referem-se a seu prprio fundamento, numa crtica de fundo ao modelo kraepelinia no; outros referem-se ao problema da representao quantificada de uma qualidade (a pontuao das escalas, os estudos estatsticos que tomem estas pontuaes como quantidades discretas per se); ainda outros referem-se ao problema da capacidade descritiva versus capacidade de julgamento, pois aquilo que identifica e retrata pode ser uma reao conjuntural, um trao constante tolerado na personalidade ou uma doena. Hoje, a clnica, por influncia principalmente da Psicanlise e da Fenomenologia, valoriza muito menos a denominao diagnostica. A evidncia acumulada sugere que a nosologia psiquitrica no to til quanto o diagnstico mdico, apenas um nome para o transtorno. Por isso possvel utilizar o MMPI de modo diferente, tratando cada escala como um fenmeno desconhecido, a ser qualificado atravs da experincia clnica ou de alguma outra ttica de abordagem individual, significando o fenmeno atravs da histria de vida e das inseres de classe e de cultura. possvel afirmar que, embora o MMPI no tenha tido xito no propsito de precisar diagnsticos diferencias, cabvel a utilizao dos perfis obtidos para gerar descri

es e inferncias sobre os indivduos. A sua capacidade limitada de julgamento passa aqui a ser vantagem e o sujeito deixa de ser um indivduo para ser um coletivo. De instrumento clnico a instrumento epidemiolgico, at bastante discriminatrio, pois revela qualidade de tendncias, no apontando, grosso modo, apenas a discriminao sadio/doente. Traduo, padronizao e validao para o Brasil ocorreu em fins da dcada de 60 (Benko & Simes, s/d) e, desde ento, caderno de proposies, folha de respostas, folha de apurao e crivos de apurao para forma de aplicao coletiva vm sendo publicados pelo Centro de Psicologia Aplicada ( C E P A ) .
A ENTREVISTA D E A P R O F U N D A M E N T O CLNICO REPRESENTAO D O T R A B A L H O (EART):

A bibliografia sobre a relao clnico/cliente e sobre a entrevista clnica oscila entre a burocracia (modelos de preenchimento sistemtico obrigatrio para a memorizao de alunos), o laissezfaire (espontaneidade, contratransferncia e sensibilidade do clnico seriam seu instrumento) e a pontualidade pragmtica (muitos instrumentos especficos para cada sintoma). Como demonstram Sampaio, Codo & Hitomi (np.a), de reconstruo globalizadora de histria a anamnese se volveu mtrica de sintomas, congeladora de aparncias, fetichizadora. Os manuais (Alexander, Solomon, Kaplan, Betta, Insua, Spoerri, Van den Berg, Nobre de Melo, Paim, Frota Pinto, Miranda S Jr.) mais usados no ensino psiquitrico brasileiro submetem rigorosa e coerentemente a entrevista clnica ao modelo psicopato lgico que defendem, no discutindo a histria do instrumento e o relacionamento entre suas mudanas e as mudanas dos modelos psicopatolgicos. O conjunto de ttulos arrolados pelo Index Medicus (Cumulated. Subject Index) de 1979 a 1988, sob as rubricas Interview (241 ttulos) e Psychological Interview (306 ttulos), concentra 65% do interesse em questes tcnicas (tipo e durao de treinamentos, custos de treinamento e aplicao, extenso, validao, normalizao, uso de gravador, vdeo, telefone, computador), 27% do interesse em questes mais estruturais, tais como isolamento de objetivos especficos (AIDS, alcoolismo, drogadictos, gestantes, depresso, ansiedade, psicose etc.) ou suposto impacto de variveis socioculturais (divergncia ou convergncia de raa, classe, sexo, idade, entre entrevistador e entrevistado), restando 0,8% para uma gama variada de outros interesses, entre eles os histricos. Considerando as necessidades de revitalizar a anamnese psicolgico/psiquitrica, de testar o inventrio psicolgico aplicado s populaes constitudas, de avaliar paralelamente outras hipteses tericas (lugar da famlia e da insero no mundo do consumo, por exemplo), de contrapor representaes (do pesquisador sobre o sujeito e do sujeito sobre si mesmo) e de captar o modo como o trabalho comparece na subjetividade do trabalhador, O prof. Jos Jackson Coelho Sampaio desenvolveu um instrumento, denominado Entrevista de Aprofundamento e Representao do Trabalho ( E A R T ) , com quatro mdulos: I) exame clnico clssico (kraepeliniano, seno perder-se-ia a possibilidade de testar os resultados globais do MMPI); 2) quarenta questes fechadas, registro de resposta realizado pelo pesquisador, permitindo quantificaes descritivas. As questes identificam o sujeito segundo idade,

sexo, escolaridade, migrao, moradia, renda, profisso, hbitos dc consumo, famlia dc origem, famlia constituda, religio, hobbies, sindicalismo, poltica partidria, seguros; 3) quatorze questes abertas, registradas diretamente ou transcritas de gravao, permitindo qualificao de idias e atitudes. O arco das questes cobre concepes sobre a prpria personalidade, relao com sade/doena, sexualidade, famlia de origem, famlia constituda, apetite, religio, hobbies, sindicalismo, poltica partidria, histria de trabalho, locus de controle, projeto de futuro; 4) vinte questes semifechadas, registro de resposta pelo pesquisador, permitindo qualificao das concepes sobre trabalho. O objetivo identificar representao sobre rotina de trabalho, organizao da empresa, hierarquia, ritmo, matria-prima, produto, processo de produo, salrio, regime de contratao, salrios secundrios, lucro da empresa, normas internas de conduta, jornada dc trabalho, riscos sanitrios. A anamnese no deve substituir um enviesamento por outro. preciso integrar os espaos dc organizao da identidade (corpo, famlia, infncia, sexualidade, trabalho), aceitar a discriminatividade colocada pelas teorias que se ocuparam primariamente de corpo, famlia, infncia e sexualidade, oferecendo a discriminatividade considerada para trabalho: matria-prima, gesto, tarefa, processo, atividade, produto, diviso tcnica, hierarquia, salrio, jornada, instrumento, controle, saber, marca, modo de produo. Uma anamnese, qualquer que seja, no explica o mundo. Apenas sistematiza discursos, expressa e organiza as representaes que clnico e cliente fazem do cliente e de seus eventos vitais. Na conscincia no se encontra dor gstrica, mas uma representao da dor gstrica, com julgamento de transcendncia e do estatuto social do corpo, da dor e do sujeito. PROCEDIMENTOS INSTRUMENTAIS O uso do MMPI e da EART foi manualizado por Sampaio, Ruiz & Borsoi (1991a, 1991b), como se resume a seguir: O MMPI aplicado totalidade do grupo de estudo intencionalmente estabelecido, constituindo nvel censitrio da construo do perfil de caractersticas psicolgicas c psicopatolgicas. Realizada aplicao, digitao e clculo, imprimir lista de inventrios de modo a constar total de sujeitos aplicados, cdigo de cada sujeito, sexo, idade, setor, funo, tempos de profisso, de empresa, de funo, classificao de resultados e resultados das escalas. A primeira discriminao consta da definio de populao epidemiolgica (total do grupo dc estudo), populao epidemiolgica efetiva (total dos que responderam ao inventrio, excluindo recusas e faltosos de vrios tipos) e populao de inventrios validados (total de inventrios sobre os quais h segurana analtica). A cada perda avaliar o que foi perdido. Classificao dc resultados: INVALIDADO (II) - a subpopulao que tiver inventrio com pelo menos uma escala dc validao pontuada dc 70 para mais ser considerada invalidada numa primeira leitura. Qualificar este achado do seguinte modo - se invalidao em " ? " , manter invali

dado; se invalidao em " F " , avaliar a Taxa de Randomizao, caso seja de 4 a mais manter invalidado; se invalidao por " K " ou " L " , avaliar o perfil clnico, se normal manter invalidado. VALIDADO NORMAL (VN) - subpopulao de validados que tiver sujeitos com as escalas clnicas pontuadas at 59, excetuando a escala Pa onde a pontuao Normal restringe-se faixa de 30 a 59. Tambm ser includo em (VN) qualquer sujeito que tenha apenas uma escala clnica pontuada de 60 a 69. VALIDADO Risco (VR) - subpopulao de validados com mais de uma escala clnica em border Une, isto , pontuadas de 60 a 69. VALIDADO PROBLEMTICO (VP) - a subpopulao de validados com pelo menos uma escala clnica em patolgico, isto , pontuada de 70 a mais. No caso da escala Pa, incluir a pontuao de 29 para menos. Este arranjo de populaes permite abandonar a denominao por escala e/ou por sujeito, para denominar grupo, e visa ultrapassar a frgil capacidade de julgamento de valor que o MMPI tem. Sabemos de seu grande poder descritivo e de sua baixa capacidade de julgamento (ser trao de personalidade? reao conjuntural? doena?). O reconhecimento ou no da existncia de suspeita real de patologia fica para o nvel de aprofundamento. Proceder ento primeira anlise geral. Tomar todos os sujeitos, sem distino de grupos de funo, e identificar a proporo de Invalidados. Teremos a primeira caracterstica para entendimento baseada na distncia que o grupo estiver do tolerado pelo cnone do MMPI = at 20%. Proceder ao estudo do subgrupo INVALIDADO, por distribuio e tipo. Ele no ser utilizado na configurao do perfil psicolgico/psicopatolgico do grupo, mas constituir estrato para amostrar sujeitos para a EART. Proceder ao estudo do subgrupo VALIDADO: As propores gerais de (VN), (VR) e (VP). Depois como estas distribuies se comportam discriminando os cortes que o perfil demogrfico e de produo houver oferecido. Tomar o (VP) geral como Prevalncia de Suspeita de Sofrimento Psquico (PSSP). Retiramos (VR) da PSSP pela sua prpria ambigidade, pois constitui subpopulao sobre a qual no se pode afirmar serem (VN) ou (VP) e por no desejar inflacionar mais ainda os resultados do MMPI: j sabemos que tende para o falso positivo (estudospiloto apontaram para 12% de falso positivo). Proceder comparao desta prevalncia com as prevalncias nacionais ou regionais de doena mental que a literatura oferea. O Ministrio da Sade (MS) oferece alguns dados gerais sobre prevalncia de doena mental na populao brasileira: variaria de 12% a 2 1 % . Podemos categorizar a PSSP do seguinte modo: inferior a 10,5% = baixa; de 10,5% a 2 1 % = mdia; 2 1 % a 31,5% = alta; de 31,5% a mais = altssima. Em seguida, avaliar as escalas comprometidas prevalentes de (VR) + (VP), configurando subpopulao N O N O R M A L Sero consideradas prevalentes aquelas escalas que estiverem afetadas em mais de 50% dos sujeitos que componham esta subpopulao. Ento, testar propores de comprometimento de escala segundo corte que o perfil demogrfico e de produo houver oferecido.

 O estudo de N O N O R M A L (NN) segue os seguintes eixos: A proporo de NN difusa ou marcada? Ser difusa aquela que no oferecer nenhuma escala comprometida afetando at 50% dos sujeitos do grupo, e marcada a que tiver escalas que superem esta marca. A marcao ser especializada ou sindrmica? Especializada se uma nica escala superar os 50%, sindrmica se houver associao de escalas superando a marca. Qual ou quais as escalas prevalentes, marcantes? Da proceder anlise clnica da(s) escala(s) prevalente(s). Com o perfil de caractersticas psicolgicas e psicopatolgicas construdo parcialmente, levantar hipteses sobre a formao do perfil encontrado, a serem testadas no nvel de aprofundamento e na anlise do perfil de produo. A seleo de sujeitos para o nvel de aprofundamento crtico ser intencional (proporo de quem apresente a(s) tendncia(s) prevalente(s) encontrada(s) no estudo e proporo dos que no a(s) apresente(m)) e resultar em estudo duplo cego (o sujeito e o aplicador da E A R T no sabem de qual subpopulao o sujeito foi escolhido). A E A R T consiste em um protocolo modular de entrevista: Primeiro mdulo) exame mental clssico. Segundo mdulo) questes fechadas de identificao, elementos de consumo, questes fechadas de histria de vida e de trabalho, modos de reapropriao. Terceiro mdulo) questes abertas sobre representao da prpria personalidade, famlia de origem, famlia constituda, vida sexual, apetite, sono, trabalho, projetos, locus de controle, modos de reapropriao. Quarto mdulo) questes semi-estruturadas sobre elementos e significado subjetivo (representao) do trabalho. A E A R T aplicada amostra intencional do grupo de estudo, com magnitude aproximada de 10% - 15% da populao que se submeteu ao inventrio psicolgico, constituindo nvel de aprofundamento do perfil epidemiolgico (caractersticas psicolgicas e psicopatolgicas), para teste clnico do inventrio, levantamento de elementos ligados a perfil de consumo, das operacionalizaes concretas de tendncias identificadas no nvel censitrio e das representaes (subjetividade) que o trabalhador constri sobre seu prprio trabalho. As entrevistas podero ser gravadas, caso o trabalhador no recuse a tcnica, ou registrada pelo aplicador simultaneamente fala do entrevistado. Uma ttica possvel seria o aplicador preencher o segundo (45 questes fechadas) e o quarto mdulo da EART (45 questes semi-estruturadas), gravando o discurso livre desenvolvido tendo por base as 14 questes abertas do terceiro mdulo e deixando o primeiro mdulo para ser preenchido aps o fim da entrevista, na ausncia do entrevistado. Realizada aplicao e transcrio, mandar imprimir de modo que conste nome, nmero do sujeito e nmero do estrato do qual ele foi retirado. Da procedendo-se a dez processos de anlise, pela equipe de pesquisa: 1) Submeter cada entrevista (terceiro mdulo) a trs leituras - cursiva, analtica e crtica. Destacar elementos que chamem ateno, para uso futuro. O objetivo ter textos dominados pelo interpretador. 2) Ajuntar o total de elementos fechados de identificao (segundo mdulo) para quantificao, estatstica simples, descritiva de propores, e checagem da seleo.

3) Ajuizar incluso dos sujeitos entrevistados entre ocorrncia ou no de sofrimento psquico estruturado (primeiro mdulo) e checar se confere ou no com o julgamento realizado pelo inventrio psicolgico. O objetivo clnico e de teste de instrumento. Este ajuizamento ser de responsabilidade de mdico psiquiatra. Lembrar que este nvel de aprofundamento, muito mais prximo dos sujeitos concretos, mas no estudo individual de caso. O cruzamento de resultados da E A R T nas linhas (, NN) e de resultados do MMPI nas colunas (, NN) permite investigar falso positivo, falso negativo, sensibilidade, especificidade, prevalncia real e aparente. 4) Estudo das 14 questes abertas (terceiro mdulo), entrevista por entrevista. Busca da lgica de cada sujeito, como aborda as questes, que padro de resposta pode ser aferido. Procedimento: destacar conceitos e categorias que o sujeito usa para responder a cada questo; destacar frase ou frases paradigmticas do modo como o sujeito respondeu a cada questo; apresentar conceitos e categorias de ajuizamento preliminarmente efetuado pelo interpretador. 5) Estudo de cada uma das 14 questes abertas (terceiro mdulo), transversalmente, comparando como cada sujeito as respondeu. O procedimento analtico j foi efetuado para o quarto processo, aqui o objetivo comparar, buscando estabelecer uni formidades e contradies entre os sujeitos, para cada uma das questes. 6) Retirar os elementos ligados a perfil de consumo para contrapor ao perfil de produo j constitudo. O objetivo julgar a relao de linearidade ou no entre perfil de produo da amostra e perfil de consumo do grupo. 7) Destacar as perguntas fechadas (segundo mdulo) e as perguntas abertas (terceiro mdulo) que digam respeito aos modos de reapropriao para discusso parte, comprovando ou no as hipteses levantadas quando do estudo singular do perfil de produo. 8) Estudo do quarto mdulo, buscando a lgica de cada sujeito. 9) Estudo do quarto mdulo, buscando comparar os sujeitos. 10) Comparao daquilo que os trabalhadores esto afirmando sobre suas condies de trabalho com aquilo que a hierarquia da empresa afirmou nas entrevistas de Sociologia do Trabalho. 11) Escolha intencional dos sujeitos para estudo individual de caso, considerando o fato de serem paradigmticos das tendncias encontradas e compreendidas. O estudo individual de caso se estrutura como uma psicoterapia, com duas sesses semanais de 1 h cada uma, por seis meses. A situao psicoterpica, mas no caracteriza psicoterapia stricto sensu: os sujeitos so escolhidos, motivados a aderir, podendo apresentar ou no suspeita de sofrimento psquico; h nfase na dinmica especfica do sujeito no trabalho. Os instrumentos, sobretudo o MMPI, so provisrios. Um instrumento censitrio, desenhado para estudos quantitativos, oferece o que se lhe pede: tendncias, probabilidades. Da a escolha recair sobre aquele que possa garantir operacionalidade e discriminatividade. O MMPI perde em operacionalidade, principalmente quando nos aproximamos dos grupos profissionais menos escolarizados; contudo, ganha em ductili dade, pois incorporou a concepo kraepeliniana de doena e se reformatou atravs do impacto da Psicanlise, da Sociologia Funcionalista Norte-Americana e de desdobra

mentos da Escola de Frankfurt (sua subescala Preconceito foi elaborada por colaboradores de Adorno na pesquisa sobre personalidade autoritria). Os instrumentos, sobretudo o MMPI, so provisrios. Somente o desenvolvimento da rea permitir a construo de um instrumento prprio. Mas convm lembrar duas recomendaes: a de Adorno (1950), para quem a realidade, sobretudo a psicossocial, jamais se deixa apreender por um nvel analtico e por um instrumento; a de Leontiev (1978), para quem qualquer instrumento sempre pretexto para estruturar uma situao, sendo as reaes situao aquilo que realmente deve-se estudar.

GLOSSRIO

ALIENAO - conceito que sintetiza as experincias de expropriao das possibilidades de objetivao do ser humano. Estranhamento e antagonismo entre produtor e produto, criador e criatura, cuja fonte se encontra nas relaes de produo. Ocorre expanso e universalizao da alienao sob o capitalismo por conta de um processo histrico que tem produzido, sucessiva e simultaneamente, diviso do trabalho, assalariamento, terceirizao (crescimento do setor de comrcio e servios da economia), burocracia, trabalho morto (embutido nas mquinas), produto abstrato, financeirizao e capital morto (especulativo). CATEGORIA PROFISSIONAL - unidade emprica de estudo que constitui populao significativa para o nvel epidemiolgico de anlise; unidade estruturadora de identidade para a Psicologia Social; e fora de trabalho em atividade para a Sociologia do Trabalho. Grupo que compartilha idnticas condies de reproduo social e representaes de si e do mundo, o que permite associar os fenmenos sanitrios com o modo como produzem as condies de existncia. DIALTICA - mtodo de produo de conhecimento capaz de colher, representar e construir o real, que implica uma lgica que integra e supera a lgica formal, sobretudo o conceito de causalidade, articulando investigao, interpretao e exposio. O mtodo apresenta variantes pr-marxianas, marxianas, marxistas e no marxistas, mas, no geral, caracteriza-se pelo conceito de totalidade (reproduz condies, fatores e processos do fenmeno e apresenta perspectiva de interpretao capaz de revelar formao, formas de expresso e efeitos de um emprico historicamente saturado) e pela busca de garantia de preservao do valor heurstico dos dados, revelando o concreto como processo marcado por um movimento do real e um movimento da razo, em relao recproca e determinada. O mtodo preserva, sem polarizar, as tenses unidade/totalidade, imediato/me diato, essncia/aparncia, geral/particular, abstrato/concreto, indutivo/dedutivo e sincr nico/diacrnico. Constitui o melhor mtodo para estudo dos fenmenos sociais, pois permite a anlise dos processos recorrentes em conexo com mecanismos regulares de mudana, alm de explicar relaes, regularidades e modificaes dos fenmenos nas condies efetivas de suas produes. necessrio destacar a dimenso poltica do mtodo, porque busca compreender para transformar e exige que a teoria, desafiada pela prtica, permanentemente se repense. EPIDEMIOLOGIA - uma cincia social, emprica, prtica, que estuda distribuio, determinao e modo de expresso, para fins de preveno, planejamento e produo de conhecimento de qualquer elemento do processo sade/doena, hierarquizando valores (que permitem diferentes possibilidades de sade e sobrevivncia) e contravalores (que permitem diferentes possibilidades de doena e morte) em relao a momento histrico e populao significativa. A investigao epidemiolgica objetiva construir perfil de ca

ractersticas sanitrias e perfil de reproduo social (produo + reproduo) dos diferentes grupos socioeconmicos (classe social realizada no cotidiano dos agentes produtivos), buscando, criticamente, compreender o primeiro pelo segundo. IDEOLOGIA - conjunto de normas e princpios que orienta, sustenta e justifica teoricamente a ao das classes sociais, desenvolvido e/ou incorporado pelo indivduo em sua ao cotidiana, ocultando fonte externa, historicidade e parcialidade. A ideologia est explcita, revelada logicamente no discurso; defendida, mas descontextualizada de sua parcialidade; e implcita, vivida como criao interna, naturalizada e eternalizada. A principal caracterstica da ideologia sua funo prtica de fazer a vida ser levada sem sofrimentos e sem evidncia dos interesses supra-individuais em ao. INSTITUIO MEDIADORA - organizao humana permanente que repassa e produz informao e formao: Famlia, Escola, Mdia, Empresa, Partido Poltico, Igreja etc. Instncia necessria de mediao indivduo/sociedade, em organizaes sociais complexas, que constitui, portanto, unidade estruturadora de identidade. Dependendo do modo de produo e da organizao, uma delas pode se destacar, exercendo papel mais universal e concretamente determinante. MODO DE REAPROPRIAO - conceito que expressa as tentativas de entender, superar, evitar ou tornar suportveis sofrimentos psquicos oriundos do antagonismo subjetividade/objetividade. A cada momento que a relao subjetividade-objetividade (s-o) tende para a ruptura aparencial, a insuportabilidade da experincia vazia de significados obriga a recuperao ou construo de significados, o que ter especificidades em acordo com os grupos de convivncia histrico/estrutural. A categoria se insere na rede de determinaes do processo sade/doena mental: diacronia-alienao-ideologia-contradio-sofri mento psquico-antagonismo-modos de reapropriao-sade/doena mental. PERFIL EPIDEMIOLGICO - conjunto de caractersticas dominantes, de um grupo em estudo, qualificado em seu perfil de produo, ligadas ao processo sade/doena. No caso especfico deste estudo, ligadas ao processo sade/doena mental (caractersticas psicolgicas e psicopatolgicas). PERFIL DE PRODUO - conjunto de caractersticas dominantes ligadas ao modo como um determinado grupo se insere no mundo do trabalho, no mundo da produo (processo de trabalho, jornada de trabalho, salrio) e produz suas condies de existncia, donde especifica qualidade de vida. PERSONALIDADE - momento interno da atividade e do trabalho humanos, aspecto e produto da atividade e do trabalho, conformadora de certa unidade irrepetvel. Personalidade a con cretude do sujeito, o sujeito da atividade e do trabalho, expresso concreta da conscincia individual, que por sua vez se expressa como sade mental/sofrimento psquico/doena mental. Contm elementos mais ou menos dinmicos, os primeiros permitem a mudana no correr da vida individual, permitem que a personalidade prossiga se modificando enquanto houver vida; os segundos autorizam a identificao do ontem com o hoje, cristalizam-se em torno de permanncias que podemos chamar de identidade. POPULAO SIGNIFICATIVA - grupo de seres humanos que compartilha condies similares de reproduo social; logo, produo e consumo semelhantes, representaes de si

e do mundo compartilhadas, o que permite associar, qualificadamente, os fenmenos estudados. Categoria mediadora de populao - classe social, emprico-terica, que melhor permite operacionalizar a heterogeneidade histrico-estrutural da vida social. PROCESSO SADE/DOENA - processo dinmico, particular, de expresso das condies de vida de uma populao qualificada, em determinada organizao social. Representa as diferentes qualidades do processo vital e as diferentes competncias para enfrentar desafios, agresses, conflitos, mudanas. Inclui os estados vitais e suas representaes mentais. No caso do processo sade/doena mental, tanto os estados como as representaes so contedos da conscincia, obrigando, portanto, distines: normal/no normal, sintoma/doena, doena mental/alienao, personalidade/sofrimento psquico/doena. PSIQUISMO - imagem subjetiva da realidade objetiva, que se desenvolve nos antropides, incorporando e superando em complexidade o reflexo psquico existente nos seres inferiores. O reflexo psquico representa arco reflexo estmulo-resposta, envolvendo reao e espelhamento, de carter ativo, que permite ao ser construir percepes atravs dos rgos de sentido. Subjetivo e objetivo so qualidades diferentes do mesmo mundo material, produto e condio dos vnculos entre organismo e meio, que, nos seres humanos, adquire a forma qualitativamente particular denominada conscincia. A conscincia aparece complexa, desenvolvida, mediadora e mediada, como produto social, nos seres humanos, em relao com atividade ldica, linguagem e trabalho. TRABALHO - complexo de atividades que resulta na apropriao da natureza pelo homem, revestindo-se de formas especficas a cada modo de produo e de organizao social. Apresenta, no capitalismo, uma dupla e contraditria natureza: concreta (atos necessrios criao de um determinado produto ou utilidade) e abstrata (tempo socialmente necessrio para a produo de uma mercadoria). O trabalho gera utilidade, mercadoria e relaes sociais; parte de um projeto e transforma o transformador.

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OUTROS TTULOS DA EDITORA FIOCRUZ EM CATLOGO

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Estado sem Cidados: seguridade social na Amrica Latina. Snia Fleury, 1994. 249p. Sade e Povos indgenas. Ricardo Santos & Carlos E. A. Coimbra (Orgs.), 1994. 251 p. Sade e Doena: um olhar antropolgico. Paulo Csar Alves & Maria Ceclia de Souza Mi nayo (Orgs.), 1994.174p. I Reimpresso: 1998 Principais Mosquitos de Importncia Sanitria no Brasil. Rotraut A. G. B. Consoli & Ricardo Loureno de Oliveira, 1994. 174p. 1 Reimpresso: 1998 Filosofia, Histria e Sociologia das Cincias I: abordagens contemporneas. Vera Portocar rero (Org.), 1994. 268p. I Reimpresso: 1998 Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. Paulo Amarante (Org.), 1994. 202p. I Reimpresso: 1998 O Controle da Esquistossomose. Segundo relatrio do Comit de Especialistas da OMS, 1994. 110p. Vigilncia Alimentar e Nutricional: limitaes e interfaces com a rede de sade. Ins Rugani R. de Castro, 1995.108p. Hansenase: representaes sobre a doena. Lenita B. Lorena Claro, 1995. 110p. Oswaldo Cruz: a construo de um mito na cincia brasileira. Nara Britto, 1995. 111p. A Responsabilidade pela Sade: aspectos jurdicos. Hlio Pereira Dias, 1995. 68p. Sistemas de Sade: continuidades e mudanas. Paulo M. Buss e Maria Eliana Labra (Orgs.), 1995. 259p. (co-edio com a Editora Hucitec). S Rindo da Sade. Catlogo de exposio itinerante de mesmo nome, 1995. 52p. A Democracia Inconcuisa: um estudo da Reforma Sanitria brasileira. Silvia Gerschman, 1995. 203p. Atlas Geogrfico de Ias Malformaciones Congnitas en Sudamrica. Maria da Graa Dutra (Org.), 1995. 144p. Cincia e Sade na Terra dos Bandeirantes: a trajetria do Instituto Pasteur de So Paulo no perodo 1903-1916. Luiz Antonio Teixeira, 1995. 187p. Profisses de Sade: uma abordagem sociolgica. Maria Helena Machado (Org.), 1995. 193p. Recursos Humanos em Sade no Mercosul. Organizao Pan-Americana da Sade, 1995. 155p. Tpicos em Malacologia Mdica. Frederico Simes Barbosa (Org.), 1995. 314p. Agir Comunicativo e Planejamento Social: uma crtica ao enfoque estratgico. Francisco Javier Uribe Rivera, 1995. 213p. Metamorfoses do Corpo: uma pedagogia freudiana. Sherrine Njaine Borges, 1995. 197p. Poltica de Sade: o pblico e o privado. Catalina Eibenschutz (Org.), 1996. 364p. Formao de Pessoal de Nvel Mdio para a Sade: desafios e perspectivas. Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (Org.), 1996. 222p. Tributo a Vnus: a luta contra a sfis no Brasil, da passagem do sculo aos anos 40. Srgio
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por ordem de lanamento/ano.

 O Homem e a Serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Paulo Amarante, 1996. 141p. Raa, Cincia e Sociedade. Ricardo Ventura Santos & Marcos Chor Maio (Orgs.), 1996. 252p. (co-edio com o Centro Cultural Banco do Brasil). 1 Reimpresso: 1998 Biossegurana: uma abordagem multidisciplinar. Pedro Teixeira & Silvio Valle (Orgs.), 1996. 364p. 1 Reimpresso: 1998 VI Conferncia Mundial sobre a Mulher. Srie Conferncias Mundiais das Naes Unidas, 1996. 352p. Prevencin Primaria de los Defectos Congnitos. Eduardo E. Castilla, Jorge S. Lopez-Came lo, Joaquin . Paz & Ida M. Orioli, 1996. 147p. Clinica e Teraputica da Doena de Chagas: uma abordagem prtica para o clnico geral. Joo Carlos Pinto Dias & Jos Rodrigues Coura (Orgs.), 1997.486p. Do Contgio Transmisso: cincia e cultura na gnese do conhecimento epidemiolgico. Dina Czeresnia, 1997.120p. A Endemia Hansnica: uma perspectiva multidisciplinar. Marcos de Souza Queiroz & Maria Anglica Puntel, 1997. 120p. Avaliao em Sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Zulmira Maria de Arajo Hartz (Org.), 1997. 13 lp. Fome: uma (re)leitura de Josu de Castro. Rosana Magalhes, 1997. 87p. A Miragem da Ps-Modernidade: democracia e polticas sociais no contexto da globalizao. Silvia Gerschman & Maria Lucia Werneck Vianna (Orgs.), 1997. 226p. Eqidade e Sade: contribuies da epidemiologia. Rita Barradas Barata, Maurcio Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho & Renato P. Veras (Orgs.) Srie EpidemioLgica, v.l, 1997. 256p. (co-edio com a Abrasco) Os Dirios de Langsdorff v. 1 (Rio de Janeiro e Minas Gerais, 08 de maio de 1824 a 17 de fev. de 1825) e v.2 (So Paulo, de 1825 a 22 de nov. de 1826). Danuzio Gil Bernardino da Silva (Org.), 1997. 400p. (v.l) e 333p. (v.2) (co-edio com a Associao Internacional de Estudos Langsdorff e Casa de Oswaldo Cruz)
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Os Mdicos no Brasil: um retrato da realidade. Maria Helena Machado (Coord.), 1997. 244p. Cronobiologia: princpios e aplicaes. Nelson Marques & Luiz Menna-Barreto (Orgs.), 1997. 328p. (co-edio com a EdUSP) Sade, Trabalho e Formao Profissional. Antenor Amncio Filho & Maria Ceclia G. B. Moreira (Orgs.), 1997. 138p. Atlas dos Vetores da Doena de Chagas nas Amricas (v.l - ed. bilnge). Rodolfo U. Carca vallo, Itamar Galndez Girn, Jos Jurberg & Herman Lent (Orgs.), 1997. 393p. Doena: um estudo filosfico. Leonidas Hegenberg, 1998. 137p. Sade Pblica: uma complexidade anunciada. Mario Ivan Tarride, 1998. 107p. Doena, Sofrimento, Perturbao: perspectivas etnogrficas. Luiz Fernando Dias Duarte & Ondina Fachel Leal (Orgs.), 1998. 210p. Loucos pela Vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil Paulo Amarante (Coord.), 1998 (2 edio revista e ampliada).
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