RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang

Telp. (0711) 311866-312866

Form Penilaian
Untuk Ruangan Terbaik

Instruksi:memberikan penilaian dengan memberi tanda silang (√).

Kurang Sekali = 1 Kurang = 2 Cukup = 3 Baik = 4 Baik Sekali = 5
skala penilaian skala penilaian
Aspek Kebersihan 1 2 3 4 5 Aspek Kerapian 1 2 3 4 5
1. Kebersihan pintu masuk 1. Tumpukan
2. Lantai ruangan dan keramik status pasien
3. Kebersihan meja nurse station 2. Kerapian meja
4. Kebersihan lemari nurse station
5. Kebersihan jendela 3. Kerapian kursi
6. Kebersihan termos pasien di nurse station
4. Kerapian lemari
7. Kebersihan telepon
5. Penataan alkes
8. Kebersihan bel
dan obat
9. Kebersihan komputer
10. Kebersihan temapt sampah
skala penilaian Nama Penilai :
Aspek Kenyamanan 1 2 3 4 5 Ruangan yang di :
1. sirkulasi udara nilai
2. kecukupan tingkat cahaya Tanggal Penilaian :
3. tingkat ketenangan (tidak
gaduh)
4. ruangan dalam kondisi harum
5. pegawai menyambut dengan Ketua PMKP
ramah (senyum,sapa,salam

dr.Eueis Restetty,SpB
RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG
Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866