Hiperactividad y Trastornos de Conducta

P.s. Nicols Jofr

Introduccin

Necesidad de reevaluar los criterios que establecen los niveles de normalidad y anormalidad del comportamiento humano. El concepto de anormalidad, como derivado del concepto de desviacin, es definido en trminos del marco social y cultural de referencia que por la conducta en s misma. Cuando hablamos de conductas infantiles, las referencias a normalidad y anormalidad evolutiva hace ms difcil establecer una distincin clara entre las conductas normales de aquellas que no lo son. Los problemas de conducta, los signos de anormalidad psicolgica son, en general, exageraciones, dficits o combinaciones desventajosas de pautas de conducta que son comunes a todos los nios.

Delimitacin Conceptual

Desde una perspectiva operante y clnica son trastornos de la conducta aquellos comportamientos que interfieren negativamente en el desarrollo del sujeto y en su relacin con el entorno, dificultando el proceso de adaptacin social. El retraimiento y la timidez son tambin trastornos del comportamiento, aunque actualmente se encuentran en cierto desamparo, pues la comunidad social y la cientfica prestan mayor atencin prestan mayor atencin a los excesos conductuales por sus implicancias sociales.

TRATORNOS DE CONDUCTA DISRUPTIVA Y DFICIT DE ATENCIN

Clasificacin DSM-IV 314.0-Trastorno de Hiperactividad y Dficit Atencional Tipo combinado Tipo predominantemente inatento Tipo predominantemente hiperactivo/impulsivo 314.9-Trastorno de Hiperactividad/Dficit de Atencin No Especificado 314.8-Trastorno de Conducta Inicio en la infancia Inicio en la adolescencia 314.81-Trastorno de Negativismo Desafiante 314.9-Trastorno de Conducta No Especificado

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA

Clasificacin segn CIE-10 F90-Trastornos Hipercinticos: Trastorno de la Actividad y de la Atencin Trastorno Hipercintico Disocial Otros Trastornos Hipercinticos F91-Trastornos Disociales: Limitado al Contexto Familiar En nios no socializados En nios Socializados Desafiante y Oposicionista Otros Trastornos Disociales Trastorno Disocial Sin Especificacin

Hiperactividad

Los nios con Hiperactividad presentaran: dificultades para concentrarse, se distrae con facilidad, es impulsivo, no resuelve de forma eficaz ni organizada sus problemas, es poco hbil en situaciones sociales, etc. Estos errores no son diferentes de los otros nios pero s el grado de generalizacin y persistencia que muestran a lo largo del tiempo.

Hiperactividad

Este trastorno es uno de los ms frecuentes en la edad escolar y se caracteriza por un nivel de actividad motriz excesivo, dficit atencional y falta de autocontrol (hoy en da mayor nfasis en aspectos cognitivos). Se considera como un trastorno en la respuesta de inhibicin que afecta a las funciones ejecutivas durante el periodo entre la aparicin del estimulo y la emisin de la respuesta y que hacen posible la autorregulacin (Barkley, 1990). No es que el sujeto no sepa lo que hace, sino que no hace lo que sabe. Por ende, afecta el sistema adaptativo, al conjunto de conductas autorregulatorias que debemos organizar para responder a las exigencias de la vida diaria, tanto sociales como acadmicas.

Hiperactividad

Aparece entonces, como una discrepancia entre potencial y ejecucin: aunque el nio posee una capacidad intelectual normal, no alcanza el nivel de logro esperable si pudiera controlar su impulsividad y mantener la atencin. La falta de atencin parece ser el eje central de este trastorno y los principales problemas con que se encuentran estos nios se refieren a centrar la atencin e inhibir las conductas inadecuadas. De ah, que el DSM-IV (APA, 1994) proponga la categora de Dficit de Atencin con Hiperactividad.

Hiperactividad

Entonces, en el Dficit de Atencin con Hiperactividad (DSMIV), Trastorno Hipercintico (CIE-10), podemos considerar que hay acuerdo en establecer 3 caractersticas centrales ya nombradas:

1. 2. 3.

Dficit de Atencin Impulsividad Actitud Motriz Excesiva Esta triloga trae problemas al nio en todos sus contextos. Al tener problemas para mantener la atencin, no logra terminar sus tareas, poca comprensin a las instrucciones asignadas, malos rendimientos en pruebas y ejercicios, etc.

Hiperactividad

Normalmente la conducta del nio hiperactivo es perturbadora y molesta. Puede mostrar su impulsividad de muchas maneras: hablar en voz alta sin permiso, hablar en momentos inapropiados, enfadarse cuando le corrigen o regaan, etc. En la sala de clases, la actividad excesiva puede concretarse en abandonar el asiento sin permiso, jugar con objetos inadecuados, dar golpecitos repetidamente con manos o pies, arrastrar la silla y otros comportamientos ms o menos benignos pero que si son frecuentes pueden ocasionar molestias que afectan el normal desarrollo de las actividades de instruccin en el aula.

Etiologa y Evolucin
ETIOLOGA A) Herencia: La contribucin hereditaria a este trastorno parece corroborarse por numerosos estudios genticos en animales y por la mayor tasa de caractersticas hiperactivas en los familiares de primer grado de los sujetos con hiperactividad (Pascual, 1980). Hay estudios que sugieren una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad, dificultades de aprendizaje y conducta antisocial en la familia de nios hiperactivos.

Etiologa y Evolucin
B) Factores Neurolgicos: estos factores son los que se han propuesto con mayor frecuencia para la explicacin de este trastorno, desde las primeras afirmaciones de que un dao estructural en el cerebro era el responsable de las dificultades de control de la atencin y la conducta. Numerosos estudios neuropeditricos se han ocupado de estudiar el efecto de las anfetaminas en el tratamiento de la hiperactividad, describiendo por lo general, una mejora en el control de la actividad y la motricidad y un aumento de la atencin en los sujetos tratados con stos frmacos. El riesgo de toxicomana secundaria parece escaso y sus efectos secundarios (insomnio, anorexia, etc.) tienden a desaparecer con la prolongacin del tratamiento. Los antidepresivos (imipramina y amitriptilina) han dado resultados similares y menores efectos sec.

Etiologa y Evolucin
C) Factores Ambientales: aunque a veces se han mencionado posibles alergias a aditivos, carencias nutricionales crnicas, exposicin prenatal a drogas y alcohol, como factores desencadenantes de este trastorno, no existe evidencia de tal relacin. A pesar que la variables intrasujeto parecen ser los factores causales primarios, el contexto en que el nio se desenvuelve es importante para el desarrollo y mantencin del cuadro. Los estilos interactivos familiares y las condiciones de vida precaria resultan una variable de relevancia para explicar la evolcun del trastorno.

Etiologa y Evolucin

En cuanto a la evolucin, es frecuente alrededor del ao de edad, pero es raro establecer este diagnostico antes de los 4 o 5 aos de edad. Es en la etapa escolar donde la conducta del nio se muestra diferente frente sus pares. En lo que respecta la actividad motriz, puede detectarse en nios de 2 o 3 aos que se mueven excesivamente y que no se dejan controlar. Los nios hiperactivos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes y suelen plantear problemas de disciplina y mostrarse muy desinhibidos en sus relaciones sociales. Adems de la impulsividad, pueden actuar de manera agresiva, por lo que se vuelven impopulares entre otros nios y pueden llegar a ser rechazados.

Etiologa y Evolucin

Esta situacin familiar, social y escolar afecta negativamente el desarrollo del autoconcepto y, como consecuencia su autoestima. Si surgen conductas antisociales, pueden ser una respuesta del sujeto, que racionaliza su fracaso despreciando el sistema escolar y social.

Evolucin de las relaciones de hiperactividad y adaptacin social

Comportamiento del sujeto Actividad motriz excesiva Impulsividad Agresividad Falta de autocontrol Dficit Atencional
Respuesta del ambiente

Aislamiento social de la familia Rechazo social por parte de los iguales Exigencias de rendimiento en la escuela Respuestas inadecuadas a las necesidades del sujeto

Evolucin de las relaciones de hiperactividad y adaptacin social

Consecuencias en el sujeto

Bajo autoconcepto y autoestima Dificultades en el desarrollo social Fracaso Desmotivacin Posibles conductas antisociales

Etiologa y Evolucin

De los estudios epidemiolgicos se desprende que la hiperactividad es un fenmeno relativamente comn, sobre todo a nivel escolar, estimndose su ndice de prevalencia entre el 3 y el 15% en nios de edad escolar. Adems, es un trastorno ms frecuente en nios que en nias (4:1 y 9:1 en las diferentes muestras).

Evolucin

En cuanto a la evolucin del trastorno en la adolescencia y edad adulta, a pesar de que tradicionalmente se ha asumido que con la edad el hiperactivo va superando sus dificultades de autocontrol en la vida diaria como efecto de la maduracin, en la adolescencia mejorara la atencin, impulsividad y actividad motriz excesiva con respecto a s mismo en edades anteriores. Pese a esto los avances en estos sujetos se presentan tambin en adolescentes normales por lo que no siempre el cambio de etapa de desarrollo trae un cambio del trastorno.

Evolucin

Algunos estudios realizados en adultos jvenes (1825 aos) encuentran que ms de un 50% de los sujetos hiperactivos continan mostrando sntomas de inatencin e impulsividad. Los problemas de rendimiento acadmico y conducta disocial persisten. El 30% de ellos abandonan los estudios y surgen problemas tales como la inestabilidad laboral y dificultades interpersonales. Pese a esto hay estudios que indican que un tercio de los sujetos llegan a la edad adulta sin sntomas y bien adaptados.

Diagnstico Diferencial

1. 2. 3. 4. 5.

Los criterios habituales se refieren al nivel intelectual normal y a la no evidencia de psicosis o trastorno neurolgico grave (whalen, 1989) como caracterstica diferenciales de la Hiperactividad frente a otros trastornos que pueden conllevar un patrn de conductas similares (deficiencias mentales, sndromes generalizados, etc.). Se han propuestos los siguientes criterios para el diagnostico diferencial de la hiperactividad: Inteligencia normal Inquietud motriz y reducidos periodos de atencin (segn lo esperado a la edad) Aparicin del trastorno en los primeros aos de vida Ausencia de lesiones cerebrales o dficits sensoriales Ausencia de condiciones socioambientales muy deficitarias

Diagnstico Diferencial

En bebes y nios pequeos, es difcil diferencias los sntomas de la hiperactividad de las conductas propias de la edad. La falta de atencin es comn tambin entre los nios con deficiencia mental y en los nios de buen nivel intelectual en mbitos poco estimulantes, desorganizados o inadecuados. Tambin el patrn de conducta hiperactivo puede aparecer como respuesta a una situacin psicosocial estresante o aun tratamiento con frmacos. El rechazo ante las tareas escolares parece acercar a los nios hiperactivos la categora diagnostica de trastorno de la conducta oposicionista. Mientras el nio oposicionista suele rechazar las tareas escolares por su deseo de no plegarse a las exigencias de otros, el hiperactivo las rechaza por las dificultades que encuentra para resolverla.

Dificultades asociadas

Los problemas de falta de atencin, impulsividad y actividad excesiva predisponen a otras dificultades, a menudo ms severas. Las ms frecuentes se relacionan con el bajo logro acadmico, altas tasas de agresividad e inconformismo y problemas en las relaciones con los iguales. La desinhibicin social, la falta de precaucin en situaciones de peligro y el quebrantamiento impulsivo de normas suelen considerarse rasgos asociados a este trastorno (CIE-10). Con respecto al logro escolar, ms del 80% de los nios con este trastorno, presentan tambin problemas acadmicos y entre un 20% y un 30% son diagnosticados como trastornos de aprendizaje.

TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO PERTURBADOR

1.

Dentro de esta categora se incluyen dos tipos de trastornos: el trastorno disocial y el trastorno de negativismo desafiante. Trastorno disocial: (Conduct Disorder) Se refiere a la presencia recurrente de conductas distorsionadas, destructivas y de carcter negativo, adems de trasgresoras de las normas sociales. supone un problema clnico porque implica un desajuste social y sus posibles consecuencias (desajustes en la vida adulta).

Trastorno disocial: (Conduct Disorder)

Segn DSM-IV en rasgo principal es, un patrn de conducta persistente en el que se transgreden los derechos bsicos de los dems y las principales normas sociales propias a la edad. Segn CIE-10, los Trastornos Disociales se caracterizaran como una forma persistente y reiterada, presente en los ltimos 6 meses, de comportamiento disocial, agresivo o retador, impropio del nivel de desarrollo del nio.

Trastorno disocial: (Conduct Disorder)

Ambos manuales concuerdan con las conductas prototpicas de este trastorno: frecuentemente intimidan o acosan a otros, han sido crueles fsicamente con animales o con personas, han afrontado y robado a una victima, han forzado a alguien a una actividad sexual, han causado fuego con la intensin de daar a otros, han destruido deliberadamente l propiedad de otros, frecuentemente mienten para conseguir favores o evitar obligaciones, antes de trece aos pasan gran tiempo fuera de la casa pese a la prohibicin paterna, etc.

TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO PERTURBADOR

2. Trastorno de Negativismo Desafiante Se define por un patrn persistente de conducta negativista, hostil y desafiante, excesivo para el contexto sociocultural y el nivel de desarrollo del nio, y que le causa un deterioro significativo en su funcionamiento social. La CIE-10 lo considera como un subtipo del Trastorno Disocial, exigiendo que adems de sus especiales caractersticas cumpla los criterios del trastorno disocial. El DSM-IV por el contrario, sita este trastorno dentro de los trastornos de Comportamiento perturbador y Dficit de atencin, y al mismo nivel que los Trastornos Disociales.

Trastorno de Negativismo Desafiante

El trastorno en general, hace referencia a la manifestacin de conductas excesivamente groseras, de rebelda ante la autoridad y provocativas. Son ms frecuentes con nios y adultos que el sujeto conoce bien, por lo que la aparicin de estas conductas ser ms frecuente en el hogar y pueden no darse en el mbito escolar. Esta variedad intersituacional de la conducta puede dificultar el diagnostico. El trastorno es ms habitual en nios que han mostrado en la edad preescolar problemas de temperamento y alta actividad motora. Los nios con este trastorno suelen presenta a lo largo de los aos escolares baja autoestima, humor variable, baja tolerancia a la frustracin y tendencia al uso de drogas.

Trastorno de Negativismo Desafiante

Respecto al curso del trastorno, suele aparecer antes de los 8 o 9 aos y preferentemente en el mbito familiar para luego extenderse a otros. Las conductas poco respetuosas de lo sujetos con Trastorno de Negativismo Desafiante son menos severas que las presentes en el Trastorno de Conducta Disocial.

Etiologa y Evolucin

La prevalencia de los Trastornos de la conducta parece estar incrementndose en el curso de los ltimos aos. El DSM-IV lo sita entre un 6% a un 16% en nios, y entre el 2% y 9% para las nias. Aunque la mayora de las investigaciones nos ofrecen escasa informacin sobre las claves causales de los Trastornos de la Conducta, al menos nos permiten suponer que en la etiologa del trastorno juegan un papel fundamental los factores genticos y ambientales.

Etiologa y Evolucin
a)

Factores Genticos: Hoy en da parece demostrado que en los nios con Trastorno de Conducta existen factores heredados de tipo neurofisiolgico, psicofisiolgico y bioqumico, que predispondran al sujeto a manifestar conductas infantiles aversivas y dificultades en el aprendizaje. Se ha encontrado relacin, en adolescentes adoptados, entre poseer un padre biolgico antisocial o alcohlico, y la existencia en el hijo de conductas antisociales.

Etiologa y Evolucin
b)

Factores Ambientales: Juegan un papel determinante en la gnesis y desarrollo de los Trastornos de Conducta. Responsable de que el individuo desarrolle adecuados intercambios con el ambiente, va a ser en gran parte la familia, que se constituye no slo como el entorno en el que ms frecuentemente est el individuo sino tambin como lugar en el que acontecen los principales aprendizajes del sujeto. Estudios confirman que hijos de pacientes psiquitricos posean una mayor tasa de alteracin psicolgica que implicaba a menudo Trastornos de Conducta. El riesgo era mayor cuando el Dg. De los padres era Trastorno de Personalidad con elevados niveles de agresividad.

Etiologa y Evolucin

Las pautas educativas e interacciones familiares parecen jugar un importante papel. Elementos como el rechazo paterno, la permisividad frente a la agresin, una excesiva tendencia a castigar, una deficiente comunicacin padre e hijos y las relaciones agresivas entre hermanos, contribuye a la aparicin directa e indirecta de comportamientos asociados al Trastorno de Conducta (APA, 2994). Suele tener lugar a partir de los 5 o 6 aos, presentarse al final de la infancia o primeros momentos de la adolescencia. Un comienzo temprano, anterior a los 8 o 10 aos de edad, se asocian a un peor pronstico y un mayor riesgo de presentar un Trastorno de la Personalidad Antisocial en la edad adulta. Del total de una muestra de nios Dg. Con Trastorno de Conducta, el 84% present cuadros psiquitricos en la adolescencia y adultez y del cual un 28% fueron de Trastorno de la Personalidad Antisocial.

Diagnstico Diferencial

A pesar de su semejanza con el Deficit Atencional con Hiperactividad frente las conductas impulsivas e hiperactivas disruptivas, stas en si mismas no siempre violan las normas sociales o los derechos de los dems como se especifica para el Trastorno de Conducta. La confusin frente al Negativismo Desafiante, es debido a las conductas prototpicas del Trastorno Disocial, pero la diferencia se situara en la ausencia en el TND de las ms graves formas de violacin de las normas sociales.

Rasgos Asociados al Trastorno de Conducta

Los sujetos Dg. Con TC tienen dificultades para asumir el rol del otro, lo que se traduce en bajos niveles de empata. Su autoestima a pesar de la fortaleza que parecieran tener, es baja. Problemas de ideacin, intentos y logro de suicidio se dan en mayor nivel en estos individuos. Las conductas socialmente disruptivas conducen a problemas en el mbito escolar o laboral que pueden finalizar con la expulsin o suspensin, lo cual supondra un paso ms en la estigmatizacin del sujeto como asocial y problemtico. A nivel biolgico, presentan anormalidades en EEG, y en el nivel de ciertos metabolitos y enzimas.