SEORANG LAKI-LAKI DATANG DENGAN

KELUHAN PERUT YANG TERASA SEMAKIN PENUH SEJAK 10 HARI SMRS

Oleh: 1. Ni Made Maya AS, S.Ked. 2. Ganis Rahma Yani, S.Ked. 3. Yogi, S.Ked. Pembimbing: 1. Dr. H. Hadhi Muljono, Sp. PD 2. Dr. Ahmar Kurniadi, Sp. PD 3. Dr. Rokiah Chodilawati, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

IDENTIFIKASI
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Pekerjaan Agama MRS Tanggal pemeriksaan

: Tn. K : 66 tahun : Laki-laki : Bukit Langkap,Linggau : Menikah : Buruh : Islam : 11 Juni 2012 : 14 Juni 2012
2

ANAMNESIS ( TANGGAL 14 JUNI 2012)

Keluhan utama Perut yang terasa semakin penuh + 10 hari SMRS Keluhan Tambahan Badan yang semakin kuning sejak + 10 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 bln SMRS 1 bln SMRS 10 hari SMRS
MRS
perut terasa semakin penuh, mudah merasa kenyang, benjolan ukuran sebesar gumpalan tangan di daerah ulu hati, nyeri (+) menyebar, nyeri bertambah hebat bila mengkonsumsi makanan berlemak (-), badan kuning (+), mata kuning (+), mual (-), muntah (-). BAK bewarna seperti teh tua (+), BAB biasa, BAB dempul (-), Os berobat ke dokter umum dan dikatakan sakit liver, diberi obat ( os tidak mengetahui nama obatnya), keluhan tidak berkurang

os mengeluh perut terasa penuh, mudah merasa kenyang, benjolan di perut disangkal, nyeri (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAK biasa, BAB biasa, os belum berobat.

perut terasa semakin penuh, badan dan matanya semakin kuning, benjolan di perut masih ada ukuran sama seperti sebelumnya, nyeri (+) meyebar (+), badan lemas (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), BB menurun (+) berat badan sekarang 35 kg turun dari 50 kg dalam waktu 3 bulan terakhir). Buang air besar bewarna hitam. Buang air kecil seperti warna teh tua

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat mengkonsumsi jamu (+) Riwayat mengkonsumsi obat-obatan (+) Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarga disangkal
5

PEMERIKSAAN FISIK
(TANGGAL 14 JUNI 2012)
Keadaan umum Keadaan sakit : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 20 x/menit, thorakoabdominal, reguler Suhu : 37,0 C Dehidrasi : tidak ada Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 150 cm IMT :15,5 (underweight)

Keadaan spesifik Kulit Warna kuning, efloresensi tidak ada, pigmentasi dalam batas normal, ikterus pada kulit ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada, lapisan lemak kurang, turgor baik.

Kelenjar Getah Bening Pembesaran KGB pada daerah inguinal dextra jumlah 5 buah ukuran @ 1x0,5 cm, inguinal sinistra jumlah 3 buah ukuran @ 1x 1 cm. Tidak ada pembesaran KGB pada daerah submandibulla, leher, subclavicula, dan axilla.
7

Kepala
Bentuk oval, simetris, deformitas tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, nyeri tekan tidak ada, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Eksophtalmus dan endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra kedua mata pucat ada, sklera ikterik ada, pupil isokor, reflek cahaya baik, penglihatan kabur pada pada kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik.

Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada.

Telinga Pada liang telinga tidak ada sekret, pendengaran baik, nyeri tekan tidak ada.
8

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat dan sianosis tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau pernapasan khas tidak ada. Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, hipertrofi otot sternokleidomastoideus tidak ada, JVP (5-2) cmH2O. Dada Bentuk dada simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar, retraksi diding dada tidak ada, spider nevi tidak ada, venektasi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, nyeri ketok tidak ada, krepitasi tidak ada.

Paru-paru Anterior I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri P : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Posterior I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri P : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
10

Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : batas jantung atas ICS II linea parasternalis sinistra , batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea mid klavikula sinistra A: HR = 90 x/menit, reguler, murmur (-), gallop(-)

11

Perut I : datar, simetris, venektasi (-), caput medusa (-), striae (-) P : tegang, hepar dan lien tidak teraba, teraba massa pada regio epigastrium ukuran 7x7 cm konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan (-), Couvoisers sign (+), Murphy sign (-) P : timpani, shifting dullness (+) A: Bising usus (+) normal

12

Alat kelamin : tidak diperiksa Extremitas Atas Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada, palmar eritema tidak ada, kuku ikterik ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada. Extremitas Bawah Kedua ekstremitas bawah tampak pucat tidak ada, kuku ikterik ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada.
13

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (11 JUNI 2012)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC HbSAg 7,0 gr/dl 19vol% 2.330.000 7.800/mm3 295.000/mm3 83,3 30,7 37 Negatif Negatif L 14-18 gr/dl P 12-16 L 40-48 vol% P 37-43 vol% L 4,5-5,5 juta/mm3 P 4,0-5,0 juta/mm3 5000-10000/mm3 200-500 ribu/mm3

14

Kesan: Anemia normokrom normositter

LABORATORIUM (11 JUNI 2012)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Kimia Klinik
BSS Ureum Creatinin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT 121,7 mg/dl 125,9 mg/dl 2,8 mg/dl 17,7 7,4 10,3 93,2 u/L 64,2 u/L 15-39 L 0,9-1,3 P 0,6-1,0 0,1-1,0 <0,25 <0,75 < 40 < 41

15

Kesan: Hiperbilirubinemia direct, hiperbilirubinemia indirect, peningkatan SGOT-SGPT

Diagnosis Banding Ikterik e.c. Suspek Ca Caput Pankreas Ikterik e.c. Suspek Sirosis hepar Ikterik e.c. Koledokolithiasis

Diagnosis Kerja Ikterik e.c. Suspek Ca Caput Pankreas

16

PENATALAKSANAAN
Non farmakologis : Istirahat Diet hati III IVFD D5 XX/menit mikro Farmakologis : Inj. Ranitidin 2 x 50 mg Inj. Tramadol 3 x 50 mg Inj. Spironolakton 2 x 25 mg Rencana USG Rencana pemeriksaan laboratorium albumin globulin

17

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad fungtioonam

: dubia ad malam : dubia ad malam

18

FOLLOW UP (15 JUNI 2012)

S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Ekstremitas A : P : Perut terasa penuh (+) Compos Mentis 110/70 mmHg 80x/m reguler 20x/m 36,8,0C Konjungtiva palpebra pucat +/+, sklera ikterik +/+ JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo:Vesikuler(+)normal,Rhonki(-),Wheezing(-) tegang, hepar dan lien tidak teraba, teraba massa pada regio epigastrium ukuran 7x7 cm konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan (-), Couvoisers sign (+),Murphy sign (-), shifting dullness (+) Kulit ikterik (+), Edema pretibial (-) Ikterus obstruktif e.c. Suspek Ca Caput Pankreas Non farmakologis : Istirahat Diet hati III IVFD D5 gtt XX/menit mikro Farmakologis : Inj. Ranitidin 2 x 50 mg Inj. Tramadol 3 x 50 mg Inj. Spironolakton 2 x 25 mg
Rencana USG

19

Rencana pemeriksaan laboratorium albumin globulin

FOLLOW UP ( 16 JUNI 2012)

Pemeriksaan USG ( 16 Juni 2012) Interpretasi hasil USG : Hepar : ukuran normal, parenkim halus, konvergen, pelebaran saluran empedu (+), massa (-), asites (+) Kantung empedu : membesar Lien : ukuran normal, parenkim homogen Pankreas : terdapat massa di caput pankreas CBD : melebar Ginjal kanan : ukuran normal, batas korteks-medula jelas Ginjal kiri : ukuran normal, batas korteks-medula jelas Vesika urinaria : batu (-) Kesan : Ca Caput Pankreas

Pemeriksaan Laboratorium (16 Juni 2012) Protein total : 4,9 Albumin : 2,4 Globulin : 2,7 Kesan : Hipoalbuminemia

20

FOLLOW UP (16 JUNI 2012)

S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen
Ekstremitas

Perut terasa penuh (+)

Compos Mentis 110/70 mmHg 80x/m reguler 20x/m 36,7C Konjungtiva palpebra pucat +/+, sklera ikterik +/+ JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo:Vesikuler(+)normal,Rhonki(-),Wheezing(-) tegang, hepar dan lien tidak teraba, teraba massa pada regio epigastrium ukuran 7x7 cm konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan (-), teraba massa pada regio lumbal dextra ukuran 5x5 cm, konsistensi kenyal, batas tegas , mobile, nyeri tekan (-), Couvoisers sign (+), Murphy sign (-), shifting dullness (+) Kulit ikterik (+), Edema pretibial (-) Ikterus obstruktif e.c. Ca Caput Pankreas Non farmakologis : Istirahat Diet hati III D5 gtt XX/menit mikro IVFD Farmakologis : Inj. Ranitidin 2x50 mg Inj. Tramadol 3x 50 mg Inj. Spironolakton 2x 25 mg Konsul Bagian Bedah Rencana Pemeriksaan Patologi Anatomi

A : P :

21

ANALISIS KASUS
Laki-laki, 66 Tahun datang dengan: KU: perut yang terasa semakin penuh sejak 10 hari SMRS Kel. Tambahan: Badan yang semakin kuning sejak 10 hari SMRS

Ca Caput Pankreas

Sirosis Hepatis

Koledokolithiasis

22

DIAGNOSIS BANDING
Gejala dan tanda Perut terasa penuh, mudah kenyang Mata kuning Badan kuning Benjolan di perut Nyeri perut Sirosis hepatis + + + + + koledokolitiasis Ikterus ringan Ikterus ringan Nyeri epigastrium kanan/mid epigastrium menyebar ke punggung atau bahu kanan, nyeri dirasakan semakin hebat saat makan makanan berlemak + (38,50C) + Berwarna gelap Clay-colored Ca caput pankreas + + + + Nyeri epigastrium, awalnya difus selanjutnya lebih terlokalisir Kasus + + + + Nyeri perut awalnya menyebar diseluruh perut namun sekarang di hanya nyeri di epigastrium

Demam Mual muntah Buang air kecil Buang air besar

Riwayat konsumsi jamu/obatobatan/alkohol Riwayat hepatitis Badan kurus Anemia Pembesaran KGB Hepar, lien Massa di epigastrium Couvoisers sign Murphy sign Asites Spider nevi Caput medusa Pemeriksaan laboratorium

+ intermitten Berwarna gelap melena

+ + +/+ Hepar membesar pada awalnya kemudian terjadi fibrosis hati, lien membesar + + + Hb rendah, leukopenia, trombositopenia,SGOT/SGPT meningkat, albumin menurun, globulin meningkat, kolinesterase menurun

+ Berwarna gelap Diare (steatorea) atau melena

+ + + + + Hepatomegali, splenomegali + (permukaan tidak rata, batas tidak tegas, konsistensi keras) + + Peningkatan serum amilase, lipase,glukosa, Hb turun, hipoalbuminemia, kenaikan bilirubin direk, alkalin fosfatase, g-GT, waktu protrombin memanjang, bilirubinuria positif

+ + Melena
+ (jamu dan obat-obatan) + + + Hepar dan lien tidak membesar + + + anemia normokrom normositer, penurunan Ht, eritrosit, HbSAg negatif, peningkatan nilai SGOT dan SGPT, hiperbilirubinemia direct dan hiperbilirubinemia indirect. Albumin rendah, globulin normal

Hepar lien tidak membesar +/+ Leukositosis, bilirubin meningkat ringan, amilase serum meningkat, protrombin menurun, koresterol meningkat, fosfolipid meningkat,

Pemeriksaan USG

Terdapat gambaran iregularitas penebalan Adanya bendungan/hambatan karena permukaan hati, membesarnya lobus adanya batu empedu dan distensi kaudatus, rekanalisasi v.umbilikus dan saluran empedu ascites, ekhoparenkim sangat kasar menjadi hiperekhoik karena fibrosis. Tampak peningkatan ekhostruktur limpa karena adanya jaringan fibrosis, sludge (lumpur empedu) terlihat sebagai material hiperekhoik yang menempati bagian

Pembesaran pankreas lokal maupun pelebaran saluran empedu dan menyeluruh, perubahan kontur terdapat massa di caput pankreas pankreas, penurunan ekhogenitas, pelebaran duktus pankreatikus, dilatasi duktus kholedokus dan tau duktus pankreatikus utama, pergeseran vena kava inferior dan vena mesenterica superior, dilatasi kandung empedu, asites

23

MEKANISME GEJALA
BAB hitam Teraba massa di epigastrium Perdarahan Gastrointestinal (erosi duodenum)

Metastase ke KGB inguinal

Pembesaran KGB Inguinal

Kompresi gaster bagian distal

Ca Caput Pankreas
Kompresi Common Bile Duct (CBD)

Pengosongan lambung terhambat

Kegagalan Eksresi hati

Obstruksi duktus biliaris

Couvoisers sign (+) USG: CBD melebar, Kantung empedu memesar

Sensasi perut penuh & mudah merasa kenyang, mual

Terhambatnya aliran empedu

Asupan Nutrisi kurang Bilirubin terkonjugasi larut dalam air Peningkatan Bilirubin (mencapai konsentrasi > 2) Berdifusi ke jaringan dan cairan interstisial Infiltasi ke peritoneum

Hipoalbumin emia

Dieksresikan lewat urin

BB menurun, Hemoglobin rendah

Urin bewarna seperti teh tua Sklera ikterik & kulit kuning

Ascites

24

Diagnosis Kerja: Ikterus Obstruktif e.c. Ca Caput Pankreas Penatalaksanaan: Non farmakologis : Istirahat Diet hati III IVFD D5 gtt XX/menit mikro Farmakologis : Inj. Ranitidin 2x50 mg Inj. Tramadol 3x 50 mg Inj. Spironolakton 2x 25 mg Konsul Bagian Bedah Rencana Pemeriksaan Patologi Anatomi Prognosis: Diagnosis terlambat, 25 epidemiologi , usia tua, gizi kurang Dubia ad malam

TERIMA KASIH
26