Int.

David Alejandro Anccasi Hermoza Hospital San Juan Bautista Pediatra Huaral 2012

 El programa de reanimacin neonatal (NRP) fue

desarrollado por la Academia Americana de Pediatra (AAP) y la American Heart Association (AHA). La versin ms reciente se basa en la gua de resucitacin neonatal AHA, AAP e ILCOR 2010.
American Academy of Pediatrics (AAP) American Heart Association (AHA) International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)

 Objetivos
La anticipacin
La preparacin adecuada La evaluacin precisa La pronta iniciacin de apoyo

 90% RN
Transicin exitosa

10% RN
Algn tipo de

intervencin
1% RN
Medidas de reanimacin

Edad gestacional? Llanto o respiracin? Buen tono muscular?

intensivas

 El paro cardiaco en el RN
ABC V/C = 3:1

suele producirse por asfixia

A.

Pasos iniciales de RCP (60 = minuto de oro)

Respiracin
Apnea Jadeo Con dificultad

Dar calor Despejar vas areas Secar Estimular

FC
> o < 100 x Precordial Umbilical

B. Ventilacin C. Compresiones torcicas D. Administrar epinefrina

y/o expansores de volumen

Estado de oxigenacin

 Objetivo de la reanimacin:
Reducir mortalidad perinatal
Reducir incidencia de lesin neurolgica

Pre
Gestante Familia Entorno Institucin Equipo Personal

RCP
Gua 2010

Post
familia Entorno Instruccin Personal

 Equipo de succin
Pera de goma
Aspiracin mecnica,

Equipo de intubacin
Laringoscopio con hojas

rectas
0: para RN prematuros 1: para RNT

tubos y catteres (6F,, 8F, 10F 12F) Aspirador de meconio Sonda de alimentacin y jeringa de 20 cc

Mascarilla
Fuente de oxgeno con

flujmetro Tijeras, bistur y esparadrapo

 Medicamentos
Dextrosa 10%
Epinefrina (0,1 mg/mL) Solucin isotnica Naloxona (0,4 mg/mL)

Guantes estriles
Bistur Antisptico Catter umbilical

Agujas
Jeringas Catter de vasos

Cinta
Llave de tres vas

umbilicales

 Otros
Calentador radiante
Toallas calientes Monitor cardaco Oxmetro de pulso

Equipos para la entrega

de RNPT
Fuente de aire

Sonda
SNG

comprimido Oxgeno Manta plastificada Incubadora transportable

Antes del parto

Condiciones maternas
Edad (> 40 aos, < 16
Condiciones mdicas DM HTA Enfermedades crnicas del corazn y/o pulmonares Enfermedades renales / ITU Trastornos de la sangre (trombocitopenia, anemia, incompatibilidad de grupo sanguneo)

aos) Condiciones socioeconmicas Hbitos (tabaco, drogas, alcohol) Condiciones mdicas Condiciones obsttricas

Antes del parto

Condiciones maternas
Condiciones obsttricas Muerte fetal previa/prdida del feto/muerte neonatal temprana Beb de alto riesgo previo Hemorragia preparto RPM
Infecciones graves

durante el embarazo Anomalas placentarias (previa, polihidramnios u oligohidramnios, hipertensin inducida por embarazo, portadora de estreptococo del grupo B

Antes del parto

Condiciones del feto
Prematuridad Post-trmino

RCIU Macrosoma
Gestacin mltiple Anomalas congnitas Hidropesa

Durante el parto
Complicaciones mdicas Infeccin materna sist

materna Trabajo de PPT Prolapso del CU Hemorragia teroplacentaria Anomalas de la presentacin

mica o corioamnionitis LAM o con mal olor FCF con patrn anormal Instrumentado de entrega Narcticos dados a la madre a cuatro horas del nacimiento

 Si tenemos un RN de riesgo, preparamos:

Calentador radiante est encendido y funcionando. La fuente de oxgeno est abierta con un flujo adecuado

a travs del tubo. El aparato de succin se ha probado y funciona correctamente. El laringoscopio es funcional, con una luz brillante. Las pruebas de la bolsa de reanimacin y la mscara demuestra un sellado adecuado y la generacin de presin.
En embarazos mltiples, cada bebe requiere su propio

equipo.

 Los RNPT:
Hipotermia Cuanto ms pequeo es el RN, ms difcil es prevenirla Ventilacin inadecuada Cuanto mayor es el grado de prematuridad, es ms probable el RN vaya requerir intubacin y soporte de presin positiva Infeccin Los RNPT tienen el sistema inmunolgico inmaduro Dao a los rganos Tejidos inmaduros y capilares son ms vulnerables a las lesiones como resultado de complicaciones Reduccin de la funcin antioxidante Los sistemas de defensa antioxidante inmaduros puede ser incapaces de contrarrestar los efectos de los radicales libres.

 Recursos adicionales en un parto prematuro:

Equipo para mantener al beb caliente. Personal capacitado en intubacin para el RN MBPN. Lactantes de < 30ss de EG tienen ms probabilidad de ser

deficientes en surfactante.
Equipos y personal disponibles para proporcionar una presin

positiva para los nios que no presentan suficiente esfuerzo respiratorio espontneo y la administracin de surfactante.
Fuentes de aire comprimido, el O2 y pulsoxmetro, deben

estar disponible para permitir el suministro de O2 < 100% y permitir la supervisin de la cantidad de O2 suministrado y su saturacin. Incubadora transportable precalentada (con capacidad para transportar a un nio ventilado).

 Enfoque institucional
Marcos especiales: RN MBPN (< 1000 gr)

Incluir informacin sobre: Pronstico Directrices:

Si no hay ninguna posibilidad de supervivencia, la

reanimacin no se debe iniciar. Cuando un buen resultado se considera muy poco probable, los padres deben tener la posibilidad de elegir si se debe iniciar la reanimacin, y los mdicos deben respetar sus preferencias. Si un buen resultado se considera razonablemente probable, los mdicos deben iniciar la reanimacin y, junto con los padres, continuamente reevaluar si de cuidados intensivos deben continuar.

 Ensayo clnico vs. experiencia clnica

Evacuacin rpida basada en: Es un beb a trmino? El beb est respirando o llorando? El beb tiene un buen tono muscular? SI a todo: No necesita reanimacin No debe ser separado de su madre Se le debe dar el cuidado inicial del RN

El ABCD es igual con las variantes neonatales

 ABCD
Primeros pasos Proporcionar calor Despeje las vas si es necesario Secarlo Estimularlo Respiracin (ventilacin) Compresiones torcicas Administracin de

medicamentos
Epinefrina Expansores de volumen

 Pulsoxmetro si:
Boquea
Apnea Dificultad respiratoria Cianosis persistente

FC < 100 x

APGAR:
No se usa para guiar la reanimacin

Si como medida del estado general y respuesta

 ABCD
Primeros pasos Proporcionar calor Despeje las vas si es necesario Secarlo Estimularlo Respiracin (ventilacin) Compresiones torcicas Administracin de

medicamentos
Epinefrina Expansores de volumen

 Inicia al nacer:
Proveer calor Hipotermia = muerte Hipotermia = menos O2 = ms demanda metablica Quines?
RN BPN y RNPT =

Entonces?
Calor radiante Evitar hipertermia

(mantener en 36.5 C)
Hipertermia = dao

rpida prdida de calor

Gran rea de superficie

corporal en relacin con su masa, piel fina y la disminucin de la grasa subcutnea

(faltan estudios) Fiebre materna = depresin respiratoria, encefalopata, parlisis cerebral, muerte

 Mtodos de calentamiento:
Envolver al beb despus del secado Contacto "piel a piel" con la madre y al beb se cubre con

una manta El uso de bolsas o envolturas de poliuretano Elevar la temperatura de la habitacin a 26 C (78,8 F) Platos de Calentamiento
En los bebs que requieren asistencia respiratoria:
El uso de aire humidificado y calentado frente a aire no

calentado disminuye la tasa de casos leves (36 a 36,4 C) y moderados (< 36 C) de la hipotermia.

 Vas areas
Posicin del RN: Decbito dorsal en una cama plana con calor radiante Cuello en posicin neutral y ligeramente extendida
NO debe estar en hiperextensin

o flexin
Alinear la faringe posterior,

laringe y trquea, y facilita la entrada de aire Colocar una manta o toalla debajo de los hombros del beb

 Vas areas:
Aspiracin de LA: Reservado para los bebs con obstruccin evidente
Presencia de secreciones Requieren ventilacin con presin positiva

Una vez que el nio ha sido colocado correctamente

Aspirar primero la boca y luego los orificios nasales Disminuir el riesgo de aspiracin Pera de goma Dispositivo de succin mecnica

La aspiracin de esfago o estmago se debe evitar si no se

indica
Puede producir respuesta vagal, que genera apnea y/o bradicardia

 Vas areas: Lquido amnitico meconial:

Aspirar LAM de va area superior en el perineo materno no ha

demostrado beneficio al reducir el sndrome de aspiracin meconial Consecuencia:

No se recomienda, aunque los datos son insuficientes Se sugiere en:

Bebes e infantes no vigorosos

 Estimulacin
RN no vigoroso con LAM 1ero intubacin endotraqueal
Estimulacin tctil Golpes en las plantas de los pies Frotar la espalda del RN Si luego de 1-2 intentos no hay respuesta Sigue con bradicardia o cianosis central Iniciar ventilacin con presin positiva

Debe durar hasta 30 segundos

 Oxmetro de pulso:
La evaluacin de color de la piel es un mal indicador de

la saturacin de oxihemoglobina durante el perodo neonatal inmediato La saturacin de oxihemoglobina normalmente pueden permanecer en el rango del 70-80% durante varios minutos despus del nacimiento Indicaciones:

Cuando se prev la reanimacin Cuando es usada la ventilacin con presin positiva Cuando hay cianosis persistente Cuando se usa O2 suplementario

 Metas:
Al 1er minuto A los 2 minutos
A los 3 minutos A los 4 minutos

A los 5 minutos A los 10 minutos

60 - 65 % 65 - 70 % 70 - 75 % 75 - 80 % 80 - 85 % 85 - 95 %

 ABCD
Primeros pasos Proporcionar calor Despeje las vas si es necesario Secarlo Estimularlo Respiracin (ventilacin) Compresiones torcicas Administracin de

medicamentos
Epinefrina Expansores de volumen

 No requiere continuar la reanimacin si:

Respiracin espontnea adecuada
FC > 100 x Sat.O2 adecuada

 Oxgeno suplementario
Habitual: Usar O2 100% Pero: Hiperoxia causa lesin tisular y orgnica por generacin de radicales libres Oxgeno ambiental vs. O2 100%: RNT
Mejora supervivencia Encefalopata hipxico isqumica Desarrollo neurolgico a los 18-24 meses

RNT asfixiados Respiracin sostenida en menos tiempo Concentraciones bajas de marcadores de estrs oxidativo RNPT < 30 ss. usar al menos O2 30% Aire ambiental vs. O2 100%: Sat.O2 31-54 vs. 84-95 a los 2-5 RNPT (24-28 ss.) O2 30% vs. 90%: necesitaron menos das de O2 y VM

 Oxgeno suplementario
Como usar el O2 Iniciar con O2 licuado o aire ambiental Ajustar la concentracin de O2 para alcanzar la Sat.O2 deseada
Supervisar la Sat.O2 con oxmetra de pulso

Si la FC < 60 x el O2 debe ser 100% hasta que la FC > 100 x

Recomendaciones: Usar O2 21% en RN > 30 ss. Usar O2 30% en RN 30 ss.

 Ventilacin con presin positiva

Cundo? Si el RN est jadeando o con apnea Si su FC < 100 x
Auscultada

Palpada

Requiere del personal a cargo Habilidad Prctica regular

 Ventilacin con presin positiva

Aplicado con bolsa mascarilla Bolsa auto inflable
No requiere fuente de gas comprimido Tiene vlvula de liberacin de presin (30-40 cm H2O) Si el RN no ha respirado an, cerrar la vlvula Dar O2 100% sin reservorio se asume como dar O2 40%, en realidad se da O2 > 60% (1 L/min) Cuando la vlvula se abre entre 35-40 cm H2O, el O2 cae a 30-45% (2 L/min) Dar O2 100% con reservorio, es dar 90-100%

 Ventilacin con presin positiva

Aplicado con bolsa mascarilla Bolsa inflable por flujo (de anestesia)
Requiere Fuente de aire comprimido Mscara facial sellada al rostro No requiere una vlvula de liberacin de presin Siempre usar un manmetro

 Ventilacin con presin positiva

Aplicado con bolsa mascarilla Resucitador en T
Similar a la bolsa de anestesia Adems tiene una vlvula de

ajuste de flujo
Mayor precisin Disminuye riesgo de:

Hipertensin pulmonar Fuga de aire

 Ventilacin con presin positiva

Aplicado con bolsa mascarilla Mascarilla larngea
RNT y RNPTT cuando VMB o IET son insuficientes o no es

posible
Es una mscara suave con un baln inflable conectado a una cnula

de caucho de silicona que se inserta por la boca con el dedo ndice para guiar la insercin a lo largo del paladar duro "a ciegas" sin el uso de instrumentos de visualizacin. Despus de la insercin y la inflacin del manguito, la mascarilla larngea cubre la abertura de la laringe y su borde se ajusta a los contornos de la hipofaringe ocluyendo el esfago con un sello de baja presin

 Posicin
El RN colocado con el

cuello en posicin neutral ligeramente extendida para asegurar una va area abierta. El mdico debe estar a la cabeza o al lado ms caliente para ver el movimiento del pecho para determinar si la ventilacin es efectiva

 Aspiracin
La boca y luego la nariz

deben ser succionadas para eliminar cualquier mucosa para prevenir la aspiracin antes de las respiraciones asistidas

 Sellado
Un sello hermtico entre el

borde de la mscara y la cara es esencial para alcanzar la presin positiva que se requiere para inflar los pulmones. La mascarilla se coloca en la cara, la mano del mdico se distribuyen en la mandbula en la configuracin de la letra "E" y el pulgar y el ndice se coloca sobre la mscara en el forma de la letra "C".

 Respiraciones iniciales
La respiracin inicial

requiere presiones de 3040 cm H2O para inflar los pulmones de un RNT. En los RNPT, una presin inicial de 20-25 cm H2O es usualmente suficiente.
La ventilacin adecuada se

demuestra por la mejora en el ritmo cardaco. Movimiento de la pared torcica se debe evaluar si la frecuencia cardaca no mejora.

 El RN debe ser ventilado a una velocidad de 40-60 x

para lograr una FC > 100 x Para evitar trauma ventilatorio, proporcionar un volumen corriente de 4-5 ml/kg Para evitar la atelectasia, utilizar presin positiva espiratoria final de 4-5 cm de H2O

 Luego
Continuamos con la

reanimacin si despus de 30:

FC est entre 60-100 x

Esfuerzo ventilatorio

espontaneo Si FC < 60 x:
Iniciar compresiones

Considerar aumentar la presin de inflado porque el fracaso del mantenimiento de la ventilacin con presin positiva efectiva es una causa muy frecuente y potencialmente prevenible de falla de la reanimacin

torcicas

 CPAP o PEEP Presin positiva continua va area (CPAP) Presin al final de la espiracin (PEEP)
Beneficia en reclutamiento pulmonar Disminuye el dao pulmonar

CPAP vs. Ventilacin con bolsa-mascarilla RN < 33 ss.

Menos probabilidad de ser intubado Menos probabilidad de recibir ms de una dosis de surfactante

Menos probabilidad de desarrollar displasia broncopulmonar

 Intubacin endotraqueal
En bebes de alto riesgo
Indicaciones: Si se requiere aspiracin de meconio Si la ventilacin con bolsa-mascarilla es ineficaz o prolongada Si las compresiones torcicas se llevan a cabo Situaciones especiales: Hernia diafragmtica congnita Estabilizacin de las vas respiratorias de los RN EBPN Para la administracin de surfactante

Calibre de TET para la reanimacin neonatal Dimetro interior (mm) 2.5 3 3.5 3.5-4.0 EG (ss.) <28 28-34 34-38 >38 Peso (g.) <1000 1000-2000 2000-3000 >3000

Uso laringoscopio hoja N 0 para RNPT y N 1 para RNT.

 Dos asistentes:
Uno para intubar al RN
Otro para asistir y supervisar el estado del RN

Tiempo:
20 para disminuir el riesgo de hipoxemia Mientras se administra O2 libre

 Estabilizacin inicial:
Con ventilacin por mascarilla con bolsa

Posicin:
Decbito dorsal con la cabeza en la lnea media y el cuello ligeramente

extendido

Insercin:
Sostener el laringoscopio con la mano izquierda entre el pulgar y los dos o tres

primeros dedos, con la hoja apuntando hacia afuera. La mano derecha estabiliza la cabeza del beb. La hoja del laringoscopio se inserta en el lado derecho de la lengua empuja la lengua hacia la izquierda y se avanza hasta que la cuchilla se encuentra ms all de la base de la lengua. La hoja entera se levant en la direccin del mango del laringoscopio para permitir la visualizacin de las cuerdas vocales. Una vez que las cuerdas vocales se visualizan, se inserta el TET a travs de ellos con la mano derecha hasta la lnea de cable de gua vocal (lnea gruesa negro cerca de la punta del tubo) es a nivel de las cuerdas vocales.

 Evaluacin: El xito de la intubacin se asocia con un aumento rpido de la FC. Otros indicadores:
Auscultacin de soplo audible en ambos campos pulmonares, la condensacin

de vapor en el interior del tubo endotraqueal durante la exhalacin y el movimiento del trax simtrico.

La Rx de trax es necesaria para confirmar que el TET est

correctamente colocado por encima de la carina. Se pueden usar detectores de CO2 exhalado

Proteccin: El TET debe ser asegurado y rotulado. Para determinar la profundidad de insercin (7-8-9 o Regla de Tochen). La distancia en cm. del TET = el peso del nio en kg ms "6". Aunque las directrices RPN advierten que el TET puede que sea

necesario insertar slo 6 cm en los nios con PN <750 g Entonces es importante obtener la verificacin radiogrfica de la colocacin del TET a la brevedad posible

 ABCD
Primeros pasos Proporcionar calor Despeje las vas si es necesario Secarlo Estimularlo Respiracin (ventilacin) Compresiones torcicas Administracin de

medicamentos
Epinefrina Expansores de volumen

 Iniciar si:
FC < 60 x A pesar de una buena ventilacin por 30 Comprimir el tercio inferior del esternn,

perpendicularmente hasta desplazar 1/3 del dimetro AP de la caja torcica (4 cm. en lactantes y 5 cm. en nios)
Visualizar una lnea imaginaria entre os pezones y el apndice

xifoides Mtodos:
Tcnica del pulgar Tcnica de dos dedos

Frecuencia:
90 CC x por cada 30 V x 40-60 V x sin CC Reevaluar la FC, color de la piel y rimo respiratorio cada 30

 ABCD
Primeros pasos Proporcionar calor Despeje las vas si es necesario Secarlo Estimularlo Respiracin (ventilacin) Compresiones torcicas Administracin de

medicamentos
Epinefrina Expansores de volumen

 Su utilizacin es rara

Ventilar es ms importante
Inadecuada ventilacin pulmonar o hipoxemia =

bradicardia
Si la FC permanece < 60 x:
Administrar epinefrina Naloxona: En raras ocaciones

Medicamentos usados en reanimacin neonatal Medicamento

Epinefrina

Accin
Aumenta GC por el aumento de la FC y la contractilidad Aumenta la PA por vasoconstriccin perifrica Aumenta volumen vascular

Indicacin
FC < 60 x a pesar de buena ventilacin y compresiones cardiacas

Dosis y va
0.1-0.3 mL/kg IV 0.3-1 mL/kg ET Solucin de 1:10,000 (concentracin 0.1 mg/mL) 10 mL/kg de 0.9% de NaCl IV en 5-10

Solucin isotnica

Sospecha de hipovolemia

Bicarbonato de sodio

Corrige acidosis metablica

AM sospechada o demostrada, despus de buena ventilacin y restablecimiento de la circulacin

2 mEq/kg lento IV en 2

 Acceso vascular
Canalizar vena umbilical Insertar catter en forma asptica 2-4 cm. hasta que haya circulacin libre

 ABCD
Primeros pasos Proporcionar calor Despeje las vas si es necesario Secarlo Estimularlo Respiracin (ventilacin) Compresiones torcicas Administracin de

medicamentos
Epinefrina Expansores de volumen

 Falla de respuesta a la ventilacin con presin positiva

Bloqueo mecnico Meconio, moco, atresia de las coanas, malformacin de las vas areas Deterioro de la funcin pulmonar Neumotrax, derrame pleural, hernia diafragmtica congnita, hipoplasia pulmonar, neumona congnita, enfermedad de membrana hialina Cianosis central Enfermedad cardiaca congnita Bradicardia persistente Bloqueo cardiaco Apnea Lesin cerebral, trastornos congnitos neuromusculares, depresin por opiceos administrados a la madre

 En el CPN
Identificar condiciones de morbilidad y mortalidad
Entonces proyectamos: Prolongacin del tiempo de muerte Supervivencia con calidad de vida inaceptable

Decidir por el mejor inters para el beb Padres Proveedores de salud

 La decisin de no iniciar la terapia intensiva se realiza en

conjunto por los padres y el equipo de salud. Considerar no iniciar la reanimacin si la muerte temprana es muy probable o la supervivencia estara acompaada de la morbilidad alta.
Lactante < 23 semanas o PN < 400 g, anencefalia, o anomalas

cromosmicas incompatibles con la vida.

El cuidado intensivo incluyendo la reanimacin neonatal es

indicada siempre que exista una alta probabilidad de supervivencia y morbilidad aceptable. En entornos en los que el pronstico del nio no es claro, pero la supervivencia es baja y puede estar asociada con una menor calidad de vida, el deseo de los padres determina la decisin a seguir.

 Durante el parto, si el curso es incierto, es preferible iniciar la

reanimacin.

Despus de la atencin inicial puede examinar con los padres el estado

clnico y el pronstico de su beb, y determinar sus deseos. Si los datos revelan que el resultado es la muerte temprana casi segura y la morbilidad inaceptablemente alta, el apoyo se puede suspender si as lo acuerda a los padres y el equipo de atencin mdica.
La atencin bsica que proporciona comodidad al beb se debe dar en

todo momento, incluso cuando la terapia intensiva no se inicia. Cuando hay un desacuerdo entre los padres y profesionales de la salud, se recomienda continuar el debate .
Otros recursos que son tiles para resolver el desacuerdo incluyen

consulta con el comit de tica del hospital o para encontrar proveedores de atencin mdica que brindar atencin para el nio de la manera deseada por los padres.

 En todo momento, el mdico debe servir como un

defensor del nio y lo que juzgue en su mejor inters. El mdico debe conocer las leyes pertinentes en su rea de prctica local.

 La reanimacin puede ser interrumpida si el RN no ha

demostrado signos de vida (sin latido del corazn o de esfuerzo respiratorio) despus de 10 minutos de reanimacin, ya que el resultado se asocia con alta mortalidad precoz y morbilidad inaceptablemente alta entre los escasos supervivientes. Si los datos adicionales obtenidos despus de la reanimacin inicial demuestran que es el resultado es muerte neonatal temprana casi segura o la morbilidad es inaceptablemente alta, el apoyo se puede suspender si as lo acuerdan los padres y el equipo de atencin mdica.

 Complicaciones post resucitacin:

Hipotermia o hipertermia Hipoglucemia Complicaciones del SNC: apnea, convulsiones o

encefalopata hipxico-isqumica Complicaciones pulmonares: hipertensin pulmonar, neumona, fugas de aire pulmonar o taquipnea transitoria del recin nacido Hipotensin Trastornos electrolticos: hiponatremia o hipocalcemia Dificultades en la alimentacin: leo, hemorragia gastrointestinal, disfuncin al chupar o tragar

 2010 American Heart Association Guidelines for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 15: Neonatal Resuscitation. Aspectos Destacados de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE 2010 The Harriet Lane Handbook - A Manual For Pediatric House Officers - 19th Ed. 2012 Reanimacion Cardiopulmonar Avanzada Pediatrico Soporte Vital Avanzado 2010 Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010;81:1219-1276.