Malria

Alyson Beckert Gilberto Tesser Augusto Vincius Oro Popp

Agente Etiolgico
Filo: Apicomplexa Classe: Sporozoea Ordem: Eucoccidiida Famlia: Plasmodiidae Gnero: Plasmodium

Espcies: > 100 espcies

Agente Etiolgico
No homem: Plasmodium vivax (mais comum no Brasil) Plasmodium falciparum (maior morbidade) Plasmodium malariae Plasmodium ovale *

* restrito a regies africanas

O homem o nico reservatrio com importncia epidemiolgica para a malria humana

Vetor
Ordem: Diptera Infraordem: Culicomorpha Famlia: Culicidae Gnero: Anopheles

400 espcies 60 no Brasil

Espcies: A. darlingi; A. aquasalis. A. albitarsis mosquito-prego; pernilongo; carapan; murioca

Anopheles darlingi
Principal vetor no Brasil Comportamento extremamente antropoflico o mais encontrado no interior de residncias Cria-se em guas de baixo fluxo, profundas, lmpidas, sombreadas e com pouco aporte de matria orgnica e sais

Entretanto, em situaes de alta densidade ocupa vrios tipos de criadouro

No existente em altitudes elevadas, serto nordestino e no estado de RS

Transmisso
Atravs da picada do mosquito Anopheles, infectada por esporozotos de Plasmodium sp. Os vetores tem ao mais abundante nos horrios crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Podem ser encontrados picando durante horrio No h transmisso direta (pessoa x pessoa) Raros casos de transfuso sangunea/uso compartilhado de seringas e transmisso congnita.

Perodo de Incubao
P. falciparum P. vivax
P. malariae

8 a 12 dias

13 a 17 dias
18 a 30 dias

Perodo de Transmissibilidade
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes Os gametcitos surgem em: P. falciparum 7 a 12 dias P. vivax poucas horas Fonte de infeco: P. falciparum 1 ano P. vivax 3 anos P. malariae mais de 3 anos

Imunidade
Em geral, toda pessoa suscetvel infeco por malria. Indivduos que tiveram vrios episdios de malria podem atingir um estado de imunidade parcial, apresentando quadro, subclnico ou assintomtico

Suscetibilidade
Em regies no endmicas, as reas de risco so determinadas pelo potencial malargeno, que tem relao com a receptividade e vulnerabilidade da rea. Receptividade Presena, densidade e longevidade do mosquito Anopheles sp. Vulnerabilidade Chegada de portadores de malria, oriundos de regies endmicas.

Imunopatogenia
Fisiopatogenia da malria se desencadeia pela destruio eritrocitria No eritrcito: Parasita consome e degrada protenas intracelulares como a hemoglobina hemozona (pigmento malrico) lise do eritrcito

Imunopatogenia
Lise do eritrcito Libera a protena glicosil fosfato de inositol (GPI) induz a ativao da cascata de citocinas liberadas pelos macrfagos: TNF e IL 1 (incio ao paroxismo malrico: calafrio seguido de febre elevada)

O TNF estimula a produo de outras citocinas prinflamatrias IL-6 e IL-8 IL-1 atua no SNC aumentando a sensibilidade dor TNF e IL-6 atuam no hipotlamo, responsvel pela termoregulao, causando a febre

Imunopatogenia
Hemozona

Lise de eritrcitos
Glicolipdeos e protenas GPI Liberao de TNF e IL-1 Paroxismos malricos
IL-6 e IL-8

Virulncia
1) Capacidade de multiplicao: Esquizonte de P. falciparum 40 mil merozotos Esquizonte de P. vivax 10 mil merozotos Esquizonte de P. malariae 2 mil merozotos 2) Preferncia por determinado estdio de vida do eritrcito: P. vivax eritrcitos novos (reticulcitos) P. malariae eritrcitos velhos P. falciparum eritrcitos de diferentes idades

Virulncia
3) Capacidade de produzir citoaderncia: exclusivo do P. falciparum. 4) Induo da produo de citocinas 5) Imunogenicidade no hospedeiro

P. falciparum
Expressa molculas adesivas na superfcie das hemcias causando sua adeso s paredes dos capilares sanguneos (atravs de sua interao com molculas de adeso celulares CD36, ICAM e VCAM) sequestrando estas clulas principal fator que gera as complicaes hemorrgicas (anemia grave, coagulao intravascular disseminada e trombocitopenia) da malria, e que gera a malria cerebral.

Malria cerebral - Patogenia

Hemcias sequestradas
Rompimento da barreira hemato-enceflica

Extravasamento do sangue (derrame)

hipxia, convulses, coma e morte

Malria cerebral - Patogenia

TNF e IFN - gama aumentam a expresso de molculas de adeso celular, tais como CD36, ICAM e VCAM, que contribuem para o aumento do sequestramento de hemcias infectadas nos capilares sanguneos e, consequentemente, para a malria cerebral .

Anemia grave - Patogenia

Hemoglobina < 50 g/L e hematcrito < 15% Devido a destruio de hemcias no infectadas do sangue perifrico e a supresso da hematopoiese entre outros mecanismos

supresso da hematopoiese sabidamente regulada por citocinas

Anemia grave - Patogenia

A destruio de hemcias no infectadas pode ocorrer devido deposio de molculas do parasito nestas clulas. Durante a ruptura dos eritrcitos, os nveis plasmticos de antgenos do parasito aumentam muito. Muitas dessas molculas podem aderir a outras clulas sadias, possivelmente resultando em destruio destas hemcias pelo sistema do complemento ou por anticorpos anti-Plasmodium .

Esquizogonia
o nome dado diviso de uma clula (em trs ou mais novas clulas), e que ocorre durante a fase assexuada do ciclo de vida do organismo uma forma de reproduo em que o primeiro ncleo sofre vrias divises para depois ocorrer a diviso citoplasmtica em quantidades iguais. Isso ocorre no interior dos hepatcitos e hemcias humanas

Esporogonia
O zigoto sofre repetitivas divises nucleares, e logo aps a sua formao, sofre um encistamento e uma diviso meitica, originando no interior do cisto esporozotos haplides. Decorrente a finalizao deste processo, acontece a segunda fase (a qual se assemelha esquizogonia) e originam as clulas-filhas.

Ciclo Biolgico

Ciclo Biolgico

Biologia do parasita
No hospedeiro vertebrado: Esporozota Trofozota Esquizonte Merozota Gametcitos (macro e micro)

No hospedeiro invertebrado: Microgameta Macrogameta Zigoto * Oocineto * Oocisto * Esporozota

* Estgios diplides

Malria
Recadas
Ocorre nas infeces por P. vivax e P. ovale formas hipnozotas no fgado (permanecem em estado de latncia por perodos que variam de 1 ms a 1-2 anos)

Recrudescncias
Parasitemia reaparece (acompanhada de sintomatologia), aps um perodo de cura aparente resposta inadequada ao tratamento (sobrevivncia de formas eritrocticas)

Epidemiologia
Ocorre em quase 50 % da populao mundial Em mais de 109 pases 300 milhes novos casos por ano 1 milho de mortes por ano (principalmente crianas menores de 5 anos e mulheres grvidas do continente africano

Epidemiologia
Ocorre nas reas tropicais e subtropicais do mundo 90% frica Tropical - 1,7 milho de mortes por ano O resto encontra-se na Amrica Central e do Sul, Sudeste Asitico e Ilhas da Oceania Amrica Latina o maior nmero de casos ocorre na Amaznia brasileira

Epidemiologia
A regio amaznica considerada endmica 97 % dos casos de malria no brasil Acre, Amap, Amazonas, Par, Rondnia e Roraima. 85 % casos rurais 15 % casos urbanos

Epidemiologia
Incidncia Parasitria Anual (IPA): Serve para classificar as reas de transmisso em alto, mdio e baixo risco, de acordo com o n de casos por mil habitantes Alto risco - (IPA>50/1.000 hab.)

Mdio risco - (IPA entre 10-49/1.000 hab.)

Baixo risco - (IPA<10/1.000 hab.)

Epidemiologia
Observa-se elevao de casos de malria um pouco antes da dcada de 80, devido ocupao desordenada e desmatamento da Amaznia Rodovia transamaznica Era militar Minerao

Desmatamento para extrao de madeira, criao de gado, agricultura e assentamentos, atividades essas no autorizadas pelos rgos competentes contribuiu para o aumento da transmisso da doena

Epidemiologia
No comeo do sculo XXI observou-se outro aumento Deveu-se, principalmente, intensa e desordenada ocupao das periferias das grandes cidades da regio A partir de 2006 com aes governamentais de promover, de forma articulada, a ordenao de movimentos populacionais e priorizar as aes de vigilncia, preveno e o controle da malria, resultou em queda dos nveis de casos

Epidemiologia
No perodo de 1999 a 2008, observa-se uma reduo na incidncia parasitria anual (IPA) nos estados da Regio da Amaznia Brasileira, que era de 32 por 1.000 habitantes, em 1999 e passou para 13 por 1.000 habitantes em 2008 A letalidade por malria tambm foi reduzida, de 3 bitos por 10.000 casos em 1999 para 1,5 em 10.000 casos em 2008, assim como a proporo de internaes que passou de 3,3% em 1999 para 1,3% em 2008

Epidemiologia
De 1999 a 2008, 0 nmero de municpios de alto risco, ou seja, com incidncia a partir de 50 casos por 1.000 habitantes, passou de 160 para 67 municpios Na regio extra-amaznica, mais de 80% dos casos registrados so importados dos estados pertencentes rea endmica, continente africano e Paraguai

Profilaxia
Medidas de proteo individual: Proteger se contra a picada do anofelino Evitar de se aproximar das reas de risco aps o entardecer e logo ao amanhecer do dia Usar repelente Telar janelas e portas Usar mosqueteiros Quimioprofilaxia

Profilaxia
Medidas de proteo coletiva: Combate ao vetor adulto Medidas de combate s larvas Saneamento bsico Medidas para melhorar as condies de vida Busca de vacinas contra a malria

Quadro Clnico Tpico:

Perodo de incubao varia de acordo com a espcie de plasmdio Verificar viagem recente para rea endmica.

9-14 dias P. falciparum 12-17 dias P. vivax 18-40 dias P. malariae 16-18 dias P. ovale

Quadro Clnico Tpico:

Padres cclicos dependentes da espcie de plasmdio:
Febre alta
Calafrios Sudorese Cefalia

pr-sintomas tais como: nuseas, vmitos, astenia, fadiga e anorexia.

FASES CLNICAS
Perodo de infeco:
Mal-estar, Cansao e mialgia

Ataques paroxsticos: ruptura das hemcias Incio com calafrios, sudorese e tremor generalizado (15min- 1 h) Fase Febril: Febre de at 41C Seguida de sudorese intensa Acompanhada de cefalia, vmitos e nuseas

FASES CLNICAS
Perodo de Remisso
Apirexia declnio da temperatura sensao de melhora/ fraqueza Febre intermitenteNovos episdios podem acontecer em um mesmo dia com intervalos variveis

Febre
A febre assume um carter intermitente Tempo de ruptura de uma quantidade suficiente de hemcias com esquizontes maduros. A periodicidade corresponde aos ciclos de cada espcie:
P. falciparum - 48 horas P. ovale - 48 horas P. vivax 48 horas

P. malariae 72h

Sintomatologia
P. vivax agente da febre ter benigna com ciclo febril que retorna a cada 48 horas P. falciparum agente da febre ter maligna com acessos febris que se repetem com clinicamente com intervalos de 36 a 48 horas

P. malariae causa da febre quart, que se caracteriza pela ocorrncia de acessos febris a cada 72 horas

Sintomatologia

Malria no complicada
As manifestaes mais frequentes so: Intensa debilidade fsica, Nuseas e Vmitos; Paciente plido e com bao palpvel A febre nem sempre referida por pacientes reinfectados A anemia apresenta graus variveis mais intensa em P. falciparum

Manifestao Crnica
Esplenomegalia Reativa da Malria

Quadros prolongados/constantes de infeco levam manifestao crnica Esplenomegalia Reativa da Malria Nestes casos existem altos nveis de IgG aniplasmdico e IgM total Regresso ao uso prolongado de Antimalricos Volumosa esplenomegalia, Hepatomegalia, Anemia, Leucopenia, Plaquetopenia

Perodo Toxmico: Paciente no recebe tratamento adequado Adultos no imunes, crianas e gestantes possuem manifestaes mais graves

P. falciparum/ P. vivax infeces mais graves

Evoluo dos sintomas

Depende dos seguintes fatores:
RESPOSTA IMUNOLGICA PARASITEMIA ESPCIE DO PLASMDIO

Sinais de malria grave/complicada:

Hiperpirexia (>41C) Convulso Hiperparasitemia >200.000/mm Vmitos repetidos

Oligria
Dispnia Anemia intensa

Ictercia
Hemorragia Hipotenso Arterial Alteraes de conscincia:
delrio e coma (parasitemia elevada >2% at 30% das hemcias)

Formas clnicas da malria grave:

Malria Cerebral:
ocorre em 2% dos indivduos no imunes Cefaleia/Hiperemia/Convulses/pupilas contradas/alteraes de reflexos

Insuficincia Renal Aguda Edema Pulmonar Agudo Hipoglicemia Ictercia Hemoglobinria

DIAGNSTICO: Alguns indivduos na frica e populaes ribeirinhas da Amaznia so semi-imunes malria podem ter parasitas sem apresentar sintomas. importante durante o exame clnico resgatar informaes sobre transfuses, agulhas contaminadas alm de viagens e moradia em reas endmicas da doena.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Semelhanas entre as doenas:
Febre
Esplenomegalia Hepatomegalia Anemia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Fase inicial:
Infeces do trato respiratrio, urinrio e digestivo.

Fase de febre intermitente:

ITU
Tuberculose Miliar

Salmoneloses Septicmicas
Leishmaniose Visceral

Endocardites

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Febre tifide

Febre amarela
Leptospirose

Hepatite
Leishmaniose Visceral Doena de Chagas Aguda

DIAGNSTICO LABORATORIAL:

Diagnstico de certeza: s possvel com demonstrao do parasito ou Ag no sangue perifrico.

Gota espessa

Esfregao delgado
PCR Testes rpidos

GOTA ESPESSA

ESFREGAO DELGADO

Exames sanguneos
Visualizao do parasito por microscopia ptica Diferenciao especfica:
Anlise de morfologia

Estgios de desenvolvimento
Densidade parasitria

Importante para orientar o tratamento

Gota Espessa:
Oficialmente adotado no Brasil Avaliao prognstica feita em todo paciente com suspeita de infeco Simples, Eficaz e de Baixo Custo GOLD STANDARD pela OMS Colorao com corante vital: Azul de Metileno e Giemsa

Gota Espessa:
realizado o exame de 100 campos microscpicos com gotas de sangue: um mtodo semi-quantitativo - cruzes + = 1 parasita/campo ++ = 2-20 parasitas/campo +++ = 21-200 parasitas/campo ++++ = mais de 200 parasitas/campo

Esfregao Delgado:

Baixa Sensibilidade, porm permite com mais facilidade a diferenciao especfica dos parasitos. Anlise morfolgica e alteraes nas hemcias.

Visualizao
O P. falciparum completa seu ciclo eritrocitrio aderido ao endotlio capilar. Ento, na anlise sangunea verificamos somente trofozotos e gametcitos. No caso de P.vivax, P.ovale e P. malariae so visualizados todos os estgios de desenvolvimento do ciclo sanguneo.

P. falciparum
Estgio de anel
(trofozotas jovens)

Trofozotas maduros
(raros no sangue perifrico)

P. falciparum
Esquizontes
(raros no sangue perifrico)

Gametcitos

Testes rpidos para a deteco de Ag:

Permitem o diagnstico rpido com alta sensibilidade e especificidade. So mtodos imunocromatogrficos com Ac contra a protena 2 rica em histidina do P.falciparum (PfHRP-2) e contra a enzima desidrogenase lactato(pDHL) das quatro espcies.

Testes rpidos para a deteco de Ag:

A enzima lactato desidrogenase (pDHL) produzida em grande quantidade pelos parasitas vivos, o que permite diferenciar entre fase aguda convalescena da infeco. PCR- Amplificao do DNA dos plasmdios (pesquisa).

TRATAMENTO

O tratamento adequado e precoce o fundamento para o controle da malria. A resistncia do P. falciparum cloroquina
esta droga era utilizada para tratar infeces das quatro espcies.

Objetivos do tratamento:
1. INTERROMPER A ESQUIZOGONIA que responsvel pelas manifestaes clnicas e patogenia

2. ERRADICAR AS FORMAS LATENTES no ciclo tecidual evitando recadas hipnozotos (P.vivax e P.ovale) 3. INTERRUPO DA TRANSMISSO por combate as formas sexuadas do P. falciparum

A deciso de tratar o paciente deve preceder informaes sobre os seguintes aspectos:

Espcie do plasmdio:
perfil variado de susceptibilidade aos antimalricos

Idade do paciente:
crianas com pior prognstico/ algumas drogas no so indicadas

A deciso de tratar o paciente deve preceder informaes sobre os seguintes aspectos:

Histria de exposio anterior
Primoinfectados apresentam quadros mais graves

Custo da medicao
as ativas e menos txicas so mais caras

Principais drogas antimalricas

Esquizonticidas sanguneos

Quinina
Mefloquina Halofantrina Cloroquina

Digesto de produtos da hemoglobina

Amodiaquina

Principais drogas antimalricas

Esquizonticidas sanguneos

Derivados de artemisina Tetraciclina Doxiciclina Clindamicina

Metabolismo e sntese de protenas

Principais drogas antimalricas

Esquizonticidas teciduais ou hipnozoiticidas

Primaquina

Inibe a respirao mitocondrial do parasita

P. vivax e P. ovale
Esquema do MS: Cloroquina (para as formas sangneas)

Primaquina (para as formas hepticas)

P. falciparum
Malria no complicada: Artmeter + Lumefantrina Artesunato + Mefloquina Tratamento de segunda escolha : Quinina + Doxiciclina

Quimioprofilaxia

Utilizada em viajantes para reas endmicas cuja viagem no dure mais que 60 dias. Risco de aceleramento da resistncia s drogas antimalricas na profilaxia disseminada. No Brasil so utilizadas a doxiciclina e mefloquina O tratamento deve ser iniciado uma semana antes do deslocamento para o destino e interrompido aps quatro semanas depois do retorno. Contudo no uma proteo completa. Pode ocorrer o acmulo da droga no organismo aumentando os efeitos adversos

Vacinas
Vacina antiesporozotos
Bloqueio da infeco

Vacinas contra formas assexuadas eritrocticas diminuio da morbidade/mortalidade

Vacinas contra formas sexuadas Bloqueio da transmisso-