PRESENTASI KASUS KECIL

Oleh : Simeon Sebastian 11-20011-037

Pembimbing : dr. Noviandi Herlambang, M.Si.Med.Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Umur : Jenis kelamin: Pekerjaan : Pendidikan : Alamat :

Tn. D 41 tahun Laki-laki Karyawan SMA Wergu Kulon no. 436 RT 07 RW 03, Kudus

II. SUBJEKTIF

Autoanamnesa pada tanggal 29 November 2011 Keluhan utama : kaku pada seluruh badan sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu SMRS os merasakan kesemutan pada kedua kaki dan tangan. Kesemutan yang dirasakan menjalar ke seluruh tubuh. Os mengaku dalam sehari dapat mengalami kesemutan lebih dari 5 kali, dengan lama kesemutan kurang lebih 5 menit. Keluhan hilang sebentar saat os istirahat. Os juga merasakan kedua kaki dan tangan terasa lemas. Sebelumnya os tidak mengalami riwayat trauma apapun. Sejak 3 hari SMRS os merasakan kesemutan yang semakin sering. Os sempat berobat ke dokter umum dan diberikan obat, tetapi kesemutan yang dirasakan masih belum hilang juga. 1 jam SMRS os mengaku kesemutan dan kaku mulai dari kaki dan tangan yang menjalar ke seluruh badan, akhirnya os memutuskan datang berobat ke RS.Mardi Rahayu dengan diantar temannya. Pada saat di RS, kedua ekstremitas dalam keadaan spasme, dengan sikap tangan menunjukkan gambaran obstetric hands.

Riwayat penyakit keluarga :

Os mengaku tidak ada keluarga yang pernah mengalami hal yang sama seperti yang dialaminya. Tidak ada riwayat hipertensi dan DM pada kedua orang tuanya.

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi :

Os saat ini telah memiliki pekerjaan tetap sebagai supervisor lapangan. Os juga memiliki cukup banyak teman dan tidak ada masalah dalam pergaulannya. Os pernah menikah tetapi telah cerai hidup, saat ini os memiliki keinginan untuk menikah lagi.

Riwayat penyakit dahulu :

Os mengaku pernah mengalami gejala yang sama 5 bulan yang lalu. Pada saat itu os berobat ke dokter umum, gejala hilang setelah os meminum obat yang diberikan oleh dokter umum. Riwayat hipertensi dan DM disangkal oleh os.

III. OBJEKTIF
1. Status presens Kesadaran TD Nadi Pernafasan Suhu Kepala Leher Paru Jantung Perut Ekstremitas : : : : : : : : : : : E4M6V5 170/100 mmHg 76 x/menit 20 x/menit 37,60C normosefali pembesaran KGB dan tiroid (-) SN vesikuler, ronkhi(-/-),wheezing(-/-) BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) oedema (-)

2. Status psikikus Cara berpikir : realistik Perasaan hati : hipotim Tingkah laku : aktif Ingatan : baik Kecerdasan : cukup 3. Status neurologikus a. Kepala
Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi : : : : normosefali tidak ada simetris arteri temporalis (+)

b. Leher Sikap : simetris Pergerakan : bebas Kaku kuduk : tidak ada c. Urat saraf kepala N. I Subjektif Dengan bahan N. II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli

kanan kiri baik baik tidak dilakukan kanan kiri normal normal normal normal normal normal tidak dilakukan

N. III Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks sinar Melihat kembar

kanan normal (-) (-) (-) 2.5 mm bulat (+) (-)

kiri normal (-) (-) (-) 2.5 mm bulat (+) (-)

N. IV Pergerakan mata (ke bawah-keluar) Sikap bulbus Melihat kembar N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas

Kanan normal normal kanan baik baik baik tidak dilakukan baik

Kiri normal normal kiri baik baik baik baik

N.VI kanan Pergerakan mata ke lateral normal Sikap bulbus normal Melihat kembar (-)

kiri normal normal (-)

N.VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah 2/3 anterior

kanan (+) (+) baik tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri (+) (+) baik

N.VIII Detik arloji Suara berisik Weber Rinne

kanan tidak dilakukan normal tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri normal

N.IX kanan Perasaan lidah 1/3 posterior tidak dilakukan Gag refleks tidak dilakukan N.X Bicara Menelan kanan normal baik

kiri

kiri

N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala

kanan (+) (+)

kiri (+) (+)

N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi

kanan baik (-) normal

kiri baik

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik Respirasi : simetris, dalam keadaan statis dan dinamis Duduk : normal Bentuk columna verterbralis : normal Pergerakan columna vertebralis : normal

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi

kanan baik baik tidak dilakukan baik

kiri baik baik baik

2. Anggota gerak atas a. Motorik kanan Pergerakan baik Kekuatan 5 Tonus hipertonus Atrofi (-) b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi

kiri baik 5 hipertonus (-) kiri baik baik (-) baik

kanan baik baik tidak dilakukan (-) baik

c. Refleks Biceps Triceps Tromner-hoffman

kanan (+) (+) (-)

kiri (+) (+) (-)

3. Anggota gerak bawah a. Motorik kanan Pergerakan baik Kekuatan 5 Tonus hipertonus Atrofi (-)

kiri baik 5 hipertonus (-)

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi c. Refleks Patella Achilles Babinski Tes lasegue Tes kernig

kanan baik baik tidak dilakukan (-) baik kanan (+) (+) (-) (-) (-)

kiri baik baik (-) baik kiri (+) (+) (-) (-) (-)

e. Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan : normal Tes Romberg : (-) Disdiadokokinesia : (-) Ataksia : (-) Rebound phenomenon : (-) Dismetria : (-) f. Gerakan-gerakan abnormal Tremor : (-) Miokloni : (-) Khorea : (-)

g. Alat vegetatif
Miksi Defekasi Ereksi : lancar, sehari 5x : lancar, sehari 1 x : tidak diperiksa

h. Tes tambahan Chovsteks sign : (-) Trousseau sign : tidak dilakukan

Kimia darah

GDS Natrium Kalium Calcium Magnesium Phospor

67 mg/dL 133.9 mmol/L 1.95 mmol/L 6.85 mg/dL 1.17 mg/dL 2.85 mg/dL

n n n n n n

= = = = = =

75-100 135-147 3.5-5 8.8-10.3 1.6 2.4 2.5-5

IV. RINGKASAN

Sejak 1 minggu SMRS os merasakan kesemutan pada kedua kaki dan tangan. Kesemutan yang dirasakan menjalar ke seluruh tubuh. Dalam sehari os dapat mengalami kesemutan lebih dari 5 kali, dengan frekuensi 5 menit. Keluhan hilang sebentar saat os istirahat. Os juga merasakan kedua kaki dan tangan terasa lemas. Sebelumnya os tidak mengalami riwayat trauma apapun. 3 hari SMRS os merasakan kesemutan yang semakin sering. Os sempat berobat ke dokter umum dan diberikan obat, tetapi kesemutan yang dirasakan masih belum hilang juga. 1 jam SMRS os mengaku kesemutan dan kaku mulai dari kaki dan tangan yang menjalar ke seluruh badan. Pada saat di RS, kedua ekstremitas dalam keadaan spasme, dengan sikap tangan menunjukkan gambaran obstetric hands. Os mengatakan tidak ada riwayat DM dan hipertensi.

Status neurologis : Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi

kanan baik 5 hipertonus (-) kanan baik 5 hipertonus (-)

kiri baik 5 hipertonus (-) kiri baik 5 hipertonus (-)

Chovsteks sign : (+) Trousseau sign : (+) Kimia darah GDS 67 mg/dL Natrium 133.9 mmol/L Kalium 1.95 mmol/L Calcium 6.85 mg/dL Magnesium 1.17 mg/dL Phospor 2.85 mg/dL

n n n n n n

= = = = = =

75-100 135-147 3.5-5 8.8-10.3 1.6 2.4 2.5-5

V. DIAGNOSIS

D/klinis

D/topis D/e

: - parestesi seluruh tubuh - spasme kedua ekstremitas (obstetric hands) : Rangsang iritatif saraf perifer : Spasmofilia, Hipokalsemia

VI. PENATALAKSANAAN
Nonmedikamentosa : EMG AGD PTH dalam serum Mengidentifikasi dan menghindari faktor pencetus Istirahat jika sedang kambuh

Medikamentosa : Ca 500 mg 3x1 Mecobalamin 3x500 mcg Baclofen 3x10 mg Alprazolam 2x0.5 mg

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH