Unidad 5.- Principios de la adhesin a la estructura dentaria.

Objetivo: El alumno describir y conocer los principales sistemas de adhesin a la estructura dentaria para la utilizacin de una tcnica correcta que permita colocar un material en contacto con la estructura dentaria.(1)

Tipos de adhesin.

Recordamos la definicin de adhesin como la unin intima que se sucede entre dos superficies de diferente naturaleza qumica gracias a fuerzas interfaciales. Fuerzas interfaciales que son de dos tipos, las primeras qumicas y/o electrostticas, y las segundas mecnicas.(2)

Figura 1: Adhesin de composite (1)

 Las mecnicas que pueden ser de efecto geomtrico, o de efecto reolgico no podran considerarse adhesivas sino ms bien de traba mecnica. Mientras que las primeras de Valencia Primaria o Secundaria se deben considerar adhesivas, con gran importancia dentro de la practica de nuestra profesin el proveniente de enlaces covalentes, ya que este enlace es particular de la qumica del carbono, la cual es caracterstica en los polmeros(2)

Figura 2: Enlace covalente(2)

 Dentro de la practica odontolgica para lograr una excelente adhesin requerimos una superficie adherente con energa superficial alta y un adhesivo de bajsima tensin superficial(2)

Figura 3: Adherencia mecnica. (2)

Tabla 1.- Adhesin en odontologa. (3)

SISTEMAS ADHESIVOS CONTEMPORNEOS COMPOSICIN

Los nuevos sistemas adhesivos de Monofrascos, con caractersticas especiales de unin a diferentes substratos, entre ellos tanto esmalte como dentina, poseen los siguientes elementos por lo que mal pueden ser clasificados como monocomponentes. (3)

Figura 4: Adhesivos Monofrascos (3)

 Vehculo: medio de transporte de los diferentes qumicos de composicin. (2) Molculas bifuncionales: utilizadas tambin en los denominados Primers o Imprimadores en el caso de los adhesivos de multifrascos. (2)

Figura 5: Enlace covalente(2)

 Grupo de molculas polimricas adhesivas: generalmente hidrofbicas, utilizadas tradicionalmente en el caso de los adhesivos de multifrascos en el Bonding Agent o Agentes de Unin, en su gran mayora con base en la llamada molcula de Bowen o BIS-GMA bisfenolglicidil-metacrilato. (2)
Figura 6: Adhesivo BISGMA(2)

 Grupos qumicos para la polimerizacin: Que pueden ser diquetonas, canforoquinonas e iniciadores qumicos que permiten la reaccin qumica indispensable para la conversin del biomaterial.
(2)

Figura 7: Restauraciones metlicas y cermicas.(1)

 Carga Inorgnica: Algunos sistemas adhesivos incorporan vidrios en su composicin con el fin de disminuir la indeseable contraccin de polimerizacin, aumentar la resistencia tensional y otorgar as mismo un efecto anticariognico mediante la liberacin de pequeisimas cantidades de iones de flor.(2)
Figura 8: Resina compuesta
(1)

Tabla 2.-Importantes adhesivos para uso odontolgicos(3)

NOMBRE Scotchbond 2 Syntac Optibond FL Permaquick FABRICANTE 3 M Dental Vivadent Kerr COMPONENTES Imprimador: Acido Maleico- HEMA- H2O- Copolmero de Acido Polialquenoico. Adhesivo: BIS.GMA- HEMA- Camforoquinona. Imprimador: TEG.DMA- H2O- Acido Maleico- Acetona. Adhesivo: PEG.DMA- Glutaraldehido- H2O. Diquetona. Imprimador: HEMA- GPDM- PAM- Etanol- H2O- Camforoquinona. Adhesivo: BIS.GMA- HEMA- GPDM- 48% Carga de Vidrio de Bario Aluminio Boro SilicatoCamforoquinona Imprimador: HEMA- Balsamo Canada- Etanol- Acido Metacrilico- Fosfato Monom- Camforoquinona. Adhesivo: BIS.GMA- TEG.DMA- Monomeros- Aminas Terciarias- Camforoquinona- 40% de Carga de Vidrio. Sistema adhesivo tipo Monofrasco BIS.GMA- UDMA - PENTA- Hidrofloruro de Cetilamina- AcetonaSiO2 nano filler- Canforoquinonas Sistema adhesivo tipo Monofrasco BIS.GMA- TEG.DMA- HEMA- Etanol- Acido Metacrilico- 40% de Carga de Vidrio. Sistema adhesivo tipo Monofrasco BIS.GMA- HEMA- Copolimero de Acido Poliacrilico Itaconico- DMAEtanol- H2O- Camforoquinona. Sistema adhesivo tipo Monofrasco BIS.GMA- HEMA- MMPAA- Acrilato de Acido Fosfnico- EtanolDiquetona- Carga de Vidrio de Silice. Sistema adhesivo tipo Monofrasco UDMA- HEMA- HPMA- H2O- Diquetona- Acido poliacrlico- Carga de Vidrio de SiO2. Sistema adhesivo tipo Monofrasco. BIS.GMA- HEMA- GPDM- Camforoquinona-Etanol- Carga de Vidrio de Bario Aluminio Boro Silicato.

Ultradent

Primer & Bond NT PQ1 Single Bond Excite One Coat Bond Optibond Solo

Dentsply Ultradent 3 M Dental Vivadent Coltene

Kerr

Tabla 3.-Componentes de los principales adhesivos (3)

BIS.GMA Bisfenol-glicidilmetacrilato. HEMA 2 Hidroxi-etilmetacrilato. TEG.DMA Tri-etilen-glicoldimetacrilato. TEG.GMA Tri-etilen-glicolglicidil-metacrilato. PEG.DMA Polietilen-glicoldimetacrilato. BPDM Bifenil-dimetacrilato. PENTA Ester-fosfonato-pentaacrilato GPDM Gilcerol-propanodimetacrilato. DMA Dimetacrilatos. MMPAA Poliacidosdimetacrilato-modificado. UDMA Dimetacrilato de Uretano. HPMA Hidroxi-propilmetacrilato. 4-META 4-metacril-oxi-etiltrimelitato-anhdrido.

 La operatoria actual se caracteriza por ser eminentemente conservadora, siendo una primisa fundamental para el clnico, el mantenimiento y reintegro de la vitalidad pulpar. Por esta razn se debe tratar obligatoriamente la dentina y la pulpa como un solo rgano o complejo, ya que desde el punto de vista histolgico, anatmico, y fisiolgico as se debe considerar. (4)

Figura 9. Anatoma del diente.

 Si bien se encuentra que los nuevos adhesivos contemporneos tipo monofrasco observan prcticamente la misma resistencia adhesiva tensional, como microfiltrajes similares a los de tipo multifrasco, no son necesariamente ms rpidos y fciles de manipular. (4)

Figura 10: Colocacin de adhesivo(4)

Conceptos modernos en adhesin y su aplicacin en odontologa restauradora.

La evolucin de los sistemas de adhesivos han sido fruto de investigaciones que derivaron en eficaces frmulas y sistemas adhesivos activos sobre substratos dentarios y no dentarios, en conjunto con las tcnicas odontolgicas, los sistemas de adhesin mucho ms eficientes y confiables para efectuar tratamientos con unin mecnica al esmalte y dentina. (4)

Figura 11: Colocacin de adhesivo (4)

Figura 12: contraccin por polimerizacin(5)

En los ltimos aos se han incrementado los casos de sensibilidad post-operatoria, estos estn directamente relacionados con el auge del uso de restauraciones con adhesivos dentinarios, resinas y cementos de resina, como resultado se ha incrementado los efectos adversos en la pulpa. (5)

 Contraccin: Los materiales de resina tienen la propiedad de contraerse durante la polimerizacin, resultando fisuras por donde se filtra humedad y bateras hasta la dentina, causando patologa pulpar. (5)

Figura 13: Contraccin por polimerizacin (5)

 Manejo de la dentina profunda: La permeabilidad de la dentina aumenta de manera exponencial conforme se profundiza la preparacin. (5) En la dentina profunda la adhesin es complicada, esta dificultad de debe a: 1.El exceso de humedad(5) 2.El espesor de dentina remanente(5) 3.Posibilidad de mayor sensibilidad(5) y 4. Dificultad para el sellado(5)
Figura 14: Restauraciones defectuosas.

 En la clnica diaria, la sensibilidad post-operatoria puede ser evitada teniendo la mxima atencin de todos los detalles, desde el diagnstico, procedimientos clnicos, manejo de los materiales y especialmente el manejo cuidadoso de la dentina.(5)
Figura 15: Campo operatorio.(5)

Esquema 1.- Adhesin a metal. (1) La adhesin de restauraciones, objeto o materiales a superficies metlicas tienen numerosas aplicaciones clnicas en operatoria dental. Amalgama sobre diente. Resina sobre metal no precioso. Fijacin de imanes.

Resina sobre amalgama. Resina sobre metal precioso.

Otros.

Amalgama sobre amalgama

Cementos resinosos.

Resina sobre prtesis fija o removible.

Adhesin a amalgama Cuando se utilizan materiales adhesivos para lograr la unin de la amalgama a la estructura dentaria, la restauracin se llama amalgama con adhesivo.(6)

Figura 16: Restauracin con amalgamas(5)

 Entre los beneficios que se han propuesto para justificar el uso de los sistemas adhesivos bajo restauraciones de amalgama se sealan: la reduccin de la micro filtracin marginal. (6)

Figura 17: Amalgama filtrada.(6)

 La disminucin de la sensibilidad postoperatoria, una mejor retencin y el reforzamiento de la estructura dentaria adyacente (Hilton, 1996). Sin embargo, la manipulacin de estos materiales es, generalmente, complicada y su tcnica es muy sensible (Chen et al., 2000). (6)
Figura 18: Sensibilidad postoperatoria.(6)

Adhesin de amalgama sobre amalgama. Para conseguir la adhesin de amalgama sobre amalgama, hay que preparar la superficie mediante fresado y la descontaminacin, se aplica un adhesivo y se condensa inmediato la nueva amalgama. (1)

Figura 19: Adhesin amalgama-amalgama.(1)

Adhesin de resina sobre amalgama. Algunas restauraciones de amalgama que resultan muy visibles desde la parte anterior de la boca por estar ubicadas por ejemplo en la cara mesial de los premolares o los primeros o segundos molares superiores pueden mejorarse con la aplicacin de una capa de resina composite mediante mtodos adhesivos en la cara mesial. (1)
Figura 20: Restauraciones metlicas y cermicas.(1)

Adhesin de cermica a otros metales. La adhesin directa de la aparatologa ortodntica ha sido ampliamente aceptada en la prctica clnica. La tcnica del grabado cido del esmalte crea microporosidades dando como resultado una unin micromecnica (Canay y col., 2000), ofreciendo as la posibilidad de fjar aparatos higinicos y estticos (Kocaderell y col.,2001). (7)

Figura 21: ortodoncia con cermica.(7)

 El constante desprendimiento de brackets de las restauraciones de porcelana en un tratamiento ortodntico lo hace ms largo, ms incmodo y ms costoso para el paciente. En la prctica de una clnica ortodntica se utilizan varios tipos de cementos y tratamientos de la de porcelana para conseguir dicha adhesin. (7)

Figura 22: ortodoncia con cermica.(7)

 Los altos valores que ofrece el cemento de monmero de vidrio modificado con resina aunado al cido fluorhdrico al 9.5% o del cemento de resina con el uso del cido fluorhdrico al 3% son las mejores opciones a utilizar si se pretende llevar a cabo un tratamiento ortodntico de larga duracin, si se empleara mucha fuerza durante el mismo o bien, si se pretende retirar la corona durante o al finalizar el tratamiento. (7)

Figura 23: ionomero de vidrio.(7)

Adhesin a porcelana. En los ltimos veinte aos han ocurrido unos cambios trascendentales en la prtesis que la han transformado por completo, sobre todo por la irrupcin de tres factores: La Implantologa. La Porcelana Adherida. La Gua Anterior como principal factor a tener en cuenta en la oclusin y desoclusin dentaria. (7)

Figura 24: Coronas de porcelana.(7)

 En el ao 1991 realizamos una definicin de las carillas de porcelana intentando incluir en ella sus caractersticas: "Cubiertas parciales, fabricadas en distintos tipos de cermica, que se unen a dientes mnimamente preparados, para modificar su forma, color o funcin, con unos resultados altamente estticos y respetuosos para (7) los tejidos".

Figura 25: carillas de porcelana.(7)

 Sus ventajas son indiscutibles (7) : Mnima preparacin dentaria. Tolerancia ptima por los tejidos. Esttica insuperable. Estabilidad a largo plazo.

Figura 26: carillas de porcelana.(7)

Tcnica de la porcelana adherida

El xito de esta tcnica se basa en la Adhesin de varias sustancias: esmalte y/o dentina grabados, resina compuesta y porcelana grabada y silanizada. (7)

Figura 27: Tcnica de porcelana adherida completa.(7)

 Debemos tener presente siempre en esta parcela de la Odontologa Adhesiva la meticulosidad con que hay que realizar todos los pasos para que no falle ningn eslabn de la cadena. Si hacemos todo correctamente estamos ante uno de los tratamientos que ms satisfacciones nos van a dar a nosotros y a nuestros pacientes. (7)

Figura 28: Tcnica de porcelana adherida completa.(7)

Caso clnico. Se trata de un paciente solicitndonos la mejora de su aspecto esttico. En la exploracin inicial comprobamos la ausencia en la boca de los caninos definitivos 13 y 23, manteniendo an el temporal 53 muy destruido y el 23 repuesto con un puente en extensin sobre el 24 que presenta movilidad evidente. (7)

Figura 29: Caso clnico de la tcnica de porcelana completa adherida.(7)

Existe la ausencia de la pieza 46 que se decide reponer con un implante unitario. Para tratar el frente anterior se decide rehacer la Gua Anterior con porcelana total sin metal. Para ello se proyecta endodonciar el 53 y reforzarlo con un perno para cubrirlo con una carilla de porcelana. En las piezas 12, 11 y 21 se construirn carillas de porcelana. Para reponer el 23 se construir un puente total de cermica Empresas II sobre los pilares 22 y 24 (con ello amortiguaremos la sobrecarga oclusal del premolar con movilidad.) (7)

 Figura 30: Boca del paciente antes del tratamiento. Obsrvese la presencia del diente 53 muy destruido y el 23 repuesto con un puente en extensin inaceptable esttica y funcionalmente (7)

Figura 31: Visin de las preparaciones dentarias. Los incisivos se han preparado para adherir las restauraciones por la cara vestibular (7)

Figura 32: Detalle de la preparacin del 53, una vez reconstruido con un perno esttico (7)

Figura 33: Frulas de acrlico reproduciendo el encerado y que se utilizarn como provisionales removibles (7)

Figura 34: Los provisionales se retienen por friccin y permiten un perfecto mantenimiento al poderlos remover el paciente para la higiene (7)

Figura 35: Los provisionales nos aportan gran cantidad de informacin para las restauraciones definitivas (7)

Figura 36: Carilla cargada con composite fluido lista para su colocacin (7)
Figura 37: Colocacin de la carilla, retirando sobrantes de resina con un pincel (7)

Figura 38: Eliminacin de sobrantes con pinceles nuevos sin movilizar las restauraciones (7)

Figura 39: Antes y despus, donde se ha conseguido no slo Esttica sino tambin Funcin al construir una Gua Anterior correcta que dirige la oclusin y desoclusin dentaria (7)

Adhesin a composite. Tiene las siguientes aplicaciones en operatoria dental: 1.-Cuando hay que agregar varios incrementos sucesivos de composite en una restauracin grande.
(1)

2.- Cuando hay que reparar, modificar, agregar o corregir una restauracin de composite que se ha realizado anteriormente y ha estado expuesta al medio bucal. (1)

3.- Para el cementado de una incrustacin de composite. (1)

Adhesin de composite a otras superficies. Uno de los casos mas tpicos de adhesin de composite a otras superficies es cuando se utiliza la tcnica combinada con ionomero de vidrio. (1)

 La adhesin de composite a una restauracin antigua de acrlico o a la superficie de acrlico de una prtesis parcial o completa tiene su aplicacin en los casos en que es necesario hacer una reparacin o el agregado de una diente. (1)

Adhesin en implantes. Los implantes consisten en la colocacin de una raz de titanio en el interior del hueso maxilar o de la mandbula por medio de una pequea intervencin quirrgica. Sobre esta base podemos colocar, posteriormente, una o ms piezas dentales. (8)

 La principal ventaja es que podemos evitar que el paciente tenga que llevar prtesis removible que puede tener problemas de movilidad e incluso estticos. Otra ventaja importante respecto a la prtesis fija tradicional es que se pueden reponer las piezas sin necesidad de limar las piezas vecinas. (8)

Cuadro 4.-Tratamientos tradicionales. (8)

Prtesis removible o Puente fijo. Se apoya de quita y pon. Prtesis adhesiva. Se en los dientes vecinos Lleva un paladar y pega al esmalte de limados. ganchos retentivos. los dientes vecinos. Era la opcin mas Es el sistema mas Suele ser provisional. utilizada. incmodo.

Cuadro 5.- Tratamientos con Implantes. (8)

Los jvenes a los que no se les forma un diente por una alteracin hereditaria (agenesia) o que han sufrido un accidente. Pueden reemplazar la pieza ausente sin necesidad de limar los dientes vecinos sanos para hacer un puente. Esto es posible gracias a los implantes que reemplazan tanto el diente natural como su raz.

Implante dental Branemark que remplaza una raz perdida.

Conexin del diente al implante

Resultado final

 La osteointegracin se define como: "una conexin directa estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional". Por lo que corresponde al mecanismo de adhesin en Implantologa. (8) La adhesin en la Implantologa (osteointegracin) ocurre en la segunda etapa del procedimiento de colocacin de implantes. (1) El periodo durante el cual los implantes se integran al hueso en el que se implantaron tiene una duracin de entre 2 y 5 meses. (8)

Referencias bibliogrficas.
1.- Barrancos Mooney. Operatoria Dental (Integracin clnica). 4 edicin. Buenos Aires, Argentina: Medica Panamericana; 2006. 2.- Vargas Beltrn, Omar A. Sistemas contemporneos de adhesin en Odontologa. Colombia (revista de internet) 2010 (acceso 20 de enero de 2011).Disponible en http://www.encolombia.com/scodb2-adhesion8.htm 3.- Cardona Ariel; Mndez Norma Paz; Castaeda Juan Carlos. Adhesin en odontologa esttica y restauradora. Universidad Mayor de San Simn. 2006. 4.- Clnica Research Associates Newsletter. Puntos clnicos pertinentes a la adhesin independiente. Revista de operatoria dental y biomateriales (revista en internet) 2005 (acceso 20 de enero de 2011) vol. 10(7). Disponible en: http://www.encolombia.com/scodb2-adhesion9.htm

5.-Espinosa Fernndez, Roberto. Conceptos modernos en adhesin y su aplicacin en odontologa restauradora. Formula odontolgica (revista en internet) 2005 (acceso 23 de enero de 2011) vol. 3(1) disponible en : http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol3num1/concep tosa.html 6.- Roulet, Jean Francois; et al. Advances in operative dentistry. 4 edicin. Alemania. Quintessennce Books. 2005. 7.- Soberanis de la Fuente, Esther Luminosa; et al. Fuerza de adhesion directa de dos materiales para combinaciones dentales metal-ceramica. Tecnol. Ciencia Ed. 2007; 22(2): 94-100. 8.-Dr. Pablo Sevilla, D. Marta Sevilla, Dra. Marta Pegueroles, Dr. Emiliano Salvagni, Dr. Daniel Rodrguez, Dr. F. Javier Gil. Biomaterials, Biomechanics and Tissue Engineeering Reserach Group. Dept. Ciencia de Materiales e Ingeniera Metalrgica. ETSEIB. Universidad Politcnica de Catalunya. Barcelona. Zarana. Espaa, 22 de Septiembre 2010, disponible a: http://www.gacetadental.com/noticia.asp?ref=7126&pos=213