I.

ECTOSCOPIA
Estado de gravedad Aparente estado de gravedad aparente Edad aparente Signo(s) destacado(s) Conciencia Orientado en espacio y persona pero no en tiempo. Actitud Persona en posicin semifowler, pasiva. 90 aos Delgadez marcada.

Fascies Equipo de soporte

Facies caquctica. Mscara Ventury 12 L, equipo de venoclisis en brazo derecho.

II. ANAMNESIS - 1. FILIACIN:

Hora y fecha Apellidos Nombres Edad F. de Nac. Sexo Raza Religin Estado civil 87 aos 17/05/1926 Masculino Mestizo Catlica Viudo y 9:00 a.m. - 13/08/12 LIZA CAICAY Pascual

Grado de Instruccin

Primaria completa

Ocupacin actual Lugar de nacimiento

Cesante Chiclayo

Procedencia Fecha de ingreso

Chiclayo 10/08/12

Persona responsable

Hija: Isabel Liza Araujo

Direccin: Fco. Pizarro 229

Campodnico Telfono: 954666954

Tipo de anamnesis

Indirecta, poco confiable

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo consulta Tiempo enfermedad Forma de inicio Brusco de 4 das de Trastornos del comportamiento y desvanecimiento.

Curso Sntomas signos principales y

Progresivo 1. Trastornos del comportamiento. 2. Desvanecimiento. 3. Hipotensin.

Descripcin cronolgica: Hace 4 das (el da del ingreso), familiar refiere que paciente en

horas de la maana mostr un comportamiento inadecuado al

encontrar al mismo lavndose los dientes con shampoo y leja. Concomitantemente a esto familiar aprecia debilidad en miembros inferiores e hipotensin (PAS: 75mmHg) y enfriamiento y enegreciemiento de manos, por lo que familiar presume

intoxicacin por estos compuestos, llevando al paciente a

emergencia de una clnica particular.

DESCRIPCIN

CRONOLGICA:

En esta clnica se registra una PA: 70/50mmHg, FC: 90, FR: 18xmin,
sO2:93.9%, pH 7.334, pCO2 36.8, pO2 65.2, Hb 13.8, Hto 44,6%, K 2.0, Na 144, Ca 1.01, Cl 117, Glucosa 130, Leucocitos 21.000xmm3, Hemates en

orina 40-50/campo, clulas epiteliales en orina abundantes, abastonados

5%, segmentados 90%, rea 102 y Creatinina 1.9. ESTADO DE CONCIENCIA: despierto algo confuso, asimismo se descarta intoxicacin por leja.

Por mejor uso de recursos,

siguientes diagnsticos:

paciente es

referido a HNAAA con los

Sepsis foco respiratorio EPOC infectado cardiomiopatia dilatada ERC III-IV

El mismo da fue llevado de emergencia a HNAAA,

en donde se registraron PA:100/70, So2:

juan

Evolucin Actualmente paciente permanece con mascara de venturi 12ltrs al 50%, cursa afebril, en aparente mal estado general, con saturacin inestable desde su ingreso (1er da 93.9%, 2do da 95%, 3er da 96% y 4to da 87%) y con radiografa actual de trax.

Funciones Biolgicas: Apetito Deposiciones Disminuido en un 50% de su alimentacin diaria.

3 deposiciones al da, con un volumen aproximado total de 90 ml. Tipo semislidas y de un color amarronado.

Sed Diuresis

Disminuida ( 400 ml al da aprox.) Cambio de paales 3 veces al da, con un volumen aproximado total de 1 litro.

Sueo

Conservado, sin alteraciones ni interrupciones.

Variacin Ponderal

Prdida de 2 kg en el ltimo ao

ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES

GENERALES Residencias Ninguna

anteriores
Contacto con personas enfermas Aspecto socioeconmico Vivienda Material noble y techo del mismo material Vestimenta Aseada, con grado de conservacin aceptable. Adecuada para la estacin. Habitaciones 7 habitaciones, 4 personas. Niega

 Ocupaciones
anteriores

Albail desde los 17 hasta los 50 aos.

Trabaj en una empresa de luz, en rea expuesta a compuestos txicos (La Caldera), por 20 aos.

Servicios Bsicos
Luz elctrica Agua potable Desage Crianza de animales Hbitos nocivos Hacinamiento Deporte y Ejercicio Medicacin habitual Personas con quien vive Si (x) No ( ) Otro : Si (x) No ( ) Otro : Si (x) No ( ) Otro : letrina No. Niega. No No Furosemida, espironolactona, warfarina y digoxina. No refiere posologa. Hija, nieta y bisnieto.

PATOLGICOS
Inmunizaciones Enfermedades Eruptivas Alergia a medicamentos, alimentos Antecedentes de enfermedades Metamizol Glaucoma hace 47 aos. Herpes Zoster Facial hace 27 aos. Parlisis Facial perifrica derecha hace 27 aos. HTA hace 19 aos. Chalazin hace 12 aos. Prostatectoma hace 7 aos. ICC IV hace 5 aos. CMP dilatada hace 5 aos. HTP severa hace 5 aos. Derrame pleural bilateral hace 5 aos. Insuficiencia mitral leve hace 5 aos. Fibrosis pulmonar senil hace 5 aos. Espondiloartrosis (articulac. Intervertebral) osteoartrosis hace 2 aos. Para pneumococo y gripe simple. Varicela y Sarampin

 PATOLGICOS
Traumatismos Niega. Por ateromatosis femoral distal de MID. Catarata senil en ojo derecho y ojo izquierdo. Niega.

Intervenciones
Quirrgicas Transfusiones Hospitalizaciones

Mltiples.

anteriores

3.1. FAMILIARES
Madre Fallecida por I.A.M. a los 87 aos. Fallecido, Ca. a ganglios linfticos, a los 55 aos. 18 hermanos. 4 fallecidos, 1 muerto por Ca. a ganglios linfticos, el resto no especifica. No refiere. No refiere.

Padre Hermanos Tos Abuelos

4.- REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y

APARATOS
Cabeza Ojos Odos Nariz No realizado No realizado No realizado No realizado

Boca

No realizado

Faringe y laringe Cuello Mamas Aparato respiratorio Aparato

no realizado No realizado No realizado No realizado

No realizado cardiovascular Aparato gastrointestinal No realizado

 Aparato genitourinario

No disuria, no polaquiuria, no nicturia, no incontinencia urinaria. No oliguria, no anuria. Aspecto de la orina: color amarillo claro, turbidez normal, no presencia de sedimento, no hematuria, ni eliminacin de clculos. No dolor lumbar.

Neuropsiquitrico No mareos, no vrtigo, ni prdida de la conciencia. No presencia de convulsiones ni trastornos del lenguaje. Estabilidad emocional. Cambio de carcter. No alteraciones de la memoria. Adaptacin a su ambiente. Aparato locomotor Dolor en articulacin de rodilla izquierda. No fracturas. No atrofias ni contracturas musculares. Limitacin funcional en miembro inferior izquierdo y miembro superior izquierdo. No presencia de petequias y equimosis. No Seborrea, no sequedad de piel. Sistema piloso: no cada de cabello, no se aprecia sequedad, no fragilidad. No hipertricosis. No se evidencia fragilidad, ni deformacin.

Piel y anexos

Uas

No

se

evidencia

hipertrofia

ganglionar,

ni

signos

III.- EXAMEN FSICO: 1.- EXAMEN GENERAL A) SIGNOS VITALES:

Frecuencia respiratoria: Frecuencia Cardiaca Presin Arterial Temperatura 18 respiraciones por minuto 76 latidos por minuto 70/60 mmHg 37,4 C.

10/08/12
SatO2 FiO2 PAO2 PaCO2 93,9% 0.5 65.2 mmHg 36.8 mmHg

13/08/12
86 % 0.5 66 mmHg 40 mmHg

B) SOMATOMETRIA Peso actual

Talla Superficie corporal IMC

45 Kg
1.55 mt 1.391 18.73

C)

APRECIACION GENERAL
Bueno( ) Regular ( ) Malo (x) Caquctica Leptosmico Posicin Semi Fowler Mal estado nutricional Mal estado de hidratacin Despierto ,activo, OTEP

Estado general Fascies Tipo constitucional Actitud Estado de Nutricin Estado de hidratacin Estado de conciencia

D)

PIEL Y FANERAS
Color trigueo, disminucin de temperatura en partes distales de miembros, elstica, consistencia delgada, turgente, no cianosis, palidez de regiones distales de

Piel

miembros, no ictericia, no equimosis, se observa petequias

en regin toracica, no erupciones. Sistema Piloso Coloracin del cuero cabelludo: gris; lacio, de buena consistencia, implantacin y distribucin de acuerdo a la edad y al sexo. No hirsutismo, se observan signos de

alopecia grado III.

Uas Palidez +++/++++, de forma redondeada y consistencia

E) APARATO LOCOMOTOR
Articulaciones de caractersticas normales, limitacin funcional de movimientos

de columna vertebral.

F) TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

De escasa cantidad, distribuida de acuerdo al sexo. No presencia de edemas, no tumoraciones.

G) SISTEMA LINFATICO
No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares.

EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Crneo: Normocfalo, simtrico, sin depresiones y sin dolor a la palpacin. Cara : Forma ovalada, no simtrica. Signos de parlisis facial perifrica derecha. Ojos : Redondos, asimtricos. No exoftalmos, no enoftalmos, no estrabismo ni nistagmos. Cejas: Pobladas, rectas. Prpados: Asimtricos, No edema, ptosis del prpado derecho, no ectropin ni entropin. Esclertica: no ictricas. No hemorragia. Conjuntivas: Palidez +++/++++. Sin congestin ni petequias. Crnea y Cristalino: Opacas. Sin cicatrices ni ulceraciones. Pupilas: simtricas, anisocricas (I:3 mm y D: 2 mm) y de forma redondeada, con fotoreaccin, responden al reflejo directo y consensual. Agudeza visual disminuida del ojo izquierdo. Reflejos: fotomotor, consensual, acomodacin ( presentes)

Nariz : Simtrica, tamao mediano, permeable, sin aleteo nasal, sin plipos, sin perforacin de Tabique nasal. Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada Odos: Pabellones auriculares de adecuada implantacin, simtricos, sin deformaciones o lesiones. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones. Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados, no dolor a la palpacin. Boca y garganta: Labios: Delgados simtricos. Sin edema, coloracin amoratados, no lesiones. Mucosa bucal y encas rosadas, secas, sin ulceraciones, ni petequias ni vrices. Lengua: Lnea media, simtrica y seca. Sin lceras, lesiones ni atrofia papilar.

CUELLO
Cuello Largo, delgado, simtrico y en la lnea media. Sin deformidades, sin tumoraciones, cicatrices ni cambios de coloracin.
No palpacin de ganglios No aumentada de tamao, no ndulos. No desviacin. No ingurgitacin yugular.

Cadenas Ganglionares Tiroides Trquea Vasos

TRAX Y PULMONES
Inspeccin Trax simtrico hiperinsuflado con retraccin de los espacios intercostales(7,8,9), con un ritmo respiratorio de 18/min con profundidad aumentada, no se observa circulacin colateral. Relacin I/E: 2/1.

Palpacin

Vibraciones vocales disminuidas en base del HTD. Amplexacin disminuida bibasal.

Sonoridad aumentada en 2/3 superiores de ambos campos pulmonares. 1/3 inferior de ambos campos pulmonares matidez. Murmullo vesicular abolido en tercio inferior de ambos HT. Roncus espiratorios en Ambos Campos Pulmonares.

Percusin

Auscultacin

CARDIOVASCULAR
Inspeccin No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque de punta en 5to espacio intercostal, no deformacin precordial. Se palpa latido apexiano en 6to espacio intercostal y a 2-3 cm de lnea medioclavicular rea de Matidez cardiaca aumentada Ruidos cardiacos anormales y no rtmicos, con disminucin de la intensidad y frecuencia normal. No soplos cardiacos.

Palpacin

Percusin Auscultacin

Pulsos perifricos Perceptibles en arterias radial, pedia y temporal.

ABDOMEN
Inspeccin Presencia de cicatriz entre ambos cuadrantes inferiores (5cm). Abdomen excavado, se moviliza con la respiracin, no circulacin colateral, no ictericia. Movimientos peristlticos, pulsaciones en regin epigstrica apreciable. Ausencia tumoraciones. Auscultacin Percusin Ruidos hidroareos normales rea de Matidez heptica disminuida. De bordes lisos, no doloroso.

Palpacin

Superficial: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin. Profunda: No se palpa vsceromegalias.

APARATO GENITO-URINARIO
Inspeccin Puopercusin Lumbar Puntos Renoureterales No se evidencia lesiones Negativo

Negativo

EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Crneo: Normocfalo, simtrico, sin depresiones y sin dolor a la palpacin, cabello de buena implantacin Cara : Forma ovalada, simtrica. Rebordes seos marcados Ojos : Redondos, simtricos. No exoftalmos, Cejas: Pobladas, rectas. Prpados: Simtricos, No edema, ptosis leve del parpado izquierdo. Capacidad de oclusin y apertura completa de los prpados. Esclertica: no ictricas. No hemorragia. Conjuntivas: palidas 3+/4+. Pupilas: simtricas, anisocoricas(4 mm) y de forma redondeada, con fotoreaccin, responden al reflejo directo y consensual. Agudeza visual disminuida, campo visual Reflejos: fotomotor, consensual, acomodacin ( presentes)

NEUROLGICO
Estado de conciencia: Funciones Nerviosas Superiores Habla y lenguaje Despierto, orientado en espacio, tiempo y persona. Habla con dificultad, lenguaje poco comprensible y a veces incoherente.

Funcin Motora Movimientos activos y fuerza muscular Movimientos pasivos y tono muscular Movimientos involuntarios Estacin de pie y marcha

Disminuida Disminuida Ausentes No se evalu.

Funcin sensitiva: Sensibilidad superficial o Tacto leve o Dolor Pares craneales I II

Presente Presente No se evalu Agudeza visual disminuida de ojo izquierdo, campo visual lateralizado , fondo de ojo no evaluado. Motilidad ocular extrnseca e intrnseca conservadas. Pupilas anisocoricas (I:3 mm ; D:2 cm ), fotorreactivas. Perdida del reflejo consensual.

III, V, VI

Conservada
o Sensibilidad facial o Sensibilidad Presente

VII

Estigmas de paralisis facial periferica derecha (Asimetra facial,Mmica facial alterada del lado derecha). Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua conservado. Perdida de la capacidad auditiva del odo izquierdo vula en posicin central. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua no evaluado.

VIII IX

No presenta problemas para la deglucin .

XI

Fuerza muscular del trapecio esternocleidomastoideo disminuida. Lengua mvil.

del

XII

LISTA DE BASE DE DATOS Sexo: Masculino Edad: 86 aos Tos productiva Disnea grado III Trastorno del Comportamiento

Prdida ponderal de 2 Kg en 1 ao
Caquexia
Sonoridad aumentada en 2/3 superiores de ambos campos pulmonares

Murmullo vesicular disminuido en tercio inferior de ambos HT Roncus en Ambos Campos Pulmonares

LISTA DE BASE DE DATOS

debilidad en miembros inferiores hipotensin Hipoxia

Acidosis

DIAGNSTICO SINDRMICO
Sndrome de consolidacin simtrico agudo en sndrome de consolidacin crnico Sndrome de insuficiencia respiratoria crnica severa.

DIAGNSTICO ETIOLGICO
1.- EPID 2.- Insuficiencia respiratoria crnica reagudizada por NAC 3.- NAC

PLAN DIAGNSTICO
1.- EXMENES AUXILIARES EPID
Anlisis sanguineos. Rx. De trax PA y lateral TAC Lavado broncoalveolar

IR severa
Gasometra arterial EKG TC

NAC
Rx. De trax PA y lateral Gram y cultivo de esputo Hemograma completo

PLAN TERAPUTICO

EPID
Glucocorticoides e inmunosupresores (Ciclofosfamida, azatioprina), las indicaciones y la duracion del tratamiento varian segn el tipo de enfermedad relacionada. Trasplante de pulmon si no responden al tratamiento farmacologico.

NAC
Ceftriaxona 1-2 gramos/da EV, o Cefotaximo 1 gramo cada 8 horas EV.
Se recomienda agregar:

Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o Azitromicina 500 mg/da VO.

Insuficiencia respiratoria
Oxigenoterapia a Sat 95%