VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Carlos J. Hurtado Hurtado Anestesia y Cuidado Intensivo

I. INTRODUCCIN
Implica ventilar sin invadir la va area del paciente, es decir, sin requerir la intubacin traqueal o la traqueotoma. Proporciona un soporte ventilatorio efectivo a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, con el objetivo de evitar la intubacin y las complicaciones asociadas a la ventilacin artificial.

La colocacin de tubo endotraqueal es un mtodo invasivo que se asocia a diversas complicaciones: Posiciones aberrantes (intubacin esofgica, selectiva) Hiperinsuflacin del manguito Trauma directo (dental, lesin farngea, contusin y edema de glotis, laceracin y hematoma de cv, dislocacin de aritenoides, lesin traqueal) Broncoaspiracin Reflejos laringovagales y laringoespinales Barotrauma (enfisema sc, neumomediastino, etc) Hemodinmicas (inversin de las presiones en la cavidad torcica: disminucin del retorno venoso con disminucin de la precarga VI) Disminucin del flujo sg renal: retencin hdrica

Gastrointestinales (distensin gstrica, alt Ez hepticos) Neurolgicas (disminucin de la PPC) Infecciosas (mayor riesgo de neumona) Sinusitis (intubacin va nasal) Derivadas de la programacin inadecuada y desadaptacin a la VM Prolongan estancias, para el proceso de weaning o desconexin de la VM, y para el tto de las complicaciones

Basndose en la evidencia, se recomienda la VMNI como mtodo de primera eleccin en pctes seleccionados con reagudizaciones clnicas de su EPOC.

II. INDICACIONES
Hipoventilacin alveolar Hipoxemia y/o hipercapnia persistentes EPOC agudizados Insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria. Las cirugas de mayor riesgo: cardaca, abd sup, torcica y de cifoescoliosis. Disfuncin de los msculos respiratorios Problemas postextubacin Obstruccin de las vas respiratorias superiores (edema de glotis) Apnea del sueo Insuficiencia cardiaca: edema agudo de pulmn Enfermedades neuromusculares

III. SELECCIN DE PACIENTES CANDIDATOS

El xito de la VMNI radica en la cuidadosa seleccin de los pacientes. CRITERIOS DE INCLUSIN: Estabilidad hemodinmica Nivel adecuado de consciencia que permita su colaboracin Capacidad de proteccin de la va area IRA que no responda al tto mdico convencional y que presente los signos clnicos: disnea imp, FR>35 resp/min, utilizacin de musc accesoria o respiracin abdominal paradjica Criterios gasomtricos: PaO2/FiO2<200 PaCO2>50 mm Hg con pH<7,30 PaO2<60 mm Hg con FiO2>50%

CONTRAINDICACIONES
Pacientes que precisan intubacin endotraqueal de manera inmediata Imposibilidad de cooperacin por parte del paciente para proteger la va area o expectorar adecuadamente Anatoma facial o nasal que impida la adaptacin de las mascarillas Ansiedad extrema Inestabilidad hemodinmica Hipoxemia refractaria (PaO2<60 con FiO2 1) Lesiones de laringe, trquea y esfago

IV. EQUIPOS Y TCNICAS PARA VMNI 1. Seleccin de la interfase

Los medios que existen para conectar el tubo del respirador con la cara del pcte, facilitando la entrada de gas presurizado al interior de los pulmones. Elegir la mascarilla que se adapte mejor al paciente para evitar fugas, obtener menos espacio muerto y mayor comodidad. La fijacin se realiza mediante arneses, no deben permitir fugas excesivas ni compresin exagerada. Mascarilla nasal Mascarilla oronasal Mascarilla total o careta Sistema de casco o helmet

Mascarilla nasal
Se utiliza principalmente en casos de IR crnica y de modo especial en SAOS. Inconveniente: presin sobre el dorso de la nariz con ulceracin y necrosis de la piel. Mejor tolerada por comodidad y claustrofobia. Aade menos espacio muerto, pero ofrece ms resistencia y fugas que la mascarilla facial. Permiten fonacin, deglucin, tos y alimentacin.

Mascarilla oronasal o facial

Se utiliza en pacientes con fracaso respiratorio agudo. Se adapta mejor. Disminuye fugas. Ms eficaz para disminuir PaCO2. Inconveniente: en caso de fallo o desconexin del respirador la mascarilla no permite la entrada del aire ambiente ni por la nariz ni por la boca. Solucin: vlvula antiasfixia.

Mascarilla total o careta

tiles en situaciones de urgencia, evita las fugas de forma ms eficaz. Mayor sensacin de claustrofobia. Impide hablar y comer.

Sistema de casco tipo escafandra

Evita los traumatismos faciales por sobrepresin. Intento de mejorar el confort, mayor eficacia, mejor tolerada y menos efectos secundarios. Se recomienda utilizarla con mayor presin de soporte y mayor velocidad de flujo que cuando se usa mascarilla facial.

2. Seleccin del respirador

El xito radica ms en la interfase q en el respirador.

VENTILADORES DE PRESION POSITIVA CONVENCIONALES: VC, PC, SIMV + PS, PS, CPAP

VENTILADORES ESPECFICOS BIPAP, CPAP

CONVENCIONAL

ESPECIFICO

Es aconsejable que el respirador presente: Vas inspiratoria y espiratoria individualizadas para evitar la reinhalacin de CO2 Velocidad rpida de presurizacin para reducir el esfuerzo inspiratorio del pcte Sensibilidad ptima del trigger (sensor q se activa con el esfuerzo inspiratorio del pcte) Baja resistencia del circuito espiratorio para disminuir el trabajo espiratorio y la sensacin de disnea

3. Modalidades de VNI CPAP: genera un nivel de presin positiva en la va area

BIPAP:

mediante flujo continuo, respiracin espontnea del pcte. Se utilaza en SAOS y edema pulmonar cardiognico. modalidad de presin producida mediante una turbina que administra dos niveles de presin (IPAP dte la inspiracin, y EPAP dte la espiracin) y permite la sincronizacin con la respiracin del pcte mdte un trigger de flujo muy sensible, as como la compensacin de fugas alrededor de la mascarilla. Flujo total=fugas por mascarilla+fugas por orificio espiratorio+flujo al pcte. Contrapartida: nica rama para inspiracin como espiracin, la reinhalacin es posible; abertura de salida de aire espirado.

VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL: modalidad asistida en que se programa

una proporcin de ayuda al esfuerzo inspiratorio, recibe una presin de soporte proporcional a sus necesidades en cada ciclo respiratorio. La modalidad ms moderna. Su ventaja es la optimizacin de la interaccin pcte-respirador.

Modelo BIPAP Vision

Modos de funcionamiento: Modo CPAP (presin positiva continua) Modo espontnea (similar a PSV): la unidad cicla entre IPAP y EPAP siguiendo el ritmo de pcte. Modo espontneo/temporizado (S/T): la unidad cicla como el modo espontneo y adems, si fracasa en iniciar una inspiracin, el ventilador ciclar en base a las respiraciones programadas. Modo temporizado (T): la unidad ciclar entre ambos niveles basndose en la frecuencia programada y en el % de IPAP seleccionado.

V. PROGRAMACIN Y MANEJO
1. Una vez seleccionado el paciente, se le debe explicar el procedimiento: objetivos y posibles molestias 2. Monitorizacin adecuada (SpO2, ECG y TA) 3. Cama incorporada a 45 4. Seleccin del tipo de mascarilla 5. Seleccin del tipo de respirador 6. Conexin de la mascarilla de forma manual y posteriormente con arns. 7.Programacin de los parmetros ventilatorios, el modo inicial de comenzar suele ser Espontneo/temporizado.

8. 9. 9. 10. 11. 12.

Ajustar frecuencia de seguridad Programacin del tiempo inspiratorio Si es necesario, ajustar el trigger Valorar las fugas. Reajustar la mascarilla si es preciso Valorar si es necesario una sedacin suave Hacer gasometras en las dos primeras horas y, despus, segn sea necesario

ALGORITMO MODO VENTILATORIO BIPAP/PSV

Modalidad controlada por presin y ciclada por flujo. INICIO Nivel de IPAP (inspiratory positive airway pressure): fija el lmite de presin inspiratoria. Comenzar con niveles de IPAP/EPAP de 15/5 cm H2O. PS (presin de soporte)=10 cm H2O, la diferencia entre ambas. Posteriormente elevar el nivel de IPAP hasta alcanzar Vt estimado > 5 ml/Kg. Frecuencia respiratoria < 30 rpm. Nivel de EPAP (expiratory positive airway pressure): fija el lmite de presin espiratoria por encima del nivel de cero de la presin atmosfrica, 5 cm H2O. Nivel de oxigenacin: FiO2 < hasta alcanzar nivel Sat O2> 92%. Monitorizar fugas, oxigenacin, Vt, VM.

RETIRADA Cese de tto con VNI e inicio de tto con oxigenoterapia. Patrn de respiracin espontnea con ventimask 50%, recomendable la existencia de parmetros: pH> 7,35 SatO2 90-95% con ventimask al <28% nivel de tto con VNI < 6 h /da FR < 25 rpm resolucin clnica del proceso inicial ausencia de disnea ausencia actividad muscular accesoria

ALGORITMO DE APLICACIN CPAP NO INVASIVA

Nivel de CPAP (continuos positive airway pressure): presin positiva continua en las vas areas, aumentos de 2 a 3 cm de agua hasta objetivos: FiO2<0,5 y/o Pa O2 60 o Sat O2 > 90% Vt exhalado: 8 a 10 ml/Kg (hipoxmicos), 6 ml/Kg (obstructivos) FR< 25rpm Desaparicin de actividad de los msculos accesorios Mejora del confort Disminucin de la disnea Descenso del nivel de CPAP: disminuir en niveles de 2 a 3 cm H2O hasta disminuir los requerimientos de FiO2( PaO2 60 mm Hg o SatO2>90%)

Criterios de retirada: Control factor desencadenante Ausencia de disnea Frecuencia respiratoria < 25 rpm Niveles de PaO2> 75 mm Hg con FiO2 0,5 sin ventilacin mecnica Vt exhalado: 8 a 10 ml/Kg (hipoxmicos) 6 ml/Kg (obstructivos)

VI. EFECTOS ADVERSOS DE VMNI

disconfort 30-50%

Relacionados con la mascarilla

eritema facial 20-35% claustrofobia 5-10% ulceraciones nasales 5-10% congestin nasal 20-50% otalgia y sinusitis 10-30% sequedad de mucosas 10-20% irritacin ocular 10-20% insuflacin gstrica 5-10%

Relacionados con el flujo y la presin

Fugas areas 80-100% Complicaciones mayores

aspiracin 5% neumotrax 5% hipotensin 5%

VII. APARATOS ACCESORIOS

Humidificacin y aerosoles: su ausencia aumenta el riesgo de infeccin, incrementa el trabajo resp y produce oclusin de vas areas de pequeo calibre.

 Apsitos para la piel y separadores

VIII. MONITORIZACIN
Debe se contnua y estricta, sobre todo en la primera hora. Subjetiva: preguntar sobre la sensacin de fatiga, descansar, comunicarse,
alimentarse y si ha disminuido el trabajo respiratorio.
Presin arterial FC y FR Signos de perfusin perifrica Empleo de msculos accesorios Respiracin paradjica Auscultacin Fijacin mascarilla Estado de piel y conjuntivas Distensin abdominal Gasometra arterial Pulsioxometra Volumen corriente Fugas Presin vas areas

Examen fsico:

Parmetros respiratorios:

IX. FACTORES PREDICTIVOS DE XITO

Enfermos jvenes Severidad leve en el APACHE o en el SAPS Capacidad de colaboracin Ausencia de enfermedad neurolgica Buena adaptacin al respirador y a la mascarilla Denticin intacta. Ausencia de fuga area Hipercapnia no severa (p CO2> 45 y < 92 mm Hg)) Acidosis no severa (pH < 7,35 y > 7,10) Mejora gasomtrica y de la mecnica respiratoria durante las primeras 2 horas Equipo sanitario entrenado

Se deber suspender el modo ventilatorio de forma inmediata si existe: Estado de agitacin no controlable Necesidad de proteccin de la va area Intolerancia y/o inadaptabilidad a la mascarilla Inestabilidad hemodinmica y/o electrocardiogrfica Incapacidad para mejorar la disnea o el intercambio gaseoso

X. INTERRUPCIN

La aplicacin prolongada de la VMNI sin mejora clnica puede retrasar la IOT y aumentar la mortalidad.

Ante cualquier duda o sensacin de deterioro del paciente, recurrir a la VM invasiva con intubacin orotraqueal

XI. CONCLUSIONES
Tcnica alternativa a la IOT en la IRA que no responde a tto conservador No debe retrasar la indicacin de IOT Precisa la colaboracin del pcte y es de fcil manejo Disminuye la necesidad de IOT Disminuye la incidencia de complicaciones en comparacin con la ventilacin convencional Reduce la estancia hospitalaria, mortalidad y coste econmico

Apache II
Variable fisiolgica Temperatura (C) Presin arterial media ([PAS+2PAD]/3) Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Oxigenacin (PaO2) pH arterial Sodio srico (mM/dL) Potasio srico (mM/dL) Creatinina srica (mg/dL) Hematocrito (%) Glbulos blancos x 1,000 15 menos puntaje de Glasgow A. Total puntaje APS PUNTOS POR EDAD Asignar puntos por edad de la siguiente forma : Edad (aos) Puntos 44 0 54. 2 64. 3 74. 5 75 6 B. Puntaje edad PUNTOS POR ESTADO DE SALUD PREVIO Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgnica severa o inmunodeficiencia (ver definiciones adelante), asignar puntos de la siguiente forma: A. Postoperatorio de emergencia o no postoperatorio : 5 puntos B. Postoperatorio de ciruga electiva: 2 puntos DEFINICIONES Hgado: cirrosis confirmada por biopsia e hipertensin portal; episodios de sangrado intestinal alto atribuidos a hipertensin portal; o episodios previos de falla heptica, encefalopata o coma. Cardiovascular: clase funcional IV de Respiratorio: enfermedad crnica obstructiva, restrictiva o vascular que resulta en severa limitacin para el ejercicio (incapacidad para subir escaleras o labores caseras); o cualquiera de hipoxia crnica, hypercapnia, polycythemia secundaria, hipertensin pulmonar (> ) u oxgeno domiciliario Renal: dilisis crnica Inmunodeficiencia: tratamiento inmunosupresor, quimioterapia, radiacin, esteroides por largo tiempo o dosis altas recientes: o enfermedad avanzada que suprime la resistencia a la infeccin (leucemia, linfoma, SIDA) C. Puntos por estado de salud previo +4 41 160 180 50 +3 39-40.9 130159 140179 35-49 +2 +1 38.5-38.9 0 36-38.4 +1 34-35.9 +2 32-33.9 +3 30-31.9

+4 29.9 49

110-129 110-139 25-34

70-109 70-109 12-24 > 70 10-11 61-70

50-69 55-69 6-9 55-60 7.257.32 120129 3-3.4 2.5-2.9 < 0.6 20-29.9 1-2.9 7.15-7.24 111-119 40-54

39 5 < 55 < 7.15 110 2.5

7.7 180 7 3.5 60 40

7.67.69 160179 6-6.9 2-3.4 1.5-1.9 50-59.9 20-39.9 155-159

7.5-7.59 150-154 5.5-5.9

7.337.49 130149 3.5-5.4 0.6-1.4

46-49.9 15-19.9

30-45.9 3-14.9

< 20

<1

Total de puntaje APACHE II (A + B + C)

Sofa
Puntaje SOFA 0 1 Respiratorio PaO2/FiO2 > 400 301 400 Coagulacin Plaquetas (x 103/mm3) > 150 150 Hgado Bilirrubina total (mg/dL) < 1.2 1.2 1.9 Cardiovascular Hipotensin No Hipotensin PAM < 70 Dopa 5 or dobuta Dopa > 5, Epi 0.1 or Norepi 0.1 Dopa >15, Epi >0.1 or Norepi > 0.1 2.0 5.9 6.0 11.9 > 12 100 50 20 201 300 101 200 100 2 3 4

Sistema Nervioso Central Glasgow 15 13-14 Renal Creatinina (mg/dL) o Gasto urinario (mL/dia) 10-12 6-9 <6

1.1

1.2 1.9

2.0 3.4

3.5 4.9 o < 500

> 5.0 o < 200

Fin de Vida
Aumente el tiempo de escucha a la familia Identifique oportunidades perdidas : - Escuche y responda Conozca y dirija las emociones familiares Explore y dirija sobre los valores del paciente y las preferencias de tratamiento Comente el no abandono del paciente y su familia Asegure a la familia el no sufrimiento del paciente Provea soporte a las decisiones tomadas por la familia -

Use una nemotecnia durante su conferencia: PREVEA P: persona valorada como individuo R: resuelva las dudas en forma objetiva E: escuche a la familia V: valore las consideraciones familiares E: emociones de la familia reconocidas A: abra espacios para preguntas