ECG NORMAL

Dr. Miguel Reyes Rocha

Generalidades. Algo de electrofisiologa

Despolarizacin ("activacin") o fase 0: Entrada sbita de Ca++ y Na++ al interior de la clula. Repolarizacin ("recuperacin"): - Fase 1 e inicio de la fase 2: Persiste la entrada de Ca++ y Na++ y se inicia la salida d K+ al exterior de la clula. - Final de la fase 2 y fase 3: La salida de K+ es mxima. Se inicia el restablecimiento del equilibrio inico inicial. - Fase 4: Se restablece el equilibrio inico inicial mediante un mecanismo de transporte activo.

El ECG de superficie es la resultante de las dos curvas.

Podemos definir dos zonas desde un punto de vista elctrico: el subepicardio y el subendocardio. Ambas estn separadas por lo que se denomina endocardio elctrico. La zona subendocrdica es la primera que se despolariza y la ltima que se repolariza, y de esta manera el PAT del subendocardio se inicia antes y finaliza ms tarde que el PAT del subepicardio.

Generalidades. Algo de anatoma

Sistema especfico de conduccin El impulso elctrico se inicia habitualmente en el nodo sinusal y se propaga a travs de las vas de conduccin interauriculares hacia ambas aurculas y hacia el nodo auriculoventricular. All se produce un enlentecimiento de la velocidad de conduccin del impulso. ste contina por el haz de His y sus ramas derecha e izquierda hasta llegar, a travs de la red de Purkinje, a ambos ventrculos.

Generalidades. Algo sobre vectores

El ciclo cardaco puede representarse de forma simple con los siguientes vectores que aparecen de forma sucesiva en el tiempo: Un vector que corresponde la activacin auricular (A). Un vector que corresponde a la activacin septal y que tiene una direccin principal de izquierda a derecha (1). Un vector que inicialmente corresponde a la activacin coincidente de los dos ventrculos y posteriormente a la activacin de las regiones central y apical del ventrculo izquierdo -ya estando el ventrculo derecho despolarizado- (2). Un vector que corresponde la activacin basal y posterior del ventrculo izquierdo y del septo (3). Un vector (no representado) que corresponde a la repolarizacin ventricular.

Secuencia de la activacin ventricular

Activacin ventricular La activacin inicial de los ventrculos tiene lugar a nivel del tabique interventricular y se produce de izquierda a derecha, acto seguido se activa la regin anterior del tabique y la mayor parte de ambos ventrculos. Las regiones posterobasales izquierdas, el cono de la arteria pulmonar y la parte ms alta del tabique interventricular son las ltimas regiones en activarse.

Cada una de estas zonas tiene su correspondencia en el ECG.

Ondas, segmentos e intervalos

Lectura de ECG
1. Ritmo Cardiaco: Regularirregular ?. 2. Frecuencia Cardiaca: 1500/mm. 3. Onda P: presente o ausente ? 4. Intervalo PR 5. Complejo QRS, altura, ancho, 6. Eje 7. Segmento ST 8. Onda T 9. Intervalo QT (QTm Y QTc) 10. Onda U

Onda P
Corresponde a la activacin auricular y tiene una duracin < 0.12 seg y una altura < 2.5 mm.

Intervalo PR
Incluye el tiempo de conduccin intraauricular, auriculoventricular y del sistema HisPurkinje. Tiene una duracin que vara de 0.12 a 0.20 seg.

0.12 a 0.20 seg

Complejo QRS
Corresponde a la despolarizacin ventricular y tiene una duracin < 0.12 seg.

Puede Presentar Diversas Morfologas

Deflexin Intrinsecoide
Es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento en que la onda R cambia de direccin. Tiene una duracin normal <0.045 seg. Este parmetro se utiliza en el diagnstico de la hipertrofia ventricular izquierda, en la dilatacin ventricular izquierda y en el hemibloqueo anterior.

Segmento ST
Refleja la fase 2 del potencial de accin transmembrana. Se inicia al finalizar el QRS (el punto de unin del segmento ST con el QRS de denomina punto J) y termina en el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico, es decir que est al mismo nivel que la lnea de base del ECG.

Onda T
Esta onda suele ser positiva en la mayora de las derivaciones, aunque puede ser negativa en alguna derivacin -Las ms habituales son V1, aVL y DIIIsin que esto tenga un significado patolgico. Tampoco es patolgico el registro de T con morfologa bimodal, que en los nios puede ser bastante marcada. Se suele registrar en la cara anterior (de V2 a V4) y no tiene ningn significado patolgico.

Onda U
Se registra despus de la onda T y que suele ser positiva y a veces bastante conspicua sin que esto tenga un significado patolgico

Onda U
A veces el segundo componente de un onda T bimodal puede ser confundido con una onda U. Sobretodo si estamos registrando un solo canal a la vez. La comparacin con otra derivacin nos ayudar a identificar las ondas. Esto ser muy fcil si podemos registrar ms de un canal al mismo tiempo

Intervalo QT
Incluye la activacin y la recuperacin ventricular. Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la T. Su duracin depende de la frecuencia cardaca y suele ser < 0.40 seg

QT corregido

Derivaciones de las extremidades

Derivaciones bipolares DI, DII y DIII registran las diferencias de potencial entre la extremidad superior izquierda (LA) y la extremidad superior derecha (RA), la extremidad inferior izquierda (LF) y la extremidad superior derecha (RA), y la extremidad inferior izquierda (LF) y la extremidad superior izquierda (LA) respectivamente.

Derivaciones Unipolares
Se obtienen conectando las tres extremidades a un punto denominado "central terminal" que a efectos prcticos se considera que tiene un potencial cero y sirve como electrodo indiferente o de referencia. Esto permite que al colocar el electrodo explorador en la extremidad superior derecha, la extremidad superior izquierda o la extremidad inferior izquierda, se puedan registrar los potenciales elctricos en dicha extremidad. La letra "V" identifica a la derivacin monopolar y las letras "R", "L" y "F" a las extremidades respectivas. Si se desconecta de la central terminal la extremidad en la que estamos realizando el registro, se obtiene un aumento de la amplitud y por este motivo se denomina a estas derivaciones aVR, aVL y aVF.

Precordiales

Correlacin Anatmica De Las Derivaciones Precordiales

V1 y V2 encaran la cara derecha del tabique interventricular V3 y V4 encaran al tabique interventricular V5 y V6 encaran la cara izquierda del tabique interventricular

Rotaciones sobre el eje longitudinal

Rotacin en el sentido de las agujas del reloj (rotacin horaria) En este caso el ventrculo derecho est en una posicin ms anterior de lo habitual, desplazndose la zona de transicin hacia la izquierda. Se pueden registrar morfologas ventriculares derechas en precordiales izquierdas, es decir, complejos RS hasta V6.

Rotacin En El Sentido Opuesto a Las Agujas Del Reloj (Rotacin Antihoraria)

En este caso el ventrculo izquierdo est encarado con las precordiales intermedias e incluso con las derechas. Debido a esto podemos registrar complejos epicrdicos izquierdos desde V2.

QRS. Construccin Del Sistema Hexaxial

El clculo del eje del complejo QRS (QRS) se realiza sobre un sistema hexaxial. ste lo obtendremos desplazando los eje de las derivaciones bipolares al centro del tringulo que formaban previamente (donde tericamente est situado el corazn).

Derivaciones Unipolares

Sistema Hexaxial de Bailey

Unin de estos dos sistemas refrenciales, situaremos el eje del QRS, que determina cual es la direccin principal que toma la activacin elctrica del corazn (expresndolo de una forma simple).

QRS. Clculo del eje

Se trata de un QRS de 60. La derivacin que registra un complejo isodifsico es aVL y por lo tanto el vector que representa la direccin principal de la activacin ventricular (= QRS) se encuentra sobre la perpendicular a aVL que es DII. Una vez hemos llegado a este punto slo tenemos dos posibilidades +60 o -120. Dado que DII registra una onda predominantemente positiva (totalmente positiva en este caso), el vector esta encarando a DII y por lo tanto el valor del QRS es de +60.

QRS. Clculo del eje

Se trata de un QRS de 0. La derivacin que registra un complejo isodifsico es aVF y por lo tanto el vector que representa la direccin principal de la activacin ventricular (= QRS) se encuentra sobre la perpendicular a aVF que es DI. Una vez hemos llegado a este punto slo tenemos dos posibilidades 0 o -/+180. Dado que DI registra una onda predominantemente positiva (totalmente positiva en este caso), el vector esta encarando a DI y por lo tanto el valor del QRS es de 0.

QRS de +30
La derivacin que registra un complejo QRS isodifsico es DIII. Su perpendicular se sita sobre aVR. Esta derivacin registra un complejo QRS predominantemente negativo, por lo tanto el QRS en este caso es de +30.

QRS de +60
La derivacin que registra un complejo QRS isodifsico es aVL. Su perpendicular se sita sobre DII. Esta derivacin registra un complejo QRS predominantemente positivo, por lo tanto el QRS en este caso es de +60.

QRS de 0
La derivacin que registra un complejo QRS isodifsico es aVF. Su perpendicular se sita sobre DI. Esta derivacin registra un complejo QRS predominantemente positivo, por lo tanto el QRS en este caso es de 0.

QRS de +90
La derivacin que registra un complejo QRS isodifsico es DI. Su perpendicular se sita sobre aVF. Esta derivacin registra un complejo QRS predominantemente positivo, por lo tanto el QRS en este caso es de +90.

QRS de +120
La derivacin que registra un complejo QRS isodifsico es aVR. Su perpendicular se sita sobre DIII. Esta derivacin registra un complejo QRS predominantemente positivo, por lo tanto el QRS en este caso es de +120.

QRS de +150
La derivacin que registra un complejo QRS isodifsico es DII. Su perpendicular se sita sobre aVL. Esta derivacin registra un complejo QRS predominantemente negativo, por lo tanto el QRS en este caso es de +150. (Este caso no puede confundirse con una conexin equivocada de las derivaciones de las extremidades dado que ni la P ni la T presentan una imagen en espejo)

QRS de -90
La derivacin que registra un complejo QRS isodifsico es DI. Su perpendicular se sita sobre aVF. Esta derivacin registra un complejo QRS predominantemente negativo, por lo tanto el QRS en este caso es de -90.

QRS de -120 a +30

La derivacin que registra un complejo QRS isodifsico es aVL. Su perpendicular se sita sobre DII. Esta derivacin registra un complejo QRS predominantemente negativo, por lo tanto el QRS en este caso es de -120.

QRS de -60
La derivacin que registra un complejo QRS isodifsico es aVR. Su perpendicular se sita sobre DIII. Esta derivacin registra un complejo QRS predominantemente negativo, por lo tanto el QRS en este caso es de -60.

QRS de -30
La derivacin que registra un complejo QRS isodifsico es DII. Su perpendicular se sita sobre aVL. Esta derivacin registra un complejo QRS predominantemente positivo, por lo tanto el QRS en este caso es de -30.

QRS Indefinido
En este caso todos los complejos son isodifsicos y no podemos calcular el eje. De hecho el eje es perpendicular al plano frontal

Conexin equivocada de las derivaciones de las extremidades

La inversin en la conexin de los electrodos del brazo izquierdo y del brazo derecho da lugar a que en DI y aVL se observe una imagen en espejo de la morfologa normal del QRS (P, QRS i T negativas). Un efecto similar se obtiene al conectar errneamente los otros electrodos.

Dextrocardia

Una situacin que nos puede hacer creer que hemos realizado una conexin errnea de los electrodos de las extremidades es la dextrocardia. Nos daremos cuenta de ello al realizar la exploracin y al ver la RX de trax. Lo confirmaremos al registrar el ECG con los electrodos colocados de forma que presenten una correlacin anatmica correcta.

MIOCARDIO NORMAL

aVR

ONDA Q NO PATOLOGICA CORAZON NORMAL

aVR

ONDA Q NO PATOLOGICA CORAZON VERTICAL

aVL

aVR

ONDA Q NO PATOLOGICA CORAZON HORIZONTAL

D - III