ABSORCIN INTRAVASCULAR DE ANESTSICOS LOCALES

Dr. Francisco Prez Gonzlez R1A Profesor Adjunto: Dra. Roxanna Hoyos Pescador

Historia
1928 primera descripcin de una intoxicacin sistmica

por anestsicos locales

1980s - 100 a 320 por 10 mil anestesias epidurales 1990s - 1.3 casos por 10 mil anestesias epidurales

Anestsicos Locales
Impiden la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la

permeabilidad del canal de sodio

bloqueando la fase inicial del potencial de accin

Alta afinidad por medios acuosos y lipdicos

Concentracin plasmtica alta a rganos en corazn y

cerebro posterior a inyeccin de gran masa de anestsicos locales

Intoxicacin sistmica de AL
Por aumento abrupto de concentracin plasmtica de un

AL producto de una absorcin masiva desde el sitio de inyeccin o por inyeccin intravascular inadvertida

Sitio de inyeccin: Grandes dosis Inyeccin intravascular Dosis menores

Absorcin Intravascular a Nivel cerebral

Rpida desincronizacin cortical y subcortical Suprimen las vas inhibitorias medidas por el GABA Activan las vas exitatorias mediadas por NMDA Sntomas Sabor metlico Convulsiones Coma Paro respiratorio Favorece la aparicin de hipotensin y arritmias

Accin sobres sistema cardiovascular

El potencial de accin de la fibra miocrdica es mas prolongado que el potencial

de accin de la fibra nerviosa

Existe mayor afinidad por bloquear los canales de Na, especialmente durante la

sstole ya que estn en estado abierto o inactivado

Sntomas principales: Arritmias y depresin miocrdica

Bradiarritmias por distintos grados de bloqueo de conduccin auriculo

ventirucales
Taquiarritimias generadas por focos de reentrada Taquicardia y fibrilacin ventricular
Bloqueo de canales de Na

Bupivacaina posee una disociacin mas lenta del canal de Na produciendo un bloqueo del canal mas persistente

Absorcin Intravascular Accin a sistema cardiovascular

Depresin miocrdica Se produce por el bloque de los canales de NA y K especialmente por bloqueo de Canales de Ca
causando una disminucin de la liberacin de Ca intracelular produciendo un efecto inotrpico negativo

AL efecto disminuyen generacin de energa Inhiben receptores beta adrenrgicos y disminuyen el AMP cclico Bupivacaina: suprime la sntesis de ATP en mitocondrias aisladas

Determinantes de la intoxicacin
Liposolubilidad de AL El grado de absorcin del AL Masa total inyectada Sito de absorcin Factores propios del paciente

Liposolubilidadad
Al mas liposolubles mas potentes y mas txicos Mas peso molecular = mas habilidad para atravesar

membranas y unirse a receptores

Bupivacaina: MAS liposoluble, potente y cardiotoxico Quiralidad: caracterstica qumica determinada por la presencia de un carbono asimtrico (quiral) que modifica la disposicin de las molculas en diferentes ismeros pticos al estar unido a 4 tomos diferentes Nos permite disponer de AL muy parecidos pero menos txicos

y adems asociados a mayor xito de reanimacin y menor mortalidad

Dosis Mximas De AL
Fueron establecidas en base a recomendaciones de empresas

farmacuticas, extrapolacin de pequeos estudios en animales y en humanos y del reporte de casos clnicos

Se debe incorporar concepto multifactorial

Componente multifactorial
Pacientes con estados hiperdinamicos 3er trimestre del embarazo, uremia, tirotoxicosis, etc. Tienen mayor riesgo de presentar aumento abrupto de concentracin plasmtica la dosis se debe disminuir en un 10-20%

Recin nacidos Disminucin del 50% de alfa 1 glicoprotena

protena a la que se unen principalmente los AL

Metabolismo y excrecin inmaduros Disminuir en un 15% la dosis mxima calculada

Ancianos Cambios degenerativos Deterioro de la funcin axonal Disminucin de tejido adiposo Disminuir 10-20% la dosis mxima en mayores de 70 aos
Insuficiencia real y heptica Disminucin del metabolismo Retraso en eliminacin La dosis mxima se debe disminuir 10-15%

Lugar de Inyeccin
La concentracin plasmtica varia segn el grado de absorcin

que existe en el lugar de inyeccin

Dependiendo de la mayor o menor vascularidad El tejido adiposos circundante Mayor absorcin en espacio epidural, caudal o intercostal Que en regin inguinal o tejido subcutneo Plexo braquial cervical o ganglio estrellado: la intoxicacin es en forma casi instantnea con bajas dosis se expone directamente al cerebro una gran masa del AL ya que no se tiene la amortiguacin del paso por pulmones el cual disminuye la concentracin plasmtica entre 20% a 40%

 Realizar bloqueos regionales en lugares efectuar reanimacin cardiopulmonar Realizar bloqueos con un conocimiento adecuado de la tcnica Elegir drogas menos txicas, inyectando la

Prevencin
4.- Inyeccin lenta y aspiracin

en que se disponga de todo lo necesario para

frecuente
Se sugiere inyectar 5 ml cada 10

segundos. Algunos autores sugieren incluso esperar 30-40 segundos cada 5 ml

sobre todo en bloqueos mas craneales.
5.- Vigilancia: Los pacientes deben ser

menor masa necesaria y considerar ajuste de dosis Pre tratamiento: Sedacin con benzodiacepinas (eleva umbral a la convulsin). 3.-

permanentemente vigilados durante la inyeccin y tambin posterior al procedimiento anestsico.

El inicio de los sntomas puede

Dosis test de epinefrina para detectar inyeccin intravascular inadvertida.

retardarse hasta 20 - 30 minutos, producto de bloqueos perifricos (femoral, citico)

Este test se ve afectado por embarazo, edad avanzada, dolor, ansiedad, drogas como betabloqueadores, opiodes, benzodiazepinas, clonidina y anestesia general.

Soluciones Lipdicas al 20%

20% de aceite de soya purificado (triglicridos y

cidos grasos libres),1,2% de lecitina de yema de huevo, 2,25% de glicerina, agua y electrolitos
Nutricin parenteral & vehculo el propofol
Actualmente, son consideradas un verdadero antdoto

para revertir el efecto txico de los AL

accin es rpida, logrndose recuperar el ritmo sinusal en

pocos minutos
Liposyn III, Medialipid e Intralipid.

Soluciones Lipdicas al 20%

Lipid Sink: extrae o remueve el AL desde el miocardio y

desde el plasma, formando una verdadera emulsin

Aumento de amilasa srica (riesgo de pancreatitis)

Son susceptibles de inducir reacciones anafilcticas en

pacientes que son alrgicos a la soya o al huevo

Otros usos para sobredosis de drogas lipoflicas: antidepresivos, antimicticos y antiarrtmicos

(verapamil, sertralina, quetiapina, bupriopion, lamotrigina, clomipramina)

http://www.lipidrescue.org/

Gracias