ESTADO HIPEROSMOLAR

Objetivos
Reconocer los estados hiperglucmicos agudos del paciente diabtico. Identificar las principales causas. Establecer los principales diagnsticos diferenciales. Conocer las medidas teraputicas adecuadas para el tratamiento de estas emergencias.

Definicion
El estado hiperosmolar hiperglicmico es una de las dos alteraciones metablicas ms graves que se presentan en pacientes con diabetes mellitus y puede ser una emergencia que pone en riesgo la vida.

 Se caracteriza: Hiperglicemia Hiperosmolaridad Deshidratacin Sin cetosis significativa

 Se trata de una descompensacin metablica grave y en ocasiones letal.

Mortalidad de un 20 a 30%. .

 La mayora de las muertes son secundarias a enfermedades graves concurrentes como sepsis, sin embargo la muerte en muchos casos es el resultado de errores teraputicos.

 El EHNC es una complicacin casi exclusiva de la DM tipo 2 y es raro en pacientes con DM tipo 1 La mitad de los casos son adultos mayores y la mortalidad disminuye considerablemente en pacientes menores de 50 aos.

 Es ms frecuente en la sptima dcada de la vida. Los residentes de asilos de ancianos de edad avanzada con demencia, se encuentran en mayor riesgo debido a la falta de capacidad para cuidar de s mismos.

 La prevalencia es ligeramente superior en mujeres que en hombres.

 El estado hiperosmolar hiperglucmico en nios: Como las tasas de aumento de la obesidad en los nios, la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 tambin est aumentando en este grupo de edad y puede conducir a una mayor incidencia de estado hiperosmolar hiperglucmico en esta poblacin.

Patogenia
Reduccin en la concentracin de insulina efectiva neta.
Relativa

Elevacin concomitante de hormonas contrarreguladoras del estrs.

Cambios metablicos
Regulacin de Glucosa Regulacin de Lpidos Regulacin de Electrolitos y Agua Resistencia a la Insulina

Causas
Infecciones 32%-60%
Endocrinas

Debut 30%
Medicamentos.

Falla en el tratamiento.

NEUMONIAS

ITU
SEPSIS

PROPANOLOL CLORTALIDONA OLANZAPINA ESTEROIDES DIURETICOS TIAZIDAS

TX INADECUADO DIABETES NO DX NUTRICION PARENTERAL

Clinica
El avance de los sntomas es de das a semanas, no se presenta de forma sbita como lo hace la cetoacidosis.

Puede presentar un prdromo progresivo con poliuria, polidipsia y ocasionalmente polifagia en las ltimas semanas.

Cuadro Clnico
Deshidratacin extrema Hipotensin ortosttica Respiracin de Kussmaul ausente Hiperpnea- sugiere acidosis lctica Distensin gstrica e leo paraltico

Cuadro Clnico
Deterioro del nivel de conciencia desde confusin a coma Crisis convulsivas focales o generalizadas son comunes Gran variedad de signos neurolgicos habitualmente reversibles con la hidratacin.

Laboratorios y Gabinete
Glucemia (venosa y capilar). Electrolitos sricos. Qumica sangunea. Cetonas en sangre y orina. Gasometra arterial. Biometra hemtica. EKG Rx Trax General de Orina

Parmetros clnicos
Caracterstica EHHNC CAD

Ms frecuente en:
Caractersica principal Glucemia pH arterial HCO3Cetonuria Cetonemia Osmolaridad srica Brecha aninica Sistema Nervioso

Diabetes mellitus 2
Hipovolemia > 600 mg/dl > 7.30 > 15 Suele estar negativa Generalmente ausente > 320 < 12 Estupor/Coma

Diabetes mellitus 1
Acidosis > 250 mg/dl < 7.30 < 18 Positiva Positiva Variable > 10 Variable

La presentacin de la CAD puede variar segn la severidad del cuadro.

OSMOLARIDAD 2 (Na+K) + GLUC/18 + BUN/2.8 NORMAL: 185-295 MoSM/l..

OSMOLARIDAD EFECTIVA: 2 (Na+K). + glucosa/18. NORMAL: 280/290 mOsm/L.

Metas del Tratamiento

Los objetivos especficos del tratamiento del estado hiperosmolar consisten en: Corregir la hipovolemia y la deshidratacin Restablecer el equilibrio de electrlitos Reducir los niveles de glucosa en suero Reducir la hiperosmolaridad

Tratamiento
Reposicin hdrica: El primer paso y el ms importante es el reemplazo hdrico agresivo. Se debe estimar el dficit de agua generalmente entre 100 a 200 ml/Kg un total de aproximadamente de 9 litros

 No existe un acuerdo unnime de la composicin de lquidos para restitucin inicial

 El uso de lquidos isotnicos puede causar la sobre carga de lquidos Los lquidos hipotnicos pueden corregir el dficit demasiado rpida con el potencial de desarrollar mielinolisis difusa o muerte

 Por lo tanto, se debe administrar 1 litro de solucin salina normal (0.9 %) por hora al inicio

Si el paciente est en choque hipovolemico, se pueden llegar a utilizar expansores de plasma.

Si el paciente est en choque cardiognico, se requiere monitoreo hemodinmico

 Cuando el nivel de la glucosa del suero es menos de 300 mg/dl se modifican los lquidos con solucin glucosada al 5 % con salina al 0.45 %.

 Una mitad del dficit calculado se debe dar dentro de las primeras 18 a 24 horas y el resto durante las 24 horas siguientes.

 Si los niveles de glucosa no disminuyen entre 75 a 100 mg/dl por hora puede traducir un inadecuado volumen de lquidos o patologas asociadas.
La deplecin de potasio a menudo no es reconocida por que las cifras reportadas pueden ser normales o altas.

 El nivel de potasio puede desplomarse cuando se administra insulina, ya que provoca ingreso de agua a nivel celular.

 Una vez que se restablezca la diuresis, se inicia la reposicin de potasio, con mediciones seriadas cada una o dos horas as como el monitoreo del ritmo cardiaco continuo

 Si los niveles de K son menores de 3.3 mEq/l se continua administracin de insulina y se repone potasio con dos tercios de cloruro de potasio y un tercio de fosfato de potasio, hasta llegar a niveles sricos de potasio de 3.3 mEq/l

 Si los niveles de potasio son mayores de 5.0 mEq/l, no se repone potasio hasta obtener niveles menores a esta cifra, con controles seriados cada una a dos horas. Se debe mantener niveles de potasio entre 4.0 y 5.0 mEq/l.

Terapia con insulina:

El punto mas importante del manejo con insulina es una adecuada reposicin hdrica inicial

Terapia con insulina:

Si la insulina se administra antes de los lquidos intravenoso, se incrementa el paso de agua al espacio intracelular con lo que agrava el estado hdrico, la hipotensin, colapso vascular e inclusiva la muerte.

 Se administra un bolo inicial de insulina de 0.15 U/Kg en bolo intravenoso. Se continua con infusin de 0.1 U/Kg /hora hasta que los niveles de glucosa en sangre llegue entre 250 a 300 mg/dl.

 Si los niveles de glucosa no disminuyen entre 50 a 70 mg/dl/hora se puede incrementar la dosis de insulina al doble.

 Insulina regular 0.1 a 0.15 UI/kg en bolo, continuar con infusin de 0.1 UI/kg/hr en adultos, en un sujeto de 70kg se inciara con 7 UI en bolo, se continuara con una infusin de 7UI/hr.

Complicaciones del Tratamiento

Hipoglicemia. Hipokaliemia. Edema cerebral. SIRPA. Acidosis metablica hiperclormica.

 IDENTIFICAR LAS CAUSAS

POR SU ATENCIN

GRACIAS