Evidencias cientificas para el tratamiento del dolor

Lic. Gloria del Pino Motta.

DEFINICIN DEL DOLOR

Es una experiencia desagradable de tipo sensorial y emocional, asociadas a dao real o potencial

IASP
Sensacin dolorosa

Experiencia emocional

Dao tisular

PROCESO DEL DOLOR

Sensacin (dao y produccin de mediadores algsicos: PG, BQ, etc ) Transduccin (conversin de daos en impulso nervioso) Transmisin (despolarizacin de de membrana de fibras aferentes de conduccin) Percepcin (Conciencia del dolor en corteza cerebral) Respuesta (emocional, sensitiva, vegetativa o motora)

Nocicepcin

Dao celular

Medula espinal

Fibra A delta

Fibra C

El cerebro

Puente

Percepcin del dolor

"sensacin del dolor:
corteza somatosensorial (S1,S2) Dolor desagradable:

ACC (BA24), Insel, Amigdala

Price, Science, 2000

Sensacin del dolor

Qu disminuye el Qu sube el umbral Ambiente grato umbral.
Miedo Tristeza Depresin Aislamienton Insomnio
No miedo Esperanza Sueo Stress Trabajo Control Confianza en si mismo

la sensacin del dolor se influencia por:

Las circunstancias Factores hereditarios Educacin Factores sociales Factores culturales Religin Desarrollo social Edad Umbral del dolor

CLASIFICACIN CLNICA DEL DOLOR

Duracin Intensidad
AGUDO LEVE

Origen

Calidad
Opresivo Atenazante Latido Colico

SOMATICO ( piel, msculos,tendones , cartlagos, huesos) MODERADO VISCERAL Huecas:Espasmo y distensin. Slidas:Distensin e inflamacin CRONICO SEVERO NEUROPATICO Muy severo ( sensitivos y

Lancinante Quemante

Responsabilidades de Enfermera
Valorar, cuantificar y tratar el sntoma en los tres niveles de salud en la comunidad. Prevenir el estrs que los lleven a conductas agresivas. Evitar el sufrimiento en pacientes con dolor crnico. Evitar trastornos psicoafectivos que orillen al paciente al suicidio. Prevenir la automedicacin.

Funciones de Enfermera
Creer siempre en el dolor que manifieste el paciente. Valorar y evaluar el dolor en el enfermo, no juzgarlo ni sentir por l. Desterrar los mitos sobre el dolor que influencian nuestro trabajo .

Valoracin de dolor Quinto signo vital

Es un mtodo multidimensional para evaluar los atributos y emociones que acompaan la experiencia dolorosa como:
Intensidad. Duracin. Ubicacin. Caractersticas somatosensoriales. Emociones.

Mtodos de valoracin
I- Medidas fisiolgicas:
Frecuencia cardiaca. Tensin de oxgeno arterial.

Liberacin hormonal.

Mtodos de valoracin
II- Registro continuo del nivel de dolor: intensidad y otros sntomas o factores que lo modifican o exacerban. Despierto en actividad. Patrn de sueo. Uso de analgsicos.

Mtodos de valoracin
III- Cuestionarios: McGill(Dr. Melzac) caractersticas sensoriales y emocionales. Derogatis valora el estado psico-afectivo. Health Assessment valoracin de la salud valora incapacidad. Sickness valora perfil de impacto de la enfermedad. Karmofsky mide comportamiento( cncer) Otras escalas miden la productividad, la de ambulacin y los auto cuidados.

VALORACIN DEL DOLOR MEDIANTE EL CUESTIONARIO MC GILL

Evala tres dimensiones del dolor:

Sensorial discriminativa ( como se siente?) Afectiva emocional.( como me altera?) Cognoscitiva.( que significa?)

Evala el dolor:
Orgnico ( repercusiones orgnico-fisiolgicas) Psicolgico.( repercusiones psico- afectivas)

ESCALA DE VALORES NUMRICOS (EVN)

INSTRUCCIONES: Elija un nmero de 0 a 10 que indique cuan fuerte es su dolor en este momento.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SIN DOLOR

PEOR DOLOR POSIBLE

VARIANTE: ESCALA DE CASILLAS DE VALORES NUMRICOS

INSTRUCCIONES: Elija una casilla numrica que indique cun fuerte

es su dolor en este momento. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SIN DOLOR PEOR DOLOR POSIBLE

ESCALA FACIAL DE DOLOR

INSTRUCCIONES: explique al nio que cada cara es para representar a una persona que se siente feliz porque no tiene ningn dolor o triste porque tiene algn o mucho dolor. Dgale al nio que elija la cara que mejor describa su dolor actual. Esta escala es recomendada para nios de ms de tres aos.

SIN DOLOR

PEOR DOLOR

Whaley, L. AND Wong, D.: Nursing Care of Infants and Children, 1987, p. 1070. Research reported in Wong, D and Baker, C.: Pain in children: comparison of assement scales. Pediatric Nursin 14 (1): 9-17, Jan-Feb 1988.

Control del dolor agudo

rea de urgencias. Recuperacin. Hospitalizacin post quirrgica. UCI. Salas de partos. Traumatologa, etc.

Mtodos para conseguir alivio de dolor

FARMACOLGICO No farmacolgicos

Administracin de opioides.

Crioanalgesia.

Administracin de TENS. analgsicos no opioides. Psicoterapia de intervencin. Anestsicos locales. Hipnosis. Interrupcin de las vas Mtodos fsicos. aferentes del dolor

Terapia del dolor

Psicoterapia y aproximacin al comportamiento
Psicoterapia individual, familiar y grupal Terapia cognitiva - comportamiento Tcnicas de relajacin Hipnoterapa Manejo del stress

Terapia Fsica
Ejercicios Masajes

calor, frio, hidroterapia

OMS: ESCALERA ANALGESICA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

MUY SEVERO

SEVERO
Opiodes AINEs LEVE AINEs

Opiodes tradicionales no trad.

MODERADO

/Coadyuvantes

Analgsicos
Accin Perifrica
Analgsicos dbiles No-opiodes AINES Inhibidores COX Inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas

Analgsicos de accin central

Analgsicos fuertes Opiodes Opiaceos Narcticos

Co-analgsicos
Anticonvulsivantes Ansiolticos Relajantes musculares neurolpticos antidepresivos corticosteroides

Clasificacin de los AINES

Acidos: Ketoprofeno Naproxeno Piroxican Diclofenaco Ketorolaco Clonixinato de lisina . No Acidos: Nimesulida Nabumetona.

AINES.: Caractersticas resaltantes.

Tres propiedades?
analgsico, antipirtico, anti inflamatorio antiagregante, ricos rico

Efecto techo Clasificacin:

Por su grupo qumico , Inhibicin COX 2

Efectos adversos
Zuluaga, J. Controlar el Dolor. Pol editores , abril 2001. Cali. Colombia

Clasificacin Por Tipo De Accin En Los Receptores Opioides

AGONISTAS: Morfina, metadona, fentanil, alfentanil, sulfentanil, delmorfina deltanorfina, oxicodona y tramadol. AGONISTA PARCIAL: Buprenorfina AGONISTAS- ANTAGONISTAS. MIXTO: Pentazocina, Nalbufina ANTAGONISTAS: Naloxona, naltrexona

Propiedades
Benficas: Analgsico Antitusivo Disminucin del consumo de oxigeno por el miocardio Disminuye en grado notable las contracciones propulsoras Aumenta el tono del esfnter anal.

No Benficas: Depresin respiratoria Hipotensin arterial Nuseas y vmitos Miosis (excepto tramadol) Constipacin Adiccin- tolerancia

Clasificacin Segn Grupo Qumico

NATURALES:
Morfina, codena y tebana

SEMISINTTICOS:
Etilmorfina , Dimetilmorfina (herona), oxicodona Oximorfona,nalorfina y naloxona.

SINTTICOS:
Grupo meperidina:Petidina, fentanil, alfentanil, sulfentanil. Difenoxilato loperamida Grupo metadona:metadona, dextropropoxifeno y napsilato. Grupo Morfinano: Levalorfano y pentazocina. Grupo tramadol

Dosis Y Formas De Aplicacin

La dosis se obtiene en funcin del peso.
La dosis depende tambin de la va de administracin. Debe tomarse en cuenta el metabolismo de primer paso (first pass) heptico para pasar de la v.o. a la va parenteral viceversa Debe tomarse en cuenta la biodisponibilidad por va de administracin.

La va parenteral endovenosa debe preferir las formas que no provoquen picos o valles en la sangre (PCA o infusin contina)
Debe buscarse la dosis individualizada

Tolerancia
Disminucin progresiva del efecto analgsico de una dosis fija del frmaco. Se trata de un fenmeno fisiolgico normal producto del uso continuo de opioides.

Dependencia fsica
Adaptacin del organismo a la presencia de un opioide. Proceso caracterizado por la aparicin de sntomas agudos y signos de abstinencia si se suspende el suministro de opioides o si se administra un antagonista.

Adiccin (dependencia psicolgica)

Irresistible necesidad de obtener y usar frmacos para fines no teraputicos. Pauta de comportamiento caracterizado por el acusado deseo de experimentar alteraciones del estado psquico

Esquema de administracin de los analgsicos

DOSIS DE CARGA: Cantidad del frmaco con la que se alcanza rpidamente la concentracin plasmtica efectiva. Puede suministrarse antes durante y posterior a la intervencin.
DOSIS DE MANTENIMIENTO: Cantidad de frmaco suministrado en funcin de su depuracin, permite mantener la concentracin plasmtica efectiva. Se puede administrar en infusin continua o corta intermitente.

Esquema de administracin

Rescate: Dosis que se administra a demanda del paciente con un intervalo de 15 a20 minutos hasta aliviar el dolor.

Analgsicos para rescate

Morfina.
Meperidina.

Tramadol.
Buprenorfina. Nalbufina.

VIAS DE ADMINISTRACIN DE LOS ANALGSICOS

VIAS Enterales: oral Antes o despus de las comidas. VIAS PARENTERALES: IM. EV Bolo Bolo diludo Infusin Corta Infusin continua. Subcutneo. Otras Vas :Epidural, Transmucosa Sublingual Transdrmica-Rectal.

Va Enteral
VIA ORAL: Va segura predecible cmoda. Los frmacos son absorbidos por las venas gstricas y van al hgado donde sufren inactivacin parcial y luego van a la circulacin sistmica. En el intestino delgado bases no ionizadas se absorben mejor.

Va enteral
VIA RECTAL: Absorcin buena por la alta vascularidad, van por el sistema porta a la circulacin heptica y luego a la circulacin sistmica. Pocos frmacos estn disponibles. Es molesta para los usuarios.

Va enteral
VIA SUBLINGUAL: Rpida absorcin sistmica evita el paso inicial por el hgado. Se absorbe por los plexos venosos que drenan directamente a la vena cava superior, luego al ventrculo derecho y evita el primer paso heptico. Alcanza concentraciones plasmticas elevadas en tiempos cortos. Mnima inactivacin heptica. Va del futuro.

Vas Parenterales
VIA INTRAVENOSA: perifrica o central La mas usada en pacientes hospitalizados. Logra administraciones continuas de analgsicos consiguindose concentraciones sericas constantes lo que no se logra por otras vas. Posibilidad de las dosis de rescate. Se puede suministrar mas de un frmaco simultaneo.

Vas Parenterales

Va intramuscular:
Absorcin variable por que depende de la irrigacin de la masa muscular. Es dolorosa, riesgo de infeccin. Alto costo requiere de personal para cada intervencin.

Vas Parenterales
VIA TRANSCUTANEA. La piel solo admite frmacos de peso molecular bajo y solo puede usarse el fentanilo en parches y que pertenece al tercer escaln y es `mas potente que la morfina. Es cmoda fcil de usar. Bien tolerada

Vas Parenterales
Va Subcutnea: Absorcin rpida y segura. Permite la colocacin de dispositivos subcutnea para la administracin subsecuente y continua del frmaco. Menor riesgo de infeccin Efecto analgsico mas prolongado que por la va intravenosa. Menos efectos colaterales

Vas Parenterales
Va Espinal: El espacio peridural con gran cantidad de receptores opiceos. Va importante para anestsicos locales y opiceos. Se usa dosis mas bajas hasta diez veces menos que por la va sistmica.

Vas Parenterales
VIA INTRATECAL: Se usa cuando las dosis requeridas de frmacos son muy altas y sus efectos secundarios estn fuera de control. Los requerimientos de opiceos por esta va son hasta 100 veces mas bajos que para la va intravenosa. Disminuye notablemente los efectos secundarios.

Bombas elastomericas Baxter

TRAMAL
Es un analgsico de accin central.
Con actividad opioide y no-opioide. Para dolor moderado a severo asociado a condiciones agudas y crnicas.

Experiencia con Tramal

Registrado en ms de 100 pases del mundo. Ms de 20 aos de experiencia clnica. Extensa base de dato de seguridad. Estimacin ms de 70 millones de pacientes tratados. Analgsico de accin central lder en el mundo.

Tramal en la prctica diaria Diagnstico/ causa del dolor en estudios PMS.

vascular/torcico 4% migraa 3.8% Enfermedad Musculoesqueletica 44.8%

post-op 4.1%
otros 4.2% clicos 5.4%

Dolor neurognico 8.2%

trauma/fractura 9.6% Dolor por tumor 15.9%

Adapted from: Anderson A et al. Der Kassenarzt 1994 & Nossol S et al. Int J Clin Pract 1998

Perfil de seguridad de Tramal

Bajo riesgo de depresin respiratoria. Bajo riesgo de constipacin. Sedacin rara. Prescripcin no-narctica. Reacciones adversas mas frecuentes: nusea, mareo.

Formas de Preparados
Presentacin
Cpsula Gotas Cpsulas

Tramadol
50 mg 20 drops = 50 mg 50 mg

Va de administracin
oral oral oral oral

Tabletas de Lib. Prolong. 100, 150, 200 mg

Supositorios
Amp. 1 ml Amp. 2 ml

100 mg
50 mg 100 mg

rectal
s.c., i.m., i.v. s.c., i.m., i.v.

Tramal en el postoperatorio
Aplicacin Dosis inicial *
100 mg 100 mg 100 mg

Dosis de mantenimiento
50-100 mg ev C/ 4-6 hrs 200 mg en 500 mlSolucin de infus.
(12-24 mg/h = 10-20 gotas/min)

Bolos i.v., i.m.s.c Infusin PC

a demanda

Dosis diaria mxima 400 mgDaily dose up to 400 mg Puede aumentarse las dosis diaria solo en casos clnicos especiales.

Adapted from: Rd U et al. Anaesthesist 1994, Stamer UM et al. Eur J Anaesthesiol 1997, Vickers MD, Paravicini D. Eur J Anaesthesiol 1995

TRAMAL: DOSIS EN GRUPOS ESPECIALES DE PACIENTES

Ancianos 65 75 aos No requiere de ajuste de dosis necesariamente > 75 aos: La eliminacn puede prolongarse, por lo que debe prolongarse los intervalos

Insuficiencia Renal o heptica

Despues de administrar la dosis inicial debe ajustarse el intervalo de acuerdo a la necesidad El uso de Tramal Tab. De liberacin prolongada no es recomendado

Nios > 1 a.

0.5 mg/kg de peso por dosis