Direccin Ejecutiva de Gestin de la Calidad y Seguros

LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA)

Dr. Jhonson Aliaga Terreros Mdico Auditor del SIS Direccin de Seguros

Marco Normativo

Resolucin Ministerial N 226-2011/MINSA

Tarifario y Definiciones operacionales (23 Marzo de 2011)

Resolucin Jefatural N 056-2011/SIS

Aprueba la Directiva N 002-2011-SIS/GO
Regula los Procesos de Validacin Prestacional del SIS (12 Mayo de 2011)

Resolucin Jefatural N 063-2011/SIS

Aprueba la Directiva N 003-2011-SIS/GO
Regula los Procesos de Afiliacin..

Resolucin Directoral N 848-2011-DG-DIRESALIMA

Aprueba la Directiva para el llenado del Formato nico de Atencin del Seguro Integral de Salud en los establecimientos de Salud de Salud de la DIRESA Lima

EQUIVALENCIAS DE LAS PRESTACIONES SEALADAS EN LA RM N 226-2011/MINSA EN RELACIN A LA RM N 240-2009/MINSA TARIFARIO RM N 240-2009/MINSA CODIGO PRESTACIN/ SERVICIO INTERVENCIONES PREVENTIVAS 001 Control de crecimiento y desarrollo 001 118 119 002 003 004 005 007 008 009 010 011 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 028 Control de recin nacido de bajo peso al nacer Ex. inmunolgico del nio nacido de madre VIH+ Ex. Inmunolgico a nio nacido de madre RPR o VDRL+ Consejera nutricional (para nios en riesgo/en desnutricin) Suplemento de micronutrientes Profilaxis antiparasitaria Atencin prenatal Atencin de puerperio normal Exmenes de laboratorio completo de la gestante Exmenes de ecografa obsttrica Tamizaje de VIH a gestantes Diagnstico del embarazo Estimulacin temprana Control de crecimiento y desarrollo del adolescente Salud Reproductiva (planificacin familiar) Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera (nios) Salud Bucal Prevencin de caries Deteccin de problemas de salud mental Deteccin precoz de cncer de prstata Deteccin precoz de cncer crvico-uterino Deteccion precoz de cancer de mama (Mamografa) Deteccin precoz de hipotiroidismo congnito 002 071 071 005 007 008 009 010 011 013 071 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 029 CODIGO TARIFARIO RM N 226-2011/MINSA PRESTACIN/ SERVICIO INTERVENCIONES PREVENTIVAS Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aos Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 aos Control del recin nacido con menos de 2,500 gramos Apoyo al diagnstico Apoyo al diagnstico Consejera nutricional para nios o nias en riesgo nutricional o desnutricin Suplemento de micronutrientes Profilaxis antiparasitaria Atencin prenatal Atencin de puerperio normal Exmenes de laboratorio completo de la gestante Exmenes de ecografa obsttrica Apoyo al diagnstico Diagnstico del embarazo Estimulacin temprana para menores de 36 meses Atencin Integral del adolescente Salud Reproductiva (planificacin familiar) Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera Salud Bucal Prevencin de caries Deteccin de problemas de salud mental Deteccin precoz de cncer de prstata (PSA) Deteccin precoz de cncer crvico-uterino Deteccin precoz de cncer de mama (Mamografa) Tamizaje Neonatal

TARIFARIO RM N 226-2011/MINSA COD PRESTACIN/ SERVICIO INTERVENCIONES PREVENTIVAS 001 118 119 002 071 071 005 007 008 009 010 011 013 071 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 029 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aos Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 aos Control del recin nacido con menos de 2,500 gramos Apoyo al diagnstico Apoyo al diagnstico Consejera nutricional para nios o nias en riesgo nutricional o desnutricin Suplemento de micronutrientes Profilaxis antiparasitaria Atencin prenatal Atencin de puerperio normal Exmenes de laboratorio completo de la gestante Exmenes de ecografa obsttrica Apoyo al diagnstico Diagnstico del embarazo Estimulacin temprana para menores de 36 meses Atencin Integral del adolescente Salud Reproductiva (planificacin familiar) Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera Salud Bucal Prevencin de caries Deteccin de problemas de salud mental Deteccin precoz de cncer de prstata (PSA) Deteccin precoz de cncer crvico-uterino Deteccin precoz de cncer de mama (Mamografa) Tamizaje Neonatal

D.S. N 0042007-SA CONCEP TO PRESTA CIONAL (MARCA CON X)

DESTINO DEL ASEGURADO (Destinos Posibles)

HOSPITALIZACION Componente: S: Subsidiado; SS: Semisubsidiado; A: Ambos.

ETAPA DE VIDA

EDAD MAXIMA

EDAD MINIMA

CONTRARREFERIDO X

REFERIDO

HOSPITALIZADO

SEXO

CITADO

Cod

PRESTACIONES

CONSULTA EXTERNA

ATENCIN DIRECTA

001

118

P R E V E N T I V O

119

002

005

007 008

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aos Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 aos Control del recin nacido con menos de 2,500 gr. Consejera nutricional para nias o nios en riesgo nutricional y desnutricin Suplemento de micronutrientes Profilaxis antiparasitaria Estimulacin temprana para menores de 36 meses Atencin integral del adolescente

0-4 Aos
5-9 Aos

0d

4a

5a

9a

10-11 10 a 11 a Aos 0-1 Ao 0-11 Aos 0-3 Aos 2-14 aos 0-3 Aos 0 d 12 m

0d

11 a

APOYO AL DIAGNSTICO

EMERGENCIA

0 d 36 m 2a 14 a

A A

N N

A A

X X

X X

X X

X X

X X

016

0 d 36 m

017

12-17 12 a 17 a Aos

FALLECIDO

ALTA

SERVICO MATERNO INFANTIL ADMINISTRACION DE SUPLEMENTO NUTRICIONAL DIA TALLA Cm LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA PESO Kg CONSEJERIA NUTRICIONAL

TOPES MES

AO

CONSEJERIA PPFF

EEDP/TEPSI

Cod

PRESTACIONES

Min 0.3 Kg

Max 250Kg

Min 10.00

Max 250.00

001

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aos Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 12 aos Control del recin nacido con menos de 2,500 gr. Consejera nutricional para nias o nios en riesgo nutricional y desnutricin Suplemento de micronutrientes Profilaxis antiparasitaria Estimulacin temprana para menores de 36 meses Atencin integral del adolescente X

X X

X X

Segn Reglas de Validacin N 11 Segn Reglas de Validacin N 11 Segn Reglas de Validacin N 11 01 05 01 01 01 18 12 06 02

118 P R E V E N T I V O

119 002 005 007 008 016 017

X X

X X

X X X X

X X X X

01 01 01

X X

X
X

X
X 01 01 03

REGLAS DE CONSISTENCIA N 14
PRESTACION Atencion inmediata del RN normal (050) Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos (001), Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aos (118) y Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 aos (119). VACUNAS BCG HVB PENTAVALENTE APO DPT DOSIS 1 1 3 3 2 EDAD GESTACIONAL DEL RN (SEM) PESO (Kg) No grabar si falta algn tem ACCIN PRESTACION SERVICIOS PREVENTIVOS ACCIN

SPR
NMC AMA ROTAV

1
3 1 2

No ingresar FUA al sistema si se excede el tope de dosis de vacunas por asegurado.

TALLA

Atencin inmediata del RN normal (050)

APGAR PROFILAXIS OCULAR VACUNA BCG No grabar si falta algn tem siempre que "Peso (Kg)" >= 2

IPV

VACUNA HVB

PRESTACION

ACTIVIDADES

ACCIN

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos (001),

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aos (118) y Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 aos (119). PESO, TALLA, CONSEJERIA NUTRICIONAL. No grabar si falta alguna actividad.

DIRECTIVA N 01-2011-DS-DEGCS-DIRESA LIMA-GRL

FINALIDAD Mejorar la calidad de la prestacin a los usuarios del Seguro Integral de Salud.
OBJETIVO Optimizar los conocimientos del personal administrativo y asistencial para el correcto llenado del Formato nico de Atencin (FUA) y de este modo disminuir el porcentaje de FUAs Observados.

DIRECTIVA N 01-2011-DS-DEGCS-DIRESA LIMAGRL

CAMPO DE APLICACIN La presente Directiva es de Cumplimiento obligatorio del personal involucrado en la atencin del paciente SIS de los Establecimientos de Salud de la DIRESA LIMA

CRED 0 4 aos

CRED 0 4 aos

CRED 0 4 aos

CRED 5 9 aos

CRED 10 12 aos

TOPES PARA CRED

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) Y DEL D.S. N 004-2007-SA REGLA N 11 OBSERVACIN AUTOMTICA REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS N PRESTACIONES RANGO DE EDAD

2 11 CRED (001) aos 0-4 6 4 4 4

De 0 a 28das > = 29d y < 12m > = 12m y < 24m > = 2a y < 3a > = 3a y < 4a > = 4a y < 5a

1
1
CRED (118) aos 5-9

> = 5a y < 6a
> = 6a y < 7a > = 7a y < 8a > = 8a y < 9a > = 9a y < 10a > = 10a y < 11a > = 11a y < 12a

1 1 1

CRED (119) - 12 aos

10

1 1

Control del R.N. con menos de 2500 gr.

Control del R.N. con menos de 2500 gr.

REGLA DE VALIDACIN RJ N 056-2011/SIS TIPO DE Ambulatoria ATENCIN Referencia TOPES Da: 01 Mes: 05 Ao: 18

Consejera nutricional para nios o nias en riesgo nutricional o desnutricin

Consejera nutricional para nios o nias en riesgo nutricional o desnutricin

REGLA DE VALIDACIN RJ N 0562011/SIS TIPO DE Ambulatoria ATENCIN Referencia

EDAD
TOPES

0 Das 11 Aos
Da 1 Mes 1 Ao - 12 Z724 Problemas relacionados con la dieta y hbitos alimentarios inapropiados E660 0besidad debida a exceso de caloras E343 Enanismo, no clasificado en otra parte Otros

OTROS DX

Suplemento de micronutrientes

Suplemento de micronutrientes

REGLA DE VALIDACIN RJ N 0562011/SIS TIPO DE ATENCIN EDAD TOPES Ambulatoria Referencia 0 Das 36 Meses Da: 01 Mes: 01 Ao: 06

RECHAZO

Si no tiene medicamento

Suplemento de micronutrientes

Profilaxis antiparasitaria

Profilaxis antiparasitaria
REGLA DE VALIDACIN RJ N 056-2011/SIS TIPO DE Ambulatoria ATENCIN Referencia EDAD TOPES 02 Aos 14 Aos Da: 01 Mes: 01 Ao: 02

RECHAZO

Si no tiene medicamento

Profilaxis antiparasitaria

Estimulacin temprana para menores de 36 meses

Estimulacin temprana para menores de 36 meses

Estimulacin temprana para menores de 36 meses

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) Y DEL D.S. N 004-2007-SA REGLA N 11 OBSERVACIN AUTOMTICA REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS N PRESTACIONES 1 1 1 1 1 1 Estimulacion Temprana en menores de 36 meses (016) 1 1 1 1 1 1 1 1 RANGO DE EDAD < 28 das (0 das a 27 dias) 1 mes (28 das a 59 das) 2 mes (60 das a 119 das) 4 mes (120 das a 179 das) 6 mes (180 das a 209 das) 7 mes (210 das a 269 das) 9 mes (270 das a 364 das) 12 mes (365 das a 449 das) 15 mes (450 das a 539 das) 18 mes (540 das a 629 das) 21 mes (630 das a 719 das) 24 mes (720 das a 899 das) 30 mes (900 das a 1079 das) 36 mes (1080 das a 1095 das)

Atencin Integral del adolescente

Atencin Integral del adolescente

REGLA DE VALIDACIN RJ N 056-2011/SIS TIPO DE ATENCIN EDAD Ambulatoria Referencia 12 Aos 17 Aos Da: 01 Mes: 01 Ao: 03

TOPES

Atencin inmediata del Recin Nacido

Atencin inmediata del Recin Nacido

REGLA DE VALIDACION RJ N 0562011/SIS TIPO DE Ambulatoria, referencia, ATENCIO emergencia. N RECHAZO Si no tiene no tiene medicamento y apoyo al Diagnostico/Proced. 86899 Grupo sanguneo y factor Rh. Para establecimientos de categora I-3 o Superior. TOPES Da: 01 Mes: 01 Ao: 01

Atencin extramural en zona urbana y urbano marginal

Atencin extramural en zona rural

COMPRENDE
LUGAR DE ATENCION

REGLA DE VALIDACION RJ N 056-2011/SIS PRESTACION 060 y 075 Actividades preventivo promocionales y recuperativas efectuadas en el domicilio del asegurado. Extramural. Las visitas domiciliaras se realizan segn normas MINSA. Por ejemplo si no acuden a su control de planificacin o al de CRED o al de rea nio que son citas fijas, se puede salir con una visita domiciliaria invitando a la persona que acuda al establecimiento o si desea le puede realizar los controles en su domicilio, vale las dos. Ahora tambin se puede usar para las visitas que uno realiza cuando un nio est con neumona o disentera segn la norma de EDAS e IRAS. Para visita a Nios (a) Cdigo Dx Z001 Para visita a Gestante Cdigo Dx Z349 Para visita a Purpera Cdigo Dx Z392 Ficha plan de Parto, Dx Pesquisa Prenatal, sin otra especificacin Z36.9

Cuando tratamos de ser mejor de lo que somos, todo a nuestro alrededor tambin se vuelve mejor

GRACIAS