ANALGESIA

Sonia Galicia Puyol MFyC Urgencias H. Reina Sofa. Murcia

ANALGESIA
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a lesin hstica real o potencial o que se describe con las caractersticas propias de esa lesin. International Association for Study of Pain

DOLOR
Segn temporalidad: Crnico/agudo/subagudo

Segn fisiopatologa: Nociceptivo (somtico, visceral)/neuroptico/psicgeno

DOLOR
CUANTIFICACIN Escala verbal: I_______I_______I_______I_______I no dolor moderado insoportable ligero intenso Escala visual analgica (EVA): I______________________________I 10cm ausencia de dolor mximo soportable

ESCALA TERAPUTICA (OMS)

1 Frmacos no opioides (NOP) 2 Opioides dbiles ms coadyuvantes y NOP 3 Opioides mayores ms coadyuvantes y NOP 4 Sistemas implantables para control de dolor 5 Bloqueo nervioso

RECOMENDACIONES
Precocidad Pautas fijas Individualizacin Preferibles preparados de composicin nica No asociar frmacos mismo grupo Absorcin rpida Oral, transdrmica, subcutnea, intravenosa

AINE
Grupo heterogneo. Efecto analgsico, antipirtico, antiinflamatorio, antiagregante. Accin PERIFRICA: inhibicin (-) sntesis prostaglandinas ( (-) ciclooxigenasas Cox 1 efectos secundarios, y Cox 2 antiinflamacin). (-) accin inflamatoria de neutrfilos, macrfagos y linfocitos.

AINE
Accin CENTRAL: mecanismos serotoninrgicos, opioides y efecto xido ntrico. ANALGESIA: -Techo analgsico -Central y perifrica (Cox 2) -Paracetamol (-) Cox 3 (central)

AINE
ANTIPIRTICA: -Accin central. ANTIINFLAMACIN: -(-) Cox 2 perifrica. Accin local. -Todos menos PARACETAMOL. Metamizol escasamente. ANTIAGREGACIN: -(-) irreversible Cox 1 plaquetaria por AAS

AINE
Disociacin eficacia analgsicaantiinflamatoria Techo analgsico bajo Metabolismo heptico, eliminacin renal. Diferencias en duracin accin, inicio efecto Ingerir con comidas Espaciar tomas con protectores gstricos

AINE. EFECTOS ADVERSOS

Reacciones Gastrointestinales -(-) Cox 1 -Factores de riesgo: >60 aos Antecedentes lcera o hemorragia digestiva Dosis elevadas o asociacin entre ellos Asociacin con corticoides o anticoagulantes Coexistencia enfermedad grave

AINE. EFECTOS ADVERSOS

-Factores riesgo menores: Helicobacter pylori Tabaquismo. Consumo crnico alcohol IBP/Anlogo sinttico PGE1 Reacciones renales -Reduccin funcin renal -Retencin agua, sodio y potasio -Toxicidad crnica

AINE. EFECTOS ADVERSOS

Reacciones hipersensibilidad Reacciones hematolgicas -Frecuencia baja. Gran gravedad. -Agranulocitosis (METAMIZOL) -Anemia aplsica -Anemia hemoltica

AINE
ANALGSICOS ANTIPIRTICOS Paraaminofenoles: PARACETAMOL -Central (Cox 3) -Duracin : 4-6 h -Mximo 4gr/da -Bajo techo antilgico: 1g -Toxicidad heptica (6gr)

AINE
Pirazolonas: METAMIZOL -Poco antiinflamatorio. Espasmoltico -Techo antilgico superior -Duracin anlgsica 6-8h -Toxicidad medular

AINE
ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS Salicicatos: AAS -Analgesia/Antipirosis: 325-650mg/4h -Antiinflamatorio: 750-1000mg/8h Acticos: KETOROLACO, INDOMETACINA, DICLOFENACO

AINE
Propinicos: IBUPROFENO, KETOPROFENO, NAPROXENO -Menos efectos adversos -Dextro es forma activa Oxicams: PIROXICAM, MELOXICAM -Larga duracin de accin -(-) Cox 2 mayor que Cox 1

AINE
Coxib: CELECOXIB, VALDECOXIB -(-) selectiva Cox 2 -(-) sntesis prostaciclina vasculartrombognesis Derivados Nicotnicos: CLONIXINATO LISINA, ISONIXINA Fenamatos: CIDO MEFENAMICO Otros: NABUMETONA, NIMESULIDA

OPIOIDES
Receptores opioides en Sistema Nervioso Central (, , ) Agonistas Puros () -No techo antilgico (salvo menores). Limitaciones por efectos secundarios. -Morfina, Fentanilo, Codena, Petidina, Metadona, Tramadol, Oxicodona, Hidromorfona, Levorfanol.

OPIOIDES
Agonistas-Antagonistas -Techo antilgico -Activan -Agonista y antagonista dbil de -No dar con agonistas puros -Pentazocina, Butorfanol

OPIOIDES
Agonistas Parciales -Menor eficacia -Menor techo antilgico -Brupenorfina Antagonistas -Afinidad por todos receptores sin actividad intrnseca -Naloxona, Naltrexona

OPIOIDES
Opioides Dbiles -Menor potencia analgsica -Codena, Dihidrocodena, Dextropropoxifeno Opioides Moderados -Potencia intermedia -Tramadol, Buprenorfina, Pentazocina Opioides Fuertes -Resto

OPIOIDES
Codena -Semivida 2-4 horas -Formas de liberacin retardada (8-12h) -En asociacin 30mg/4h -Hasta 100-200mg/4h Dihidrocodena -Liberacin prolongada -60-120mg/12h

OPIOIDES
Dextropropoxifeno -Menos potencia que codena Tramadol -Receptores , (-) recaptacin Noradrenalina y 5-OH triptamina -No antagonismo total con Naloxona -50-150mg/4-6h -Retard: 100mg/12h

OPIOIDES
Buprenorfina -Escasa biodisponibilidad oral -Va sublingual y transdrmica -Gran afinidad por receptores Morfina -Corta duracin de accin (4h) -Formas de liberacin retardada (12h)

OPIOIDES
-Dolor agudo: iniciar 10mg im y segn respuesta -Va sc errtica -Va iv: 1mg/min

-Conversin de oral a parenteral: dosis nica: dividir por 6. Dosis continua: entre 2

OPIOIDES
Metadona -Unin a y . Antagoniza receptores NMDA -Ms potente que morfina -Duracin analgsica 6-8 h -til en rotacin de opioides

OPIOIDES
Petidina (Meperidina) -til en situaciones agudas -Potencia 10 veces menor que morfina -Actividad anticolinrgica -Duracin analgsica 2-3 h -Metabolito convulsivante -Uso exclusivo parenteral

OPIOIDES
Fentanilo -Potencia superior a morfina -Vas sc, im, iv (intraoperatorio), epidural (postoperatorio), transdrmico (crnico) y transmucoso oral (incidental) -Rotacin opioides

OPIOIDES
Oxicodona -Vas parenterales y oral -Duracin analgsica parenteral 8 h. Oral retardada 12 h -Rotacin opioides

OPIOIDES. EFECTOS ADVERSOS

Estreimiento -Laxantes Nuseas y vmitos -Antiemticos Somnolencia -48h Confusin y alucinaciones -Ancianos

OPIOIDES. EFECTOS ADVERSOS

Retencin urinaria Depresin respiratoria Dependencia Fsica/ Adiccin Rotacin -Acciones farmacolgicas propias -Reacciones adversas no comunes

COADYUVANTES
Principal indicacin es otra Potencian efectos de analgsicos Contrarrestan efectos secundarios

ANTIDEPRESIVOS
Complemento/ Primera eleccin Independiente de accin antidepresiva (-) recaptacin Noradrenalina y Serotonina Dolor neuroptico Amitriptilina Sedante, anticolinrgico, hipotensor Alteraciones conduccin, arritmias, temblor

ANTIDEPRESIVOS
-Incremento dosis inicial hasta 150300mg/24 h -No tolerancia: cambiar o aadir neurolptico o anticonvulsionante Clomipramina -Menos sedante, ms euforizante, peor tolerancia

ANTIDEPRESIVOS
Nortriptilina/ Maprotilina -Menos sedante y anticolinrgico

Va intravenosa: Hospital de da

ANTICONVULSIVANTES
Dolor neuroptico Bloqueo hiperexcitabilidad y descarga excesiva de foco irritativo Misma accin y misma dosificacin que como anticonvulsionantes. Monitorizacin nicos/coadyuvantes Estructura y mecanismos de accin heterogneos

ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina - Efectos secundarios menos frecuentes con instauracin paulatina. - Autoinduccin enzimtica Valproato sdico - Instauracin gradual - Buena tolerancia

ANTICONVULSIVANTES
Clonazepam - Benzodiazepina

Gabapentina - Muy tolerable

Topiramato

ANTICONVULSIVANTES
Pregabalina Buena tolerancia Ajuste dosis en insuficiencia renal No interacciones 150-600mg/d en 2 3 tomas. Retirada gradual

NEUROLPTICOS
Bloquean receptores dopaminrgicos Antiemticos. Dolor neuroptico. Dolor oncolgico Asociados a antidepresivos Clorpromazina - No 1 eleccin Levomepromazina - Muy sedante

BENZODIAZEPINAS
Ansiolticos Anticonvulsionantes Relajantes musculares

CORTICOIDES
Antiinflamatorios Procesos oncolgicos e inflamatorios. Dolor origen radicular Tratamientos locales. Va sistmica Efectos secundarios: inmunodepresin, supresin eje hipfiso-suprarrenal, hiperglucemia, hipertensin arterial Prednisona, Metilprednisolona, triamcinolona, Dexametasona.

OTROS
Relajantes musculares Dolor por espasticidad Somnolencia. Hipotona general Baclofen, Metocarbamol, Tetrazepam Anestsicos Locales Bloquean impulso nervioso Bupivacana, Lidocana, Mepivacana

OTROS
Capsaicina Liberacin y agotamiento sustancia P Dolor neuroptico Clonidina Alfa 2 adrenrgico Dolores rebeldes Intradural, epidural, con opioides

OTROS
cido Hialurnico Intraraticular Ketamina Situaciones especiales. Control estricto Toxina Botulinica Denervacin qumica y relajacin muscular

OTROS
Cannabinoides

BIBLIOGRAFA
Glvez Mateos R. Actualizacin y mejora en el tratamiento del dolor. Janssen-Cilag. Madrid: Master Line, S.L.; 2000. Samper Bernal D. Manual de Frmacos para el tratamiento del dolor. Zambon Group, 2004. Ruiz Castro M, director. Manual Prctico del dolor. Janssen-Cilag. Madrid: ed PBM; 2003. Glvez Mateos R. Gua Prctica. Manejo e Indicaciones de los Opioides en el Tratamiento del Dolor Extrahospitalario. Janssen-Cilag. Madrid: Grupo Editorial Entheos, S.L.; 2004.

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