ALTERACIONES PULPARES Y PERIAPICALES

Endodoncia I VI Ciclo

LESIONES PERIAPICALES

Endodoncia I VI Ciclo

 QUE SON ?

Son estados patolgicos en la regin periapical como resultado de la propagacin de un producto de la irritacin o infeccin de la pulpa a travs del pice.

Radiogrficamente se observa prdida de la membrana periodontal, prdida de la lmina dura, resorcin del hueso y en algunos casos resorcin de la extremidad de la raz.

Periodontitis Apical Crnica

Proceso inflamatorio de baja intensidad y larga duracin, generalmente asintomtico, caracterizado por la presencia de una coleccin de pus a la altura de un diente con cambio de color. Radiogrficamente : Encontramos ensanchamiento de la membrana periodontal y radiolucidez periapical.

Aspecto Histopatolgico : Presencia de coleccin purulenta. Neoformacin capilar con predominio de infiltrado linfoplasmocitario

Tratamiento : Endodntico

Granuloma Dentario Representa la extensin apical de la inflamacin pulpar.

Clnicamente el diente es asintomtico o levemente doloroso a la percusin. Puede haber crisis de intenso dolor que posteriormente decrece y desaparece. El diente est desvitalizado pero puede responder levemente a los test de vitalidad.

Radiogrficamente el granuloma aparece como una zona radiolcida que va desde un simple ensanchamiento de la membrana periodontal hasta una lesin circunscrita de tamao variable.

Microscpicamente la pulpa es necrtica y presenta una infiltracin de plasmocitos y linfocitos. El hueso alveolar propiamente dicho y la membrana periodntica en la zona periapical estn reemplazados por tejido de granulacin. En la periferia del tejido de granulacin el tejido seo muestra resorcin, los cementoblastos presentan bastante actividad pudiendo presentar hipercementosis. Tratamiento : Quirrgico y tratamiento de conducto.

Mecanismo de formacin del granuloma La primera etapa es una pulpitis irreversible y luego necrosis pulpar. La inflamacin crnica avanza desde la cmara pulpar al conducto radicular y de all al pice extendindose a la membrana periodntica apical. La inflamacin crnica se vincula con la formacin de tejido de granulacin El tejido de granulacin sustituye a la membrana periodntica apical. El hueso se resorbe debido a la presin del tejido de granulacin y la lesin es visible radiogrficamente.

Quiste radicular Es por lo general asintomtico, el paciente puede manifestar sensibilidad a la percusin. En algunos casos se asocia a una fstula. El diente est desvitalizado y puede presentar necrosis y una restauracin. No produce deformacin maxilar. Radiogrficamente se observa una radiolucencia delimitada en la zona apical del diente afectado. Suele ser ms grande que el granuloma y extenderse a uno o ms dientes. Radiogrficamente no es posible distinguir entre granuloma, quiste o abceso.

Microscpicamente la cavidad del quiste contiene restos necrticos carentes de estructura o sustancia eosinfila homognea. Tambin presenta algunas clulas vivas y cristales de colesterina.

Tratamiento : Puede ser: extraccin del diente y raspado apical o Endodoncia y raspado apical. Cuando un quiste radicular se desarrolla a lo largo de las caras radiculares se denomina quiste periodontal lateral.

Quiste Residual : Si un diente afectado por un quiste radicular se extrae y no se remueve el quiste permaneciendo en el maxilar se denomina quiste residual. Tratamiento : Enucleacin quirrgica.

Abceso periapical Se asocia con un comienzo agudo, tumefaccin, dolor, elevacin de la temperatura, enrojecimiento de la piel, extrema sensibilidad a la percusin, sensacin de extrusin dentaria. El diente afectado presenta necrosis pulpar, o una restauracin o puede estar intacto.

Localizacin: Segn su localizacin puede ser intrabucal o extrabucal. Si es intrabucal puede ser vestibular o lingual. Etiologa: Caries que producen necrosis pulpar e invasin bacteriana, microorganismos bacterianos virulentos, ausencia de orificio de drenaje a travs de la corona dentaria

Radiogrficamente : solo se ve una zona difusa de radiolucidez que no se limita a un solo diente. Ensanchamiento de la membrana periodontal, prdida de la nitidez del hueso alveolar adyacente. Si el exudado se extiende a hueso medular hay prdida de hueso y aumento de radiotransparencia. No existe lnea ntida de demarcacin entre proceso inflamatorio y hueso sano

Tratamiento : Drenaje y tratamiento radicular. Algunos casos requieren extraccin.

Cicatriz Apical Es una radiolucencia periapical ms frecuente en el maxilar que en la mandbula, se presenta en la quinta dcada de la vida. Es asintomtica, constituye un hallazgo radiogrfico. Existen antecedentes de lesin periapical y obturacin de conducto y raspado apical.

Microscpicamente : La lesin representa una zona sea donde el proceso de curacin termina en la formacin de colgeno denso en vez de hueso. No requiere tratamiento.

Colesteatoma
Es una lesin semejante al granuloma dentario, se diferencia microscpicamente en que el colesteatoma consiste en densas masas de cristal de colesterol que aparecen en forma d hendiduras. Adems presenta clulas espumosas, plasmocitos y linfocitos.

La lesin representa un granuloma dentario en el . que la degeneracin adiposa conduce a la . . . . .. .formacin de colesterol.
Tratamiento : Obturacin de conducto radicular y a veces tratamiento quirrgico y raspaje.

LESIONES PULPARES

Endodoncia I VI Ciclo

La pulpa dentaria est dentro del diente, no tiene capacidad de expansionarse debido a que est dentro de la cmara pulpar en pleno tejido dentinario. La pulpa se puede afectar con facilidad cuando recibe toxinas externas, por ello las causas para que se produzca una pulpopata son :

Infecciosas

Fsicas

Qumicas

Las causas infecciosas son : las ms frecuentes y las bacterias pueden llegar a la pulpa a travs de una caries, de una fisura o fractura dentaria, de una bolsa periodontal por los conductos dentinarios o por el pice y tambin por va hemtica. Las causas fsicas pueden ser : traumatismos agudos, bruxismo y causas iatrgenas como pueden ser tallados de piezas o uso de ultrasonidos sin refrigeracin y movimientos ortodncicos bruscos. Otras causas fsicas pueden ser la radioterapia y el electrogalvanismo producido por la presencia de diferentes metales dentro de la boca, lo que induce a la creacin de corriente que el paciente nota como una pequea descarga. Las causas qumicas son : materiales de obturacin, aunque cada vez son ms neutros y estn descritas enfermedades que pueden afectar la pulpa como son diabetes, gota, nefritis.

Clasificacin de las Alteraciones Pulpares

Inflamatorias : Pulpitis reversibles : Hiperemia pulpar Herida pulpar Pulpitis irreversibles: Pulpitis agudas (Pulpitis aguda serosa y Pulpitis aguda purulenta) Pulpitis crnicas (Pulpitis crnica ulcerada y Pulpitis hiperplsica o plipo pulpar) Necrosis pulpar Degenerativas : Atrofia pulpar, calcificacin pulpar, reabsorcin interna, degeneracin, etc

Pulpitis reversibles

Inflamatorias

Pulpitis Irreversibles

Hiperemia pulpar El avance de la lesin cariosa y la sumatoria de los agentes irritantes fsicos y qumicos debido a la mayor exposicin de dentina al medio bucal y dependiendo de la resistencia y defensa del rgano pulpar empiezan a aparecer alteraciones vasculares que caracterizan a la hiperemia. La hiperemia no es en s una enfermedad sino un sntoma, una congestin sangunea, un estado pre inflamatorio que presenta una seal de alerta que nos indica que la resistencia normal de la pulpa est llegando al lmite mximo de tolerancia fisiolgica. La hiperemia es reversible una vez eliminada la causa.

Diagnstico Clnico.- La pulpa hipermica es vital. El dolor es provocado, reacciona a estmulos mecnicos, trmicos y elctricos. El dolor es de corta duracin por lo general no excede de 1 minuto y es localizado.

Radiogrficamente.- La pulpa es normal, la regin periapical es normal y solo se nota caries.

Tratamiento.- Proteccin pulpar indirecta con hidrxido de calcio y oxido de zinc eugenol.

Herida Pulpar Se caracteriza por la exposicin accidental de la pulpa, produciendo una laceracin del tejido y hemorragia. Diagnstico Clnico.- si la pulpa ha sido expuesta accidentalmente por el profesional, el diagnstico clnico se determina por la hemorragia a nivel de la exposicin.

Tratamiento.- Recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio. Pronstico.- Siempre que se observe cuidados en la preparacin, buen diagnstico, buen aislamiento; el pronstico es favorable en el 90% de los casos.

Atrs

Pulpitis Es una enfermedad inflamatoria de la pulpa. Puede ser provocada por: Agentes fsicos tales como calor y fro resultado de obturaciones profundas o extensas, traumatismo fsico grave repentino o defectuosa preparacin de cavidades asociada a excesiva produccin de calor y deshidratacin. Agentes qumicos como la aplicacin de irritantes a la dentina expuesta. Invasin bacteriana producto de lesiones cariosas profundas. Hay de dos clases:

Aguda

Crnica

Pulpitis aguda La pulpitis aguda puede estar confinadas a un cuerno de la pulpa coronal o implicar toda la pulpa, suele ser consecuencia de una invasin bacteriana rpida. Para que la pulpitis siga siendo aguda no tiene que haber posibilidad de drenaje del exudado, el cual permanece encerrado dentro de la cavidad ejerce presin y se extiende a todas las partes sanas de la pulpa provocando dolor.

Una pulpitis aguda puede tambin provocarse por sobrecalentamiento de la pulpa provocando la ruptura de los vasos sanguneos, causando reas de hemorragia, aspiracin de odontoblastos, esto sucede durante la preparacin cavitaria extensa sin adecuada refrigeracin.

Pulpitis Aguda Serosa Se caracteriza porque la pulpa presenta vitalidad; el dolor es exacerbado por el frio. Es observada despus de traumatismos operatorios. Diagnstico Se caracteriza por ser un dolor agudo, espontneo, intenso, pulstil, reflejo, difuso, intermitente en la fase inicial y luego se hace continuo. La variacin de temperatura son la prueba ms favorable para la localizacin del diente afectado. El dolor de la pulpitis aguda serosa en dientes anteriores puede reflejarse hasta los ojos, en molares inferiores hasta el oido.

Macroscpicamente La pulpa est de color rosa-rojo con consistencia, hay hemorragia abundante y la sangre es de color rojo brillante. Radiogrficamente Se puede presentar con aspecto normal o con aumento del espacio periodontal. Tratamiento Biopulpectoma total o parcial en dientes con rizognesis incompleta.

Pulpitis Aguda Purulenta o Abcedosa La pulpitis aguda serosa evoluciona rpidamente dando un cuadro agudo purulento dependiendo de la defensa y resistencia del rgano pulpar, as como de la virulencia bacteriana. Diagnstico : Existe vitalidad pulpar y dolor agudo y espontneo intolerable, pulstil e intenso exacerbado por el calor y aliviado por el fro, aparece cuando se ejerce percusin en sentido vertical sobre el diente.

Macroscpicamente : La pulpa en su fase inicial es de color rosarojo con consistencia con hemorragia abundante, la sangre es de coloracin roja brillante. En su fase final la consistencia de la pulpa es pastosa licuefacta, el sangrado es de coloracin oscura muy clara o hay ausencia de hemorragia.

Radiogrficamente :Hay aumento del espacio periodontal Tratamiento : Biopulpectoma o pulpotoma parcial en dientes con rizognesis incompleta.
Pulpitis

Pulpitis crnica La pulpitis aguda sin tratamiento puede evolucionar lentamente hacia una pulpitis crnica. Se observa en pacientes jvenes como resultado de una irritacin de baja intensidad y de larga duracin sobre una pulpa capaz de resistir esta accin irritante. Pude observarse tambin en dientes viejos que han sido sometidos a reparaciones anteriores o sufren una caries lentamente progresiva. Esta alteracin lleva a un estrechamiento de los tbulos de dentina depositando la dentina terciaria o reparadora en su interfase con el tejido blando pulpar, que acta como barrera que hace ms lenta la progresin de la caries, bacterias y toxinas, permitiendo que la pulpa desarrolle su propia respuesta inmunitaria.

Pulpitis crnica Ulcerada

Se caracteriza por presentar una lcera en la superficie expuesta de la pulpa aislando el remanente pulpar por medio de una barrera de tejido de granulacin y por clulas de defensa de tipo linfoplasmocitario. Diagnstico : El dolor se manifiesta por la compresin de los alimentos en una cavidad de caries o en una restauracin defectuosa, como ya hay una degeneracin de las fibras nerviosas superficiales, el dolor no es muy intenso. Radiogrficamente : Se observa exposicin pulpar bajo restauraciones defectuosas. Tratamiento : Pulpectoma parcial en dientes con rizognesis incompleta y total en dientes de pacientes adultos.

Pulpitis Crnica Hiperplsica Es una afeccin que se presenta generalmente en molares de nios, como consecuencia de una caries aguda que alcanza rpidamente la pulpa antes de hacerse necrtica. La corona est extensamente destruida y el foramen apical todava est muy abierto lo que proporciona un abundante riego sanguneo que puede nutrir la pulpa lesionada estimulando la produccin del tejido de granulacin. La pulpitis hiperplsica se caracteriza por el desarrollo de un tejido de granulacin a nivel de la exposicin pulpar denominado plipo pulpar .

El plipo es de aspecto rojizo no muy doloroso porque ya hay degeneracin de fibras nerviosas, es ricamente vascularizado y celularizado con poca resistencia. Diagnstico.- El diente afectado presenta una gran cavidad en la cara oclusal, se observa una masa roja y carnosa de tejido en la cavidad que sobrepasa sobre la superficie de oclusin. La compresin de los alimentos durante el acto masticatorio es responsable de la sintomatologa dolorosa y de la hemorragia.

Radiogrficamente.- Se observa una amplia comunicacin pulpar. Tratamiento.- Escicin quirrgica del plipo y recubrimiento pulpar. En casos favorables se forma despus un puente de dentina, se realiza en dientes con rizognesis incompleta. El otro tratamiento es pulpectoma.

Necrosis pulpar Las pulpitis agudas dependiendo de la intensidad del agente agresor pueden avanzar lenta o rpidamente hacia la muerte pulpar es decir a la Necrosis pulparEsta alteracin generalmente es asptica. Diagnstico : La necrosis pulpar es asintomtica, clnicamente se observa una alteracin en el color de la corona.

Radiogrficamente : Se observa una cavidad de caries o una restauracin sin proteccin pulpar. Se puede observar en algunos casos aumento del espacio periodontal. La prueba del tallado de la cavidad es de gran valor diagnstico.

Tratamiento : Necropulpectoma.

Gangrena Pulpar El tejido en descomposicin y desintegracin permitir el libre acceso de las bacterias caracterizando as la gangrena pulpar que es la muerte seguida de invasin bacteriana. Los productos en descomposicin son los causantes de los olores.

Diagnstico :Similar que la necrosis pulpar Tratamiento : Necropulpectoma incluyendo desinfeccin. El conducto radicular en estos casos pasa a funcionar como un tubo de cultivo propicio para la proliferacin y multiplicacin bacteriana y de sus productos txicos a la regin periapical originando as las primeras reacciones periapicales.

Degenerativas

Calcificaciones pulpares La pulpa puede ser sitio de calcificaciones cuya causa se desconoce. Son asintomticas y no se identifican en las radiografa, salvo que sean extensas. Solo un 10% de calcificaciones pulpares pueden descubrirse por observacin radiogrfica.

Clases Difusa.- Se caracteriza por una calcificacin sin forma en la cmara pulpar y /o en el conducto. Microscpicamente aparece como un conglomerado o gran cantidad de grnulos intensamente basfilos. Es probable que una necrosis pulpar preceda a este tipo de calcificacin.
Nodular.- Se llama clculo pulpar, por lo general se localiza en la cmara pulpar. Pueden estar constituidos por dentina (dentculos verdaderos) o ser amorfos (dentculos falsos). Las calcificaciones nodulares pueden ser libres, adheridas o incrustadas, segn se encuentren libres en la pulpa, adheridas a la pared pulpar o incrustadas en la dentina.

Resorcin interna La resorcin de dientes desde el interior de la cavidad pulpar se denomina resorcin interna o idioptica, se desconoce su causa, se cree que un traumatismo constituye un factor contribuyente.

Si la resorcin se produce en la cavidad pulpar de un diente intacto, la dentina se destruye por el avance uniforme de la lesin hacia la superficie, entonces es posible observar el tejido vascular a travs del esmalte como una mancha rosada (diente rosado). Las piezas afectadas pueden permanecer asintomticas

La resorcin interna puede ser progresiva y conducir a la perforacin o fractura de una raz o del diente o puede cesar espontneamente.

El aspecto radiolgico de la resorcin es tpico, suele manifestarse como un aumento de tamao fusiforme de la cavidad pulpar de una o ms piezas dentarias, en la cavidad de la pulpa coronal o radicular. Tratamiento.- Endodoncia y la eliminacin del tejido causante.

Resorcin externa

Es la prdida de la estructura dental que comienza en la superficie externa y se extiende hasta el interior de la pulpa. Existen varias formas de resorcin externa. En piezas erupcionadas suele comenzar en la regin cervical y considerarse idioptica. Cuando afecta a la zona radicular media suele deberse a un incidente traumtico y si se produce en el vrtice de la raz suele ser el resultado de una lesin neoplsica o invasin inflamatoria.

Los dientes impactados de larga evolucin tambin pueden sufrir resorcin. La resorcin comienza habitualmente en el esmalte de la corona con aspecto moteado, bordes mal definidos y progresin hacia la dentina. Al igual que la resorcin interna no provoca dolor ni otros sntomas. Los dientes trasplantados o reimplantados presentan una elevada incidencia de resorcin externa.

Esclerosis pulpar Calcificacin difusa de la cmara y conductos pulpares de los dientes que reduce el tamao de la cavidad pulpar, se relaciona con la edad, es un hallazgo radiogrfico ya que no se asocia a sntomas, Carece de importancia, salvo si se desea tratar con endodoncia.

Obliteracin pulpar Los factores mecnicos, como la atrisin, abrasin; restauraciones o traumatismos actan como irritantes de la pulpa y estimulan la produccin de dentina secundaria, la cual produce obliteracin de la cmara pulpar, no se ven cmara ni conductos pulpares, stos dientes no estn vitales y no requieren tratamiento.

Clculos pulpares Son calcificaciones que pueden estar en la cmara o conductos pulpares de los dientes, se desconoce la causa . En la radiografa se ve como zonas radiopacas redondas, ovoides o cilndricas algunas se conforman a la figura de la cmara o el conducto pulpar, varan en forma, tamao y nmero, no causan sntomas no requieren tratamiento .

Gracias